МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

На правах рукопису

БОНДАРЕНКО Гліб Михайлович

УДК 616.972:616.983:616:98

СИФІЛІС ТА СУПУТНІ ХЛАМІДІЙНА І МІКОПЛАЗМЕННА ІНФЕКЦІЇ

(КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ І

МОРФОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.20

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1998

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Українськом науково-дослідном інституте дерматології та венерології Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Мавров Геннадій Іванович

завідувач відділеннем венерології

Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Айзятулов Рушан Фатіхіевіч

завідувач кафедрою шкірних та

венеричних хвороб

Донецький Державний медичний університет

кандидат медичних наук, доцент

Дунаєва Галина Олексіївна

доцент кафедри дерматовенерології Харківський інститут удосконалення лікарів

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України,

м. Київ.

Захист відбудеться 29 грудня 1998 р. о 12 години на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.603.01 при Українському науково-дослідному інституте дерматології та венерології за адресою: 310057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту дерматології та венерології (м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий 27 листопада 1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Тацька Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Розповсюдженість сифілісу, сечостатевого хламідіозу та мікоплазмозу у нинішній час досягла значних розмірів. За останні роки отримані нові дані про епідеміологію й патоморфоз цих захворювань. Проте, кожна з цих інфекцій до цього вивчалася окремо, тоді як щодо даних різних авторів, у 60-70% випадків відбувається змішане інфікування при статевих контактах, інколи трьома й більш збудниками (Мавров Г. І., 1983, 1987, 1996; Мілтіньш А. П., 1983; Ільїн І. І., 1991; Harms G. 1994).

Венеричні хвороби часто протікають як змішані інфекції в силу спорідненості механізмів зараження. У науковій літературі існують лише одиничні повідомлення про епідеміологію супутніх урогенітальних інфекцій у хворих на сифіліс. Так, частота виділення C. trachomatis та U. urelyticum у хворих на сифіліс становить 12-44 % (Haustein U.F. та співавт., 1993; Мавров І.І., 1989; McCabe E. та співавт., 1993; Борісенко К.К. та співавт., 1988).

Проте даних про течію сифілісу на фоні супутніх урогенітального хламідіозу та мікоплазмозу в зазначених працях немає. Залишаються невирішеними такі важливі для практичної охорони здоров'я питання, як частота супутніх статевих інфекцій у хворих на сифіліс, особливості течії та патогенезу сифілісу у таких пацієнтів, немає чітких рекомендацій щодо обстеження, лікування та профілактики змішаної венеричної інфекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи Українського НДІ дерматології та венерології МОЗ України ОК 45.97 "Змішані венеричні інфекції: епідеміологія, діагностика, клініка, патогенез, лікування, профілактика" (№ держреєстрації 019V015565).

Мета роботи:

Розробка комплексної системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з сифілісом та супутньою хламідійною та уреаплазмовою інфекціями на основі вивчення епідеміології, клініки та морфофункціональних порушень при змішаній венеричній інфекції.

Для досягнення наміченої мети були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна отриманих результатів

Встановлено, що сифіліс з іншими статевими хворобами діагнозується у 64,03,9 % випадків. Серед урогенітальних інфекцій, що супроводжують сифіліс, переважають мікоплазмоз (34,73,9 %) та хламідіоз (26,03,6 %).

Встановлена більша тривалість інкубаційного періоду сифілісу у поєднанні з урогенітальними інфекціями (УГІ) (у середньому 4,370,12 тижня), ніж сифілісу як моноінфекції (у середньому 3,570,21 тижня). Супутня інфекція частіше зустрічається серед жінок (74,74,7 %), ніж серед чоловіків (49,26,3 %), а також у віці 15-30 років (65,74,7 %). У хворих на УГІ в середньому на 26,04,3% сповільнюється регрес активних виявів сифілісу в процесі лікування. Хламідіоз та мікоплазмоз у хворих на сифіліс у 51,15,2 % протікає без клінічних виявів та у 68,14,9 % хворі не пред'являють скарг.

Імуноморфологичне дослідження дозволило виявити недостатність гуморальної та клітинної ланки імунної відповіді при сифілісі у поєднанні з хламідіозом та мікоплазмозом у порівнянні з сифілісом як моноінфекцією. Розроблені кількісні параметри оцінки імунного статусу у хворих на сифіліс, що дозволять у 95 % випадків установити у них супутню венеричну інфекцію. При електронній мікроскопії показана спроможність збудника сифілісу прикріплятися та впроваджуватися у епітеліальні клітини, всередині яких трепонеми зберігали морфологічну цілісність; виявлені руйнування базальної мембрани та межклітинних контактів – десмосом епідермісу. Встановлене зменшення вмісту фібронектину в осередках запалення при сифілісі у поєднанні з хламідіозом та мікоплазмозом.

Практична значимість отриманих результатів

Установлений високий рівень контамінації хворих на сифіліс сечостатевим хламідіозом та мікоплазмозом. Визначені епідеміологічні та клінічні особливості сифілісу з супутніми УГІ. Показане, що інфекції урогенітального тракту у хворих на ранні форми сифілісу часто протікають без скарг і клінічних виявів. Запропонований алгоритм обстеження та лікування хворих на сифіліс. Розроблений метод оцінки імунного статусу на основі гістологічного морфометричного аналізу запального інфільтрату сифілітичних виявів, що дозволить у 95 % випадків установити супутній хламідіоз та мікоплазмоз. Обгрунтоване виділення хворих на сифіліс з УГІ до окремої клініко-терапевтичної групи.

Впровадження результатів роботи

Щодо матеріалів досліджень були розроблені та видані методичні вказівки "Обстеження та лікування хворих на ранній сифіліс з урахуванням змішаної венеричної інфекції". Одержана пріоритетна довідка на винахід "Спосіб діагностики супутнього хламідіозу та мікоплазмозу у хворих на ранній сифіліс". Засоби обстеження та лікування хворих на сифіліс з супутніми урогенітальними інфекціями впроваджені до роботи клініки Українського НДІ дерматології та венерології, Дніпропетровського, Хмельницького, Волинського, Житомирського обласних шкірно-венерологічних диспансерів та шкірно-венерологічного диспансеру міста Севастополя.

Декларація особистого внеску дисертанта

Дисертантом самостійно проведений аналіз літературних даних, розроблені план та програма досліджень, здійснені самі дослідження, зроблені необхідні висновки. Автором проведене обстеження та лікування 153 хворих на сифіліс. В усіх лабораторних дослідженнях автор брав безпосередню участь. Статистична обробка та наукова інтерпретація усіх отриманих даних проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації викладені та обговорені на I з'їзді дерматовенерологів Казахстану (Алма-Ата, вересень 1996 р.); на третьому Європейському конгресі щодо проблеми хламідіозів (Відень, Австрія, вересень 1996 р.); на I Міжнародному конгресі "Лазер і здоров'я '97" (Лімассол, Кіпр, листопад 1997 р.); на Х Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів у медицині та біології" (Харків, травень 1998 р.); на національній науково-практичній конференції "Захворювання, що передаються статевим шляхом, в Україні" (Київ, вересень 1998 р.).

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, видані 1 методичні вказівки; отримана пріоритетна довідка на винахід.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку використаних джерел, що містить 173 джерела. Викладена на 151 сторінці тексту, містить 19 таблиць, 29 малюнків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

За період з грудня 1995 р. по січень 1998 р. було обстежено 153 хворих на сифіліс (64 чоловіки та 89 жінок у віці від 14 до 57 років), що перебували на стаціонарному лікуванні в Українському НДІ дерматології та венерології (УНДІДтаВ), де були виконані усі наукові дослідження. Окремі морфологічні дослідження виконані при технічному сприянні Центральних науково-дослідних лабораторій Харківського та Донецького медичних університетів. Усім хворим проводили серологічне дослідження крові (КСР, РІФ-200, РІФ-АБС, РІТ), загальні аналізи крові, сечі, калу, дослідження на ВІЛ. Виявлення Chlamydia trachomatis проводили за допомогою прямої та непрямої імунофлуоресценції і забарвлення за методом Романовського - Гімза. У сумнівних випадках проводили діагностичне виділення хламідій у культурі клітин та за допомогою полімеразної цепної реакції (ПЦР). Виділення Ureaplasma urealyticum проводили за допомогою рідкого живильного середовища на основі посліднього бульону за методикою УНДІДтаВ. Крім того, усі пацієнти обстежувалися на N. gonorrhoeae, T. vaginalis, G. vaginalis та C. аlbicans.

У 10 пацієнтів (5 хворих на моноінфекцію та 5 хворих на сифіліс у поєднанні з урогенітальним хламідіозом та мікоплазмозом) було проведене електронно-мікроскопічне та у 14 пацієнтів (4 хворих на моноінфекцію та 10 на змішану інфекцію) - імуноморфологічне та морфометричне дослідження сифілідів. Біопсії виконані під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну при обов'язковій згоді пацієнтів.

Біоптати брали з шанкерів та папул шкіри. Для морфологічних досліджень були відібрані зіставлювані щодо клінічних діагнозів, строків розвитку та локалізації поразки, що належать до основної групи та групи порівняння.

Усі обстеження на урогенітальні інфекції та морфологічні дослідження проводили до початку специфічної терапії сифілісу.

Електронно-мікроскопічні дослідження проводили за стандартними методиками (Бірюзова В.І. та співавт., 1963). При імуноморфологічних дослідженнях за допомогою моноклональних антитіл (SERVA, США) виявляли антигени спільної популяції Т (UCHL1), В (L26) - лімфоцитів, макрофагів (KP1), субпопуляцій Т-лімфоцитів – хелперів (CD4), супресорів (CD8), антигени субпопуляцій макрофагів (K167, MAC387, HAM 56), каппа- і ламбда-ланцюги імуноглобулінів А, М, G та фібронектін. При морфометрії визначали загальний питомий обсяг клітин дермальних інфільтратів, питомі обсяги популяцій Т-, В-лімфоцитів, макрофагів, субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4, CD8), субпопуляцій макрофагів, клітин-продуцентів каппа- і ламбда-ланцюгів імуноглобулінів А, М, G (Автанділов Г. Г., 1980, 1984).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням Microsoft Office (Excel'97) на ПК IBM PC/AT486. Для розроблення диференційно-діагностичних критеріїв застосований математичний метод розпізнання патологічних процесів (Bayes T., 1963).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

З 153 хворих первинний сифіліс був встановлений у 20 (13,1 %) (у 1-го (0,7 %) - серонегативний, у 19 (12,4 %) - серопозитивний). Вторинний сифіліс був діагностований у 82 (53,6 %) хворих (у 16 (10,5 %) - сифіліс вторинний свіжий, у 66 (43,1 %) - сифіліс вторинний рецидивний). У 48 (31,3 %) був виявлений сифіліс ранній прихований, у 2 (1,3 %) - сифіліс пізній прихований, у 1 (0,7 %) - сифіліс третинній гумозний. Серед 153 пацієнтів жінок було 89 (58,2 %), чоловіків - 64 (41,8 %). Середній вік склав 28,7 років.

Основну групу склали хворі з супутньою урогенітальною інфекцією (96 осіб), групу порівняння – хворі на моноінфекцією сифілісом (54 особи). Троє хворих на сифіліс (двоє з діагнозом пізнього прихованого та один - третинного гумозного) були виключені нами з аналізу зважаючи на статистично малу кількість спостережень.

Змішана інфекція була у 64,03,9 %. З них сифіліс у поєднанні з однією урогенітальною інфекцією був у 63 (42,0+4,0 %) хворих, з двома - у 29 (19,3+3,2 %), з трьома - у 4 (2,7+1,3 %). Більшість пацієнтів основної групи склали хворі на вторинний (свіжий та рецидивний) сифіліс у поєднанні з однією урогенітальною інфекцією (25,4 %). Серед хворих на сифіліс у поєднанні з двома УГІ переважали хворі на ранній прихований сифіліс (9,4 %). Відзначені 4 випадки поєднання чотирьох венеричних інфекцій.

З 150 хворих у 102 (68 %) була активна форма сифілісу, а у 48 (32 %) - ранній прихований сифіліс. Серед хворих на активні форми сифілісу урогенітальні інфекції діагностовано у 64 (62,74,8 %), серед хворих на ранній прихований сифіліс - у 32 (66,7 6,8 %).

Супутній уреаплазмоз був встановлений у 52 (34,73,9 %) хворих, хламідіоз - у 39 (26,03,6 %). Інші сечостатеві інфекції, такі, як гарднерельоз виявлений у 16 (10,73,0 %), трихомоніаз - у 13 (8,72,3 %), гриби роду Candida - у 10 (6,72,0 %), гонорея - у 2 (1,30,9 %). ВІЛ-інфекція (HIV-1, безознакова стадія) була у 1 (0,70,6 %) хворого на вторинний свіжий сифіліс.

У хворих на ранні форми сифілісу U. urealitycum, як моноінфекція сечостатевого тракту, діагностовано у 29 (19,33,2 %) хворих, C. trachomatis - у 16 (10,72,5 %). Поєднання U. urealitycum з С. trachomatis - у 12 хворих (8,02,2 %), U. urealitycum з G. vaginalis - у 3 (2,01,1 %), U. urealitycum з С. albicans - у 2 (1,30,9 %), U. urealitycum з T. vaginalis - у 4 (2,71,3 %), С. trachomatis з G. vaginalis - у 5 (3,31,4 %), С. trachomatis з С. albicans у 1 (0,70,6 %), С. trachomatis з T. vaginalis у 1 (0,70,6 %). У 1 хворого (0,70,6 %) виявлене поєднання сечостатевого трихомоніазу з гарднерельозом. У 4 хворих діагностовано поєднання трьох УГІ: уреаплазмово-хламідійно-кандідозна інфекція - у 1 (0,70,6 %) хворого, уреаплазмово-хламідійно-трихомонадна - у 1 (0,70,6 %), хламідійно-кандідозно-гарднерельозна - у 2 (1,30,9 %).

Супутня інфекція, викликана одним збудником (U. urealitycum або С. trachomatis), зустрічалася у 47 осіб (46,95,1 %) хворих на сифіліс. При цьому, найбільший відсоток виявлення уреаплазмової інфекції був при вторинному сифілісі (39,26,8 %), хламідіозу - при ранньому прихованому сифілісі (18,86,9 %). Скарги з боку сечостатевого тракту мали 15 (31,96,3 %) хворих. Клінічні вияви запального процесу відзначалися у 23 (48,99,1 %) хворих.

У 29,34,6 % хворих основної групи відзначалася патологія урогенітального тракту, викликана двома мікроорганізмами. Найбільш часто зустрічалося поєднання U. urealitycum з С. trachomatis (12,53,4 %). При аналізі розподілу щодо стадій сифілісу встановлено, що виявлення двох інфекційних агентів при ранньому прихованому сифілісі (43,88,8 %) відбувається достовірно частіше, ніж при активних формах сифілісу (21,95,2 %) (P=0,0318). Скарги подавали 15 (53,611,3 %) хворих, клінічні вияви були у 18 (64,313,6 %).

З 77 хворих на сифіліс з супутньою хламідійною та уреаплазмовою урогенітальною інфекцією скарги на розлад з боку сечостатевого тракту мали 32 (41,65,2 %) хворих, клінічні вияви, виявлені при огляді та лабораторних дослідженнях, були у 44 (57,16,4 %) хворих. Таким чином, хламідіоз і мікоплазмоз у хворих на сифіліс у 51,15,2 % протікає без клінічних виявів та у 68,14,9 % хворі не подають скарг.

Супутня інфекція серед жінок виявляється достовірно частіше, ніж серед чоловіків (74,74,7 % та 49,26,3 % відповідно) (Р=0,0016). Сифіліс із супутніми урогенітальними інфекціями спостерігаються частіше у вікових групах з максимальною статевою активністю [у групах 15-30 років - 63 людини (65,6 %)]. Більшість хворих основної групи (86 з 96) мали по 1-2 статевих партнерів за останній рік, при збільшенні кількості партнерів до 3-4, відсоток виявлення супутньої сечостатевої інфекції у хворих на сифіліс вагомо не мінявся (65,2 % у порівнянні з 55,6 %).

При моноінфекції сифілісу інкубаційний період уклав у середньому 3,570,21 тижня, при сифілісі з супутньою урогенітальною інфекцією - у середньому 4,370,12 тижня (P=0,0014).

Аналіз інфільтрату при сифілітичній моно- та змішаній з хламідіозом і уреаплазмозом інфекції виявив значну кількість плазматичних кліток, що виявлялися з наявності в їх цитоплазмі легких ланцюгів ( й ), імуноглобулінів IgG та IgM. Слід відзначити, що ні при моно-, ні при змішаному інфікуванні не виявлений вміст у плазматичних клітинах IgA.

У препаратах основної групи та групи порівняння за допомогою моноклональних антитіл (МАТ) до антигенів HAM56 та МАС387 виявлялася велика кількість тканевіх макрофагів. Що стосується макрофагів гематогенного походження (К167), те вони виявлялися лише у вигляді одиничних клітин. Це дозволило не враховувати їх при проведенні морфометричного дослідження.

При візуальній оцінці імуногістохімічної реакції МАТ до поверхніх антигенів субпопуляції Т-лімфоцитів суттєвих відмінностей у групах також виявити не вдалося. На відзнаку від Т-клітинної популяції лімфоцитів, В-клітини були нечисленними, але відрізнялися вираженою імуногістохімічною активністю.

При візуальній оцінці були виявлені відмінності й у розподілі фібронектину в дермі. При сифілітичній моноінфекції чітко реєструвалася різко позитивна імуногістохімічна реакція на фібронектин за ходом судин мікрогемоциркуляторного русла дерми та в їх стінках. При поєднанні сифілісу з урогенітальним уреаплазмозом та хламідіозом була слабко позитивна реакція МАТ до фібронектину.

За результатами морфометрічного дослідження питомий обсяг усіх клітин дермального інфільтрату (Vcall) у групі порівняння в середньому склав 0,21040,0119. При аналізі якісного складу інфільтратів спостерігалося домінування у них плазматичних клітин, питомий обсяг яких у середньому рівний 0,05980,0046, що становило 28,42 % увсієї клітинної маси дермального інфільтрату. Серед плазматичних клітин переважав клон, продукуючий IgG, питомий обсяг якого уклав 0,04630,0048, або 77,43 % усіх плазмоцитів. Питомий обсяг плазматичних клітин, продукуючих IgM, у середньому склав 0,01350,0028, тобто 22,57 % увсієї популяції плазматичних клітин. Плазматичні клітини, що реагують позитивно з МАТ до легких ланцюгів імуноглобулінів , мали питомий обсяг, рівний 0,04260,0081, а до ланцюгів - 0,01260,0023. Спільний питомий обсяг НАМ56-позитивніх макрофагів уклав у середньому 0,04930,0109, що дорівнює 23,43 % усіх клітин дермального інфільтрату. При цьому питомий обсяг активно фагоцитуючих клітинних елементів, що позитивно реагують з МАС387-МАТ, був рівний 0,01860,0071, що уклало 37,73 % усієї популяції макрофагів у дермальному інфільтраті. Питомий обсяг В-лімфоцитів склав у групі порівняння 0,01360,0070. Питомий обсяг Т-лімфоцитів дорівнював 0,02620,0105. При цьому співвідношення макрофагів та Т-лімфоцитів у дермальному інфільтраті дорівнювало 1,88 : 1.

Морфометричні параметри дермального запального інфільтрату в основній групі характеризувалися наступними значеннями: питомий обсяг усіх клітинних елементів склав у середньому 0,13920,0091. Плазматичні клітини становили 13,15 % при значеннях питомого обсягу 0,01830,0104. Серед плазматичних клітин найбільшим клоном були плазмоцити, продукуючі IgG, питомий обсяг яких був рівний 0,01490,0099, або 81,42 % усієї популяції цих клітинних елементів. Плазматичні клітини, продукуючі IgM, були малочисленні - їхній питомий обсяг у середньому склав 0,00340,0011. Питомий обсяг плазматичних клітин, що містять у своїй цитоплазмі легкі -ланцюги імуноглобулінів, уклав 0,01070,0056, тобто ламбда-ланцюги виявлялися у 58,46 % загального числа плазмоцитів. Легкі -ланцюги імуноглобулінів виявлялися у незначному числі плазматичних клітин, питомий обсяг яких у середньому не перевищував 0,00340,0021. Найбільш численною клітинною популяцією у складі дермального інфільтрату при змішаній сифілітичній інфекції були макрофаги - їхній питомий обсяг у середньому був рівний 0,06540,0080, що склало 46,98 % від загального питомого обсягу імунокомпетентних клітин. Однак, незважаючи на відносно високу чисельність, лише 14,99 % (питомий обсяг рівний 0,00980,0042) мононуклеарних фагоцитів демонстрували ознаки активного фагоцитозу, позитивно реагуючи з МАТ МАС387. Питомий обсяг В-лімфоцитів у середньому склав 0,00470,0008. Питомий обсяг Т-лімфоцитів у дослідницькій групі у середньому був рівний 0,02220,0006. При цьому відзначене перебільшення макрофагів над Т-лімфоцитами (2,95 : 1). Це є морфологічним свідоцтвом недостатності фагоцитуючої функції у хворих на сифіліс у поєднанні з урогенітальним хламідіозом та уреаплазмозом.

Порівняльна характеристика параметрів дермального клітинного інфільтрату при сифілітичній моно- та змішаній інфекції представлена на мал. 1.

Мал. 1. Порівняльна кількісна імуногістохімічна характеристика дермального інфільтрату при сифілітичній моно- та змішаній з урогенітальним хламідіозом та мікоплазмозом інфекції.

Таким чином, у хворих основної групи виявлена недостатність як клітинної, так і гуморальної імунної відповіді - більш низька чисельність популяції плазмоцитів при змішаних формах сифілітичної інфекції, а також їх функціональна неповноцінність, що виявляється порушенням співвідношення важких та легких ланцюгів імуноглобулінів. Ще одним свідоцтвом дефекту гуморальної відповіді при змішаній сифілітичній інфекції є низький питомий обсяг В-лімфоцитів, що в 2,89 разу менше, ніж при моноінфекції.

Питомий обсяг мононуклеарних фагоцитів в 1,33 разу вище в основній групі, ніж у групі порівняння. Проте, ця кількісна перевага не реалізується в якісній. Лише 14,99 % всіх макрофагів у біоптатах основної групи демонструють ознаки активного фагоцитозу. Це в 1,90 разу менше, ніж у групі порівняння.

Фактором, що обумовлює низьку ефективність клітинної імунної відповіді, є порушення кооперативних взаємозв'язків між регуляторними Т-лімфоцитами та макрофагами. Їхнє співвідношення в основній групі становило 1 : 2,95, тоді як у групі порівняння воно дорівнювало в середньому 1 : 1,88.

Отримані дані дозволили розробити новий метод оцінки імунного статусу у хворих на сифіліс на основі імуногістохімічного типірування та морфометрії субпопуляцій імунокомпетентних клітин дермального інфільтрату. Метод також дозволяє припустити супутню сифілісу венеричну інфекцію. Метод зводиться до послідовного додавання діагностичних коефіцієнтів ознак, що вивчаються, обчислених засобом Байеса, та порівнянню їх з експериментально обчисленими пороговими значеннями: +13 та -13. При досягненні порогового значення +13 із імовірністю 95 % діагностується сифілітична моноінфекція. При досягненні порогового значення, рівного -13 з тією ж імовірністю діагностується сифілітична змішана інфекція. Якщо в результаті послідовного додавання діагностичних коефіцієнтів жодний з порогів досягнутий не буде, діагноз вважається невизначеним.

При електронній мікроскопії біоптатів профілі мікроорганізмів, морфологічно схожі з T. pallidum, виявлені в епідермісі та дермі у всіх 10 хворих. Трепонеми виявлялися в межклітинних проміжках базального шару епідермісу, що супроводжувалося помірною пухлиною. Частина трєпонем мали контакт з плазмолемою базальних епітеліальних клітин. При цьому існували морфологічні ознаки поглинання трєпонем епідермоцитами: інвагінація мембрани, вузькі, вилукуваті канальці у цитоплазмі, в яких відмісцевлялися трєпонеми. Проте ознак активації внутрішньоклітинного травлення (формування харчоварних вакуолей, що зливаються, підключення лизосом) не спостерігалося. Базальна мембрана, що відокремлює епідерміс від дерми, в окремих місцях була розволокнена, спостерігалися ділянки її відшарування. Це свідчило про руйнування полудесмосом, що зв'язують базальну мембрану з плазмолемою епідермоцитів. В локальних зонах відшарування та розволокнення базальної мембрани виявлялися трєпонеми. Отримані дані дозволяють припустити, що крізь зони пошкодженої базальної мембрани відбувається спрямована міграція T. pallidum з дерми у епідерміс. Потрапляючи до епідермісу, трепонеми продвигались у верхні шари міжклітинними просторами. При цьому спостерігалося руйнування десмосом між епідермоцитами, що супроводжувалося помірно вираженою міжклітинною пухлиною.

Показана роль епідермальних макрофагів та лімфоцитів в захисних реакціях при вторгненні T. pallidum до епідермісу. Клітини Лангергансу здійснювали завершений фагоцитоз, морфологічними ознаками якого були: безпосередній контакт виростків макрофагів з трепонемами (адгезія); утворення локальних ділянок інвагінації зовнішньої мембрани; формування фагосом; утворення фаголізосом, у яких виявлялися фрагменти трепонем. Слід відзначити, що клітини Лангерганса не проникали у верхні шари епідермісу, у відзнаку від трєпонем, яких можна було бачити у міжклітинних щілинах.

Більшість блідих трепонем в усіх біоптатах концентрувалася у дермі. Профілі T. pallidum частіше всього виявлялися у стінках дрібних артерій, розташованих на межі дерми та гіподерми, а також периваскулярно, у пучках колагенових волокон неоформленої єднальної тканини. Клітинна інфільтрація носила або дифузний, або периваскулярний характер з переважанням мононуклеарів – лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин. Проте, виявлялися також поліморфно-ядерні лейкоцити, здебільшого у сосочковому шарі, що активно фагоцітірували трепонеми.

При дослідженні біоптатів хворих основної групи та групи порівняння відзначені особливості взаємодії T. pallidum з клітками епідермісу та дерми при змішаній інфекції. В епідермісі біоптатів шкіри хворих основної групи визначалося вагоме зменшення вмісту профілів спірохет. У дермі клітинна реакція на збудник була активніше, визначалася більше ділянок кровоспливу та некрозу, кількість імунокомпетентних клітин була більшою. Однак, лімфоцити та макрофаги часто були подвержені апоптозу й некрозу. Поблизу від місця локалізації мікроорганізмів виявлялися активовані макрофаги з численними подовженими вилукуватими виростками. Такі клітини часто контактували з лімфоцитами, що розцінювалося як морфологічний вияв кооперації імунокомпетентних клітин при формуванні відповіді на збудник. У дермі виявлені активовані форми плазматичних клітин із вираженою гранулярною ендоплазматичною сіткою та розширеними цистернами апарату Гольджі. Особливістю реакцій тканин дерми на збудник сифілісу при змішаній інфекції було формування симпластів лімфоцитів, що включали 3 - 5 клітин і збільшений вміст тканевіх базофілів, що знаходилися на різноманітних стадіях дегрануляції.. Багатоядерні симпласті виявлені у 4 з 5 хворих на сифіліс у поєднанні з хламідіозом та уреаплазмозом й лише у 1 з 5 хворих на моноінфекцію. Цитоплазма симпластів була насичена фаголізосомами, всередині яких виявлялися фрагменти трєпонем. Можливо, симпласти – результат інтеграції клітин, що беруть участь у імунній відповіді або продукт їх посиленої проліферації.

Специфічну противосифілітичну терапію проводили у відповідності з інструкцією МОЗ України 1995 р. Використовували натрієву сіль бензилпеніциліну та дюрантні препарати пеніциліну - екстенцилін, ретарпен. При супутніх до сифілісу урогенітальних інфекціях лікування гонореї, трихомоніазу, кандідозу та гарднерельозу проводили водночас з урахуванням асоціації мікроорганізмів. Лікування сечостатевого хламідіозу та уреаплазмозу визначалося після закінчення противосифілітичної терапії. Амбулаторно призначали - кларітроміцин по 250 мг кожні 12 годин усередину протягом 20-25 діб, спіраміцин по 3 000 000 ЕД 3 рази на добу усередину протягом 20-25 діб, азитроміцин щодо 250 мг 2 рази на добу протягом 15-20 діб. Водночас із антибіотикотерапією хворі на хламідіоз та уреаплазмоз одержували противогрибкові препарати, імуномодулятори, індуктори інтерферону та полівітаміни.

Реакція загострення Яриша-Лукашевича-Герксгеймера спостерігалася у 100 хворих (66,7 %). При первинному сифілісі реакція загострення відмічалася у 18 (90 %) хворих, при вторинному - у 57 (69,5 %), при ранньому прихованому - у 25 (52,1 %). Не було виявлено статистичних значущих відзнак в інтенсивності реакції загострення в залежності від наявності або відсутності супутньої урогенітальної інфекції (P=0,178).

Було проведене порівняльне динамічне спостереження за строками регресу сифілідів у 102 хворих на активни форми сифілісу у процесі лікування. У хворих основної групи динаміка дозволу сифілідів була уповільненою порівняно з хворими групи порівняння. Середні строки дозволу регіонарного аденіту в основній групі були 25,76,0 діб, у групі порівняння - 18,84,2 діб (P=0,0224); поліаденіту: 40,74,2 діб в основній групі й 27,23,1 у групі порівняння (P=0,0000051); папули на слизових розв'язувалися у середньому протягом 13,31,0 діб в основній групі та 11,51,2 діб у групі порівняння (P=0,0404); долоне-підошевих папул - 17,81,8 доби при змішаній інфекції та 14,11,7 - при моноінфекції (P=0,005); широкі кондиломи – 23,54,9 доби при змішаній та 13,33,3 доби при моноінфекції (P=0,021); специфічна ангіна - 10,40,9 доби при змішаній та 8,21,4 доби при моноінфекції (P=0,018); огнискова та дифузна алопеція - 51,66,7 доби в основній групі й 40,00,00 в групі порівняння (P=0,015). Строки дозволу твердих шанкерів, розеоли та папул тулуба суттєво не розрізнялися. Отримані дані погодяться з морфологічними показниками недостатності гуморального й клітинного ланок імунної відповіді.

Віддалені результати лікування були проаналізовані у 108 (72,0 %) хворих на ранні форми сифілісу за строками негативації комплексу серологічних реакцій. У хворих зі змішаною інфекцією негативація траплялася швидше як в цілому по вибірці, так і в підгрупах з різними формами сифілісу. У хворих зі змішаною інфекцією в цілому (68 хворих) негативація відбувалася у середньому через 3,830,69 місяця, а при моноінфекції (40 хворих) – 5,330,63 місяця. Ці різниці достовірні (P=0,05) та (P=0,000071). Отримані дані можуть бути пояснені тим, що усі хворі з супутніми сечостатевими інфекціями під час та після лікування сифілісу одержували додаткову антибіотикотерапію й лікування, спрямоване на відновлення імунних порушень імунітету.

При лікуванні сечостатевих інфекцій стійке спричинене вилікування відзначалася у усіх хворих на гонорею та трихомоніаз, у 15 (93,8 %) хворих на гарднерельоз, у 9 (90 %) - на сечостатевий кандідоз, у 46 (88,5 %) - на уреаплазмоз, у 34 (87,2 %) - на хламідіоз.

Виходячи з отриманих епідеміологічних, клінічних та морфологічних даних, супутня статева інфекція у хворих на сифіліс є основою для виділення таких пацієнтів до окремої клініко-терапевтичної групи з метою проведення адекватної терапії сифілісу та супутньої інфекції, додаткової імуномодулюючої терапії, а також правильного проведення контролю вилікування і профілактичних заходів.

Нами запропонований алгоритм обстеження і лікування хворих на сифіліс з приводу супутніх статевих інфекцій, що визначає на які інфекції обстежувати та які методи лабораторної діагностики застосовувати. Виділяються два рівня обстеження:

1.

3.

Перший рівень широти обстеження включає діагностику: хламідіозу, мікоплазмозу, трихомоніазу та гонореї.

Другий рівень - дріжджового мікозу та бактеріального вагінозу

Методи лабораторної діагностики для кожної інфекції пропонуються від простих бактеріологічних і бактеріоскопічних до методів молекулярної біології (ПЦР) у залежності від можливостей лікувальної установи та економічної доцільності.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Бондаренко Г.М. "Сифіліс та супутні хламідійна і мікоплазменна інфекції (клініко-епідеміологічні і морфологічні дослідження)" - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології, Харків, 1998.

Представлені результати вивчення особливостей епідеміології, клініки та морфології сифілісу при супутньому інфікуванні сечостатевим хламідіозом та мікоплазмозом. Розроблений алгоритм обстеження та лікування хворих на сифіліс з урахуванням змішаної інфекції. Обгрунтовано виділення хворих на сифіліс у поєднанні з іншими венеричними інфекціями до окремої клініко-терапевтичної групи. Основні результати роботи впроваджені у практичну діяльність шкірно-венерологічних диспансерів України.

Ключові слова: сифіліс та супутня інфекція, хламідіоз, мікоплазмоз, клініка, епідеміологія, морфологія.

АННОТАЦИЯ

Бондаренко Г.М. "Сифилис и сопутствующая хламидийная и микоплазменная инфекции (клинико-эпидемиологические и морфологические исследования)" - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. Украинский научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии, Харьков, 1998.

Представлены результаты изучения особенностей эпидемиологии, клиники и морфологии сифилиса при сопутствующем инфицировании урогенитальным хламидиозом и микоплазмозом. Разработан алгоритм обследования и лечения больных сифилисом с учетом смешанной инфекции. Обосновано выделение больных сифилисом в сочетании с другими венерическими инфекциями в отдельную клинико-терапевтическую группу. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность кожно-венерологических диспансеров Украины.

Ключевые слова: сифилис и сопутствующая инфекция, хламидиоз, микоплазмоз, клиника, эпидемиология, морфология.

ABSTRACT

Bondarenko G.M. "Syphilis with attendant chlamydial and mycoplasmal infections (clinical, epidemiological and morphological investigations)". -Manuscript.

Thesis for a candidate of medical science degree by speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. Ukrainian Research Institute of Dermatology and Venereology, Kharkov, 1998.

The results of epidemiological, clinical and morphological investigations are presented in patients with syphilis with attendant chlamydial and mycoplasmal infections. The algorithm of investigation and treatment of patients with syphilis and urogenital infections was worked out. The picking out the patients with syphilis and other venereal infections in to the separate clinico-therapeutic group was proposed. The results of the work were introduced into practical activity of skin and venereal diseases departments in Ukraine.

Key words: syphilis and attendant infection, chlamydiosis, mycoplasmosis, clinic, epidemiology, morphology.