ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОСТОВА Марина Василівна

УДК 615.15+616.2]:616-002.77

клініко-патогенетичні особливості змін крові ТА видихуваного повітря у хворих

на ревматизм

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділом пороків серця та функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор Ватутін Микола Тихонович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, МОЗ України , м. Київ

Захист відбудеться “14” червня 2002 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “11” травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Поширеність ревматизму в Україні складає 678,5 на 100 тис. населення [Дзяк Г.В., 2001; Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2001; Коваленко В.М. та інш., 2002], а за даними патологоана-томічних досліджень його частота в 10 разів вища [Ілляш М.Г. та інш., 2000], причому в деяких регіонах за останні роки спостерігається тенденція до підвищення захворюваності, в першу чергу, серед підлітків (0,8 на 100000) [Ганджа І.М., 2000; Коваленко В.М. та інш., 2002]. У цей час почасти перевагу мають важкодіагностовані малосимптомні і приховані форми хвороби [Коваленко В.М., Камінський А.Г., 2000; Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., 1998; Никула Т.Д. та інш., 2001], при цьому частота ревматичних вад серця в Україні не зменшується, а хірургічне лікування їх не завжди доступне [Книшов Г.В. та інш., 1997, 2001; Коваленко В.М., Несукай Є.Г., 2001]. Еволюція ревматизму в бік малосимптомних форм надає актуальності пошуку нових інформативних методів діагностики [Ілляш М.Г., Сергієнко О.М., 2002].

Актуальність теми. Підвищити якість діагностики ревматичних захворювань дозволяють фізико-хімічні методи дослідження, зокрема, динамічна адсорбційна тензіореометрія біологічних рідин, котра надійно відображає вміст у крові і видихуваному повітрі білкових, ліпідних та неорганічних сурфактантів і поверхнево-інактивних речовин [Казаков В.М. та інш., 1999; Синяченко О.В. та інш., 2000, 2001]. Можна припустити, що вивчення міжфазного натягу, в’язкоеластичності і релаксації крові та респіраторної вологи сприятиме поліпшенню якості оцінки ступеня активності ревматизму, діагностиці прихованої серцевої недостатності, ранньому виявленню вад серця, контролю за ефективністю лікувальних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом конкурсних комплексних тем Міністерства охорони здоров’я України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197V002098) та Міністерства освіти і науки “Теоретичні й експериментальні дослідження багатокомпонентних міжфазних шарів і розробка методів міжфазної тензіометрії та реометрії для медичних застосувань” (№ держреєстрації 03.07/00227).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики, прогнозування перебігу і контролю за ефективністю лікування ревматизму. Відповідно до цього було поставлено такі задачі:

1. У хворих на ревматизм різної статі, віку і ступеня активності патологічного процесу вивчити клінічні ознаки захворювання, частоту окремих вад серця, функцію міокарда, внутрішньосерцеву гемодинаміку, стан малого й великого колів кровообігу, оцінити чинники, що впливають на перебіг захворювання.

2. При різних клінічних варіантах перебігу ревматизму дослідити динамічний поверхневий натяг крові, встановити фізико-хімічні параметри, котрі відображають характер позасерцевих ознак хвороби, частоту й вираженість вад серця, порушення кровообігу.

3. Визначити білки і ліпіди крові, наділені сурфактантними і поверхнево-інактивними властивостями у хворих на ревматизм, оцінити ступінь впливу їх на окремі показники адсорбційної тензіометрії.

4. Вивчити поверхневий натяг, в’язкоеластичність та релаксацію конденсату видихуваного повітря (КВП) у хворих з різним клінічним перебігом ревматизму, провести зіставлення показників з параметрами гемодинаміки малого кола кровообігу, виділити фізико-хімічні критерії, що відбивають тяжкість легеневої гіпертензії при серцевих вадах.

5. Проаналізувати результати лікування хворих на ревматизм з використанням окремих груп препаратів і дати оцінку клінічним, електрофізіологічним, гемодинамічним та фізико-хімічним показникам біологічних рідин (крові і КВП), що впливають на ефективність терапевтичних заходів.

Об’єкт дослідження – зміни фізико-хімічного стану крові і видихуваного повітря у хворих на ревматизм.

Предмет дослідження – динамічний поверхневий натяг, білки і ліпіди крові, поверхневий натяг, в’язкоеластичність та релаксація КВП у хворих на ревматизм, параметри збудливості і провідності міокарда, внутрішньосерцевої гемодинаміки, великого й малого кролів кровообігу, загальна ефективність лікування захворювання, вплив терапії на клінічні, електрофізіологічні, гемодинамічні та фізико-хімічні показники біологічних рідин.

Методи дослідження – клінічні (розпит, фізичне обстеження, вимірювання артеріального тиску), фізико-хімічні (параметри міжфазної тензіореометрії крові і КВП – динамічний поверхневий натяг, в’язкоеластичність, релаксація), біохімічні (рівні протеїнемії, фібриногенемії, білкових фракцій, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької густини крові), імунологічні (показники С-реактивного білка, імуноглобулінів А, М, G, антистрептолізину-О), інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія), рентгенологічні (рентгенографія органів грудної клітини), статистичні (одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що клінічний перебіг ревматизму зумовлює порушення фізико-хімічних властивостей крові і видихуваного повітря, котрі залежать від статі хворих, ступеня активності патологічного процесу, гемодинаміки в малому і великому колах кровообігу і можуть відновлюватися під впливом комплексної терапії. Вперше доведено, що у хворих з ревматичними вадами серця динамічний поверхневий натяг крові корелює з об’ємами порожнин серця і систолічною функцією лівого шлуночка, а на його показники впливають окремі вади серця, ступінь гіпертрофії, порушення збудливості і провідності міокарда. Вперше продемонстровано, що при ревматизмі параметри адсорбційної тензіометрії крові визначають білки й ліпіди, наділені сурфактантними або поверхнево-інактивними властивостями. Вперше показано, що окремі ревматичні вади серця супроводжуються особливостями змін фізико-хімічних властивостей КВП, котрі залежать від вираженості серцевої недостатності.

Практичне значення одержаних результатів. За даними динамічної міжфазної тензіореометрії і КВП можна судити про ступінь активності ревматизму, функцію міокарда лівого шлуночка і тяжкість легеневої гіпертензії, прогнозувати перебіг захворювання та контролювати хід лікувальних заходів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ Донецької області (узагальнений акт Донецького обласного управління охорони здоров’я), Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м.Донецьк), Луганської обласної лікарні, міської клінічної лікарні № 4 (м. Полтава), 12 МСЧ виробничого об’єднання “Моноліт” (м.Харків), а також у педагогічний процес Донецького, Луганського, Харківського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні і лікуванні хворих на ревматизм, вивченні фізико-хімічних властивостей крові та респіраторної вологи за різного клінічного перебігу захворювання. Автор запропонувала оцінку стану легеневого сурфактанту у хворих на ревматизм за даними адсорбційної тензіореометрії КВП, зіставила ці параметри з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки і гемодинаміки малого й великого колів кровообігу. Здобувач самостійно провела аналіз одержаних даних, статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантка не скористалася результатами й ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної і факультетської терапії, Міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (квітень, 2002). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на наукових конференціях молодих учених і спеціалістів (Донецьк, 1998, 1999, 2000), засіданні Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П. Образцова (Донецьк, 2000), міжнародному науковому симпозіумі “Surface Science in Medicine and Biology” (Донецьк, 2000), III Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, серед яких 2 розділи в монографії, 7 журнальних статей, 4 статті в збірниках, 1 стаття в матеріалах наукових форумів, 4 роботи у спеціальних виданнях, визнаних ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 131 сторінках тексту і вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, котрий містить 230 найменування (145 кирилицею і 85 латиницею). Роботу ілюстровано 39 таблицями і 13 рисунками.

Основний змІст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 115 хворих у віці від 15 років до 61 (в середньому 44,0±1,03 року), серед яких було 32 (27,8%) чоловіків і 83 (72,2%) жінки відповідно віком 38,9±2,23 року і 41,8±1,13 року (S=1,16, р=0,245; F=0,66, р=0,071). Тривалість захворювання у чоловіків складала 14,1±1,99 року, а у жінок – 17,2±1,31 року (S=1,33, р=0,182; F=1,12, р=0,370). Представники різної статі не відрізнялися між собою і за віковими групами, і за тривалістю патологічного процесу.

42,6% обстежених були інвалідами 2-ої групи, 23,5% – робітниками, 15,7% – службовцями, 8,7% – непрацюючими, 7,0% – склали ті, що вчаться, 2,6% – пенсіонери. Робітники і ті, хто вчиться, частіше зустрічалися серед чоловіків (відповідно c2=4,85, р=0,028 і c2=5,15, р=0,023).

Хворі різної статі мало відрізнялися між собою за ступенем активності патологічного процесу (c2=6,64, р=0,084). В цілому активний ревматизм установлено в 94,8% спостережень, причому серед чоловіків – у 90,6%, а серед жінок – у 96,4%. Високий ступінь активності патологічного процесу відмічено у 12,5% чоловіків і 2,4% у жінок (c2=4,76, р=0,029).

В різних комбінаціях мітральну недостатність діагностовано у 97,4% хворих, мітральний стеноз у – 48,7%, аортальну недостатність – у 67,8%, аортальний стеноз – у 13,0%, трикуспідальну недостатність – у 12,2%. Мітральні вади серця були здебільшого властиві жінкам, а аортальні – чоловікам. Так, відмінності щодо мітральної недостатності склали c2=7,99, р=0,005, мітрального стенозу – c2=27,4, р<0,001, аортальної недостатності – c2=5,56, р=0,018, аортального стенозу – c2=8,89, р=0,003, трикуспідальної недостатності – c2=3,90, р=0,048.

У хворих жінок частіше виявляли ізольовану мітральну недостатність (c2=4,29, р=0,038) і комбіновану мітральну ваду з аортальною недостатністю (c2=11,5, р=0,001), а в чоловіків – мітральну та аортальну недостатності (c2=18,7, р<0,001), ці ж вади в поєднанні з аортальним стенозом (c2=6,82, р=0,009), аортальну і трикуспідальну недостатності (c2=5,28, р=0,022).

Відносна значущість мітральних вад серця у чоловіків склала 20,6%, а в жінок – 76,2%, тоді як аортальних – відповідно 46,1% і 11,2%. Мітральний стеноз є високоспецифічною вадою для жінок (87,2%), а аортальний стеноз і трикуспідальна недостатність – для чоловіків (відповідно 79,6% і 72,3%).

Відносна трикуспідальна та пульмональна недостатності виявилися властивими жінкам (відповідно c2=4,62, р=0,032 і c2=4,22, р=0,040). Це саме стосувалося і наявності набрякової рідини в порожнині перикарда (c2=4,22, р=0,040), яка була зумовлена саме трансудатом, оскільки часто поєднувалася з периферичними та іншими порожнинними набряками, не була повўязана з активністю патологічного процесу, були відсутні структурні зміни перикардіальних листків, вона зникала на тлі кардіальної, а не протизапальної терапії.

Ступені хронічної серцевої недостатності оцінювали за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка, а функціональний клас розладнань кровообігу – за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYНA). Ознаки серцевої недостатності були відсутні у 8 (7,0%) хворих, у тому числі у 2 (6,3%) чоловіків і 6 (7,2%) жінок. У жінок виявилися більш виражені порушення гемодинаміки (c2=12,5, р=0,006).

28 (24,4%) хворим у звўязку з вадами серця здійснено оперативне лікування, яке включало мітральну комісуротомію (у 14,8% пацієнтів), протезування мітрального клапана (у 4,4%), протезування аортального клапана (у 2,6%) і балонну дилатацію мітрального отвору (у 2,6%). Протезування аортального клапана виконано лише у 3 (9,4%) чоловіків (c2=7,99, р=0,005), а решту операцій – виключно у жінок. В цілому, оперативного втручання здебільшого зазнавали хворі жінки (c2=5,40, р=0,020).

Комплекс обстеження хворих був побудований на клінічному, рентгенологічному (рентгенографія органів грудної клітки), лабораторному (загальний аналіз крові, біохімічному, імунологічному), інструментальному (електрокардіографія), ультразвуковому (ехокардіографія) і фізико-хімічному (динамічна міжфазна тензіореометрія) дослідженні.

У сироватці крові досліджено концентрації загального білка, альбу-мінів, фракцій глобулінів та імуноглобулінів (G, A, M), циркулюючих імун-них комплексів, фібриногену, загального холестерину, тригліцеридів, ліпо-протеїдів високої, низкої і дуже низької густини. Крім того, визначали рівень C-реактивного білка в крові і титри та показники антистрептолізину-О. Біохімічні та імунологічні показники вивчено за допомогою аналізаторів “Cone-Progress Plus” (Фінляндія), “Cone-Specific” (Фінляндія), “Helena-Process” (Франція), “Sanofi” (Франція) в Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об`єднанні та Центральній науково-дослідній лабораторії Донецького медичного університету.

Дослідження динамічного поверхневого натягу (ПН) крові проведено в Міжнародному медичному фізико-хімічному центрі за допомогою методу максимального тиску в бульбашці. Використано комп’ютерний адсорбційний тензіометр “MPT2-Lauda” (Німеччина). Результати поверхневого натягу подавалися у вигляді тензіограм – кривих залежності його від часу (t).

За допомогою апарату ADSA (в основі лежить аналіз форми осьосиметричних крапель) ми оцінювали реологічні властивості КВП, що складаються із еластичної частини (визначити яку можна тільки зворотними процесами в моношарі) і вўязкої (повўязаної їз втратою енергії внаслідок релаксаційних процесів на межі розділу чи поблизу міжфазної межі). В наших дослідженнях використовувалася стрімка стресова деформація розширення поверхні (при t=12000 сек) з визначенням модуля вўязкоеластичності (ВЕ). Після розширення краплі поверхневий натяг повільно релаксував, тобто повертався до свого початкового значення. Час релаксації (ЧР) характеризував здатність моношару відтворювати початковий стан (відбивав кінетику адсорбції з розчину та процеси перебудови станів адсорбованих молекул в умовах, майже рівноважного моношару) [Возіанов А.Ф. та інш., 1999; Казаков В.М. та інш., 1999]. Таким чином, при дослідженні КВП за допомогою ADSA у хворих на ревматизм ми оцінювали: 1) параметри межфазної тензіометрії – поверхневий натяг і кут нахилу кривої тензіограм; 2) параметри реометрії – вўязкоеластичність і релаксацію.

Усім хворим проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi Cardiamax-FX326”, Японія), трансторакальну або черезстравохідну ехокардіографію (апарати “Hewlett Packard”, США і “SSA-270A – Toshiba”, Японія). При оцінці гемодинаміки малого кола кровообігу і розмірів серця використали також рентгенологічне дослідження грудної клітини на установці “ADR-750” (Угорщина).

Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою велоергометрії на велоергометрі КЕ-12 (Угорщина). Частково у хворих проводили добове кардіомоніторовання ЕКГ за допомогою систем апаратури “Лента-ТМ”.

В якості альтернативи діагностичної велоергометрії при ревматизмі мала місце черезстравохідна електростимуляція передсердь.

В якості контролю фізико-хімічні параметри крові в КВП вивчено у 31 практично здорової особи (6 чоловіків і 25 жінок у віці від 15 до 69 років). 15 із них виконано ехокардіографію. Біохімічні й імунологічні показники досліджено в інших 20 практично здорових людей (10 чоловіків і 10 жінок у віці від 16 до 63 років).

Статистичну обробку одержаних результатів дослідження здійснено на персональному комп’ютері за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “MICROSOFT EXCEL”, “STADIA.6.1/prof”, і “STATISTICA”). Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Ст’юдента (S), Фішера (F), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Хі-квадрат (c2) і достовірність статистичних показників (р).

Основні результати та їх обговорення. 91,3% хворих скаржилися на задишку в покої або в разі фізичного навантаження, 53,0% – на серцебиття і перебої серцевої діяльності, 48,7% – на різноманітні болі в ділянці серця, 41,7% – на набряки, 22,6% – на болі (здебільшого в середніх) суглобах. За характером перерахованих клінічних ознак групи чоловіків і жінок не відрізнялися між собою.

Стать хворих не впливала на ступінь активності патологічного процесу, частоту розвитку мітральної, аортальної і трикуспідальної недостатності, але переважно у жінок виявляли виникнення мітрального стенозу (KW=20,4, p<0,001).

Активність ревматизму впливала на характер скарг хворих (W=0,59, R=4,16, p<0,001), порушення провідності серця (W=0,47, R=10,77, p<0,001), стан клапанного апарату (W=0,06, R=4,25, p<0,001), зміни камер серця (W=0,67, R=3,84, p<0,001), гемодинаміку малого кола кровообігу (W=0,14, R=3,25, p=0,001) і функцію лівого шлуночка (W=0,73, R=3,59, p<0,001).

Серед клінічних ознак ревматичного процесу активність хвороби впливала на інтенсивність і поширення суглобового синдрому (KW=15,9, p=0,001) і вираженість задишки (KW=15,1, р=0,002), причому з першим параметром установлено достовірний прямий кореляційний звўязок (r=+0,304, p=0,001).

Багатофакторний дисперсійний аналіз показав, що від статі хворих достовірно залежали їх скарги (W=0,89, R=2,77, p=0,021), рівень артеріального тиску й загального периферичного судинного опору (W=0,88, R=3,18, p=0,017), розвиток мітральних (W=0,73, R=21,13, p<0,001), аортальних (W=0,90, R=6,24, p=0,003) і відносних вад серця (W=0,89, R=3,86, p=0,027).

Стать хворих мала вплив на стан клапанного апарату серця (W=0,14, R=17,85, p<0,001), зміни лівого шлуночка (W=0,54, R=3,31, p=0,001), і малого кола кровообігу (W=0,35, R=7,21, p=0,001), але не на функціональній стан міокарда.

У чоловіків частіше виникали гіпертрофія міокарда правого шлуночка (c2=14,9, р<0,001), розширення порожнини лівого шлуночка (c2=7,32, р=0,007), атріовентрикулярна і внутрішньо-шлуночкова блокади (відповідно c2=9,53, р=0,002 і c2=13,6, р<0,001), а у жінок – гідроперикард (c2=4,22, р=0,040). В цілому, у чоловіків виявлено більш виражені зміни камер серця, а у жінок – ознаки гіпертензії в малому кругу кровообігу.

Стать хворих впливала на кінцевий діастолічний (KW=12,9, р<0,001) і систолічний розміри лівого шлуночка (KW=9,76, р=0,002), його кінцевий діастолічний (KW=9,61, р=0,002) і систолічний (КW=18,1, р=0,001) обўєми, ударний (KW=14,0, р<0,001) та хвилинний (KW=10,3, р<0,001) об’єми, товщину задньої стінки лівого шлуночка (KW=20,0, p<0,001) і міжшлуночкової перегородки (KW=20,4, р<0,001), масу міокарда лівого шлуночка (KW=23,0, р<0,001), та його індекс (KW=20,2, р<0,001), співвідношення тисків у правому й лівому шлуночках (КW=5,33, р=0,021), діаметр аорти (КW=18,3, р<0,001), швидкість раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана (КW=12,7, р<0,001), тиск і швидкість кровотоку на мітральному клапані (відповідно КW=11,7, р<0,001 і KW=23,6, р<0,001), швидкість кровотоку та середній тиск у легеневій артерії (відповідно KW=6,58, р=0,010 і KW=5,68, р=0,017), загальний легеневий судинний опір (KW=9,19, р=0,002), співвідношення його з периферичним судинним опіром (KW=7,91, р=0,005).

Клінічна вираженість серцевої недостатності залежала від ступеня активності патологічного процесу (КW=11,7, р=0,009; r=+0,180, р=0,051), яка також впливала на скорочувальну здатність міокарда (КW=16,0, р=0,001; r=-0,253, р=0,006).

Якщо на стан гемодинаміки малого кола кровообігу достовірно впливав лише стеноз лівого атріовентрикулярного отвору (W=0,60, R=17,35, p<0,001), то на функцію лівого шлуночка – аортальна недостатність (W=0,77, R=7,37, р<0,001) та аортальний стеноз (W=0,78, R=6,79, р<0,001). Порушення збудливості серця багато в чому визначали мітральний (W=0,82, R=6,27, р<0,001) та аортальний стеноз (W=0,86, R=4,43, р=0,002), а зміни провідності – аортальна недостатність (W=0,92, R=3,23, р=0,025), аортальний стеноз (W=0,69, R=16,69, р<0,001) і трикуспідальна недостатність (W=0,88, R=4,84, р=0,003).

При ревматизмі спостерігалося підвищення ПН2 до 69,0±0,28 мН/м (S=2,24, р=0,027; F=6,29, р<0,001) і зниження кута нахилу тензіограм до 14,6±0,86 мНм-1с1/2 (S=3,05, р=0,004; F=2,18, р=0,016).

Якщо у здорових чоловіків параметри ПН1 і ПН2 були меншими, ніж у здорових жінок (відповідно р=0,001 і р=0,025), то при ревматизмі ці статеві розбіжності зникали, а кут нахилу тензіограм у представників чоловічої статі ставав не нижчим, а вищим, ніж у жінок (р=0,001).

Біофізичні параметри крові залежали від розвитку мітрального (W=0,32, R=16,96, р<0,001) і аортального (W=0,46, R=9,50, р<0,001) стенозу. Мав місце кореляційний звўязок зі стадією недостатності кровообігу (r=+0,521, р=0,001), рівнями систолічного (r=-0,587, р=0,016) і середнього (r=-0,527, р=0,034) артеріального тиску, а також загального периферичного судинного опору (r=+0,445, р=0,024). На статичний поверхневий натяг справляли вплив ступінь серцевої недостатності (KW=10,7, р=0,014), наявність мітральної недостатності (KW=4,06, р=0,044) і мітрального стенозу (KW=7,91, р=0,005). З останнім повўязаний і поверхневий натяг крові в ділянці середніх часів існування поверхні (KW=4,30, р=0,038).

Фізико-хімічний стан крові у хворих на ревматизм залежав від наявності мерехтіння і тріпотіння передсердь (відповідно W=0,73, R=3,03, р=0,032 і W=0,43, R=10,46, р<0,001), внутрішньошлуночкової блокади (W=0,51, R=7,69, р<0,001), а також гіпертрофії правого шлуночка, яка реєструвалася за даними електрокардіографії (W=0,59, R=5,57, р=0,002) та ехокардіографії (W=0,63, R=4,69, р=0,004). На динамічний поверхневий натяг крові впливав процес розвитку відносної пульмональної недостатності (W=0,54, R=6,81, р<0,001).

Поверхневий натяг крові в ділянці коротких часів існування поверхні мав кореляційний зв’язок з показниками розміру правого шлуночка (r=+0,609, р=0,012) та амплітудою відкриття аорти (r=-0,668, р=0,001), в ділянці середніх часів – з товщиною задньої стінки лівого шлуночка (r=-0,441, р=0,026), міжшлуночкової перегородки (r=-0,525, р=0,007), масою міокарда лівого шлуночка (r=-0,440, р=0,049), розміром правого шлуночка (r=+0,515, р=0,039). Рівноважний поверхневий натяг крові корелював з кінцевими діастолічним розміром та обўємом лівого шлуночка (відповідно
r=-0,443, р=0,025 і r=-0,456, р=0,021), з його систолічним розміром і обўємом (r=-0,507, р=0,009 і r=-0,395, р=0,048), товщиною задньої стінки лівого шлуночка, міжшлуночкової перегородки і масою міокарда лівого шлуночка (відповідно r=-0,526, р=0,007; r=-0,514, р=0,008; r=-0,711, р=0,001). Кут нахилу кривої тензіограм крові корелював з розмірами лівого передсердя (r=-0,443, р=0,025) та устя легеневої артерії (r=-0,612, р=0,003), а також коефіцієнтом корисної дії зовнішньої роботи лівого шлуночка (r=+0,406, р=0,042). Статичний поверхневий натяг крові зворотно корелював з фракцією викиду (r=-0,328, р=0,045) і скоротною здатністю міокарда лівого шлуночка (r=-0,376, р=0,021).

На фізико-хімічний стан крові хворих на ревматизм у цій біологічній рідині справляли свій вплив концентрації загального білка та альбумінів (відповідно W=0,30, R=6,35 p<0,001 і W=0,30, R=6,33, p<0,001), a1-глобулінів (W=0,46, R=3,67, р=0,002), b-глобулінів (W=0,06, R=23,25, p<0,001), холестерину (W=0,23, R=3,23, р=0,012), тригліцеридів (W=0,27, R=3,23, р=0,012), ліпопротеїдів високої (W=0,45, R=8,96, p<0,001), низької (W=0,16, R=16,90, p<0,001), і дуже низької (W=0,35, R=4,69, р=0,022) густини.

На ПН1 крові впливали b-глобуліни (KW=12,7, р=0,002), циркулюючі імунні комплекси (KW=8,85, р=0,012), тригліцериди (KW=8,73, р=0,013) і ліпопротеїди високої густини (KW=8,15, р=0,017), на ПН2 – тригліцериди (KW=14,6, р=0,001), ліпопротеїди високої (KW=7,49, р=0,024), низької (KW=16,3, p<0,001) і дуже низької густини (KW=14,4, р=0,001), на ПН3 – С-реактивний білок (KW=8,29, р=0,040), a1-глобуліни (KW=10,2, р=0,006), b-глобуліни (KW=13,5, р=0,001), тригліцериди (KW=6,64, р=0,036), ліпопротеїди високої (KW=9,86, р=0,007) та низької густини (KW=8,42, р=0,015), на кут нахилу кривої тензіограм – альбуміни (KW=11,3, р=0,004), b-глобуліни (KW=23,7, p<0,001) імуноглобулін G (KW=7,00, р=0,030), імуноглобулін А (KW=7,80, р=0,020) і циркулюючі імунні комплекси (KW=7,80, р=0,020).

При ревматизмі спостерігалося зменшення поверхневого натягу КВП (S=8,31, p<0,001; F=0,65, р=0,061) і часу його релаксації (S=6,76, p<0,001, F=0,35, p<0,001) на тлі високого модуля вўязкоеластичності (S=2,16, р=0,031;F=6,59, p<0,001). У чоловіків зменшувався кут нахилу кривих тензіограм (р<0,001), тоді як у жінок зареєстровано підвищення модуля вўязкоеластичності (р=0,035). На фізико-хімічний стан КВП чинили вплив ступінь активності патологічного процесу (W=0,75, R=2,45, р=0,005) і характер артеріального тиску (W=0,25, р=3,43, p<0,001).

Поверхневий натяг КВП зворотно корелював зі ступенем активності ревматизму (r=-0,193, р=0,048), що впливає на показники модуля вўязкоеластичності КВП (KW=11,6, р=0,009), кут нахилу кривих тензіограм і час релаксації (відповідно KW=12,9, р=0,005 і KW=12,7, р=0,005). На останні два показники мала вплив і стадія недостатності кровообігу (відповідно KW=9,15, р=0,027 і KW=8,95, р=0,030).

Фізико-хімічний стан КВП залежав від загального периферичного судинного опору (W=0,83, R=2,37, р=0,019), котре високо корелювало з параметрами поверхневого натягу КВП (r=+0,638, p<0,001), кутом нахилу тензіограм (r=+0,921, p<0,001), модулем вўязкоеластичності (r=+0,229, р=0,025) і часом релаксації (r=+0,268, р=0,009).

Градієнт тиску в легеневій артерії і загальний легеневий судинний опір корелювали з поверхневим натягом КВП (відповідно r=-0,319, р=0,0035 і r=-0,480, р=0,001), кутом нахилу кривої тензіограм (відповідно r=-0,397, р=0,008 і r=-0,371, р=0,014) та модулем вўязкоеластичності (r=-0,330, р=0,029 і r=-0,320, р=0,034). Кут нахилу і вўязкоеластічність виявились також пов’язаними зі швидкістю кровотоку в легеневій артерії (відповідно r=-0,407, р=0,007 і r=-0,437, р=0,004).

На загальний фізико-хімічний стан КВП у хворих на ревматизм впливали швидкість кровотоку в легеневій артерії (W=0,66, R=2,18, р=0,038), градієнт тиску в легеневій артерії (W=0,60, R=2,58, р=0,016), розміри правого шлуночка серця (W=0,66, R=2,84, р=0,007) та загальний легеневий судинний опір (W=0,48, R=4,13, p<0,001), але не скоротна здатність міокарда правого шлуночка. На поверхневий натяг КВП впливало лише співвідношення загального легеневого і периферичного судинного опору (KW=7,29, р=0,026), а на релаксацію – співвідношення “легенева артерія/аорта” (KW=6,48, р=0,039). Кут нахилу тензіограм і вўязкоеластічність КВП залежали від показників швидкості кровотоку в легеневій артерії (відповідно KW=9,02, р=0,011 і KW=12,5, р=0,002), градієнта тиску в легеневій артерії (відповідно KW=9,42, р=0,009 і KW=9,47, р=0,009), загального легеневого судинного опору (відповідно KW=10,4, Р=0,005 і KW=9,85, р=0,007), а також скоротної здатності правого шлуночка (відповідно KW=7,33, р=0,026 і KW=9,40, р=0,009).

Від поверхневого натягу й вўязкоеластичності КВП залежали швидкість кровотоку в легеневій артерії (відповідно KW=9,51, р=0,009 і KW=8,23, р=0,016) і загальний легеневий судинний опір (відповідно KW=13,0, р=0,002 і KW=8,32, р=0,016).

66,1% хворих у комплексному лікуванні одержували метаболічну терапію, 65,2% – діуретики, 62,6% – нестероїдні протизапальні препарати, 59,1% – нітрати пролонгованої дії, 44,4% – серцеві глікозиди, 27,8% – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, 24,4% – кардіоселективний b-адреноблокатор небіволол, 5,2% – антагоністи кальцію. Ефекту від проведених лікувальних заходів, який оцінювали через 3–5 тижнів, було досягнуто у 88,7% хворих, причому “незначне поліпшення” – констатовано у 29,6% спостережень, “поліпшення” – у 57,4%, “значне поліпшення” – в 1,7%.

На результати лікування мали вплив стать хворих (KW=6,91, р=0,009), наявність гідроперикарду (KW=4,99, р=0,025) і показники загального судинного опору (KW=6,12, р=0,047), метаболічні препарати (KW=7,53, р=0,006), діуретики (KW=8,12, р=0,004) та інгібітори ангіотензинпере-творюючого ферменту (KW=14,3, p<0,001). Ефективність терапевтичних заходів прямо корелювала з вихідним кутом нахилу кривої тензіограм крові (r=+0,403, р=0,013).

На поверхневий натяг крові позитивно впливали препарати метаболічної терапії (KW=5,12, р=0,024), а на кут нахилу кривої тензіограм – антагоністи кальцію (KW=4,20, р=0,040). Відтворення фізико-хімічних властивостей біологічних рідин супроводжувалося зменшенням або зникненням задишки, кашлю, набряків, гепатомегалії та інших ознак серцевої недостатності, що супроводжувалося поліпшенням ехокардіографічних показників гемодинаміки.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та дістало подальшого розвитку нове вирішення наукової задачі, що виявляється в порушеннях фізико-хімічних властивостей крові і видихуваного повітря у хворих на ревматизм, котрі залежать від статі хворих, ступеня активності патологічного процесу, гемодинаміки в малому та великому колах кровообігу і можуть відновлюватися під впливом комплексної терапії.

2. На характер перебігу захворювання впливають рівні артеріального тиску, загального периферичного і легеневого судинного опору, розміри міокарда, функціональний стан шлуночків серця, окремі види аритмій, розвиток гідроперикарду й відносних вад.

3. У хворих з ревматичними вадами серця динамічний поверхневий натяг крові корелює з обўємами серцевих порожнин і систолічною функцією лівого шлуночка, а на його показники впливають наявність аортального стенозу, ступінь гіпертрофії правого шлуночка, порушення збудливості і провідності міокарда.

4. При ревматизмі рівень альбумінів та імуноглобулінів у крові визначає кут нахилу кривої тензіограм, С-реактивного білка – рівноважний поверхневий натяг, ліпопротеїдів дуже низької густини – поверхневий натяг за середніх часів існування поверхні, а змінення усіх параметрів динамічної міжфазної тензіометрії відображує наявність гіпертригліцеридемії.

5. Ревматичні вади серця супроводжуються зменшенням поверхневого натягу КВП і часу його релаксації на тлі високого модуля вўязкоеластичності, що залежить від ступеня активності патологічного процесу та вираженості серцевої недостатності, за даними легеневого судинного опору можна судити про стан сурфактанта легень, а зміни міжфазних тензіореограм респіраторної вологи відбивають тяжкість легеневої гіпертензії.

6. На результати лікування хворих з ревматичними вадами серця позитивний вплив чинять інгібітори ангіотензинперетво-рюючого ферменту, діуретики і метаболічні препарати, котрі покращують стан сурфактанта легень, а також вихідні показники загального легеневого судинного опору і кут нахилу кривої тензіограм крові.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з ревматичними вадами серця підвищення рівновагомого поверхневого натягу крові більш як 59 мН/н свідчить про приховане погіршення систолічної функції лівого шлуночка, а збільшення даного показника більш як 62 мН/м – про наявність серцевої недостатності.

2. Зниження поверхневого натягу КВП менш як 44 мН/м вказує на високий ступінь активності ревматизму, незважаючи на інші незмінені клініко-лабораторні параметри патологічного процесу. Співвідношення легеневого до периферичного судинного опору понад 28% відображує порушення стану сурфактанта легень у хворих на ревматизм.

3. При лікуванні хворих з ревматичними вадами серця найбільш ефективною є комбінація інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, діуретиків і метаболічних препаратів. Зменшення поверхневого натягу КВП менш як 52 мН/м потребує включення до комплексу лікувальних заходів метаболічних засобів.

4. Збільшення кута нахилу кривої тензіограм крові більш як 17 мНм-1с1/2 належить до прогнозпозитивних ознак ефективності лікування ревматичних вад серця, а зменшення менш як 12 мМн-1с1/2 – до прогнознегативних.

Список опублІкованих праць здобуваЧа

за темою дисертацІЇ

1. Постовая М.В. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей при ревматизме // В кн.: Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике / Под ред. В.Н.Казакова и А.Ф.Возианова. – Донецк: ДМУ, 2000. – С.64–72.

2. Постовая М.В., Левада И.Н., Талалаенко Ю.А. Факторы, определяющие состояние межфазных тензиограмм биологических жидкостей // В кн.: Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике / Под ред. В.Н.Казакова и А.Ф.Возианова.-Донецк: ДМУ, 2000. – С.54–63. (Особисто здобувачем проведено кореляційні зіставлення параметрів динамічної міжфазної тензіометрії крові з рівнем білків і ліпідів).

3. Казаков В.Н., Синяченко О.В., Постовая М.В., Трухин Д.В. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей: вопросы теории, методы и перспективы использования в медицине // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1998. – Т.7, №1. – С.5–7. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензиометрію сироватки крові).

4. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Постовая М.В., Егудина Е.Д., Лаушкина Е.М. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи при ревматизме // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1998. – Т.7, №2. – С.127–131. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові у хворих на ревматизм).

5. Постовая М.В. Физико-химические показатели крови и мочи при сердечной недостаточности у больных ревматизмом в процессе лечения // Врачебная практика. – 2000. – №5. – С.61–65.

6. Синяченко О.В., Казаков В.М., Постова М.В., Єгудіна Є.Д., Єрмолаєва М.В., Білоконь А.М. Зміни динамічних міжфазних тензіограм крові і сечі при ревматичних захворюваннях // Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т.4, №1. – С.126–130. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові у хворих на ревматизм).

7. Постова М.В. Особливості фізико-хімічних властивостей крові у хворих на ревматизм // Буковинський медичний вісник.-2001. – Т.5, №1. – С.97–100.

8. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Егудина Е.Д., Постовая М.В., Евтушенко И.С. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи при системной красной волчанке // Терапевтический архив.-2001. – Т.72, №5. – С.41–44. (Особисто здобувачем проведено зіставлення параметрів динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові з рівнем білків і ліпідів).

9. Постова М.В. Стан адсорбційних (міжфазних) шарів крові у хворих на ревматизм // Український ревматологічний журнал.-2001. – Т6, №4. – Додаток. – С.16.

10. Синяченко О.В., Єрмолаєва М.В., Постова М.В., Казаков В.М., Ігнатенко Г.А. Діагностичне значення вивчення динамічного поверхневого натягу біологічних рідин в клінічній практиці // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. – 1998. – №1. – С.211–214. (Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові у хворих на ревматизм).

11. Постовая М.В. Динамическая межфазная тензиометрия биологических жидкостей – новый диагностический метод в практике терапевта // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. научных статей. – 1998. – Вып.2, Т.2. – С.114–118.

12. Постовая М.В. Изменения динамического поверхностного натяжения сыворотки крови и мочи у больных ревматизмом // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. научных статей. – 1999. – Вып.3, Т.1. – С.114–116.

13. Постовая М.В. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи при ревматических пороках сердца // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. научных статей. – 2000. – Вып.4, Т.1. – С.90–92.

14. Postovaya M.V. Surface tension of biological fluids in patients with rheumatism // Intеrnational workshop on surface science in medicine and biology: Abstract. – Donetsk, 2000. – P.56.

АНОТАЦІЯ

Постова М.В. Клініко-патогенетичні особливості змін крові та видихуваного повітря у хворих на ревматизм.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.-Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2002.

Дисертацію присвячено удосконаленню діагностики ревматизму завдяки проведенню міжфазної тензіореометрії крові та вологи видихуваного повітря. Динамічний поверхневий натяг крові відображає об’єми порожнин серця і систолічну функцію лівого шлуночка, а на ці фізико-хімічні показники впливають аортальний стеноз, ступінь гіпертрофії правого шлуночка, порушення збудливості й провідності міокарда. Рівень білків та ліпідів визначає фізико-хімічні властивості крові. Вади серця супроводжуються зменшенням поверхневого натягу вологи видихуваного повітря і часу його релаксації на тлі високого модуля в’язкоеластичності, що залежить від ступеня активності патологічного процесу і вираженості серцевої недостатності. Лікування покращує стан сурфактанту легень, показники загального легеневого судинного опору та кута нахилу тензіограм крові.

Ключові слова: ревматизм, кров, волога видихуваного повітря, фізико-хімічні порушення.

АННОТАЦИЯ

Постовая М.В. Клинико-патогенетические особенности изменений крови и выдыхаемого воздуха у больных ревматизмом.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни.-Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2002.

Дисертация посвящена усовершенствованию диагностики ревматизма благодаря проведению межфазной тензиореометрии крови и влаги выдыхаемого воздуха. Обследовано 115 больных в возрасте от 15 лет до 61 года (в среднем 41,0±1,03 лет), среди которых было 27,8% мужчин и 72,2% женщин. Установлено, что клиническое течение ревматизма определяет нарушения физико-химических свойств крови и выдыхаемого воздуха, которые зависят от пола больных, степени активности патологического процесса, гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения и могут восстанавливаться под воздействием комплексной терапии. У больных ревматизмом динамическое поверхностное натяжение крови отражает объемы полостей сердца и систолическую функцию левого желудочка, а на его показатели влияют наличие аортального стеноза, степень гипертрофии правого желудочка, нарушения возбудимости и проводимости миокарда. При ревматизме уровень альбуминов и иммуноглобулинов в крови определяет угол наклона кривой тензиограмм, С-реактивного белка – равновесное поверхностное натяжение, липопротеидов очень низкой плотности – поверхностное натяжение при средних временах существования поверхности, а изменение всех параметров динамической межфазной тензиометрии отражает наличие гипертриглицеридемии. Ревматические пороки сердца сопровождаются уменьшением поверхностного натяжения конденсата відіхаемой влаги и времени его релаксации на фоне высокого модуля вязкоеластичности, что зависит от степени активности патологического процесса и выраженности сердечной недостаточности. По данным легочного сосудистого сопротивления можно судить о состоянии сурфактанта легких, а изменения межфазных тензиореограмм респираторной влаги отражают тяжесть легочной гипертензии. На результаты лечения больных с ревматическими пороками сердца положительно влияют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и метаболические препараты, которые улучшают состояние сурфактанта легких, а также исходные показатели общего легочного сосудистого сопротивления и угла наклона кривой тензиореограмм крови.

Ключевые слова: ревматизм, кровь, влага выдыхаемого воздуха, физико-химические нарушения.

SUMMARY

M.V. Postovaya. Clinicopatogenetic Features of Changes of Blood and Expired Air in Patients with Rheumatism. – A manuscript.

A dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.02 - internal diseases. Lugansk State Medical University the HM of Ukraine, Lugansk, 2002.

The dissertation deals with the improvement of diagnosing rheumatism due to the conclucted interphase tensiorheometry of the blood and expired air moisture the dynamic blood surface tension reflects volumes of the heart cavities and the systolic left ventricular function, these physicochemical parameters being effected by aortal stenosis, a degree of the right ventricular hypertrophy, impaired myocardia excitability and conduction the levels of proteins and lipids determines the physicodinical properties of the blood. Heart defects are accompanied by a reduced surface tension of expired air moisture and the time of its relaxation against background of a high viscoelasticity module which depends on a degree of the pathologic process activity and the pronouncement of heart failure. Treatment improves the state of lung surfactant, parameters of the total vascular resistance of the lungs and the angle of curve slope of blood tensiograms.

Key words: rheumatism, blood, expired air moisture, physicochemical impairments.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АН аортальна недостатність

АС аортальний стеноз

ВЕ модуль в’язкоеластичності

ГКГ глюкокортикоїдні гормони

ЕКГ електрокардіографія

ЕхоКГ ехокардіографія

ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

КВП конденсат видихуваного повітря

КН кут нахилу кривої тензіограми

МН мітральна недостатність

МС мітральний стеноз

НПЗП нестероїдні протизапальні препарати

ПН поверхневий натяг

ТН трикуспідальна недостатність

ЧР час релаксації

ЦОГ уиклооксигеназа

F критерій Фішера

kW критерій Крускал-Уолліса

m помилка середнього значення

М середнє значення

NO оксид азоту

p достовірність показника

r коефіцієнт кореляції

R критерій Рао

S критерій Ст’юдента

W критерій