ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДОНЦОВ Ігор Вікторович

УДК 616.366+616.367]-089.168.1-06

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ЯТРОГЕННИХ УШКОДЖЕНЬ І ЗАЛИШКОВОЇ ПАТОЛОГІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ТА ВІДКРИТІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Клименко Геннадій Андрійович, професор кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Офіційні опоненти:

заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Тищенко Олександр Михайлович, завідувач відділення печінки та позапечінкових жовчних шляхів Інституту за-галь-ної та
невідкладної хірургії АМН України, м. Харків;

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського
національного університету ім. В.Н. Ка-ра-зі-на.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ, відділ хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток.

Захист відбудеться " 24 " квітня 2003 р. о 1300 годині на засіданні
спе-ці-а-лі-зо-ва-ної вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Ле-ні-на, 4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного ме-ди-ч-но-го університету (61022, м. Харків, пр. Ле-ні-на, 4).

Автореферат розісланий " 22 " березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом у нашій країні та за рубежем значно збіль-шується кількість хворих на жовчнокам'яну хворобу, зростає кількість операцій із приводу гострого і хронічного холециститу. Новим етапом розвитку біліарної хірургії стало широке впро-ваджен-ня в клінічну практику відеолапароскопічної холецистекто-мії. Однак, незважаючи на велику кількість позитивних якостей даного виду оперативного втручання, у цієї методики існують свої проблеми. У першу чергу це стосується значного збільшення кількості ушкоджень жовчних проток, котрі при лапароскопічній холецистектомії (ЛХЕ) трапляються в 2–20 разів частіше, ніж при відкритій операції [Ничитайло М.Ю. та Скумс О.В., 1999; Райт, 1997; Mussack T. та співавт., 2000;
Neuhaus P. та співавт., 2000]. В останні десятиріччя відзначається також збільшення кількості пацієнтів із резидуальним холедохолітіазом (ХЛ) і неліквідованими рубцевими змінами великого дуоденального сосочка, що потребують хірургічної корекції після холецистектомій [Єрмолов О.С. та співавт., 1998; Зайцев В.Т. та співавт., 1998]. Із застосуванням ЛХЕ частота залишення каменів у позапечінкових жовчовивідних протоках не тільки не зменшилась, але і зросла в 4–5 разів [Горовітц Д., 1997]. Усе це призводить до значних матеріальних витрат на проведення подальшого лікування, до необхідності виконання додаткових оперативних утручань, нерідко кількаразових, а іноді до інвалідизації або летальних наслідків потерпілих.

Не завжди хірурги знаходять вірні шляхи вирішення виникаючих перед ними проблем, не завжди обирають оптимальну тактику для запобігання їхнього виникнен-ня. Дотепер не з'ясовані до кінця справжня частота і механізми ушкодження жовчних проток під час ЛХЕ [Кузин Н.М. та співавт., 2000; Richardson M.C. та співавт., 1996], недостатньо розроблені питання їхньої хірургічної корекції [Скумс О.В., 1999; Трет'яков О.О. та співавт., 1998] та профілактики [Гру-бник В.В., 1999]. Немає єдиної думки й у виборі оптимального методу оперативного лікування хворих із діагностованими каменями загальної жовчної протоки в еру застосування лапароскопічних технологій [Андрєєв О.Л. та співавт., 1999; Грубник В.В. та співавт., 2001; Майстрен-
ко Н.О. та співавт., 2001; Daradkeh S. та співавт., 2000; Lauter D.M. та Froines E.J.,
2000], а також комплексу лікувально-діагностичних заходів, що забезпечили б надійну профілактику рецидиву патології жовчних проток у найближчому і віддаленому післяопераційному періоді [Галєєв М.О. та співавт., 2001; Заривчацький та співавт., 2001; Geron N. та співавт., 1999].

Таким чином, незважаючи на значні досягнення в галузі діагностики й удоско-налення хірургічної техніки, кількість хворих із різними розладами після операцій на жовчовивідних шляхах не тільки не зменшується, але і зростає. Причини незадовільних результатів після операцій із приводу жовчнокам'яної хвороби продовжують залиша-тися невирішеним питанням і вимагають подальшого ретельного вивчення. У зв'язку з розширенням показань до лапароскопічних операцій виникає необхідність розробки і впровадження в клінічну практику діагностичного і лікувального алгоритмів хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень з метою досягнення ма-к-си-маль-ної радикальності операцій при їх мінімальній травматичності. Усе це свідчить
про доцільність даного наукового дослідження.

Зв'язок дисертаційної роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане до-сліджен-ня виконане відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської
медичної академії післядипломного освіти й є фрагментом НДР кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії "Ендоскопічні методи лікування жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень у хворих похилого і старечого віку" (№ держреєстрації 0100U004263). У НДР кафедри матеріал дисертаційної роботи складає один розділ, матеріал до якого був зібраний дисертантом власноручно, ним була здійснена
статистична обробка отриманих даних, а текст розділу був написаний за його
особистою участю.

Мета дослідження. Удосконалення принципів і методів діагностики, лікування й профілактики інтраопераційних ушкоджень та залишкової патології жовчних проток при ЛХЕ шляхом аналізу частоти, причин і наслідків цих ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати і порівняти частоту, причини і результати інтраопераційних ушко-джень магістральних жовчних проток при лапароскопічній та відкритій холецист-ектомії (ВХЕ).

2. Провести порівняльний аналіз частоти, причин і наслідків залишкової патології позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній і традиційній холецистектомії.

3. Вивчити безпосередні і віддалені результати і дати оцінку ефективності коригуючих операцій, виконаних із приводу ятрогенних ушкоджень і залишкової патології жовчних проток після холецистектомій.

4. Удосконалити профілактику, діагностику і лікування ятрогенних ушкоджень і неліквідованої патології жовчних проток і їхніх наслідків після ЛХЕ.

Об'єкт дослідження – ушкодження і неліквідована патологія по-за-пе-чін-ко-вих
жовч-них проток після операцій із приводу гострого і хронічного калькульозного холециститу.

Предмет дослідження – лапароскопічна і відкрита холецистектомії.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультра-звукове дослідження, ендоскопічний, гістологічний, хірургічні, анкетний, статистич-ний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені причини і механізми розвитку ускладнень при ЛХЕ. Розроблена детальна класифікація ушкоджень жовчних проток
за їхнім характером і механізмами виникнення. Вироблені алгоритми діагностики і корекції ускладнень, що виникають при лапароскопічних операціях із приводу
гострого і хронічного калькульозного холециститу. Удосконалена лікувальна тактика
у хворих із травмами жовчних шляхів після виконання ЛХЕ. Розроблений комплекс заходів щодо профілактики ускладнень, що виникають під час чи після лапароскопічних операцій із приводу жовчнокам'яної хвороби. Проведене вивчення ЛХЕ дозволяє дати більш повну й об'єктивну оцінку цьому виду оперативного втручання, що
повинно сприяти більш ефективному його застосуванню.

Практична значимість отриманих результатів. Застосування запропонованих ді-а-г-но-с-ти-ч-них заходів, удосконалених тактичних і технічних прийомів лікування хворих з ятрогенними ушкодженнями і залишковою патологією жовчних проток дозволило зменшити летальність і тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів після ЛХЕ, поліпшити якість їхнього життя у віддаленому періоді. Запропонований комплекс профілактичних заходів сприяв зниженню частоти виникнення ускладнень при операціях на жовчних шляхах, що сприяло істотному поліпшенню результатів ендовідеохірургічного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу.

Запропоновані методи профілактики, діагностики і лікування ускладнень жовчних проток упроваджені в хірургічну практику Обласної клінічної травматологічної лікарні міста Харкова. Результати дисертаційної роботи використовуються в програмах спеціалізації інтернів-хірургів, тематичного удосконалення і передатестаційної підготовки лікарів-хірургів і ендоскопистів на кафедрі ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто отримані дані, наведені в дисертаційній роботі. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні більшості хворих, самостійно здійснював спостереження й обробку отриманих даних, обстежував хворих у віддаленому періоді. Автором особисто розроблені лікувально-діагностичні алгоритми у хворих із неліквідованою патологією
й ушко-джен-ня-ми позапечінкових жовчних проток після операцій із приводу гострого і хронічного калькульозного холециститу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на 8-му конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (Ніцца, Франція, 28 че-р-в-ня – 1 липня 2000 р.), 5-му Московському міжнародному конгресі з ен-до-ско-пі-ч-ної хірургії (Москва, 18–20 квітня 2001 р.), 2-му конгресі гепатологів України (Київ, 20–22 вересня 2000 р.), засіданнях Харківського обласного наукового то-ва-ри-с-т-ва хірургів (14 квітня і 8 грудня 1998 р., 14 листопада 2000 р., 11 червня 2002 р.) і
конференції мо-ло-дих учених Харківської академії післядипломної освіти (Харків,
21 грудня 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 11 наукових праць, у тому числі 8 у фахових журналах: чотири індивідуальні, чотири в співавторстві. Інші публікації є тезами доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках ма-ши-но-пи-с-но-го тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних до-слі-джень, закінчення, висновків, покажчика використаної літератури, що включає 331 роботу, у тому числі 210 російсько-та українськомовних і 121 іноземну, а також додатка. Робота ілюстрована 32 малюнками і 5 таблицями, що займають 5 сторінок. Приложения занимают … страниц.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлені матеріали ретроспективного аналізу архівного матеріалу і проспективного дослідження хворих, у яких відзначені ятрогенні ушкодження жовчних проток і неліквідована протокова патологія після виконання лапароскопічної або відкритої холецистектомії з приводу жовчнокам'яної хвороби. Більшість хворих прооперовані в хірургічному відділенні Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні. За період із 1995 по 2001 рік ЛХЕ виконана у 996 хворих, традиційна холецистектомія, починаючи з 1982 року, – у 2154. При виконанні ЛХЕ вказані ускладнення відзначені в 32 чоловік. Ще один пацієнт потрапив до клініки після операції, зробленої в іншому місті. Ці 33 пацієнта склали основну групу наукового дослідження. При ВХЕ інтраопераційні ушкодження і залишкова патологія магістральних жовчних проток констатовані в 57 хворих. Крім того, до лікарні потрапили 47 чоловік, у яких зазначені ускладнення виникли після операцій в інших лікувальних установах. Усі ці 104 пацієнта склали групу порівняння. Із 137 тематичних хворих у 3 було сполучення ушкодження жовчних шляхів із неліквідованою протоковою патологією. Ці пацієнти розглядалися як при вивченні випадків ушкоджень жовчних проток, так і при вивченні залишкової протокової патології.

Серед хворих основної групи було 5 чоловіків від 43 років до 71 року (у середньому 61 рік) і 28 жінок від 27 до 77 років (у середньому 48 років). Старше 60 років
було 30% хворих. Серед пацієнтів групи порівняння було 17 чоловіків від 34 до 75
років (у середньому 56 років) і 87 жінок від 20 до 82 років (у середньому 58 років). Старше 60 років було 44% хворих.

Ушкодження жовчних проток відзначені в 12 хворих основної групи й у 19 по-рі-в-ня-ль-ної. З них у нашій клініці оперовані відповідно 11 і 14 чоловік. Ще 6 пацієнтів надійшли після холецистектомій, виконаних в інших лікарнях. У 4 чоловік була
рубцева стриктура гепатикохоледоха, з них в одного – після лапароскопічної операції.
У 2 пацієнтів з 6 наслідком ушкоджень магістральних жовчних проток стала зовнішня жовчна нориця.

Неліквідована протокова патологія встановлена в 23 хворих основної групи й у
86 порівняльної. З них в основній групі залишковий ХЛ відзначений у 10 чоловік, стеноз сфінктера Одді (ССО) – у 8, їхнє сполучення – у 5. У групі порівняння ре-зи-ду-а-ль-ний ХЛ виявлений у 41 пацієнта, неліквідований ССО – у 24, їхнє сполучення – у 19; у 2 випадках причиною незадовільного результату операції був тубулярний стеноз холедоха. У нашій клініці холецистектомія виконана всім 23 хворим основної групи і
44 пацієнтам з 86 порівняльної. ВХЕ, включаючи пацієнтів, які потрапили з інших лікарень, була доповнена трансдуоденальною сфінктеротомією або сфінктеропластикою в 10 випадках, холедоходуоденостомією – у 3, зовнішнім дренуванням холедоха – у 36, з них у 8 – у сполученні з холедохолітотомією. ЛХЕ була доповнена зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки у двох хворих.

Для виявлення й оцінки інтраопераційних ушкоджень жо-в-ч-них проток і
неліквідованої протокової патології поряд із загальноклінічними і лабораторними методами дослідження використовувалися рентгенологічні, ультразвуковий,
ендоскопічний, гістологічний, хірургічні, анкетний і статистичний методи.

За допомогою ультразвукового дослідження оцінювали стан печінки, вну-т-рі-ш-ньо-пе-чін-ко-вих і позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози, визначали наявність вільної рідини в черевній порожнині і підпечінковому просторі. Гастродуо-денофіброскопія виконувалася для детального вивчення зони великого дуоденального сосочка. Оцінювали форму і розміри фатерова сосочка, а також характер і кількість виділюваної з його устя жовчі чи відсутність її виділення. При підозрі на залишковий холедохолітіаз га-с-т-ро-ду-о-де-но-фі-б-ро-ско-пію доповнювали ендоскопічною ретроградною холангіографією. Крім ендоскопічної ретроградної холангіографії для рентгенологіч-ного дослідження використовували черездренажну або черезфістульну, а також внутрішньовенну холангіографію. Рентгенологічно виявляли залишкову патологію позапечінкових жовчних проток, підтверджували наявність ушкодження жовчних проток, установлювали його локалізацію та характер.

Гістологічне дослідження виконувалося з метою верифікації діагнозу, установленого при виконанні первинної операції, і мало значення для оцінки умов, що сприяли чи безпосередньо призвели до ускладнення. Хірургічні дослідження виконували при повторному оперативному втручанні – ре-ла-па-ро-ско-пії або лапаротомії після ла-па-ро-скопі-ч-ної холецистектомії, релапаротомії після по-пе-редньої відкритої операції. Здійснювали огляд черевної порожнини, підпечінкового простору і гепатикохоледоха, при лапаротомії здійснювали пальпацію гепатикохоледоха, при необхідності інтубували холедох через куксу міхурової протоки або холедохотомний отвір прозорим 3-мі-ліме-т-ро-вим поліхлорвініловим катетером із наступним проведенням холангіоманометрії та дебітометрії.

Анкетування здійснювалося з метою оцінки у віддаленому періоді (рік і більше) якості лікування хворих з ускладненнями, що виникли в результаті виконаної
холецистектомії. Результати анкетування оцінювалися в такий спосіб: відмінний –
повне видужання, пацієнти не пред'являли скарг, пов'язаних із захворюваннями жовчних проток; добрий – нетривалі помірні болі в правому підребер'ї, які проходять часто самостійно і не потребують звертання за медичною допомогою; посередній ("задовільний") – больові симптоми вимагають прийому медикаментів, тривалого лікування і призводять до тимчасової непрацездатності; поганий – необхідне тривале стаціонарне або повторне оперативне лікування.

Статистична обробка результатів дослідження виконувалася за допомогою програми "Biostatistic" (McGraw Hill, USA), 1998, Version 4.03. Вірогідність кількісних ознак визначалася критерієм Стьюдента, якісних – критерієм z. Розходження показників у групах вважалися достовірними при значенні р<0,05.

Результати досліджень. У результаті виконання даної науково-дослідної роботи встановлено, що ушкодження магістральних позапечінкових жовчних проток при ЛХЕ трапляються в 1,7 рази частіше, ніж при відкритій операції (1,14% проти 0,65% (р<0,05)). При цьому більшість ушкоджень під час лапароскопічної холецистектомії склали "великі" травми (82%), у той час як при відкритій – "малі" (86%). Інтраопера-ційні травми гепатикохоледоха при виконанні лапароскопічної операції мали більш широкий спектр, ніж при відкритій методиці, а також перевершували їх за ступенем тяжкості (див. таблицю). Це підтверджує більш тривалий середній період перебування в стаціонарі пацієнтів після лапароскопічної холецистектомії (34,5 дня після лапароскопічної операції проти 23,9 днів після відкритої (р>0,05)), а також більша кількість поганих віддалених результатів після коригуючих операцій у хворих основної групи
(2 пацієнта при їх відсутності в групі порівняння).

Таблиця

Характер ятрогенних ушкоджень магістральних жовчних проток

Ушкодження | Кількість хворих

ЛХЕ | ВХЕ

Надсічення, надрив гепатикохоледоха | 3 | 12

Перетинання гепатикохоледоха:

– часткове– | 1

– часткове з кліпіюванням гепатикохоледоха | 1–

– повне | 1 | 2

Висічення гепатикохоледоха | 3 | 4

Кліпіювання гепатикохоледоха | 1–

Електрокоагуляційне ушкодження жовчних проток | 2–

Електрокоагуляційне ушкодження з кліпіюванням гепатикохоледоха | 1–

Усього … | 12 | 19

Детально вивчені причини, умови і механізми виникнення ушкоджень жовчних проток. Установлено, що головною причиною ятрогенних травм позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній операції є дії хірурга при виділенні елементів трикутника Кало. З ними були пов'язані ушкодження в 10 спостереженнях (83%). Під діями хірурга розуміємо неправильно обраний доступ, неадекватну оцінку анатомії й патологічного процесу, неправильну тракцію жовчного міхура, порушення принципів його мобілізації та здійснення гемостазу. Сюди ж відносимо проблеми з оптикою та несправність інструментів. При відкритій методиці протокові ушкодження в більшості випадків були обумовлені складними патологічними умовами в підпечінковому просторі (навколоміхуровий інфільтрат, рубцево-спайковий процес) – у 15 спостереженнях (79%). В основній групі зі складними патологічними умовами були пов'язані 2 (17%) травми магістральних позапечінкових жовчних проток. Роль незвичайних анатомічних варіантів була незначною. З ними було пов'язане тільки одне ушкодження (5%) у порівняльній групі. На підставі вивчення механізмів ушкоджень жовчних проток розроблена класифікація ятрогенних протокових ускладнень, що виникають при лапароскопічній і відкритій холецистектомії:

За механізмом і розміром ушкоджень

I.

1.

а)

б) надсічення.

2. Післяопераційне жовчовитікання без ушкодження гепатикохоледоха:

а) ушкодження аберантної жовчної протоки;

б) жовчовитікання з кукси міхурової протоки;

в) жовчовитікання з ложа жовчного міхура в результаті ушкодження ходу Люшка або великої внутрішньопечінкової жовчної протоки.

II. Великі: травма гепатикохоледоха більша ніж на 25% його діаметра або ушкодження менше ніж на 25% діаметра з виникненням післяопераційної рубцевої стриктури:

1. Перетинання:

а) часткове;

б) повне.

2.

3.

У ході операції ушкодження жовчних проток помічені в 4 хворих з 12 (33%) ос-новної групи й у 17 з 19 (89%) порівняльної. Для виявлення ушкоджень магістральних жовчних проток під час операції запропонований діагностичний алгоритм, що
включає в себе уважне вивчення операційного поля після холецистектомії на предмет витікання жовчі (I етап), вилученого жовчного міхура на наявність додаткових трубчастих структур, що відходять від нього (II етап), катетеризацію холедоха з уведенням у нього новокаїну або фізіологічного розчину (III етап) і виконання інтраопераційної холангіографії (IV етап). Серед пацієнтів, яким холецист-ектомія виконувалася в нашій клініці, виконання перших двох заходів дозволило вчасно знайти травму жовчних проток у 14 (100%) хворих групи порівняння, а також у всіх пацієнтів із повним перетинанням або висіченням гепатикохоледоха під час лапароскопічної операції (3 хворих).

У тих випадках, коли під час операції не вдавалося діагностувати ушкодження жовчних проток, найбільш частим його проявом у післяопераційному періоді було зовнішнє (в однієї пацієнтки порівняльної групи) або внутрішньочеревне (у 7 хворих основної і в одного – порівняльної групи) жовчовитікання. При внутрішньочеревних жовчовитіканнях переважав жовчний перитоніт – 6 хворих основної групи й одного порівняльної. Розроблені діагностично-лікувальні алгоритми для обох видів післяопераційних жовчовитікань, що дозволяють не тільки установити причину і характер ускладнення, але й вибрати оптимальну тактику лікування (рис. 1, 2).

Рис. 1. Діагностично-лікувальний алгоритм при зовнішньому жовчовитіканні.

Примітка. ЕПСТ – ендоскопічна папілосфінктеротомія.

Лікувальна тактика при травмах жовчних проток розроблена на підставі ви-вчення найближчих і віддалених результатів корекцій. Вона залежить від розміру ушкодження і термінів його виявлення. Найбільш оптимальним методом усунення надриву і надсічення гепатикохоледоха при виявленні травми в ході операції вважаємо ушивання дефекту. Цей вид корекції виконаний у 11 хворих групи порівняння з добрими віддаленими результатами. При виконанні ЛХЕ здійснити цей технічний прийом удається не завжди. Нами встановлено, що в таких випадках не потрібен перехід на лапаротомію, а можна обмежитися підведенням дренажу до місця ушко-д-жен-ня. При відсутності жовчної гіпертензії дефект швидко закривається самостійно. Дана тактика застосована в однієї хворої. При наявності жовчної гіпертензії необхідне виконання ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді для відновлення безперешкод-ного відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Такий підхід виконаний в одному випадку:

Рис. 2. Діагностично-лікувальний алгоритм при внутрішньочеревному жовчовитіканні.

після ЕПСТ із приводу ССО відмічене швидке припинення зовнішнього жовчовиті-кання. Результати у віддаленому періоді оцінені як відмінний і добрий.

Для корекції "великих" ушкоджень жовчних проток найчастіше виконувалася
гепатикоєюностомія за Брауном із заглушкою привідної петлі – у 7 спостереженнях. Гепатикоєюностомія за Ру здійснювалася в 5 випадках, гепатикодуоденостомія – у 2. В одному спостереженні виконана пластика загальної печінкової протоки. Біліо-біліарні анастомози виконані 4 хворим – у всіх випадках із розвитком рубцевої стриктури. На підставі аналізу коригуючих операцій вважаємо, що в лікуванні як "свіжих", так і пізно виявлених "великих" ушкоджень позапечінкових жовчних проток операцією вибору повинна бути гепатикоєюностомія за Ру з використанням техніки прецизійного шва й інертного шовного матеріалу. При виконанні гепатикоєюностомії за Брауном у 3 з 6 хворих, які виписалися, у віддаленому періоді відзначені приступи рефлюкс-холангіту у зв'язку із закидом секретуємого привідною петлею вмісту в загальну печінкову
протоку. У пацієнтів, оперованих за методом Ру, приступи рефлюксного холангіту у віддаленому періоді не спостерігались. Змінні черезпечінкові дренажі нами не використо-вувалися, що не вплинуло негативно на результати коригуючих операцій. Тому застосуван-ня цих дренажів вважаємо недоцільним.

Установлено, що при наявності внутрішньочеревного жовчовитікання ушивання де-фек-ту гепатикохоледоха, а також виконання реконструктивних і відбудовних
операцій протипоказано через високий ризик розвитку рубцевої стриктури в післяопераційному періоді. У даному дослідженні в 2 хворих основної групи відзначене формування рубцевої стриктури після виконання в умовах жовчного перитоніту коригуючої операції – формування біліодигестивного анастомозу в одному випадку й ушивання дефекту в іншому. У таких випадках після ЛХЕ необхідне виконання релапароскопії із санацією черевної порожнини і підведенням дренажу до місця ушкодження з метою переведення внутрішньої жовчної нориці в зовнішню. Дренування біломи варто здійснювати пункційним методом під контролем ультразвукового апарата. Така тактика повинна здійснюватися навіть при повному перетинанні гепатикохоледоха, коли не вдається лапароскопічно дренувати про-к-си-маль-ний кінець ушкодженої протоки. Виконання реконструктивної операції на другому етапі показано тільки через 10–14 днів – після стихання запалення в черевній порожнині. Дана тактика відзначена в 3 спостереженнях із добрим віддаленим результатом у двох із них і найближчим – у третьому.

У ситуаціях, коли виконанню реконструктивної операції перешкоджає тяжкість стану хворого, вважаємо за необхідне на першому етапі здійснення зовнішнього дренування проксимального відділу пересіченої жовчної протоки. Серед вивчених спостережень зовнішнє дренування як перший етап корекції травми гепатикохоледоха було застосоване в 2 пацієнток, що не позначилося негативно на віддалених результатах виконаних згодом реконструктивних операцій. Запропонований метод зовнішнього дренування проксимального і дистального відділів пересіченого (висіченого) гепатикохоледоха із з'єднанням виведених назовні дренажів один з одним. Альтерна-тивним варіантом може бути зовнішнє дренування гепатикохоледоха в сполученні з пункційно-катетеризаційною мікроєюностомією для реінфузії жовчі. Реконструктивна операція другим етапом повинна здійснюватися через 2–2,5 місяці. Саме протягом цього часу не тільки нормалізується загальний стан хворих, але й цілком відновлюються компенсаторні можливості організму.

Зниженню кількості ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецист-ектомії будуть сприяти своєчасне планове оперативне лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу в "холодному" періоді, правильна орієнтація в анатомічних структурах підпечінкового простору, дозована тракція за жовчний міхур з ідентифікацією
міхурової протоки на всьому її протязі від шийки жовчного міхура до місця впадання в холедох, відмовлення від зупинки кровотечі у воротах печінки "сліпим" способом, своєчасний перехід до лапаротомії при значних технічних труднощах, постійне підвищення хірургом своєї кваліфікації. Останнє особливо важливе на етапі освоєння лапароскопічної методики, тому що саме на цій стадії трапляється більшість по-шко-д-жень. У даному дослідженні більшість протокових травм припали на перші 200 операцій, а в подальшому їхня кількість була стабільно мінімальною (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка пошкоджень магістральних позапечінкових жовчних проток при ЛХЕ.

У результаті виконання науково-дослідної роботи з'ясовано, що залишкова патологія позапечінкових жовчних проток зустрічається приблизно в однаковій мірі як після ла-па-ро-с-ко-пі-ч-ної, так і після відкритої холецистектомії (відповідно в 2,38% і 2,04% спостережень (p>0,05)). Установлено, що головною причиною резидуального ХЛ і неліквідованого ССО є недостатньо повне і ретельне доопераційне обстеження пацієнтів, що призводить до вибору неоптимальної тактики хірургічного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу. У 21 пацієнта основної групи (91%) і в 41 – порівняльної (93%), кому холецистектомія була виконана в нашій клініці, до операції малися прямі чи непрямі ознаки протокової патології. З 42 хворих порівняльної групи, які перенесли ВХЕ в інших лікувальних установах, умови доопераційного обстеження вдалося вивчити в 20 чоловік (48%), із них ознаки патології позапечінкових жовчних проток були в 18 чоловік (90%). Таким чином, ХЛ і/або стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки можуть бути запідозрені до операції в переважної більшості пацієнтів.

Діагностика неліквідованої протокової патології повинна ґрунтуватися на клініко-анамнестичних даних (I етап), даних лабораторного обстеження (II етап), ультра-звукового (III етап) і рентгенологічного дослідження (IV етап). Останнє дозволяє не тільки підтвердити наявність неліквідованої патології гепатикохоледоха, але й установити її вид, розміри каменів загальної жовчної протоки, вибрати оп-ти-маль-ну тактику оперативної корекції. Найчастіше виконували фістулографію (при наявності зовнішньої жовчної нориці) або черездренажну холангіографію (у 34 хворих обох груп). Дані методи рентген-дослідження, однак, здійсненні тільки у тих випадках, коли холецистектомія доповнена зовнішнім дренуванням гепатикохоледоха або коли після операції формується зовнішня жовчна нориця. В інших випадках застосовували внутрішньовенну (у 12 чоловік) або ендоскопічну ре-т-ро-град-ну холангіографію (у 15 пацієнтів). Остання є кращою, тому що більш інформативна і при необхідності її
можна доповнити лікувальною папілосфінктеротомією.

ЕПСТ, доповнену при необхідності літекстракцією, вважаємо операцією вибору
в лікуванні залишкової патології жовчних проток. Вона виконана 12 хворим основної групи і 21 – порівняльної. Однак, у 9 пацієнтів з 33 (27%) ЕПСТ виявилася безуспішною, у тому числі в 6 – через конкремент великих розмірів. Ще в 3 випадках прохідність холедоха вдалося відновити тільки з другої спроби, а в одному – з четвертої.
Тому при неефективності ЕПСТ показана лапаротомія з виконанням внутрішнього дренування гепатикохоледоха.

Профілактика неліквідованої патології позапечінкових жовчних проток залежить від повноти і правильності доопераційного обстеження пацієнтів, а також від вибору правильної тактики оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби.
Особливістю хворих, які оперуються лапароскопічним методом, є те, що вони значно рідше, в порівнянні з пацієнтами, яким виконується ВХЕ, потрапляють у стаціонар з ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби (механічна жовтяниця, гострий холангіт, гострий панкреатит), що свідчать про наявність жовчної гіпертензії. З ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби звернулися для холецистектомії
тільки 13% хворих основної групи, у той час як із порівняльної – 57%. На підставі вивчення причин тактичних помилок, що призвели до невстановлення і неусунення протокової патології, розроблений алгоритм профілактики залишкової патології жовчних проток при хірургічному лікуванні хворих із жовчнокам'яною хворобою
(рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм профілактики залишкової патології жовчних проток при хірургічному лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу.

Доопераційне виконання холангіографії мотивуємо тим, що виконання її під час лапароскопічної операції може виявитися неможливим через технічні труднощі. У даному дослідженні в одному випадку це було через проблеми з інструментарієм, ще в 4 хворих – через виражений інфільтративний процес у підпечінковому просторі (усього 22% спостережень).

Лікування ХЛ і ССО в еру малоінвазивних технологій повинне бути двоетапним: на першому етапі – ЕПСТ, на другому – лапароскопічне видалення жовчного міхура. Усунення протокової патології необхідне саме до холецистектомії, тому що під час видалення жовчного міхура не завжди маються умови в підпечінковому просторі, сприятливі для оперування на гепатикохоледоху (відзначено в 17% хворих основної групи й у 27% пацієнтів із порівняльної, оперованих у нашій клініці). У таких випадках усунути протокову патологію часто не вдається, що в більшості випадків призводить
до розвитку різного виду ускладнень у пі-с-ля-опе-ра-цій-но-му періоді і може стати причиною летального кінця в пацієнтів. Усунути залишкову патологію жовчних
проток ендоскопічним методом після операції вдається не завжди. Цьому може перешкоджати важкий стан хворих, технічна неможливість виконання папілотомії, наявність великих конкрементів (більше 1,5 см), які не вдається витягти. Виконання ЕПСТ після ЛХЕ припустиме лише у випадках, коли жовчна гіпертензія встановлюється тільки під час операції (по збільшенню діаметра міхурової протоки чи холедоха, при виконанні інтраопераційної холангіографії). Холецистектомію в таких випадках краще закінчувати зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки, щоб уникнути до виконання операції на великому дуоденальному сосочку розвитку ускладнень у результаті жовчної гіпертензії. Така тактика застосована в 2 спостереженнях.
Виконувати па-пі-ло-с-фі-н-к-те-ро-то-мію слід на 2–3-ю добу після холецистектомії. При неефективності ЕПСТ, а також у лікарнях, де відсутнє лапароскопічне оснащення, необхідне виконання ВХЕ, доповненої одним з адекватних видів санації й внутрішнього дренування гепатикохоледоха.

Таким чином, на підставі результатів вивчення причин і механізмів розвитку ускладнень при виконанні ЛХЕ удосконалені принципи і методи діагностики й лікування цих ускладнень, розроблений комплекс заходів щодо їх профілактики.

ВИСНОВКИ

1. Ятрогенні ушкодження магістральних жовчних проток при ЛХЕ виявлені в 1,14% хворих, а при традиційній холецистектомії – у 0,65%. При ЛХЕ переважали "великі" ушкодження (9 з 11), а при ВХЕ – "малі" (12 з 14). Таким чином, інтраопераційні ушкодження не тільки частіше відбуваються при ЛХЕ, але й перевершують за тяжкістю ушкодження, що виникають при відкритій операції.

2. Залишковий ХЛ і неусунений ССО відзначені приблизно в однаковій мірі як після ла-па-ро-с-ко-пі-ч-ної, так і після відкритої холецистектомії – відповідно в 2,38% і 2,04% спостережень.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Донцов И.В. Повреждения жёлчных протоков при открытой и лапароскопиче-ской холецистэктомии: сравнительная характеристика // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №3. – С. 94–97.

2. Донцов И.В. Неустранённая патология жёлчных протоков как главный фактор неблагоприятных результатов при открытой и лапароскопической холецистэктомии: причины, лечение, профилактика // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №4. –
С. 112–115.

3. Донцов И.В. Ятрогенное повреждение жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. – 2000. – №10. – С. 31–33.

4. Донцов И.В. Реконструктивно-восстановительные операции при ятрогенном повреждении внепечёночных жёлчных протоков // Клін. хірургія. – 2002. – №5–6. –
С. 37.

5. Донцов И.В., Михайлусов Р.Н. Причины и лечение жёлчных свищей после лапароскопической холецистэктомии // Проблеми медичної науки та освіти. – 2001. – №3. – С. 82–84.

6. Мехтиханов З.С., Донцов И.В., Альбужи Т., Ламина А.Й., Рамалданов С.К. Лапароскопическая холецистэктомия: отдалённые результаты и качество жизни пациентов // Клін. хірургія. – 2001. – №3. – С. 22–25.

7. Яковцов Е.П., Мехтиханов З.С., Донцов И.В. Жёлчеистечение после
лапароскопической холецистэктомии: частота, причины, диагностика, лечебная
тактика // Врачебная практика. – 2000. – №6. – С. 36–39.

8. Klimenko G.A., Yakovtsov E.P., Mekhtikhanov Z.S., Dontsov I.V. Analysis of bile duct injuries during laparoscopic and laparotomic cholecystectomy // Surg. Endosc. –
2000. – Vol. 14, Suppl. 1. – P. S81.

9. Клименко Г.А., Яковцов Е.П., Мехтиханов З.С., Донцов И.В. Ла-па-ро-ско-пи-че-ская холецистэктомия: ошибки и осложнения // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 9, книга 4. – Київ: КМАПО – 2000. – С. 716–725.

10. Клименко Г.А., Яковцов Е.П., Мехтиханов З.С., Донцов И.В., Альбужи Т.
Лапароскопическая холецистэктомия: осложнения и отдалённые результаты // Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова: Материалы конгресса. –
Москва. – 2001. – С. 81–82.

11. Klimenko G.A., Yakovtsov E.P., Mekhtikhanov Z.S., Lamina A.Y., Alboji T.,
Dontsov I.V. Analysis of the unsatisfactory late results of laparoscopic cholecystectomy // European Association for Endoscopic Surgery, 8th International Congress. – Nice
(France). – 2000. – P. 14.

АНОТАЦІЯ

Донцов І.В. Діагностика, лікування і профілактика ятрогенних ушкоджень і
залишкової патології жовчних проток при лапароскопічній та відкритій
холецистектомії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03. – "Хірургія". – Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена питанням діагностики, лікування і профілактики ятро-генних ушкоджень і неліквідованої патології позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній та відкритій холецистектомії. Вивчено частоту, причини, умови і механізми виникнення інтраопераційних ушкоджень і залишкової патології гепатикохоледоха при виконанні лапароскопічної холецистектомії, розроблені принципи їхньої профілактики. На підставі вивчення механізмів ушкоджень жовчних проток розроблена класифікація ятрогенних протокових ускладнень. Вироблені алгоритми діагностики
і корекції ускладнень, що виникають при лапароскопічних операціях із приводу гострого й хронічного калькульозного холециститу. Удосконалена лікувальна тактика
у хворих із травмами жовчних шляхів після виконання лапароскопічної холецистектомії.

Ключові слова: жовчні протоки, лапароскопічна холецистектомія, ятрогенні
ушко-джен-ня, залишкова патологія, жовчовитікання.

АННОТАЦИЯ

Донцов И.В. Диагностика, лечение и профилактика ятрогенных повреждений и остаточной патологии жёлчных протоков при лапароскопической и открытой
холецистэктомии. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03. – "Хирургия". – Харьковский государственный медицинский университет, МОЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, лечения и профилактики ятрогенных повреждений и неустранённой патологии внепечёночных жёлчных протоков при лапароскопической и открытой холецистэктомии. С внедрением в клиническую практику видеолапароскопической холецистэктомии количество больных с протоко-выми осложнениями после операций на жёлчевыводящих путях не только не уменьшается, но и возрастает. При выполнении данной научно-исследовательской работы установлено, что повреждения магистральных внепечёночных жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии случаются в 1,14% случаев, при открытой – в 0,65%. Большинство повреждений во время лапароскопической операции составили "большие" травмы (82%), в то время как при открытой – "малые" (86%). Интраоперационные травмы гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической операции имели более широкий спектр, чем при открытой методике, а также превосходили их по степени тяжести.

Изучены причины, условия и механизмы возникновения повреждений жёлчных протоков. Установлено, что главной причиной ятрогенных протоковых травм при лапароскопической операции являются действия хирурга при выделении элементов треугольника Кало. В то же время при открытой методике протоковые повреждения в большинстве случаев были обусловлены сложными патологическими условиями в подпечёночном пространстве. Роль необычных анатомических вариантов была незначительной при обоих видах оперативного вмешательства. На основании изучения механизмов повреждений жёлчных протоков разработана классификация ятрогенных протоковых осложнений. Разработаны диагностически-лечебные алгоритмы для обнаружения повреждений магистральных жёлчных протоков во время операции и в послеоперационном периоде, позволяющие установить причину и характер осложнения и выбрать оптимальную тактику лечения.

Наиболее оптимальным методом устранения надрыва и надсечения гепатикохоледоха при обнаружении травмы в ходе операции считаем ушивание дефекта. При выполнении лапароскопической холецистэктомии это выполнить не всегда удаётся. В таких случаях можно ограничиться подведением дренажа к месту повреждения. При наличии жёлчной гипертензии необходимо выполнение эндоскопической па-пил-ло-сфин-к-те-ро-то-мии в раннем послеоперационном периоде. В лечении как "свежих", так и поздно обнаруженных "больших" повреждений внепечёночных жёлчных протоков операцией выбора должна быть гепатикоеюностомия по Ру с использованием
инертного шовного материала. Сменные чреспечёночные дренажи нами не использо-вались. Их применение считаем нецелесообразным. В ситуациях, когда выполнению реконструктивной операции препятствует тяжесть состояния больного, необходимо на первом этапе наружное