МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ІМ.І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ЗУБАНОВА Тетяна Євгенівна

УДК 616-001.17-0.89

ДЕРМОТЕНЗІЯ

У ВІДНОВНІЙ ХІРУРГІЇ ОПІКІВ У ДІТЕЙ

14.01.03-хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Повстяний Микола Юхимович, Інститут гематології та трансфузіології АМН України, керівник відділення опікової травми.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології;

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Біжко Іван Петрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ), відділ хірургії магістральних судин.

Захист відбудеться 29 листопада 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 25 жовтня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Велика кількість виникнення рубцевих контрактур і деформацій у дітей потерпілих від опікової травми пояснюється як анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму, так і труднощами лікування хворих цієї вікової групи на превентивному етапі (Повстяной Н.Е., 1973,1988,2000; Карваял Х.В., Паркс Д.Х., 1990; Казанцева Н.Д.,1988).

Наявність післяопікових деформацій є причиною формування у дітей важких функціональних розладів, косметичних вад і психосоматичних порушень. Рубцеві наслідки опіків породжують у дитини відчуття відчаю, відлюдності, призводять до зниження загальноосвітнього цензу, патологічного розвитку особистості, а іноді й до суіцидальних спроб (Аминев В.А. и соавт., 2000; Саидгалин Г.З. и соавт., 2000; Брычева Н.В., 2002).

Хірургічна реабілітація обпечених дітей тривала і складна. Це обумовлено поширеністю, численністю і різноманітністю форм рубцевих наслідків опіків, значною кількістю їх утворення; обмеженими площами шкіри, придатної для виконання реконструктивних втручань та її вторинними змінами через перенесену травму (Воздвиженський С.И., 1989, 2000; Дмитриев Г.И., 2000; Бігуняк В.В., 2000). Водночас післяопікові контрактури у дітей посилюються із часом і мають схильність до рецидивування після їх усунення (Дольницкий О.В., 1971).

Відновне хірургічне лікування проводиться 35-50 % дітей, які перенесли глибокі і розповсюджені опіки, а також багатьом дітям, що мали поверхневі, частіше ІІІ А ступеня опіки (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Гусак В.К. и соавт., 1992; Григорьев А.И. и соавт., 1996).

Оперативне усунення післяопікових контрактур і деформацій традиційними і сучасними методами, серед яких місцева і комбінована дермопластики, вільна пересадка шкіри, стеблинні пластики, пересадка клаптів з вісьовим кровообігом не завжди забезпечує отримання бажаних результатів у дітей. Це зумовлено недостатністю пластичного матеріалу, рубцевою трансформацією ділянок ураження, порушенням живлення рубцевотрофічних клаптів, ретракцією трансплантатів та їх незначним збільшенням у процесі росту дитини, обмеженим запасом рухомості післяопераційних рубців, багатоетапністю і довготривалістю пластик, малими розмірами живлячих судин та їх вторинними фіброзними змінами (Повстяной Н.Е. и соавт., 1988, 1992; Біжко І.П., 1994; Юденич А.А., 1997; Alison W. et al., 1993).

Дермотензія як доступний метод отримання додаткових площ пластичного матеріалу вигідно вирізняється від інших дермопластик (Григорьева Т.Г.,1991, 1999; Argenta L.C., 1997; Франка М.Р., 1997). Проте на сьогодні для лікування обпечених дітей дермотензія застосовується вкрай рідко. Немає розроблених підходів до їх використання у хворих цієї вікової групи. Невивченими є потенційні можливості, клінічна ефективність методу та особливості дермотензійної пластики у дітей. Відповідно до даних літератури, проведення тканинного розтягнення у дітей супроводжується великою кількістю виникнення ускладнень – від 22 до 40 % (Мороз В.Ю. и соавт., 2000; Neale H.W. et al., 1993).

Не вивчалась морфологічна будова дермотензійного клаптя у дітей під час проведення тканинного розтягнення та у віддаленому післяопераційному періоді.

Вищезазначене дозволяє вважати дане дослідження актуальним і перспективним у галузі комбустіології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконувалась у рамках науково-дослідної роботи Інституту гематології та трансфузіології АМН України „Розробити заходи по профілактиці та боротьбі з інфекційними ускладненнями різної етіології у попечених дітей", шифр 97.02, державний реєстраційний № 0197U13430. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої Ради Інституту гематології та трансфузіології АМН України 30 грудня 1998 року, протокол № 12. Автором особисто проведено клініко-морфологічне обгрунтування методу дермотензії у відновній хірургії опіків у дітей.

Мета і завдання дослідження. Поліпшити функціональні і косметичні результати лікування дітей із післяопіковими контактурами і деформаціями шляхом застосування методу дермотензії.

Для досягнення мети визначені такі завдання:

1. Вивчити пластичні і лікувальні можливості та ефективність клінічного використання методу дермотензії у відновній хірургії опіків у дітей.

2. Провести порівняльний аналіз результатів лікування дітей із рубцевими наслідками опіків методом дермотензії і традиційними методами дермопластик.

3. Вивчити будову дермотензійного клаптя під час проведення тканинного розтягнення у дітей та надати оцінку морфологічному станові шкіри, яка зазнала розтягнення у віддаленому післяопераційному періоді.

4. З’ясувати морфологічний стан шкіри, пересадженої традиційними методами дермопластики у дітей.

5. Розробити програму хірургічної реабілітації дітей із наслідками опіків на підставі застосування методу тканинного розтягнення.

Об'єкт дослідження: післяопікові контрактури і деформації у дітей.

Предмет дослідження: дермотензія і традиційні методи дермопластик та їхні результати.

Методи дослідження: виконувались клінічні обстеження з метою оцінювання можливостей і особливостей дермотензії та традиційних методів дермопластики, їх ускладнень, ступеня приживлення клаптів, повноти усунення деформації; косметичного результату втручання; гістологічні дослідження для з'ясування морфологічної будови тканин; рентгенологічні дослідження з метою виявлення можливих змін структури кісток під тиском експандерів; комп'ютерна томографія для визначення адекватності дермотензії та впливу імплантованих пристроїв на оточуючі м'які і кісткову тканини; термографія для виявлення локальних змін шкіри, яку розтягували; фотодокументація та статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше у дітей:

– вивчено морфологічну будову дермотензійного клаптя під час розтягнення та у віддаленому післяопераційному періоді;

– з'ясовано морфологічний стан шкіри, пересадженої традиційними методами шкірної пластики, обгрунтовані переваги пластичного заміщення дефектів матеріалом, отриманим методом дермотензії;

– підтверджено загальнобіологічну закономірність реакції м'яких тканин на розтягнення;

– доведена можливість отримання додаткових площ аутопластичного матеріалу без формування вторинних дефектів;

– доведена можливість проведення дермотензії у різних анатомічних ділянках.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені принципи імплантації ендоекспандерів, створених із різних матеріалів, визначені частота та об'єм уведення рідини в експандер, розкрій дермотензійних клаптів та одночасне усунення функціональних й естетичних вад у дітей із післяопіковими контрактурами та деформаціями. Розроблені принципи діагностики, попередження й усунення можливих ускладнень дермотензії у дітей. Запропоновано: класифікацію післяопікових облисінь у дітей, критерії оцінки клінічної ефективності дермотензії і традиційних дермопластик та косметичного результату пластики у дітей.

Розроблена програма хірургічної реабілітації опіків на підставі застосування методу дермотензії.

Видані методичні рекомендації „Оперативне лікування наслідків глибоких опіків методом дермотензії” (Харків, 1998).

Усе це дозволило знизити частоту ускладнень дермотензії до 5,6 %, досягти 92,5 % високих і стійких результатів дермотензійної пластики.

Практичні рекомендації, які базуються на виконаних дослідженнях впроваджені у лікувальну практику опікових центрів м. Києва, м. Донецька, м. Дніпропетровська, м. Вінниці, м. Рівного.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана особисто автором. Проведено аналіз літератури та інформаційний пошук. Здобувачем здійснено розробку основ-них теоретичних і практичних положень дослідження. Автором особисто проліко-ва-но і прооперовано 70 % хворих. Самостійно проведено клінічні і спеціальні дослід-жен-ня, обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Здобувачем сфор-му-льо-вано висновки і практичні рекомендації. В опублікованих із співавторами нау-ко-вих працях здобувачу належать основні ідеї, фактичний матеріал та їх узагальнення.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації оприлюднені на ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000); VIII науковій конференції по проблемі „Ожоги” (Санкт-Петербург, 1995); Міжнародній конференції „Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету (Київ, 1999).

Дисертація апробована на спільному засіданні відділення опікової травми Інституту гематології та трансфузіології АМН України, кафедри загальної хірургії № 2 з курсом ВПХ Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та кафедри хірургії і опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти (2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 4 – у фахових наукових виданнях України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 237 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, семи розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, який містить 371 наукову роботу. Ілюстрації, додатки та бібліографічний опис літературних джерел викладені на 98 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі наведені дані обстеження та результати лікування 308 дітей віком від 1,5 до 15 років, які знаходились на лікуванні в Українському опіковому центрі та Волинському обласному відділенні опіків і пластичної хірургії за період з 1988 по 2001 рр. Хлопчиків було 150 (48,7дівчаток – 158 (51,3

Основною причиною втрати шкірних покривів і утворення деформацій були опіки – 271 випадок (87,9 %). Водночас у 37 хворих (12,1 %) пошкодження не були пов'язані з опіковою травмою, проте за рівнем і характером вони відповідали післяопіковим.

Переважна більшість пацієнтів – 283 (91,9 %) поступила на лікування у термін від 4-5 тижнів до 10 років після загоєння ран.

Усіх дітей, в залежності від тактики хірургічного лікування було розподілено на дві групи. Основну групу утворили хворі (108-35,1 %), яким виконувалася дермотензія. Контрольну групу склали хворі (200-64,9 %), яким проводились традиційні дермопластики.

У 308 дітей були оперовані 360 деформацій, з них 252 – традиційними методами шкірної пластики. Хірургічні втручання виконувались з приводу: контрактур суглобів кінцівок – 186 (51,7 %); деформацій голови – 73 (20,3 %); контрактур шиї – 33 (9,2 %); деформацій тулуба – 28 (7,8 %); дефектів м'яких тканин (голови) – 25 (6,9 %); трофічних виразок і окремих рубців (кінцівок) – 15 (4,2

Серед оперованих контрактур суглобів кінцівок і шиї переважали деформації ІІ – 69 (31,5 %) та ІІІ – 75 (34,3 %) ступеня.

Всього у дітей контрольної та основної груп було виконано 70 місцевопластичних операцій, 97 операцій комбінованої шкірної пластики, 100 етапів переносу 50 плескатих стеблин, 12 етапів пересадки 4 круглих стеблин, 31 вільна аутодермопластика, 161 імплантація ендоекспандерів і 161 розпластування дермотензійних клаптів.

В обох групах спостережень проводились клінічні та морфологічні обстеження та здійснювалась фотодокументація. В основній групі, окрім вказаних, були виконані рентгенологічні, комп'ютерно-томографічні та термографічні дослідження. Клінічно вивчали: площі пластичного матеріалу; площі та глибину дефектів, які слід замістити; відповідність донорської шкіри втраченій шкірі; лікувальні можливості кожного методу; частоту, характер і важкість ускладнень, які виникають; особливості дермотензійної і традиційних пластик; функціональні і косметичні результати ; частоту виконання корегуючих і повторних втручань.

При оцінюванні функціональних результатів як і інші автори ми виділяли добрі, задовільні і незадовільні результати (Повстяной Н.Е., 1973; Дольницкий О.В., 1971; Гусак В.К. и соавт., 1992). Під добрим результатом розуміли повне відновлення функції суглоба (органа), отримання стійкого до утворення виразок і запальних процесів шкірного покриву, який не зазнавав вторинної ретракції та ріс одночасно із оточуючими тканинами. При значному покращенні результат вважався задовільним. При виникненні рецидиву деформації результат оцінювали як незадовільний. Розрізняли найближчий і віддалений функціональні результати. Останній вивчали від 1-2 до 3-5 років після виконання втручання.

При оцінюванні косметичних результатів ми виділяли добрі, задовільні і незадовільні результати (авторська класифікація). Добрим вважали такий результат, коли відновлена шкіра за своїми характеристиками відповідала або незначною мірою відрізнялася від втраченої оригінальної шкіри, післяопераційні рубці були ледь помітними. Косметичний результат вважали задовільним, якщо донорська і втрачена шкіра значно відрізнялися, клапоть формувався як шкірно-рубцевий або мав вигляд "латки", післяопераційні рубці були грубими. Незадовільним результат вважали при різкій різниці донорської і втраченої шкіри, наявності патологічних швів-рубців, ущільненні і нерухомості клаптя, рубцевому його переродженні.

Рентгенологічні дослідження (рентгенапарат Neo-diagnomax) проводилися з метою виявлення можливих змін структури кісток під тиском імплантованих експандерів.

Комп'ютерною томографією (комп’ютерний томограф Siemens–CR) визначали адекватність тканинного розтягнення, діагностували порушення живлення клаптів, вивчали вплив експандерів на оточуючі м'які і кісткову тканини.

Термографією (комплекс “СИТ-ИНФРА”) досліджували локальні зміни шкіри дитини у процесі розтягнення.

Морфологічно досліджували біоптати дермотензійних клаптів, розтягнутих у середньому режимі (10 зразків), і біоптати шкіри, пересадженої класичними методами дермопластики (28) та дермотензією (5). Забір матеріалу проводився під час реконструктивних операцій і через 1-2 роки після виконаних втручань.

Шматочки шкіри (розмірами 10х10 мм) фіксувались у 10 % нейтральному формаліні (1-2 доби) і після промивки обезводнювались спиртами висхідної концентрації. Після цього матеріал оброблявся розчинниками парафіну, здатними витісняти спирт, просочувався та заливався парафіном. Серійні зрізи виготовлялися на санному мікротомі (МС-2) та фарбувалися гематоксиліном та еозином. Світлооптичне дослідження проводилось за допомогою мікроскопів „Біолам Р-12, Р-15”.

Цифрові дані були оброблені методами варіаційної статистики. Результати власних досліджень та їх обговорення. Спостереження за хворими основної та контрольної груп показали, що серед післяопікових деформацій у дітей переважають дерматогенні. Необхідність виконання втручань на глибоко розміщених структурах (міотомії, лігаменто- і капсулотомії тощо) виникла у 28 випадках (15,1 %). Це дає змогу вважати, що головна роль в усуненні післяопікових деформацій у дітей належить обраному методові шкірної пластики.

Серед 252 деформацій, що спостерігались у дітей контрольної групи 70 (27,8були оперовані методом місцевої шкірної пластики (контроль 1).

При виконанні пластики місцевими тканинами у переважній більшості ви-пад-ків (72,9 %) через зливний і численний характер рубців клапті формували із рубце-во-змі-неної шкіри. Співвідношення ширини до довжини клаптів становило 1:1-1:2,5. Шлях переміщення на дефект був ковзання (пряме, бокове) чи обертання (ротація, транспозиція). Тканинам надавали трикутної і трапецієвидної форми при форму-ван-ні транспозиційних клаптів – 41 (58,6 %); прямокутної, напівовальної, П-подібної, язикоподібної для ротаційних клаптів – 5 (7,1 %); напівкруглої, прямокутної чи трапецієвидної для ковзаючих клаптів – 24 (34,3 %).

Проведені дослідження показали, що місцевими тканинами у дітей можна замістити дефект площею від 8 до 30 см2(22,29±1,9); для чого формується клапоть площею від 10 до 40 см2 (27,86±2,39).

У межах лікувальних можливостей методу були: стрічкоподібні алопеції – 6 (8,6 %); вивороти повік І-ІII ст. – 5 (7,1 %); мікростома – 3 (4,3 %); обмежені дефекти м'яких тканин – 4 (5,7 %); окремі рубцеві тяжі - 7 (10,0 %); деформації шиї І ст. – 5 (7,1 %); однокрайові і серединні контрактури суглобів кінцівок І-ІІ ст. – 40 (57,2 %).

Як показав наш досвід, взаємообмін місцевих тканин досить часто супроводжується натягом, який посилюється при висіченні патологічних тканин (тріщини, виразки). Втручання ж в умовах дефіциту пластичного матеріалу не надає можливості створити необхідний напрямок шва-рубця, а через деякий час у процесі росту дитини лінія післяопераційного рубця випрямляється ще більше, спричиняючи необхідність виконання корегуючих операцій (11,4 %). Водночас місцева пластика не дозволяє повністю звільнити оперовану ділянку від рубців для досягнення максимальної свободи рухів суглоба (органа).

Ускладнення місцевої пластики мали місце у 10 випадках (14,3 %), з них у 6 спостереженнях (8,6 %) наступила втрата пластичного матеріалу через частковий чи повний (1,4 некроз.

Застосування місцевої шкірної пластики дозволило отримати первинно добрі функціональні результати у 72,9 % випадків. Проте у віддаленому післяопераційному періоді таких результатів було лише 68,6 %. Рецидиви деформацій спостерігали у 4,3 %. Поряд із цим косметичні результати пластики переважно (72,9 %) були тільки задовільними.

Досвід проведених 97 (38,5 %) операцій комбінованої шкірної пластики (контроль 2) показав, що доповнення пластики повношаровим клаптем вільною пересадкою шкіри значно розширює можливості дермопластики. Як і при місцевопластичних втручаннях, при комбінованій пластиці, повношаровий клапоть формувався у співвідношенні 1:1-1:2,5 і шляхом ковзання або обертання зміщувався на дефект. Проте завдяки тому, що часткове звуження донорської рани відбувалося за рахунок вільної пересадки шкіри, площа повношарового клаптя була більшою і становила 15-150 см2 (85,88±8,05). Повношарові клапті переважно (67,0 %) формували з рубцевозміненої шкіри. Дефекти, що заміщувалися мали площу від 12 до 120 см2 (68,7±6,44).

Крім цього, комбінований підхід до пластичного заміщення дозволяв зменшити натяг клаптів, створити необхідний напрямок швів, сформувати клапоть, більш варіабельний за формою, частіше застосовувати ротаційні клапті.

Повношарові клапті формувалися як ковзаючі – 25 (25,8 %), ротаційні – 32 (33,0 %), транспозиційні – 4 (4,1 %) чи мали місце поєднані варіанти клаптів – 36 (37,1 %).

Розширення пластичних можливостей методу обумовлює зростання його лікувальних можливостей. Так, комбінована пластика виконувалася при усуненні контрактур суглобів кінцівок ІІ-ІV ст. одно- і двокрайових, серединних і тотальних– 71 (73,2 %) ; контрактур шиї ІІ-ІV ст. – 12 (12,4 %); деформацій тулуба, обумовлених широкими рубцевими масивами – 7 (7,2 %); дефектів м'яких тканин – 3 (3,0 %); мікростоми – 2 (2,1 %); трофічних виразок – 2 (2,1 %).

Ускладнення спостерігали у 9 випадках (9,3 %), з них 4 (4,0 %) супроводжувались втратою пластичного матеріалу (частковий некроз).

Виконання комбінованої пластики дозволило первинно досягнути добрих функціональних результатів у 77,3 % спостережень. У віддаленому післяопераційному періоді такі результати були виявлені у 75,2 %. Рецидив контрактури наступив у 2,1 % спостережень. Корегуючі операції виконувались у 7,2 %. Косметичні результати у 87,6 % оцінювали лише як задовільні.

Морфологічні дослідження біоптатів рубцевозміненої шкіри, пересадженої у більшості випадків під час виконання місцевої (у 72,9 %) та комбінованої (у 67,0 %) пластик виявили потовщення епідермісу за рахунок рогового шару, зглаженість сосочків дерми, виражений склероз дерми, зменшення щільності судин, відсутність придатків шкіри та гіподерми.

Дослідження результатів стеблинної пластики (контроль 3) базувались на 54 спостереженнях (21,4 %). З них у 50 випадках використовувалась плеската, у 4 – кругла стеблини.

Стеблини формували зі здорової шкіри, у співвідношенні – 1:0,5-1:1,5- для плескатої та 1:1-1:1,5 – для круглої стеблин.

Донорськими ділянками були плече – 7, передпліччя – 3, пальці кисті – 5, передня черевна стінка – 26, стегно – 2, гомілка – 11. Закриття донорської рани переважно проводилось методом вільної пересадки шкіри (38 випадків – 70,4 %). Для з'єднання донорської та реципієнтної ділянок найчастіше (у 62,9 %) використовували гіпсову пов'язку. Пластику плескатою стеблиною виконували протягом 3-4 тижнів, круглою – 9-12 тижнів.

Як показали проведені дослідження, тканинами стеблини можна замістити дефект площею від 6 до 150 см2 (40,18±7,67), для чого формується стеблина площею від 8 до 180 см2 (50,07±9,63).

У межах можливостей методу були: контрактури суглобів кінцівок Ш-ІV ст. – 37 (68,5 %); контрактури шиї ІV ст. – 1 (1,8 %); дефекти м’яких тканин – 12 (22,3 %); рубцеве спотворення обличчя – 1 (1,8 %); трофічні виразки – 3 (5,6 %).

Ускладнення спостерігали у 5 випадках (9,3 %), 2 (3,7 %) із них супроводжувались втратою пластичного матеріалу (частковий некроз).

Проведення стеблинної пластики дозволило отримати у 81,5 % добрі функціональні (79,6 % у віддаленому післяопераційному періоді) і у 88,9 % добрі естетичні результати. Рецидив спостерігали лише у 1 випадку. Необхідність у виконанні корегуючих втручань склала 100 % через ліпотропність стеблин.

Морфологічні дослідження показали, що приживленим стеблинам притаманна будова здорової шкіри. Водночас у пересаджених стеблинах виявляли велику кількість гіподерми (порівняно з оточуючими ділянками), що підтверджувалось і клінічними спостереженнями.

У 31 випадкові (12,31 %) із 252 виконувалась вільна аутодермопластика (контроль 4). Переважно (93,5 %) використовували дерматомний трансплантат (товщиною 0,3-0,4 мм). Донорськими ділянками були: плече (6), передпліччя (8), стегно (15), передня черевна стінка (2).

Методом вільної аутодермопластики були заміщені дефекти площею від 8 до 220 см2 (65,29±22,58) без оголення глибокорозміщених структур. Клапті формувались площею від 10 до 280 см2 (81,61±28,23).

Вільна аутодермопластика проводилась при усуненні контрактур суглобів кінцівок (кисть, стопа) – 20 (64,5 %); виворотів повік – 4 (12,9 %); деформацій тулуба – 4 (12,9 %); дефектів м'яких тканин – 3 (9,7 %).

Після проведених операцій на суглобах використовували безперервну гіпсову іммобілізацію протягом 5-8 тижнів.

Ускладнення були у 12,9 % ; усі пов’язані із втратою пластичного матеріалу (лізиси та некрози клаптів).

Вивчення результатів лікування показало, що первинно повного усунення деформацій було досягнуто у 51,6 % випадків. Проте у віддаленому післяопераційному періоді добрі функціональні результати спостерігали лише у 32,3 %. Рецидиви виявляли у 35,4 %. Корегуючі операції виконувались у 16,1 %. Косметичний результат пластики вважали незадовільним у 67,7 % і задовільним у 32,3 %.

Морфологічні дослідження приживлених аутодермотрансплантатів виявили нерівномірність епідермісу, посилену пігментацію росткового шару, помірний дифузний склероз дерми. Похідні шкіри були відсутні або зустрічались у вигляді поодиноких структур.

Проведені нами обстеження в контрольній групі свідчать, що застосування традиційних дермопластик надає можливість усунути післяопікові деформацій у дітей у 51,6-81,5 % випадків. Проте у віддаленому післяопераційному періоді спостерігається погіршення функціональних результатів на 1,86-4,29 % при пластиках повношаровими клаптями і на 19,35 % при вільній пересадці шкіри. Водночас всім класичним методам шкірної пластики притаманні суттєві недоліки.

Спостереження за хворими основної групи показали, що метод тканинного розтягнення може застосовуватись у дітей віком у 1,5-2 роки і старших для усунення післяопікових контрактур і деформацій. У 108 дітей основної групи була виконана 161 дермотензія, для чого імплантували 143 латексних і 18 силіконових ендоекспандерів напівзакритим (88,9 %) і відкритим (11,2 %) методами.

У залежності від локалізації і форми патологічного процесу у межах основної групи виділили п’ять підгруп:

І підгрупа – із дефектами м’яких тканин волосистої частини голови і алопеціями – 43 (39,8;

П підгрупа – із деформаціями обличчя – 10 (19,3 %);

П підгрупа – із контрактурами шиї – 15 (13,9 %);

ІV підгрупа – із деформаціями тулуба, у т.ч.молочних залоз – 16 (14,8 %);

V підгрупа – із контрактурами суглобів,трофічними виразками, деформаціями кінцівок – 24 (22,2 %).

Як показали проведені дослідження еспандери можна імплантувати практично в усіх частинах тіла дитини (голова, шия, тулуб, кінцівки).

Анатомічними ділянками імплантацій у наших спостереженнях були: волосиста частина голови – 65 (40,4 %); область чола – 2 (1,2 %); щічно-виличні і білявушно-жувальні ділянки обличчя – 8 (5,0 %); серединний і бокові трикутники шиї – 11,8; надпліччя – 12 (7,4 %); передня і бокові поверхні грудної клітки – 13 (8,1; епі-і мезогастральні та бокові поверхні живота – 12 (7,4 %); дорзальна поверхня тулуба – 8 (5,0 %); верхні кінцівки – 13 (8,1 %); нижні кінцівки – 17 (10,6

У І підгрупі було встановлено 65 експандерів (40,4 %); ІІ – 11 (6,8 %); Ш – 23 (14,3 %); ІV – 29 (І8,0 %); V – 33 (20,5 %).

Об’єм обраного типу розміру експандера обумовлювався площами дефекту і неушкодженої шкіри, розміщеної поруч. Використовувались як малі (об'ємом від 20 до 100 мл) – 24 рази (14,9 %), так і середні (об'ємом від 120 до 450 мл) – 89 (55,3 %) та великі (480-1050 мл) – 48 (29,8 %) експандери.

Середні розширювачі застосовувалися в усіх підгрупах, малі – в І, ІІ, Ш та V підгрупах, великі у I, ІII, IV та V підгрупах. У половині випадків імплантацій малих експандерів (12 iз 24) їх вживлення було необхідне на кінцівках. Великі розширювачі переважно (20 із 48) встановлювалися переважно на тулубі.

Одній дитині імплантували один – 65 хворих (60,2 %); два – 35 (32,4 %); і три пристрої – 1 (0,9 %). Поруч із цим при поширеному рубцевому ураженні шкіри – 7 випадків (6,5 %) – дітям вживляли експандери поетапно (7 хворим – 23 пристрої) з інтервалом у 6 місяців-1 рік.

Період власне тканинного розтягнення тривав 4-8 тижнів і здійснювався у повільному – 21 (13,1 %), середньому – 111 (68,9 %) і швидкому – 29 (18,0 %) режимах. Темп розтягнення обумовлювався анатомічною ділянкою, матеріалом експандера, формою і важкістю деформації та індивідуальними особливостями шкіри дитини. Найбільш часто використовували середній режим, коли рідина у кількості 3-5 % від загального об'єму експандера вводилась тричі на тиждень.

Досліджено, що клінічними критеріями достатнього наповнення експандера є певне напруження і збліднення шкіри над ним, що зникає за 2-7 хвилин. Біль, збліднення чи „плямистість” клаптя, які не зникають, потребують виведення деякої кількості рідини до припинення таких явищ.

У 22 дітей (20,4 %) власне дермотензія проводилась в амбулаторних умовах.

Керованість методу дозволяла уникнути негативних психологічних реакцій у дитини та попередити втрату пластичного матеріалу.

Загальноклінічні та лабораторні показники не змінювались при неускладненому протіканні дермотензії.

Комп’ютерно-томографічні обстеження, проведені у 15 дітей, показали, що при неускладненому перебігові тканинного розтягнення клапоть має однакову товщину, чітко прослідковується пошаровість будови клаптя. М’які тканини навколо експандера не змінюються (ущільнення і патологічні об’ємні утвори не визначаються). Структура кісток не змінюється, їх контури залишаються чіткими. Дані комп’ютерної томографії підтвердили, що у процесі дермотензії може відбуватись витончення м’яких тканин над експандером, проте воно не загрожує порушенням живлення у розтягуваному клапті. При трофічних розладах – тканини над експандером витоншуються (у 2-3 рази), аж до появи дефектів клаптя; пошаровість у будові клаптя не визначається.

Дані рентгенологічних досліджень (10 дітей) свідчать, що тиск встановлених пристроїв для розтягнення не спричиняє розвиток патологічних змін у кістковій тканині (деформацій, остеопорозу, дефектів кісток не виявляли).

Результати термографії (16 дітей) показали, що температура дермотензійного клаптя є вищою на 1,5-1,8о (1,66±0,05) порівняно з інтактною, розміщеною поруч шкірою, що свідчить про посилену васкуляризацію розтягуваних тканин.

Морфологічні дослідження показали, що особливістю будови шкіри, яка зазнала розтягнення (середній режим заповнення експандерів) є збереження її пошарової будови, росткового шару епідермісу, сосочкового і сітчастого шарів дерми та похідних шкіри. Характерною є і наявність сполучнотканинної капсули та збільшення щільності судин дермотензійного клаптя. Шкіра, яка розтягується, може витоншуватися здебільшого за рахунок гіподерми, а також дерми.

У віддаленому післяопераційному періоді, шкіра, пересаджена із застосуванням дермотензії, не відрізняється за будовою від здорової, розташованої поруч шкіри.

Під час реконструктивного втручання у дітей основної групи були заміщені дефекти площею від 16 до 260 см2 (114±13,04), що є вірогідно вищим проти відповідних контрольної групи, де проводилась пластика повношаровими клаптями (рК1<0,05, рК2<0,05, рК3<0,05). Вільна аутодермопластика дозволяла також замістити значні за площею дефекти (рК4>0,05), але без оголення глибокорозміщених структур, що різко обмежує можливості застосування цього методу.

Виконання дермотензії на відміну від стеблинної, комбінованої пластик і вільної пересадки шкіри не спричиняло формування вторинних ран. Тканинне розтягнення дозволяло сформувати клапоть, варіабельний за формою. Використовували прямокутні, напівовальні, П і L-подібні, трапецієвидні, трикутні, язикоподібні, напівкруглі, мостовидні, двочасткові клапті. Співвідношення ширини до довжини клаптя становило 1:2,5-1:4, проти 1:0,5-1:2,5 у контрольній групі. Клапоть переміщувався на дефект ковзаням або обертанням.

Одноразове виконання дермотензії надало можливість отримання від 20 до 320 см2 пластичного матеріалу (141±16,3), що є вірогідно вищим проти відповідних у контрольній групі, де проводилась пластика повношаровими клаптями (рК1<0,05, рК2<0,05, рК3<0,05). Вільна аутодермопластика дозволила також отримати значні площі шкіри (рК4>0,05), але не повношарової. Водночас вільна пересадка шкіри спричиняла формування вторинних дефектів і вимагала проведення тривалої іммобілізації в післяопераційному періоді.

Дермотензійний пластичний матеріал, на відміну від матеріалу, отриманого стеблинною і комбінованою пластикою та вільною аутодермопластикою, за своїми характеристиками повністю відповідав втраченій оригінальній шкірі. Щодо матеріалу, отриманого місцевопластичним методом, то, як показали наші спостереження, його якісна відповідність втраченій шкірі зберігається менш аніж у 1/3 випадків (27,1 %).

У межах лікувальних можливостей методу були: контрактури суглобів кінцівок (18-16,7 %) і шиї (15-13,9 %) І-ІV ступеня; рубцеві спотворення обличчя (10-9,2 %); алопеції (37-34,2 %); деформації тулуба (16-14,8 %); трофічні виразки (3-2,8 %); окремі рубці (3-2,8 %); дефекти м’яких тканин (6-5,6 %).

Ускладнення дермотензії спостерігали у 9 випадках (5,6 %) і найчастіше вони були пов’язані із технічними помилками: високий темп розтягнення, недостатнє дренування кишені-тунеля, мала відстань від межі шва-рубця, недостатнє розправлення експандера. Ускладнення дермотензії не супроводжувались втратою пластичного матеріалу у жодному випадкові.

Первинно добрі функціональні результати дермотензійної пластики були досягнуті у 92,5 % спостережень, що є вірогідно вищим проти відповідних контрольної групи (pK1<0,05; pK2<0,05; pK3<0,05; pK4<0,05). Вивчення віддалених результатів пластики показали, що вони залишаються незмінними, тоді як результати традиційних дермопластик погіршуються із часом (pK1<0,05; pK2<0,05; pK3<0,05; pK4<0,05).

Наш досвід показав, що при усуненні ряду деформацій тканинне розтягнення має цілу низку переваг над традиційними дермопластиками. Водночас дермотензія дозволяє усунути такі форми рубцевих наслідків опіків, які взагалі не можуть бути ліквідовані класичними методами.

Так, при наявності контрактур суглобів кінцівок І-ІV ступеня із однокрайовою, серединною, двокрайовою та тотальною локалізацією рубців дермотензія дозволяла усунути їх повністю. При цьому радикально висікались рубці, звільнялась від них ділянка суглоба та розташовані поруч ділянки шкіри, створювався достатній поперечний чи косопоперечний напрямок швів-рубців.

При наявності контрактур шиї ліквідовували як серединні й бокові, так і середньобокові одно-і двобічні деформації, для чого формували із розтягнутих тканин шийні, шийно-грудні й надплічні клапті.

Відмодельованість дермотензійного клаптя попереджувала виконання корегуючих втручань з приводу ліпотропності, а наявність достатньої кількості пластичного матеріалу попереджувала доповнення пластики повношаровим клаптем вільною пересадкою шкіри.

При деформаціях тулуба, викликаних поширеним рубцевим процесом (бандажі тулуба, тотальні і субтотальні деформації грудної стінки), багаторазове проведення тканинного розтягнення дозволило замістити рубцевозмінену шкіру здоровою на значних площах (від 320 до 700 см2).

Як показали наші спостереження тканинне розтягнення є єдиним методом усунення післяопікових алопецій у дітей площею від 20 см2 до субтотальних облисінь. Запропоновано розподілити алопеції у дітей (за ознакою дефіциту площ волосистих тканин) на малі – від 20 до 40 см2, середні – від 40 до 80 см2, великі – від 80 до 160 см2 і субтотальні – понад 160 см2. Закриття облисінь у хворих І підгрупи показало, що малі і середні алопеції можуть бути усунуті одночасно із імплантацією одного чи декількох експандерів, великі ж, а особливо субтотальні алопеції, вимагають поетапного вживлення декількох експандерів.

Програма хірургічної реабілітації дітей із рубцевими наслідками опіків методом дермотензії

Нозологічна форма | Ділянки імплантацій ендоекспандерів,

їх типорозміри і кількість, етапність вирощування дермотензійних клаптів | Види клаптів, які формуються і шляхи їх переміщення на дефект | Співвідношення ширини до довжини клаптя | Напрямок післяопераційних швів-рубців

Малі алопеції

від 20 до 40 см2 | Здорові волосисті ділянки розміщених поруч шкірних покривів тім’яних, потиличних і скроневих областей.

Імплантація одного середнього (рідше малого) експандера одночасно (при багатоосередковій формі ураження 2 малих розширювачів) | Прямокутні , напівовальні та мостовидні клапті

Ротація і ковзання | 1:2,5 – 1:4 | Із створенням передньої лобно-тім’яної і скронево-лицевої лінії росту волосся та задньої потилично-шийної лінії

Середні алопеції від 40 до 80 см2 | Здорові волосисті ділянки розміщених поруч шкірних покривів тім’яних, потиличних і скроневих областей.

Імплантація 1 великого чи 2 середніх експандерів одночасно (при багатоосередковій формі ураження імплантація декількох середніх пристроїв) | Прямокутні , напівовальні та мостовидні клапті

Ротація і ковзання | 1:2,5 – 1:4 | Із створенням передньої лобно-тім’яної і скронево-лицевої лінії росту волосся та задньої потилично-шийної лінії

Великі алопеції

від 80 до 160 см2

Субтотальні алопеції ї

понад 160 см2 | Збережені волосисті ділянки розміщеного поруч шкірного покриву тім’яної, потиличної і скроневої областей

Імплантація при великих алопеціях

2 великих (декількох середніх) пристроїв одночасно чи багаторазово.

При субтотальних ураженнях імплантація декількох пристроїв із багаторазовим проведенням розтягнення одних і тих самих ділянок шкірних покривів. | Прямокутні , напівовальні та мостовидні клапті

Ротація і ковзання | 1:2,5 – 1:4 | Із створенням передньої лобно-тім’яної і скронево-лицевої лінії росту волосся та задньої потилично-шийної лінії

Рубцеві масиви обличчя | Здорова шкіра лобної , щічно-виличної, білявушно-жувальної областей (рідше шиї).

Імплантація 1 малого чи середнього експандера одночасно | Напівкруглі, напівовальні, язикоподібні, двохчасткові, прямокутні клапті

Пряме ковзання в лобній і підборідній ділянках

Бокове ковзання і ротація в білявушно-жувальних і щічно-виличних ділянках | 1:3 –1:4 | Перпендикулярний стосовно напрямку рухів жувальних і мімічних м’язів

Контрактури шиї | Збережена шкіра бокових поверхонь шиї, надплічних областей, передньої поверхні грудної клітки

Вживлення 1 чи 2 великих (середніх) пристроїв одночасно | Прямокутні, напівовальні, язикоподібні і двочасткові клапті

Ротація | 1:3 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі шиї

Лінійні рубці голови, шиї, тулуба, кінцівок | Здорова шкіра однієї чи обидвох сторін рубцевої стрічки

Імплантація декількох (2 і більше) малих пристроїв одночасно | Трикутні симетричні клапті

Транспозиція | 1:2,5 –1:3 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі шиї, тулуба чи кінцівки

На голові –перпендикулярно напрямку рухів мімічних і жувальних м’язів

Поширені рубцеві масиви тулуба | Неушкоджена шкіра бокових чи інших (живіт, дорзальна поверхня) поверхонь тулуба

Імплантація 2 і більше великих розширювачів одночасно чи багаторазово | Прямокутні або напівовальні клапті

Пряме ковзання і ротація | 1:2,5 – 1:3 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі тулуба

Рубцева деформація молочних залоз | Здорова шкіра передньої, бокової поверхонь грудної клітки і живота

Імплантація 1 чи 2 (при двобічній деформації) великих експандерів одночасно | Напівовальні клапті

Ротація, рідше пряме ковзання | 1:2,5 – 1:3 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі тулуба

Крайові, стрічкоподібні

і серединні контрактури суглобів кінцівок | Здорова шкіра по одну чи обидві сторони рубцевого тяжа, складки

Вживлення 1 чи 2 малих або середніх (рідко великих) пристроїв |

Трикутні, трапецієвидні, язикоподібні,

L-подібні, П-подібні клапті.

Транспозиція, ковзання, ротація | 1:2,5 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі кінцівки

Тотальні контрактури суглобів кінцівок | Збережена шкіра поруч із рубцевим масивом

Імплантація 1 чи 2 середніх (іноді великих) пристроїв одночасно | П-подібні, L-подібні, мостовидні і напівовальні клапті

Ковзання , ротація | 1:2,5 | Поперечний чи косопоперечний стосовно повздовжньої осі кінцівки

Трофічні виразки кінцівок | Розміщена поруч із виразкою шкіра без ознак трофічних порушень

Імплантація малого (середнього) експандера одночасно | Напівовальні і двочасткові клапті

Ротація (рідше ковзання) | 1:2,5 | Поперечний чи косопоперечний

Стосовно повздовжньої

осі кінцівки

Застосування дермотензії на обличчі дозволило як замістити рубцевозмінену шкіру здоровою, так і усунути функціональні вади (вивороти повік, мікростому), попередивши при цьому проведення корегуючих втручань.

Виконання дермотензії, при усуненні окремих рубцевих тяжів, дало можливість уникнути натягу при транспозиції клаптів і створити необхідний напрямок післяопераційних швів.

На основі результатів проведених досліджень створена програма хірургічної реабілітації дітей із рубцевими наслідками опіків методом дермотензії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – поліпшення функціональних і косметичних результатів лікування післяопікових контрактур і деформацій у дітей шляхом застосування методу дермотензії. Розроблена технологія тканинного розтягнення, розкриті механізми отримання додаткових площ ауопластичного матеріалу. Отримані результати сприяють покращенню лікування хворих в комбустіології.

1. Показано, що імплантаційна дермотензія може успішно застосовуватись для усунення рубцевих наслідків опіків у дітей різних форм, локалізацій і ступенів важкості і має цілу низку переваг над методами традиційної дермопластики. Тканинне розтягнення є методом вибору лікування у дітей облисінь та деформацій, спричинених поширеними післяопіковими рубцевими ураженнями шкіри.

2. Залежно від поставленої клінічної задачі, розмірів імплантованого експандера і донорських ресурсів шкіри дермотензія дозволяє отримати у дітей від 20 до 320 см2 аутопластичного матеріалу, ідентичного за структурою втраченій шкірі, без утворення вторинного дефекту. Дермотензійний клапоть формується у співвідношенні 1:2,5-1:4,0 і переміщується на дефект методом ковзанням чи обертанням (ротація, транспозиція).

3. Тканинне розтягнення може здійснюватись у дітей віком 1,5-2 роки і старших із використанням латексних чи силіконових експандерів. Частота (5,59 %) і характер ускладнень дермотензії, які спостерігаються у дітей, найчастіше пов’язані із технічними помилками: високий темп розтягнення, недостатнє дренування кишені-тунеля, мала відстань від межі шва-рубця, недостатнє розправлення експандера.

4. Розроблена технологія тканинного розтягнення у дітей з післяопіковими контрактурами і деформаціями, до якої належать методи імплантації експандерів із різних матеріалів, темп тканинного розтягнення, розкрій дермотензійних клаптів та одночасне