Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОРОЗ СВІТЛАНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.85-07-053.8

Невротичні розлади у осіб середнього віку

(клініко-психопатологічні особливості,

механізми формування, діагностика)

14.01.16-психіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 2002

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор МАРУТА Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу неврозів та пограничних станів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії.

доктор медичних наук, професор Влох Ірина Йосипівна, Львівський державний медичний університет Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психології і сексології.

Провідна установа:

Національний медичний університет їм. О.О. Богомольця, кафедра психіатрії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться " 24 " квітня 2002р. о 10:00 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий " 19 " березня 2002р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої Ради,

к.м.н., доцент Марченко В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

В останнє десятиріччя під впливом сучасних економічних, соціально-психологічних, екологічних факторів серед психічних захворювань відзначається зростання захворюваності та поширеності саме невротичних розладів, які в умовах патоморфозу характеризуються резистентністю, затяжним перебігом, призводять до формування не тільки тимчасової, а й стійкої втрати працездатності (П.В. Волошин с соавт.1995; О.К.Напрєєнко, 1996; С.И. Табачников с соавт. 1996; Н.О. Марута, 1997, 1999; Б.В. Михайлов, 1998; І.Й. Влох, 200; В.С. Бітенський, 2000; О.С. Чабан, 2001).

В той же час спостерігається зростання непсихотичних психічних розладів у структурі психічної патології пізнього віку, серед якої неврози, за даними різних авторів, складають від 32 до 75 % (О.П. Вертоградова с соавт. 1991; В.В. Фролькис, Л.К. Мурадян, 1992; Н.Е. Бачериков с соавт. 1995; Б.Д. Петраков, Б.Д. Циганков, 1996; В.Я. Семке, М.М. Аксенов, 1999).

Таке становище пояснюється, з одного боку збільшенням у структурі населення питомої ваги людей немолодого и похилого віку, а з іншого – біологічними та психічними особливостями адаптації в цій віковій групі (критичний стан нейрогуморальної нервово-психічної, серцево-судинної, мотиваційної, когнітивної та поведінкової сфер особистості), які роблять людину найбільше вразливою до негативного впливу біогенного, соціального та інформаційно-техногенного середовища (В.А. Абрамов, Д.С. Лебедев, 1996; В.В. Фролькис, 1998; І.Д. Спіріна, 1999; О.В. Корнієнко, 1999; С.А. Михальський, 1998, 1999; С.Е. Казакова, 2000; В.В. Кришталь, 2000; В.И. Сухоруков, 2000; С.Г. Бурчинский, Ю.К. Дупленко, 2000).

Особливу медико-соціальну значущість в умовах зростаючого впливу факторів патоморфозу є проблема вивчення невротичних розладів у осіб середнього віку (45 – 59 років, за класифікацією ВООЗ, 1979 р.), коли висока продуктивність та творчість у різних сферах життєдіяльності супроводжується зниженням активності адаптаційно-компенсаторних механізмів та спричиняє розуміння обмеження власних можливостей, що створює передумови для розвитку „кризи середини життя” (Б.С. Братусь, 1981; М.Е. Телешевская, 1988; И.И. Кутько, В.А. Стефановский, 1992).

Разом з тим, наукове вивчення даної проблеми гальмується відсутністю чітких уявлень про загальні та специфічні особливості механізмів неврозогенезу у цій віковій групі.

Так, традиційно склалося розуміння неврозів, як патології переважно молодого віку, що зустрічається у осіб від 20 до 45 років. При цьому ряд авторів приходять до висновку, що захворюваність неврозами у віці після 45 років знижується або взагалі відсутня, а психотравма є лише пусковим чинником, що провокує маніфестацію різних, частіше за все судинних захворювань. (І.В.Катарінова, 1976; В.В.Ковальов 1988; І.В.Ганнушкина, 1996; Н.В. Верещагін з соавт. 1997; М.Н.Богдан, 1998; Е.М. Бурцев, 1998).

Такий підхід можна пояснити значною роллю мозкових і соматичних захворювань в генезі невротичних розладів середнього віку, виділена категорія „судинно-невротичних” розладів, яка, з одного боку, відображає певну спільність формування невротичних розладів і початкових стадій судинної патології головного мозку, але і свідчить про складність розмежування цих форм патології (А.М. Вейн, 1988; П.Г. Кулікова, 1992; В.Д. Грошин, Н.І. Жуліна, 1993; О.Е. Єфімов з соавт. 1995; В.Н. Верещагін з соавт. 1997; С.Е. Казакова, О.В. Вольман, 1999; Barnett P.A., Spence J.D., Manuck S.B. 1997).

Проблема чіткої диференціації клінічних проявів невротичних розладів цього віку зумовлені не тільки роллю судинної церебральної патології в їх формуванні, але і певними особливостями психопатологічних проявів самого патологічного процесу в даному віковому періоді.

Відповідно до існуючих даних, виникаючі при невротичних розладах середнього віку симптоми і синдроми можуть бути нечітко окресленими, відбувається їх спрощення, соматизація, що обумовлює труднощі клінічної диференціації різних форм невротичних розладів в цій віковій групі. (В.А. Абабков, 1992; Ю.А. Александровський 1996; Н.Г. Пшук, 1998; Н.Д. Лакосина з соавт., 1987; Н.О. Марута, 1999).

Деякими дослідниками підкреслюється наявність "універсальної" невротичної симптоматики, характерної для середнього віку, її психопатологічна сутність загалом відповідає різним клінічним варіантам неврастенії і дає можливість авторам відстоювати правомочність діагнозу "інволюційний невроз". (М.Е. Телешевськая, 1988).

Також невирішеною залишається проблема "інволюційної істерії", яку, на думку ряду дослідників, варто віднести до інволюційних психозів. (М.Е. Телешевськая1988; А.М. Свядощ, 1997).

Значне число дослідників вказує, що хворі, з невротичними розладами середнього віку через своєрідність клінічних проявів і соматизацію клінічної картини рідко звертаються до психіатрів, а в основному - до лікарів - інтерністів, що утрудняє своєчасну діагностику і терапію цієї патології. (Н.К. Ліпгарт, 1991; Ю.Я. Тупіцин, 1992; Н.Е. Бачериков з соавт., 1995; Б.В. Михайлов, 1995; О.С. Чабан, 1997).

Взагалі, результати виконаних досліджень з проблеми невротичних розладів середнього віку не створюють чітких уявлень про психопатологічну структуру і механізми формування цієї патології, що є передумовою для діагностичних помилок і розходжень, неточностей систематизації і несвоєчасної терапії вказаних розладів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України та у вигляді окремих фрагментів увійшла до тем: „Розробити науково обґрунтований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах" (шифр ВН.7.34.98), № держреєстрації 0198U007890; „Вивчення пограничних психічних розладів у віковому аспекті” (шифр ВН.6.16.99), № держреєстрації 0199U004276.

Мета дослідження. - клініко-психопатологічна структура, механізми і закономірності формування невротичних розладів у осіб середнього віку для вдосконалення критеріїв діагностики, диференціальної діагностики і принципів терапії даної патології.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-психопатологічні особливості невротичних розладів у осіб у віці від 45 до 59 років.

2. Уточнити причини і умови формування "невротичного зриву" в даній віковій групі.

3. Проаналізувати динаміку розвитку та формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

4. Визначити патопсихологічні механізми та закономірності формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

5. Провести нейрофізіологічний аналіз біоелектричної активності мозку і мозкової гемодинаміки у хворих невротичними розладами середнього віку.

6. На основі зіставлення показників, що вивчаються з такими в групі порівняння (хворі невротичними розладами молодого віку), розробити критерії діагностики та диференційної діагностики невротичних розладів, що формуються у середньому віці.

7. Розробити принципи терапії невротичних розладів у осіб середнього віку.

Об'єкт дослідження - невротичні розлади у осіб середнього віку.

Предмет дослідження – психопатологічні, патопсихологічні та нейрофізіологічні закономірності формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

Наукова новизна дисертації.

Вперше на основі комплексного клініко-психопатологічного, патопсихологічного і електрофізіологічного дослідження отримані дані про клініко-психопатологічну структуру, синдромальні особливості, умови і механізми формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

Показане значення специфічних та загальних чинників психічної травматизації в розвитку невротичної патології у осіб середнього віку.

Виявлені ведучі форми невротичної патології, характерні для даного контингенту хворих.

Описана динаміка невротичних розладів у осіб середнього віку.

Науково обґрунтовані критерії діагностики, диференціальної діагностики і принципи терапії невротичних розладів у середньому віці.

Практичне значення отриманих результатів.

У результаті проведених досліджень визначені класифікаційні градації невротичних розладів у осіб середнього віку, їх систематика і співвідношення з рубриками МКХ- 10.

Розроблені клінічні, патопсихологічні, електрофізіологічні критерії діагностики і диференціальної діагностики невротичних розладів в середньому віці.

Проведена систематика чинників психічної травматизації, що приводять до "невротичного зриву" в середньому віці.

Розроблені принципи терапії при невротичних розладах у осіб середнього віку.

Впровадження отриманих результатів дослідження.

Отримані результати дослідження використовуються в практичній роботі відділу неврозів і пограничних станів інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України, психіатричних відділень Харківської обласної психіатричної лікарні, Харківської міської клінічної психіатричної лікарні №15, Харківського міського психоневрологічного диспансеру №3, психосоматичного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (м. Дніпропетровськ), ПНД МСЧ № 6 (м. Дніпропетровськ).

Основні положення роботи використовуються в учбовому процесі на курсах стажування і інформації Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України.

Особистий внесок автора.

Автор самостійно провела комплексне клініко-психопатологічне, патопсихологічне і електрофізіологічне обстеження і 126 хворих основної групи, 115 хворих групи порівняння і 40 здорових спостережених контрольної групи, проаналізувала клінічні прояви невротичної патології у осіб середнього віку, причини і механізми їх формування. Автор самостійно провела комп'ютерну статистичну обробку даних, їх узагальнення, аналіз і наукову інтерпретацію, а також впровадження отриманих результатів в практику охорони здоров'я.

Випробування результатів дослідження.

Основні положення і результати дисертаційної роботи докладені на науково-практичних конференціях “Платоновські читання” (Харків, 2000), “Реабілітація хворих з психічними порушеннями” (Харків, 2001), на Харківській обласній науково-практичній конференції “Психотерапевтична допомога населенню України, шляхи її реформування та удосконалення (Харків, 2000), на Пленумах правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Луганськ, 2000; Тернопіль, 2001), на Всеукраїнській науково-практичній конференції психіатрів з міжнародною участю "Реабілітація і подолання стигматизації в психіатрії" (Львів, 2001).

Публікації.

По темі дисертації опубліковане 5 робіт в наукових журналах та 1 тези (усі роботі - самостійні).

Обсяг і структура дисертації.

Основний текст дисертації викладений на 137 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджену, висновків, списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 19 таблицями і 11 рисунками, список літературних джерел містить 316 джерел (250 - вітчизняних і 66 - зарубіжних).

Основний зміст роботи

Обстежено 126 хворих у віці від 45 до 59 років, які знаходилися на лікуванні в психосоматичному відділенні ОКЛ ім. І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська в 1998-2000гг., у яких було діагностовано невротичну патологію (основна група). Серед хворих основної групи було 36 хворих на тривожно-фобічні розлади (F 40), 49 хворих на соматоформні розлади (F 45) і 41 – на неврастенію (F48.0).

Групу порівняння склали 115 хворих невротичними розладами у віці від 18 до 35 років, які відповідно до форм патології розподілялися таким чином: 34 - з тривожно-фобічними розладами (F 40), 42 - з соматоформними (F45), 39 - з неврастенією (F48.0).

У контрольну групу становили 40 здорових спостережених у віці від 45 до 59 років.

Відповідно до мети і задач дослідження в роботі був використаний клініко-психопатологічний, патопсихологічні і нейрофізіологічні методи дослідження.

1 . Клініко-психопатологічне дослідження включало вивчення скарг хворого, анамнестичних даних, соматичного, неврологічного і психічного стану хворого. Особливу увагу приділяли вивченню психотравмуючої ситуації. Дослідження невротичних переживань включало визначення провідних клінічних синдромів та їх динаміки. Також оцінювалася структура і особливості особистості хворого. У якості діагностичних використовувалися критерії МКХ–10. Соматоневрологічний статус оцінювався за загальноприйнятими клінічними критеріями.

2. Патопсихологічні методи включали наступні тестові методики, які для оцінки динаміки стану хворих виконувалися до і після лікування.

Методика незакінчених речень (у варіанті, адаптованому в лабораторії медичної психології Ленінградського НДІ психоневрології ім. В.М. Бехтерева, 1988), опитувальник Айзенка (Н.І. Eysenck, 1978), тест ММРІ (Мінесотський багатопрофільний Опитувальник, в модифікації Ф.Б. Березіна з соавт. 1976), методика запам'ятовування десяти слів (А. Р. Лурія, 1964), таблиці Шульте ("відшукування чисел", В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1986).

3. Комплекс електрофізіологічних методик включав ЕЕГ-картування і транскраніальну доплерографію судин голови і шиї.

Метод ЕЕГ- картування використовувався для оцінки функціонального стану головного мозку. Оцінювалися амплітудні характеристики основних біологічних ритмів, ступінь реактивності ЕЕГ при проведенні функціональних проб (гіпервентиляції і фотофоностимуляції). Визначалися коефіцієнт міжпівкульної асиметрії, представленість високо- і низькочастотних форм активності.

Метод транскраніальної доплерографії (ТКДГ) судин голови і шиї використовувався нами для визначення ступеню атеросклеротичного процесу в мозку, оцінки компенсаторних можливостей гемодинаміки мозку. Аналіз доплерограм будувався на оцінці основних параметрів: лінійна швидкість кровообігу (ЛШК); рівень периферичного опору (ПО); аналіз реактивності судинної стінки.

Отримані в ході дослідження результати оброблялися за допомогою загально прийнятих у медико-біологічних дослідженнях методів статистичного аналізу з використанням факторного та кореляційного аналізу (Серенко А.Ф., Єрмаков В.В., 1977).

Результати дослідження та їх обговорення

Для реалізації мети і задач дослідження обстежено 126 хворих у віці від 45 до 59 років, у яких було діагностовано невротичну патологію (основна група). Групу порівняння склали 115 хворих невротичними розладами у віці від 18 до 35 років. У контрольну групу увійшли 40 здорових спостережених у віці від 45 до 59 років.

Результати клініко-психопатологічних досліджень невротичних розладів у осіб середнього віку дозволили виділити наступні закономірності.

Вивчення чинників психічної травматизації, що привели до розвитку невротичної хвороби показало їх певну специфіку в середньому віці. Так, для даного віку характерними були такі: психотравми як вихід на пенсію (29,4%), відчуття самотності (46,8%), актуалізація психотравм минулого (24,6%). Необхідно підкреслити, що у осіб молодого віку описані психотравми не реєструвалися. Також характерними психогеніями середнього віку були: тривала хвороба (25,4%) або втрата близьких людей (11,9%), наявність соматичної або неврологічної патології (35,7%), в той час як у осіб молодого віку переважаючими були службові (38,3%) і сімейні конфлікти (19,1%), а також події, що супроводжувалися травматизацієй або загибеллю людей (24,4%).

У ході дослідження також було встановлено, що в формуванні невротичних розладів у осіб середнього віку певну роль відіграють чинники спадковості (соматична, неврологічна патологія, алкоголізм, психопатії і інші аномалії характеру в роду), преморбідні захворювання і особисті особливості. Разом з тим, необхідно зазначити, що частота цих чинників у осіб середнього і молодого віку істотно не відрізнялася.

Вивчаючи клінічні особливості невротичних розладів у осіб середнього віку встановлено, що характерним для них є затяжний початок хвороби і пізня звертаємость за спеціалізованою допомогою (у 77,8% обстежених тривалість захворювання складала більше ріку, в той час як у осіб молодого віку частіше спостерігався початок і більш раннє виявлення невротичної патології (переважаюча тривалість до 1 року).

Аналіз перших симптомів невротичної патології дозволив виявити їх певні особливості у осіб., середнього віку. До них необхідно віднести наявність ініціальних проявів захворювання у вигляді почуття тривоги (70,6%), головного болю (57,9%) запаморочення (32,5%), коливань АТ (70,6 %), в той час як у осіб молодого віку домінували загально невротичні симптоми: дратівливість (63,5%), підвищена стомлюваність (85,2%), порушення сну (55,7%) і т.д.

Вивчення симптомів вже розвиненого захворювання показало, що провідним в структурі психопатологічних розладів пацієнтів середнього віку були стомлюваність (91,3%), дратівливість (86,5%), головній біль (78,6 %), пригнічений настрій (76,2%), зниження працездатності (98,4%), порушення сну (70,6%), тривога (69,8%). Також достовірно частіше при порівнянні з молодими в групі хворих середнього віку відмічалися сексуальні порушення (57,9%, p<0,05).

Провідними клінічними синдромами хвороби були синдроми депресивного регістру: астено-депресивний (26,2%), депресивно-іпохондричний (21,4%) і тривожно-депресивний (19,0%), в той час як в групі порівняння депресивні синдроми зустрічалися достовірно рідше, переважали істеричні і тривожно- фобічні синдроми.

Вивчення окремих форм невротичної патології свідчило про наявність певних вікових особливостей у цих вікових групах.

Так, прояви неврастенії у осіб середнього віку характеризувалися переважанням (при порівнянні з хворими на неврастенію молодого віку) емоційної лабільності (78,0% та 51,3%), тривоги (70,3% та 48,7%), порушень сну (95,1% та 58,9%), розладів з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді аерофагії, відрижки, блювоти та гастралгій (34,1 та 5,1%), а також сексуальних порушень (70,7% та 33,3%).

При аналізі психопатологічних проявів у хворих на соматоформні розлади встановлено, що у хворих середнього віку достовірно частіше зустрічалися розлади шлунково-кишкового тракту (55,1% та 9,5%) та порушення сну у вигляді утруднення засинання, короткочасного або перерваного сну (55,1% та 21,4%).

У структурі тривожно-фобічних розладів у осіб середнього віку при порівнянні з аналогічною патологією у молодих спостерігається переважання нозофобій (63,9% та 20,6%) та почуття внутрішнього напруження (94,4% та 73,5%).

Тобто клініко-психопатологічні дослідження невротичних розладів у осіб середнього віку свідчать про наявність певних особливостей патології, які спостерігаються, як на рівні факторів психічної травматизації, так й рівні формування психопатологічних симптомів та синдромів.

Наступним етапом виконання роботи було вивчання патопсихологічних закономірностей формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

Аналіз усередненого профілю ММРІ показав, що для осіб середнього віку хворих на невротичні розлади характерним був пікообразний, високо розташований тип профілю, з невротичним нахилом, що свідчить про виразну внутрішню напругу та вплив стресу. Код профілю – 127”3046' 589 – F' – KL / (м), 127” 3046'89 – 5/F - KL /(ж), виразний фактор R (високі шкали 1, 2, 3 при низькій 9), що відображало негармонійне само розуміння, прагнення уникнути вирішення життєвих проблем, нераціональний підхід до різних ситуацій, втрату активної життєвої позиції, соціальну залежність та пасивність, прагнення не брати на себе відповідальності.

Тип профілю ММРІ у хворих на невротичні розлади середнього віку відображував схильність до заперечення власних проблем, недостатню щирість (L = 7, К = 17), відчуття постійної втоми, нав'язливі жахи за власне здоров'я, безініціативність, непродуктивність у діяльності (високі 1, 2, 7 шкали). У цих хворих спостерігалися труднощі у спілкуванні з оточуючими, надмірна оцінка власної особи (підвищені 3 і 0 шкали). Також у хворих на невротичні розлади середнього віку відзначається знижений контроль у складних ситуаціях, збудженість та підозрілість (високі 4 та 6 шкали).

Тип профілю групи порівняння відрізнявся меншою виразністю деяких показників: прагнення уникнути рішення життєвих проблем та не брати на себе відповідальність, відсутність активної життєвої позиції, соціальна залежність та пасивність (описані відмінності не були статистично достовірними).

Вивчення „зон конфлікту” в основних життєвих сферах за методикою незавершених речень показало, що у більшості хворих на невротичні розлади середнього віку (76,4%) психогенний конфлікт містився у сфері відношень до минулого, що віддзеркалювало ригідність сприйняття сучасних подій, коли події минулого у свідомості набували домінуючого, незмінного характеру. При цьому, до „зон конфлікту” потрапляли схильність до самозвинувачення, провини, жахи та побоювання, ставлення до майбутнього. Також у хворих цієї групи спостерігалися конфлікти у зонах відносин з родиною (21,6%) та співробітниками (26,9%). Особливістю „зон конфлікту” у хворих середнього віку була наявність переважання негативних очікувань по відношенню до себе.

У хворих на невротичні розлади молодого віку „зони конфлікту” реєструвалися переважно у сферах відносин зі співробітниками (26,6%), керівництвом (13,3%), друзями (15,1%) та особами протилежної статі (12,5%).

Слід підкреслити, що після лікування у цій групі численність конфліктів у перелічених групах достовірно зменшувалась, в той час, коли у хворих середнього віку зменшення не характеризувалося статистичною вірогідністю.

Дані, отримані за допомогою тесту Айзенка, у цілому, підтверджували результати попередніх методик. Показники нейротизму у хворих на невротичні розлади середнього віку коливалися у діапазоні від 18 до 13 балів, (у групі хворих на невротичні розлади молодого віку – 20 – 12 балів), що відображало високий рівень тривоги, експлозивності, напруги та емоційної дезорганізації діяльності, притаманний цим хворим. Варто відзначити, що аналогічні показники в контрольній групі дорівнювали 7 -10 балів. Під впливом лікування в обох групах обстежених відзначалася позитивна динаміка показників нейротизму, більш виразна у хворих на невротичні розлади молодого віку (показник нейротизму після лікування в основній групі складав – 15 -10 балів, у групі порівняння – 12 – 8 балів). При аналізі результатів, отриманих за таблицями Шульте у осіб середнього віку відзначалась наступна динаміка показників тесту: 49”, 1'16”, 1'20”, 1'15”, 1'20”. Після лікування відповідні показники складали: 50”, 56”, 1'7”, 1'7”, 1'5”, що свідчило про незначну їх динаміку.

У групі хворих на невротичні розлади молодого віку час виконання завдань дорівнював до лікування: 53”, 1'15”, 1'32”, 2', 1'14”, після лікування – 48”, 48”, 53”, 52”, 49”, що відображало більш значну динаміку, ніж у хворих основної групи.

У цілому, оцінка результатів тесту свідчила про те, що для хворих обох груп характерними були виснаженість, стомленість, слабка здібність до тривалої цілеспрямованої діяльності, зниження розумової працездатності.

Разом з цим, вивчення динаміки показників тесту показало, що порушення можливостей адаптації більшою мірою спостерігаються у хворих на невротичні розлади середнього віку.

У цілому, аналіз патопсихологічних особливостей у осіб середнього віку хворих на невротичні розлади свідчив про характерну для них ригідність особистісних рис та органічні зміни, які спричинили передумови для фіксації на конфліктах минулого, призводили до негативних очікувань по відношенню до себе. Таке поєднання ставало підставою для розвитку емоційної дезорганізації діяльності під впливом психотравмуючих чинників.

Хворі на невротичні розлади молодого віку відрізнялися меншою виразністю ригідності особистісних рис, яка сприяла формуванню більш „функціонального” особистісного конфлікту, обумовленого конкретними сучасними подіями.

Дослідження особливостей електричної активності мозку у хворих на невротичні розлади проводилося у режимі картування біопотенціалів, що дозволяло аналізувати потужність частотно-амплітудного спектру у різних відділах кори великих півкуль, функціональний стан стовбурово-лімбічних механізмів та функціональної асиметрії. В результаті проведеного аналізу були виявлені відмінні особливості електрогенезу у хворих на невротичні розлади середнього віку, молодих та контрольної групи. Перш за все, у хворих на невротичні розлади середнього віку на відміну від молодих та контрольної групи реєструвалося зниження амплітуди біопотенціалів у діапазонах альфа-, тета- та бета-, домінування низькоамплітудних альфа- і тета-ритмів (48,3% та 22,3%), підвищення їх частоти у лобних відділах, стирання півкульних асиметрій (виходячи з їх коефіцієнтів), що свідчить про ослаблення тонусу кори великих півкуль мозку за рахунок зниження активності пейсмекерних стовбурово-лімбічних механізмів, активації ретикулярних, гіпоталамічних таламокортикальних та гіппокампальних центрів. Слід підкреслити, що у хворих середнього віку дельта-коливання займали значний процент при порівнянні з представленістю інших біопотенціалів на ЕЕГ, що свідчить про структурно-функціональні зміни як кортикальних, так і стовбурово-лімбічних структур мозку, можливо, обумовлених змінами мозкової гемодинаміки. Визначено, що у хворих на невротичні розлади молодого віку зростання дельта – коливань було статистично недостовірним.

У групі хворих молодого віку, як і середнього, не визначалася чітка функціональна асиметрія топічних відмінностей частотно-амплітудного спектру, а його амплітудні показники були достовірно знижені при порівнянні з контролем, що відображує зниження фізіологічної активності мозку, спрямованої на забезпечення адаптивних функцій.

У контрольній групі частотно-амплітудні показники електричної активності у середньому по групі мали тенденцію до послаблення потужності біопотенціалів: зменшенню їх амплітуди незалежно від домінуючого частотного діапазону. Незважаючи на топографічні відмінності у представленості домінуючого ритму (альфа), у здорових відзначалося збагачення частотного спектру повільними тета-коливаннями (14,3%), що має певне значення в зв'язку з явищем загального нормоморфозу.

Зміни електрогенезу у хворих на невротичні розлади середнього віку розкривають деякі патогенетичні механізми цієї патології, вказують на важливу роль дезінтеграції стовбурово-лімбічних механізмів адаптації, які разом з неокортексом створюють “стійки патологічні стани” за Н.П. Бехтеревою (1981).

Співставлення змін електрогенезу з клінічними проявами невротичних розладів свідчило про наявність певних кореляцій. Нівелювання функціональних асиметрій, зниження частоти та амплітуди домінуючого ритму (альфа-) та синхронізація простежувалися у хворих з провідною симптоматикою істероїдного кола, що свідчить про роль синхронізуючих систем мозку в інтеграції проявлень симптомів у хворих з невротичними розладами. Для хворих з переважаннями депресивних проявів характерними були зсув частотного діапазону в бік швидких ритмів - 21,7% (бета), зниження процесів синхронізації, що відображує важливу роль власне емоціогенних лімбічних структур мозку в патогенезі цих синдромів та їх затяжному перебізі в зв'язку посиленням впливів активуючої (десинхронизуючої) системи мозку. Подібні кореляції спостерігалися й у хворих з тривожно-фобічними та обсесивно-фобічними синдромами, однак у цих хворих збільшення бета- та тета- ритмів (до 41%) поєднувалося з пригніченням активності неспецифічних систем мозку.

Результати комплексного вивчення невротичних розладів у осіб середнього віку дозволили розробити принципи терапії, кінцевою метою якої є відновлення соціального функціонування особи. Такими принципами у нашому дослідженні стали комплексність, етапність, тривалість підтримуючої терапії та амбулаторного спостереження.

Комплексність у розробленій системі визначалася поєднанням специфічної для цього віку психотерапії та фармакологічних впливів, при якому фармакотерапія створювала сприятливий фон для проведення психотерапії. Серед фармакопрепаратів особливого значення набувало використання ноотропів та коректорів мозкового кровообігу (пірацетам, кавінтон, серміон) та антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотнього захвату серотоніну (ципраміл, флюоксетін, золофт). Застосування методів психотерапії включало симптомо- та особистісно– орієнтовану психотерапію. Серед методів першої групи найбільш ефективними були аутогенне тренування та різні форми навіювання. У якості особистісно-орієнтованих форм використовувалася групова психотерапія, спрямована на гармонізацію самооцінки, „зміцнення” незалежності, орієнтацію на реальність та дійсність, яка змінюється.

Обов'язковою складовою розробленої системи було проведення сімейної психотерапії, яка підвищує ефективність медико-соціальної реабілітації та вторинної профілактики.

Принципи етапності та тривалості лікування невротичних розладів у осіб визначалися наявністю лікування гострих проявів (3- 4 тижня), підтримуючої терапії та спостереження (8 – 10 місяців). При цьому перевага надавалася формам допомоги, які не змінювали звичайний стереотип поведінки хворого (денний стаціонар, амбулаторне лікування, соціально-психологічне консультування).

Співставлення оцінки ефективності лікування хворих на невротичні розлади середнього віку з використанням розроблених принципів, та за допомогою традиційних методів представлені в таблиці.

Таблиця

Оцінка ефективності лікування хворих на невротичні розлади середнього віку

Критерії оцінки ефективності терапії Хворі, в лікуванні яких використані розроблені принципи (n=38) Хворі, які лікувалися за традиційною схемою (n=35)

1. Одужання 20 (52,6%) 14 (40,0%)

2. Значне поліпшення 12 (31,6%) 9 (25,7%)

3. Поліпшення 4 (10,5%) 8 (22,9%)

4. Відсутність позитивної динаміки 2 (5,3%) 4 (11,4%)

5. Погіршення стану — —

Наведені результати свідчать про більш високу ефективність терапії у хворих, яких лікували з використанням розроблених принципів, що обумовлює доцільність їх застосування у терапії невротичних розладів у осіб середнього віку.

Висновки

1. В дисертації наведено результати аналізу, теоретичне узагальнення та наукове вирішення проблеми невротичних розладів у осіб середнього віку, представлені розроблені критерії діагностики та принципи терапії даної патології.

2. В результаті проведеного комплексного порівняльно-вікового вивчення невротичних розладів встановлено, що віковий патоморфоз є одним з визначальних факторів клініко-психопатологічних і патопсихологічних проявів невротичної хвороби.

3. Розвиток невротичної хвороби у осіб середнього віку спричиняється поєднаним впливом двох груп психотравмуючих чинників: до першої належать специфічні для даної вікової групи фактори (відчуття самотності – 46,8%, вихід на пенсію – 29,4%, актуалізація психотравм минулого – 24,6%); до другої – „загальновікові”, такі, що реєструвалися й у молодому віці (тривала хвороба (29,4%) або втрата близьких людей (11,9%), наявність соматичної або неврологічної патології (35,7%). Поєднаний вплив перелічених факторів призводив до їх потенціювання.

4. Початкові прояви невротичних розладів у осіб середнього віку характеризуються соматизацією „клінічної картини” (тривога 70,6%, головний біль 57,9%), запаморочення (32,5%), коливання АТ (70,6%), що формувало затяжний розвиток та сприяло пізній звертаємості за спеціалізованою допомогою (у 77,8 % тривалість захворювання складала більше року). У осіб молодого віку початкові прояви носили переважно „класичний характер” (підвищена стомлюваність 85,2 %, дратливість 63,5 %, порушення сну 55,7 %), що призводило до більш раннього звернення до лікарів-психіатрів та психотерапевтів (у 67,0 % хворих до року).

5. Провідними клініко-психопатологічними ознаками невротичних розладів у осіб середнього віку є переважання синдромів депресивного регістру: астено-депресивний (26,2 %), депресивно-іпохондричний (21,4 %) і тривожно-депресивний (19,0 %), в той час, як у групі осіб молодого віку депресивні синдроми зустрічалися достовірно рідше і домінуючими у клінічній картині були істеричні і тривожно-фобічні прояви.

6. У патопсихологічних механізмах формування невротичних розладів у осіб середнього віку на відміну від молодих важливими складовими є ригідність особистісних рис, яка спричиняє передумови для фіксації на конфліктах минулого та призводить до негативних очікувань по відношенню до себе та „органічна зафарбованість” окремих психічних процесів, які в умовах дії факторів психічної травматизації призводять до розвитку емоційної дезорганізації психічної діяльності.

7. Визначені кореляції змін частотно-амплітудного спектру ЕЕГ та провідних синдромів невротичних розладів у осіб середнього віку свідчили про наявність загальних (спільних) та вибіркових механізмів патогенезу окремих клінічних проявів, залежних від віку. Зниження частоти та амплітуди альфа-ритму, його синхронізація, стирання функціональних асиметрій, збільшення тета-активності спостерігалося у хворих з провідною істероїдною симптоматикою, що свідчить про важливу роль синхронізуючих систем мозку в їх інтеграції. Збагачення ЕЕГ ритмами напруження (бета- й тета-) у поєднанні з депресивними синдромами відображає важливу роль в їх патогенезі власно лімбічних структур та стовбурової ретикулярної формації мозку. Збільшення частоти ритмів напруження (бета- , тета-), пригнічення процесів синхронізації у поєднанні з синдромами фобічного кола свідчать про важливе значення емоційних структур та таламокортикальної неспецифічної системи в патогенезі цих синдромів.

8. У діагностиці та диференційній діагностиці невротичних розладів у осіб середнього віку важливого значення набувають клінічні критерії (наявність „специфічних” для цього віку психогеній, особливості початку захворювання, характер провідних психопатологічних проявів), патопсихологічні критерії (виразність ригідності особистісних та „органічного фону”) та електрофізіологічні критерії (особливості електрогенезу, що корелюють з клінічними синдромами).

Система терапії невротичних розладів у осіб середнього віку розроблена з урахуванням вивчення їх патогенетичних механізмів, тому має вищий ефект при порівнянні з традиційними та рекомендується для впровадження в практику.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Структура непсихотических психических расстройств в возрастном аспекте. // Український вісник психоневрологи. Т.7, Вип.2(20), - 1999. - С.75-77.

2. Клинико-нейрофизиологические корреляции при непсихотических психических расстройствах у лиц среднего возраста. // Український медичний альманах. №2, - 2000, - С. 110-111.

3. Клинико-нейрофизиологические особенности формирования невротических расстройств в пожилом возрасте. // Таврический журнал психиатрии. V.4, №4(15). 2000. С.14-15.

4. Етіопатогенетичні особливості непсихотичних психічних розладів у осіб різного віку. // Медичні перспективи. Т.5, №4, - 2000. С.67-69.

5. Основные психологические характеристики больных с непсихотическими психическими расстройствами в среднем возрасте. // Український вісник психоневрології. Т.8, Вип.1 (23), - 2000. - С.31-32.

6. Клинико-нейрофизиологические корреляции у больных невротическими расстройствами в пожилом возрасте. // 3-й Національний конгрес геронтологів і геріатрів України - Тези. 26-28 вересні 2000р. Київ. - С.52.

Анотація

Мороз С.М. Невротичні розлади у осіб середнього віку (клініко-психопатологічні особливості, механізми формування, діагностика).

- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Харківська медична академія після-дипломної освіти. Харків, 2002.

В дисертаційній роботі на підставі комплексного клініко-психопатологічного, патопсихологічного та нейрофізіологічного вивчення отримані дані щодо клінічного патоморфозу, психопатологічних особливостях та механізмах формування невротичних розладів у осіб середнього віку.

З'ясовані специфічні фактори психічної травматизації, характерні для невротичних розладів у цьому віці.

Вивчені патопсихологічні та нейрофізіологічні механізми патогенезу невротичних розладів у осіб середнього віку.

Використаний комплексний підхід дозволив розробити науково обґрунтовані критерії діагностики, диференційної діагностики та принципи терапії невротичних розладів у середньому віці.

Ключові слова: невротичні розлади, середній вік, психотравмуючі фактори, діагностика, патопсихологічні, нейрофізіологічні критерії.

Аннотация

Мороз С.М. Невротические расстройства у лиц среднего возраста (клинико-психопатологические особенности, механизмы формирования, диагностика)

- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2002.

На основании комплексного клинико-психопатологического, патопсихо-логического и нейрофизиологического исследования проведено изучение невротических расстройств у лиц среднего возраста (45-59 лет). В работе представлены результаты обследования 126 больных невротическими расстройствами в возрасте от 45 до 59 лет (основная группа), 115 больных невротическими расстройствами в возрасте от 18 до 35 лет (группа сравнения) и 40 здоровых испытуемых в возрасте от 45 до 59 лет (контрольная группа).

В результате проведенного комплексного сравнительно-возрастного изучения невротических расстройств установлено, что возрастной патоморфоз является определяющим фактором формирования клинико-психопатологических и патопсихологических проявлений невротических расстройств.

Развитие невротических расстройств среди лиц среднего возраста обусловлено сочетанным влиянием 2-х групп психотравмирующих факторов: к 1-й группе относятся специфические для данной возрастной группы факторы (чувство одиночества 46,8%; уход на пенсию 29,4%; актуализация психотравм прошлого 24,6%); ко 2-й – “общевозрастные”, те, которые присущи и людям молодого возраста (продолжительное заболевание или потеря близких людей – 29,4 и 11,9%; наличие соматической или неврологической патологии 35,7%). Объединенное влияние перечисленных факторов приводит к их потенцированию.

Установлено, что ведущими клинико-психопатологическими особенностями невротических расстройств у лиц среднего возраста является преобладание синдромов депрессивного регистра: астено-депрессивный (26,2%), депрессивно-ипохондрический (21,4%) и тревожно-депрессивный (19,0%), в то время как в группе лиц молодого возраста доминируют истерические и тревожно-фобические проявления. В патопсихологических механизмах формирования невротических расстройств у лиц среднего возраста, в отличие от молодых, важными радикалами являются ригидность личностных черт, которая создает предпосылки для фиксации на конфликтах прошлого и приводит к негативным ожиданиям по отношению к себе, и “органическая окрашенность” отдельных психических процессов, которые в условиях действия факторов психической травматизации приводят к развитию эмоциональной дезорганизации психической деятельности.

Определены корреляции изменений частотно-амплитудного спектра ЭЭГ и ведущих синдромов невротических расстройств у лиц среднего возраста, которые свидетельствовали о наличии общих и избирательных механизмов патогенеза отдельных клинических проявлений, зависящих от возраста. Снижение частоты и амплитуды альфа-ритма, его синхронизация, стирание функциональных асимметрий, увеличение тета-активности наблюдалось у больных с ведущей истероидной симптоматикой, что свидетельствует о важной роли синхронизирующих систем мозга в их интеграции. Обогащение ЭЭГ ритмами напряжения (бета и тета) в сочетании с депрессивными синдромами отображает важную роль в их патогенезе лимбических структур стволовой ретикулярной формации мозга. Увеличесние частоты ритмов напряжения (бета и тета), угнетение процессов синхронизации в сочетании с синдромами фобического круга свидетельствует о важном значении эмоциогенных структур и таламокортикальной неспецифической системы в патогенезе этих синдромов.

Важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике невротических расстройств у лиц среднего возраста имеют клинические критерии (наличие “специфических” для этого возрасте психогнений, особенности начала болезни, характер ведущих психопатологических проявлений), патопсихологические критерии (выраженность ригидности личностных черт и “органического” фона) и электрофизиологические критерии (особенности электрогенеза, коррелирующие с клиническими синдромами). Система терапии невротических расстройств у лиц среднего возраста, разработанная с учетом изучения их патогенетических механизмов, имеет высокий терапевтических эффект при сравнении с традиционными и рекомендуется для внедрения в практику.

Ключевые слова: невротические расстройства, средний возраст, психотравмирующие факторы, диагностика, патопсихологические и нейрофизиологические критерии.

Summary

Moroz S.M. Neurotic disorders in persons of middle age (clinical and psycho-pathological peculiarities, forming mechanisms, diagnostics).

- Manuscript.

Thesis for competition of scientific degree of Medical Sciences Candidate on specialty 14.01.16 - psychiatry. - Kharkiv Advanced Medical Training Academy Kharkiv, 2002.

In the thesis on the base of the complex clinico-psychopathological, pathopsychological and neurophysiological investigation the data concerning a clinical pathomorphosis, psychopathological peculiarities and forming mechanisms of neurotic disorders at middle age were obtained.

Cleared up specific factors of psychological traumas typical for neurotic disorders in this age.

Established pathopsychological and neurophysiological pathogenous mechanisms of neurotic disorders at the middle age.

A complex approach used in the work permitted to ground scientifically diagnostics criteria and to improve differential diagnostics and treatment of neurotic disorders in middle age.

Key words: neurotic disorders, middle age, psychological trauma factors, diagnostics, pathopsychological and neurophysiological criteria.

????????? ?? ????? 08.02.2002 ?. ?????? 60 ? 90 1/16 ????. ???? ??????? 1,9 ???. 15. ????? 100

?. ??????, ??? "?????????? ???????? ? 116 ???. ???????????????, 16 ???. 12-23-17