ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Шумова Наталія Василівна

УДК 616.12-005.4-036.12-008.331.1

НАТРІЙУРЕТИЧНИЙ ГОРМОН І КАЛІЙ-НАТРІЄВИЙ ОБМІН ПРИ ПОРУШЕННЯХ РИТМУ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ЛАТОГУЗ Іван Кіндратович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КОВАЛЬОВА Ольга Миколаївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1

доктор медичних наук, професор НІКОЛЕНКО Євген Якович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри загальної практики - сімейної медицини

Провідна установа: Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, відділ аритмій серця.

Захист відбудеться "10" жовтня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4).

Автореферат розісланий "09"вересня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день серцево-судинні захворювання є головною причиною смертності в більшості країн світу (Мала Л.Т. та співавт., 2000). Однією з актуальних проблем сучасної кардіології залишається своєчасний прогноз електричної нестабільності міокарда, що є ключовим при аналізі механізмів раптової смерті і розвитку злоякісних порушень серцевого ритму (Коваленко В.М. та співавт., 1994; Сичов О.С. та співавт., 2001; Бобров В.О. та співавт., 1996; Дощицин В.Л., 1991; Руда М.Я., 1996). Порушеннями ритму і провідності є різноманітні зміни нормальної послідовності скорочень серця, що відбуваються внаслідок розладу функції автоматизму, збудливості, провідності та скоротливості. Ці порушення не є нозологічною формою, являють собою симптом патологічних станів і захворювань серця і пов'язаних з ним систем, але мають самостійне, нерідко невідкладне клінічне значення. Найпоширеніше порушення серцевого ритму – екстрасистолічна аритмія. Суправентрикулярні екстрасистоли реєструють з різною частотою при багатьох захворюваннях міокарда. Частота шлуночкових аритмій у хворих з різними захворюваннями міокарда досить висока і досягає 90-95%. У 80-90% хворих шлуночкова екстрасистолія пов'язана з хронічною ішемічною хворобою серця (ХІХС) (Амосова К.М., 1998; Комаров Ф.І., 1998; Чазов Є.І., 1997).

Фактори, які призводять до аритмій, різноманітні. З п'яти виділених у даний час груп аритмогенних факторів – метаболічних, анатомічних, гемодинамічних, ятрогенних і автономних – найбільш ранніми, які в більшості випадків передують формуванню морфологічних, ультраструктурних і гемодинамічних змін, є порушення метаболізму і нейрогуморальної регуляції гомеостазу (Латогуз І.К. та співавт., 2000; Меєрсон Ф.З., 1993; Розенштраух Л.В. та співавт.,1994; Смєтнєв О.С. та співавт.,1992).

Велике значення має порушення електролітного балансу як всього організму, так і зміни балансу електролітів в обмежених ділянках міокарда, які приводять в остаточному підсумку до змін у позаклітинній і внутрішньоклітинній концентрації калію і натрію (Кушаковський М.С., 1997; Мандела В.Дж., 1996).

Пошуки нових систем і гуморальних факторів, які беруть участь у регуляції електролітного балансу, призвели до формування концепції натрійуретичного гормону (НУГ), що забезпечує могутній механізм елімінації натрію (Михайлов І.Б., 1990; Bernini G et al., 1998; Kolbel F., 1996). Припускають, що у відповідь на збільшення обсягу циркулюючої рідини з компенсаторною метою відбувається підвищене утворення екстракардіального натрійуретичного гормону, який має діуретичну і натрійуретичну дію. Але, як нерідко буває, найбільш значущою виявляється побічна дія цієї речовини – гноблення системної Na-K-АТФази. Стабільна, адекватна функція Na-K-АТФази є головною умовою підтримки потенціалу спокою клітини, гноблення якого супроводжується деформацією потенціалу спокою з частковою деполяризацією мембрани, що призводить до порушення електрофізіологічних властивостей кардіоміоцитів і, в кінцевому підсумку, виникненню електричної нестабільності міокарда.

Вищенаведені дані, а також відсутність у доступній нам літературі відомостей щодо вивчення вмісту натрійуретичного гормону і Na-K-АТФази у хворих на ХІХС із різними порушеннями ритму й обумовили актуальність нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури Харківського державного медичного університету “Патологiя серцево-судинної системи”, держреєстрація № 0199U001765. Роль автора – вивчення системи НУГ – Na-K-АТФаза, електролітного обміну, гемодинамічних та електрофізіологічних показників у хворих на ХІХС з аритміями та дії на них інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та мембранодепресантів.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи була оптимізація методів лікування хворих на хронічну ішемічну хворобу серця, ускладнену аритміями з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та мембранодепресантів на підставі вивчення патогенетичних факторів (натрійуретичного гормону та калій-натрієвого обміну).

При виконанні роботи були поставлені такі задачі:

1.Визначити вміст натрійуретичного гормону та активність Na-K-АТФази в крові хворих на хронічну ішемічну хворобу серця при порушеннях серцевого ритму.

2.Виявити особливості змін електролітного обміну, що виникають у хворих з аритміями на хронічну ішемічну хворобу серця.

3.Вивчити характер порушень гемодинамічних показників: ударного (УО), хвилинного (ХО) об'ємів, фракції викиду (ФВ) при аритміях.

4.Дослідити зміни електрофізіологічних показників міокарда при аритміях у пацієнтів з хронічною ішемічною хворобою серця.

5.Провести корекцію виявлених порушень з використанням мембранодепресантів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Об'єкт дослідження – хронічна ішемічна хвороба серця.

Предмет дослідження – натрійуретичний гормон, Na-K-АТФаза та калій-натрієвий обмін при порушеннях серцевого ритму.

Методи дослідження. Для вирішення задач, що були поставлені, використовувався клінічний метод оцінки об'єктивного стану хворого, електрокардіографія, добове моніторування електрокардіограми.

Визначення вмісту натрійуретичного гормону й активності Na-K-АТФази проводили спектрофотометричним методом.

Рівень натрію і калію плазми й еритроцитів визначали за допомогою методу полум'яної фотометрії, кальцій і магній плазми й еритроцитів - методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії.

Гемодинамічні показники визначали методом двомірної ехокардіографії.

Наукова новизна дослідження. У даній роботі вперше вивчено вміст натрійуретичного гормону у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з різними порушеннями серцевого ритму (миготливою аритмією, шлуночковою і надшлуночковою екстрасистолією). Встановлено наявність взаємозв'язку між рівнем натрійуретичного гормону, активністю Na-K-АТФази, концентрацією електролітів плазми й еритроцитів (калію, натрію, кальцію, магнію), гемодинамічними показниками і видом порушень серцевого ритму. Запропоновано метод комбінованої терапії з призначенням інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту - інворилу і мембранодепресанта – пропафенону з урахуванням виявлених порушень.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені порушення нейрогуморальної регуляції (підвищення натрійуретичного гормону і зниження активності Na-K-АТФази) доцільно вико-ристовувати для визначення диференційованого підходу до ліку-

вання та прогнозу захворювання. Рекомендується застосування ІАПФ – інворилу у хворих на ХІХС, ускладнену аритміями, особливо при шлуночковій (ШЕ) і надшлуночковій екстрасистолії (НШЕ); а також комбіноване застосування інворилу і мембранодепресанта – пропафенону при миготливій аритмії (МА) і шлуночковій екстрасистолії. Виявлені зміни інтервалу QT можуть бути використані як маркер ризику виникнення порушень серцевого ритму.

Результати проведеного дослідження впроваджено в лікувально-профілактичні і спеціалізовані відділення: ТМО Червонозаводського району м. Харкова, Дорожньої клінічної лікарні м.Харкова, Комсомольської міської лікарні, Мереф'янської ЦРЛ, Вільшанської міської лікарні, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведений підбір хворих, їх формування у групи, обстеження за допомогою клініко-інструментальних і лабораторних методів. Автор здійснювала контроль за ефективністю ходу лікування, а також динамічне спостереження за станом здоров'я пацієнтів. Самостійно проводила електрокардіографічне, добове моніторування ЕКГ. Брала активну участь у визначенні натрійуретичного гормону в плазмі крові, активності Na-K-АТФази мембран еритроцитів, концентрації електролітів плазми й еритроцитів. Проводила аналіз і тематичну обробку отриманих результатів з використанням електронно-обчислювальної техніки. Самостійно вела всю наукову документацію. Одна друкована праця написана у співавторстві, шість – самостійно.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлено й обговорено на: науково-практичній конференції молодих учених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2001-2002); першій обласній конференції молодих науковців "Тобі, Харківщино, – пошук молодих" (Харків, 2002); республіканській науково-практичній конференції молодих учених інституту терапії АМН України “Досягнення і перспективи розвитку терапії в переддень ХХІ століття" (Харків, 2001); засіданні медичного наукового товариства (2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них у наукових журналах – 4, у збірниках наукових праць – 3, з них 1 у співавторстві і 6 самостійно.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 151 друкованій сторінці та складається з вступу, трьох розділів, що включають огляд літератури, власні дослідження, заключення, а також висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографічний покажчик містить 220 джерел, з них 136 російських та українських, 84 – іноземних (що склало 22 сторінки). Робота ілюстрована 13 малюнками та 24 таблицями (що склало 22 сторінки).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 126 хворих на хронічну ішемічну хворобу серця, які знаходилися на лікуванні в кардіологічному відділенні Дорожньої клінічної лікарні м. Харкова. Контрольну групу склали 20 практично здорових людей.

Діагноз верифікували на підставі скарг, анамнезу захворювання, об'єктивного статусу, клінічної картини, даних лабораторних і інструментальних методів дослідження.

Серед обстежених були чоловіки у віці 43 - 91 року (66%) і жінки у віці 43-89 років (34%) зі стабільною стенокардією, нестабільною стенокардією, стабільною стенокардією напруги й атеросклеротичним кардіосклерозом, постінфарктним і атеросклеротичним кардіосклерозом. Ознаки недостатності кровообігу визначалися в 100 хворих. Гіпертонічну хворобу зазначено в 57 пацієнтів.

У 106 обстежуваних пацієнтів зареєстровано порушення серцевого ритму. Найбільш частим з них була миготлива аритмія, яку зареєстровано в 43,4% (46 хворих) випадків. Шлуночкову екстрасистолію відзначено в 34,9% (37 пацієнтів) випадків, надшлуночкову екстрасистолію було зареєстровано в 21,7% (23 хворі) випадків.

Усі хворі були ретельно клінічно обстежені. Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних і біохімічних досліджень проводили визначення вмісту натрійуретичного гормону й активності Na-K-АТФази спектрофотометричним методом.

Рівень натрію і калію плазми й еритроцитів визначали за допомогою методу полум'яної фотометрії, кальцій і магній плазми й еритроцитів - методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Одночасно з абсолютними величинами електролітів розраховувались також і співвідношення К+пл/К+ер і Na+ер/К+ер як показники, що відбивають зсув балансу катіонів поза- та внутрі клітини.

Гемодинамічні показники визначали методом двомірної ехокардіографії за загальноприйнятою методикою.

Усі результати дослідження були оброблені за допомогою методу варіаційної статистики на персональному комп'ютері. Відмінності між показниками, що порівнюються зізнавались вірогідними, якщо значення ймовірності було більшим або дорівнювало 95% (р<0,05).

Результати досліджень. При дослідженні нейрогуморального статусу у хворих на ХІХС було відзначено достовірне підвищення вмісту НУГ у порівнянні з контрольною групою, причому ступінь підвищення рівня НУГ відрізнялася у хворих з миготливою аритмією, шлуночковою і надшлуночковою екстрасистолією. Найбільш вираженими ці зміни були в групі хворих з миготливою аритмією, і найменш - у хворих з надшлуночковою екстрасистолією. Активність Na-K-АТФази істотно знижувалася в групі хворих у порівнянні з цим же показником у здорових людей.

Крім того, виділена група хворих на ХІХС без порушень ритму серця. Порівняння показників у групах виявило підвищення вмісту НУГ і зниження активності Na-K-АТФази у хворих на ХІХС з аритміями в порівнянні з хворими на ХІХС без аритмій при МА – на 37% (Р<0,01) і 24% (Р<0,01), при ШЕ – на 25% (Р<0,01) і 23% (Р<0,01), при НШЕ – на 9% (Р<0,08) і 7% (Р<0,07) відповідно, що підтверджує наші припущення про участь системи НУГ-Nа-К-АТФаза не тільки в походженні ХІХС, ускладненої порушеннями серцевого ритму, але й у розвитку самих аритмій.

Проведений кореляційний аналіз свідчить про наявність сильного зворотнього зв'язку між рівнем НУГ і активністю Na-K-АТФази: у групі хворих з МА коефіцієнт кореляції дорівнює – -0,906, із ШЕ - -0,928, з НШЕ - -0,779. Високий ступінь спряженості між показниками зберігається поза залежністю від виду аритмії, форми ХІХС, наявності гіпертонічної хвороби .

При дослідженні електролітного обміну при всіх видах аритмій спостерігалося достовірне в порівнянні з контрольною групою підвищення рівня натрію і кальцію, а також зниження рівня калію і магнію еритроцитів (Р<0,01). Найбільш виражені і вірогідно вагомі зміни біоелементів відзначені у хворих на ХІХС із МА і найменш - у хворих з НШЕ. Така ж тенденція спостерігалася і при дослідженні електролітів плазми. Однак достовірними є розходження тільки для показників кальцію в групі хворих з МА і ШЕ і магнію – у групі хворих з МА (Р<0,01).

Поряд з цим відмічено достовірне (Р<0,001) підвищення коефіцієнта К+пл/К+ер: при МА – 0,073±0,002, при ШЕ – 0,070±0,001, при НШЕ 0,065±0,002, в основному за рахунок зниження концентрації внутрішньоклітинного калію. Значно вище норми (Р<0,001) у хворих з аритміями і коефіцієнт Na+ер/К+ер. Найбільш високим він був при МА – 0,627±0,029, а найбільш низьким при НШЕ – 0,392±0,027, що пов'язано як зі збільшенням внутрішньоклітинного вмісту натрію, так і зі зменшенням внутрішньоклітинної фракції калію.

Вивчення електролітного обміну і нейрогуморальної регуляції у хворих на ХІХС, що супроводжується порушеннями серцевого ритму, дозволило виявити позитивний кореляційний зв'язок між змістом НУГ у плазмі і концентрацією натрію і кальцію еритроцитів і плазми й негативний кореляційний зв'язок показників НУГ із плазменим і еритроцитарним рівнем калію і магнію.

Аналіз взаємозв'язку між ступенем активності Na-K-АТФази і рівнем електролітів показав наявність негативного кореляційного зв'язку між Na-K-АТФазой і плазменим і еритроцитарним натрієм і кальцієм, а також наявність позитивної кореляції з магнієм і калієм.

З огляду на тісний зв'язок нейрогуморальних, метаболічних, гемодинамічних порушень у патогенезі ХІХС, ускладненої аритміями, було вивчено показники гемодинаміки. Спостерігалась односпрямованість їх змін: зниження фракції викиду, хвилинного й ударного об'ємів, які становили при МА - 44,20±0,62%, 3,97±0,20 л/хв, 47,46±3,48 мл; при ШЕ - 46,87±0,73%, 4,26±0,25 л/хв, 60,19±4,87 мл; при НШЕ - 47,78±1,48%, 4,81±0,32 л/хв, 66,24±5,13 мл відповідно. Найбільш виражені зміни були у хворих з МА і найменш - у хворих з НШЕ. Ці дані підтверджують, що ступінь виразності гемодинамічних порушень залежить від виду аритмії.

Проведення кореляційного аналізу дозволило виявити наявність слабкої зворотної залежності між вмістом НУГ і змінами гемодинамічних показників.

Таким чином, підвищений вміст НУГ у плазмі крові при ХІХС із різними аритміями зменшує трансмембранний натрій-калієвий транспорт, сприяє нагромадженню натрію і кальцію в клітині і зменшенню концентрації калію і магнію в ній, що зумовлено інгібуючою дією НУГ на Na-K-АТФазу еритроцитів. Катіонний дисбаланс, у тому числі й у мембранах кардіоцитів, створює передумови для виникнення електричної нестабільності міокарда. У цих умовах компенсаторна роль НУГ, зумовлена його позитивною інотропною дією на міокард, поступово губиться і поступається місцем патофізіологічному механізму. Виникає порочне коло, де метаболічні, нейрогуморальні і гемодинамічні фактори є причиною порушень серцевого ритму, які у свою чергу збільшують порушення метаболізму, гуморальної регуляції і гемодинаміки.

Таблиця

Концентрація НУГ, активність Na-K-АТФази, вміст біоелементів в еритроцитах і плазмі крові хворих на ХІХС із різними порушеннями серцевого ритму

Показник Миготлива аритмія (n=46) Шлуночкова екстрасистолія (n=37) Надшлуночкова екстрасистолія (n=23)

НУГ, мкмоль/л 43,09 ±1,40 39,45± 1,02 34,32± 1,22

Na-K-АТФаза, нмольФн/мг білка 2,20± 0,09 2,22 ±0,09 2,67 ±0,09

Na+ еритроцитів, ммоль/л 34,82±0,97 r1=0,841 r2=-0,826 32,36±1,04 r1=0,832 r2=-0,847 26,23±1,03 r1=0,776 r2=-0,718

Na+ плазми, ммоль/л 142,04±2,53 r1=0,850 r2=-0,878 140,88±2,59 r1=0,870 r2=-0,888 140,55±3,50 r1=0,803 r2=-0,748

K+ еритроцитів, ммоль/л 58,51±1,43 r1=-0,875 r2=0,815 62,73±1,52 r1=-0,821 r2=0,884 70,24±2,42 r1=-0,646 r2=0,817

K+ плазми, ммоль/л 4,27±0,13 r1=-0,606 r2=0,681 4,38±0,15 r1=-0,862 r2=0,926 4,58±0,18 r1=-0,641 r2= 0,924

Ca++ еритроцитів, ммоль/л 1,30±0,03 r1=0,802 r2=-0,776 1,15±0,03 r1=0,739 r2=-0,787 1,08±0,05 r1=0,803 r2=-0,704

Ca++ плазми, ммоль/л 3,04±0,05 r1=0,882 r2=-0,868 2,87±0,08 r1=0,863 r2=-0,914 2,75±0,08 r1=0,776 r2=-0,890

Mg++ еритроцитів, ммоль/л 2,14±0,01 r1=-0,750 r2=0,801 2,20±0,01 r1=-0,768 r2=0,845 2,24±0,01 r1=-0,558 r2=0,740

Mg++ плазми, ммоль/л 1,01±0,02 r1=-0,857 r2=0,934 1,13±0,03 r1=-0,896 r2=0,969 1,13±0,04 r1=-0,681 r2=0,851

r1 – коефіцієнт кореляції між рівнем НУГ і електролітами

r2 - коефіцієнт кореляції між рівнем Na-K-АТФази і електролітами

Аналіз електрофізіологічних показників міокарда дозволяє дістати висновку, що у хворих на ХІХС із різними порушеннями серцевого ритму спостерігаються зміни інтервалу QT і його складових. У хворих з миготливою аритмією укорочення інтервалу R-R супроводжувалося достовірним зниженням середніх величин інтервалу QT: значення QTm становило 0,342±0,006 с (Р<0,01), QТарm – 0,256±0,005 с (Р<0,01), а також тенденцією до збільшення цих показників коригованих за формулою Базетта: QTcm – до 0,418±0,007 c, QTapcm – до 0,334±0,006 с.

Відзначено і достовірне підвищення дисперсії інтервалу QT - QTd у порівнянні з контрольною групою – QTd – до 0,035±0,002 с (Р<0,01) і показників інтервалів QTcd – до 0,046±0,002 с ( Р<0,01) і QTapcd – до 0,042±0,003 с (Р<0,01) з корекцією їх за формулою Базетта.

Аналіз інтервалу JT показав достовірне зниження середніх величин JT у порівнянні з групою контролю: середня тривалість інтервалу JTm склала 0,238±0,005 с (Р<0,01), JTapm – 0,212±0,006 с (Р<0,05), і величин їхніх дисперсій, коригованих за формулою Базетта: JTcd – 0,038±0,002 с (Р<0,01), JTapcd – 0,046±0,003 с (Р<0,01). Зміни середніх величин JTapcm і JTcm мали тенденцію до зниження, однак достовірними не були. Кориговані дисперсії цих показників були трохи підвищені, але істотно не відрізнялися від норми.

Зміни інтервалу Sub характеризувалися достовірним зниженням середніх величин: SubTm – до 0,057±0,003 с (Р<0,01), а також збільшенням коригованих за формулою Базетта дисперсії SubTcd – до 0,047±0,003 с (Р<0,01).

У групі хворих на ХІХС із шлуночковими екстрасистолами поряд з укороченням інтервалу R-R відбувається збільшення інтервалу QT: середніх величин - QTm – до 0,383±0,008 с (Р<0,01), QTcm – до 0,440±0,011 с (Р<0,01) і його дисперсій – QTd – до 0,037±0,003 с (Р<0,01) і QTcd – до 0,042±0,004 с (Р<0,01). Крім цього, відзначена тенденція до підвищення середньої величини інтервалу QTapm – до 0,317±0,007 с (Р>0,5) і достовірне збільшення коригованого QTapm –QTарсm – до 0,364±0,009 с (Р<0,01), а також його дисперсій QТарd – до 0,043±0,003 с (Р<0,01) і QТарсd – до 0,050±0,004 с (Р<0,01).

Крім цього, спостерігається тенденція до зменшення інтервалу JT: JTm – до 0,286±0,008 с (Р>0,5), однак його коригована за формулою Базетта величина не відрізнялася від норми. Показники дисперсії при цьому були вірогідно вище норми – JTd – 0,044±0,003 с (Р<0,01), JTсd – 0,051±0,003 с (Р<0,01).

Середні показники інтервалу JТар трохи знижувалися – JTapm – 0,209±0,009 с (Р<0,05) і JTapcm – 0,234±0,011 с (Р>0,5) , у той час як дисперсія і її кориговане значення значно відрізнялися від контролю: QТарd – 0,042±0,003 с (Р<0,01), QТарсd – 0,048±0,003 с (Р<0,01).

З боку інтервалу Sub відзначено тенденцію до підвищення середніх величин, однак розходження в порівнянні з групою контролю вірогідно не значущі. Але при цьому показники дисперсії інтервалу зазнавали достовірних змін і склали: SubTd – 0,043±0,003 с (Р<0,01) і SubTсd – 0,049±0,003с (Р<0,01).

При НШЕ виявлено деяке підвищення середніх величин складових інтервалу QT: QTm – до 0,370±0,008 с (Р>0,5), QTcm – до 0,424±0,007 с (Р<0,02), QTapm – до 0,307±0,009 с (Р>0,5), QTapcm – до 0,351±0,007 с (Р<0,001), зменшення середніх показників інтервалу JT: JTm – до 0,286±0,008 с (Р>0,5), JTapm – до 0,222±0,008 с (Р>0,5).

Аналіз дисперсій інтервалів QT, QТар, JT, JТар, Sub показав достовірне збільшення дисперсій інтервалів QT і Sub: QTd становив 0,031±0,003 с (Р<0,01), його коригований показник QTcd – 0,037±0,004 с (Р<0,01), і SubTd – 0,026±0,002 с (Р<0,05). Інші показники істотно не відрізнялися від норми.

При розгляді дисперсії інтервалу QT, коригованої за кількістю вимірюваних відведень – AdjQTcd, у хворих на ХІХС із різними порушеннями серцевого ритму було встановлено, що його величина значно підвищується в порівнянні з контролем і складає при МА – 0,0130±0,0009 с (Р<0,001), при ШЕ – 0,0121±0,0010 с (Р<0,001), при НШЕ – 0,0105±0,0011 с (Р<0,01). Ця обставина свідчить на користь застосування цього показника як індикатора порушення реполяризації при ХІХС, ускладненої аритміями.

Аналізуючи коефіцієнт варіації показника дисперсії QTcd, CVQTcd, слід зазначити, що при МА він підвищувався в 1,84 рази (Р<0,001), при ШЕ – у 1,88 разів (Р<0,001), при НШЕ – у 1,58 разів (Р<0,001).

Така ж закономірність спостерігалася й у відношенні QTd до тривалості серцевого циклу. Величина QTdr при МА склала – 0,057±0,003, при ШЕ – 0,048±0,004, при НШЕ – 0,044±0,005. Отже, показники QTdr були вірогідно підвищені при всіх порушеннях серцевого ритму.

Такі різноспрямовані зміни можна пояснити рядом факторів, а саме: варіабельністю пацієнтів і різною тривалістю, частотою і вагою перенесеної чи наявної ішемії, розміром ішемічного ушкодження, станом тканин в області ушкодження, ефектом антиангінальних препаратів і т.д.

У ході лікування було виділено три підгрупи хворих. Першій підгрупі призначали загальноприйняту базис - терапію, що включала дієтотерапію, застосування нітратів, антагоністів кальцію, діуретиків. Пацієнти другої підгрупи додатково до традиційної терапії одержували ІАПФ - інворил у середній добовій дозі 10 мг. Пацієнтам третьої підгрупи додатково до базис-терапії і ІАПФ був призначений антиаритмічний препарат – пропафенон у дозі 150 мг 2 рази на добу.

У результаті проведеної терапії у всіх підгрупах відзначено позитивні зміни клінічних проявів. За даними Холтеровського моніторування нормалізація серцевого ритму спостерігалась у 13 пацієнтів (37,2%) першої підгрупи, у 14 пацієнтів (38,9%) другої підгрупи і у 17 пацієнтів (48,6%) третьої підгрупи. Перехід більш важкої форми аритмії в більш легку відзначений у 14 хворих (40,0%) першої підгрупи, у 19 хворих (52,8%) другої підгрупи й у 16 хворих (45,7%) третьої підгрупи. Відсутність антиаритмічного ефекту мала місце у 8 чоловік (22,9%) першої підгрупи, у 3 чоловік (8,3%) другої підгрупи і у 2 чоловік (5,7%) третьої підгрупи.

При порівняльному аналізі показників гемодинаміки відзначено поліпшення скорочувальної функції міокарда, що виявлялося підвищенням ударного і хвилинного об'ємів лівого шлуночка, а також фракції викиду.

У ході проведеної терапії зазнавали змін і показники нейрогуморального статусу. Так, у хворих з МА в першій підгрупі концентрація НУГ у плазмі крові знизилася на 5,0 % (Р>0,5), у хворих із ШЕ – на 19,4 % (Р<0,01), у хворих з НШЕ – на 9,6% (Р>0,5). Відзначено ріст активності Na-K-АТФази на 20,0 % (Р>0,2) - при МА, на 32,1% (Р<0,001) - при ШЕ, на 6,4% (Р>0,5) - при НШЕ.

При лікуванні хворих ІАПФ було виявлено достовірне зниження рівня НУГ на 25,7% (Р<0,001) при МА, на 13,0% (Р<0,01) - при ШЕ, на 17,8% (Р<0,05 - при НШЕ, а також підвищення активності Na-K-АТФази на 31,7% (Р<0,001) у хворих з МА, на 20,3% (Р<0,03) - у хворих з ШЕ і на 22,4% (Р<0,06) - у хворих з НШЕ.

У третій підгрупі вміст НУГ у плазмі у хворих з МА знизився на 37,7% (Р<0,001), у хворих з ШЕ – на 35,5% (Р<0,001), у хворих з НШЕ – на 30,2% (Р<0,01). Активність Na-K-АТФази підвищилася на 62,5% (Р<0,001) у пацієнтів з МА, на 47,0% (Р<0,001) у пацієнтів з ШЕ і на 41,8% (Р<0,001) у пацієнтів з НШЕ.

З боку електролітного обміну спостерігалася тенденція до нормалізації показників у всіх підгрупах: зниження рівня натрію еритроцитів, підвищення калію плазми й еритроцитів, зниження плазменого і еритроцитарного кальцію, підвищення вмісту поза- і внутрішньоклітинного магнію, однак виразність цих змін була різною.

Вивчення електрофізіологічних показників також дозволило виявити неоднорідні варіації в підгрупах. Аналіз дисперсій інтервалу QT показує, що ці показники найбільших змін зазнавали в пацієнтів, що одержували поряд із традиційною терапією ІАПФ і мембранодепресант: при МА - величина дисперсії QT - QTd знизилася на 25,0% (Р<0,001) проти 16,7% (Р<0,01) у першій і 4,5% (Р<0,02) у другий підгрупах; QTcd – на 34,2% (Р<0,001) проти 27,2% (Р<0,001) і 17,7% (Р<0,02); дисперсії QТарd – на 15,6% (Р<0,02) проти 13,3% (Р<0,02) і 5,0% (Р>0,5).

Аналогічні зміни спостерігалися й у пацієнтів з ШЕ і склали: QTd – 28,2% (Р<0,01) проти 22,2% (Р<0,01), QTcd – 31,6% (Р<0,01) проти 23,4% (Р<0,02) і 23,4% (Р<0,02); QТарd – 45,8% (Р<0,001) проти 21,2% (Р<0,01) і 36,1% (Р<0,001), QТарсd – 46,4% (Р<0,001) проти 24,2% (Р<0,01) і 41,3% (Р<0,001).

При НШЕ значних розходжень при порівнянні електрофізіологічних показників у трьох підгрупах не виявлено.

Таким чином, у процесі лікування хворих на ХІХС із різними порушеннями ритму у всіх підгрупах поряд з поліпшенням клінічних проявів і показників гемодинаміки відбувається зниження рівня НУГ і підвищення активності ферменту трансмембранного транспорту іонів Na-K-АТФази, що свідчить про поліпшення гомеостазу внутрішньоклітинних електролітів і, в зв'язку з цим, зниження ризику виникнення електричної нестабільності міокарда. Цей факт визначає значну роль НУГ як інгібітору Na-K-АТФази в цьому процесі. Однак звертають увагу більш глибокі позитивні зміни показників гемодинаміки, системи НУГ-Nа-К-АТФаза й електролітного балансу при лікуванні хворих із застосуванням інгібіторів АПФ і мембранодепресантів. Це підтверджує, що відновлення синусового ритму пов'язано з позитивним впливом комбінованої терапії на патогенетичні ланки порушень ритму серця, особливо на стан нейрогуморальної регуляції, обмін електролітів, трансмембранний потенціал, функції серця.

ВИСНОВКИ

1. Виявлено достовірне підвищення рівня натрійуретичного гормону плазми і зниження активності Na-K-АТФази еритроцитів у хворих з миготливою аритмією, шлуночковою і надшлуночковою екстрасистолією, причому зменшення активності Na-K-АТФази знаходилося в зворотній залежності від вмісту натрійуретичного гормону і важкості аритмії.

2. Порушення серцевого ритму супроводжуються значним зменшенням показників скорочувальної функції лівого шлуночка, хвилинного та ударного об'ємів, які корелюють з рівнем натрійуретичного гормону та важкістю аритмій.

3. Встановлено наявність прямого взаємозв'язку між рівнем натрійуретичного гормону, вмістом натрію і кальцію плазми та еритроцитів, і видом порушень серцевого ритму, а також зворотнього взаємозв'язку між активністю Na-K-АТФази та цими показниками.

4. Виявлено порушення інтервалу QT, що проявляється змінами середніх величин QT, а також збільшенням дисперсії QT при всіх формах аритмії, особливо виражені при миготливій аритмії і шлуночковій екстрасистолії.

5. Застосування інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту – інворилу і мембранодепресанта – пропафенону у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця із порушеннями серцевого ритму найбільш ефективно сприяє підвищенню антиаритмічного ефекту, нормалізації клінічних, біохімічних, гемодинамічних і електрофізіологічних показників.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виявлені порушення нейрогуморальної регуляції - підвищення рівня натрійуретичного гормону і зниження активності Na-K-АТФази можуть бути використані для визначення диференційованого лікування.

2. Інтервал QT є маркером ризику і може бути застосований як прогностичний тест виникнення електричної нестабільності міокарда.

3. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту – інворил рекомендується для профілактики і лікування хворих на хронічну ішемічну хворобу серця, ускладнену аритміями, в дозі 10,0 мг на добу, особливо при шлуночковій і надшлуночковій екстрасистолії.

4. Комбінована терапія з призначенням інворилу в дозі 10,0 мг на добу і пропафенону в дозі 300,0 мг на добу робить більш вираженою антиаритмічну дію, особливо при миготливій аритмії і шлуночковій екстрасистолії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шумова Н.В. Na-K-АТФаза и калий-натриевый обмен у больных хронической ишемической болезнью сердца с нарушениями сердечного ритма // Медицина сегодня и завтра. - 2001.- № 1.- С.39-41.

2. Шумова Н.В. Эндогенный дигиталисоподобный фактор и его роль в генезе мерцательной аритмии // Украинский медицинский альманах. – 2000.- Т. 3, № 6.- С.194-196.

3. Шумова Н.В. Изменения интервала QT при нарушениях сердечного ритма у больных ХИБС // Експериментальна і клінічна медицина.- 2001.- № 4.- С.78-80.

4. Шумова Н.В. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на натрийуретический гормон и активность Na-K-АТФазы при аритмиях у больных хронической ишемической болезнью сердца // Врачебная практика. – 2001.- № 4 .- С.51-53.

5. Шумова Н.В. Na-K-АТФаза и калий-натриевый обмен у больных хронической ишемической болезнью сердца с нарушениями сердечного ритма //Медицина третього тисячоліття, тези науково-практичної конференції молодих учених, Харків, 2001, С.92.

6. Шумова Н.В. Дисперсия интервала QT при мерцательной аритмии у больных ХИБС //Медицина третього тисячоліття, тези науково-практичної конференції молодих учених, Харків, 2002, С.74.

7. Шумова Н.В., Немцова В.Д. Натрийуретический гормон при хронической ишемической болезни сердца // Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХІ века, тезисы Республиканской научно-практической конференции молодых ученых, Харьков, 2000, С.56. Автором самостійно виконано огляд, клінічне обстеження хворих, аналіз результатів.

АНОТАЦІЯ

Шумова Н.В. Натрійуретичний гормон і калій-натрієвий обмін при порушеннях ритму серця у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2002.

Дисертація присвячена вивченню вмісту натрійуретичного гормону і його впливу на калій-натрієвий обмін при порушеннях серцевого ритму у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця в залежності від особливостей клінічного перебігу і їх зміни під впливом медикаментозної терапії. У результаті досліджень установлено наявність взаємозв'язку між рівнем натрійуретичного гормону, активністю Na-K-АТФази, концентрацією електролітів плазми й еритроцитів (калію, натрію, кальцію, магнію), гемодинамічними показниками і видом порушень серцевого ритму. Підвищення вмісту НУГ у плазмі крові при ХІХС із різними аритміями зменшує трансмембранний натрій-калієвий транспорт, сприяє нагромадженню натрію і кальцію в клітині і зменшенню концентрації калію і магнію в ній, що зумовлено інгибуючою дією НУГ на Na-K-АТФазу еритроцитів. Катіонний дисбаланс, у тому числі й у мембранах кардіоцитів, створює передумови для виникнення електричної нестабільності міокарда. Застосування комбінованої терапії – базисної терапії з призначенням інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту - інворилу і мембранодепресанта – пропафенону сприяє поліпшенню нейрогуморальних, метаболічних, гемодинамічних та електрофізіологічних показників, тим самим підвищує антиаритмічний ефект.

Ключові слова: натрійуретичний гормон, Na-K-АТФаза, калій, натрій, кальцій, магній, миготлива аритмія, шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова екстрасистолія, хронічна ішемічна хвороба серця, інворил, пропафенон.

АННОТАЦИЯ

Шумова Н.В. Натрийуретический гормон и калий-натриевый обмен при нарушениях ритма сердца у больных хронической ишемической болезнью сердца. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2002.

Диссертация посвящена изучению содержания натрийуретического гормона и его влиянию на калий-натриевый обмен при нарушениях сердечного ритма у больных хронической ишемической болезнью сердца в зависимости от особенностей клинического течения и их изменениям под влиянием медикаментозной терапии. В условиях кардиологического отделения Дорожной клинической больницы было обследовано 106 больных хронической ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма сердца и 20 человек без нарушений ритма. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей. В результате исследований установлено, что у больных с аритмиями отмечается повышение уровня натрийуретического гормона и снижение активности Na-K-АТФазы наряду с нарушениями электролитного баланса и гемодинамическими изменениями. Выявлено наличие взаимосвязи между уровнем натрийуретического гормона, активностью Na-K-АТФазы, концентрацией электролитов плазмы и эритроцитов (калия, натрия, кальция, магния), гемодинамическими показателями и видом нарушений сердечного ритма. Повышение содержания НУГ в плазме крови при ХИБС с разными аритмиями уменьшает трансмембранный натрий-калиевый транспорт, оказывает содействие накоплению натрия и кальция в клетке и уменьшению концентрации калия и магния в ней, что обусловлено ингибирующим действием НУГ на Na-K-АТФазу эритроцитов. Катионный дисбаланс, в том числе и в мембранах кардиоцитов, создает предпосылки для возникновения электрической нестабильности миокарда. В этих условиях компенсаторная роль НУГ, обусловленная его положительным инотропным действием на миокард постепенно теряется и уступает место патофизиологическому механизму. Возникает порочный круг, в котором метаболические, нейрогуморальные и гемодинамические факторы являются причиной нарушений сердечного ритма, которые в свою очередь усугубляют нарушения метаболизма, нейрогуморальной регуляции и гемодинамики. Изучение различных величин электрических свойств миокарда показало, что у больных ХИБС с нарушениями сердечного ритма наблюдаются вариации интервала QT и его составляющих, проявляющиеся изменениями средних величин интервала QT, а также повышением дисперсии QT, особенно выраженные при мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии. Применение комбинированной терапии – базисной терапии с назначением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - инворила и мембранодепрессанта – пропафенона способствует улучшению нейрогуморальных, метаболических, гемодинамических и электрофизиологических показателей, тем самым повышая антиаритмический эффект.

Ключевые слова: натрийуретический гормон, Na-K-АТФаза, калий, натрий, кальций, магний, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая экстрасистолия, хроническая ишемическая болезнь сердца, инворил, пропафенон.

SUMMARY

Shymova N.V. Natriuretic hormone and a potassium-sodium metabolism in patients with ishemic heart disease and the disorders of cardiac rhythm. – Manuscript.

Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.01.11 – cardiology. - Kharkov State Medical University Health Ministry of Ukraine, Kharkov, 2002.

The dissertation is dedicated to studying the contents of natriuretic hormone (NUH) and its influence on the condition of potassium-sodium metabolism in case of disorders of the cardiac rhythm in patients with ishemic heart disease depending on the peculiarities of clinical course, and their changes under the influence of therapy. As a result of the experiments it was established correlation between NUH and activity Na-K-ATPase, concentration plasma and erythrocytes electrolytes (potassium, sodium, calcium, magnesium), hemodynamic indexes and types of cardiac rhythm disorders. The increasing of natriuretic hormone in blood plasma in ishemic heart disease with various arrhythmias decreases transmembrane sodium-potassium transport, supports accumulation of sodium and calcium in cells and decreases of concentration of potassium and magnesium due to inhibition effect natriuretic hormone on Na-K-ATPase of erythrocytes.

Disbalance of electrolytes including disbalance in cardiocytes creates of preconditions of occurrence of electrical myocard instability. Application of combined therapy – basic therapy with use inhibitor angiotensin-converting enzyme - invoril and membrane depressant – propafenone promotes improvement of neurohumoral, metabolic, hemodynamic and electrophysiologycal indexes thus raising antiarrhythmic effect.

Key words: natriuretic hormone, Na-K-ATPase, potassium, sodium, calcium, magnesium, atrial fibrillation, ventricular premature complexes, supraventricular premature complexes, ishemic heart disease, invoril, propafenone

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту

ЕКГ - електрокардіограма

МА - миготлитва аритмія

НШЕ - надшлуночкова екстрасистолія

НУГ - натрійуретичний гормон

ШЕ - шлуночкова екстрасистолія

ХІХС - хронічна ішемічна хвороба серця

ХО - хвилинний об'єм

УО - ударний об'єм

ФВ - фракція викиду

Na-K-АТФаза - натрій-калієва аденозінтрифосфатаза

Підписано до друку 20.06.2002. Формат 60х841/16

Папір офсетний. Друк різографія. Умовн.друк.арк.-1,0.

Наклад 100 прим. Зам.112

Надруковано ТОВ. "Ново-Прес"

61120, м.Харків, проспект 50-річчя ВЛКСМ 52.