АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ІМ. ПРОФ. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

СЕРДЮК СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.21-08-039.76

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ МЕТОДУ ТРАНСМАСТОЇДАЛЬНОГО ШУНТУВАННЯ В ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ТА ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЕНЬ СЕРЕДНЬОГО ВУХА

(14.01.19 – оториноларингологія)

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М.Горького

Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

Селезньов Костянтин Георгійович,

завідувач кафедри хвороб вуха, горла, носа Донецького державного медичного університету ім.М.Горького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Гусаков Олександр Дмитрович, завідувач кафедри оториноларингології Запорізського інституту удосконалення лікарів

доктор медичних наук, професор,

Березнюк Володимир Васильович, завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії

Провідна установа: Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

кафедра дитячої оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 21.06.2002 року о 14 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту отоларингології ім.О.С.Коломійченка АМН України (03057, м. Київ, вул.Зоологічна,3)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України.

Автореферат розіслано 17.05.2002р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук А.І.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворювання вуха з усієї групи оториноларингологічних захворювань складають близько 28-35% (В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Н.М.Кислова, 1998). Гострі запалення середнього вуха зустрічаються приблизно у 33% пацієнтів з патологією вуха (В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Н.М.Кислова, 1998; Н.В.Завадский, 2000). Серед хворих на гострі захворювання середнього вуха біля 30% - це особи з гнійним перфоративним середнім отитом, і 7-8% - з мастоїдитом (В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Н.М.Кислова, 1998; Л.А.Лучихин, 1999; А.В.Завадский, 2001).

Частота загострень хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО) складає 24% серед хворих на захворювання середнього вуха (В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Н.М.Кислова, 1998; С.А.Кушнир, 2000).

Майже завжди у разі гнійного запалення середнього вуха гнійний ексудат виявляється в усіх його порожнинах, у тому числі і в комірках соскоподібного відростка. Комірки соскоподібного відростка найбільш віддалені від слухової труби, і при запаленні виявляються ізольованими від інших відділів середнього вуха в результаті набряку слизової оболонки в найбільш вузькому місці – хід у печеру. Такий стан сприяє переходу гострого процесу в хронічний, або ж утруднює його перебіг розвитком ускладнень (Л.Т.Левин, Я.С.Темкин, 1948; Д.И.Тарасов, О.К.Федорова, В.П.Быкова, 1988; Н.В.Завадский, 2000; Lauterman J., Lieberum B. et al., 1998).

Для того, щоб швидко та ефективно купірувати запалення у середньому вусі, необхідна санація усіх його порожнин (Л.Т.Левин, Я.С.Темкин, 1948; Г.А.Фейгин, 2000).

Раніше запропоновані методи консервативного лікування не завжди дозволяють адекватно санірувати патологічний процес у середньому вусі, що пояснюється топографо-анатомічними особливостями даного органа.

В комплексному лікуванні гострих і загострень хронічних запалень середнього вуха постійно ведеться пошук нових методів лікування, котрі дозволяли б більш ефективно купірувати гострий процес, зменшували б кількість загострень і подовжували б період ремісії у разі хронічного запалення. При цьому нові методи мають бути мінімально травматичними, щоб зберегти нормальну фізіологію середнього вуха (Ю.П.Ульянов, 1972; Д.И.Тарасов, О.К.Федорова, В.П.Быкова, 1988; Kvestad E., Kvaerner K., et al., 2000).

Операція – антромастоідотомія, яка традиційно виконувалася при мастоїдитах, досить травматична (Л.Т.Левин, Я.С.Темкин, 1948; А.В.Завадский, 2001; Khafif A., Halperin D., et al., 1998).

У цей час в оториноларингологічну практику впроваджено органозберігаючі методи хірургічного втручання на середньому вусі. Серех них – антродренування, що застосовується при лікуванні загострень ХГСО (Ю.П.Ульянова, 1972), дренаж адитусу, який використовується для реабілітації хворих на хронічний секреторний середній отит (В.В.Березнюк, Н.В.Ламза, Д.В.Лыщенко, 1998). Проте, раніше запропоновані методи дозволяють санірувати лише барабанну порожнину, слухову трубу, вхід у печеру і саму печеру соскоподібного відростка. В комірки соскоподібного відростка, як правило, лікарські препарати не потрапляють. Тому в них зберігається осередок хронічної інфекції (Г.А.Фейгин, 2000).

Тож, постає нагальна потреба у пошуках подальшого вдосконалення методик лікування гострих і хронічних запалень середнього вуха, котрі дадуть можливість адекватно проводити санацію середнього вуха і в той же час не порушувати їх нормальної функції.

Зв’язок теми з науковими програмами. Дисертаційна робота “Клініко-експериментальне обгрунтування методу трансмастоїдального шунтування в лікуванні гострих та хронічних запалень середнього вуха” є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри хвороб вуха, горла, носа Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Нова система реабілітації хворих з патологією ЛОР-органів” (№ держреєстрації 0100U006376) і забезпечена фінансуванням.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на гострі та хронічні запалення середнього вуха шляхом розробки нових органозберігаючих способів їх хірургічного лікування та визначення показань до їх використання.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено новий спосіб лікування гострих і хронічних запалень середнього вуха (деклараційний патент України на винахід № 40913А, МКІ А61В17/00 “Спосіб лікування запалень середнього вуха” на заявку № 2000106118 пріоритет від 31.10.2000р.) який дозволяє проводити декомпресію, доставляти і накопичувати лікарські препарати безпосередньо в осередку запалення, тобто в усіх порожнинах середнього вуха.

Розроблено показання і протипоказання для лікування хворих на гострі і хронічні запалення середнього вуха методом ТМШ.

Показання:

-

-

-

-

-

Протипоказаннями до застосування ТМШ є:

-

-

-

Вперше в клінічній практиці проведено лікування середніх отитів та їх ускладнень за допомогою методу ТМШ.

Надано оцінку клінічної ефективності лікування гострих і хронічних запалень середнього вуха методом ТМШ, за даними отоскопії, отомікроскопії, аудіометрії, імпедансометрії, рентгенографії, мікробіологічного дослідження патологічного вмісту середнього вуха.

Встановлено, що лікувальний ефект від введення лікарських препаратів у порожнини середнього вуха через трансмастоїдальний шунт перевищує такий в порівнянні з традиційним введенням.

Практичне значення роботи. Розроблений метод ТМШ порожнин середнього вуха може бути методом вибору під час лікування гострих і загострень хронічних запалень середнього вуха та їх ускладнень.

Запропонований спосіб ТМШ дозволяє атравматично здійснювати декомпресію, видаляти гнійний ексудат з усіх порожнин середнього вуха. Лікарські препарати, котрі вводять через канюлю, розміщену в комірках соскоподібного відростка, нагромаджуються в усіх порожнинах середнього вуха, в тому числі і в комірках соскоподібного відростка. Таким чином підвищується ефективність лікування гострих і хронічних гнійних середніх отитів та їх ускладнень.

Пропонований нами метод лікування гнійних середніх отитів досить ефективний і технічно легкий у виконанні, тому його можна широко впровадити в практику.

Впровадження результатів роботи у практику. Розроблений метод ТМШ упроваджено нами в практику лікування хворих на ГГСО, мезотимпаніти, мастоїдити у ЛОР-відділеннях ДОКТМО та Центральній міській клінічній лікарні №1 м.Донецька.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведено аналіз літератури, виконано всі дослідження. Здобувачем власноруч зроблено 87 операцій. Автор брав безпосердню участь у післяопераційному лікуванні, обстеженні, диспансерному нагляді за хворими.

Статистичну обробку, аналіз і наукову інтерпретацію одержаних у результаті дослідження даних, а також оформлення роботи виконано автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення оприлюднено й обговорено на щорічній традиційній весняній конференції наукового медичного товариства отоларингологів України (Алушта, 2001), а також на розширених засіданнях товариства отоларингологів Донецької області (2000, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 наукові статті у журналах, що входять до переліку ВАК України, одержано 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій. Робота проілюстрована 22 таблицями, 21 діаграмою, 6 рисунками. Список використаних літературних джерел містить 148 найменувань, у тому чилі 53 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу експериментальної частини покладено результати топографо-анатомічного дослідження, проведеного на 52 ізольованих блоках скроневої кістки людини. В 50 випадках соскоподібний відросток був пневматизований, у 2 – склерозований. Основним завданням експериментальної частини роботи було визначення оптимального місця для розміщення трансмастоїдального шунта. На другому етапі дослідження здійснювалася порівняльна оцінка поширення рідких препаратів-барвників у порожнинах середнього вуха за різних методів їх введення (транстимпанальне введення препарату, ендауральне антродренування, ТМШ).

Одержані позитивні результати експериментальної частини роботи дозволили перейти до здійснення її клінічної частини. Клінічну частину дослідження виконано на результатах дослідження 156 пацієнтів, котрі перебували в ЛОР-відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання та Центральній міській клінічній лікарні №1 м.Донецька.

14 пацієнтам з гнійним середнім отитом через трансмастоїдальний шунт вводили водорозчинний рентген-контрастний препарат (урографін), а потім виконували рентгенографію скроневої кістки й оцінювали поширення препарату в порожнинах середнього вуха.

Порівняльний аналіз результатів лікування за різними методиками виконано на 142 пацієнтах.

Усіх хворих розподілили на 2 підгрупи відповідно до методів проведення терапії:

-

-

Хворі були представлені такою патологією:

-

-

-

Поряд із загальноклінічним (за органами й системами) обстеженням усі хворі пройшли цілеспрямоване оториноларингологічне обстеження. Воно включало: оцінку скарг і даних анамнезу, отоскопію, отомікроскопію, риноскопію, дослідження функції слухової труби, аудіометрію, імпедансометрію, рентгенографію соскоподібних відростків за Шюллером, бактеріологічне дослідження ексудату з барабанної порожнини.

Окрім того, у хворих, яким виконано ТМШ, у післяопераційному періоді дослідили прохідність мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення за допомогою імпедансометра “Madsen Electronics ZO 2020” у режимі E.T.F. (Eustachian Tube Function) на 1, 3 та 5 добу від початку лікування за методикою, розробленою В.В. Березнюком (1999), який модифікував методику Miller (1965).

Сутність методу полягає у вимірюванні залишкового позитивного чи негативного тиску, штучно створеного в ізольованих обтуратором порожнинах зовнішнього й середнього вуха після здійснення пацієнтом ковтальних рухів. В умовах цілковито повної герметизації зовнішнього слухового проходу через канюлю, розташовану в комірках соскопдібного відростка, в середньому вусі створювали позитивний тиск +2,5 кПа. Для його вирівнювання пацієнт через кожні 10 секунд робить 5 ковтків води з відкритим носом, при цьому реєструється залишковий позитивний тиск. Наявність залишкового тиску свідчила про гіпофункцію різного ступеня усієї вентиляційної системи, включаючи комірки соскоподібного відростка, антрум, адітус, барабанну порожнину та слухову трубу. Враховуючи дані спостереження, ми могли судити про ступінь відновлення прохідності мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення.

В контрольній підгрупі хворих лікування ГГСО здійснювалося за такою схемою: антибактеріальна терапія, ішемізація слизової оболонки носової порожнини, в доперфоративній стадії – парацентез барабанної перетинки, щоденний аспіраційний туалет зовнішнього слухового проходу з антисептиками, ішемізація слизової оболонки барабанної порожнини, транстимпанальне нагнітання антибіотико-стероїдної суміші, десенсибілізувальні засоби, вітамінотерапія.

Лікування загострень ХГСО в контрольній підгрупі полягало ось у чому: антибактеріальна терапія, ішемізація слизової оболонки носової порожнини, аспіраційний туалет зовнішнього слухового проходу, ішемізація слизової оболонки барабанної порожнини, транстимпанальне нагнітання антибіотико-стероїдної суміші, десенсибілізувальні засоби, вітамінотерапія.

В підгрупі порівняння усім пацієнтам з мастоїдитом було виконано антромастоїдотомію. Післяопераційну рану вели відкритим способом. Щодня виконували перв’язки, здійснювали аспіраційний туалет післяопераційної рани і зовнішнього слухового проходу з антисептиками. Паралельно виконувалась антибактеріальна терапія, ішемізація слизової оболонки носової порожнини, застосовувалися десенсибілізувальні засоби, анальгетики, вітамінотерапія. Післяопераційну рану зашивали на 6-7 добу після операції.

Усім хворим з досліджуваних груп було виконано ТМШ за розробленою нами методикою. Спочатку проводилася ішемізація слизової оболонки, а потім нагніталася антибіотико-стероїдна суміш в порожнини середнього вуха. Ця процедура виконувалася двічі на добу до припинення гноєтечі з вуха. Через добу після припинення гноєтечі канюлю з трепанаційного отвору прибирали. Післяопераційна рана загоювалася самостійно. Паралельно проводили терапію, що включала антибактеріальні препарати, щоденний аспіраційний туалет зовнішнього слухового проходу із застосуванням антисептиків, ішемізацію слизової оболонки носової порожнини, десенсибілізувальні засоби, анальгетики, вітамінотерапію.

Одержані дані статистично обробляли, скориставшись ліцензованим статистичним пакетом “Stadia 145” персонального комп’ютера IBM. Результати подано у вигляді середніх значень + стандартне відхилення. Зіставлення середніх величин здійснювалося за допомогою параметричних критеріїв t – Стьюдента і F – Фішера. Різницю вважали достовірною, якщо рівень значимості не перевищував 5% (р<0,05).

Одержані результати. Експериментальним шляхом визначено межі безпечного трикутника, де здійснюватиметься ТМШ. Задньою межею цього трикутника є бісектриса кута, утвореного переднім і заднім краями соскоподібного відростка, верхня межа – горизонтальна лінія на рівні верхньої стінки зовнішнього слухового проходу, передня межа – вертикальная лінія назад на 5мм від задньої стінки кісткової частини зовнішнього слухового проходу.

Розроблено техніку виконання ТМШ. Перший етап операції – формування фрезевого отвору в соскоподібному відростку. Діаметр фрези - 3-4мм, довжина – 15мм. Трепан розміщували перпендикулярно поверхні соскоподібного відростка, не розтинаючи шкіру, в межах безпечного трикутника, і здійснювали трепанацію. Потім у сформований кістковий канал вміщували металеву або тефлонову канюлю. Наступним етапом операції була евакуація патологічного вмісту порожнин середнього вуха за допомогою електровідсмоктувача через установлену канюлю. Опісля проводили ішемізацію слизової оболонки порожнин середнього вуха 0,01% розчином адреналіну гідрохлориду. Через 15 хвилин у канюлю нагнітали антибіотико-стероїдну суміш до появи її в зовнішньому слуховому проході (через перфорацію барабанної перетинки) і в носоглотці (через слухову трубу).

Проведено порівняльне експериментально-клінічне дослідження поширення лікарських речовин у порожнинах середнього вуха за різних методів їх введення. Порівняльні результати досліджень показали, що найбільш ефективним методом доставки препаратів і створення їх “депо” в усіх порожнинах середнього вуха є метод ТМШ. За склеротичного типу будови соскоподібного відростка фарбуюча речовина далі фрезевого отвору не поширювалася.

Першу групу, де проведено порівняльну оцінку ефективності лікування ТМШ і традиційними методами складали хворі на ГГСО. Одним із головних симптомів захворювання був біль у вусі. Середня тривалість больового синдрому в групі, де проводилася традиційна терапія 3,3+0,29 діб, а в групі хворих, яким виконано ТМШ – 1,1+0,5 діб. Ці показники є доказом того, що спосіб лікування, який ми пропонуємо, дозволяє купірувати біль утричі швидше, оскільки розбіжність достовірна з імовірністю р<0,05.

Це пояснюється тим, що після виконання ТМШ і видалення патологічного вмісту з порожнин середнього вуха, відбувається їх декомпресія.

Середній термін відновлення нормальної отоскопічної картини при лікуванні ГГСО методом ТМШ становить 4,6±0,27 діб, а в групі, де вдавалися до традиційної терапії - 10,4±3,22 діб. Застосування ТМШ дозволяє відтворити нормальну отоскопічну картину в 2,3 рази швидше, що статистично вірогідно, оскільки критерій t-Стьюдента дорівнює 2,2. Більш швидке відтворення отоскопічної картини в групі вивчення в порівнянні з контрольною можна пояснити тим, що метод ТМШ дає змогу доставляти лікарські препарати безпосередньо в осередок запалення, тобто в усі порожнини середнього вуха.

Гіпертермічний синдром удається купірувати на третій день у 83,0% випадків при лікуванні ГГСО методом ТМШ, тоді як за традиційного лікування – лише в 37,9% випадків. Середнє значення часу нормалізації температури тіла в контрольній групі – 4,2±0,25 діб, а в досліджувальній – 3,2±0,69 діб. У групі дослідження гіпертермію купіровано статистично достовірно швидше (t-Стьюдента = 4,3).

Нормальних показників кількості лейкоцитів у контрольній групі досягнуто в середньому на 8,3±0,23 добу, ШОЕ – на 8,5±0,20 добу. В дослідній групі нормалізацію показників загального аналізу крові в усіх хворих зафіксовано: лейкоцитів – на 4,8±0,05 добу, ШОЕ – на 4,5±0,08 добу (р<0,05). Завдяки використанню під час лікування ГГСО ТМШ показники загального аналізу крові набувають норми в середньому вдвічі швидше, ніж у разі традиційного методу лікування, оскільки відмінність вірогідна з імовірністю р<0,05. Зміни загального аналізу крові і показників температурної реакції організму, характерні для хворих на ГГСО, корелюють у процесі одужування.

Великого значення в своїх дослідженнях ми надавали контролю над відновленням прохідності всього мастоїдо–тимпано-тубарного сполучення у хворих, яким було виконано ТМШ. Першого дня після операції прохідність була значно знижена і з’являлася при середніх значеннях тиску (+)1,7±0,05 кПа. Середня величина залишкового тиску на 5 добу від початку лікування складала (+)0,35±0,03 кПа. Порівнюючи середні значення залишкового тиску на 1 і 5 добу після операції, помічаємо, що в результаті лікування ГГСО методом ТМШ відтворюється прохідність усього мастоїдо–тимпано-тубарного сполучення, оскільки відмінність статистично вірогідна (t-Стьюдента = 29,2).

Дані імпедансометрії, одержані в ході спостереження за хворими, підтверджують позитивні результати оперативного лікування. За даними імпедансометрії, на 10 добу від початку лікування нормалізація тимпанометричної кривої відбувалася у 100,0% пацієнтів групи дослідження, а в контрольній – у 72,4%.

Ці дані свідчать про те, що метод ТМШ сприяє більш ефективному відновленню дренажно-вентиляційної системи середнього вуха.

Результати дослідження шепітного мовлення, а також тональної порогової аудіометрії свідчать про те, що слухова реабілітація хворих на ГГСО відбувається у більш повному обсязі в тих пацієнтів, які зазнали ТМШ. Так, середня відстань, з якої хворі сприймали шепітну мову на 10 добу при лікуванні ГГСО за традиційною методикою, склала 4,8±0,07м, а в дослідній групі – 5,0±0,00м. Середні показники в групі дослідження достовірно вищі, оскільки критерій t-Стьюдента = 2,7. Приріст слуху на 10 добу від початку лікування в контрольній групі склав 15,9±0,79 дБ, а в дослідній групі – 22,6±1,07 дБ. Приріст слуху в групі дослідження в 1,4 разу вищий, ніж у контрольній групі (р<0,05).

На контрольних рентгенівських знімках прозорість комірок і печери відновлена в 37,9% випадків у контрольній групі. В групі дослідження – в 93,6% пацієнтів. Дані рентген–досліджень дають підставу зробити висновок про те, що метод лікування ГГСО – ТМШ – дозволяє адекватно проводити санацію усіх порожнин середнього вуха, в тому числі і комірок соскоподібного відростка.

В результаті бактеріологічного дослідження після завершення лікування ні в контрольній, ні в дослідній групах патогенну мікрофлору не виявлено.

Середній термін лікування в контрольній групі склав 9,8±18 діб, а в дослідній – 7,1±0,10 діб.

Це дозволяє скоротити кількість днів непрацездатності і прискорити трудову реабілітацію хворих в 1,4 разу, оскільки відмінність статистично вірогідна (t-Стьюдента = 9,2).

В процесі лікування ХГСО (мезотимпаніту) застосування методу ТМШ дає змогу купірувати больовий синдром у середньому за 1,1±0,10 добу, а в групі порівняння – за 3,3±0,49 діб. ТМШ дозволяє купірувати біль втричі швидше, оскільки відмінність достовірна з імовірністю р<0,001. Поясненням цьому є те, що після виконання ТМШ і видалення патологічного вмісту з порожнин середнього вуха відбувається їх декомпресія.

Припинити гноєтечу з вуха нам видалося за можливе в середньому на 3,7±0,22 добу в дослідній групі, а при лікуванні загострення мезатимпаніту за традиційною схемою – в середньому на 6,4±0,31 добу (р<0,05).Таким чином, застосування ТМШ дає змогу купірувати запалення в 1,7 разу швидше в порівнянні з традиційною методою. Більш ефективне переведення хронічного запалення із стадії загострення в стадію ремісії при лікуванні методом ТМШ пояснюється тим, що розроблений нами метод створює умови для доставки і накопичення лікарських препаратів безпосередньо в осередок запалення, тобто в усі порожнини середнього вуха, в тому числі і в комірки соскоподібного відростка.

Нормалізація кількості лейкоцитів у контрольній групі відбулася в середньому на 6,2±0,20 добу, ШОЕ - на 6,2±0,20 добу. В досліджуваній групі нормалізації показників загального аналізу крові в усіх хворих досягнуто: лейкоцитів - на 4,8±0,17 добу, ШОЕ - на 4,8±0,17 добу (p<0,05).

Застосування ТМШ у схемі лікування загострень мезотимпаніту дає змогу привести до норми показники загального аналізу крові в середньому в 1,3 разу швидше, ніж за традиційним методом лікування, оскільки відмінність достовірна з імовірністю p<0,05.

Першого дня після операції прохідність мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення була значно знижена і з’являлася за умови середніх значень тиску (+) 1,8±0,06 кПа. Середня величина залишкового тиску на 5 добу від початку лікування складала (+) 0,5+0,04 кПа (р<0,05). Порівнюючи середні значення залишкового тиску на 1 і 5 добу від початку лікування, за яких з’являлася прохідність мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення, можна говорити про достовірне поліпшення його прохідності в 2,4 разу(p<0,05).

Прохідність слухової труби відновлюється в більш повному обсязі у разі ТМШ. На кінець лікування в групі дослідження 57,2% хворих з прохідністю I ступеня, а в контрольній – 22,3%.

Ці дані свідчать про те, що метод ТМШ сприяє більш ефективному відновленню дренажно-вентиляційної системи середнього вуха.

В контрольній групі приріст слуху під кінець лікування склав у середньому 4,4±0,79 дБ, а в досліджуваній - 8,1±0,74 дБ (p<0,05). Значення приросту слуху у хворих, яким було виконано ТМШ, достовірно вищі в 1,8 разу в порівнянні з хворими, пролікованими за традиційною методою (p<0,05).

На контрольних рентгенівських знімках прозорість комірок і печери відновлена в 55,5% випадків (контрольна група), в дослідній – у 89,3% пацієнтів. Дані рентген-досліджень дають підставу зробити висновок про те, що метод лікування ХГСО (мезотимпанітів) - ТМШ - дозволяє адекватно проводити санацію всіх порожнин середнього вуха, в тому числі і комірок соскоподібного відростка.

В результаті бактеріологічного дослідження після завершення лікування в контрольній групі у 27,8% хворих одержано патогенну мікрофлору. Завдяки застосуванню при лікуванні ХГСО (мезотимпанітів) методу ТМШ позитивної бактеріологічної відповіді при повторному дослідженні не одержали.

Дані бактеріологічного дослідження доводять нас до висновку про те, що ретротимпанальні відділки середнього вуха виявляються поза місцевим впливом лікарських речовин.

Середній термін лікування в контрольній групі склав 10,6 0,29 діб, а в досліджуваній – 8,3 0,13 діб (р<0,05).

Застосування трансмастоїдального шунтування дозволяє скоротити кількість днів непрацездатності в середньому в 1,3 разу, що прискорює трудову реабілітацію хворих. Упродовж року після проведеного ТМШ в 1 (3,6%) хворого зафіксовано рецидив захворювання. 22,2% пацієнтів з групи контролю повторно надходили до стаціонару на протязі року з приводу загострення ХГСО. Таким чином, кількість рецидивів протягом року при лікуванні пацієнтів з ХГСО (мезотимпанітом) методом ТМШ скорочується в 7 разів у порівнянні з групою контролю.

Результати лікування хворих на мастоїдит: середня тривалість больового синдрому в групі контролю – 7,3 0,37 діб, а в дослідній – 2,8 0,29 діб.

Очевидно, лікування мастоїдитів методом ТМШ дозволяє купірувати больовий синдром у 2,6 разу швидше, ніж після традиційної операції – антромастоїдотомії, оскільки відмінність статистично достовірна з імовірністю р<0,05.

Зниження інтенсивності вушного болю після ТМШ пояснюється тим, що внаслідок видалення патологічного вмісту відбувається декомпресія всіх порожнин середнього вуха.

Середній термін відтворення нормальної отоскопічної картини: в контрольній групі – 8,40,32 діб, а в дослідній – 5,40,23 діб. В групі дослідження нормалізація отоскопічної картини відбулася в 1,6 разу швидше в порівнянні з групою контролю (р<0,001).

Більш швидке відтворювання отоскопічної картини у групі вивчення в порівнянні з контролем можна пояснити тим, що метод ТМШ дозволяє доставляти і нагромаджувати лікарські препарати безпосередньо в осередку запалення, тобто в усіх порожнинах середнього вуха. Метод ТМШ менш травматичний, ніж операція антромастоідотомія.

Лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, характерні для хворих на мастоїдит, у контрольній групі досягають норми в середньому на 8,9±0,13 добу від початку лікування. Ці ж показники в дослідній групі нормалізуються на 6,70,19 добу від початку лікування. Застосування ТМШ в лікуванні мастоїдиту дає змогу нормалізувати показники загального аналізу крові достовірно швидше в 1,3 разу при р<0,05.

Першого дня після виконання ТМШ прохідність адито-антрального коридору була значно знижена і з’являлася за умови середніх значень тиску (+) 2,10,04 кПа. На 5 добу від початку лікування прохідність достовірно поліпшилася. Середня величина залишкового тиску на 5 добу від початку лікування склала (+) 0,40,05 кПа (р<0,05). Під кінець лікування прохідність мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення покращилася в 5,3 разу, при р<0,05. В результаті порівняння середніх значень залишкового тиску на 1 і 5 добу від початку лікування стає очевидно, що метод ТМШ дозволяє санірувати усі порожнини середнього вуха, в результаті чого під кінець лікування відновлюється прохідність усього мастоїдо-тимпано-тубарного сполучення в повному обсязі.

За даними імпедансометрії, на 10 добу від початку лікування, нормалізація тимпанометричної кривої відбулася в усіх пацієнтів дослідної групи, а в контрольній групі – у половині випадків. Дані імпедансометрії дозволяють нам зробити висновок, що метод ТМШ дає змогу відтворити прохідність слухової труби в більш повному обсязі.

Дані дослідження слухової функції свідчать про те, що слухова реабілітація хворих на мастоїдит відбувається у більш повному обсязі в тій групі, де було здійснено ТМШ. У контрольній групі приріст слуху під кінець лікування склав у середньому 30,6±1,13 дБ (р<0,05), а в дослідній – 33,8±1,52 дБ (р<0,05). Приріст слуху у хворих, яким було виконано ТМШ, достовірно вагоміший в порівнянні з хворими, яким виконано антромастоїдотомію (р<0,05).

В групі хворих, яким зроблено ТМШ, на контрольному рентген-знімку соскоподібних відростків за Шюллером відмічається відновлення прозорості порожнин середнього вуха в 91,7% випадків. На підставі даних рентген-досліджень можна зробити висновок про те, що метод ТМШ, застосований в лікуванні мастоїдитів, дозволяє адекватно проводити санацію всіх порожнин середнього вуха, в тому числі і комірок соскоподібного відростка.

В результаті бактеріологічного дослідження, проведеного після закінчення лікування в третій групі, патогенної мікрофлори не виявлено.

Застосування методу ТМШ під час лікування мастоїдиту дозволяє скоротити перебування хворих у стаціонарі в 1,5 разу, оскільки середній термін лікування в групі контролю склав 14,3±0,23 діб, а в дослідній – 9,8±0,14 діб, при р<0,05.

В результаті проведеного експериментального й клінічного дослідження визначено показання і протипоказання для застосування ТМШ.

Показання:

-

-

-

-

-

Протипоказаннями до застосування ТМШ є:

-

-

-

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ І РЕАЛІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Рекомендується застосування методу ТМШ у хворих на ГГСО у разі відсутності ефекту від раніше проведеної консервативної терапії протягом 3 діб, а також у разі вираженого больового синдрому.

Застосування розробленого методу рекомендується при мастоїдитах в ексудативній стадії.

Ми рекомендуємо застосовувати ТМШ у пацієнтів з ХГСО (мезотимпанітом) у разі стійкого безперервного загострення, а також під час підготовки хворих до операції з приводу поліпшення слуху.

Широке впровадження розробленого нами методу в практику можливе завдяки його високій ефективності і технічній простоті виконання.

Метод лікування гнійних середніх отитів, що нами пропонується, є досить ефективним і технічно легким у виконанні, тому ми рекомендуємо його до широкого впровадження в практику.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Селезньов К.Г., Щетініна О.О., Сердюк С.М. Спосіб лікування запалень середнього вуха // Деклараційний патент України на винахід № 40913 А, МКИ А61В17/00, заявка №2000106118, приоритет від 31.10.2000р.

2. Селезнев К.Г., Щетинина Е.А., Сердюк С.Н. Топографо-анатомическое обоснование трансмастоидального шунтирования в лечении больных острым гнойным средним отитом, осложненным мастоидитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. - №1. – С.50-53.

3. Cелезнев К.Г., Сердюк С.Н. Лечение гнойных воспалений среднего уха методом трансмастоидального шунтирования // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2001. - №3. – С.81-83.

4. Cелезнев К.Г., Сердюк С.Н. Профилактика отогенных внутричерепных осложнений при мастоидитах методом трансмастоидального шунтирования // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2001. - Т. 5, №2. – С. 243-245.

АНОТАЦІЯ

Сердюк С.М. Клініко-експериментальне обґрунтування методу трансмастоїдального шунтування в лікуванні гострих та хронічних запалень середнього вуха. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19-оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім.проф. О.C.Коломійченка АМН України, Київ, 2002.

Дисертаційна робота присвячена проблемі підвищення ефективності лікування гострих та хронічних запалень середнього вуха шляхом розробки нових органозберігаючих способів їх хірургічного лікування та визначення показань до їх застосування.

В результаті експерименту визначено анатомічні орієнтири, в межах яких необхідно виконувати трансмастоїдальне шунтування. Вивчено поширення лікарських препаратів за різних методик їх уведення.

В основу клінічної частини роботи покладено результати обстеження і лікування 156 пацієнтів з гострими та хронічними запаленнями середнього вуха.

Розроблено показання і протипоказання для лікування хворих на гострі й хронічні гнійні середні отити, мастоїдити, методом трансмастоїдального шунтування.

Доведено високу ефективність розробленого нами методу в лікуванні запалень середнього вуха.

Застосування трансмастоїдального шунтування значно скорочує термін перебігу захворювання: при гострому гнійному середньому отиті – в 1,4 разу, при хронічному гнійному середньому отиті (мезатимпаніті) – в 1,3 разу, при мастоїдитах – в 1,5 разу.

Ключові слова: гострий гнійний середній отит, хронічний гнійний середній отит, мастоїдит, трансмастоїдальне шунтування.

АННОТАЦИЯ

Сердюк С.Н. Клинико-экспериментальное обоснование метода трансмастоидального шунтирования в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19. – оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертационная работа посвящена проблеме повышения эффективности лечения острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха путем разработки новых органосохраняющих способов их хирургического лечения и определение показаний к их использованию.

В результате эксперимента определены анатомические ориентиры, в пределах которых необходимо выполнять трансмастоидальное шунтирование. Изучено распространение лекарственных препаратов при различных методиках их введения. Сравнительные результаты показали, что наиболее эффективно доставлять препараты и создавать их “депо” во всех полостях среднего уха возможно при введении их методом трансмастоидального шунтирования.

В основу клинической части работы положены результаты обследования и лечения 156 пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от заболевания. Затем каждую группу разделяли на подгруппы в зависимости от способа лечения. Схема лечения в исследуемой группе: трансмастоидальное шунтирование, антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, витаминотерапия, ишемизация слизистой оболочки полости носа. В комплекс лечения пациентов контрольной группы трансмастоидальное шунтирование не входило.

Показаниями для выполнения трансмастоидального шунтирования являлись: отсутствие положительного эффекта при лечении острого гнойного среднего отита от ранее проводимой консервативной терапии; наличие пульсации гноя в барабанной полости при остром гнойном среднем отите; осложнение острого гнойного среднего отита мастоидитом; частые, длительно непрекращающиеся обострения хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита); подготовка больных с хроническими гнойными средними отитами к слухоулучшающим операциям (восстановление проходимости мастоидо-тимпано-тубарного сообщения).

Противопоказания: мастоидит в пролиферативно-альтеративной стадии; хронический гнойный средний отит (эпитимпанит), при котором имеются обширные деструктивные изменения в сосцевидном отростке; склеротический тип строения сосцевидного отростка.

Первая группа состояла из больных с острым гнойным средним отитом. В той подгруппе, где было выполнено трансмастоидальное шунтирование, болевой синдром купирован в 3 раза быстрее, нормализация отоскопической картины произошла в 2,3 раза быстрее, показатели крови нормализовались в 2 раза быстрее по сравнению с подгруппой контроля. Большое значение в своих исследованиях мы придавали контролю над восстановлением проходимости всего мастоидо-тимпано-тубарного сообщения у больных, которым было выполнено трансмастоидальное шунтирование. В первый день после операции проходимость была значительно снижена, и появлялась при средних значениях - (+) 1,7+0,05 кПа. Средняя величина остаточного давления на 5 сутки - (+) 0,35+0,03 кПа. Сравнивая средние значения остаточного давления в 1 и 5 сутки после операции, очевидно, что при лечении острого гнойного среднего отита методом трансмастоидального шунтирования восстанавливается проходимость всего мастоидо-тимпано-тубарного сообщения, так как различие статистически достоверно (t–Стьюдента = 29,2). Прирост слуха в исследуемой группе в 1,4 раза выше, чем в контрольной.

У больных с хроническим гнойным средним отитом, которым выполнено трансмастоидальное шунтирование, болевой синдром купирован в 3 раза быстрее, гноетечение из уха прекратилось быстрее в 1,7 раза, показатели крови нормализовались в 1,3 раза быстрее по сравнению с подгруппой контроля. В первый день после выполненного трансмастоидального шунтирования проходимость мастоидо-тимпано-тубарного сообщения была снижена, и появлялась при средних значениях (+) 1,8+0,06 кПа. Средняя величина остаточного давления на 5 сутки - (+) 0,5+0,04 кПа. Проходимость улушилась в 2,4 раза.

Третья группа состояла из больных с мастоидитом. В подгруппе, где было выполнено трансмастоидальное шунтирование, болевой синдром купирован в 2,6 раза быстрее, нормализация отоскопической картины произошла в 1,6 раза быстрее, показатели крови нормализовались в 1,3 раза быстрее по сравнению с подгруппой, где была выполнена операция антромастоидотомия. Проходимость мастоидо-тимпано-тубарного сообщения к окончанию лечения улучшилась в 5,3 раза. Прирост слуха в исследуемой группе в 1,1 раза выше, чем в контрольной.

Применение трансмастоидального шунтирования значительно сокращает сроки течения заболевания: при остром гнойном среднем отите – в 1,4 раза, при хроническом гнойном среднем отите (мезотимпаните) – в 1,3 раза, при мастоидитах – в 1,5 раза, сокращает количество рецидивов хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита) в течение года в 7 раз.

Ключевые слова: острый гнойный средний отит, хронический гнойный средний отит, мастоидит, трансмастоидальное шунтирование.

SUMMARY

Serdyuk S.N. Clinical – experimental substantiation of a method of trans-mastoiditic shunting in treating acute and chronic inflammatory diseases of middle ear. - Manuscript.

Thesis for competition of the scientific degree of Cand.Med.Sci., specialty 14.01.19 – Otorhinolaryngology. Institute of otolaryngology named after Prof. A.I. Kolomiychenko AMS of Ukraine, Kiev 2002.

Thesis is dedicated to the problem of efficiency increase in the treatment of acute and chronic inflammatory diseases of middle ear with the help of working out the new organ – preserving ways of their surgical treatment and definition of indications for their use.

As a result of the experiment there were defined the anatomic reference points within which it is necessary to fulfil trans-mastoiditic shunting. Distribution of medical products with the different methods of their injection was studied.

156 patients with acute and chronic inflammatory middle ear diseases were examined and treated. The results of it are put to basis of the clinical part of the thesis.

The indications and contraindications for treating the patients with acute and chronic purulent otitis media, mastoiditis are worked out.

The high efficiency of our method to treat middle ear inflammatory diseases is proven.

The usage of trans-mastoiditic shunting extremely shortens the terms of disease: by the acute purulent otitis media - 1.4 times, by the chronic purulent otitis media (mesotympanitis) – 1.3 times, by the mastoiditis – 1.5 times.

Key words: acute purulent otitis media, chronic purulent otitis media, mastoiditis, trans – mastoiditic shunting.

Перелік