АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д.Стражеска

ДОЛЖЕНКО

Марина Миколаївна

УДК: 616.127-005.8.- 06:616.127-005.4 – 07-085.22-037

ПОСТІНФАРКТНА ІШЕМІЯ МІОКАРДА: МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА, ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ЕФЕКТИ ПРОТИІШЕМІЧНОГО ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ та Запорізькому державному інституті вдосконалення лікарів МОЗ України, м. Запоріжжя.

Науковий консультант:

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Бобров Володимир Олексійович, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, завідувач відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Тащук Віктор Корнійович, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії МОЗ України, м.Чернівці;

доктор медичних наук, професор Глушко Любомир Володимирович, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України, м. Івано-Франківськ.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “25” лютого 2003 р. о “10” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.. Народного ополчення, 5). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 24.01.2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема зниження смертності від серцево-судинних захворювань залишається предметом особливої уваги сучасної медицини, служби охорони здоров'я, всього суспільства. Незважаючи на досягнення останніх десятиріч у вивченні патогенезу та оптимізації лікувально-діагностичних підходів, гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та його наслідки є однією з основних причин втрати працездатності, інвалідизації та смертності населення [В.М. Коваленко, 2000; В.З.Нетяженко, 2000; Г.В.Дзяк та співавт.,1999; R.Сampebell, 1998; E.Brawnwald, 1997]. Поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) серед населення України збільшилась з 1996 по 1999 р. на 22,1% [М.І.Лутай, А.П.Дорогой, 2000].

Застосування загальноприйнятої медикаментозної терапії ГІМ, яка включає нітрати, бета-адреноблокатори, антитромбоцитарні засоби, антикоагулянти, не завжди дає очікуваний результат [О.М.Пархоменко, 1999], що призводить до розвитку прогностично несприятливого ускладнення ГІМ – постінфарктної ішемії міокарда (ПІМ) [A.Bigi et al., 1998; С.Jespersen et al., 1993]. Розробка та впровадження в клінічну практику нових методів реканалізації інфаркт-залежної коронарної артерії – тромболітичної терапії (ТЛТ), черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) – дозволяє знизити рівень cмертності ГІМ до 12-14% [К.М.Амосова та співавт., 1998; S.Yusuf et al.,1998; T.James et al., 1999]. Разом з тим, навіть при використанні методів ранньої реваскуляризації міокарда, розвивається ПІМ, що значно погіршує перебіг та прогноз ГІМ. Важливим аспектом проблеми вважають вдосконалення ранньої діагностики дисфункції міокарда та попередження дезадаптованого ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) [І.К.Следзевська, 2002; К.М.Амосова, 2001; В.О. Шумаков, 2001; L.Bolognese et al., 1999].

Необхідним є визначення груп високого ризику несприятливого прогнозу вже в перші дні розвитку ГІМ, що вимагає застосування інтенсивного лікування: такого, як відстрочена ЧТКА, стентування і аорто-коронарне шунтування (АКШ) [Ю.М.Соколов та співавт., 2001; М.Galjee et al., 1993; J.Kjekhus et al., 1995; D.J.Malenka et al., 1996]. Хворі без ПІМ мають більш сприятливий прогноз і не потребують такого лікування [С.Jespersen et al.,1994].

За допомогою багатоцентрових міжнародних досліджень з вивчення ГІМ було виявлено ряд проблем, які пов'язані з перебігом та методами лікування ГІМ (AIRE, CONSENSUS, GISSI-3, SAVE, TRASE), однак і на теперішній час недостатньо визначений несприятливий вплив ПІМ на перебіг та прогноз у хворих із ГІМ, не розроблені об'єктивні клініко-діагностичні критерії ПІМ, залишаються не вирішеними проблеми вибору патогенетично обгрунтованого лікування ПІМ, питання реабілітації хворих із ПІМ. Розробка цього напрямку дозволить прогнозувати перебіг ГІМ, своєчасно призначити хворим із ПІМ відповідних методів лікування. Таким чином, наявність багатьох невирішених проблем, що потребують вивчення, і визначило мету і завдання проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках наукової тематики відділу невідкладної кардіології Інституту кардіології АМН України ім. М.Д.Стражеска “Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень серцевого ритму, повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті”, № державної регістрації 0196 U 005237, шифр ОК. 17.00.00.94.95.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності діагностики та відновлювального лікування хворих на ІМ на підставі визначення механізмів формування та розвитку ПІМ, її впливу на клінічний перебіг захворювання в шпитальному та післяшпитальному періоді ГІМ, встановлення клініко-функціональних характеристик різних варіантів ПІМ вивчення клінічного перебігу захворювання, особливостей функціонального стану міокарда та коронарного резерву, розробки діагностичних та прогностичних критеріїв ПІМ, обгрунтування запропонованих заходів проти- ішемічного лікування.

Враховуючи різноманітність патогенетичних чинників формування і розвитку ПІМ, у процесі дисертаційного дослідження ставилися такі завдання:

1. Визначити клініко-функціональні чинники механізму формування різних форм ПІМ, з'ясувати особливості клінічного перебігу та функціонального стану серцево-судинної системи у хворих із ПІМ.

2. Розробити об'єктивні прогностичні критерії діагностики ПІМ, а також оцініти вплив ПІМ на розвиток летальних наслідків і реінфарктів протягом 1,5-річного спостереження. Для цього були використані клініко-анамнестичні дані, показники Холтерівського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) та ехокардіографії, дані коронарографії та навантажувального тестування: велоергометрії (ВЕМ), стрес-ехокардіографії з добутаміном (СЕД).

3. Дослідити роль ПІМ в розвитку систолічної дисфункції, раннього і пізнього постінфарктного ремоделювання ЛШ, дослідити прояви та види ПІМ залежно від ангіографічної картини коронарного судинного русла та рівня ураження вінцевих артерій.

4. З'ясувати роль ПІМ в розвитку раптової коронарної смерті шляхом виявлення порушень ритму та дисбалансу вегетативної нервової системи за даними ХМ ЕКГ, встановити вплив феномену адаптації до ішемії на формування ПІМ, розвиток порушень ритму, стан вегетативної нервової системи.

5. Обгрунтувати вибір застосування диференційних підходів протиішемічної терапії та з'ясувати її вплив на клінічний перебіг і прогноз у хворих з ПІМ.

Об'єкт дослідження: хворі з первинним гострим Q-інфарктом міокарда з діагностованою ПІМ та без неї.

Предмет дослідження: постінфарктна ішемія міокарда, чинники розвитку і прогресування, методи діагностики, шляхи її профілактики та методи корекції.

Методи дослідження: поставлені у процесі дисертаційного дослідження задачі вирішували за допомогою адекватних методів дослідження.

1. Клінічне спостереження за перебігом підгострого періоду інфаркту міокарда та постінфарктного періоду.

2. ХМ ЕКГ з визначенням ішемії міокарда, порушень серцевого ритму та варіабельності серцевого ритму.

3. Двомірна ехокардіографія з метою дослідження змін кінцево-діастолічного, кінцево-систолічного, ударного індексів, фракції викиду ЛШ (ФВ ЛШ) та індексу маси міокарда ЛШ (ІММ ЛШ).

4. Стрес-ехокардіографія з добутаміном для виявлення життєздатного та ішемізованого міокарда.

5. Велоергометрія з метою визначення ішемії міокарда.

6. Конароангіографія.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі поглибленого панорамного комплексного дослідження постінфарктного періоду вперше були розроблені механізми формування, критерії діагностики, прогнозу та схеми протиішемічного лікування постінфарктної ішемії міокарда.

Виявлено, що застосування методів реканалізації (внутрікоронарної і внутрішньовенної тромболітичної терапії, а також черезшкірної транслюмінальної ангіопластики) виявилося найбільш ефективним засобом запобігання розвитку ПІМ.

Встановлені критерії діагностики ПІМ. Найбільша діагностична цінність для визначення ПІМ була виявлена при застосуванні стрес-ехокардіографії з добутаміном.

Розкрита значимість коронарогених факторів та ознак структурних змін коронарних судин, що свідчить про неоднорідність ураження судинного русла залежно від наявності та форми ПІМ.

Досліджено, що суттєву роль у розвитку ПІМ відіграє раннє формування ремоделювання лівого шлуночка: достовірне збільшення кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного індексів, збільшення темпів розвитку дилятації лівого шлуночка при тривалому спостереженні (18 місяців).

Доведено, що активація феномену адаптації до ішемії попереджувала розвиток ПІМ, систолічної дисфункції лівого шлуночка, симпато-парасимпатичного дисбалансу вегетативної нервової системи, ознак ішемії та електричної нестабільності міокарду.

Досліджено, що наявність тривалої депресії сегмента ST (за даними ХМ ЕКГ) (більше 60 хв/добу) мало несприятливий прогноз у хворих із ПІМ, тобто збільшувало кількість кінцевих точок: летальних випадків та реінфарктів.

Встановлено, що ПІМ значно погіршувала прогноз хворих із ГІМ у строки до одного року. Через один місяць після ГІМ у хворих із ПІМ значно збільшувався ризик виникнення летального випадку, через один рік – реінфаркту міокарда.

Обґрунтовано алгоритм диференційованого застосування блокатора кальцієвих каналів – амлодипіну в комплексній базовій терапії ІМ через 3-4 тижні після розвитку ГІМ, що покращувало прогноз щодо виникнення летального випадку та реінфаркту міокарда.

Практичне значення одержаних результатів. Після диференційного аналізу методів лікування гострого періоду ІМ було виявлено, що проведення ЧТКА або внутрікоронарної та системної ТЛТ є ефективним для запобігання розвитку ПІМ у хворих із ГІМ в перші години розвитку інфаркту міокарда.

Проведено порівняння різних навантажувальних тестів, встановлена діагностична цінність СЕД, ВЕМ, ХМ ЕКГ у визначенні ПІМ в підгострому періоді ІМ.

Для стратифікації ПІМ усім хворим із ГІМ, які не мають протипоказань до виписки із стаціонару, рекомендовано проведення СЕД – найбільш чутливого і специфічного методу діагностики ПІМ – для вирішення питання про застосування хірургічних методів лікування.

Хворим із ГІМ, які мають протипоказання до застосування СЕД, показано проведення ХМ ЕКГ або ВЕМ для виявлення ПІМ. Збільшення тривалості депресії сегмента ST, кількості епізодів депресії сегмента ST, тривалості максимального сегмента ST є діагностичними критеріями ПІМ за даними ХМ ЕКГ. Маркерами розвитку ПІМ є виникнення девіації сегмента ST і порушень ритму та провідності, зниження толерантності до фізичного навантаження і коефіцієнта відношення приросту подвійного добутку до виконаної роботи під час проведення ВЕМ.

Для виявлення темпів ремоделювання та реверсії ремоделювання лівого шлуночка під впливом лікування залежно від наявності постінфарктної ішемії міокарда запропоновано застосування показника (±ДКДІ).

На основі 1,5-річного проспективного дослідження, аналізу частоти розвитку серцево-судинних подій, що визначають несприятливий перебіг післяінфарктного періоду, встановлені предиктори розвитку летальних випадків та повторних інфарктів міокарду у хворих із ПІМ. Внаслідок високого ризику летального кінця та реінфаркту, хворим із ПІМ, в яких тривалість депресії сегмента ST перевіщує 60 хв/добу за даними ХМ ЕКГ, рекомендовано проведення коронарної ангіографії та застосування кардіохірургічних методів лікування

На підставі прогнозування перебігу, розвитку летальних випадків та повторних інфарктів міокарду обґрунтована доцільність застосування представника блокаторів кальцієвих каналів ІІІ покоління – амлодипіну у хворих з ПІМ на фоні проведення базової терапії ІМ. За матеріалами дисертації видано 3 методичних рекомендації.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження були використані в методичних рекомендаціях та запроваджені в практику роботи відділення інфаркту міокарда, кардіологічного відділення Запорізького центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, Запорізького обласного кардіодиспансеру, кардіоревматологічного відділення Центрального військового клінічного шпиталю Південного ОК, лікарських установах Донецької залізниці, а також у навчальний процес кафедри терапії –2 Запорізького інституту вдосконалення лікарів, кафедри внутрішніх хвороб №2 Донецького медичного університету, кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету, кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним дослідженням, переважна частина якого виконана особисто автором. Автором особисто проводилися клініко-функціональні дослідження, що включали аналіз клінічного перебігу та анамнезу захворювання, даних 1,5 річного проспективного клінічного спостереження та дослідження хворих через 10–12, 25-30 діб, 3, 12, 18 місяців після ГІМ, проведено ХМ ЕКГ з визначенням варіабельності серцевого ритму (ВСР), ехокардіографію (ЕхоКГ), СЕД, ВЕМ. Самостійно була сформована база даних, проведена математична обробка результатів, підготовка наукових даних до опублікування, зроблено оформлення дисертації. Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації викладені у вигляді доповідей та повідомлень III з'їзду Російської асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики (Москва, 1999), Другого конгресу франкомовних країн із інтервенційної кардіології (Париж, 1999), науково-практичної конференції “Актуальные проблемы кардиологии” (Тюмень, 1999), Об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця, сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999), Української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань (Київ, 1999), Першого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), 8 Ювілейного з'їзду з кардіології країн Адріатики (Словенія, 2000), VІІІ Конгресу СФУЛТ “Нове в діагностиці і лікуванні” (Львів, 2000), Української науково-практичної конференції “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (Київ, 2000), VІ Українського з'їзду кардіологів (Київ, 2000), Російського національного конгресу кардіологів (Москва, 2000, 2001), Української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), Четвертого конгресу франкомовних країн із інтервенційної кардіології (Париж, 2002).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України за участю відділів реанімації та інтенсивної терапії, інфаркту міокарда та відновлювального лікування, аритмій серця та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика кафедр кардіології та функціональної діагностики, сімейної медицини, Запорізького державного інституту вдосконалення лікарів МОЗ України кафедр терапії – 2 та кардіології (Київ, 2002).

Публікації. Матеріали дисертації представлені в 58 публікаціях, у тому числі в 1 монографії, 30 статтях (10 статей самостійно, 21 оригінальна стаття у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 стаття в російському журналі „Вестник аритмологии”), 27 робіт в матеріалах вітчизняних та міжнародних наукових з'їздів і конференцій, 3 методичних рекомендації.

Структура дисертації. Повний обсяг дисертації 340 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 11 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Ілюстрована 38 малюнками та 67 таблицями. Список літератури містить 450 джерел, з них 340 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана за результатами обстеження та динамічного спостереження 358 хворих протягом 1,5 року з Q-інфарктом міокарда (ІМ), що вперше виник, діагноз яким був встановлений згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ (1984, 1996), що узгоджується з клінічною класифікацією ІХС, запропонованою експертами Українського наукового товариства кардіологів (1999) та рекомендаціями Американського коледжу кардіологів Американської асоціації з вивчення серця (1999) та Європейського товариства кардіологів (2000) на основі наявності клінічних, лабораторних та електрокардіографічних критеріїв. Дослідження були охоплені хворі, які лікувалися у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска в 1997 році, на базі кафедри терапії-2 Запорізького державного інституту вдосконалення лікарів, в кардіологічному та інфарктному відділеннях Запорізького центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, кардіохірургічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні в 1998-1999 роках. У дослідження не включалися хворі з повторним та дрібновогнищевим інфарктом міокарда, серцевою недостатністю більше, ніж II-А стадії, декомпенсованими супутніми захворюваннями, кардіогенним шоком, постійною формою миготливої аритмії. Обстеженням було охоплено 332 чоловіка та 26 жінок, середній вік яких становив 52,1±1,0 років.

У перші години захворювання було госпіталізовано 82% хворих, у середньому через 8,2±1,2 години від початку максимального больового приступу. У 45,4 % хворих був діагностований великовогнищевий ІМ, у решти хворих – 54,6% – трансмуральний. Передній ІМ спостерігався в 51,2%, задній – у 8,8 % хворих. У 45,5% хворих спостерігалася гіпертонічна хвороба I-II ст., тривалість якої в середньому становила 7,8±4,9 років.

Внутрішньовенна ТЛТ була проведена у 24,5%, внутрікоронарна – у 6,7%, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) в перші 6 годин від розвитку ІМ – у 5,6 % обстежених хворих. Усім хворим було проведено базисне лікування ІМ, яке включало призначення бета-адреноблокаторів, нітратів, дезагрегантів, антикоагулянтів, глюкозо-інсулін-калієвої суміші, інгібітори АПФ призначалися за показаннями.

Для лікування переважної більшості хворих 91–92% було застосовано нітрати та ацетілсаліцилову кислоту, 83,8% – бета-адреноблокатори, 70,1% – інгібітори АПФ, 27,6% – блокатор кальцієвих каналів – амлодипін на 3-4 тижні від розвитку ІМ. Гепарин було призначено 74,3% хворим. Нітрати пролонгованої дії (ізосорбіда дінітрат) призначалися в середній добовій дозі 81,2±3,5 мг; бета-адреноблокатори (пропранолол) – 86,6±3,4 мг; інгібітори АПФ: каптоприл –38,2±3,2 мг, еналаприла малеат – 7,3±2,3 мг; ацетілсаліциловую кислоту – 185,5±10,5 мг; амлодипін (Норваск, „Pfizer”, США) – 6,8±3,3 мг. Протягом 1,5-річного спостереження за показаннями зберігався прийом підібраних у стаціонарі препаратів.

За даними ХМ ЕКГ всі пацієнти були поділені на дві групи. В першу групу увійшли хворі без виявленої ПІМ (без ПІМ), тобто без виявленої депресії сегмента ST (депресія сегмента ST була менше 1мм за даними ХМ ЕКГ або без появи хоча б одного нападу ангінозного болю) – 226 хворих. Другу групу склали хворі з виявленою ПІМ, тобто з виявленою депресією сегмента ST або з ангінозними болями протягом перших двох тижнів документованого ІМ – 132 хворих (36,9%).

Хворі з ПІМ також були поділені на дві групи. В першу групу увійшли хворі з безбольовою ішемією міокарду (ББІМ), в яких депресія сегмента ST була більше або дорівнювала 1 мм за даними ХМ ЕКГ, але не відмічалося больових епізодів – 40 (11,2%) хворих, а в другу групу – з ранньою постінфарктною стенокардією (РПС), тобто хворі, в яких хоча б один раз відмічався больовий епізод незалежно від веріфікації ХМ ЕКГ – 92 (25,7%). За даними літератури така стенокардія у пацієнтів після ІМ без клапанного ураження має високу специфічність (більше 95%) [C.Jespersen, 1995].

У процесі дослідження була проведена оцінка стану серцево-судинної системи на етапах шпитального періоду: на 7-10 добу, 25-30 добу від розвитку ІМ, а також через три місяці після розвитку ІМ, тобто одного місяця після виписки із реабілітаційного лікування в санаторії – місяця звичайної денної активності. Через один рік і 1,5 років цим хворим знову проводилося інструментальне обстеження. На шпитальному етапі було обстежено 358 хворих. Проспективне дослідження проводили у 199 хворих (126 хворих без ПІМ і 73 хворих із ПІМ), в термін один місяць – 183 хворих (115 хворих без ПІМ і 68 хворих з ПІМ), в термін три місяця – 173 хворих (106 хворих без ПІМ і 67 хворих із ПІМ) , в річний термін спостереження -115 хворих (64 хворих без ПІМ і 41 хворий з ПІМ). В 1,5 – річний термін від розвитку ІМ пройшли обстеження 76 хворих (39 хворих без ПІМ і 37 хворих з ПІМ).

Крім ретельного аналізу анамнезу та клінічного перебігу захворювання, проводилося визначення показників ХМ ЕКГ з дослідженням варіабельності серцевого ритму, ЕхоКГ, тестів з навантаженням: СЕД і ВЕМ, коронарангіографії (КАГ).

24-х годинне ХМ ЕКГ було проведено за допомогою триканальних рекордерів Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System. Запис піддавався наступному комп'ютерному аналізу зa програмним забезпеченням фірми “DRG Mediatric V2.5b (США). З метою порівняння якості методів було застосовано звичайно прийняте розташування електродів в позиціях відведень V1,V3,V5, а також за методом С..Jespersen: трансторокальні V2, V9R відведення для виявлення ішемії в передніх відділах та модіфіковане двополюсне нижнє (ортогональне “Y” відведення) для виявлення ішемії міокарда в нижніх відділах лівого шлуночка.

Оцінювали показники динаміки сегмента ST (тривалість депресії сегмента ST більше або рівної 1 мм в хвилинах (ST min); частоту виникнення епізодів депресії сегмента ST більше або рівної 1 мм – кількість епізодів – (ST ep.); глибину депресії сегмента ST в мм (STdep.); тривалість максимального сегмента ST з глибиною депресії більше або рівної 1 мм в хвилинах (ST mах). Крім того визначали загальну кількість суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму різних градацій за добу, максимальну, мінімальну і середню ЧСС за добу.

У процесi аналiзу даних ХМ ЕКГ визначали часові та спектральні показники варіабельності серцевого ритму за рекомендаціями Робочої групи Європейського товариства кардіології і Північноамериканського товариства з кардіостимуляції і електрофізіології з використання показників ВСР у клінічній практиці і в кардіологічних дослідженнях (1996). Оцінювали стандартну (середньоквадратичну) похибку інтервалу RR (SDNN), стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин (SDANN), середнє значення всіх SDNN 5 – хвилинних сегментів за весь час реєстрації (SDNN індекс), стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN (RMSSD) і відсоток суміжних RR інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек (pNN50), а також показники спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (коливання ЧСС на високих частотах: HF – high frequency, низькочастотну частину спектру – LF – low frequency та відношення LF/HF.

Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки вивчались за допо-могою ехокардіографічного дослідження серця на апараті “Ultramark 9”. Використовували загальноприйняту методику Комітету по стандартизації і номенклатурі двомірної ехокардіографії Американської Асоціації Серця, запропоновану в 1981 р. Оцінювали ФВ ЛШ, кінцево-систолічний (КСО) та кінцево-діастолічний (КДО) об'єми і, відповідно до площі поверхні тіла, кінцево-систолічний (КСІ) та кінцево-діастолічний індекси (КДІ), а також ударний індекс (УІ). Визначали товщину стінок лівого шлуночка в діастолу (задньої стінки та міжшлункової перетинки). Гіпертрофію лівого шлуночка (ГЛШ) оцінювали за допомогою визначення маси міокарда за методикою Penn Convention. Індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ ЛШ) визначали відповідно до площі поверхні тіла. ГЛШ визначали за даними ІММ ЛШ: у чоловіків – більше 135 г/мІ, а у жінок – 110 г/м2.

Для виявлення темпів ремоделювання та реверсії ремоделювання ЛШ під впливом лікування залежно від наявності ПІМ у хворих після ІМ протягом 18 – місячного терміну спостереження було запропоновано застосування показника (±Д КДІ/t). При значенні індексу ? 0,50 прогнозували виражене ремоделювання ЛШ та наявність ішемії міокарда.

Стрес-ехокардіографію з добутаміном (СЕД) проводили за загальноприйнятою методикою: добутамін вводили внутрішньовенно етапами протягом 3 хвилин у дозах 5, 10, 20, 30 і 40 мкг/кг/хв. При неможливості досягнення субмаксимальної ЧСС навіть при максимальній швидкості введення добутамiну, хворим додавався атропін. Атропін вводився болюсно, по 0,25 мг кожну хвилину до максимальної дози 1 мг, на фоні триваючого введення добутамiну. Під час проведення проби застосовували: ехокардіограф “Ultramark-9” з відеомагнітофоном, 12-канальний електрокардіограф “Mingograf” з можливістю постійного ЧСС і ЕКГ-контролю, високоточний внутрішньовенний дозатор фірми “ Scanelectroni” (Польща).

Двомірне ЕхоКГ зображення (парастернальний підхід по довгій та короткій осях і верхівковий підхід, чотирьох- і двокамерне зображення) записувався на відеомагнітофон у стані спокою, після закінчення кожного етапу і через п'ять хвилин після закінчення iнфузiї препарату. Ішемічним вважався міокард, скоротливість якого погіршувалася під впливом низьких доз добутаміну (до 20 мкг/кг/хв.), або спочатку покращувалася під впливом низьких доз добутаміну і погіршувалася під впливом високих доз (двофазна відповідь).

Для визначення локальної скоротливості лівого шлуночка застосовували напівкількісний спосіб – індекс локальної скоротливості (ІЛС). Для цього лівий шлуночок був розділений на 16 сегментів. Скоротливість кожного сегмента оцінювали, виходячи з 4-бальної системи: 1 бал – нормальна (екскурсія ендокарда і 5 мм, систолічне потовщення і 25%), 2 бали – гiпокiнезiя (екскурсія ендокарда < 5 мм, систолічне потовщення < 25%), 3 бали – акінезія (відсутність екскурсії ендокарда і систолічного потовщення), 4 бали – дискiнезiя (парадоксальний рух назовні під час систоли). Для визначення ІЛС одержані бали додавали , а потім ділили на кількість оцінених сегментів.

Велоергометрію (ВЕМ) проводили за методом ступенево-зростаючого навантаження на велоергометрі “Siеmens-Elema” при швидкості 60 обертів за хвилину. ЕКГ контроль за 12 відведенням виконували за допомогою “Mingograf-82” фірми “Siеmens” з візуальним контролем на моніторі ЕКГ у 12 відведеннях. Початкова потужність навантаження становила 25 вт, яку збільшували кожні 3 хвилини на 25 вт. Навантажувальний тест проводився за протоколом до досягнення критеріїв припинення проби. Толерантність до навантаження оцінювали за показниками потужності, загального об'єму виконаної роботи, подвійного добутку (ЧСС X систолічний АТ/100).

64 пацієнтам була проведена КАГ за методом M.Judkins (1967). Оцінювали стан лівої коронарної артерії (ЛКА), правої коронарної артерії (ПКА), передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ), огинаючої гілки (ОГ). Визначали кількість уражених коронарних артерій, кількість артерій з гемодинамічно значущими стенозами (75% і більше), кількість артерій з субоклюзіями та оклюзіями. Коронарна ангіографія, внутрікоронарний тромболізіс та ЧТКА виконувалися співробітниками відділення рентгенендоваскулярної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні (зав. відділенням – к.м.н. А.М.Матерухін) на ангіографічній установці “Тоmpson” (Бельгія).

Для проведення розрахунків і динамічного спостереження за хворими була розроблена комп'ютерна база даних за допомогою програмного забезпечення EXСEL 97 (Місrosoft, USA) і статистичної програми Statistics for Windows v.5.3 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз динаміки отриманих параметрів проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння параметрів у клінічних групах – непарним t-тестом. Категорійні показники були представлені, як частоти спостережень. Їх статистичний порівняльний аналіз проводили за допомогою чІ тесту. Для оцінки достовірності відмінностей у різних клінічних групах використовували тест Ст'юдента. При р<0,05 відмінності вважали достовірними. Актуарний аналіз виживання досліджували методом Каплан-Мейера за допомогою програми SPSS 10,0.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ХМ ЕКГ встановлено, що ПІМ відзначалась у 36,9% хворих після інфаркту міокарда, в тому числі безбольова форма – у 11,2%, а рання постінфарктна стенокардія – у 25% хворих. Для визначення чинників формування постінфарктної ішемії міокарда був проведений аналіз впливу методів лікування гострого періоду ІМ на розвиток ПІМ.

У групі хворих, яким була проведена ТЛТ, в12 (35%) розвинулася ББІМ, у 21 (22,85%) – РПС, у 77 (34,1%) хворих ПІМ не розвинулася. Слід зауважити, що при проведенні внутрікоронарної ТЛТ тільки у 5% хворих розвинулася ББІМ, а РПС – у 1,08% хворих. Після проведення ЧТКА у хворих із залишковим стенозом до 50% ПІМ не спостерігалась, але із хворих, в яких зберігався стеноз інфарктзалежних судин до 75-90% після проведення невідкладної ЧТКА, у 1,08% з них розвинулася ББІМ, а у 7,5% хворих – РПС. Таким чином, після проведення тільки медикаментозного лікування ПІМ не розвинулася у 133 (58,8%) хворих, після внутрішньовенної ТЛТ – у 56 (63,6%), а внутрікоронарної ТЛТ – у 87,5% хворих.

З метою оцінки впливу методу лікування хворих у гострому періоді ІМ на розвиток ПІМ був проведений аналіз результатів СЕД (на 7-9 добу від розвитку ГІМ). Залежно від тактики лікування 46 хворих ГІМ були розподілені на 3 групи. У 15 хворих (1-а група) проведена внутрішньовенна ТЛТ, у 15 (2-га група) – невідкладна ЧТКА, у 16 (3-я група) – медикаментозна терапія. Результати тесту з добутаміном були оцінені як позитивні у 44 (95,7%) хворих, у 2 (4,3%) – тест припинений достроково (до появи ішемії і досягнення необхідної ЧСС), проба розцінена як неінформативна.

При аналізі змін показників під впливом низьких доз добутаміну в кожній групі хворих було помітне достовірне зростання ФВ ЛШ і ІЛС, однак найбільш виразні зміни спостерігались у групі хворих після ЧТКА (ФВ ЛШ: 46,8±1,6 проти 42,0±1,6 і 42,3±1,5; р<0,001 відповідно) і ( ІЛС: 1,55±0,10 проти 1,44±0,08; р<0,001).

Такі зміни можна пояснити покращанням скоротливості життєздатних сегментів, які в умовах хронічної ішемії втратили здатність до повноцінного скорочування, так званий “гібернуючий” міокард. Під впливом високих доз добутаміну ФВ ЛШ достовірно вища (49,7±2,6 проти 41,6±3,0 і 39,5±3,2; р<0,001 відповідно) , а ІЛС достовірно нижчий (1,28±0,12 проти 1,64±0,12 і 1,65±0,13; р<0,001) у групі хворих після ЧТКА на відміну від груп хворих після ТЛТ і хворих з консервативним лікуванням.

При проведенні динамічного спостереження за хворими з ГІМ протягом 18 місяців було визначено, що серед хворих, яким призначали тільки медикаментозне лікування, реінфаркт розвинувся в 19,4% у групі хворих з ПІМ, у хворих, яким була своєчасно зроблена внутрішньовенна ТЛТ – 8,3%, а при внутрікоронарній ТЛТ випадків реінфаркту не відмічалося. Випадків смерті серед хворих з ПІМ, яким були проведені внутрішньовенна, внутрікоронарна ТЛТ і ЧТКА не спостерігалося, а при проведенні тільки медикаментозного лікування – 8,4%. Серед хворих без ішемії міокарда, яким було проведено тільки медикаментозне лікування, реінфаркт спостерігався у 9,8%, а після внутрішньовенної ТЛТ – у 3,6%. При проведенні внутрікоронарної ТЛТ і ЧТКА реінфаркту у хворих без ішемії міокарда не спостерігалося: випадки смерті в цій групі хворих реєструвалися тільки при застосуванні медикаментозного лікування. Таким чином, аналіз частоти розвитку кінцевих точок дослідження: реінфаркту і смерті, залежно від проведеного лікування, приводить до висновку, що найбільш ефективними методами лікування ГІМ у протиішемічному захисті міокарда є внутрікоронарна ТЛТ і ЧТКА.

Для визначення ПІМ та методів її корекції було розроблено комплекс методів діагностики. Для підвищення чутливості та специфічності ХМ ЕКГ було проведено порівняльний аналіз чутливості, специфічності, позитивної прогностичної та негативної прогностичної цінності звичайного методу накладання електродів в позиції V1,V3,V5 (1-й спосіб), а наступної доби – трансторокальні відведення – V2,V9R і ортогональне “Y” відведення (2-й спосіб) за методом C.Jespersen та співавт. (1995). 64 хворим була проведена селективна коронарна ангіографія за методом M. Judkins.

При урахуванні всіх ураженних КА у 57 хворих, в яких було виявлено гемодинамічно значуще стенозування КА, при застосуванні 2-го способу накладання електродів у порівнянні з 1-м, спостерігалося достовірне збільшення чутливості ХМ ЕКГ (75,4% проти 59,6; р<0,05). У 7 хворих при проведенні КАГ гемодинамічно значущих стенозів коронарних артерій не спостерігалось.

При дослідженні їх 1-м способом накладання електродів було виявлено 3 хворих, в яких спостерігались зміни сегмента ST, а 2-м способом – у 2 хворих. Значення специфічності, хоч і недостовірне, було більше при використанні 2-го способу (відповідно 57,1% и 71,4%; р>0,05). Прогностичні позитивна ПЦ (+) та негативна цінності ПЦ (-) першим і другим способом мали середні показники (51,78% і 51,98%; 51,3% і 50,92%).

При проведенні аналізу даних ХМ ЕКГ другим способом у групі хворих з РПС порівняно з хворими з ББІМ звертає на себе увагу достовірне збільшення тривалості депресії сегмента ST (37,91±3,94 проти 62,72±14,33; р<0,05), частоти виникнення епізодів ішемії (7,92±1,43 проти 13,24±1,82; р<0,05), тривалості максимального сегмента ST (13,15±1,87 проти 26,31±4,75). Але глибина депресії сегмента ST не залежала від наявності больового синдрому.

При проведенні СЕД добутаміновий тест виявився позитивним у 44 (95,9%) із 46 хворих із ГІМ. При аналізі динаміки змін показників під впливом низьких доз добутаміну найбільш виразне збільшення ФВ ЛШ (на 16,0±1,2%, р<0,001) і зменшення ІЛС (на 21,3±1,8%, р<0,001) спостерігалось у групі хворих з ПІМ. У групі хворих без ПІМ спостерігалось помірне збільшення ФВ ЛШ (на 5,6±0,7%, р<0,05) і зменшення ІЛС (на 8,4±0,9%, р<0,01).

Такі зміни можна пояснити тим, що у хворих з ПІМ відносно більша кількість міокарда перебуває в умовах гострої чи хронічної ішемії і, внаслідок цього, втратила здатність до повноцінного скорочування („приглушений” і „гібернуючий” міокард). Під впливом стимуляції бета-рецепторів добутаміном життєздатний міокард набуває здатності до покращення своєї скоротливості.

Під впливом високих доз добутаміну ФВ ЛШ у групі хворих з ПІМ, порівняно з групою хворих без ПІМ, була достовірно нижча (42,6±2,3% проти 49,7±2,6%, р<0,05), а ІЛС – достовірно вищий (1,64±0,12 проти 1,28±0,12, р<0,05). Крім того, максимальна досягнута ЧСС в першій групі хворих була достовірно нижча, ніж у другій групі (107,6±3,0 уд/хв проти 117,3±3,3 уд/хв, р<0,05) (рис.1).

Рис.1. Діагностика ПІМ за допомогою визначення ІЛС методом СЕД.

При порівнянні динаміки змін показників під впливом високих доз добутаміну в групі хворих з ПІМ, порівняно з початковим рівнем, спостерігається наближення ФВ ЛШ і ІЛС до початкових величин цих показників, що, ймовірно, є відображенням дисфункції ішемізованих ділянок міокарда, внаслідок явища “двофазної” відповіді на стрес.

Був проведений аналіз чутливості СЕД залежно від критеріїв оцінки проби: за ЕКГ критеріями, за ЕхоКГ критеріями, ЕКГ і ЕхоКГ критеріями розвитку ішемії, враховуючи ІЛС. Чутливість СЕД тільки за ЕКГ критеріями розвитку ішемії (зміна сегмента ST) складала 51,1%. Чутливість СЕД тільки за ехокардіографічними критеріями розвитку ішемії (дисенергії) складала 75,5%, а з урахуванням “двофазної” відповіді в зонах з вихідним порушенням локальної скоротливості – 86,6%. Чутливість СЕД за ЕКГ і ЕхоКГ критеріями розвитку ішемії, враховуючи ІЛС, складала 88,8%. Чутливість СЕД у хворих з одно-, дво-, три-судинними ураженням КА складала відповідно 85,7%, 86,3%, 100%.

За допомогою велоергометрії ПІМ була виявлена у 39,1%, тобто на 2,2% більше, ніж за допомогою ХМ ЕКГ, що можна пояснити більшою чутливістю методу ВЕМ.

При наявності ПІМ толерантність до фізичного навантаження була достовірно нижча по відношенню до хворих без неї. Ці зміни характеризувалися достовірно нижчим рівнем потужності порогового навантаження (W), приросту подвійного добутку (ДПД), а також більшим показником відношення приросту подвійного добутку до виконаної роботи (ДПД/А) у групі хворих без ПІМ, що характеризує більшу енергетичну вартість одиниці роботи.

Низька толерантність до фізичного навантаження (25Вт) зареєстрована у 64,8% хворих з ПІМ і у 34,4% хворих без ПІМ (p<0,05). Толерантність до фізичного навантаження (50Вт) спостерігалася більш ніж у половини хворих без ішемії міокарда – 55,3% і в однієї третини хворих з ПІМ – 25,3% (p<0,05). У хворих з ПІМ найбільш частою причиною припинення ВЕМ була девіація сегмента ST, ніж у хворих без ішемії (32,9% проти 22,7%; р<0,05). Крім того основною причиною припинення тесту було порушення ритму та провідності – 30,8%, що може бути показником можливості раптової серцевої смерті.

Порівнювалось діагностичне значення ХМ ЕКГ, навантажувального тестування: ВЕМ і СЕД. Чутливість при проведенні ХМ ЕКГ склала 75,5%. При одно-, дво-, трисудинному ураженні КА чутливість відповідно складала 64,2%, 77,3%, 88,8%. Чутливість ВЕМ складала 77,7%. При одно-, дво-, три-судинному ураженні чутливість відповідно – 71,4%, 68,2%, 88,8%.

При порівнянні чутливості різних методів діагностики ПІМ найбільше її значення виявлене при проведенні СЕД і оцінці результатів за ЕКГ і ЕхоКГ критеріям з урахувнням “двофазної” відповіді та ІЛС у порівнянні з чутливістю ХМ ЕКГ і ВЕМ (88,8% у порівнянні з 75,5% і 77,3%; р<0,05). Специфічність ХМ ЕКГ, ВЕМ, СЕД складала відповідно 71,4%, 71,4%, 85,7%. Прогностична позитивна цінність ПЦ (+) мала середні величини відповідно 52,01%, 52,73%, 51,49%, прогностична негативна цінність ПЦ (-) - 51,33%, 52,06%, 50,87%.

При проведенні аналізу впливу ПІМ на розвиток раннього ремоделювання ЛШ у підгострому періоді інфаркту міокарда звертає на себе увагу розвиток раннього ремоделювання ЛШ: дилятація ЛШ – достовірне збільшення КСІ (45,55±5,84 проти 47,45±6,344; р<0,05) і КДІ (86,64±7,96 проти 93,30±8,16; р<0,05) у групах хворих з ПІМ порівняно з хворими без ПІМ.

При проведенні дослідження впливу ПІМ на процес пізнього ремоделювання ЛШ у хворих без ішемії міокарда було відзначено збільшення КДІ, КСІ на 18-й місяць після ІМ. В групі хворих з ПІМ відзначалося достовірне збільшення КДІ, КСІ вже через один рік після ІМ. При проведенні диференційного дослідження гемодинамічних показників у хворих з ПІМ залежно від наявності больового синдрому відмічалося збільшення КДІ, КСІ у хворих з ББІМ через 18 місяців, а у хворих з РПС достовірний розвиток процесів дилятації ЛШ відмічався через рік після розвитку ГІМ.

При аналізі темпів дилятації ЛШ у хворих із ІМ протягом 18 місяців було визначено прискорення процесу ремоделювання ЛШ у хворих з ПІМ. Так, через 3, 12, 18 місяців після ІМ у хворих з РПС спостерігалося достовірне збільшення показника ДКДІ/t (відповідно 0,37±0,02 проти -0,01±0,0; 0,59±0,03 проти 0,07±0,02; 0,58±0,02 проти 0,26±0,01; р<0,001). Така тенденція спостерігалась і у хворих з ББІМ (відповідно 0,22±0,01 проти -0,01±0,0; 0,70±0,02 проти 0,07±0,02; 0,50±0,03 проти 0,26±0,01; р<0,001).

При проведенні аналізу кількості ізольованих і багатосудинних уражень у хворих з ПІМ і без неї спостерігалось достовірне збільшення кількості ізольованого ураження у хворих без ішемії порівняно з хворими з ішемією (67,6% проти 3,7%; р<0,05). Але дво- і три судинні ураження достовірно частіше спостерігалися у хворих з ПІМ (13,5% проти 62,9%; і 0% проти 33,3%; р<0,05). У хворих з РПС і ББІМ спостерігався вищий ступінь стенозування (?90% склала відповідно 78,9% і 75% проти 16,2%, р<0,01 і р<0,05 відповідно).

При дослідженні порушень ритму серця у хворих з ПІМ за допомогою ХМ ЕКГ було визначено статистично достовірне збільшення кількості шлуночкових парних екстрасистол (ШПЕ), які були діагностовані перед розвитком шлуночкової тахікардії (ШТ) у хворих з ПІМ (1,09±0,9 проти 3,13±2,76; р<0,05). Кількість ШТ у хворих з ПІМ була достовірно вищою (0,07±0,25 проти 0,33±0,54; р<0,05). Не було відмічено збільшення кількості шлуночкових екстрасистол