АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

ТЕЛЕСНЮК КОНСТАНТИН ПЕТРОВИЧ

УДК: 616.711+616.832+616833-001 (035)

Особливості травми хребта та спинного мозку

в осіб старших вікових груп.

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України,

Поліщук Микола Єфремович

Київська медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри нейрохірургії МОЗ

України. Заслужений діяч науки і техніки.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Орлов Юрій Олександрович,

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова

АМН Украіни, завідувач відділення нейрохірургії дитячого

віку, головний дитячий нейрохірург МОЗ Украіни.

доктор медичних наук, професор

Молчанов Віктор Іванович,

Кримський медичний університет імені С.І.Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри екстремальної та

військової медицини.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра факультетської хірургії з курсом нейрохірургії,

м. Одеса.

Захист відбудеться 22.10.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануильского 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльского 32).

Автореферат розісланий 16.09.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої Ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Травма хребта і спинного мозку (СМ) відноситься до найбільш тяжких травм людського організму, так як характеризуэться великою смертністю, яка досягає при деяких формах ушкоджень до 60-70% і призводить до тяжкої інвалідизації потерпілих (Бабиченко Е.И., Белов В.Г. 1995; Лівшиць А.В. 1990; Луцик А.А. 1995; Поліщук М.Є., Корж М.А., Фіщенко В.Я. та ін. 2001). Число ушкоджень хребта і СМ неухильно зростає, особливо в структурі дорожньо-транспортних випадків (Цивьян Я.Л. 1971; Лівшиць А.В. 1990).

Питома вага переломів хребта в загальній структурі травми скелету складає від 2 до 17,7% (Фомичев Н.Г., Рабинович С.С., Рамих Э.А. и др. 1990; Поліщук М.Є., Корж М.А., Фищенко В.Я. та ін. 2001). При цьому ушкодження СМ чи його корінців складають близько 20% (Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. 1995).

Щорічно на Україні близько 2000 людей отримують хребтово-спинномозкові травми (ХСМТ). Значну частину потерпілих складають особи молодого віку (Зозуля Ю.П., Поліщук М.Є. 1995).

Залишається високою летальність серед хворих з ускладненою травмою хребта, що, за даними зведеної статистики, складає 34,4% (Austin G.M. 1990).

Істотний вплив на характер травмування, його клінічні прояви і вибір лікувальної тактики мають вікові анатомо-фізіологічні особливості хребта і СМ (Цивьян Я.Л. 1971).

У літературі є багато повідомлень про травму хребта і СМ, проте, без деталізації особливостей ХСМТ в осіб старших вікових груп. Останні складають особливу групу потерпілих, так як у них мають місце різні супутні захворювання, що знижують адаптаційні здатності організму і призводять до виникнення ускладнень у ранні сроки після травми. У осіб літнього віку ХСМТ буває рідше. Проте вона має особливості формування ушкоджень, клінічних проявів, що вимагає особливостей визначення діагностичних і лікувальних принципів. Це обумовлено дегенеративно-дистрофічними змінами з боку хребта, його дисків і суглобів, а також певними судинними порушеннями, що особливо виявляються у старших вікових групах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов'язана з напрямком планових науково-дослідних розробок Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України “Розробка оптимальних варіантів хірургічних доступів в залежності від поперекової локализації патологічних процесів спинного мозку та хребта” шифр теми B/I.К.26.02.01.97, № державної реєстрації 0197U006700.

Мета роботи. Розробити принципи діагностичних заходів і поліпшити результати лікування, визначити прогностичні критерії при травмі хребта і спинного мозку у хворих старших вікових груп на основі аналізу надання медичної допомоги в умовах спеціалізованих обласних нейрохірургічних відділень України.

Задачі дослідження:

1. Вивчити механізми, причини, види, рівні та ступінь тяжкості ушкоджень хребта і СМ в осіб старших вікових груп.

2. Визначити вплив вікових анатомо-фізіологічних особливостей хребта і СМ на травму хребта і СМ, а також на клінічні прояви у хворих старших вікових груп.

3. Розробити принципи діагностики і лікувальної тактики у хворих із ХСМТ старших вікових груп.

4. Визначити прогностичні критерії в залежності від механізмів, характеру, рівня ушкоджень хребта і СМ у потерпілих старшого віку.

Об'єкт дослідження – ушкодження хребта і спинного мозку.

Предмет дослідження - хворі середнього, літнього і старечого віку з хребтово-спинномозковою травмою.

Методи дослідження – клінічні дослідження механізмів травми, клінічних проявів ушкоджень хребта і спинного мозку; інструментальні методи – спонділографія, комп'ютерна томографія (KТ), магнітно-резонансна томографія (МРT).

Наукова новизна отриманих результатів. Установлено, що хворі старших вікових груп з ушкодженням хребта та СМ складають особливу групу потерпілих, у яких наявність супутніх захворювань, а також висока частота поєднаних ушкоджень призводить до зниження адаптаційних функцій організму і виникнення ускладнень у гострому періоді травми.

Доведено, що ушкодження хребта та спинного мозку, яке виникає на тлі дегенеративно-дистрофічних змін хребта та судинної патології призводить до грубих розладів функції спинного мозку навіть при незначних ушкодженнях хребетного стовпа.

Визначено основні прогностичні критерії, що впливають на наслідки травми і відновлення функції спинного мозку в залежності від MРT картини, механізму травми, рівня ушкодження і клінічних проявів травми.

Практичне значення. Вивчено особливості ушкоджень хребта і СМ у залежності від механізму травми, особливості клінічних проявів, діагностики та лікування хворих старших вікових груп із ХСМТ. Вивчено структуру ХСМТ в осіб старшого віку, показана частота поєднаних вертеброгенних ушкоджень. Розроблено принципи діагностики і надання допомоги на етапах медичної евакуації потерпілим старшого віку з ХСМТ.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз вітчизняної та іноземної літератури по темі дисертації, проведений збір клінічного матеріалу та його аналіз. Вивчено механізми та причини травми, види, рівні та ступінь тяжкості ушкоджень хребта і СМ в осіб старших вікових груп. Розглянутий вплив вікових анатомо-фізіологічних особливостей хребта і СМ на травму хребта і СМ, а також на клінічні прояви у хворих старших вікових груп. Разом з науковим керівником Поліщуком М.Є. визначені мета та завдання роботи, самостійно розроблені принципи діагностики і лікувальної тактики у хворих із ХСМТ, визначени прогностичні критерії в залежності від механізмів, характеру, рівня ушкоджень хребта і СМ у потерпілих старшого віку, проведена статистична обробка результатів дослідження, написанна й оформленна дисертаційна робота.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи обговорені на конференції нейрохірургів України (Луганськ 2000), на конференції молодих вчених КМАПО (2001), на III конференції молодих вчених України присвяченій пам'яті акад. Фролькіса В.В. (2002). Матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі нейрохірургії КМАПО ім. П.Л.Шупіка, практичній роботі нейрохірургічних відділень Київської лікарні швидкої медичної допомоги і в Київській обласній клінічній лікарні, Республіканській клінічній лікарні ім. М.А. Семашко м. Сімферополя, клініці спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Апробація дисертації проведена 28 грудня 2001 р. (протокол № 22) на спільному засіданні вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України і кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та членів Украінської асоціації нейрохірургів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 5 наукових праць, з них 3 статті, 2 тез доповідей.

Структура й обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, 5-ти розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел і додатка. Загальний обсяг роботи складає 136 сторінок, з них 112 сторінок займає власне текст. Ілюстративний матеріал представлений 12 таблицями і 24 малюнками. Покажчик літератури містить 262 джерела, з них кирилицею – 119.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Робота основана на результатах досліджень 151 спостережень хворих середнього, літнього та старечого віку з хребетно-спинномозковою травмою, котрі перебували на лікуванні в нейрохірургічних відділеннях Республіканської клінічної лікарні ім. М.А. Семашко м. Сімферополя з 1990 по 1999 р. та у відділенні нейрохірургії Київської обласної клінічної лікарні з 1995 по 1999 роки.

Вивчено особливості клінічних проявів, діагностики, лікування, механізми ХСМТ та прогностичні критерії для хворих у віці від 45 до 89 років з травмою хребта та СМ. Серед хворих середнього віку (45 - 59 років) було 96 спостережень (контрольна група), літнього (60 - 74 роки) та старечого (75 - 89 років) віку - 55 спостережень (основна група). Групи хворих співставлялись з урахуванням причин і механізмів ушкоджень, їх локалізації і характеру неврологічних розладів, обраної лікувально-діагностичної тактики та визначених прогностичних критеріїв.

Переважну більшість хворих (41 спостережень - 74,5%) у старших вікових групах складали особи чоловічої статі. У жінок ХСМТ спостерігалась у 3 рази рідше, ніж у чоловіків (14 спостережень -25,5%).

Умовно виділено 7 основних груп ушкоджень.

1. Кататравма з висоти більше 1,5 метрів 26 спост. - 47,3%).

2. Падіння з висоти власного росту (15 спост. – 27,3%).

3. Травма в результаті дорожньо-транспортного випадку (9 спост. –16,4%).

4. Травма “пірнальника” (2 спост. –3,6%).

5. Кримінальна травма (2 спост. –3,6%).

6. Травма в результаті підняття ваги.

7. Механізм травми невідомий (1 спост. –1,8%).

Виявлено перевагу кататравми з висоти більш 1,5 метрів (47,3% в основній і 58,3% у контрольній групах). В основній групі травма в результаті падіння з висоти власного росту була значно частіше, ніж у контрольній групі – 27,3% і 9,4% відповідно.

Характер ушкоджень хребта і СМ залежить від механізму та рівня ушкодження хребта і СМ. В осіб старших вікових груп ХСМТ часто виникала в результаті поєднаного впливу декількох чинників – 51 (33,8%) спостереження. Для шийного відділу хребта в основній і в контрольній групах характерними були поєднаний і ротаційний механізми травми – 19 (34,5%) та 31 (32,3%) спостереження відповідно. Для грудного відділу хребта характерним є поєднаний механізм травми та травма в результаті стиснення, в основній і в контрольний групах - 12 (21,8%) і 25 спостережень (26,0%) відповідно. Для поперекового відділу хребта характерним є травма стиснення - 6 спостережень (10,9%) в основній і 9 спостережень (9,4%) у контрольній групах.

У 131 (86,8%) хворого були виявлені різні кістково-травматичні зміни з боку хребта, у 20 (13,2%) спостереженнях їх не спостерігалось. В основній групі були відмічені у 39 (70,9%) спостереженнях. У цій групі хворих стабільні ушкодження склали більшу частину – 31 спостереження (56,4%). У 8 спостереженнях (14,5%) були ознаки нестабільності хребта. У контрольній групі в 92 спостереженнях (95,8%) було відмічено кістково-травматичні зміни. У цій групі стабільні ушкодження склали 49 спостережень (51,0%), а нестабільні - 43 спостереження (44,8%), що набагато більше, ніж в основній групі.

Компресійні переломи тіл хребців на одному рівні частіше були в основній групі - 31 (56,4%) випадків, ніж у контрольній - 42 (43,5%) випадки. Переломо-вивихи, підвивихи або вивихи на одному рівні були у 41 (31,3%) спостереженнях і зустрічалися в основній і контрольній групі практично з однаковою частотою. Поєднання переломо-вивихів і компресійних переломів з переломами дужок хребців на різних рівнях виявлено у 14 (10,7%) спостереженнях, в основній групі в два рази рідше, ніж у контрольній. Ізольовані переломи остистих та (або) поперечних паростків, переломи синдесмоїдів, суглобових паростків, зуба другого шийного хребця, латеральної маси атланта, травматичні антеро- і латеро- спонділолістези з розривом міжхребцевих дисків та інші зміни були виявлені у 14 (10,7%) спостереженнях. В осіб середнього, літнього і старечого віку переважали компресійні ушкодження хребта.

Тяжкі ушкодження СМ, оцінені за шкалою Frankel А, В і С, були виявлені в контрольній групі у 52 спостереженнях (64,6%). В основній групі тяжкі ушкодження СМ мали місце в 58 (60%) випадках. В основній групі легкі ушкодження СМ, оцінені по Frankel D і Е були в 11 спостереженнях (38,2%), тоді як у контрольній групі вони склали 42 спостереження (43,8%).

Серед хворих із ХСМТ середнього, літнього і старечого віку в третині випадків зустрічалися поєднання травми хребта і СМ з іншими екстравертебральними ушкодженнями. Відмічено 52 (34,4%) спостереження поєднаної травми, з яких в основній групі було 15 спостережень (28,8%), а в контрольній - 37 спостережень (71,2%). Черепно-мозкова травма найчастіше поєднувалась із ХСМТ – 31 спостереження (59,6%). В основній і контрольній групах також відзначається перевага краніо-вертебральної травми над іншими видами поєднаної травми.

Результати дослідження. Клініка ушкоджень хребта і СМ надзвичайно різноманітна і визначається ступенем, рівнем, характером ушкодження хребта і СМ, а також поєднаними ушкодженнями інших органів і систем. Істотний вплив на характер ушкоджень хребта і СМ мають анатомо-фізіологічні вікові зміни як з боку хребтового стовпа, так і СМ, а саме: остеохондроз, спондилоартроз, віковий остеопороз, явища спондільозу, що призводять до стенозування хребтового каналу, деформацій хребта, зниження його пружності і рухливості. Перераховані вікові зміни мають суттєвий вплив на клінічні прояви, діагностичний алгоритм і лікувальну тактику при травмі хребта і СМ.

Ушкодження хребта і СМ залежать від сили травматичного впливу і механізму травми – згинання, стиснення, розтягнення, ротації та комбінованого впливу двох або більше механізмів. В осіб літнього і старечого віку травма хребта і СМ була при комбінованого впливу двох або більше механізмів – 19 спостережень (34,5%), а також наслідком стиснення - 14 спостережень (25,5%).

В осіб старшого віку стабільні переломи хребта були у 31 хворого (56,4%) і нестабільні у 8 хворих (14,5%).

Відмічено, що серед осіб старших вікових груп нерідко можуть бути порушення функції СМ без травматичних кісткових ушкоджень (16 спостережень – 29,1%), що, ймовірно, пов'язано із судинними порушеннями, котрі супроводжують дегенеративно-деструктивні зміни з боку хребта, а сама травма є лише провокуючим моментом.

В осіб старшого віку розвиток спінальних гемодінамічних розладів найбільш ймовірний за типом гострої посттравматичної дисциркуляторної мієлопатії на фоні звуженого хребтового каналу і вікових судинних змін. Центромедулярний синдром в осіб середного та старшого віку мав місце у 8 спостереженнях (5,3%), по 4 спостереження в основній і контрольній групах. У цих хворих були виявлені дегенеративно-дистрофічні зміни хребтового стовпа різного ступеня вираженості. У трьох спостереженнях було діагностовано звуження хребтового каналу.

Травма хребта і СМ може супроводжуватися не лише локальними, але і системними гемодинамічними порушеннями. Ушкодження шийного і верхньо-грудного відділу СМ із залученням в процес бічних стовпів Кларка супроводжуються спінальною десимпатизацією і слабкістю серцевої діяльності. Спінальна десимпатизація викликає децентралізацію кровообігу в результаті втрати тонусу стінок судин нижче рівня ушкодження. При цьому відмічаються артеріальна гіпотензія, брадикардія при теплих нижніх кінцівках. Зазначені загрозливі розлади були діагностовані у 18 хворих.

Серед досліджуваної групи хворих середного та старшого віку спінальный шок був діагностований у 29 спостереженнях (19,2%). Спінальный шок за типом десимпатизації був у 18 спостереженнях: 9 в основній, і 9 у контрольній групах. Спінальний шок за типом діашіза був у 11 спостереженнях: 4 в основній і 7 у контрольній групах. У всіх хворих явища спінального шоку по типу діашіза були відразу після травми з наявністю плегії, анестезії, арефлексії з розладами функції тазових органів, тобто порушеннями функції СМ по Frankel A, B. Тривалість спінального шоку була від декількох днів до декількох тижнів. Ознаками виходу хворих зі спінального шоку були поява тонусу м'язів кінцівок і рефлексів спінального автоматизму.

Закриті ушкодження хребта і СМ розглядалися за загальноприйнятою класифікацією: струс, забій та стиснення СМ. Струс СМ було діагностовано у 36 хворих: 15 в основній і 21 у контрольній групах. Забій СМ був виявлений у 51 спостереженні: 17 в основній і 34 у контрольній групах. Стиснення СМ було у 40 спостереженнях: 14 в основній і 26 у контрольній групах. Наші спостереження показали, що при ускладненій травмі хребта і СМ в осіб старших вікових груп і забій і стиснення СМ поєднувались у кожного другого потерпілого.

Аналіз клінічних спостережень над хворими середнього, літнього і старечого віку із ХСМТ свідчить, що значну частку – 84 спостереження (55,6%) складають хворі з забоями СМ, оцінені за шкалою Frankel А, В і С. У 64 хворих (42,4%) мали місце струс і забій легкого ступеня з корінцевими розладами, оцінені по Frankel D і E, що клінічно проявлялося незначними руховими і чутливими розладами, іноді розладами сечоспуску за центральним типом, які у більшості випадків регресували.

В осіб старших вікових груп у 10 спостереженнях були діагностовані пневмонії: 4 спостереження в основній і 6 - у контрольній групах. Дихальна недостатність різного ступеня вираженості спостерігалася, практично, у всіх випадках травми хребта і СМ у шийному і верхньо-грудному відділах.

Набряк легень розвивався у половини хворих із травмою шийного відділу СМ. Наші спостереження показали, що серед хворих з тетраплегією

ознаки набряку легень були в 11 випадках: 6 в основній і 5 у контрольній групах. З цього числа 5 хворих померло, при чому троє - в основній групі. Порушення функції тазових органів було, як правило, за центральним типом. Усього серед хворих старших вікових груп тазові розлади були у 82 спостереженнях (54,3%): 31 у контрольній і 51 в основній групах. При цьому явища цистітів і уретритів спостерігалися практично у всіх випадках.

Визначення характеру і ступеня тяжкості ушкоджень хребта і СМ проводилося за даними клініко-рентгенологічних обстежень. Обстеження включало оцінку виду і механізму травми, дослідження неврологічного статусу і даних додаткових методів дослідження. Проводилося обстеження з застосуванням спонділографії, КТ і МРТ хребта. Усім хворим із ХСМТ, котрим не проводилося КТ чи МРТ, виконували спинномозкову пункцію з вимірюванням лікворного тиску, ліквородинамічними пробами, які дозволяли визначити прохідність субарахноїдальних просторів СМ.

Найбільш часто ушкодження виникали у шийному відділі хребта серед хворих основної і контрольної групи і склали 32 (58,2%) і 52 (54,2%) спостереженнь відповідно. В осіб старшого віку ушкодження верхньо-шийного відділу хребта склали 4 з 32 спостережень (12,5%), тоді як у контрольній групі – 3 із 52 спостережень (5,8%). Основним механізмом при верхньо-шийних ушкодженнях була аксіальна травма.

На рентгенограмах визначалися переломи тіл хребців - 18 спостережень, вивихи хребців – 13 спостережень, переломи дужок і суглобових паростків хребців - 10 спостережень, переломо-вивихи тіл хребців - 18 спостережень і поєднання цих змін у 12 хворих. По рівнях ушкодження значної різниці серед хворих основної і контрольної груп не виявлено.

Проведені рентгенологічні дослідження виявили травматичні зміни в грудному відділі хребта у 41 хворого (16 в основній і 25 у контрольній групах). Найбільш часто визначалися клиноподібні компресійні переломи тіл хребців (19 спостережень), переломи дуг хребців (12 спостережень), переломо-вивихи тіл хребців (10 спостережень).

У поперековому відділі рентгенологічно були виявлені зміни у 26 хворих (7 у контрольній і 19 в основній групах). Для поперекового відділу хребта найбільш характерні вибухові (11 спостережень) та компресійні переломи тіл хребців (9 спостережень), рідше виявлялися переломи дужок, остистих і суглобових паростків (6 спостережень).

У 46 хворих проведена люмбальна пункція з дослідженням лікворного тиску, ліквородинамічними пробами Квекенштедта та Стуккея. Дослідження виконувалися лише при ушкодженнях грудного та поперекового відділів хребта. У всіх хворих лікворний тиск був знижений, що свідчило про порушення прохідності субарахноїдальних просторів. Повний лікворний блок виявлено у 29 (63,0%) хворих, частковий і клапанний види ліквородинамічних порушень – у 17 (36,9%) хворих.

У 29 хворих для уточнення характеру і рівня ушкодження СМ проведена висхідна і в одноьу випадку нисхідна мієлографія з “Омніпаком”.

КТ при травмі хребта проведена 4 хворим.

MРT дослідження при травмі шийного відділу хребта і спинного мозку проведена 35 хворим, 16 хворим з травмою в грудному відділі та 11 хворим з травмою поперекового відділу хребта.

Дані MРT дослідження у гострому періоді травми хребта і СМ виявили зміни з боку хребта і СМ у 47 спостереженнях. Найчастіше виявлялись стиснення СМ кістковими структурами і міжхребцевими дисками – 23 спостереження. У 13 хворих виявлене розм'якшення СМ на рівні ушкодження, причому в 6 з них воно поєднувалося зі стисненням СМ. Гематомієлія у поєднанні зі стисненням СМ виявлена у 7 хворих. Зона ішемії в гострому періоді травми виявлена в трьох випадках на фоні вираженого остеохондрозу хребта. Внутрішньомозкові крововиливи як у центрі, так і по периферії СМ у місці травми виявлено у 5 хворих. Субдуральну гідрому виявлено в одному випадку.

У 39 хворих в результаті обстеження були виявлені ознаки остеохондрозу, деформуючого спонділоартрозу, звуження хребтового каналу. Перераховані вікові зміни хребта частіше виявлялись в основній групі – 26 спостережень.

Лікувальні заходи при травмі хребта і СМ в осіб старших вікових груп проводились за загальноприйнятими принципами надання допомоги хворим із ХСМТ, з урахуванням вікових анатомо-фізіологічних особливостей організму.

Початкова терапія пацієнтів з потенційною чи підтвердженою травмою СМ складається з наступних етапів: 1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та стабілізація діяльності серцево-судинної системи. 2. Клінічне обстеження. 3. Радіологічне обстеження.

В неврологічному статусі важливим моментом є наявність чи відсутність бульбокавернозного рефлексу, що свідчить про спінальний шок. Симптоматика спінального шоку була виявлена у 29 випадках.

Хворим зі спінальною десимпатизацією (брадикардія, артеріальна гіпотонія, теплі нижні кінцівки) проводили наступні заходи: підвишене положення нижніх кінцівок з легким їх бинтуванням (у двох хворих при щільному бинтуванні виникли пролежні), введення гіпертонічного 7-10% розчину натрію хлориду дозоване по 100-200 мл. (при контролі осмолярності плазми 290-315 ммоль), введення атропіну чи дофаміну. У хворих з паралічами чи парезами нижніх кінцівок гіповолемія небезпечна розвитком серцевої слабкості, яка часто проявляється при перевертанні чи перекладанні хворого.

Терапія травми СМ була спрямована на підтримку нормальної серцево-судинної і дихальної діяльності, профілактики інфекційно-запальних ускладнень, пролежнів. Вводилися глюкокортикоїди, метилпреднизалон до 2 г на добу в перші 2-3 доби, блокатори кальцієвих каналів при стабільному тиску, проводилася гемодилюція. При цьому обов'язковим було підтримання адекватного АТ та оксигенації крові.

Нами застосовувався фраксіпарін у 21 випадку, у жодному з них не було відмічено явищ тромбоемболії. Разом з тим тромбемболічні ускладнення були виявлені у двох хворих. Причому в одного з них була тромбоемболія легеневої артерії, а в іншого - тромбоемболічна хвороба. Обидва випадки закінчились летально.

У 62 випадках (52,1%) проводилось оперативне лікування з метою декомпресії СМ та стабілізації хребта, частіше в контрольній групі – 39 спостережень (62,9%). В основній групі прооперовано 23 хворих (37,1%). Хворим з переломо-вивихами та вивихами зроблено 16 закритих вправлень (13,4%): 4 в основній та 12 у контрольній групах. У 10 спостереженнях (8,4%), при не ефективності закритого вправлення переломовивиху, проводилося оперативне втручання з відкритим вправленням та наступною стабілізацією хребетно-рухового сегменту - в основній та контрольній групах 3 та 7 спостережень відповідно.

В обласних нейрохірургічних центрах спеціалізовану допомогу в першу добу після травми було надано лише кожному другому хворому – 74 (49%) спостереження, з них 51% в республіканській клінічній лікарні м. Сімферополя та 47% в обласній клінічній лікарні м. Києва. Ці хворі були доставлені бригадою швидкої допомоги з місця події безпосередньо в нейрохірургічний стаціонар, де їм була надана спеціалізована нейрохірургічна допомога. Кожен п'ятий хворий (19,9%) був госпіталізований протягом 24-48 годин. Перша медична допомога надана у ЦРЛ 77 хворим (51,0%). Слід зазначити, що в перші дві доби в нейрохірургічний стаціонар із ЦРЛ були направлені лише 30 хворих (19,9%). Стільки ж хворих із ЦРЛ госпіталізовано у нейрохірургічне відділення у перші два тижні. Решта 17 хворих (11,3%) госпіталізовані у спеціалізований нейрохірургічний стаціонар пізніше двох тижнів після травми. Причиною пізньої госпіталізації хворих були поєднані ушкодження, тяжкість стану хворих, ускладнення, що виникли у ранньому періоді (пролежні, пневмонії.

В 30 спостереженнях із травмою шийного відділу хребта проводилося витяжіння за тім'яні пагорби – 24 спостереження. Витяжіня за виличні дуги використовувалося рідко - у чотирьох хворих. У кожного другого з них відмічені гнійно-запальні ускладнення місцевого характеру. У 13 пацієнтів, котрим вдалося виконати закрите вправлення вивихів та переломо-вивихів, була проведена зовнішня іммобілізація, 28 хворим виконано оперативні втручання: передні декомпресивно-стабілізуючі втручання - у 18 спостереженнях, задні декомпресивно-стабілізуючі – операції в 10 спостереженнях.

Проведено аналіз даних про лікування 41 хворого з травмою грудного відділу хребта, у 20 випадках було проведено оперативне лікування. При компресії СМ 13 пацієнтам виконано лямінектомію без стабілізації хребта, 9 хворим виконано декомпресію СМ та задню стабілізацію хребта пластинами ХІТО, одному хворому – пластинами по Харчелю, двом - транспедункулярна стабілізація хребта.

Проведено аналіз залежності неврологічних порушень функцій СМ від виявлених змін при МРТ дослідженні у 62 хворих в гострому періоді травми. У 31 хворого було виявлено стиснення СМ кістковими і м'якотканинними структурами: у 14 з них були грубі розлади функції СМ по Frankel А і В; у 8 – по Frankel С і у 9 по Frankel D і Е.

Прогностично несприятливим щодо відновлення порушених функцій СМ у хворих старших вікових груп є наявність стиснення мозку і гематомієлії – 17 спостережень з порушенням функції СМ по Frankel А та В. Прогностично сприятливою є наявність за даними MРT лише стиснення СМ, у 9 таких хворих були порушення функції СМ за шкалою Frankel С, D та Е.

Відсутність змін на MРT у осіб старших вікових груп може супроводжуватися різними порушеннями функції СМ, що відзначено у 9 хворих. Рідше, у двох з 9 хворих, при відсутності травматичних змін на MРT спостерігалась груба симптоматика порушення функції СМ відповідно по Frankel А та С, що можна розцінити як дисциркуляторну мієлопатію на фоні виражених дегенеративно-дистрофічних змін з боку хребта.

Найрізноманітніші порушення функції СМ за шкалою Frankel від А до Е можуть бути при MРT ознаках його стиснення з наявністю зон ішемії, що відмічено у трьох хворих.

У 62 хворих мали місце компресійні переломи тіл хребців. При відсутності звуження хребтового каналу за даними спонділографії та MРT неврологічна симптоматика часто була легко вираженою, а у процесі лікування спостерігалась позитивна динаміка.

У 14 хворих мало місце поєднання ушкодження хребта на різних рівнях, що проявлялося вираженою неврологічною симптоматикою та її стійкістю в післятравматичному періоді. Хворим з такими змінами на MРT доцільно проводити симптоматичну терапію та заходи, спрямовані на профілактику розвитку ускладнень.

Проведено аналіз найближчих наслідків відновлення функцій СМ відповідно до класифікації за шкалою Frankel. Зворотні порушення функції СМ були у хворих з легкими ушкодженнями: при струсі СМ (23,8%) та при корінцевих розладах (17,2%). Поєднання зворотніх та незворотніх розладів, що дозволяють відновити працездатність, забезпечити можливість самообслуговування хворих відмічено при легких забоях СМ (13,9%) та у хворих з центро-медулярним синдромом (5,3%). Хворі з клінікою порушення функції СМ по Frankel A та В відносяться до групи потерпілих з незворотніми змінами, тому що вони постійно потребують догляду, навіть при незначному регресі неврологічної симптоматики (39,7%).

У осіб старших вікових груп відмічено 18 випадків з летальним результатом (11,92 %). Наші спостереження показали, що частіше летальний результат наставав при травмі шийного відділу хребта - 13 спостережень (нижньо-шийний відділ 11 та верхньо-шийний - 2 спостереження). Ушкодження грудного відділу з летальним результатом було в 5 спостереженнях. У більшості хворих були грубі неврологічні розлади за типом повного порушення провідності СМ – 11 випадків. У 12 спостереженнях була поєднана травма.

ВИСНОВКИ.

1. Серед осіб літнього та старечого віку анатомо-фізіологічні особливості хребта та СМ впливають на характер виникнення, клінічні прояви, та відповідно на діагностично - лікувальну тактику у цих вікових групах. Відмічено в осіб старшого віку поєднанна травма – 27,2%. Частіше бувають ушкодження верхньо-шийного відділу хребта.

2. Основною причиною ушкоджень хребта та СМ у осіб старших вікових груп є кататравма с висоти властногоз роста – 27,3%. Рідко бувають ушкодження на декількох рівнях – 5,1%.

3. Серед осіб літнього та старечого віку редко травма на декількох рівнях – 5,1%. В осіб старших вікових груп летальність составляє 12,7%.

4. В осіб старших вікових груп часто бувають ушкодження СМ при стабільних ушкодженнях хребта (56,4%), а також при відсутності травматичних змін хребта (13,3%). Причиною спінальных порушень можуть бути гемодинамічні та ішемічні розлади за типом центро-медулярного синдрому на фоні виражених дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу хребта при аксіальній спрямованості травми.

5. Принципи надання невідкладної медичної та спеціалізованої допомоги хворим з ХСМТ залежать від механізму, характеру, ступеня тяжкості ушкоджень, стану хворого. Вони спрямовані на нормалізацію дихання, гемодинамики, іммобілізацію хребта та створення умов для адекватного функціонування СМ. Декомпресійно-стабілізуючі заходи та хірургічні втручання на хребті та СМ повинні бути проведені якомога раніше до розвитку посттравматичних ускладнень.

6. Проведена MРT у гострому періоді травми хребта та СМ виявляє структурно-функціональні зміни СМ, лікворних шляхів, оболонок та їхнє співвідношення з навколишніми анатомічними структурами (тіла, дуги хребців, міжхребцеві диски), що дозволяє визначити лікувальну тактику та прогнозувти функціональні наслідки ХСМТ. Найбільш сприятливими в прогнозуванні наслідків ХСМТ є ушкодження зв'язкового апарата та компресійні переломи тіл хребців без стиснення СМ і вогнищ гематомієлії або ішемії. Переломо-вивихи, гематомієлія, зони ішемії СМ прогностично несприятливі щодо відновлення порушених функцій СМ.

7. Тяжкі ушкодження СМ у шийному та верхньо-грудному відділах можуть супроводжуватися спинальною десимпатизацією, що необхідно диференціювати з травматичним гіповолемічним шоком, який, як правило, зустрічається при поєднаних та множинних ушкодженнях. Ці стани є тимчасовим протипоказом до хірургічних втручань на хребті та СМ. Картина повного порушення функції СМ, що виявляється в першу годину-добу після його травми є прогностично несприятливою стосовно виживання (шийний та верхньо-грудний відділи) і відновлення порушених функцій. Найгірші наслідки спостерігаються при тяжких поєднаних та множинних ушкодженнях.

8. Прогностично несприятливі наслідки (летальні) при ХСМТ протягом перших двох тижнів перебувають у прямій залежності від тяжкості перенесеної травми та поєднання ушкоджень хребта та СМ. При анологіних ушкодженнях СМ виявлених клінічно та по МРТ летальность вища серед осіб старших вікових груп. У проміжному періоді післідки залежать від посттравматичних ускладнень – основними при цьому є інфекційно-запальні процеси та синдром поліорганної недостатності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Полищук Н. Е., Телеснюк К.П. Особенности позвоночно-спинномозговой травмы в зависимости от возраста пострадавших // Повреждения позвоночника и спинного мозга / под ред. Поліщука М.Є., Коржа М.А., Фіщенко В.Я. - Киев, -Книга плюс,- 2001. - С. 177-187.

2. Хвисюк Н.И., Радченко В.А., Корж Н.А., Костицкий М.М., Телеснюк К.П. Стабилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника // Повреждения позвоночника и спинного мозга / под ред. Поліщука М.Є., Коржа М.А., Фіщенко В.Я. - Киев, -Книга плюс, -2001. - С. 169-176.

3. Полищук Н.Е., Телеснюк К.П., Дышловой В.Н., Деркач В.Н. Позвоночно-спинномозговые повреждения у лиц старших возрастных групп.// Зб. наук. пр. спів. КМАПО ім П.Л. Шупика. – 2000.- Вип. 9.- кн. 3. - С.223-226.

4. Телеснюк К.П. Позвоночно - спинномозговые повреждения у лиц старших возрастных групп (клиника, диагностика, лечение) // Зб. наук. пр. спів. КМАПО ім П.Л. Шупика. – 2001.- Вип. 10.- кн. 3. - С.205.

5. Телеснюк К.П. Травма позвоночника и спинного мозга у лиц старших возрастных групп (особенности клиники, диагностики, лечения, прогнозирование) // III Українська конференція молодих вчених, присвячена пам'яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (тези доповідей).- Киев.- 2002.- С. 188.

АНОТАЦІЯ

Телеснюк Костянтин Петрович. “Особливості травми хребта та спинного мозку у осіб старших вікових груп”.– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – “нейрохірургія” – Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, м. Київ, 2002 р.

Дисертація присвячена проблемі поліпшення надання допомоги та лікування хворих с хребетно-спинномозковою травмою у потерпілих середнього, похилого та старечого віку.

Дисертація грунтуэться на результатах дослідження 151 спостереженнь хворими середнього, літнього та старечого віку з хребетно-спинномозковою травмою, що знаходилися на лікуванні в нейрохірургічних відділеннях Республіканської клінічної лікарні ім. М.А. Семашко м. Сімферополя з 1990 по 1999 р. та відділення нейрохірургії Київської обласної клінічної лікарні з 1995 по 1999 р.

Вивчено особливості клініки, діагностики, лікування, а також механізми ХСМТ та прогностичні критерії для хворих у віці від 45 до 89 років з травмою хребта та СМ. Серед обстежених 96 хворих були середнього віку (45 - 59 років), 55 хворих були літнього (60 - 74 роки) і старечого (75 - 89 років) віку. Проведено порівняльний аналіз в залежності від причини, рівня травми, тяжкості неврологічних розладів, механізмів ушкодження, лікувально-діагностичної тактики та найближчих прогностичних критеріїв.

Визначено, що хворі старших вікових груп з ушкодженнями хребта та СМ складають особливу групу потерпілих, у яких супутні захворювання, а також висока частота поєднаних ушкоджень призводять до зниження адаптивних функцій організму і сприяють виникненню ускладнень у гострому періоді травми. Показано, що ушкодження хребта та спинного мозку, що виникають на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта та судинної патології призводять до грубих розладів функцій спинного мозку, навіть при незначних ушкодженнях хребетного стовпа.

Визначено основні прогностичні критерії, що впливають на наслідки травми та відновлення функції спинного мозку в залежності від змін, виявлених при MРT дослідженні, механізмів травми, рівня ушкодження та клінічних проявів травми.

Основні результати роботи знайшли застосування в нейрохірургічній практиці.

Ключові слова: вік, хребетно-спинномозкова травма, ушкодження спинного мозку, рівні ушкодження, поєднані ушкодження, вікові зміни, механізм травматичного ушкодження, наслідки.

АННОТАЦИЯ

Телеснюк Константин Петрович “Особенности травмы позвоночника и спинного мозга у лиц старших возрастных групп”.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05. – “нейрохирургия ”- Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, г. Киев, 2002 год.

Диссертация посвящена проблеме улучшения оказания помощи и лечения больным с позвоночно-спинномозговой травмой у пострадавших среднего, пожилого и старческого возраста.

Диссертация основана на результатах исследования 151 больного среднего, пожилого и старческого возраста с позвоночно-спинномозговой травмой, которые находились на лечении в нейрохирургических отделениях Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Симферополя с 1990 по 1999 годы и отделении нейрохирургии Киевской областной клинической больницы с 1995 по 1999 годы.

Изучены особенности клиники, диагностики, лечения а также механизмы и прогностические критерии для больных в возрасте от 45 до 89 лет с позвоночно-спинномозговой травмой. Среди обследованых 96 больных были среднего возраста (45-59 лет), 55 больных были пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возраста. Проведен сравнительный анализ в зависимости

от причин, уровня травмы, тяжести неврологических расстройств, механизмов повреждений, лечебно-диагностической тактики и ближайших прогностических критериев.

Определено, что больные старших возрастных групп с травмой позвоночника и спинного мозга составляют особую группу потерпевших, у которых сопутствующие заболевания, а также высокая частота сочетанных повреждений приводит к снижению адаптационных функций организма и к возникновению осложнений в остром периоде травмы. Показано, что повреждения позвоночника и спинного мозга, которые возникают на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и сосудистой патологии приводят к глубоким расстройствам функции спинного мозга даже при незначительных повреждениях позвоночника. Определены основные прогностические критерии, которые влияют на последствия травмы и восстановление функций спинного мозга в зависимости от изменений, выявленных при MРT исследовании, механизмов травмы, уровня повреждения и клинических проявлений травмы.

Основные результаты работы нашли применение в нейрохирургической практике.

Ключевые слова: возраст, позвоночно-спинномозговая травма, повреждение спинного мозга, уровни повреждения, сочетанные повреждения, возрастные изменения, механизм травмы, исходы.

SAMMARY

Telesniuk Konstantin Petrovich. “Features of spine and spinal cord injury in aged patients”. - Manuscript.

Dissertation on the fulfillment requirements for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.05 – neurosurgery. Institute of neurosurgery

named after academician A.P.Romodanov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

Dissertation considering issues of improvement treatment results for aged patients with spine and spinal cord injury (SSCI). We