АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БАС Андрій Олексійович

УДК 616.314.089.29.32(088.8)

ОРТОПЕДИЧНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ЗУБІВ, ЗРУЙНОВАНИХ

НИЖЧЕ РІВНЯ ЯСЕН, КУКСОВИМИ ШТИФТОВИМИ

ВКЛАДКАМИ З БІОІНЕРТНИМ ПОКРИТТЯМ

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чулак Леонід Дмитрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділом ортопедичної стоматології

- кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра стоматології

Захист відбудеться "29" вересня 2003 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стомато-ло-гії АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішелєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "27" серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Карієс, некаріозні ураження, їх ускладнення і травми зубів часто призводять до повного або часткового руйнування коронкової частини зубів і, як наслідок, до їх видалення. У той же час, проблема максимального збереження зруйнованих зубів набуває важливого практичного значення у профілактиці деформацій зубних рядів та атрофії альвеолярного відростка. Крім того, збереження дуже зруйнованих зубів значно поліпшує стан зубо-щелепної системи внаслідок зменшення ймовірності застосування різного роду зубних протезів (Симон Ж. Ф., 2000).

На думку ряду авторів, 97 % коренів зубів можуть бути відновлені або використані в якості опори при подальшому протезуванні. Проте, у клінічній практиці їх використовується усього лише до 2 % (Семенюк В. М., Вагнер В. Д., Онгоев П. А., 2000). При цьому повне, до ясенного рівня і нижче, руйнування коронкових частин зубів досить часто стає приводом для їхнього видалення, незалежно від стану періапікальних тканин і прохідності кореневих каналів
(Кусаинов Е. У., Еслямгалиев Г. Т., 1988; Кузьмянков А. Н., 1988; Патока А. Г., 1989).

Разом із тим, віддалені результати клінічних спостережень свідчать про доцільність відновлення коронкової частини зуба, зруйнованого нижче рівня ясен. На підставі вивчення витривалості опорно-утримуючого апарату таких зубів переконливо доведено можливість їх подальшої функціональної реабілітації (Тохиров З. Е., 1990; Капотина Т. Н., 1996).

Варто вказати, що при відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, відбувається безпосередній контакт матеріалу куксової штифтової вкладки з тканинами пародонту і ротовою рідиною. Тому, для даного виду патології, особливого значення набувають питання щодо вивчення властивостей матеріалу, з якого будуть виготовлені куксові штифтові вкладки і ступеня його впливу на тканини крайового пародонту.

Слід зазначити, що використання у клініці ортопедичної стоматології різних матеріалів для вкладок і покривних конструкцій є причиною гальванічних проявів у порожнині рота, а гальванічні процеси, що протікають на межі “вкладка - покривна конструкція” у зубоясенній кишені, ще досі залишаються однією з недостатньо вивчених проблем у галузі мікропротезування.

Незважаючи на значний прогрес у даному виді протезування, існує ще досить багато недостатньо вивчених питань щодо конструювання й ефективного використання куксових штифтових вкладок.

Наведене вище переконливо свідчить про необхідність більш глибокого дослідження проблеми максимально можливого збереження і відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен. Згідно літературних даних, на сьогоднішній день ще немає досить чітких і аргументованих показань до збереження зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, у зв’язку з чим виникає необхідність розробки оригінальних конструкцій куксових штифтових вкладок для під’ясенно зруйнованих зубів і вивчення їх безпосереднього впливу на тканини крайового пародонту.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України “Особливості протезування хворих на субперіостальних і внутрішньокісткових імплантатах” (№ ДР 0196U001834). Здобувач був співвиконавцем окремого фрагмента вищеназваної теми.

Мета дослідження – підвищення ефективності ортопедичного лікування шляхом удосконалення методу ортопедичного відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – хворі з дефектами твердих тканин зубів, зруйнованих нижче рівня ясен; куксові штифтові вкладки з біоінертним покриттям.

Предмет дослідження – розробка та оцінка ефективності методу відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, куксовими штифтовими вкладками з біоінертним покриттям, їх вплив на стан твердих тканин зубів, тканин пародонту та явища гальванізму в порожнині рота.

Методи дослідження: клінічні – для визначення стоматологічного статусу хворих та обґрунтування вибору ортопедичної конструкції; рентгенологічні – для визначення стану періапікальних тканин, топографії кореневого каналу і коронко-кореневого співвідношення, а також для контролю якості проведеного відновлення і віддалених результатів лікування; визначення електрохімічних потенціалів металевих включень – для оцінки гальванічних процесів; біохімічні та імунологічні дослідження ротової рідини – для з’ясування впливу матеріалу куксових штифтових вкладок на тканини пародонту.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті дослідження вперше проведено математичний розрахунок міцністних характеристик системи “куксова штифтова вкладка – корінь зуба”.

Визначено здатність коренів зубів витримувати жувальні навантаження, розраховано і запропоновано мінімально необхідні параметри коренів зубів, придатних для відновлення.

Розроблено оригінальну конструкцію куксової штифтової вкладки для відновлення під’ясенних руйнувань коронкової частини зуба з біологічно інерт-ним фторопластовим покриттям, що забезпечує повне виключення мікрострумів у порожнині рота, викликаних неоднорідністю матеріалів вкладки і покривної конструкції та розбіжністю фізико-хімічних властивостей середовищ, у яких вони знаходяться.

Вивчено електрохімічну активність куксових штифтових вкладок з кобальто-хромового сплаву (КХС), КХС із фторопластовим покриттям і срібло-паладійового сплаву при під’ясенних руйнуваннях зубів.

Дістало подальшого розвитку визначення впливу литих куксових штифтових вкладок на тканини пародонту, показники антиоксидантної системи, рівень перекисного окислення ліпідів, загальну протеолітичну активність ротової рідини і стан місцевих неспецифічних факторів захисту порожнини рота.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований спосіб відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, куксовими штифтовими вкладками з біоінертним фторопластовим покриттям розширює показання до збереження коренів зубів, дозволяє уникнути їхнього розколювання при жувальних навантаженнях, а також запальних явищ у тканинах крайового пародонту.

Опубліковано інформаційний листок “Метод відновлення коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясен”.

Результати досліджень впроваджені у практику роботи відділень ортопедичної стоматології Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, Інституту стоматології АМН України, стоматологічної поліклініки № 3 м. Одеси, залізничної стоматологічної поліклініки станції Одеса й у навчальний процес кафедри ортопедичної стоматології і кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковим дослідженням, виконаним автором самостійно. Вибір мети наукового дослідження, обґрунтування задач, добір адекватних меті і задачам методів досліджень, організація наукових досліджень, проведення клінічних і електрохімічних досліджень, статистична обробка отриманих даних, обґрунтування і формулювання висновків роботи, написання й оформлення дисертації та автореферату здійснені автором самостійно. Аналіз отриманих даних, підготовка патенту і наукових статей проведені разом із науковим керівником роботи.

Біохімічні й імунологічні дослідження ротової рідини хворих проведені здобувачем разом із співробітниками лабораторії гігієни ротової порожнини Інституту стоматології АМН України (зав. – д. мед. н., с. н. с. Т. П. Терешина).

Математичні розрахунки здійснені за консультацією к. тех. н., завідувача лабораторією полігонних і стендових міцностних іспитів Науково-дослідного інституту полігону мобільної техніки А. П. Боровика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (21-22 лютого 2002 р., м. Полтава); на 1-й Міжнародній слов'янській конференції молодих учених-стоматологів “Сучасні методи профілактики, діагностики, лікування стоматологічної патології” (2-3 квітня 2002 р., м. Одеса).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з яких 5 статей – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, патент України на винахід, тези доповіді у збірнику матеріалів конференції.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 206 джерел науково-методичної інформації. Роботу ілюстровано 15 таблицями та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічні дослідження були проведені у 125 хворих у віці 22–35 років. Здійснено 123 відновлення коронкової частини зуба, зруйнованої нижче рівня ясен, 95 хворим: 34 хворим (40 вкладок) були виготовлені куксові штифтові вкладки з КХС із фторопластовим покриттям за розробленою нами методикою (група № 1), 31 хворому (38 вкладок) були виготовлені конструкції без покриття (група № 2) і 30 хворим (45 вкладок) – із срібло-паладієвого сплаву (СПС) без покриття (група № 3). Було відновлено 60 фронтальних і 63 бічних зубів. В якості покривної конструкції використовувалися металокерамічні протези.

Для порівняльного визначення біохімічних і імунологічних показників були проведені лабораторні дослідження у 30 здорових осіб з інтактним пародонтом того ж віку (контрольна група).

Для об'єктивної оцінки стану тканин пародонту визначали модифікований гігієнічний індекс Федорової Л. В., гінгівальний індекс Loe-Silness (ГІ) і пародонтальний індекс Russel (ПІ) до лікування, безпосередньо після протезу-вання, через 1 місяць та через 1 і 2 роки.

Для контролю стану кісткової тканини альвеолярного відростка проводили прицільну рентгенографію у ті ж терміни спостереження.

Для виявлення ранніх ознак патологічних змін у тканинах пародонту визначали рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за накопиченням кінцевого продукту ПОЛ – малонового діальдегіду (МДА) (Стальная И. Д., Гаршивили Т. Г., 1977). Стан фізіологічної антиоксидантної системи визначали за активністю антиоксидантних ферментів – глутатіон-пероксидази (ГП) (Пахомова В. А., Козлянина Н. П., Крюкова Г. Н., 1982) і глутатіон-редуктази (ГР) (Путилина Ф. Е., 1982). Для визначення ступеня запальної реакції вивчали рівень загальної протеолітичної активності (ЗПА) (Барабаш Р. Д., Левицкий А. П., 1973) і лужної фосфатази (ЛФ) (Левицкий А. П., Марченко А. И., Рыбак Т. Л., 1973) в ротовій рідині хворих.

Для визначення впливу матеріалу куксових штифтових вкладок на стан місцевого імунітету ротової порожнини визначали активність лізоциму (Стогний В. И., Голик В. П., Ткаченко В. В., 1989) та концентрацію секреторного та імуноглобуліну А (SIgА, IgА), імуноглобулінів G і М (IgG, IgМ) (Manchini G. M., Garbonara A. O., Heremans J. F., 1965) в ротовій рідині пацієнтів.

Визначення електрохімічних потенціалів металевих включень у порожнині рота здійснювали за допомогою рН-мілівольтметра “рН-340”. Електролітичний кінець хлор-срібного електрода порівняння розташовували під язиком пацієнта в ротовій рідині, а потенціал з поверхні вкладки відводили голкоподіб-ним платиновим електродом за методикою Онищенка В. С. (1988). Дослідження проводилося тричі впродовж 2-х днів перед фіксацією покривної конструкції і після її фіксації.

Для ізоляції матеріалу куксової штифтової вкладки було використано високомолекулярний полімер – фторопласт Ф32Л, ДСТ 10007-80 і ТУ 6-05-041-336-71, який наносили за методикою Чулака Л. Д. зі співавт. (1999).

Результати досліджень у цифровому вигляді було піддано статистичній обробці. Вірогідність результатів дослідження (р) визначали на підставі критерію Ст'юдента (t). Для з'ясування взаємозв'язку досліджуваних параметрів у кожній групі пацієнтів був використаний метод дискретно-динамічного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними літератури, для відновлення зруйнованих коронок зубів, особливо при руйнуваннях нижче рівня ясен, слід вважати найбільш прийнятними литі куксові штифтові вкладки. Будучи суцільнолитими, вони більш міцні і краще фіксуються у кореневих каналах завдяки точності прилягання до підготовленого ложа. У той же час використання стандартної методики виготовлення куксових штифтових вкладок досить часто призводить до розколу кореня, розцементування штифтових конструкцій, запалення ясен в області зубів з вертикальними дефектами кореня, яке обумовлено впливом матеріалу вкладки на тканини пародонту.

На сьогоднішній день досить поширеною є думка про доцільність формування опорного елемента в зоні переходу куксової частини вкладки у внутрішньокореневу. Проте, додаткове препарування кореня зуба для формування амортизаційної порожнини істотно знижує товщину стінок кореня, отже і його міцність, що може призвести до його перелому при трансверзальних навантаженнях на зуб.

Для усунення зазначених недоліків і профілактики можливих ускладнень нами розроблено конструкцію куксової штифтової вкладки стосовно до під’ясеневих руйнувань коронкової частини зуба. Основними ознаками даної конструкції є:

- формування “буртика”, що має зовнішню циліндричну, а внутрішню – конічну поверхні у зоні переходу куксової частини вкладки у внутрішньокореневу;

- фторопластове покриття на куксовій частині штифтової вкладки.

Наявність опорного елементу виключає концентрацію напруги в апікальній ділянці. Конічна форма внутрішньої поверхні “буртика” забезпечує плавну зміну поперечного перерізу куксової штифтової вкладки, що запобігає концентрації напруг в окремих точках. При цьому відсутній розклинюючий ефект, що спостерігається при використанні опорного елементу з зовнішньою конічною поверхнею.

Межа міцності твердих тканин зуба на стиск у 10 разів перевищує їх межу міцності на розтягання, що виникає в результаті впливу трансверзальних навантажень, тому лімітувати міцність системи “куксова штифтова вкладка – зуб” будуть напруги, що виникають при дії горизонтальної складової жувальної сили.

Результати досліджень показали, що під впливом бічної сили, напруги в системі “куксова штифтова вкладка – зуб” при наявності буртика в 1,4-1,5 рази менші, ніж при звичайному опорному елементі.

Перевірку способу відновлення зуба проводили методом міцностного розрахунку найбільш слабкого елемента. При розрахунку елементів системи виходили з того, що на відновлений зуб діє найбільш несприятлива за напрямком сила Р, що відповідає максимально можливому одноразовому жувальному навантаженню. На площину кореня, у зоні його з'єднання з куксовою частиною вкладки, діють вертикальна (Рв) і горизонтальна (Рг) складові сили Р. Вертикальна сила стискає, а горизонтальна – утворює згинальний момент, тобто перетин відновлюваного кореня зуба у зоні його з'єднання з куксовою частиною вкладки піддається складному опору – вигину і стискуванню.

Умова міцності в даному випадку має вигляд:

= ,

де - припустиме напруження для дентину;

F – площа досліджуваного перетину;

D – зовнішній діаметр кореня зуба;

d – внутрішній діаметр кореня зуба;

Мв – момент вигину;

W – осьовий момент опору.

Площа, момент вигину і осьовий момент опору обчислюються за формулами:

,

де h – висота відновлюваної частини зуба;

Р – сила, рівна максимальному одноразовому жувальному навантаженню;

г – ?ут додатку сили Р.

, де ,

W = .

Одноразове жувальне навантаження прийняли у 220 Н виходячи з того, що воно не може перевищувати витривалість пародонту зуба. Проведено розрахунок діаметра і висоти опорного елемента, міцності відновлюваного кореня і довжини внутрішньокореневого штифта.

Розрахунок щодо найнесприятливіших значень одноразового жувального навантаження, внутрішнього і зовнішнього діаметрів кореня, показує:

1. При відновленні коренів зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, достатню міцність мають корені жувальних зубів із зовнішнім діаметром не меншим за 6,0 мм. Для відновлення фронтальних зубів зовнішній діаметр кореня має бути не меншим за 5,0 мм. При меншому діаметрі кореня необхідно обмежувати трансверзальні навантаження на відновлюваний зуб. Цього можна досягти кількома засобами: зменшити виразність бугрів на покривній коронці; зменшити діаметр покривної коронки у вестибуло-оральному напрямку; шинувати відновлюваний зуб із сусіднім (сусідніми), наприклад, за допомогою окклюзійних накладок, шинуючої конструкції; використовувати корінь, як проміжну опору мостоподібного протезу.

2. Мінімальна глибина амортизаційної порожнини має бути 1–2 мм, що забезпечує необхідну міцність опорного елемента і кореня зуба.

3. Мінімально необхідний діаметр внутрішньокореневого штифта – 0,2–0,9 мм.

4. Довжина штифтової частини вкладки, що забезпечує надійність фіксації, повинна становити 4,2–19,1 мм у залежності від групи зубів і висоти відновлюваної частини (табл.1).

Таблиця 1

Довжина штифтової частини куксової вкладки

Довжина штифтової частини вкладки (мм) | Висота відновлюваної частини

Група (мм)

зубів |

5 |

6 |

7 |

8

Жувальні зуби | 4,2 | 9,1 | 14,1 | 19,1

Ікла | 5,2 | 8,6 | 12,0 | 15,4

Верхні центральні різці | 5,0 | 8,3 | 11,5 | 14,8

Верхні бокові та нижні різці | 5,3 | 7,7 | 10,1 | 12,4

Хворі з досліджуваною патологією зверталися у клініку зі скаргами на повне руйнування коронкової частини зуба у термін від 1 тижня до кількох років, кровоточивість ясен у ділянці зруйнованого зуба, естетичний дефект, рідше – порушення мови.

При об’єктивному обстеженні 95 пацієнтів у 16 хворих був визначений хронічний катаральний гінгівіт легкого ступеня тяжкості; у 32 – хронічний катаральний гінгівіт середнього ступеня тяжкості; у 23 – хронічний катаральний гінгівіт тяжкого ступеня. Гіпертрофічний гінгівіт набряклої форми І ступеня в області зруйнованих зубів був визначений у 11 хворих, ІІ ступеня – у 4 хворих. У 9 хворих діагностовано хронічний локалізований пародонтит І ступеня. Пацієнти з визначеною патологією були рівномірно розподілені на 3 дослідні групи.

У всіх обстежених пацієнтів спостерігався м’який зубний наліт, рідше – наявність над’ясеневого зубного каменю. Усереднений індекс гігієни до лікування складав 2,41±0,15 балів. Через 1 місяць після проведеного лікування і протезування індекс гігієни покращився і склав 1,3±0,04 балів, але різниця показника у групах, що досліджувались, була недостовірною (Р>0,05).

Гінгівальний індекс у ділянці зруйнованих зубів до лікування складав 2,15±0,15 балів, після лікування різниця цього показника у всіх групах теж була недостовірною (Р>0,05).

Пародонтальний індекс Рассела до лікування складав 1,22±0,08 балів проти 0,55±0,08 балів після лікування і також не мав достовірної різниці у групах, що досліджувались (Р>0,05).

Позитивний вплив проведеного лікування на стан тканин ясен у віддалені терміни підтверджує динаміка змін гігієнічного та пародонтального індексів: зниження їх в 1,8 і 2,4 рази відповідно.

Показник гінгівального індексу в пацієнтів з куксовими вкладками із фторопластовим покриттям (група № 1) через 1 рік знизився у 7 разів. У групах № 2 і № 3 гінгівальний індекс також знизився відповідно в 2,7 і 2,4 рази, що свідчить про сприятливий вплив проведеного лікування та протезування на стан тканин ясен.

Вплив продуктів корозії металу і кисла реакція приясенної ділянки подразнюють тканини крайового пародонта, чим пояснюється більш високе значення гінгівального індексу в групах із вкладками без покриття у віддалені терміни спостереження (рис. 1).

Рис.1 Динаміка показників гінгівального індексу Loe-Silness.

Аналіз рентгенограм альвеолярних відростків до і після проведеного лікування, а також через 1 і 2 роки, засвідчив відсутність прогресування остеопорозу і резорбції верхівок міжальвеолярних перетинок у пацієнтів всіх досліджених груп.

Визначення електропотенціалів куксових штифтових вкладок, яке проводили тричі впродовж тижня до фіксації покривної коронки, засвідчило відсутність електропотенціалів на поверхні вкладок з фторопластовим покриттям, що узгоджується з діелектричними властивостями фторопласту (табл. 2).

Таблиця 2

Показники електрохімічних потенціалів металевих включень
у порожнині рота хворих

№ групи | Матеріал вкладки | Значення потенціалів, мВ

1 | КХС с фторопластовим покриттям | 0

2 | КХС

-80 – -240

3 | Срібло-паладієвий сплав (ПД-190) |

-10 – -80

Покривна конструкція | КХС | -100 – -210

Коливання величини електропотенціалу у одного і того самого хворого досягало 50 мВ. Максимальний потенціал визначався на вкладках із КХС і досягав -240 мВ, у той час, як на срібло-паладієвих вкладках його значення знаходилося у діапазоні -10 – -80 мВ.

Однак з цього не випливає, що необхідно віддавати перевагу срібло-паладієвим вкладкам, тому що вплив на тканини порожнини рота й організм у цілому надає не стільки саме явище виникнення потенціалу на металевій вкладці, скільки різниця потенціалів вкладки і покривної конструкції, або інших металевих включень у порожнині рота.

Застосоване нами біоінертне покриття має високі механічні властивості, не руйнується в агресивному середовищі порожнини рота. Ми не спостерігали жодного випадку ушкодження фторопластового покриття, і пояснюємо це тим, що механічні навантаження на куксову штифтову вкладку передаються опосередковано покривною конструкцією.

Таким чином, фторопластове покриття, забезпечуючи повне виключення мікрострумів у порожнині рота, дозволяє використовувати будь-який сплав для виготовлення коронок або мостоподібних протезів з опорою на куксову штифтову вкладку, не провокуючи виникнення корозійних процесів і явищ гальванізму.

За вивченням біохімічних показників ротової рідини виявляли активацію ліпідпероксидації у ротовій рідині хворих із зруйнованими зубами. Так, вміст МДА до лікування становив 3,21±0,23 ммоль/л. Після фіксації вкладок з покриттям відзначено достовірне зниження вмісту МДА у ротовій рідині в середньому до 2,28±0,11 ммоль/л (Р<0,05), а після фіксації металокерамічної коронки значення МДА наближалося до норми, становлячи в середньому 2,14±0,13 ммоль/л (Р<0,05). В інших групах спостерігалася менш виражена позитивна динаміка. Таким чином, відновлення зубів куксовими вкладками з фторопластовим покриттям і металокерамічною коронкою сприяло нормалізації показників перекисного окислення ліпідів.

До протезування в хворих визначалося зниження активності ГР і ГП у ротовій рідині у порівнянні з контрольною групою. Після фіксації вкладок із фторопластовим покриттям спостерігалося істотне збільшення активності даних ферментів, а після фіксації покривної конструкції вони визначалися в межах нормальних величин. При відновленні коронкової частини зуба куксовими штифтовими вкладками з КХС без покриття та з СПС, активація ГР і ГП відбувалася повільніше. Обстеження, проведені через 1 місяць, 1 і 2 роки після протезування, не виявили істотної різниці в показниках ПОЛ і АОС у ротовій рідині всіх груп хворих. Вміст МДА та активність ГР і ГП в ротовій рідині пацієнтів усіх груп свідчать про відновлення функціональних можливостей фізіологічної антиоксидантної системи організму.

Однак, у той час, як середній вміст МДА у ротовій рідині пацієнтів, протезованих куксовими штифтовими вкладками з КХС із фторопластовим покриттям, свідчить про повну нормалізацію показників уже через місяць після протезування, у хворих з куксовими штифтовими вкладками з КХС без покриття рівень МДА у середньому перевищував нормальні величини через місяць у 1,1 рази, і лише через рік відзначене його відновлення.

У хворих, яким застосовували куксові штифтові вкладки із срібло-паладієвого сплаву без покриття, вміст МДА в ротовій рідині склав через 1 місяць у середньому 2,50±0,16 ммоль/л, що було вище норми в 1,2 рази, через рік – 2,34±0,16 ммоль/л, тобто в 1,12 рази перевищувало норму, і навіть через 2 роки відзначалося неповне відновлення даного показника.

Під впливом патологічних змін в області зруйнованих зубів ферментативна активність ЛФ у ротовій рідині хворих збільшувалась у 1,6 рази. У пацієнтів після фіксації вкладок із фторопластовим покриттям спостерігалося зниження активності ЛФ на 22,5 % (Р<0,05), через 1 місяць після фіксації покривної конструкції – на 25 % (Р<0,05). Аналогічні, але менш виражені зміни ферментативної активності ЛФ у ротовій рідині виявлені в пацієнтів з куксовими вкладками зі срібло-паладійового сплаву. У пацієнтів із вкладками з покриттям і металокерамічними коронками активність ЛФ досягала нормативного рівня через 1 і 2 роки після протезування.

Обстеження хворих до лікування виявило підвищення загальної протеолітичної активності у ротовій рідині в середньому в 1,7 рази у порівнянні з контролем (Р<0,05). Застосування вкладок з покриттям сприяло зниженню ЗПА на 22,1 % (Р<0,05). Після фіксації срібло-паладієвих вкладок і після виготовлення покривної конструкції на вкладки з покриттям або з срібло-паладієвого сплаву, ЗПА знижувалася на 29,5 % (Р<0,05). Через 1 місяць, 1 і 2 роки у всіх пацієнтів ЗПА коливалася у межах показників пацієнтів контрольної групи.

Узагальнюючи дані біохімічних досліджень, можна дійти висновку, що руйнування зубів створює сприятливі умови для росту патогенної мікрофлори зубного нальоту, що, у свою чергу, провокує виникнення запального процесу у тканинах пародонту. Про те, що в зоні зруйнованого зуба розвивається запалення, свідчить збільшення загальної протеолітичної активності в ротовій рідині. Відновлення коронкової частини зуба призводить до ліквідації запальних процесів у тканинах крайового пародонту, про що свідчить нормалізація процесів ПОЛ, рівня АОС і протеолітичної активності.

Виявлено статистично підтверджене зменшення активності лізоциму в ротовій рідині у всіх пацієнтів до протезування, яка складала 398,6±3,4 мкг/л (Р<0,05). Значне зростання вмісту лізоциму у ротовій рідині в пацієнтів з куксовими штифтовими вкладками з покриттям досягає 97,2 % від норми, а після фіксації металокерамічної коронки – 91,7 %. Менш виражене підвищення вмісту лізоциму відбулося в групах № 2 і № 3. Обстеження, проведене через 1 і 2 роки після протезування, не виявило істотних розходжень у вмісті лізоциму в ротовій рідині у всіх групах обстежених; концентрація лізоциму знаходилася на рівні норми – 458,1±5,1 мкг/л.

Активність SIgА до лікування складала 0,270±0,013 г/л проти 0,285±0,011 г/л у людей із здоровими тканинами пародонту. Протезування сприяло підвищенню вмісту SIgА у ротовій рідині у всіх пацієнтів. Особливо вираженим було швидке зростання рівня SIgА у пацієнтів 1 групи, яке досягало рівня нормальних величин – 0,281,012 (Р>0,05).

При вивченні показників гуморального місцевого імунітету порожнини рота встановлено достовірне збільшення рівня IgА. Після фіксації вкладок з покриттям рівень IgА піднявся на 4,6 %, а після фіксації коронок – на 17,8 %. В групах № 2 і № 3 істотних змін рівня імуноглобуліну А не спостерігалося.

Вміст IgG коливався в межах вихідних величин з тенденцією до зниження в 2 і 3 групах. Рівень IgM у процесі спостереження змінювався незначно.

Методом дискретно-динамічного аналізу стану дисбалансу в імунній системі при відновленні зруйнованих зубів куксовими штифтовими вкладками з фторопластовим покриттям у пацієнтів виявити не вдалося.

Таким чином, відновлення коронкової частини зуба, зруйнованої нижче рівня ясен, з використанням куксових вкладок з КХС із фторопластовим покриттям сприяло більш ефективній ліквідації запальних процесів у тканинах крайового пародонту у порівнянні з застосуванням вкладок із КХС без покриття або із срібло-паладиєвого сплаву, стабілізувало мембранні структури і відновлювало параметри гуморальних факторів місцевого імунітету ротової порожнини до нормальних показників.

Проведені дослідження дозволяють зробити висновок про високу ефективність застосування куксової вкладки з КХС із біоінертним фторопластовим покриттям для профілактики пародонтальних ускладнень при відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясен.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної медичної задачі, спрямованої на підвищення ефективності ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, шляхом удосконалення конструкції куксової штифтової вкладки та застосування біоінертного фторопластового покриття.

1. Удосконалено метод відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, біоінертними куксовими штифтовими вкладками, характерними рисами яких є: формування у зоні переходу куксової частини вкладки у внутрішньокореневу частину буртика і нанесення захисного фторопластового покриття. Результати досліджень показали, що при додаванні бічної сили, напруги в системі „куксова штифтова вкладка – зуб”, при наявності буртика, в 1,4 - 1,5 разів менше, ніж при звичайному формуванні опорного елемента.

2. Фторопластове покриття забезпечує повне виключення появи мікрострумів у порожнині рота, у той час, як використання навіть споріднених матеріалів для виготовлення куксових штифтових вкладок і покривних конструкцій не виключає виникнення різниці потенціалів між ними і, як наслідок, електрохімічної корозії.

3. Нанесення фторопластового покриття на куксові штифтові вкладки дозволяє використовувати будь-які сплави для виготовлення зубних протезів з опорою на них, завдяки відсутності явищ гальванізму і корозійних процесів.

4. Результати біохімічних досліджень свідчать, що відновлення коронкової частини зуба, зруйнованої нижче рівня ясен, куксовою штифтовою вкладкою з захисним біоінертним фторопластовим покриттям, призводить до ліквідації запальних явищ у тканинах крайового пародонту. При цьому нормалізуються протеолітична активність (зниження з 6,8±0,3 нкат/л до 4,0±0,3 нкат/л) і рівень процесів перекисного окислення ліпідів (зниження вмісту МДА в ротовій рідині з 3,21±0,23 ммоль/л до 2,28±0,11 ммоль/л) у ротовій рідині, стабілізуються мембранні структури клітин, відновлюються нормальні параметри гуморальних факторів місцевого імунітету ротової порожнини (підвищення рівня секреції лізоциму з 398,6±3,4 мкг/л до 458,1±5,1 мкг/л і секреторного імуноглобуліну А – з 0,270±0,013 г/л до 0,281±0,012 г/л в ротовій рідині).

5. Доведено високу ефективність застосування куксових штифтових вкладок із КХС із біоінертним фторопластовим покриттям при відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, яка проявляється виключенням явищ гальванізму в порожнині рота, ліквідацією запальних явищ в тканинах крайового пародонту і можливістю збереження цілісності зубо-щелепної системи у хворих з даним видом патології, що значно поліпшує якість ортопедичного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Зуби, зруйновані нижче рівня ясен, доцільно відновлювати після якісного ендодонтичного лікування. За прицільною рентгенограмою оцінюють довжину кореня для з'ясування коронково-кореневого співвідношення, що має бути не менш ніж 1:1. Рівень кісткової тканини має бути вищим за передбачувану внутрішньокореневу частину куксової штифтової вкладки. Відновленню підлягають бічні зуби з зовнішнім діаметром ? 6 мм і фронтальні зуби з зовнішнім діаметром ? 5 мм.

2. При меншому діаметрі кореня рекомендовано обмежити трансверзальні навантаження на відновлюваний зуб. Цього можна досягти кількома способами: зменшити виразність бугрів на покривній коронці; зменшити діаметр покривної коронки у вестибуло-оральному напрямку; шинувати відновлюваний зуб із сусіднім (сусідніми), наприклад, за допомогою окклюзійних накладок; використовувати зуб, як проміжну опору мостоподібного протезу.

3. У випадку, якщо зруйновані зуби прикриті гіперплазованими яснами, необхідно перед відновленням створити надкореневий тунель з попереднім використанням операції гінгівектомії.

4. При підготовці зуба до відновлення необхідно видаляти усі розм'якшені тканини, розширювати кореневий канал, надаючи йому циліндричної форми діаметром 1 мм на глибину 4,2–19,1 мм (у залежності від групи зубів і висоти відновлюваної частини), та формувати амортизаційну порожнину діаметром 1,7–1,8 мм і глибиною 2 мм у вигляді буртика, що має зовнішню циліндричну, а внутрішню конічну поверхні, після чого моделювати куксову штифтову вкладку.

5. Для профілактики виникнення явищ гальванізму в порожнині рота на поверхню припасованої куксової штифтової вкладки з КХС наносять шар суспензії сополімера за методикою Чулака Л. Д. і співавт. (патент України
№ 22621А).

6. Куксові вкладки фіксують у каналі кореня зуба склоіономерним цементом, після чого можливе виготовлення будь-якої покривної конструкції, завдяки тому, що фторопластове покриття виключає виникнення явищ гальванізму, обумовлених неоднорідністю матеріалу куксової штифтової вкладки і покривної конструкції, а також розходженням фізико-хімічних властивостей середовищ, у яких вони знаходяться.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Чулак Л. Д., Бас А. О. Метод відновлення коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясен // Український стоматологічний альманах. – 2002. – № 1. – С. 34–36.

Здобувачу належить клінічне застосування розробленого методу, проведення клінічних, електрохімічних досліджень, збір ротової рідини, аналіз результатів досліджень, оформлення статті до друку.

2. Чулак Л. Д., Бас А. О., Боровик А. П. Розрахунок придатності кореня зуба для відновлення куксовими вкладками // Одеський медичний журнал. – 2002. – № 4. – С. 73–75.

Здобувачем проведено аналіз розроблених конструкцій та методів відновлення зубів, запропоновані особливості конструкції куксової вкладки для під’ясенних руйнувань зубів, оформлення статті до друку.

3. Чулак Л. Д., Бас А. А., Кравченко Л. С. Биохимические показатели ротовой жидкости у больных с восстановленными корнями зубов, разрушенных ниже уровня десны // Вісник стоматології. – 2002. – № 2. – С. 35–37.

Здобувачем проведено клінічне обстеження та лікування хворих, збір ротової рідини для лабораторних аналізів, статистична обробка результатів дослідження та оформлення статті до друку.

4. Чулак Л. Д., Шутурминский В. Г., Бас А. А. Разработка технологии изготовления биологически инертных культевых вкладок // Вісник стоматології. – 2001. – № 3. – С. 21–23.

Участь здобувача полягає у застосуванні розробленої проф. Чулаком Л. Д. технології нанесення фторопластового покриття для ізоляції куксових вкладок, оформленні статті до друку.

5. Чулак Л. Д., Бас А. А., Кравченко Л. С. Иммунологические показатели ротовой жидкости у больных с восстановленными корнями зубов, разрушенных ниже уровня десны // Журнал морской медицины. – 2002. – № 1. – С. 66–69.

Участь здобувача полягає у проведенні клінічних обстежень, лікуванні хворих, зборі ротової рідини для лабораторних аналізів, статистичній обробці результатів дослідження, оформленні статті до друку.

6. Чулак Л. Д., Бас А. А. Влияние культевых вкладок, восстанавливающих корни зубов, разрушенных ниже уровня десны, на ткани краевого пародонта // Материалы I Международной славянской научно-практической конференции молодых ученых-стоматологов. – Одесса. – 2002. – С. 57–60.

Здобувачем проведене клінічне обстеження та лікування хворих, збір ротової рідини для лабораторних аналізів, статистичну обробку результатів дослідження, оформлення статті до друку.

7. Патент України № 39695 А, Чулак Л. Д., Бас А. О. Пристрій для відновлення коронкової частини зуба, зруйнованої нижче рівня ясен, і спосіб його реалізації. – публ. 15.06.2001, Бюл. № 5.

Здобувачем проведений патентно-інформаційний пошук та запропоновані особливості конструкції куксової вкладки для під’ясенних руйнувань зубів.

АНОТАЦІЯ

Бас А. О. Ортопедичне відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, куксовими штифтовими вкладками з біоінертним покриттям. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, 2003.

Дисертаційна робота присвячена розробці методу відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен. Для рішення поставленої задачі запропонована штифтова куксова вкладка, що має конструктивні особливості і захисне біоінертне фторопластове покриття. Доведено, що при використанні запропонованої конструкції міцність системи „куксова штифтова вкладка – зуб” в 1,4–1,5 рази вища, ніж при застосуванні куксових штифтових вкладок зі звичайним опорним елементом. Проведені електрохімічні, біохімічні та імунологічні дослідження впливу матеріалу куксових штифтових вкладок на тканини пародонту показали високу ефективність застосування куксових штифтових вкладок із КХС із фторопластовим покриттям при відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, що дозволяє виключити явища гальванізму в порожнині рота, запальні явища в тканинах крайового пародонту, сприяє збереженню цілісності зубо-щелепної системи у хворих із даним видом патології і значно поліпшує якість ортопедичного лікування.

Ключові слова: куксова штифтова вкладка, фторопластове покриття, електрохімічний потенціал.

АННОТАЦИЯ

Бас А.О. Ортопедическое восстановление зубов, разрушенных ниже уровня десны, культевыми штифтовыми вкладками с биоинертным покрытием. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Институт стоматологии АМН Украины, г. Одесса, 2003.

Диссертационная работа посвящена разработке метода восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны. Для решения поставленной задачи предложена конструкция культевой штифтовой вкладки, основными отличиями которой являются: формирование буртика в зоне перехода культевой части вкладки во внутрикорневую и наличие биоинертного фторопластового покрытия. Буртик имеет наружную – цилиндрическую и внутреннюю – коническую поверхности. Коническая форма внутренней поверхности буртика обеспечивает плавное изменение поперечного сечения культевой вкладки, что предотвращает концентрацию напряжений в отдельных точках.

Проверочные расчеты показали, что, при использовании предложенной конструкции культевой штифтовой вкладки, прочность системы “культевая штифтовая вкладка – зуб” в 1,4–1,5 раз выше, чем при использовании культевых штифтовых вкладок с формированием обычного опорного элемента.

Проведен расчет диаметра и высоты опорного элемента, прочности восстанавливаемого корня и длины внутрикорневого штифта. Используя предложенные формулы, определена способность зубов выдерживать жевательные нагрузки, рассчитаны минимально необходимые параметры корней, подлежащих восстановлению, и элементов культевых штифтовых вкладок при самых неблагоприятных условиях жевательной нагрузки.

Результаты электрохимических исследований свидетельствуют о том, что фторопластовое покрытие обеспечивает полное исключение возникновения микротоков в полости рта, что позволяет использовать любой сплав для изготовления покровных конструкций с опорой на вкладку, не опасаясь возникновения гальванических и коррозионных процессов в полости рта.

Механическое воздействие на десневой край в области разрушенного зуба и благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры зубного налета провоцируют возникновение воспалительного процесса в тканях краевого пародонта, о чем свидетельствует увеличение протеолитической активности ротовой жидкости. Проведенные биохимические и иммунологические исследования показали, что применение культевых штифтовых вкладок из КХС с фторопластовым покрытием при восстановлении зубов, разрушенных ниже уровня десны, нормализует процессы перекисного окисления липидов, протеолитическую активность, стабилизирует мембранные структуры и восстанавливает нормальные параметры гуморальных факторов местного иммунитета ротовой полости. Это свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода лечения, предотвращающего воспалительные явления в тканях краевого пародонта, способствующего сохранению