АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК уКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ. л.в. гРОМАШЕВСЬКОГО

МАЙСТАТ ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.98:578.834-07-092.4

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА КОРОНАВІРУСНУ ІНФЕКЦІЮ

(клініко-експериментальні дослідження)

14.01.13 – інфекційні хвороби

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Ніколаєва Людмила Григорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гебеш Василь Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор Нікітін Євген Васильович

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією

Провідна установа

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб, м. Львів

Захист відбудеться “31” жовтня 2002 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03015, Київ – 15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України за адресою:03038, Київ-38, узвіз Протасів яр,4.

Автореферат розісланий “23” березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ж.Б.Клименко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) через поширеність становлять значну проблему для охорони здоров'я. Численні випадки ГКІ (до 80%) залишаються етіологічно нерозшифрованими, хоча клінічне та епідеміологічне вивчення свідчить про їх інфекційну природу [Машилов В.П., 1981, Букринська А.Г., 1986, Андрейчин М.А., Івахів О.Л., 1998].

Ще не так давно ГКІ небактеріальної природи трактували як хвороби невідомої етіології. Нині цю нішу значною мірою заповнили віруси, які все частіше визнають основними етіологічними агентами. Встановлена важлива роль вірусних ентеропатогенів: рота-, корона-, кишкових-, адено-, ентеро-, Норволк та інших вірусів, у виникненні гострих діарей [ Демідова С.А., 1981, Дроздов С.Г., 1983, Букринська А.Г., 1986].

Останніми роками значних успіхів досягнуто у вивченні епідеміології, патогенезу, клініки та діагностики ротавірусних діарей у дітей та дорослих [Букринська А.Г., 1989, Васильєв Б.Я., 2000].

Втім відносно ентеральних коронавірусів, які вважаються іншою важливою групою ентеропатогенів, що спричиняє діареї, в доступній нам літературі є лише окремі відомості. Проте роль коронавірусів в клінічній патології у багатьох видів тварин була встановлена раніше, ніж у людини, і кишкові захворювання коронавірусної природи у них вивчені глибше і детальніше [Закстельська Л.Я. 1977, 1982, Гончарук О.І., Шевцова З.В., Крилова Р.І та ін., 1992].

Маловивченими залишаються питання патогенезу, клініки, діагностики та терапії коронавірусної інфекції. В доступній літературі ми не знайшли результатів досліджень, які б відбивали особливості клінічної картини коронавірусної інфекції та асоційованих з нею інфекцій у дорослих.

Незважаючи на те, що коронавіруси належать до групи вірусів, які важко культивувати [ Clarks S.K.R., Caul N.O., 1979, Соколова Н.Л., Сотторов І.Г., 1982, Букринська А.Г., 1989], на сьогодні існують високочутливі й специфічні методи диференціації вірусних інфекцій. Однак всі вони мають певні недоліки: тривалість проведення досліджень, необхідність наявності обладнання й реактивів, які дорого коштують, нестабільність компонентів, труднощі з проведенням аналізу і підготовкою проб. Тому перевагу належить віддавати швидким та ефективним методам діагностики коронавірусних діарей. Розробка та впровадження нових експрес-методів буде сприяти вдосконаленню диференційної діагностики гострих кишкових інфекцій.

Потребують подальшої розробки питання етіотропної терапії вірусних

кишкових інфекцій. Відомо, що деякі хімічні сполуки з антивірусною активністю

мають побічну дію: високу токсичність, тератогенність та імунодепресивні властивості [Баран В.М., 1995, Бродов Л.Є, Ющук Н.Д., 1997]. З огляду на це, важливим напрямком наукових досліджень є виявлення антивірусної дії препаратів, здобутих із рослинної сировини. В цьому плані особливо цікавими є лікарські препарати з прополісу, які давно використовують для лікування багатьох захворювань [Тазулахова Е.Б., 1987, Лагерь А.А.,1991, Тихонов А.І., Черних В.П.,1998].

Разом із цим, важливо відзначити, що дотепер багато препаратів прополісу використовують у медицині без належного медико-біологічного обґрунтування. В літературі є окремі повідомлення про використання прополісу при бактеріальних діареях [Дірябіна Л.В., 1990], однак практично відсутні відомості про застосування препаратів прополісу при діареях вірусного генезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту мікробіології та імунології ім. І.І.Мечнікова АМН України та кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему "Вивчення можливості використання методів флуоресцентних зондів для діагностики вірусних кишкових захворювань", реєстраційний № 0194 U 20644. Автор є виконавцем відповідного фрагмента.

Мета дослідження. Встановлення клініко-діагностичних критеріїв та удосконалення на цій основі методів терапії коронавірусної інфекції.

Задачі дослідження:

1. Обґрунтувати вибір найінформативніших методів діагностики для виявлення коронавірусної етіології діарей.

2. Вивчити особливості клінічної картини коронавірусної інфекції у хворих в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

3. Виявити особливості клініки коронавірусної інфекції, поєднаної з іншою патогенною флорою, й встановити диференційно-діагностичні відмінності моно- та міксткоронавірусної інфекції.

4. Вивчити в експерименті противірусні властивості препарату прополісу "Прополтін".

5. Оцінити терапевтичну ефективність препарату "Прополтін" в комплексному лікуванні хворих на коронавірусну інфекцію.

Об'єкт дослідження. Хворі на коронавірусну та змішану інфекції; методи диференціації вірусних інфекцій.

Предмет дослідження. Зв'язок діагностичних критеріїв, які виявляються за допомогою серологічних методів дослідження з клінічною картиною захворювання за анамнестичними даними, результатами об'єктивного й лабораторних загальноклінічних досліджень; препарат "Прополтін", його противірусна активність і терапевтична ефективність при експериментальному та клінічному дослідженнях.

Методи дослідження. Загальноклінічні аналізи крові, сечі, вірусологічне і бактеріологічне дослідження калу для етіологічного розшифрування гострих кишкових інфекцій; експериментальні дослідження "Прополтіну" in vitro та in vivo.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначені загальні та диференційні характеристики коронавірусної інфекції в залежності від ступеня тяжкості перебігу патологічного процесу.

Уперше встановлені диференційно-діагностичні відмінності монокоронавірусної інфекції від міксткоронавірусних захворювань.

Проведено порівняльний аналіз методів діагностики коронавірусної інфекції, який продемонстрував вищу ефективність методу флуоресцентних зондів.

Показана діагностична цінність експресного методу з використанням флуоресцентного зонда МДХІ, який здатний у 22,3% хворих на ГКІ виявляти коронавіруси безпосередньо у клінічному матеріалі.

Отримані нові дані експериментального вивчення препарату прополісу "Прополтін", які свідчать про відсутність у нього токсичних властивостей, а також про його безпечність у дослідженнях in vivo, що демонструє його виражену антивірусну активність. Обґрунтована доцільність використання препарату при коронавірусній інфекції. Вперше встановлена його клінічна ефективність і відсутність побічних негативних явищ.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості клінічної картини коронавірусної та асоційованих з нею інфекцій, які сприяють цілеспрямованій тактиці лабораторного дослідження. Розроблено алгоритм постановки діагнозу для своєчасного розпізнавання коронавірусної інфекції серед гострих кишкових інфекцій.

Проведена клінічна апробація методу ФЗ за допомогою зонда МДХІ, яка виявила його високу інформативність, специфічність і простоту використання, що є підставою для впровадження цього методу для дослідження хворих на гострі кишкові інфекції.

Проведена клінічна апробація препарату “Прополтін”, визначено комплекс показників, для оцінки його терапевтичної активності. Це дозволяє рекомендувати його для включення в комплексну терапію хворих на коронавірусну інфекцію.

Впровадження отриманих результатів в практику. Основні результати дослідження впроваджені в практику роботи обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова.

За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації "Сучасні аспекти лікування гострих кишкових інфекцій" (Харків, 2002). Матеріали роботи впроваджені в навчальний процес кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України та Харківського державного медичного університету МОЗ України, в роботу Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час навчання в очній аспірантурі на кафедрі інфекційних хвороб ХМАПО. Автором особисто здійснена розробка основних теоретичних і практичних положень роботи, проведений аналіз літературних джерел. Дисертант опанувала вірусологічними методами дослідження випорожнень, провела клінічне вивчення препарату "Прополтін", здійснила обробку фактичного матеріалу з використанням статистичних методів, написала всі розділи дисертаційного дослідження, сформулювала основні положення, висновки й практичні рекомендації, підготовила матеріали для публікації.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільній науковій конференції кафедр інфекційних хвороб, медичної паразитології і тропічних хвороб, дитячих інфекцій Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і кафедри інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Матеріали дисертації доповідалися на науково-практичній конференції "Теорія і практика виробництва лікарських препаратів на основі продуктів бджільництва" (Харків, 1998); на республіканській науково-практичній конференції молодих вчених "Досягнення і перспективи розвитку терапії напередодні ХХI століття" (Харків, 2000); на науково-практичній конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”(Львів, 2000); на науково-практичній конференції молодих вчених "Нові технології в медицині" (Харків, 2000); на підсумковій науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них: 3 журнальні статті в наукових виданнях затверджених ВАК України, методичні рекомендації.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена відповідно до загальноприйнятої форми на 122 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 219 джерел (141 вітчизняних і країн СНД та 78 іноземних авторів). Дисертація проілюстрована 28 таблицями і 3 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для виконання дисертаційної роботи були обстежені 674 хворих на діарею, які лікувалися у період 1995-2000 рр. на кафедрах інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і Харківського медичного університету МОЗ України, які розміщуються на базі Обласної клінічної інфекційної лікарні м.Харкова.

В роботі представлені результати клінічних та лабораторних досліджень, які охоплюють 88 хворих на коронавірусну інфекцію. Контрольну групу склали 48 здорових осіб. Серед хворих на коронавірусну інфекцію було 57 чоловіків і 31 жінка віком 16 - 60 років. Хворим проводили бактеріологічне, вірусологічне та серологічне обстеження.

З метою вивчення клінічної симптоматики і проведення її порівняльної характеристики була визначена група хворих на монокоронавірусну інфекцію (64 особи). До її складу увійшло 24 хворих з легким і 40 пацієнтів зі середньотяжким перебігом вірусної діареї. Крім того, ми виділили групу хворих, яка складається із 24 осіб із коронавірусною інфекцією та одночасним виділенням патогенних бактерій та вірусів. Хворих із середньотяжким перебігом мішаної інфекції було 19 осіб, з тяжким - 5.

З метою виявлення ефективності використання препарату "Прополтін" 73 хворих на коронавірусну інфекцію було розподілено на дві групи: 24 особи з легким перебігом та 49 із середньотяжким перебігом захворювання. Серед них 14 хворим з легким перебігом та 29 із середньотяжким перебігом вірусної діареї призначався препарат "Прополтін" в рекомендованих дозах (інструкція по використанню) 0,1 г три рази на день на протязі п'яти днів. Група порівняння була представлена - 30 хворими на коронавірусну інфекцію.

Вірусологічні та серологічні дослідження матеріалу від хворих проводились на базі вірусологічної лабораторії ІМІ ім. І.І.Мечнікова АМН України (завідуюча лабораторією проф. Л.О. Панченко).

Встановлення коронавірусної етіології ГКІ здійснювали згідно методичних рекомендацій "Лабораторна діагностика коронавірусної гострої кишкової інфекції" (Панченко Л.О. та соавт.).

Для здійснення РГГА проводили попередній скринінг екстрактів фекалій хворих, які мали гемаглютинуючу активність у титрі 1:16 та вище відносно 1% суспензії мишачих еритроцитів.

Для серодіагностики коронавірусної ГКІ використовували мікрометод РГГА з 1% мишачими еритроцитами. Реакцію ставили по загальноприйнятій методиці у мікропанелях апарату Такачі. Як антиген використовували культуральний штам коронавіруса телят, який пасатували на культурі клітин трахеї.

Визначення коронавірусного антигену за допомогою РЗІЕФ проводили з використанням тест-системи для індикації коронавірусного антигену у фекаліях (Панченко Л.О., Смелянська М.В., 1992)

З метою виявлення вірусного антигену у фекаліях користувалися методом флуоресцентних зондів з використанням зондів ДСМ (Панченко Л.О. зі співавт., 1994) та МДХІ (Смелянська М.В. із співавт., 1998).

Імуноферментний аналіз проводився відповідно методичних рекомендацій по виявленню ротавірусного антигену з використанням тест-системи "ІФА-АГ-рота". Для встановлення етіології кишкових порушень та виявлення можливих мікст-інфекцій у хворих досліджувалися фекалії на наявність ентеропатогенних бактерій (шигели, сальмонели та умовно патогенна флора) у бактеріологічній лабораторії за місцем госпіталізації.

Експериментальні дослідження препарату "Прополтін", отриманого на кафедрі аптечних технологій ліків Української фармацевтичної академії під керівництвом проф. А.І. Тихонова, проводилися в лабораторії вірусних інфекцій ІМІ ім.І.І.Мечнікова разом із професором Л.О.Панченко. Препарат дозволено до клінічної апробації (Протокол №2 засідання Президіуму фармакологічного комітету МОЗ України від 26.02.98).

Статистична обробка результатів дослідження була проведена нами з використанням загальноприйнятих статистичних методів (І,П.Ашмарін із співавт, 1975; І.В.Поляков, 1975). Було визначено частоту позитивних знахідок у відсотках з їх помилкою (Х±m) за В.С.Генесом (1967). Для оцінки можливих відмінностей по групах хворих було використано критерій Ст'юдента. Усі цифрові дані статистично оброблені на ЕОМ типу Pentium pro 200.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені дослідження скринінгу проб фекалій хворих на ГКІ в РГА на наявність гемаглютинуючої активності і зниження її в 4 й більше разів в присутності коронавірусної антисироватки ми розцінювали як приналежність гемаглютинуючого агента до коронавірусів.

За допомогою РГГА у спостережуваних хворих на ГКІ коронавірусна природа захворювань була виявлена у 15,2±1,6%, що дозволило зменшити

кількість етіологічно нерозшифрованих ГКІ, вивчити клінічні особливості коронавірусної інфекції.

Результати досліджень підтверджують достатньо високу чутливість і специфічність РЗІЕФ з використанням коронавірусної тест-системи. Коронавірусний антиген в РЗІЕФ у хворих на ГКІ був виявлений у 18,2±1,5% випадках, що вірогідно вище, ніж у здорових осіб (р<0,01).

Таким чином, використання методів лабораторної діагностики (реакції гемаглютинації, гальмування гемаглютинації та реакції зустрічного імуноелектрофорезу) у хворих на ГКІ дозволяє здійснювати індикацію та ідентифікацію коронавірусів. Їх роль у патології шлунково-кишкового тракту ще недостатньо вивчена, у зв'язку з чим дотепер багато питань етіопатогенезу, клініко-епідеміологічної характеристики, лікування й профілактики залишаються нерозв'язаними.

В наших дослідженнях головну увагу було приділено коронавірусній інфекції як менш вивченій, але з метою повнішого розшифрування ГКІ у спостережуваних хворих і проведення диференційної діагностики використовували метод ІФА із застосуванням діагностичної тест-системи для індикації ротавірусів.

Ротавірусна етіологія захворювань була виявлена у 16 хворих із загальної кількості 101 обстежених осіб із ГКІ, що складає 15,7±1,8%. В деяких випадках була встановлена вірусно-вірусна мікстінфекція (18,7%).

Важливим моментом дослідження виявилося використання нового, чутливішого методу флуоресцентних зондів для детекції коронавірусів. Слід зазначити, що за допомогою флуоресцентного зонду ДСМ можна детектувати асоціації вірусів при мікстінфекції. За його допомогою у 5 (5,7%) із 88 хворих на коронавірусну діарею була виявлена мікстінфекція. У 3 (18,7%) із 16 хворих на ротавірусну інфекцію відзначені асоціації мікроорганізмів.

Порівняння використаних у дослідженнях проб фекалій методів (РГГА, РЗІЕФ і ФЗ) показало, що найчутливішим методом є детекція коронавірусного антигена за допомогою ФЗ ДСМ (20,5±3,3%), менш чутливим - РЗІЕФ (17,8±3,1%) і тільки в 8,9±2,3% вірус був виявлений в РГГА.

Наші дані узгоджуються з результатами досліджень ряду авторів [Добрецов Г.Є., 1989, Міщенко В.А, Новожилова О.В., 1991], які вважають, що метод ФЗ є інформативнішим, чутливішим та експресним.

Водночас із зазначеними позитивними якостями метод ФЗ має й певні недоліки. При використанні ДСМ - це необхідність мати в лабораторії постійний набір перещеплюваних клітинних культур. Ось чому був використаний новий зонд МДХІ, зроблений в ІМІ ім. І.І. Мечнікова.

Результати вивчення специфічності методу ФЗ (МДХІ) наведені в табл.1.

Таблиця 1.

Вивчення специфічності методу ФЗ (МДХІ)

Вірус Сироватка

нормальна корона- рота- адено-

Корона- 0,074 0,043* 0,070 0,068

Рота- 0,099 0,089 0,062* 0,092

Адено- 0,086 0,087 0,084 0,055*

Примітка: * - вірогідність відмінностей з нормальною сироваткою

Як свідчать наведені дані, при взаємодії специфічної сироватки з вірусним агентом інтенсивність флуоресценції клітин у випадках корона-, рота- і аденовірусної інфекції зменшується відповідно в 1,72; 1,59 і 1,56 разів порівняно з нормальною сироваткою. Використання зонда МДХІ забезпечує скорочення часу діагностики вірусних діарей, оскільки дозволяє виявляти вірус безпосередньо в клінічному матеріалі. Перевагою цього методу є можливість відмовитися від використання клітинних культур, що має й економічне значення.

Матеріали досліджень з використанням різноманітних методів детекції кишкових корона- і ротавірусів демонструють вищу ефективність методу ФЗ, особливо нового зонда МДХІ (детекція коронавірусів у 22,3% хворих на ГКІ), порівняно з методами РГГА і РЗІЕФ, що дозволяє рекомендувати його до ширшого застосування в клінічній практиці. Використання комплексного підходу до діагностики вірусних ГКІ на основі виявлених клінічних особливостей і лабораторного обстеження дозволяє з високою вірогідністю вже на початку захворювання здійснювати етіологічне розшифрування ГКІ, які мають подібність клінічної картини. Це має важливе значення для своєчасного призначення антивірусних препаратів, виключивши при цьому невиправдане використання антибіотиків, які дорого коштують.

Під нашим наглядом перебувало 88 хворих на коронавірусну інфекцію. В обстежених групах переважали чоловіки віком від 21-30 років (40,4%). Аналогічна закономірність була відзначена у жінок (48,4%). Із супровідних захворювань у 18 пацієнтів були виявлені захворювання печінки, шлунка, серця та органів дихання.

Якщо кількість хворих, госпіталізованих в ранні терміни хвороби складала 59% від загальної кількості обстежених хворих, а тих, які поступили на 3-4-й день - 37,5%, то лише 3 хворих (3,4%) було госпіталізовано на 5-6-й день від початку захворювання. За даними епідеміологічного анамнезу, було виявлено, що всі випадки хвороби мали спорадичний характер. Сезонність була осінньо-зимового характеру в 85,2% випадків з піком захворюваності в грудні-лютому.

Частота клінічної симптоматики коронавірусної інфекції в залежності від ступеня тяжкості захворювання наведена в табл. 2.

Таблиця 2

Частота клінічної симптоматики коронавірусної інфекції

в залежності від ступеня тяжкості захворювання

Клінічні Частота виявлення симптомів

симптоми легкий ступінь (n=24) середньотяжкий ступінь (n=59) тяжкий ступінь (n=5)

абс. % абс. % абс. %

Гострий початок 21 87,5 59 100,0 5 100,0

Підвищення температури тіла 12 50,0 23 38,9 5 100,0

Головний біль 6 25,0 17 28,8 5 100,0

Озноб 1 4,2 27 45,7 5 100,0

Слабкість 9 37,5 42 71,1 5 100,0

Брадикардія 7 29,1 43 72,8 3 60,0

Судоми м'язів кінцівок - - - - 2 40,0

Гіперемія слизових зіва - - 10 16,9 2 40,0

Нудота 9 37,5 32 54,2 2 40,0

Блювання - - 34 57,6 2 40,0

Біль у животі 22 91,6 59 100,0 5 100,0

Його локалізація: умбілікальна ділянка 4 16,6 5 8,4 - -

внизу живота 2 8,3 2 3,3 - -

розлитий 16 66,6 38 64,4 5 100,0

здухвинна ділянка - - 10 16,9 - -

Характер стулу: водявий, пінявий 18 75,0 35 59,3 2 40,0

водявий 2 8,3 9 15,2 3 60,0

без домішок 16 66,6 29 49,1 2 40,0

з домішкою слизу 2 8,3 15 25,4 3 60,0

кашкоподібний 4 16,6 - - - -

Наведені дані свідчать, що при легкому перебігу хвороби гострий початок корона вірусної інфекції спостерігався в 87,5% випадків. Прояви синдрому інтоксикації мали слабо-виражений характер: підвищення температури тіла до 37,5°С - у 12 пацієнтів, головний біль у 25% хворих, озноб – в одного і загальна

слабкість – у 9 (37,5%), брадикардія – у 7 хворих. У цій же групі пацієнтів ми реєстрували зміни з боку шлунково-кишкового тракту. Так, нудота була у 37,5% хворих на коронавірусну інфекцію, блювання ж не спостерігали. Больовий синдром мав місце у більшості хворих (91,6%). Біль у животі мав переважно розлитий характер (66,6%). Частота стулу визначалася від 3 до 5 разів у 15 пацієнтів та від 6 до 10 разів -у 7 хворих. У хворих на коронавірусну інфекцію стул було характеризовано як водявий і пінявий – у 18 (75,0%), водявий – у 2, з домішкою слизу – у 2 і без домішок – у 16 пацієнтів, кашкоподібний – у 16,6% випадках.

При середньотяжкому перебігу коронавірусної інфекції у всіх спостережуваних (59 осіб) відзначався гострий перебіг хвороби з помірно вираженим синдромом інтоксикації. Так, підвищення температури тіла реєстрували в 38,9% випадках, головний біль – в 28,8%, озноб – в 45,7%, загальну слабкість і брадикардію – в 71,1% і 72,8% відповідно.

На відміну від легкого ступеня тяжкості в розглянутій групі хворих була гіперемія слизових оболонок зіву (16,9%). Зміни з боку шлунково-кишкового тракту також мали більш виражений характер. Так, нудоту при госпіталізації до стаціонару спостерігали у 54,2% хворих на коронавірусну інфекцію, майже в половини пацієнтів було блювання (57,6%). Болі в животі відзначалися у всіх спостережуваних хворих і мали в 64,4% випадках розлитий характер, в 10 осіб був біль у лівій здухвинній ділянці. При середньотяжкому перебігу в більшості хворих стул слід охарактеризувати як водявий, пінявий (59,3%), водявий (15,2%), без патологічних домішок (49,1%) і з домішкою слизу (25,4%).

Тяжкий перебіг коронавірусної інфекції супроводжувався вираженим синдромом інтоксикації. Так, у всіх 5 пацієнтів спостерігався гострий початок захворювання з високою температурою (до 38,5°С), головним болем, ознобом, загальною слабкістю й брадикардією (60%). Нетривалі судоми м'язів кінцівок відзначали в двох пацієнтів з ІІ-ІІІ ступенем зневоднення. У двох хворих була виявлена гіперемія слизової зіва. Диспептичні явища у вигляді нудоти й блювання були відзначені у 2 хворих. У всіх спостережуваних (5 осіб) реєстрували больовий синдром. Біль мав розлитий характер. В цій же групі стул характеризувався як водявий і пінявий – у 2 осіб, водявий – у 3, з домішкою слизу– в 3 пацієнтів. У двох хворих ми спостерігали П-Ш ступінь зневоднення

До групи з тяжким перебігом захворювань були включені пацієнти з тяжкою супровідною патологією (ІХС – 1, гіпертонічна хвороба - 2, хронічний холецисто-панкреатит – 1 і рак легень – 1). Крім цих ускладнюючих моментів, у хворих була виділена із калу додатково до коронавірусів друга патогенна флора (шигели - в 2 осіб, сальмонела - в 1 і у 2 - умовно патогенна флора).

Клінічні варіанти коронавірусної інфекції в залежності від ступеня тяжкості наведені в табл. 3.

Таблиця 3.

Клінічні варіанти коронавірусної інфекції в залежності

від ступеня тяжкості (Х ± m)

Ступінь тяжкості Кількість хворих Варіанти захворювання

гастроентеритичний гастроентероко-літичний ентеритичний ентероколітичний

абс % абс % абс % абс % абс %

Легкий 24 27,3±3,9 9 37,5±8,7 - - 14 58,3±5,4** 1 4,2±5,6

Середньотяжкий 59 67,0±4,3 29 49,1±5,8* 5 8,5±6,7*** 15 25,4±8,7 10 16,9±11,8***

Тяжкий 5 5,7±2,5 2 40,0±2,8* -- -- -- -- 3 60,0±11,4*

РАЗОМ: 88 100 40 45,5±4,8 5 5,7±5,2 29 32,9±4,1 14 15,9±3,6

Примітка: 1. * - вірогідність відмінностей показників між варіантами захворювання <0,05

2. ** - вірогідність відмінностей показників між варіантами захворювання < 0,01

3. *** - вірогідність відмінностей показників між варіантами захворювання <0,001

Із наведених даних випливає, що в хворих на коронавірусну інфекцію спостерігалися різноманітні варіанти захворювання. Так, гастроентеритичний варіант реєстрували у 45,5±4,8% хворих, ентеритичний - в 32,9±4,1% випадках, гастроентероколітичний і ентероколітичний в 5,7±5,2%, 15,9±3,6% відповідно.

Нас цікавив також і зв'язок варіантів коронавірусної інфекції з тяжкістю її перебігу. Було встановлено, що при легкому перебігу переважає ентеритичний варіант (58,3±5,4%), потім за частотою зустрічальності йде гастроентеритичний варіант хвороби (37,5±8,7%). При середньотяжкому перебігу вірусної діареї гастроентеритичний варіант спостерігався в 49,1±5,8%, ентеритичний – в 25,4±8,7% випадках, синдром гастроентероколіту був у 5 хворих (8,5±6,7%), ентероколіту – в 10 пацієнтів. З 5 хворих з тяжким перебігом коронавірусної інфекції в 2 осіб реєструва-ли гастроентеритичний і в 3 – ентероколітичний варіанти захворювання. Гастроентеритичний варіант коронавірусної інфекції спостерігали при всіх ступенях тяжкості патологічного процесу, однак він переважав при середньотяжкому перебігу (49,1±5,8%, р<0,05) порівняно з легким перебігом хвороби, а ентеритичний варіант превалював у хворих з легким ступенем перебігу хвороби (58,3±5,4%, р<0,01). Явища гастроентероколітичного варіанту відзначали лише при середньотяжкому перебігу (р<0,01), симптоми ентероколіту переважали при середньотяжкому перебігу порівняно з групою пацієнтів з легким перебігом хвороби (р<0,001).

Отже, коронавірусна інфекція характеризувалась переважно середньотяжким перебігом хвороби (67,0%), у більшості випадків - за гастроентеритичним (49,1%) й ентеритичним (25,4%) варіантами. Легкий перебіг, який спостерігали у 27,3% хворих, головним чином, відбувався за ентеритичним (58,3%) і гастроентеритичним (37,5%) варіантами хвороби.

Перебіг коронавірусної інфекції нерідко відбувається в асоціації з патогенними ентеробактеріями. За результатами вірусологічного, бактеріологічного і серологічного досліджень, виділили групу хворих, до якої увійшли 24 особи (27,2%) з коронавірусною інфекцією й одночасною ідентифікацією патогенних мікроорганізмів та вірусів.

Асоціації коронавіруса з іншими вірусами відзначені в 5 осіб (20,8%), в тому числі з аденовірусами - у 3, з ротавірусами - у 2 хворих. Вірусно-бактеріальні асоціації виявлені у 14 пацієнтів (58,3%), в тому числі з шигелою Зонне - 5, сальмонелою Enteritidis- 4, з різними представниками умовно-патогенної флори (Acinetobacter, Kl. Pneumonia, Ent. aerogenus, Citrobacter) - в 5 осіб. Крім того, у 2 пацієнтів зростав титр в РНГА з сальмонельозним комплексним діагностикумом, що зважаючи на клінічні дані давало підстави діагностувати мікст-інфекцію.

Для виявлення особливостей клініки міксткоронавірусної інфекції ми провели порівняння з групою хворих на коронавірусну моноінфекцію.

Аналіз тяжкості захворювання виявив, що при змішаній інфекції у спостережуваних хворих відзначали середньотяжкі (79,2±4,2%) й тяжкі (20,8±4,3%) форми; легких форм не було зареєстровано.

При змішаній інфекції в 3,5 разів частіше, ніж у випадках монокоронавірусної інфекції, спостерігали гострий початок захворювання, який складав відповідно 16,6±5,3% і 4,7±2,2% (р<0,05).

Симптоми інтоксикації виявлені в пацієнтів при мікст- і монокоронавірусній інфекціях, але вони відрізняються тривалістю й вираженістю. При коронавірусно-змішаній діареї довше зберігалися прояви токсикозу (р<0,01); середнє максимальне підвищення температури тіла і тривалість гарячкового періоду значно перевищували відповідні показники при коронавірусній моноінфекції (р<0,01).

Вірогідних даних про максимальну частоту блювання за добу не було виявлено, але при змішаній інфекції блювання траплялося в 1,2 раза частіше, і його тривалість збільшувалася (р<0,05). Як при коронавірусній моноінфекції, так і у хворих зі змішаною інфекцією блювання було провідним симптомом (57,8% і 70,8% відповідно). Водночас середня кратність випорожнень за добу і тривалість дисфункції кишечника в хворих на коронавірусно-змішану інфекцію значно перебільшували такі при монокоронавірусній інфекції (р<0,001). Водявий характер випорожнень спостерігали в 45,8% хворих на мікст-коронавірусну інфекцію. При мікст-інфекційній діареї в 2,3 рази частіше (р<0,001) реєстрували залучення в патологічний процес нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, що очевидно зумовлено бактеріальним ураженням товстого кишечнику. У більшості (79,2±5,6%) хворих цієї групи, на відміну від групи з моноінфекцією (10,9±4,8%), в калі знайдені патологічні домішки - слиз. Відмінності щодо цього показника в порівнюваних групах очевидні (р<0,001).

Аналізуючи тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі, ми виявили, що для хворих на коронавірусно-змішану інфекцію були характерні пізні терміни виписки (13,3±2,0 ліжко-днів) порівняно з хворими на коронавірусну моноінфекцію (10,5±0,8). Відмінність між цими показниками в порівнюваних групах була статистично значущою (р<0,05).

Отже, для клінічної картини монокоронавірусної інфекції характерний гострий початок з помірно вираженими симптомами інтоксикації, блюванням і водявою діареєю, яка призводить до розвитку дегідратації І-ІІ ступеня в 45,8% хворих. При захворюванні трапляються переважно гас-троентеритичний та ентеритичний варіанти, а його перебіг характеризується як середньо тяжкий.

Клінічна картина поєднаних коронавірусно-бактеріальних інфекцій

відрізняється своєрідністю, маючи риси, властиві обом захворюванням.

Кишкова дисфункція випереджає появу блювання. Стул характеризується великою частотою й водявим характером, але у випорожненнях рано з'явилися патологічні домішки у вигляді слизу.

При наявності коронавірусно-бактеріальної асоціації захворювання характеризується важчим і тривалішим перебігом з превалюванням гастроентероколітичного та ентероколітичного варіантів.

На підставі проведених досліджень лабораторних методів індикації коронавірусів, а також вивчення клінічної картини був розроблений алгоритм постановки діагнозу коронавірусної інфекції (схема 1.).

Важливе місце посідає збирання анамнезу, в тому числі епідеміологічного (за нашими даними максимум захворювань спостерігався в осінньо-зимовий період у 85,2% хворих, з піком у грудні-лютому), лабораторна діагностика з використанням експрес-методів дослідження, в тому числі методу флуоресцентних зондів, а також особливості клінічної картини коронавірусної інфекції, яка має гастроентеритичний та ентеритичний варіанти перебігу.

Використання зазначеного алгоритму в лікувальній практиці сприятиме проведенню диференційного діагнозу, постановці кінцевого діагнозу гострої коронавірусної інфекції й призначенню раціональної терапії без використання антибіотиків та інших антимікробних засобів.

Аналіз отриманих експериментальних даних продемонстрував виражену противірусну активність фенольно-гідрофільного препарату прополісу (ФГПП), яка проявляється в зниженні титру коронавіруса в 4-8 разів, що свідчить про перспективність його використання при коронавірусних діареях. Відсутність в експерименті токсичного впливу 1% розчину ФГПП на різноманітні види перещеплюваних клітин тварин та людей, нешкідливості концентрацій ФГПП, які випробовуються в дослідах in vivo, для 9-10-денних курячих ембріонів, які розвиваються, зниження титру гемаглютининів коронавірусів 1% розчином ФГПП в 4-8 разів було підставою для створення препарату "Прополтін" і для проведення його клінічної апробації.

Безумовно значущою була залежність клінічної ефективності препарату "Прополтін" від тяжкості патологічного процесу при коронавірусній інфекції. При легкому перебігу коронавірусної інфекції не виявлені переваги в процесі купірування основних, слабо виражених симптомів інтоксикації в досліджуваних групах, за винятком такого симптому як брадикардія. При призначенні хворим на вірусну діарею "Прополтіну" нормалізація серцевого ритму настає вірогідно швидше, ніж у пацієнтів І групи, які отримували тільки базисну терапію.

Призначення "Прополтіну" зменшує прояви діарейного синдрому. Так, якщо в І групі хворих, які отримували базисну терапію, частота випорожнення до 3-5 разів на добу після лікування виявлялася в 30,0±12,2% випадках, то при прийомі "Прополтіну" у хворих І І групи, після закінчення курсу терапії,

Схема 1. Алгоритм постановки діагнозу коронавірусної інфекції

діарея зникала. Оформлений стул спостерігався частіше у хворих після лікування "Прополтіном", але статистично вагомим цей показник не виявився.

У хворих із середньотяжким перебігом коронавірсуної діареї призначення "Прополтіну" впливає на купірування синдрому інтоксикації. Використання "Прополтіну" приводить до вірогідно ранньої нормалізації температури тіла хворих на коронавірусну інфекцію порівняно з цими ж показниками у хворих в групі порівняння. Аналогічна тенденція відзначається при аналізі такого показника інтоксикації, як брадикардія, що реєструється у групах, які досліджуються. Змен-шення больового синдрому також найбільш характерно для хворих до терапії яких був включений "Прополтін" (значення статистично вагомі порівняно з І групою).

Призначення "Прополтіну" сприятливо впливає на частоту і характер стула досліджуваних хворих. Так, після лікування, яке проводилося у хворих І групи, частота випорожнення знижувалася до 3-5 разів на добу у 6 хворих (30,0±8,0%), тоді як використання "Прополтіну" у ІІ групи вірогідно приводило до повної нормалізації стула у 100% хворих, порівняно з І групою, що виявилося статистично вагомим. При лікуванні антивірусним препаратом хворих ІІ групи, поява кашкоподібного та оформленого стула спостерігалася статистично-достовірно в більш ранні терміни, ніж у хворих І групи.

При легкому перебігу коронавірусної діареї встановлено статистично вагоме зниження термінів перебування в стаціонарі (ліжко-дні) у хворих ІІ групи, які отримували препарат прополісу, порівняно з І групою пацієнтів, в лікування яких входила базисна терапія. Аналогічна динаміка термінів перебування в стаціонарі зафіксована у хворих з середньоважким перебігом гострої кишкової інфекції, спричиненої коронавірусами.

Отже, при легкому перебігу вірусної діареї ми не встановили переваг призначення "Прополтіну" в процесі купірування основних, слабо виражених симптомів інтоксикації. Призначення "Прополтіну" сприяло більш швидкій нормалізації стула у хворих порівняно з пацієнтами, які отримували базисну терапію.

Наші спостереження свідчать про високу ефективність використання "Прополтіну" при середньотяжкому перебігу кишкової інфекції вірусного генезу. Призначення антивірусного препарату сприяє більш швидкому зникненню синдрому інтоксикації та диспептичних явищ, зменшує терміни перебування хворих у стаціонарі порівняно з групою хворих, яка обмежувалась призначенням базисної терапії. При порівняльній оцінці ефективності "Прополтіну" виразно простежується тенденція до істотнішого ефекту при середньотяжкому перебігу захворювання. Імовірно, це пов'язане з тим, що препарат, маючи виражену противірусну активність у відношенні ентеральних серотипів коронавірусів, проявляє антиоксидантну, анальгетичну і репаративну активність.

В И С Н О В К И

1. Аналіз і врахування епідеміологічних даних (спорадичний характер захворювання, його сезонність у 85,2% випадків), зіставлення характеру, вираженості й послідовності розвитку окремих симптомів захворювання (гострий початок з помірно-вираженими симптомами інтоксикації, блювання і водява діарея), допомагають запідозрити коронавірусну інфекцію, провести необхідний комплекс лабораторних досліджень та адекватних лікувальних заходів.

2. Для діагностики коронавірусної природи гострих кишкових інфекцій були застосовані лабораторні методи дослідження, які дозволили визначити коронавірусні антигени в фекаліях хворих за допомогою РГГА в 15,2%, при використанні РЗІЕФ - у 17,8% випадків, за допомогою методу флуоресцентних зондів - у 20,5% хворих, у тому числі у 5,7% асоціації мікроорганізмів, що сприяло зниженню кількості етіологічно нерозшифрованих кишкових інфекцій.

3. Аналіз методів детекції коронавірусів продемонстрував вищу ефективність методу флуоресцентних зондів порівняно з методами РГГА, РЗІЕФ. Метод ФЗ з використанням зонда МДХІ дозволяє визначати коронавіруси безпосередньо в клінічному матеріалі хворих. Він відрізняється високою специфічністтю, простотою постановки і є експресним методом діагностики кишкових інфекцій вірусної етіології. Розроблено алгоритм постановки діагнозу коронавірусної інфекції для впровадження його в широку клінічну практику.

4. У хворих на коронавірусну інфекцію легкий перебіг хвороби спостерігався в 27,3%, середньотяжкий - в 67% і тяжкий - в 5,7% випадків. Для клінічної картини монокоронавірусної інфекції характерним є гострий початок з помірними симптом-мами інтоксикації, блюванням в 57,8%, водявою діареєю в 95,3%, гарячкою в 87,7% випадків. Максимальну вираженість симптомів відзначали в перші 3 дні хвороби. Захворювання має переважно за гастроентеритичний та ентеритичний варіанти перебігу, частіше в середньотяжких і легких формах. За наявності мікстінфекції захворювання характеризувалося більш тяжким і тривалим перебігом з перевагою гастроентероколітичного і ентероколітичного варіантів хвороби в 79,2% випадків.

5. При експериментальному дослідженні ФГПП in vitro на перещеплюваних клітинах тварин та людей установлена відсутність токсичних властивостей і в дослі-дах in vivo ФГПП безпечність для 9-10-днівних курячих ембріонів; що розвиваються; ФГПП у вигляді 1% водного розчину снижував у 4-8 разів титр гемаглютининів коронавірусів, що вказує на його виражену антивірусну активність та перспективу отримання на його основі препарату для лікування коронавірусної інфекції.

6. Призначення препарату "Прополтін" у терапію хворих на коронавірусну інфекцію сприяло більш швидкій регресії клінічних симптомів, вірогідно зменшувало терміни перебування хворих у стаціонарі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ранньої діагностики коронавірусної інфекції слід враховувати:

а) дані епідеміологічного анамнезу - максимум захворювань в осінньо-зимовий період;

б) клінічні дані: гострий початок, наявність синдрому інтоксикації, брадикардія, переважне ураження шлунково-кишкового тракту за типом гастроентериту і ентериту при моноінфекції, гастроентероколіту й ентероколіту при бактеріальній мікстінфекції.

2. Для кінцевої постановки діагнозу слід використовувати лабораторні дані:

а) діагноз коронавірусної інфекції підтверджується реакцією гальмування гемаглютинації (РГГА), який використовується для знайдення специфічних антигенів коронавірусів в копрофільтратах;

б) ідентифікація коронавірусної інфекції за допомогою реакції зустрічного імуноелектрофорезу (РЗІЕФ), чутливого і специфічного методу детекції коронавірусного антигена в пробах фекалій;

в) детекція коронавірусів здійснюється за допомогою тесту флуоресцентних зондів (ФЗ), особливо за допомогою зонда МДХІ, як високоефективного методу, що дозволяє скоротити час діагностики та відмовитися від використання клітинних культур, що має економічну значимість.

3. Використання алгоритму постановки діагнозу коронавірусної інфекції допоможе лікарю-клініцисту запідозрити вірусну діарею й провести необхідний комплекс лабораторних досліджень, який би підтвердив цей діагноз.

4. Використання препарату "Прополтін" в комплексній терапії хворих на коронавірусну інфекцію показано при легкому і середньотяжкому перебігу в дозі 0,1 г 3 рази на день протягом 5 днів за 30 хвилин до прийому їжі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Майстат Т.В., Тихонова С.А., Радченко Е.А. Результаты экспериментального и клинического изучения препарата "Прополтин " при коронавирусной инфекции// Провизор. - 1999. - № 10. - С.32-33

2. Панченко Л.А., Майстат Т.В., Николаева Л.Г. Коронавирусная кишечная инфекция у человека// Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - № 2. - С.33-36

3. Майстат Т.В. Клініко-імунологічна характеристика коронавірусної та мікст-інфекції // Інфекційні хвороби. - 2001. - № 3. - С.35-38.

4. Ніколаєва Л.Г, Панченко Л.О., Брисіна Н.І., Майстат Т.В. Діагностична цінність методу флуоресцентних зондів у хворих на вірусні діареї // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України 28-29 квітня 1998 р., Мукачево. – Тернопіль, 1998. - С.107-108.

5. Ніколаєва Л.Г., Майстат Т.В. Коронавірусна інфекція: діагностика і лікування препаратом "Прополтін" // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”. – Львів, 2000.- С.136-138.

6. Майстат Т.В. Діагностика та лікування коронавірусної інфекції // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти "Нові технології в медицині". – Харків,