МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ПЛАТОНОВА ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

УДК 616-055.2-441+615.256.3

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД

ДО ВИКОРИСТАННЯ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У ЖІНОК З ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01-01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович,

Кримський медичний універсистет ім.С.І.Георгієвського МОЗ

України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук Корнацька Алла Григорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сімўї та статевого розвитку дітей та підлітків;

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. акад.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_14_”_червня_ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ УКраїни (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 10.05.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основною метою контрацепції є попередження абортів та їх негативних наслідків. Серед широкого спектру сучасних методів контрацепції найбільш популярним є гормональний та внутрішньоматковий, причому кожний з них має свої переваги та недоліки. Так, за даними статистики у нас в країні гормональну контрацепцію використовують 2-5% жінок. Порівняно з цим, внутрішньоматкова контрацепція є більш популярною, однак можливість виникнення різних ускладнень обмежує її застосування. При цьому, одним з найбільш невивчених питань даного наукового напрямку є особливості контрацепції у жінок з екстрагенітальною патологією, в структурі яких одне з провідних місць займають захворювання щитовидної залози (Б.М.Венцківський, 1997; І.Б.Вовк 1997; Н.Г.Гойда 1996).

Тиреоїдні гормони щитовидної залози впливають на водний, жировий, вуглеводний та інші обміни, а також на функції центральної нервової системи (ЦНС). Крім того, вони активно приймають участь в процесах теплоутворення. Захворювання щитовидної залози розвиваються в результаті змін біосинтезу тиреоїдних гормонів, порушень механізмів регуляції та функції на рівні ЦНС, гіпоталамусу, гіпофізу та периферійних регуляторних механізмів (М.М.Шехтман, 1999).

В структурі всієї соматичної захворюваності у жінок репродуктивного віку патології щитовидної залози належить до 20-25%, а в республіці Крим цей показник досягає 30-35% (В.Є.Дашкевич, 1997; І.А.Жабченко 2000). Незважаючи на значне число наукових публікацій з даної проблеми, в літературі, практично, відсутні дані про особливості контрацепції у жінок з захворюваннями щитовидної залози, хоча актуальність та своєчасність вирішення даного питання не викликає сумнівів.

Все викладене вище стало для нас підставою для проведення наукових досліджень в цьому напрямку з метою поліпшення стану репродуктивного здоровўя жінок.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства та гінекології Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського “Стан імунологічного статусу та фібринолітичної системи, профілактика порушень, їх корекція та нові методи лікування у жінок з екстрагенітальною та генітальною патологією“ № д.р.0196 V 014531.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти непланованої вагітності у жінок з тиреоїдною патологією на підставі розробки диференційованого підходу до використання різноманітних варіантів контрацепції.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Вивчити вплив різноманітних видів тиреоїдної патології на гінекологічну захворюваність жінок репродуктивного віку.

2. Встановити взаємозв'язок між клінічними, ендокрино-логічними і імунологічними змінами у жінок репродуктивного віку з тиреотоксикозом і гіпотиреозом.

3. З'ясувати вплив різних методів контрацепції на ендокринологічний і імунний статуси жінок репродук-тивного віку з тиреоїдною патологією.

4. Розробити і впровадити диференційований підхід до використання гормональної і комбінованої контрацепції у жінок з тиреотоксикозом і гіпотиреозом.

Обўєкт дослідження – репродуктивне здоровўя жінок з тиреоїдною патологією.

Предмет дослідження – ендокринний та імунний статус жінок з тиреотоксикозом та гіпотиреозом.

Методи дослідження – клінічні, ендокринологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв'язок між клінічними, ендокринологічними і імунологічними змінами у жінок репродуктивного віку з тиреотоксикозом і гіпотиреозом.

Вперше вивчені порівняльні аспекти гормонального і комбінованого методів контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією. Це дозволило науково обгрунтувати необхідність диференційованого підходу до використання контрацепції у жінок з тиреотоксикозом (Деклараційний Патент України №35368А від 15.03.2001 р.) і гіпотиреозом (Деклараційний Патент України №35369А від 15.03.2001 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено вплив тиреоїдної патології на гінекологічну захворюваність жінок репродуктивного віку. Встановлено частоту і ступінь вираженості різних побічних ефектів гормональної і комбінованої контрацепції у жінок з тиреотоксикозом і гіпотиреозом.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти непланованої вагітності у жінок з тиреоїдною патологією на підставі диференційованого підходу до використання гормональної і комбінованої методики.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2001 рр. Безпосередньо автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 жінок, 100 з яких з тиреоїдною патологію – тиреотоксикозом та гіпотиреозом. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти непланованої вагітності у жінок з тиреоїдною патологією. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ІV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень, 2000 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (Сімферополь, червень, 2001); на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (Сімферополь, листопад, 2001 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України. Одержано 2 Деклараційних Патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 106 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 101 вітчизняних та російськомовних, а також 85 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обўєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань було обстежено 50 соматично і гінекологічно здорових жінок репродуктивного віку, які використовували для контрацепції механічні засоби – контрольна група. Дві основні групи склали 100 жінок репродуктивного віку з різною тиреоїдною патологією: І группа – 50 жінок з тиреотоксикозом і ІІ группа – 50 жінок з гіпотиреозом.

Методика контрацепції у жінок з тиреотоксикозом полягає в тому, що спочатку визначали рівень лютеїнізуючого гормону, пролактину та прогестерону в плазмі крові. При нормальних їх показниках призначали монофазний контрацептив фемоден за загальноприйнятою схемою, а при підвищених показниках – препарат мінізістон в комбінації з внутрішньоматковим контрацептивом “Нова Т Сu-200 Аg“ (фірма “Lerios”), який призначали за 3 місяці до застосування внутрішньоматкового контрацептиву на фоні імунокоректору (тималін) та ще протягом 3 місяців на фоні його застосування до вилучення. На нашу думку, при підвищених показниках вищевказаних гормонів небажано тривале призначення гормональних препаратів.

У жінок з гіпотиреозом методика контрацепції полягала в тому, що спочатку визначали рівень естрогенів. При нормальних показниках призначали монофазний оральний контрацептив ригевідон, а при знижених – марвелон в комбінаціїї з внутрішньоматковим контрацептивом тієї ж фірми по вищезаз-наченій схемі, також на фоні використання тималіну.

При розробці вищевказаних методик контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією засновувалися на необхідності забезпечення високого контрацептивного ефекту, усуваючи побічний вплив та сприяючи поліпшенню стану здоровўя жінок шляхом комбінованого застосування оральних контрацептивів з внутрішньоматковими на фоні імунокоректорів.

Ехографічні дослідження проводилися за допомогою апарата “Siemens Soline Sl 250“ з використанням датчика при частоті 3,5 мгц (А.М.Стрижаков та співавт., 1997).

Контрацептивна ефективність методу визначалася на підставі обчислювання індексу Перля (П.Блюменталь та співавт., 1995).

Гормональні дослідження проводилися радіоімунологічним методом (О.Г.Резніков, 1990) та включали визначення в плазмі крові змісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, пролактину, фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, тиреотропного гормону, тироксину та трийодтироніну.

Для оцінки імунного статусу вивчали рецептори моноцитів до Fс-фрагмента Ig G (ЕА-РУМ) і С-3 компоненту комплементу (ЕАС-РУМ), субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+; співвідношення CD4+/CD8+ (імунорегуляторний індекс) та рецептори лімфоцитів до тромбіну (Е-ТР-РУЛ), урокінази (Е-У-РУЛ), до тканинного (Е-ТА-РУЛ) та кровўяного активатора плазміногену (Е-КА-РУЛ) ( Г.І.Назаренко на співавт., 2000 ).

Автор висловлює подяку професору Хренову О.О. за допомогу при виконанні лабораторних методів дослідження.

Математичні методи дослідження були виконані згідно рекомендацій О.П.Мінцера та спіавт. (1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Всі пацієнтки з тиреоїдною патологією (І і ІІ групи) на початок використання різних контрацептивних методик знаходились в стані стійкої ремісії і по заключенню ендокринолога не потребували специфічної корекції.

Середній вік пацієнток І і ІІ груп склав 29,8±2,4 року і між собою достовірно не відрізнявся. Разом з тим, початок менархе у жінок з гіпотиреозом носив відстрочений характер (15,1±0,3 року), а середній показник встановлення регуляторного циклу склав 3,8±0,3 місяці, а у жінок з тиретоксикозом не відрізнявся від контрольної групи.

Нами проведено вивчення репродуктивного здоровўя у обстежених жінок. Одержані нами дані свідчать, що середнє число вагітностей в контрольній групі склало 3,2±0,3 на одну жінку, а в основних було достовірно вище (І група – 4,8±0,2; p<0,05 і ІІ група – 4,7±0,2; p<0,05). Встановлені відмінності мали місце не за рахунок пологів (p>0,05), а внаслідок більш високого числа артифіційних (І група – 2,8±0,2; p<0,05 і ІІ група – 3,0±0,2; p<0,05) та мимовільних абортів (І група – 0,8±0,01; p<0,05 і ІІ група – 0,6±0,01; p<0,05). Безумовно, ці дані вказують на необхідність профілактики непланованої вагітності у жінок з тиреоїдною патологією.

На думку ряду авторів (І.Б. Вовк, 1997; В.І.Кулаков, 1997) на конкретний варіант запропонованої методики контрацепції суттєво впливає супутня генітальна патологія. Порівнюючи одержані дані з функціональним станом щитовидної залози (гіпо- або гіперфункція) слід вказати на відсутність достовірних змін шийки матки та запальних захворювань органів малого тазу (p>0,05). Поряд з цим, рівень порушень менструального циклу був достовірно вище у пацієнток з тиреотоксикозом, в першу чергу, за рахунок альгодисменореї (18,0±1,8% порівняно з 10,0±1,0% p<0,05) та передменструального синдрому (22,0±2,2% порівняно з 14,2±1,2% p<0,05). Напередодні призначення конкретних методик контрацепції у жінок обох основних груп проводилась санація запальних вогнищ органів малого тазу, тривалість яких носила ретельно індивідуальний характер.

Середня тривалість захворюваності на тиреотоксикоз склала 3,1±0,3 року, а гіпотиреозом – відповідно 2,8±0,2 року. Крім того, у жінок з тиреоїдною патологією відмічений суттєвий рівень різних поєднаних форм соматичної захворюваності, на що також вказують в літературі останніх років (О.М.Белецька, 1996; В.Н.Прилепська та спіавт., 1998). Аналізуючи конкретні варіанти можна виділити переважання нейроциркуляторної астенії (І група – 20,4±2,0% та ІІ група – 12,0±1,2%) та хронічний тонзиліт (І група – 10,0±1,0% і ІІ група – 12,0±1,2%).

При оцінці нервово-психічного статусу у пацієнток з тиреоїдною патологію були виявлені легкі ознаки вўялості та втомленості, дратівливість та поверхневий сон. Лише у 10% пацієнток з тиреотоксикозом, незважаючи на ремісію, залишався екзофтальм та блиск очей.

Особливий інтерес представляють дані про використання раніше різних засобів контрацепції. Так, жінки з тиреоїдною патологією частіше всього вказували на застосування механічних засобів (І група – 28,0±2,4% та ІІ група – 30,0±3,0%); біологічного календаря (І група – 22,0±2,0% та ІІ група – 24,0±2,4%); внутрішньоматкових контрацептивів (І група – 16,0±1,6% та ІІ група – 18,0±1,8%) та перерваного статевого акту (І група – 14,0±1,4% та ІІ група – 16,0±1,6%). Характерною особливістю одержаних результатів є відсутність за різними ознаками даних про застосування гормональних препаратів для попереджання непланованої вагітності.

Отже, як показали результати клінічної характеристики обстежених жінок, профілактика непланованої вагітності є одним з найбільш важливих питань у пацієнток з тиреоїдною патологією. Однак, для його вирішення необхідно, на нашу думку, індивідуальний підхід, в першу чергу, з урахуванням ендокринного та імунного статусу жінок.

Згідно поставленої мети та завдань спочатку було проведено вивчення впливу основної тиреоїдної патології (тиреотоксикоз і гіпотиреоз) на функціональний стан яєчників та гіпоталамо-гіпофізарну область. Нами були проаналізовані основні показники ендокринного обміну з урахуванням фази менструального циклу.

Одержані нами дані свідчать, що у жінок з тиреотоксикозом, порівняно з контрольною групою, в обидві фази менструального циклу має місце достовірне збільшення змісту естрадіолу (1 фаза - до 0,43±0,04 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 0,67±0,06 нмоль/л; p<0,05) та прогестерону (1 фаза - до 3,42±0,11 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 41,31±2,47 нмоль/л; p<0,05) при незміненому рівні тестостерону (р>0,05). Порівняно з цим, у жінок з гіпотиреозом спостерігається достовірне зменшення естрадіолу в обидві фази менструального циклу (1 фаза - до 0,18±0,01 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 0,21±0,02 нмоль/л; p<0,05) на фоні одночасного підвищення змісту прогестерону (1 фаза - до 3,72±0,04 нмоль/л; p<0,01 та 2 фаза - до 43,21±2,51 нмоль/л; p<0,05). Одержані дані, на нашу думку, вказують на необхідність попереднього ендокринологічного обстеження жінок з тиреоїдною патологією для конкретного вирішення найбільш оптимального методу контрацепції.

Показники функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи вказують на неоднорідність їх змін при різних варіантах тиреоїдної патології, що співпадає з думкою провідних ендокринологів про наявність взаємозвўязку між щитовидною залозою та гіпоталамо-гіпофізарною областю (Є.М.Вихляева та спіавт.,1999; S.K. Jena et al., 1996). За нашими даними, в І групі, порівняно з контрольною, в фолікулінову фазу відмічено достовірне зниження змісту ЛГ (до 7,31±0,71 мМО/л; p<0,05) при одночасному збільшенні рівня пролактину (до 16,24±1,0 мг/мл; p<0,05). В лютеїнову фазу у пацієнток з тиреотоксикозом відбувається зменшення ФСГ (до 3,21±0,24 мМО/л; p<0,05) на фоні зростання ЛГ (до 13,21±1,02 мМО/л; p<0,05) та пролактину (до 18,35±0,97 мг/мл; p<0,05). На відміну від цього, у жінок з гіпотиреозом відмічено тільки достовірне зниження змісту ЛГ (до 5,34±0,41 мМО/л; p<0,05) в лютеїнову фазу. Різноплановий характер змін в гіпоталамо-гіпофізарній області у жінок з тиреоїдною патологією вказує на складність ендокринологічних порушень та необхідність їх спрямованої корекції при вирішенні питання про конкретний варіант контрацепції.

Нами встановлені особливості тиреоїдного обміну у жінок репродуктивного віку в залежності від фази менструального циклу. Незважаючи на наукові повідомлення, які є в цьому напрямку (Є.М.Вихляева та спіавт.,1999; Ф.Шмидт, 1999), неможна вважати це питання повністю вирішеним.

В ході проведених нами досліджень встановлено, що у жінок з тиреотоксикозом, порівняно з контрольною групою, має місце достовірне зменшення в обидві фази менструального циклу змісту ТТГ (1 фаза - до 1,18±0,10 мМО/л; p<0,05 та 2 фаза - до 1,75±0,31 мМО/л; p<0,05) при одночасному збільшенні рівня Т3 (1 фаза - до 2,35±0,12 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 3,07±0,15 нмоль/л; p<0,05) та Т4 (1 фаза - до 157,25±11,42 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 142,73±9,23 нмоль/л; p<0,05).

Зовсім протилежна картина спостерігалась у пацієнток з гіпотиреозом. Так, в обидві фази менструального циклу має місце достовірне збільшення змісту ТТГ (1 фаза - до 1,71±0,12 мМО/л; p<0,05 та 2 фаза - до 2,93±0,31 мМО/л; p<0,05) на фоні зниження рівня Т3 (1 фаза - до 1,32±0,04 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 1,41±0,12 нмоль/л; p<0,05) та Т4 (1 фаза - до 102,31±7,21 нмоль/л; p<0,05 та 2 фаза - до 93,84±7,35 нмоль/л; p<0,05).

Отже, резюмуючи основні особливості ендокринологічного статусу у жінок репродуктивного віку з тиреоїдною патологією слід заключити про різноплановість гормональних порушень та необхідність диференційованого підходу до використання у них різних методів контрацепції.

Ми провели дослідження стану імунного статусу у жінок репродуктивного віку з гіпер- та гіпофункцією щитовидної залози.

З широкого спектру сучасних імунологічних показників зупинились на найбільш інформативних, якими вважаються рецептори основних імунокомпетентних клітин – моноцитів та лімфоцитів (Г.И.Назаренко та спіавт., 2000).

Одержані нами результати свідчать (табл.1), що у жінок з

Таблиця 1

Зміст рецепторів моноцитів у жінок з тиреоїдною патологією

Група жінок Фаза циклу n ЕА-РУМ (%) ЕАС-РУМ (%)

І фаза Контрольна І група ІІ група 50 50 50 40,61±2,31 30,73±1,85* 38,75±2,42 34,53±1,32 26,31±1,04* 33,83±1,43

ІІ фаза Контрольна І група ІІ група 50 50 50 32,31±2,14 25,37±1,87* 31,73±2,08 33,81±1,87 22,73±1,73* 32,43±1,75

Достовірність р відносно контрольної групи

*<0,05; ** < 0,01; *** <0,001

тиреотоксикозом в обидві фази менструального циклу відмічається достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагменту IgG (ЕА-РУМ) (1 фаза - до 30,73±1,85%; p<0,05 та 2 фаза – до 25,37±1,87%; p<0,05) та С-3 компоненту комплемента (ЕАС-РУМ) (1 фаза - до 26,31±1,04%; p<0,05 та 2 фаза – до 22,73±1,73%; p<0,05). Порівняно з цим, у пацієнток з гіпотиреозом відсутні достовірні відмінності відносно контрольної групи (р>0,05) у всіх випадках.

Вивчення рецепторів лімфоцитів до основних антигенів (CD3+; CD4+ та CD8+) вказує на, практично, однакові результати незалежно від тиреоїдної патології, що є (табл. 2). В фолікулінову фазу ці зміни полягали в достовірному зниження числа CD3+ (І група – до 42,15±3,07%; p<0,05 та ІІ група - до 40,87±2,84%; p<0,05); CD4+ (І група – до 31,24±2,08%; p<0,05 та ІІ група - до 30,07±1,83%; p<0,05)

Таблиця 2

Зміст рецепторів лімфоцитів

(СD3+; СD4+; СD8+; СD4+/СD8+)

у жінок з тиреоїдною патологією

Група жінок Фаза циклу n СD3+ СD4+ СD8+ СD4+/СD8+

І фаза Контрольна І група ІІ група 50 50 50 65,41±4,31 42,15±3,07* 40,87±2,84* 45,12±3,17 31,24±2,08* 30,07±1,83* 20,71±1,63 30,87±2,11* 29,37±2,01* 2,18±0,13 1,01±0,07** 1,02±0,05**

IІ фаза Контрольна І група ІІ група 50 50 50 53,24±5,12 31,73±2,08* 30,84±1,73* 36,51±3,22 27,31±2,34* 26,88±2,04* 30,42±2,12 43,14±1,87* 42,72±1,75* 1,20±0,08 0,63±0,05** 0,63±0,04**

Достовірність р відносно контрольної групи

*<0,05; ** < 0,01; *** <0,001

та імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) (І група – до 1,01±0,07; p<0,05 та ІІ група - до 1,02±0,05; p<0,05) при одночасному збільшенні рівня CD8+ (І група – до 30,87±2,11%; p<0,05 та ІІ група - до 29,37±2,01%; p<0,05). Аналогічні дані одержані і в лютеїнову фазу (p<0,05), причому без достовірних відмінностей за групами (р>0,05).

Згідно з одержаними нами результатами, найбільш виражені зміни рецепторного апарату лімфоцитів мають місце у жінок з тиреотоксикозом. Основними їх проявами є достовірне збільшення в обидві фази менструального циклу лімфоцитів з рецепторами до тромбіну (Е-ТР-РУЛ) (1 фаза – до 5,81±0,51%; p<0,05 та 2 фаза - до 5,93±0,42%; p<0,05) та зниження числа лімфоцитів з рецепторами до тканинного активатору плазміногену (Е-ТА-РУЛ) (1 фаза – до 18,84±1,72%; p<0,05 та 2 фаза - до 13,41±1,24%; p<0,05). У пацієнток з гіпофункцією щитовидної залози тільки в лютеїнову фазу відмічено достовірне підвищення Е-ТР-РУЛ (до 6,03±0,52%; p<0,05) на фоні зменшення Е-ТА-РУЛ (до 13,02±1,08%; p<0,05).

Встановлені закономірності свідчать про явні тенденції до клітинної імуносупресії та гіперкоагуляції у жінок репродуктивного віку з тиреоїдною патологією. На наш погляд, це є достатньо переконливою підставою до включення у комплекс контрацептивної методики імуногемореологічних засобів, зокрема, тімаліну.

Отже, при підборі оптимального варіанту контрацепції для жінок з тиреоїдною патологією необхідно враховувати не тількі ендокринологічні, а також імунологічні порушення, що є. На нашу думку, найбільш оптимальним варіантом є диференційований підхід для вирішення цього складного питання.

Як було вже відмічено вище, у жінок з тиреоїдною патологією після попереднього ендокринологічного обстеження призначали два основних варіанти контрацепції: гормональну і комбіновану. Перший використовували при компенсованих змінах ендокриноло-гічного статусу, а другий – при декомпенсованих, де тривале використання гормональних контрацептивів могло сприяти погіршенню тиреоїдної патології.

Одержані нами дані вказують, що у жінок з тиреотоксикозом гормональна (фемоден) контрацепція була показана в 34% випадків, а комбінована (мінізістон + ВМЗ + тімалін) – відповідно в 66% (рис.1).

У пацієнток з гіпотиреозом це відношення склало 38% (ригевідон) та 62% - поєднання марвелону з ВМЗ та тималіном (рис.2).

Сумарний контрацептивний ефект склав 98% (один випадок вагітності на фоні фемодену та один – при комбінації марвелону з ВМЗ та тималіном). Коефіцієнт Перля в І групі був 1,96, а в ІІ –2,01.

Найбільш високий рівень побічних ефектів відмічений у жінок з тиреоїдною патологією через 3 місяці – 22%, а в їх структурі переважали зайва маса тіла, міжменструальні кровомазання та емоційна лабільність. Надалі, цей показник суттєво знизився і через 12 місяців склав всього лише 4%.

Серед позитивних моментів диференційованого підходу до контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією можна відмітити зниження рівня порушень менструального циклу (І група – в 2,8 разу і ІІ група – в 2,4 разу) та запальних процесів репродуктивної системи (І група – в 3,3 разу та ІІ група – в 2,7 разу). Випадків погіршення або загострення тиреоїдної патології в процесі спостережень не було відмічено.

Підтвердженням вищеперерахованих клінічних особливостей контрацепції у жінок з гіпер- та гіпофункцією щитовидної залози є результати проведених ендокринологічних та імуногемо-стазіологічних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, застосування диференційованого підходу до контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією забезпечує високий контрацептивний ефект, низький рівень побічних ефектів при одночасній нормалізації ендокринного та імунного статусів.

Це дає нам право рекомендувати розроблену методику для широкого розповсюдження в практичній охороні здоровўя.

Висновки:

В дисертації наведені дані про особливості ендокрінологічного та імунологічного статусу жінок з гіпо- та гіперфункцією щитовидної залози, а також обгрунтована необхідність розробки та впровадження нових методик контрацепції.

1. Жінки репродуктивного віку з тиреоїдною патологією складають групу високого ризику щодо розвитку порушень менструального циклу, при цьому на фоні тиреотоксикозу вище частота альгодисменореї (18%) і предменструального синдрому (22%).

2. Ендокринологічний статус у жінок з тиреотоксикозом характеризується у фолікулінову фазу достовірним підвищенням змісту естрадіолу, прогестерону і пролактину при одночасному зниженні рівня ЛГ; у лютеїнову фазу - достовірним збільшенням естрадіолу, прогестерону, ЛГ і пролактину на фоні зменшення ФСГ.

3. У жінок з гіпотиреозом ендокринологічний статус характеризується достовірним підвищенням прогестерону і зниженням естрадіолу в обидві фази менструального циклу, а також зменшенням рівня ЛГ у лютеїновій фазі.

4. Імунологічний статус жінок репродуктивного віку з тиреоїдною патологією характеризується достовірним зниженням числа лімфоцитів з рецепторами CD3+; CD4+ і тканинного активатору плазміногену при одночасному підвищенні кількості цих клітин з рецепторами CD8+ і до тромбіну, а також тільки при тиреотоксикозі - достовірним зменшенням числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагмента Ig і С-3 компоненту комплементу.

5. У жінок з тиреотоксикозом при компенсованих змінах ендокринологічного статусу з метою контрацепції необхідно використовувати фемоден по загальноприйнятій схемі, а при декомпенсованих - мінізістон до 3 місяця до введення внутрішньоматкового контрацептиву "Hoвa T Cu-200 Ag" і 3 місяця спільного, а також тімалін протягом 3 місяців по 5 мг щодня з 1 по 15 день циклу.

6. З метою контрацепції у жінок з гіпотиреозом при компенсованій зміні ендокринологічного статусу необхідно використовувати ригевідон по загальноприйнятій методиці, а при декомпенсованих - марвелон за 3 місяця до введення внутрішньоматкового контрацептиву "Hoвa T Cu-200 Ag", 3 місяця спільно, а також тімалін протягом 3 місяців по 5 мг щодня з 1 по 15 день циклу.

7. Диференційований підхід до використання контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією дозволяє забезпечити високий контрацептивний ефект (98%), низький рівень побічних ефектів (3 міс. - 22% і 12 міс. - 4%), знизити частоту порушень менструального циклу в 2,6 разу і запальний процес - у 3 рази, а також нормалізувати ендокринологічний і імунний статус.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Літвінов В.В., Платонова О.В. Особливості контрацепції у жінок з тиреотоксикозом // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекологіі, клінічної імунології та медичної генетики”. - Київ-Луганськ, 2000. - вип.4. - С.201-204.

2. Платонова Е.В. Особенности контрацепции у женщин с гипотиреозом // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - вип.5. - Київ-Луганськ, 2001. - С.171-174.

3. Платонова Е.В. Дифференцированный подход к использованию контрацепции у женщин с тиреоидной патологией // Здоровье женщины. – 2001. - №4. – С.49-51.

4. Платонова Е.В. Профилактика непланируемой беременности у женщин с тиреоидной патологией // Тез. докл. научн.-практ. конф. "Актуальные аспекты репродуктивного здоровья". -Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.131.

5. Патент № 35369А. Затв. 15.03.2001 р. Бюл.№2. 6 А61К31/56, А61F/14. Спосіб контрацепції у жінок з гіпотиреозом / Герасимова Т.В., Літвінов В.В., Кіяшко Г.П., Платонова О.В.

6. Патент № 353668А. Затв.15.03.2001 р. Бюл.№2. 6 А61К31/56, А61F6/14. Спосіб контрацепції у жінок з тиреотоксикозом / Герасимова Т.В., Літвінов В.В., Кіяшко Г.П., Платонова О.В.

АНОТАЦІЯ

Платонова О.В.

Диференційований підхід до використання контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2002.

На підставі клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження вивчені порівняльні аспекти різних методів контрацепції у жінок з тиреоїдною патологією. Науково обгрунтовані, розроблені та впроваджені нові методики попередження непланованої вагітності у жінок з тиреотоксикозом та гіпотиреозом на підставі комбінованого використання гормональних та внутрішньоматкових контрацептивів на фоні імунокорекції. Це дозволило знизити частоту непланованої вагітності, покращити стан соматичного та репродуктивного здоровўя у жінок з тиреоїдною патологією.

Ключові слова: контрацепція, вагітність, профілактика, тиреоїдна патологія.

ANNOTATION

Platonova O.V.

Differentiated approach to the use of contraception in women with thyroid pathology.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2002.

On the basis of clinicolaboratory and functional methods of investigation the comparative aspects of various contraception methods in women with thyroid pathology were studied. New methods of prevention of unplanned pregnancy in women with thyrotoxicosis and hypothyroidism on the basis of combined use of hormonal and intrauterine contraceptives on the background of immunocorrection were scientifically substantiated, development and introduced. It permitted to reduce the incidence of unplanned pregnancy, to improve the state of somatic and reproductive health in women with thyroid pathology.

Key words: contraception, pregnancy, ptophylaxis, thyroid pathology.

АННОТАЦИЯ

Платонова Е.В. Дифференцированный подход к использованию контрацепции у женщин с тиреоидной патологией.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2002.

Научная работа посвящена решению актуальной задачи современного акушерства и гинекологии – снижению частоты непланируемой беременности у женщин с тиреоидной патологией на основе разработки дифференцированного подхода к использованию различных вариантов контрацепции.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые установлена взаимосвязь между клиническими, эндокринологическими и иммунологическими изменениями у женщин репродуктивного возраста с тиреотоксикозом и гипотиреозом. Кроме того, впервые изучены сравнительные аспекты гормонального и комбинированного методов контрацепции у женщин с тиреоидной патологией, что позволило научно обосновать необходимость именно дифференцированного подхода к использованию контрацепции у женщин с тиретоксикозом и гипотиреозом.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что женщины репродуктивного возраста с тиреоидной патологией составляют группу высокого риска по развитию нарушений менструального цикла, при этом на фоне тиреотоксикоза выше частота альгодисменореи (18%) и предменструального синдрома (22%). Эндокринологический статус у женщин с тиреотоксикозом характеризуется в фолликулиновую фазу достоверным повышением содержания эстрадиола, прогестерона и пролактина при одновременном снижении лютеинизирующего гормона. В лютеиновую фазу – достоверным увеличением эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона и пролактина на фоне уменьшения фолликулостимулирующего гормона. У женщин с гипотиреозом эндокринологический статус характеризуется достоверным увеличением прогестерона и снижением эстрадиола в обе фазы менструального цикла, а также уменьшением уровня лютеинизирующего гормона в лютеиновуюфазу. Иммунологический статус женщин репродуктивного возраста с тиреоидной патологией характеризуется достоверным снижением числа лимфоцитов с рецепторами СD3+; CD4+; и тканевому активатору плазминогена при одновременном повышении количества этих клеток с рецепторами CD8+ и к тромбину, а также только при тиреотоксикозе – достоверным уменьшением числа моноцитов с рецепторами к Fc – фрагменту Ig G и С-3 компоненту комплемента. У женщин с тиреотоксикозом при компенсированных изменениях эндокрино-логического статуса с целью контрацепции необходимо использовать фемоден по общепринятой схеме, а при декомпенсированных – минизистон за 3 месяца до введения внутриматочного контрацептива, 3 месяца перед удалением на фоне применения тималина по 5 мг ежедневно в течение 15 дней с 1 по 15 день менструального цикла. С целью контрацепции у женщин с гипотиреозом при компенсированных изменениях эндокрино-логического статуса необходимо использовать ригевидон по общепринятой схеме, а при декомпенсированных – марвелон за 3 месяца до введения внутриматочного контрацептива и 3 месяца перед удалением на фоне применения тималина по вышеописанной методике. Дифференцированный подход к использованию контрацепции у женщин с тиреоидной патологией позволяет обеспечить высокий контрацептивный эффект (98%), низкий уро-вень побочных эффектов (через 3 месяца – 22% и спустя 12 месяцев – 4%, снизить частоту нарушений менструального цикла в 2,6 раза и воспалительных процессов – в 3 раза, а также нормализовать эндокринологический иммунологический статус.

Ключевые слова: контрацепция, беременность, профилактика, тиреоидная патология.