Міністерство охорони здоров’я України

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ІМ. п.л.шУПИКА

Шкробот Світлана Іванівна

УДК: 616.711 – 018.3 – 002:616.8 – 092/. – 08 – 039.76

Поперековий остеохондроз з неврологічними проявами:

патогенез і диференційована терапія на етапах медичної реабілітації

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Іщенко Михайло Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра нервових хвороб, професор кафедри

Офіційні опоненти:

член-кореспондент Академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри рефлексотерапії

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри неврології і реабілітаційної медицини

доктор медичних наук, професор Білик Василь Данилович, Вінницький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ нейроінфекції і патології вегетативної нервової системи (м. Харків)

Захист відбудеться 15.05.2002 року о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9; тел. 440-30-56

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9.

Автореферат розісланий 11.04.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Остеохондроз хребта (ОХХ) відноситься до найбільш розповсюдженої патології. Так, в популяційному дослідженні серед 49800 дорослих людей різний ступінь вираженості неврологічних проявів остеохондрозу хребта виявлено у 50 % обстежених, причому у 25 % мало місце обмеження працездатності (А.М. Прохоровський, 1990; И.П. Антонов, 1996; Н.Я. Яковлев, 1996). При цьому, за зведеними даними 75-90 % захворюваності припадає на працездатний вік, в зв’язку з чим тимчасова непрацездатність складає близько 7 % днів від всіх захворювань і 68 % від патології нервової системи (Н.Т. Зиняков, 1990; Н.И. Хвисюк і співавт., 1987, 1992).

Проблема ще більш загострюється в зв’язку з низькою ефективністю наявних програм лікування даної недуги. Подекуди стійкої ремісії захворювання вдається добитися лише на короткий термін, а неможливість досягти повноцінної регенерації хряща є специфічною передумовою хронічного протікання хвороби. Мультифакторність етіології, складність і багатоступінчастість патогенезу даного захворювання, а також залучення до патологічного процесу багатьох систем гомеостазу організму визначають необхідність використання цілого комплексу медикаментозних і немедикаментозних засобів для лікування неврологічних проявів ОХХ (Н.И. Хвисюк і співавт., 1994; Т.И. Макеева, 1999; О.А. Козьолкін, 1996; І.З. Самосюк і співавт., 1997; Є.Л. Мачерет, 1997; Ю.И.Головченко, 2001). Однак, використання в комплексному лікуванні цілої низки медикаментозних засобів може призводити до розвитку токсико-алергічних реакцій та прогресування склеротичних процесів в хрящі (А.Н. Грицюк і співавт., 1990; Currey, 1990). Крім того, в більшості з загальноприйнятих схем лікування неврологічних проявів ОХХ не передбачено впливу на окремі патогенетичні механізми розвитку хвороби та її прогресування. Зважаючи на те, що останнім часом з’явились відомості про первинність протеогліканової недостатності в механізмах дегенерації хряща, актуальною є потреба в з’ясуванні ролі таких важливих ланок патогенезу дисфункції міжхребцевого хряща, прогресування остеохондрозу і розвитку його основних неврологічних варіантів, як надактивація процесів вільнорадикального окислення ліпідів, розвиток вторинного імунодефіциту, синдрому капіляротрофічної недостатності. Не розроблено також патогенетично обгрунтованих критеріїв для використання сучасних хондропротекторних, антиоксидантних, ангіопротекторних та імуномодулюючих засобів при поперековому остеохондрозі (ПОХ) з різними клініко-неврологічними варіантами проявів, з чим пов'язана і організація проведення подальшої медичної реабілітації хворих з неврологічними проявами ПОХ.

Таким чином, зазначена проблема залишається серед надзвичайно важливих та актуальних медико-соціальних проблем. Хоча її вивченню присвячена значна кількість наукових досліджень, багато питань патогенезу, лікування та реабілітації хворих залишаються невизначеними, що є обгрунтуванням проведення даного наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Тернопільської медичної академії, затверджена РПК по проблемі "Неврологія" і є фрагментом комплексної науково-дослідної міжкафедральної роботи (номер держреєстрації 01.94.V038048).

Мета дослідження: базуючись на багатофакторному клініко-параклінічному дослідженні, визначити роль змін вільно-радикального окислення ліпідів, стану імунної системи, регіонарної гемодинаміки та периферичної мікроциркуляції в розвитку клінічних особливостей неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта для підвищення ефективності лікування шляхом розробки диференційованих патогенетично обгрунтованих програм терапії.

Задачі роботи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: пацієнти з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості і критерії диференційованої терапії при неврологічних проявах поперекового остеохондрозу.

Методи дослідження. Проведено детальне клініко-неврологічне обстеження в динаміці використання патогенетично обгрунтованих схем лікування, рентгенографічне та комп’ютерно-томографічне обстеження хребта. Регіонарна гемодинаміка та периферична мікроциркуляція в "критичних ділянках" вивчена шляхом реовазографії нижніх кінцівок (РГ 4- М “РЭМА”, Україна) за стандартною методикою та полярографії (ЛР–7е, Чехія). Визначення стану показників імунної системи проведене за методиками M.F.Mendes, S.Limatibul, G.Mancini et al. З'ясований стан процесів перекисного окислення ліпідів (за визначенням сироваткового вмісту малонового диальдегіду, дієнових кон’югат), функціональної здатності ланок антиоксидантної системи, зокрема глютатіонової (за визначенням вмісту глютатіону окисленого та відновленого), вітамінної (за визначенням концентрації ?-токоферолу та ретинолу) та СОД-залежної (за визначенням активності супероксиддисмутази). Використані статистичні методи (комп’ютерна обробка одержаних результатів із використанням параметричних і непараметричних методів варіаційної статистики і методів лінійного і нелінійного кореляційного аналізу).

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених комплексних досліджень вперше встановлено корелятивні взаємозв’язки між клініко-неврологічними проявами, рівнем порушень перекисного окислення ліпідів, станом імунної реактивності, регіонарної гемодинаміки і кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок у хворих з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу.

Вперше досліджено закономірності їх змін в залежності від віку пацієнтів, рентгенологічної стадії захворювання, ступеня функціональної недостатності хребта та наявності супутньої патології.

Вперше показано, що під впливом синтетичного антиоксиданту емоксипіну, незалежно від клініко-неврологічного варіанту поперекового остеохондрозу, спостерігається нормалізація процесів ліпопероксидації та відновлення кисневого режиму в тканинах нижніх кінцівок, що має позитивний терапевтичний ефект.

Вперше визначена позитивна дія на параметри локальної гемодинаміки, периферичної мікроциркуляції та кисневого забезпечення тканин гомілки у хворих з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу антагоністів кальцієвих каналів, зокрема нікардипіну, яка не залежить від віку пацієнтів, вираженості структурно-функціональних змін в хребті та наявності супутньої патології.

Доведено потенціювання знеболюючого, антиоксидантного, імуномодулюючого та ангіопротекторного ефектів при поєднанні запропонованої комплексної терапії та комбінованого магнітолазерного опромінення, особливо у хворих похилого віку і в поєднанні з серцево-судинною патологією.

Встановлено, що ефективність застосування намагнічених сірководневих ванн в комплексній терапії неврологічних проявів поперекового остеохондрозу базується на їх вираженому гемодинамічному, антиоксидантному та імуномодулюючому впливі на організм, незалежно від віку і вираженості структурно-функціональних змін в хребті.

Нове вирішення актуальної наукової проблеми полягає в тому, що базуючись на багатофакторному клініко-параклінічному дослідженні, визначена роль змін вільно-радикального окислення ліпідів, стану імунної системи, регіонарної гемодинаміки та периферичної мікроциркуляції в розвитку клінічних особливостей неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта та розроблено патогенетичне обгрунтування використання хондропротекторної, антиоксидантної, імуномодулюючої і вазоактивної терапії в комплексних програмах лікування хворих з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень доведено:

Показники реовазограми і полярограми, а також ліпопероксидації та імунної реактивності є ранніми діагностичними критеріями різних клініко-патогенетичних варіантів перебігу поперекового остеохондрозу, а динаміка їх параметрів може служити обгрунтуванням для визначення адекватності та ефективності застосованих програм лікування.

Застосування традиційних програм лікування, в тому числі з включенням хондропротектора алфлутопу, у хворих з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу дозволяє добитися ліквідації клініко-неврологічної симптоматики хвороби, але в цих пацієнтів залишаються порушення в системах імунної резистентності, перекисного окислення ліпідів, регіонарної гемодинаміки, периферичної мікроциркуляції та кисневого режиму тканин, що створює умови для прогресування патологічного процесу і його швидкого рецидиву після завершення терапії.

Підставою для призначення синтетичного антиоксиданту емоксипіну є суттєві зрушення в системах про- і антиоксидантного захисту організму, а також розлади локальної гемомікро-циркуляції в тканинах нижніх кінцівок у хворих на поперековий остеохондроз, враховуючи ангіопротекторні властивості препарату.

Враховуючи позитивні гемодинамічні ефекти антагоністу кальцію нікардипіну, його застосування показано у пацієнтів з розладами кровопостачання і кисневого забезпечення тканин, в тому числі в осіб похилого віку і при поєднанні з такою супутньою патологією, як ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба, патологічний клімакс, цукровий діабет ІІ типу, аліментарно-конституційне ожиріння.

Курс комбінованого магнітолазерного опромінення потенціює терапевтичний ефект комплексної фонової терапії з включенням хондропротектора алфлутопу, що проявляється знеболюючим, антиоксидантним, імуномодулюючим та ангіопротекторним ефектом незалежно від віку і вираженості структурно-функціональних змін в поперековому відділі хребта.

На санаторно-курортному етапі реабілітації хворим на поперековий остеохондроз з неврологічними проявами показано використання комплексного медикаментозного лікування в поєднанні з курсом намагнічених сірководневих ванн, що сприяє нормалізації параметрів перекисного окислення ліпідів, імунної реактивності, кровопостачання і кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок у пацієнтів всіх вікових категорій незалежно від вираженості структурно-функціональних змін в хребті та наявності супутньої патології обмінно-трофічного характеру.

Результати роботи впроваджені в діяльність неврологічних відділень Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Тернопільської міської клінічної лікарні № 1, Тернопільської міської клінічної лікарні № 3, в санаторії "Медобори", в неврологічних відділеннях Івано-Франківської, Рівненської, Житомирської та Хмельницької обласних клінічних лікарень, а також використовуються в навчальному процесі на кафедрах неврології Тернопільської, Івано-Франківської медичних академій та Львівського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обрана тема, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем поперекового остеохондрозу хребта. Автором особисто розроблений комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Автор самостійно проводила формування груп хворих, клінічні та спеціальні лабораторні й інструментальні обстеження пацієнтів, первинну обробку результатів клінічних та лабораторно-інструментальних методів дослідження. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції “Нейроімунологія в неврології та нейрохірургії” (25-26 квітня 2000 р.), на УІІІ конгресі СФУЛТ (Львів, 2000 р.), ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (26-28 вересня 2000 р.), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (23-26 квітня 2001 р.), на Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 2001 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” (Трускавець-Моршин, 2001), на підсумкових наукових конференціях Тернопільської державної медичної академії (1999-2001 р.р.), на засіданні Тернопільського обласного товариства невропатологів (квітень, 2001 р.), науково-практичних конференціях невропатологів Рівненської, Львівської та Івано-Франківської областей.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 38 друкованих роботах (22 статті, 8 – тези доповідей, 8 – в збірниках наукових праць), з них 22 – в наукових фахових виданнях, 18 з яких – одноосібних. Опубліковане одне нововведення, 2 рацпропозиції, отримані позитивні рішення на видачу деклараційних патентів на винаходи (№ 2001063927, № 2001128843, № 2002021067).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладено на 324 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, 7 розділів: огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження та 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 593 найменувань і займає 62 сторінки. Робота ілюстрована 81 таблицею та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведено динамічне клінічне, клініко-лабораторне та клініко-інструментальне обстеження 786 хворих на остеохондроз поперекового відділу хребта з його неврологічними проявами, які знаходились на лікуванні в неврологічних відділеннях Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні. З них 207 пацієнтів пройшли курс реабілітації в обласній фізіотерапевтичній лікарні або санаторії “Медобори”, природними лікувальними факторами яких є сірководневі ванни. Контрольну групу склали 45 практично здорових осіб того ж віку і статі.

При встановленні діагнозу користувались класифікацією вертеброгенних захворювань нервової системи, розробленою И.П. Антоновим (1985). Застосовані клінічні та інструментальні методи дослідження були спрямовані на уточнення діагнозу, а також на визначення ефективності використаних методів медикаментозного, фізіотерапевтичного і санаторно-курортного лікування. З метою об’єктивізації неврологічного статусу дослідження проводили згідно рекомендацій Я.Ю.Попелянського (1983) і К.Lewit (1981): визначали об’єм активних і пасивних рухів в поперековому відділі хребта, величину фіксованих вертебральних деформацій за допомогою курвіметра; одночасно вираховували коефіцієнт вертебрального синдрому за методикою В.П. Веселовського (1979); досліджували ступінь вираженості сколіозу; коефіцієнт симптому Ласега; коефіцієнт згинання і розгинання хребта в поперековому відділі, оцінювали інтенсивність больового синдрому в балах згідно з рекомендаціями И.П. Антонова (1982) та за вираженістю іпсилатерального напруження паравертебральних м’язів; виявляли зміни в чутливій і руховій сферах.

Реографію гомілкової ділянки проводили для виявлення порушень кровопостачання і судинного тонусу, зумовлених вегетативними порушеннями при рефлекторних синдромах ПОХ.

Запис РВГ проводили з використанням реографа РГ 4-М (“РЭМА”, Україна) за стандартною методикою. Розраховували наступні показники: кут ?, швидкість притоку (Шв. пр.) та швидкість відтоку крові, дикротичний індекс (ДІ), реографічний коефіцієнт (РК) або модуль пружності, об’ємний кровотік (ОК), питомий об’ємний кровотік (ПОК).

Полярографічне дослідження за допомогою апарату Лр-7е (Чехія) проводили з метою оцінки регіональної мікроциркуляції і стану обмінно-трофічних процесів в тканинах нижніх кінцівок за методикою В.А. Березовського і співавт. (1979) з використанням голкового платинового (індикаторний) та хлорсрібного (індиферентний) електродів. Розрахунок парціальної напруги кисню в підшкірній клітковині проводили за формулою:

, мм рт.ст.

де Ін – сила струму в фізіологічному розчині; Іо – сила струму в безкисневому розчині; Іон – сила струму в досліджуваній тканині; Д – атмосферний тиск.

Напругу кисню реєстрували послідовно в спокої і при припиненні кровопостачання в досліджуваних ділянках шляхом компресії відповідної артерії манжетою тонометра протягом 10 хвилин. Визначали наступні показники: вихідний рівень рО2; латентний період зниження рО2 після перетискання артерії (ЛПЗ, с.); величина зниження рО2 за перші 2 хв. перетискання артерії (h, мм рт. ст.); максимальна величина зниження рО2 (рО2, мм рт.ст.); латентний період підвищення рО2 після припинення компресії (ЛПР, с.); час реституції рО2 до вихідного рівня (Тв, с.).

Параметри імунної реактивності у хворих з неврологічними проявами ПОХ вивчали для визначення особливостей патогенетичних механізмів розвитку патологічного процесу, виявлення прихованої активності захворювання, можливостей стимуляції саногенетичних факторів і оцінки ефективності лікування. Дослідження клітинних факторів імунітету складалось з виявлення імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступеня їх імунологічної зрілості та диференціації. Одночасне виділення Т-, В-лімфоцитів та нульових клітин проводили за методом М.F. Mendes et al. (1984). Загальну кількість Т-лімфоцитів визначали методом спонтанного розеткоутворення (Е –РУК) (F.Bach et al., 1969), а субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів за їх чутливістю до теофіліну – за методом S. Limatibul et al. (1978).Функціональні властивості Т-лімфоцитів оцінювали в реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з неспецифічним поліклональним мітогеном – фітогемаглютиніном (Е.Ф.Чернушенко, Л.С.Когосова, 1978). Функціональну активність В-лімфоцитів оцінювали за концентрацією сироваткових імуноглобулінів основних класів (А. М. G) за методом G. Mancini et al. (1965). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом Ю.А. Гриневича та А.Н. Алферовой (1981). Зазначені показники приведено в динаміці при застосуванні в процесі лікування хондропротекторної, антиоксидантної, вазоактивної та імуномодулюючої терапії, що дозволило з’ясувати їх вплив на параметри імунного статусу організму при неврологічних проявах поперекового остеохондрозу.

Дослідження рівня активності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і функціонального стану антиоксидантних систем захисту (АОСЗ) організму проводили з метою визначення їх участі в активності патологічного процесу і контролю за адекватністю застосованих програм лікування. Визначення сироваткового вмісту малонового диальдегіду (МДА) проводили за методом Ю.А Владимирова, А.И. Арчакова (1972), дієнових кон’югат (ДК) – за F. Placer (1969), концентрації токоферолу та ретинолу – за методом Р.Ч. Черняускене і співавт. (1984), глютатіону відновленого (ГВ) та окисленого (ГО) – за Ellman (1966), супероксиддисмутази (СОД) – за ступенем інгібіції відновлення нітросинього тетразолію (Е.Е. Дубинина и соавт., 1993).

Для уточнення патогенетичного значення процесів вільнорадикального окислення ліпідів, імунного статусу та регіонарної гемодинаміки і периферичної мікроциркуляції в процесі перебігу та терапії неврологічних проявів ПОХ було розроблено відповідні схеми лікування.

В залежності від застосованої методики лікування хворих на остеохондроз поперекового відділу хребта з неврологічними проявами було розділено на 5 груп, співставимих за віком, статтю і вираженістю клініко-лабораторних проявів патологічного процесу у вихідному стані.

Першу групу склали 108 хворих з неврологічними проявами ПОХ, які отримували комплексну фонову терапію (КФТ) із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, аналгетиків, новокаїнових блокад, біостимулюючих і вітамінних засобів, а також хондропротектору алфлутопу (по 1 мл внутрішньом’язово протягом 20 днів), комплексу ЛФК та загального масажу. Крім того, хворі з корінцевим синдромом у фазі загострення додатково отримували сечогінні засоби (комплекс №1). Результати досліджень у пацієнтів цієї групи розглядались в якості контрольних величин порівняння для інших запропонованих програм лікування.

У 154 хворих другої групи в КФТ додатково включали синтетичний антиоксидант емоксипін по 1,0 мл 1 % розчину, внутрішньом’язово, двічі на добу, протягом трьох тижнів (комплекс № 2).

171 пацієнт третьої групи, поряд із КФТ, отримували антагоніст повільних кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду нікардипін по 20 мг/добу протягом трьох тижнів стаціонарного лікування (комплекс № 3).

У 146 хворих на фоні КФТ проводили курс комбінованого магнітолазерного опромінення (локально – больових точок в ділянці попереку та кубітальних артерії та вени) загальною експозицією до 10 хвилин, використовуючи інфрачервоний гелій – неоновий лазер з довжиною хвилі 890 нм і напруженістю магнітного поля 40-60 мТл. Курс лікування становив 8-10 процедур локального щоденного опромінення і 5 процедур позасудинного опромінення крові через день (комплекс № 4).

На етапі реабілітації в місцевому санаторії “Медобори”, природними лікувальними факторами якого є сірководнева вода та торфогрязь, проліковано 207 хворих з неврологічними проявами ПОХ, які на фоні КФТ отримали курс намагнічених сірководневих ванн (концентрація сірководню 75-100 мг/л) з 10-12 процедур, через день, при температурі води 35-37 о С. Тривалість процедури склала15 хвилин (комплекс № 5). Контролем для цієї групи хворих були 25 пацієнтів з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу, які отримали курс лікування сірководневими ваннами тієї ж концентрації та тривалості, але без намагнічування.

Отримані цифрові дані піддавали варіаційно-статистичній обробці на персональному комп’ютері з використанням пакету прикладних програм “Statistica” для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих було 506 (64,4 %) чоловіків і 280 (35,6 %) жінок, середній вік хворих склав 47,1±5,4 роки, тривалість захворювання коливалась в межах від 2 до 49 років. Спостерігалось закономірне збільшення частоти захворювань з віком, при цьому, найбільш часто неврологічні прояви ПОХ зустрічалися у людей середнього віку (48,8 %), який співпадає з періодом максимального розквіту трудової і соціальної активності людини. За результатами наших досліджень найбільш частими факторами на тлі яких розвивались або загострювалися прояви хвороби у чоловіків були професійні фізичні перевантаження (підйом або переміщення тягаря з одночасним розгинанням і поворотом тулуба) – 66,8 %, надлишкова маса тіла (38,8 %) і переохолодження (24,1 %), а у жінок – надлишкова маса тіла (63,2 %), патологічний клімакс (40,0 %), хронічні обмінно-трофічні захворювання (30,0 %) і лише на четвертому місці виявились фізичні перевантаження, пов’язані з тривалим перебуванням у вимушеному положенні тіла (27,9 %). Слід відмітити, що у 86,1 % обстежених жінок і у 89,3 % чоловіків причиною прояву або загострення неврологічних синдромів ПОХ була комбінація двох і більше факторів ризику. В цілому основний контингент обстежених нами хворих з неврологічними проявами ПОХ (74,6 %) склали люди фізичної праці, серед яких переважали будівельники, механізатори, верстатники, доярки, різноробочі промислового і сільськогосподарського виробництва. Люди, які займалися інтелектуальною працею склали всього 16,0 %.

Виявлено сезонність захворювання в осінній та весняний період (66,3 %), що, вірогідно, пов’язано з максимумом фізичних перевантажень (враховуючи перевагу сільськогосподарського контингенту хворих), впливом погодних факторів (переохолодження, підвищена вологість) та зниженою резистентністю організму в цей період (збільшення захворюваності на ГРВІ, гіповітаміноз, тощо).

У обстежених нами хворих досить часто діагностувалися супутні захворювання такі як деформуючий остеоартроз (72,0 %), аліментарно-конституційне ожиріння ІІ-ІІІ ступеня (47,6 %), рідше – ішемічна хвороба серця (10,7 %), артеріальна гіпертензія (8,9 %) та інші (клімакс, цукровий діабет ІІ типу, хронічний бронхіт) у 36,2 % випадків. Слід відзначити, що остеоартроз периферичних суглобів за своєю патогенетичною суттю є хворобою синергістом з ОХХ, тому суттєво не впливає як на перебіг останнього, так і на підбір лікувальних засобів.

Найбільш частими рентгенологічними ознаками, які виявляли у обстежених хворих, були випрямлення лордозу, сплощення диску, звуження міжхребцевих проміжків, ущільнення замикаючих пластинок, субхондральний склероз, спондилоартроз, остеофітоз. Згідно з класифікацією G. Saker (1952) серед обстежених нами пацієнтів у 127 (16,2 %) була виявлена І клініко-рентгенологічна стадія остеохондрозу поперекового відділу хребта, у 349 (44,4 %) – ІІ стадія, у 153 (19,4 %) – ІІІ і у 157 (20,0 %) – ІУ стадія.

За неврологічними проявами всіх хворих на ПОХ згідно класифікації И.П. Антонова (1985) розділено на дві групи: І група – 193 хворих з корінцевими синдромами ПОХ і ІІ група -593 пацієнти з люмбоішіалгіями. Серед останніх виділяли хворих з м’язово-тонічним (278 пацієнтів), вегето-судинним (186) і нейродистрофічним (129) синдромами. При оцінці неврологічного статусу звертали увагу на топічну діагностику ураження, вираженість больового синдрому, зміни чутливості, об’єму рухів в поперековому відділі хребта, рентгенологічну стадію хвороби та інші клінічні прояви. Слід відзначити, що за частотою виявлення і вираженістю неврологічних симптомів клінічна картина у обстежених нами пацієнтів корелювала з даними, наведеними в спеціальній літературі.

Враховуючи важливість збереження стабільності структури і функції клітинних та внутрішньоклітинних мембран для нормального проходження обмінних процесів в організмі, в тому числі в хрящовій і кістковій тканині, нами проаналізовано стан вільнорадикального окислення ліпідів (ВРОЛ) у обстежених хворих і його зміни в залежності від додаткових факторів – статі, віку, вираженості структурно-функціональних змін в хребті, наявності супутньої патології.

Результати дослідження показали суттєву активацію процесів ПОЛ у вихідному стані, про що свідчило достовірне підвищення в крові концентрації початкових, проміжних та кінцевих продуктів ліпопероксидації. Так, рівень МДА зростав до 2,73±0,12 ммоль/л (в контролі – 2,25±0,13ммоль/л), ДК – до 17,8±0,1 ммоль/л (17,1±0,1 ммоль/л), ПУ – до 33,9±0,4 ммоль/л (32,6±0,4ммоль/л) і ГО – до 2,43±0,03 мкмоль/л (2,26±0,02 мкмоль/л). При цьому не було виявлено залежності змін ВРОЛ від статі хворих, проте концентрація цих продуктів наростала з віком, вираженістю клінічних (зокрема больового синдрому) і структурно-функціональних проявів хвороби, та при наявності таких супутніх захворювань як ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба, патологічний клімакс, цукровий діабет ІІ типу, аліментарно-конституційне ожиріння. Отримані дані свідчать про пряму залежність наростання деструктивних процесів в тканинах хребта від клініко-неврологічного варіанту проявів остеохондрозу.

Нами виявлено також одночасне зниження вмісту природніх антиоксидантів – ретинолу до 2,4±0,1 ммоль/л ( в контролі – 2,8±0,1 ммоль/л), ?-токоферолу до 16,3±0,2 ммоль/л (21,1±0,2ммоль/л), активності ферментів антиоксидантного захисту СОД – до 12,4±0,2 % інгібіції (11,1±0,2%), зменшення рівня ГВ до 1,03±0,02 мкмоль/л (1,19±0,02 мкмоль/л), тобто, усі досліджені нами системи антирадикального захисту у хворих з неврологічними проявами ПОХ були порушеними. При цьому з віком і наростанням важкості клініко-рентгенологічних проявів ПОХ зміни в антиоксидантній системі захисту поглиблювалися. Виявлена достовірна різниця між цими показниками у пацієнтів молодого і похилого віку, при І-ІІ і ІІІ-ІУ рентгенологічних стадіях остеохондрозу, у хворих з коефіцієнтом вертебрального синдрому в межах 1,0-2,0 умовних одинць і більше 2,0 умовних одиниць.

В цілому зміни ВРОЛ свідчать про виражене пошкодження структурно-функціональної стабільності мембран та неспроможності антиоксидантних систем захисту повернути процеси ліпопероксидації у хворих з неврологічними проявами ПОХ до норми, що й стало обгрунтуванням для включення в комплексну терапію антиоксидантних засобів.

Результати наших досліджень підтвердили роль імунних порушень у розвитку і прогресуванні клінічних проявів поперекового остеохондрозу, які проявились змінами як в клітинній, так і гуморальній ланках. Відмічено зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів до 39,5±1,1 % ( в контролі – 52,5±1,2 %), їх субпопуляцій, теофілін-чутливих до 9,1±0,5 % (15,6±0,6%), теофілін-резистентних до 30,1±1,6 % (38,7±1,7 %) та зниження їх функціональної активності в реакції бласттрансформації з ФГА. Зміни в гуморальній ланці імунітету проявились збільшенням кількості В-лімфоцитів до 10,3±0,3 % ( в контролі – 7,8±0,5 %), рівня ЦІК до 204,3±20,6 од.оптич.щільн. (56,1±4,4 од. оптич. щільн.), зростанням концентрації Ig A до 2,58±0,17 г/л, IgМ – до 2,61±0,20 г/л, IgG – до 12,43±0,71 г/л (в контролі їх концентрація становила відповідно 1,57±0,16 г/л; 1,39±0,12 г/л і 9,880,52 г/л). Значне підвищення кількості В-лімфоцитів відображає певні патогенетичні закономірності захворювання, коли у відповідь на антигенне подразнення відбувається посилене диференціювання незрілих В-лімфоцитів у функціонально активні плазматичні клітини, які продукують антитіла. Тому логічним є також збільшення Ig М в поєднанні з ЦІК.

За результатами аналізу встановлено, що істотних відмінностей показників імунітету у хворих чоловічої та жіночої статі не було. Разом з тим, показники імунного статусу залежали від віку пацієнтів та структурно-функціональних змін в хребті. З віком і збільшенням рентгенологічної стадії поступово зменшувалась кількість і функціональна здатність Т-лімфоцитів, а рівень В-лімфоцитів і ЦІК значно зростав у людей середнього віку і пацієнтів з ІІ рентгенологічною стадією остеохондрозу. Найбільш виражені зміни імунної реактивності спостерігаються у хворих з супутньою патологією, що проявилось достовірним зменшенням теофілінчутливих і теофілінрезистентних лімфоцитів з відповідним збільшенням активності В-системи імунітету і концентрації ЦІК.

Наведені дані свідчать про участь імунних факторів у патогенезі остеохондрозу хребта і в механізмах прогресування його неврологічних проявів, що є обгрунтуванням для включення в диференційовану комплексну терапію лікарських засобів з імунокорегуючими властивостями.

У хворих з неврологічними проявами ПОХ було встановлено також суттєву залежність стану гемоциркуляції і кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок від віку, рентгенологічної стадії хвороби, ступеня функціональної недостатності хребта та наявності супутньої соматичної патології. У вихідному стані виявлено достовірне зниження локального кровообігу в порівнянні з контролем, про що свідчили зменшення значень об’ємного кровотоку до 3,18±0,16 мл/хв і питомого - до 6,27±0,22 мл/хв (в контролі, відповідно, 4,56±0,17 мл/хв і 8,91±0,23 мл/хв), підвищення тонусу судин, особливо артеріального русла (РК=20,8±0,7 %, в контролі – 16,1±0,8 %), з одночасним зниженням швидкості притоку до 3,44±0,24 в.о.с –1 та відтоку крові до 0,64±0,07в.о.с–1 (в контролі, відповідно, 4,99±0,40 і 0,91±0,07 в.о.с –1). Такі зміни регіональної гемодинаміки суттєвим чином впливали на стан мікроциркуляції та кисневого режиму в ділянці гомілок у хворих з неврологічними проявами ПОХ. Виявлено достовірне зменшення вихідного рівня парціальної напруги кисню в тканинах нижніх кінцівок до 39±3 мм рт.ст. (в контролі - 48±3мм рт.ст.), наростання величини максимального його зниження при гіпоксичній пробі до 11±1мм рт.ст. (в контролі – 14±1 мм рт.ст.), а також сповільнення відновлення кисневого режиму після припинення компресії (9±1 с, в контролі – 6±1 с).

При цьому зазначимо, що вказані зміни гемо- і мікроциркуляції в ділянці тканин нижніх кінцівок були суттєвими при всіх клініко-неврологічних варіантах поперекового остеохондрозу, але найбільш вираженими у пацієнтів похилого віку, при ІІІ-ІУ рентгенологічній стадії остеохондрозу, вираженому ступені дисфункції поперекового відділу хребта (при КВС>2,0) та при наявності супутньої серцево-судинної і обмінно-трофічної патології (ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби, клімаксу, цукрового діабету ІІ типу, аліментарно-конституційного ожиріння).

В цілому виявлені порушення гемодинаміки і мікроциркуляції в тканинах нижніх кінцівок у хворих з неврологічними проявами ПОХ зумовлені ураженням судинного русла, як середнього калібру, так і на рівні капілярного кровотоку і є складовими так званого синдрому капіляротрофічної недостатності з порушенням обмінно-трофічних процесів, що, безумовно, відіграє важливу роль в прогресуванні клінічної симптоматики остеохондрозу та зумовлює низьку ефективність комплексної фонової терапії.

Неспроможність антиоксидантного захисту, пригнічення функціональної активності імунної системи, прогресування гемомікроциркуляторної недостатності спричиняє порушення метаболічних процесів в організмі, результатом чого є продовження накопичення ліпоперекисів та погіршення функціонування імунокомпетентних клітин. Ми вважаємо, що ці ланки патогенезу остеохондрозу хребта взаємопов’язані і всі мають вплив на розвиток захворювання.

Складність і мультифакторність етіології та патогенезу дегенеративно-дистрофічного процесу в хребті вимагають комплексних підходів до його лікування і зумовлюють необхідність ліквідації не лише безпосередньої причини больового синдрому, але й корекції обміну протеогліканів в хрящовій тканині, відновлення рівноваги в системах ПОЛ та антиоксидантного захисту, регуляції дисфункції імуногенезу, покращання кровоплину та кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок у хворих на поперековий остеохондроз хребта. Тому для успішного лікування даної патології, поряд з призначенням знеболюючих, протизапальних, вітамінних засобів та фізичних методів впливу, необхідне застосування хондропротекторних, антиоксидантних, ангіопротекторних та імуномодулюючих препаратів. З метою визначення можливих шляхів оптимізації лікування і реабілітації хворих на ПОХ з різними клініко-неврологічними проявами хвороби проведено аналіз результатів дослідження п’яти груп хворих: І групу склали ті, що приймали комплексну фонову терапію, ІІ групу – ті, у яких КФТ доповнювалася синтетичним антиоксидантом емоксипіном, ІІІ групу – хворі, у яких КФТ поєднувалася з блокатором повільних кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду нікардипіном, ІV групу – хворі, що отримували КФТ в поєднанні з комбінованим магнітолазерним опроміненням, V групу – хворі, які поряд з КФТ отримували курс намагнічених сірководневих ванн.

Дослідження змін клінічної симптоматики під впливом запропонованих лікувальних комплексів показало їх суттєву перевагу перед КФТ (табл.). Їх терапевтична ефективність виявилась достовірно вищою в усіх виділених підгрупах хворих з різними клініко-неврологічними варіантами проявів поперекового остеохондрозу (Р<0,05). Слід відзначити й значно меншу кількість хворих з відсутністю ефекту від запропонованих програм лікування. Встановлено, що КФТ у хворих з різними варіантами неврологічних проявів поперекового остеохондрозу виявилась найбільш ефективною у пацієнтів з корінцевим синдромом і найменш ефективною – при нейродистрофічному синдромі люмбоішіалгії (Р<0,05).

Недостатність клінічного ефекту у 35,2 % пролікованих хворих вказує на незначну ефективність КФТ і обумовлює необхідність модифікації консервативних методів лікування при різних неврологічних синдромах остеохондрозу поперекового відділу хребта. За результатами аналізу виявлено залежність ефективності КФТ від віку пацієнтів, вираженості структурно-функціональних змін в хребті та наявності супутньої патології.

Таблиця

Клінічна ефективність запропонованих програм лікування у хворих з різними варіантами клініко-неврологічних проявів поперекового остеохондрозу

Застосована програма лікування | Клініко-невроло-гічний варіант ПОХ | Ефективність лікування

значне покращання

(%) | покращання

(%) | Відсутність ефекту

(%)

1.Комплексна фонова тера-пія (n=108) | 1 | 44,5 | 29,6 | 25,9

2 | 40,6 | 31,3 | 28,1

3 | 34,8 | 21,4 | 43,8

4 | 30,8 | 34,6 | 34,6

2.Комплексна фонова те-рапія + емо-ксипін (n=154) | 1 | 63,2 | 23,6 | 13,2

2 | 51,8 | 32,1 | 16,1

3 | 50,0 | 22,2 | 27,8

4 | 45,8 | 29,2 | 25,0

3.Комплексна фонова те-рапія + нікар-дипін (n=171) | 1 | 51,2 | 27,9 | 20,9

2 | 54,8 | 22,6 | 22,6

3 | 64,3 | 21,4 | 14,2

4 | 50,0 | 29,2 | 20,8

4.Комплексна фонова те-рапія + МЛО (n=146) | 1 | 61,7 | 23,6 | 14,7

2 | 57,7 | 26,9 | 15,4

3 | 59,4 | 25,0 | 15,6

4 | 64,3 | 25,0 | 10,7

5.Комплексна фонова те-рапія + намаг-ні-чені сірководневі ванни (n=207) | 1 | 56,9 | 23,5 | 19,6

2 | 61,8 | 27,6 | 10,6

3 | 66,0 | 26,0 | 8,0

4 | 63,3 | 30,0 | 6,7

Примітки:

1.

вегетосудинним та нейродистрофічним синдромами;

2. підкреслені значення достовірно відрізняються від аналогічного показника в

групі, пролікованої КФТ.

Встановлено її більшу ефективність у хворих молодого віку, без супутньої патології, при І-ІІ рентгенологічних стадіях остеохондрозу та коефіцієнті вертебрального синдрому в межах 1,0 – 2,0 умовних одиниць

При дослідженні впливу КФТ на стан вільнорадикального окислення ліпідів, імунну реактивність організму та гемодинамічне і кисневе забезпечення тканин нижніх кінцівок у хворих на поперековий остеохондроз було встановлено, що в цілому таке лікування дещо покращує метаболічні процеси і функціональну здатність компенсаторно-захисних систем організму. При цьому достовірне зменшення патологічної продукції перекисних форм ліпідів, підвищення функціональної активності антиоксидантних систем, відновлення рівноваги в Т- і В-системах імунного захисту і нормалізація кисневого режиму в тканинах нижніх кінцівок було зафіксоване лише в пацієнтів молодого віку, з І-ІІ рентгенологічною стадією остеохондрозу, при помірній функціональній недостатності поперекового відділу хребта та без супутньої патології. Проте, зазначена терапія виявляла недостатні антиоксидантний, імуномодулюючий та гемодинамічний ефекти у пацієнтів похилого віку, з вираженими структурно-функціональними порушеннями в хребті та при поєднанні з супутньою патологією обмінно-трофічного характеру. При цьому зауважимо, що аспекти покращання метаболічних процесів в організмі взагалі і хрящовій тканині зокрема під впливом хондропротекторів і біостимулюючих засобів, а також механізми протизапальної і анальгезуючої дії нестероїдних протизапальних засобів, на сьогодні широко репрезентовані в спеціальній літературі (Н.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989; Х.Ф. Каррей, 1990; А.А. Матулис, 1991; А.Г. Мрочек и др., 1991 та інші).

Хоча класичні методи і програми лікування хворих на остеохондроз хребта цими медикаментозними засобами в цілому мають хорошу статистику і тому досить поширені в клінічній практиці, самі автори цих розробок підкреслюють їх недостатній лікувальний ефект, а нерідко розвиток побічних реакцій, прогресування дегенерації хряща та склерозування субхондральної кістки. Тому з метою підвищення ефективності лікування хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта і попередження вказаних негативних ефектів нами запропоновані модифіковані програми терапії.

Враховуючи особливості патогенезу остеохондрозу хребта і велике значення при цьому порушень ліпопероксидації та кровопостачання і кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок, нашу увагу привернув синтетичний антиоксидант емоксипін, який має також ангіопротекторний ефект (Е.А. Конореев и др., 1989; 1990; Н.И. Шпак и др., 1989; Н.И. Швед и др., 1991; 1995). З наведених в таблиці даних видно, що включення емоксипіну в комплексну терапію хворих дозволяє підвищити загальну клінічну ефективність в середньому на 15 % при всіх неврологічних варіантах прояву хвороби, хоча найбільш ефективною дана терапія була у пацієнтів з корінцевим синдромом.

Механізми реалізації позитивного ефекту застосованого медикаментозного комплексу на динаміку клінічної симптоматики прослідковуються при аналізі його впливу на параметри ПОЛ, імунограми та регіонарної гемо- і мікроциркуляції. Було встановлено, що така терапія покращує метаболічні процеси шляхом зниження патологічної продукції перекисних форм ліпідів (МДА= 2,33±0,11 ммоль/л; ДК= 17,1±0,1 ммоль/л; ПУ=32,4±0,3 ммоль/л) і підвищення функціональної здатності глютатіонової (ГВ= 1,18±0,02 мкмоль/л), вітамінної (токоферол= 20,5±0,2 ммоль/л, ретинол = 2,7±0,1 ммоль/л) та СОД-залежної (СОД=11,1±0,2 % інгібіції) антиоксидантних систем захисту організму, а також за рахунок посилення кровотоку (Шв. пр=4,69±0,27 в.о.с-1; ОК=4,01±0,17 мл/хв; ПОК=8,0±0,2 мл/хв) і кисневого