ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТАТАРЧУК Павло Олексійович

УДК 616-001.4+616-08:617-7:615.843:617-089

ЛIКУВАННЯ РАН ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ

ПРИСТРОЇВ ДЛЯ ЗАКРИТТЯ РАН ТА

ПАРАВУЛЬНАРНОЇ БIОЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦIЇ

(клiнiко-експериментальне дослiдження)

14.01.03 - хiрургiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацiєю є рукопис

Дисертацiя виконана у Кримському державному медичному університеті iм.С.I.Георгiєвського МОЗ України

Науковий керiвник — доктор медичних наук, професор

Фесенко Вiктор Павлович,

Кримський державний медичний університет

iм. С.I.Георгiєвського,

завідувач кафедри загальної хiрургiї

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор

Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор

Старосек Віктор Миколайович,

Кримський державний медичний університет

iм С.I.Георгiєвського, завідувач кафедри хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти з курсом факультетської хірургії

Провiдна установа: Інститут загальної та невiдкладної

хiрургiї АМН України,

м. Харкiв.

Захист дисертацiї вiдбудеться “_28_”_березня__ 2002 р.

о _13.30 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.01

при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна 4, тел. 40-26-27)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна 4, тел. 43-07-26)

Автореферат розicланий “_21_”_лютого__ 2002 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За нашого часу в хірургії зроблений великий ривок завдяки впровадженню у медичну практику нових технологій, способів впливу на мікрофлору та процеси регенерації в рані (Кузін М.І., 1990; Свєтухін А.М., 1993). Незважаючи на це, кількість післяопераційних ускладнень залишається високою, та, за даними багатьох авторів, досягає рівня початку нашого століття (Подільчак М.Д. з співавт., 1983; Стручков В.І. з співавт., 1991; Янов Ю.К. з співавт., 1997; Stillman R.M., 1984).

До теперішнього часу є важливою проблема закриття ранових дефектів (Ізмайлов Г.А. з співавт., 1988, 1991). У сучасний період домінуючею лишається активна тактика лікування ран (Кузін М.І. з співавт., 1990; Свєтухін А.М., 1993), але у деяких випадках традиційні засоби бувають недостатньо ефективними. Це можна сказати про рани після радикальних операцій абсцесів та флегмон м'яких тканин, хірургічному лікуванні лігатурних нориць та евентрацій. У цьому контексті можна мовити й про хірургічне лікування епітеліального куприкового ходу, особливо у фазі гнійного запалення. При даному захворюванні відсоток нагноєння ран у післяопераційному періоді досягає 30 та більше (Масляк В.М. з співавт., 1990; Назаров Л.У. з співавт., 1992; Лаврєшин П.М. з співавт., 1996; Hori T., 1984; Corman M., 1984).

У намаганні подолати перелічені проблеми були запропоновані різноманітні конструкції, сприяючі оптимізації загоювання ран (Мороз М.А., 1981; Ізмайлов Г.А. з співавт., 1988, 1990). Одним із засобів впливу на динаміку загоювання ран є застосування постійного електричного струму малої сили. Цей фактор використовується вже давно, та розроблено безліч схем його використання, але до теперішнього часу в літературі зустрічаються суперечливі відомості в освітленні цього питання (Сіджанов Ж.М. з співавт., 1978; Алєксєєнко А.В. з співавт., 1993; Мясніков А.Д. з співавт., 1993; Akai M. et al., 1988). Крім того при застосуванні для закриття ран різноманітних пристроїв, у конструкції яких є металеві проколюючі елементи, які розташовуються під час усього періоду лікуваня у паравульнарних (навколоранових) тканинах, стає доцільною ідея застосування проколюючих елементів пристроїв як активних електродів для впливу на процеси загоювання ран постійним струмом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Кримського медичного інституту 2 березня 1995 року (протокол № 62). Виконана робота є фрагментом комплексної теми: номер державної реєстрації UA 1001385Р, шифр теми: 24.084, шифр проблеми: 2Р. В роботі розроблена методика та обладнання для більш ефективного лікування ран із підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень. Результати дослідження використані при лікуванні хворих на гнійний перитоніт.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування ран із високим ризиком післяопераційних гнійних ускладнень та гнійних ран шляхом розроблення, експериментально-клінічного обгрунтування, застосування та впровадження до практичної діяльності методу апаратного лікування ран у сполученні з паравульнарною електростимуляцією.

При виконанні роботи були поставлені такі задачі:

1. Розробити серію пристроїв для закриття ран, які ефективно відрізняються від раніше запропонованих конструкцій.

2. Вивчити вплив постійного струму малої сили позитивної та негативної полярності на перебіг ранового процесу в експерименті при розташуванні активних електродів у паравульнарних тканинах.

3. Провести оцінку метода порівняльним дослідженням у клініці на підставі вивчення загальноклінічних, цитохімічних та біохімічних показників периферичної крові та ранового відділяємого у хворих на гостре запалення епітеліального куприкового ходу, які лікувались запропонованим методом та із застосуванням традиційних засобів.

4. Розробити та впровадити до практичної охорони здоров'я апаратний метод лікування ран із паравульнарною електростимуляцією.

Об'єкт дослідження – рановий процес при лікуванні ран із підвищеним ризиком ранових ускладнень та гнійних ран.

Предмет дослідження – пристрої для закриття ран, динаміка ранового процесу при закритті ран за допомогою пристроїв, вплив навколоранової біоелектростимуляції на динаміку ранового процесу.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, планіметрія ран, вивчення швидкості загоєння ран, вивчення рН ранового відділяємого, кількісні та якісні бактеріологічні дослідження, цитохімічні тести (мієлопероксідаза, НСТ – тест нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові та гнійної рани), динаміка фагоцитарних реакцій (фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, індекс бактеріцидності нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові та гнійної рани), вивчення динаміки фібріностабілізуючого фактору (XIII) сироватки крові, вивчення динаміки ранових потенціалів.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблена принципово нова серія пристрoїв для закриття ран, що ефективно відрізняються від тих, що використовувались раніше. Вперше в експерименті вивчено вплив на перебіг ранового процесу постійного струму малої сили позитивної та негативної полярності при розташуванні активних електродів у паравульнарних тканинах, та доведено, що при даній методиці дії до оптимізації ранового процесу веде застосування струму позитивної полярності. Вивчені клінічно-цитологічні особливості післяопераційного періоду у хворих на гостре гнійне запалення епітеліального куприкового ходу при традиційній техніці операції та лікуванні з використанням пристроїв для закриття ран у сполученні з паравульнарною біоелектростимуляцією, що виявило високу ефективність апаратного методу лікування ран із паравульнарною біоелектростимуляцією під час лікування ран із високим ризиком нагноєння.

Практичне значення отриманих результатів. Завдяки проведеній роботі була розроблена серія пристроїв для закриття ран, що ефективно відрізняються від запропонованих раніше підвищеними функціональними можливостями, універсальністю, надійністю, комфортністю для хворих, що було виявлено під час застосування їх при лікуванні хворих на нагноєння епітеліального куприкового ходу (Патент України №17966 A, А 61 В 17/08, Патент України № 36777А, А 61В 17/08, посвідчення на раціоналізаторськи пропозиції, видані Кримським медичним інститутом № 1966, 1967). Дані експериментальних досліджень дозволили значно підвищити ефективність апаратного методу лікування ран завдяки реалізації можливості додаткового впливу на перебіг ранового процесу постійним електричним струмом. Запропонований метод впроваджений у клініці загальної хірургії Кримського медичного інституту на базі хірургічних відділень у 7-й міський клінічній лікарні м. Сімферополя, при лікуванні хворих на нагноєння епітеліального куприкового ходу, що дозволило значно зменшити відсоток післяопераційних гнійних ускладнень. Результати досліджень підтверджують також ефективність запропонованого методу при хірургічному лікуванні хворих на лігатурні нориці, абсцеси та флегмони м'яких тканин, евентерації, а також хворих на гнійний перитоніт при лікуванні методом лапаростомії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літературних джерел за темою дисертації, особисто виконана експериментальна частина роботи. У клінічній частині роботи автор у більшності випадків був оперуючим хірургом і лікарем хворих, історії хвороби яких увійшли до матеріалу дисертації. Приймав безпосередню участь у розробці серії пристроїв для закриття ран, деякі з них були розроблені автором самостійно. Самостійно розроблена методика паравульнарної біоелектростимуляції з використанням різниці контактних потенціалів. Самостійно проведений аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів експерименту та даних, отриманих у клініці. В працях, що виконувались у співавторстві, автором самостійно проведений набор експериментального та клінічного матеріалу, його статистична обробка та підготування публікацій.

Апробація роботи. Головні твердження роботи викладені та обговорені на: проблемній комісії по хірургії Кримського медичного інституту (1993); Республіканській навчально-методичній науковій конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медвузів України (Одеса, 1993); I Міжнародній конференції “Рани та ранова інфекція” (Москва, 1993); Другій духовно-медичній конференції, присв'яченій 120 річниці зі дня народження Святителя Луки, професора В.Ф.Войно-Ясенецького (Сімферополь, 1997), Міжнародному форумі “Хірургія – 2000” (Москва, 2000), III з'їзді імунологів та алергологів СНД (Сочи – Дагомис, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 праць, з них 6 статей у журналах та виданнях ліцензованих ВАК України, отримано 2 патенти України на винаходи, 7 тезів доповідей на конференціях, форумах та з'їздах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 глав, заключення, висновків, списку літературних джерел, який містить 203 джерела, серед яких 164 авторів країн СНД, та 39 джерел іноземної літератури. Дисертація ілюстрована 25 малюнками. Илюстративні матеріали та список використаних літературних джерел викладений на 27 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота грунтована на результатах експериментально-клінічних досліджень. Експеримент проведений на 60 білих безпорідних пацюках-самцях. Експериментальні рани моделювали по загальноприйнятій методиці і контамінували ін'єкційно під перемізій м'язів 0,2 мл добової культури патогенного золотистого стафілококу (штам N209-Р) у концентрації 9,0 КУО/мл (lg) (Афіногєнов Г.Є, 1987; Rain D.R. et al., 1977). З 3-ї доби післяопераційного периоду формувались гнійні рани. Після цього тварини були розподілені на 3 експериментальні групи. У тварин I групи рани оброблялись 0,02% розчином фурациліну, у II групі додатково проводилась паравульнарна електростимуляція ран постійним струмом позитивної полярності, у III групі - аналогічна дія проводилась струмом негативної полярності. Процедури проводились 1 раз на добу по 1 годині при подачі постійного струму силою 20 мкА до активних електродів, розташованих паралельно до країв рани у навколорановій клітковині. Струм подавався за допомогою апарата “Поток-1”. Тобто, порівнюючи перебіг ранового процесу у I, II, III групах ми мали можливість вивчити вплив на динаміку ранового процесу постійного струму малої сили позитивної та негативної полярності при розташуванні активних електродів у навколоранових тканинах.

Разроблені пристрої були вдало використані нами у різноманітних випадках практичної хірургії. Розподіл хворих по нозології представлено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих, у лікуванні яких були вікористані пристрої

для закриття ран, по нозології

Патологія Кількість хворих

1. Флегмона сідничної області 3

2. Флегмона бедра 1

3. Пасляопераційні лігатурні нориці 8

4. Нагноєння ран після ампутації бедра 2

5. Евентрація 4

6. Розлитий гнійний перитоніт 11

7. Епітеліальний куприковий хід 33

Загальна кількість хворих 62

Клінічні спостереження показали ефективність використання пристроїв для закриття ран у випадках, коли традиційні методикі закриття ран неможливо було застосувати.

Клінічна частина роботи виконана за підсумками лікування 136 хворих на нагноєння епітеліального куприкового ходу, які лікувались у хірургічних відділеннях 6-й та 7-й міських лікарень м. Сімферополя. Ми поєднали в цю групу хворих із гострим запаленням епітеліального куприкового ходу та хворих із хронічним епітеліальним куприковим ходом у фазі гнійного запалення.

У залежності від способу радикального лікування хворі були розподілені на 2 групи. I група (33 хворих) - склали хворі, яким хірургічне лікування проводилось запропонованим методом, коли рани після радикальної операції закривались за допомогою пристроїв для закриття ран та у післяопераційному періоді здійснювалась паравульнарна біоелектростимуляція, II група (103 хворих) - склали пацієнти, яким лікування даної патології здійснювалось за загальноприйнятими методиками.

Під час аналізу виявлено, що дана хвороба зустрічається переважно у осіб молодого віку. Так більш половини від загальної кількості (57%) склали пацієнти 20-29 років, після 40 років випадки цього захворювання були рідкі, а серед осіб похилого віку не зареєстровано жодного випадку. Чоловиків було втричі більше, ніж жінок.

З 136 хворих, яких було оперовано, ускладнення зареєстровані у 17 випадках, у I групі - 1 ускладнення пов'язане з нагноєнням гематоми, але у II групі - зареєстровано 16 ускладнень. Серед них: у 13 випадках - часткове обо повне нагноєння рани, і у 3 випадках - некроз країв рани, що також вело до збільшення терміну перебування хворих у лікарні після радикальної операції.

Під час експерименту і у клініці при порівнянні вивчаємих груп були використані бактеріологічні, цитохімічні, імунологічні методи дослідження. В експерименті додатково проводилась планіметрія ран, рН-метрія ранового відділяємого, а в клінічних умовах додатково вивчалась динаміка ранових потенціалів та фактора XIII сироватки крові. Мікробне обсіменіння експериментальних ран вивчали за методом Gould в модифікації Фельдмана Ю.М. та співавт. (1984). Виділяли та ідентифікували мікроорганізми по Меньшикову В.В. (1983). Периферичну кров брали із хвостової вени пацюків. Ранові відбитки готувалися за методом Покровської М.П. та Макарова М.С. (1975). рН-метрію здійснювали індикаторним папером. Планіметричні дослідження площі ран проводили за методом Попової Л.Н. (1942). Фагоцитарні реакції вивчали за методом Нестерової І.В. (1988), використовуючи як об'єкт фагоцитозу живу добову культуру золотистого стафілококу (штам N209-Р). Оцінювали фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів за фагоцитарним індексом, фагоцитарним числом та індексом бактеріцидності. Спонтанний НСТ-тест ставили за методом Parc B.H. у модифікації Нестерової І.В. (1980). Активність мієлопероксідази в нейтрофільних гранулоцитах периферичноі крові виявляли бензидиновим методом по Sato (1928). Підсумки цитохімічних реакцій виражали у вигляді середнього цитохімічного показника за L.Kaplow (1955) в умовних одиницях. Вивчення ранових потенціалів здійснювалось один раз на добу за допомогою атравматичних електродів за методикою Ходорова Б.І. з співавт. (1977). У клініці вивчення фібриностабилізуючого фактору XIII сироватки крові проводили по Балуда В.П. з співавт. (1965).

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп'ютері IBM PC - 486DX2 із використанням пакету статистичних прикладних програм Windows 95. Розбіжності між середніми величинами вважались вірогідними, якщо коефіцієнт довіри (t) відповідав довірчій вірогідності за таблицею Ст'юдента не менше 95% (p<0,05).

Результати дослідження. Для реалізації апаратного методу лікування ран була розроблена серія пристроїв для закриття ран (Рис. 1, 2, 3, 4), але в більшості випадків при лікуванні хворих на нагноєння епітеліального куприкового ходу використовувався пристрій на який було отримано патент України №17966 A, А 61 В 17/08. (Рис.1).

Пристрій складається з двох ідентичних пластин (1), у які вставляються проколюючі елементи (2). Проколюючі елементи фіксуються у пластинах гвинтами (3). Вузли пристрою поєднуються стрижнем (4), який також фіксується гвинтами (5).

Рис. 1. Пристрій для закриття ран

(Патент України №17966 A,

А 61 В 17/08)

1)- пластини; 2)- проколюючі елементи; 3)- гвинти для фіксації проколюючих елементів; 4)- направляючий стрижень; 5)- гвинт фіксації направляючого стрижня.

Рис. 2. Пристрій для закриття ран

1)- блок фіксації проколюючих елементів; 2) - проколюючі елементи; 3) - направляюча пластина;

4) - фіксуючі гвинти.

Рис. 3. Пристрій для закриття ран

1) - блок для фіксації проколюючих елементів; 2) - проколюючі елементи; 3) - гвинти для фіксації проколюючих елементів; 4, 5) - деталі шарнирного з'єднання; 6) - гвинти для фіксації шарнира; 7) - направляючий стрижень; 8) - фіксируючий гвинт.

Рис.3,а. Сечіння А-А; Рис.3,б.

Сечінння В-В.

Рис. 4. Лапаростомічний апарат (Патент України № 36777 А,

А 61 В 17/08)

1) – проколюючі елементи;

2) – пластини для фіксації проколюючих елементів; 3) – фіксатори проколюючих елементів; 4) – фіксатори зубчатої пластини; 5) – зубчата пластина.Перед накладанням пристрою на шкірі на відстані 2-2,5 см намічаються крапки вколу проколюючих елементів, які вводяться в тканини за допомогою голкотримача. До виступаючих над шкірою кінців проколюючих елементів за допомогою гвинтів фіксуються пластини пристрою. Потім вставляється направляючий стрижень, після чого вузли пристрою встановлюються на необхідному відстані, та також фіксуються гвинтами. Стрижень використовується або прямий, або дугоподібний. Завдяки влаштуванню стрижня дугоподібної форми, забезпечується достатня мобільність частин пристрою, що поширює можливості моделювання ран.

Запропоновані пристрої відрізняються:

- зменшеними розмірами надшкірної частини пристроїв, що забезпечує достатню активність хворого в післяопераційному періоді;

- в усіх моделях пристроїв застосовані дугоподібно погнуті проколюючі елементи, які розташовуються в навколоранових тканинах паралельно площинам стінок рани, що забезпечує достатню фіксацію частин пристроїв у тканинах;

- коструктивне рішення моделей забезпечує значну мобільність частин пристроїв, що дає можливість моделювати рану та надає оптимальні умови для загоєння ран;

- використання пристроїв для закриття лапаротомних ран, при лікуванні хворих на гнійний перитоніт методом лапаростомії, значно прискорює процес закриття та відкриття черевної порожнини під час програмованої санації, що сприяє скороченню тривалості оперативного втручання.

Враховуючи, що під час усього періоду лікування у паравульнарних (навколоранових) тканинах розташовані проколюючі елементи пристрою, виникла думка про використання їх як активних електродів для електростимуляції перебігу ранового процесу постійним струмом.

Була запропонована ідея використання контактного потенціалу, який виникає під час контакту металевого електроду з біологічним об'єктом. До того ж у різноманітних металів величина потенціалу неоднакова, що обумовлено різними фізико-хімічними властивостями використаних металів (Пилипенко А.Т. з співавт., 1978). Таким чином, при замиканні кола, складеного з біологічного об'єкту, двох електродів із різноманітних матеріалів, з'єднаних провідником, виникає електричний струм, сила якого залежить від використаних металів, тобто від різниці їх контактних потенціалів. Як електроди під час попередніх досліджень були використані оцинкована пластина розміром 10 на 30 см та така ж жерстяна пластина. Дослідження проводились за допомогою мікроампервольтметру Ц-4324.

Величина різниці потенціалів була вивчена у 30 практично здорових молодих людей та у 30 хворих хірургічного відділення 7-й міський клінічній лікарні м. Сімферополя з різноманітною патологією та важкістю стану. При цьому були отримані такі результати та закономірності. Величина вивчаємого параметру була від 0,125 В до 1,6 В (0,7±0,05 В). Сила струму була - від 19 мкА до 225 мкА (106±9 мкА). Величина різниці потенціалів у кожного дослідженого залежала від площі контакта електродів зі шкірою, від міста прикладення електродів (максимальна різниця потенціалів у більшості випадків зареєстрована при контакті електродів зі стопами). Різниця потенціалів збільшувалась під час влаштування марлевої прокладки, змоченої ізотонічним розчином натрію хлоріду та розташованою між шкірою та електродом. При обчислюванні середніх показників були обрані результати, отримані при перелічених умовах (електроди прикладались до стоп пацієнтів через марлеві прокладки, змочені ізотонічним розчином натрію хлоріду). Певного зв'язку величини вивчаємих показників із віком хворих, характером патології та важкості стану відмічено не було.

Контактна різниця потенціалів була вивчена також у 7 хворих (5 хворих з лігатурними норицями та 2 хворих на нагноєння епітеліального куприкового ходу), яким застосувався апаратний метод лікування ран. При цьому, як електроди одного полюсу були використані проколюючі елементи пристроїв для закриття ран, вироблені зі сталі. Електроди розташовувались у навколорановій клітковині. На другому полюсі в одному випадку була використана оцинкована пластина, прикладена до стопи хворого через марлеву серветку, змочену ізотонічним розчином натрію хлоріду, а у другому випадку - по аналогічній методиці була використана мідна пластина. При першій методиці середня різниця потенціалів була 0,6±0,07 В із мінімальним показником -0,119 В, та сила струму - 88±9 мкА (мін.-19 мкА). При даній методиці - проколюючі елементи пристроїв виконували роль позитивного полюсу, а оцинкована пластина - негативного. При використанні мідного електроду полюсність змінювалась на протилежну, тому що мідь у електрохімічному ряді напруг металів стоїть правіше, ніж залізо.

Із літературних джерел встановлено, що постійний струм різної полярності на рановий процес впливає неоднаково, крім того не було досліджено дію струму на рановий процес при розташуванні активних електродів у навколоранових тканинах. Відзначені обставини спричинили необхідність проведення експериментального дослідження, методика якого у дрібницях була описана вище. Слід указати, що дослідження контактного потенціалу в експериментальних тварин було важким за технічними обставинами, тому в єксперименті було використано зовнішнє джерело струму, та для дослідження обраний найменший зареєстрований показник - 20 мкА.

Під час експерименту було встановлено, що рівень бактеріального обсіменіння у всіх групах тварин до початку лікування був високий. При вивчанні рН ранового відділяємого реєструвалась кисла реакція середовища. Після початку лікування, починаючи з 3 доби намітились розбіжності у вивчаємих групах. У I, II групах була позитивна динаміка, зменшилась кількість гнійного відділяємого, набряклість країв ран, зменшилась гіперемія. У III групі зберігались ознаки запалення. Площа ран у всіх групах у цей час суттєво не змінювалась. На 5 добу стан ран у пацюків III групи залишався практично без змін, але у тварин I, та більше у II групі, де проводилась електростимуляція струмом позитивної полярності, запальна реакція значно регресувала, рани зменшились завдяки рановій контракції, практично зникли гіперемія та набряк тканин. На 7 день була відмічена позитивна динаміка і у тварин III групи, зменшилась кількість гнійного відділяємого, місцями зареєстровано з'явлення грануляційної тканини. Площа ран у цій групі зменшилась завдяки рановій контракції. У I та II групах відмічено з'явлення грануляційної тканини, крайової епітелізації, більш виражене у II групі. На 14 добу у II групі у 76% тварин рани епітелізувались, у I групі - в 50% випадків, у III групі хоча й була відмічена позитивна динаміка, але певної епітелізації ні у жодному випадку зареєстровано не було. Показники динаміки загоювання ран ілюстровані в таблиці 2.

Таблиця 2.

Характеристика перебігу ранового процесу в експерименті

СТРОКИ (у добах) Швидкість загоєння ран (% на добу)

ГРУПА Кіль-кість Очищення ран З'явлення грануляцій Епітелізація ран

I 20 10,1±0,17 Р<0,05 8,8±0,38 Р<0,05 17,8±0,29 Р<0,05 5,61±0,25 Р<0,05

II 20 8,7±0,23 7,2±0,13 15,2±0,35 6,58±0,15

III 20 18,6±0,21 Р<0,05 8,9±0,27 Р<0,05 27,6±0,32 Р<0,05 3,62±0,31 Р<0,05

Примітка: Р – у порівнянні з показником опитної (II) групи.

Зниження рівня бактеріального обсіменіння нижче “критичного” рівня (5,0 КУО мл (lg) у першій групі відбулось з 5 доби, у другій - з 3 доби, а у третій групі - тільки на 7 добу (табл. 3.).

Приведені спостереження свідчать про найбільш оптимальний перебіг ранового процесу при лікуванні ран антисептиками у комбінації з навколорановою електростимуляцією постійним струмом позитивної полярності. На нашу думку, такий ефект пов'язаний з його протизапальним впливом на навколоранові тканини, що, у свою чергу, приводить до зменшення набряку, покращенню мікроциркуляції і таким чином - оптимізації обмінних процесів безпосередньо у рані. Струм негативної полярності при розташуванні активних електродів у паравульнарній клітковині сприяв продовженню фази запалення у навколоранових тканинах, що вело до погіршення перебігу ранового процесу.

Таблиця 3.

Динамика мікробного обсіменіння експериментальних гнійних ран

Термін дослідження Кількість бактерій в КУО /мл(lg)

I група II група III група

До початку лікування 7,88±0,18 7, 97±0,21 Р> 0,05 7,83±0,10 P > 0,05

1 доба 6,12±0,18 6,23±0,23 P > 0,05 6,35±0,19 P > 0,05

3 доба 5,52±0,14 4,82±0,07 P < 0,001 5,73±0,17 P > 0,05

5 доба 4,76±0,26 4,21±0,07 P > 0,05 5,38±0,18 P < 0,01

7 доба 4,29±0,13 3,88±0,12 P < 0,05 4,98±0,21 P < 0,05

10 доба 3,27±0,12 2,97±0,05 P < 0,05 5,41±0,17 P < 0,001

14 доба 4,83±0,14

20 доба 3,67±0,11

Аналогічна динаміка була зареєстрована й при вивченні цитохімічних показників та активності фагоцитозу.

НСТ-тест у нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові до початку лікування був практично втричі більше норми. Найбільш позитивна динаміка була зареєстрована у II групі, відмічено поступове зниження цього показника і на 7 добу він наблизився до норми (0,23±0,07; р>0,05). У I групі за першу добу було деяке збільшення даного показника, а з 3 доби він також починав прогресивно зменшатись, але наблизився до норми тільки на 14 добу. Інша картина була у III групі, де до 7 доби відмічалось збільшення вивчаємого показника, далі, хоча й було поступове зниженя рівня НСТ-тесту у цій групі, але й на 14 добу він вірогідно відрізнявся від норми і був підвищеним (0,49±0,06).

Активність мієлопероксідази до початку лікування у всіх групах була вірогідно знижена у порівнянні з інтактними тваринами (0,76±0,03 та 1,32±0,04 - у інтактних тварин). У II групі цей показник прогресивно знижувався, та на 7 добу вірогідно не відрізнявся від норми (1,24±0,03; р>0,05). У I групі це відбулось тільки на 10 добу. Протилежна динаміка відмічалась у III групі, де ще на 14 добу цей показник був вірогідно ніжче показника інтактних тварин (0,84±0,07).

При вивченні показників фагоцитозу були виявлені такі ж закономірності, що й у динаміці цитохімічних тестів. Значні пошкодження фагоцитарної ланки імунітету виявлялись на початку лікування у всіх групах. За найкоротший термін вони нівелювались у II групі, а у III групі вони зберігались практично до кінця дослідження.

Таким чином ми маємо можливість стверджувати, що застосування у комплексному лікуванні ран паравульнарної електростимуляції током позитивної полярності сприятливо впливає на перебіг ранового процесу, що відбивається в стимулюванні бактеріцидних систем та поглинальній здатності фагоцитуючих клітин.

Проведені дослідження підготували підстави до розробки методу паравульнарної біоелектростимуляції при лікуванні ран із застосуванням пристроїв для закриття ран. Було встановлено, що оптимальним при розташуванні активних електродів в навколоранових тканинах та використанні постійного струму малої сили є застосування струму позитивної полярності. Такий ефект, як сказано вище, досягається при використанні проколюючих елементів пристроїв для закриття ран як електродів одного полюсу та оцинкованої пластини з другого полюсу. При цьому проколюючі елементи пристроїв одержують позитивний заряд. Ми при лікуванні використовували контакт негативного електроду зі стопою пацієнта через марлеву серветку, змочену ізотонічним розчином натрію хлоріду. Сеанси лікування проводили по 2 години на добу. Поцедури проводились без знімання пов'язки, шляхом підключення зажимів типу “крокодил” до виступаючих над пов'язкою частин проколюючих елементів пристроїв, що є позитивним моментом методики.

Запропонований метод використаний у клініці при лікуванні хворих із нагноєнням епітеліального куприкового ходу із застосуванням пристроїв для закриття ран. Клінічна частина роботи виконана на підставі аналізу лікування 136 хворих з нагноєнням епітеліального куприкового ходу, яким була проведена радикальна операція. У клініці застосувалась тактика лікування без виписки хворих зі стаціонару, при цьому радикальна операція проводилась або на першу добу, або після підготуваня.

У 33 хворих для закриття ран після радикальної операції були застосовані пристрої для закриття ран. У другій групі у 95 випадках були використані вертикальні “матрасні” шви, і тільки у 8 випадках застосована методика з підшиванням країв рани до дна.

Крім медикаментозної терапії хворим першої групи застосувалась паравульнарна біоелектростимуляція до моменту знімання пристроїв. Пристрої знімались у перев'язочній на 6-8 добу після операції.

При обстеженні хворих у клініці вивчалась активність мієлопероксідази нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові та НСТ-тест. Дослідження проводились на першу добу (при потрапленні хворого у стаціонар), на першу добу після радикальної операції; на 3-4 добу після радикальної операції; на 7-10 добу (перед випискою хворих при неускладненому перебігу), та перед випискою хворих, у яких були зареєстровані ускладнення.

При першому обстеженні у всіх групах показники активності мієлопероксідази нейтрофільних гранулоцитів були вірогідно зниженими у порівнянні зі здоровими донорами. Друге обстеження також відображало низький рівень активності ферменту. Далі при загоюванні ран і зменшенні запалення цей показник поступово підвищувався більш динамічно у першій групі. Так вже на 3-4 добу він у хворих першої групи був вірогідно вище, ніж у другій, а на момент виписки практично не відрізнявся від норми (2,30±0,05; р>0,05).

Аналогічні тенденції, але з протилежним напрямком були зареєстровані при вивченні НСТ-тесту нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові у хворих груп, що вивчали. У цьому випадку при потрапленні реєструвався підвищений рівень даного показніка, далі йшло поступове зниження рівня НСТ-тесту, також найбільш динамічне у першій групі при відсутності післяопераційних ускладнень. Перед випискою у цій групі зареєстровано навіть зниження показника нижче норми.

Вивчення фагоцитарного числа при потрапленні у стаціонар показало, що він був підвищений в усіх групах. Далі по мірі загоювання ран він знижався, але під кінець лікування тільки у першій групі цей показник вірогідно наблизився до норми (5,6±0,2 - 5,5±0,2; р>0,05). Цього не трапилось у другій групі, навіть при неускладненому перебігу післяопераційного періоду, що клінічно відображалось неповним закінченням запалення.

Вивчення фактору XIII сироватки крові було проведено у клініці у 56 випадках та у 30 практично здорових донорів. У хворих дослідження проводилось на першу добу після радикальної операції та на 4-6 добу. Серед практично здорових донорів середнє значення цього показника склало 78,1±12 с. При першому вивченні показники практично вдвічі перевищували нормальні величини. Далі при неускладненому перебігу йшло поступове зниження показника, але при виникненні ускладнень зареєстровано різке падіння рівня фактору XIII, навіть нижче нормальних величин.

Рановий потенціал при потрапленні у відділення реєструвався 23,1±0,9 мВ, що вказувало на гнійне запалення. У першу добу після радикальної операції також відмічався підвищений рівень показника (19,4±1,1 мВ). Далі у процесі лікування при зменшенні запальних явищ у ранах значення потенціалу знижалось до 0. Швидше це здійснювалось, де більш інтенсивно зменшалось запалення. Так у першій групі на 3-4 добу рівень ранових потенціалів знизився до 1,6±0,07 мВ, у другій групі навіть на 10 добу значення цього показника було 2,7±0,08 мВ.

При підведенні ітогів роботи були отримані такі результати. У першій групі із 33 випадків було 1 нагноєння рани, що склало 3,03% . У другій групі зареєстровано 13 нагноєнь ран (12,6 %) і 3 випадку ускладнень пов'язаних із некрозом країв ран у післяопераційному періоді (2,9 %). Взагалі відсоток післяопераційних ускладнень у другій групі хворих склав 15,5%, що вплило на термін перебування хворих у стаціонарі. Так у першій групі термін перебування хворих у стаціонарі склав 8,9±0,3 діб (післяопераційний час -7,3±0,2), у другій групі - відповідно 14,2±0,2 та 10,1±0,1 діб.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у клініко-експериментальному обгрунтуванні та впровадженні до практичної діяльності методу апаратного лікування ран у сполученні з паравульнарною біоелектростимуляцією при лікуванні ран із підвищеним ризиком післяопераційних гнійних ускладнень.

1. Апаратний метод лікування ран не втратив актуальності до теперішнього часу, та у ряді випадків може бути вдало застосований під час лікування гнійних ран, а також ран із підвищеним ризиком післяопераційних гнійних ускладнень, але існуючі конструкції потребують удосконалення.

2. Розроблені пристрої для закриття ран є більш ефективними у порівнянні з раніше запропонованими моделями та відрізняються від них підвищеною комфортністю для пацієнтів, надійністю при застосуванні, підвищеним рівнем функціональних можливостей, що значно поширює показання до їх застосування.

3. Дія постійним електричним струмом малої сили (20-200 мкА - порівняною із силою струму, яка отримується при використанні різниці контактних потенціалів), при розташуванні активних електродів у паравульнарних тканинах є ефективною при поступу до активних електродів струму позитивної полярності, що значно прискорило нормалізацію показників неспецифічної резистентності та в 1,2 рази зменшило строки загоєння ран в експерименті. Протилежний ефект відмічається при використанні тока негативної полярності, де поряд із погіршенням динаміки показників неспецифічної резистентності, зареєстровано збільшення терміну загоєння ран в 1,5 рази. Різниця контактних потенціалів може використовуватись у клінічних умовах для впливу на перебіг ранового процесу.

4. Використання для лікування ран пристроїв із паравульнарною біоєлектростимуляцією (впливом постійним струмом отриманим від контактної різниці потенціалів через проколюючі елементи пристроїв для закриття ран) є ефективним сполученням, що веде до зменшення післяопераційних ранових ускладнень у 5 раз, скорочення терміну перебування хворих у стаціонарі в 1,4 рази, зменшення об'єму медикаментозної терапії, покращення косметичних результатів.

5. Запропонована нами методика лікування ран дуже проста, дешева, не потребує спеціального обладнання та апаратури і може бути застосована навіть у польових умовах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Головними показаннями щодо використання пристроїв для закриття ран є відсутність можливості закриття рани за допомогою лігатур, необхідність повторних ревізій та санацій ран під час лікування, а також закриття обширних ранових дефектів, де необхідне поетапне зближення країв ран.

2. Використання пристроїв для закриття ран доцільно у комбинації з паравульнарною біоелектростимуляцією, що веде до додаткової корекції перебігу ранового процесу. Застосування паравульнарної біоелектростимуляції не слід проводити хворим із протипоказаннями до фізиотерапевтичних методів лікування.

СПИСОК праць, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Татарчук П.А. Применение околораневой биоэлектростимуляции при аппаратном способе лечения ран // Клін. хірургія. – 2000. - №1. – С. 33 – 35.

2. Шестопалов Д.В., Фесенко В.П., Татарчук П.А. Устройство для закрытия ран // Клін. хірургія. – 2000. - №3. – С.56. (Автором запропоновано метод фіксації проколюючих елементів пристрою, використання форми поєднуючого стрижня, що підвищило функціональні можливості пристрою. Особисто проведено використання пристрою в клінічних умовах).

3. Татарчук П.А., Фесенко В.П., Шестопалов Д.В., Могилястый А.А. Динамика функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при лечении экспериментальных гнойных ран с использованием околораневой электростимуляции // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского мед.университета). – 1997. – т. 133. – ч. I. – С. 26 – 31. (Автором особисто проведена експериментальна частина дослідження, статистична обробка матеріалу, встановлена позитивніша динаміка перебігу ранового процесу при використанні електростимуляції струмом позитивної полярності).

4. Татарчук П.А. Лечение ран с использованием устройств для закрытия ран и паравульнарной биоэлектростимуляции // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского мед.университета). – 1998. – т. 134. – ч. II. – С. 48 – 54.

5. Татарчук П.О., Фесенко В.П., Шестопалов Д.В., Могилястий О.А. Експериментально-клінічне обгрунтування використання паравульнарної біоелектростимуляції при апаратному способі лікування ран // Вісник наукових досліджень. – 2000. - №1. – С. 45 – 47. (Автором особисто проведена експериментальна частина дослідження, статистична обробка отриманих даних, розроблений та впроваджений у клініку метод біоелектростимуляції при апаратному методі закриття ран, самостійно виконано 25 оперативних втручань у хворих з запаленням епітеліального куприкового ходу, та 6 хворих з лігатурними норицями).

6. Шестопалов Д.В., Фесенко В.П., Татарчук П.А., Войтенко В.К., Гоманченко А.Б., Чернявский Е.А. Лапаростомия в лечении запущенных перитонитов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского мед.университета). – 1999. – т. 135. – ч. III. – С. 109 – 113. (Автор приймав участь в операціях, та лікуванні хворих з перитонітами з використанням пристроів для закриття ран, а також у розробці пристроїв).

7. Патент України № 17966А, МПК А 61В 17/08 Пристрій для закриття ран / Фесенко В.П., Татарчук П.О., Шестопалов Д.В. (Україна) заявл. 09.04.96., опубл. 31.10.97 // Промислова власність. – 1997. – бюл. № 5. (Автором запропоновано метод фіксації проколюючих елементів пристрою, використання форми поєднуючого стрижня, що підвищило функціональні можливості пристрою. Особисто проведено використання пристрою у клінічних умовах).

8. Патент України № 36777А, МПК А 61В 17/08 Пристрій для закриття черевної порожнини при лапаростомії / Шестопалов Д.В., Фесенко В.П., Татарчук П.О., (Україна) заявл. 08.02.2000, опубл. 16.04.2001 // Промислова власність. – 2001. – бюл. № 3. (Автором запропоновано метод фіксації проколюючих елементів пристрою. Приймав участь у використанні пристрою у клінічних умовах у 11 хворих на гнійний перитоніт).

9. Татарчук П.А. Аппаратный способ лечения ран с применением паравульнарной электростимуляции // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского мед.университета). – 1996. – т. 132. – ч. II. – С. 147 – 150.

10. Татарчук П.А. Влияние паравульнарной электростимуляции постоянным током на течение раневого процесса в эксперименте // Украинская научная мысль мировому прогрессу. - Киев. - 1996. - №2. - С. 16 - 17.

11. Татарчук П.А., Фесенко В.П., Шестопалов Д.В., Могилястый А.А. Использование устройств для закрытия ран в гнойной хирургии // Светя другим…: материалы Второй духовно-медицинской конференции, посвященной 120-летию со дня рождения Святителя Луки, профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Симферополь. - 1997. - С. 81 - 82. (Автор самостійно провів лікування, та оперативні втручання хворим, яким рана закривалась за допомогою пристроїв для закриття ран, особисто проведений статистичний аналіз матеріалу).

12. Татарчук П.А., Шестопалов Д.В. Обоснование применения паравульнарной биоэлектростимуляции при закрытии ран с использованием специальных конструкций // Хирургия 2000: тезисы докладов Международного форума. – Москва. – 2000. – С. 352