МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛIДНИЙ IНСТИТУТ

СОЦIАЛЬНОЇ I СУДОВОЇ ПСИХIАТРIЇ ТА НАРКОЛОГIЇ

ДВIРСЬКИЙ

Олександр Анатолiйович

УДК 616.895.8+616.89-008.441.13+616.89:34:612.6.05

Клiнiко - генетичнi особливостi шизофренії, коморбiдної
з психiчними та поведінковими розладами

внаслiдок вживання алкоголю

14.01.16 - психiатрiя

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2003

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослiдному iнститутi соціальної i судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Чуприков Анатолiй Павлович,

Київська медична академiя післядипломної освіти

iм. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої,

соціальної та судової психіатрії, завідувач кафедри

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрiйович, Донецький державний медичний унiверситет iм. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії та загальної i медичної психологiї, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська державна медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра психіатрії, наркологiї та медичної психологiї, професор кафедри

Провiдна установа:

Iнститут неврологiї, психiатрiї i наркологiї АМН України, м. Харків

Захист вiдбудеться “ 29 ” жовтня 2003 р. о 10 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослiдному iнститутi соціальної i судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м, Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Українського науково- дослiдного iнституту соцiальної і судової психiатрiї та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розiсланий “ 26 ” вересня 2003 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Коморбiднiсть шизофренії з алкоголізмом висвітлено в численних роботах (О.М. Молохов, 1963, 1967; С.Г. Жислiн, 1965; С.І. Табачнiков та ін., 1992; S. Bartels та iн., 1992; М.М. Жариков та ін., 1995; В.В. Чирко, 1995, 2002; В.Б. Альтшулер, 1999; М.Г. Шумский, 1999). При цьому проблему впливу супутнього алкоголізму на прояв і перебіг шизофренії, частоту і типологію суспiльно небезпечних дій у таких хворих до нинішнього часу не розв'язано. У зв'язку з високим зростанням зловживання алкоголем, а також алкоголізму (до 40%) серед хворих на шизофренію (H. Kaplan та B. Sadock, 1997, 1998) та підвищенням частоти протиправних дій (S. Bartels та iн., 1992; М.М. Жариков та ін., 1995; E. Repo та iн., 1997; P. Buckley, 1998; P. Cheung та iн., 1998; P. Cheung та iн., 1998; В.П. Котов та iн., 1999; В.В. Чирко, 2002) дана проблема набуває усе більшої актуальності. Тому важливим є дослідження клінічних і судово - психіатричніх питань у хворих на шизофренію, коморбiдну з синдромом алкогольної залежності, та у хворих на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, з урахуванням генотипних особливостей.

Актуальність теми. До числа актуальних проблем психіатрії початку XXI століття експерти ВООЗ (1995, 1997) та окремі психіатри (A.A. Freedman, 1995; D. Jeste та iн., 1996; D.R. Weinberger, 1999; S. Zimberg, 1999; Д.Д. Орловська та ін., 2000; Л.О. Булахова, 2001) відносять генетичні дослідження клінічних розбіжностей шизофренії з урахуванням супутніх захворювань, впливу генетичних та екзогенних факторів на клінічні особливості шизофренічного процесу, а також вивчення різних судово - психіатричних аспектів при даному захворюванні (А.П. Чуприков, 1995; О.М. Морозов, 1998; С.I. Табачнiков та ін., 2000; В.Б. Первомайський, 2000; О.К. Напрєєнко та ін., 2001; В.А. Абрамов, 2002). В зв'язку з цим важлива роль відводиться аналізу сполучення шизофренії з психiчними та поведінковими розладами внаслiдок вживання алкоголю, що, в значній мірі, детермінується генетичними чинниками і здiйснює на організм екзогенний вплив. При цьому синдром алкогольної залежності і психiчнi розлади внаслідок вживання алкоголю зумовлюють високий рівень асоцiально - деструктивної поведінки і суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію (М.М. Жариков та iн., 1995; H. Kaplan та B. Sadock, 1997, 1998; В.Б. Альтшулер, 1999; М.Г. Шумский, 1999; В.В. Чирко, 2002).

В останні десятиріччя відмічається значуще збільшення частоти зловживання алкоголем та алкоголізму (до 40%) серед хворих на шизофренію (H. Kaplan та B. Sadock, 1997). Вiдомостi про частоту алкоголізму серед хворих на шизофренію представлено в широких межах (від 2,5% до 40%), а його вплив на перебiг шизофренічного процесу має суперечливий характер (E. Bleuler, 1920; А.К. Качаєв, 1988; F. Vogel та iн., 1996; В.В. Чирко, 2002).

Перебіг шизофренії, коморбiдної з синдромом алкогольної залежності, тривалий час оцінювався як більш сприятливий (О.М. Молохов, 1963; С.Г. Жислин, 1965), а в останні десятиріччя з'явилися і протилежні переконання (В.Б. Альтшулер, 1999; К.Д. Малков, 2000; Г.А. Прiб, 2001). Разом з тим в численних дослідженнях при вивчанні клінічних особливостей шизофренії в сполученні з алкоголізмом останній не поділявся на синдром алкогольної залежності і з психічними розладами (С.Г. Жислин, 1965; R. Drake та iн., 1990, 1998; В.Б. Альтшулер, 1999; В.В. Чирко, 2002). При цьому алкоголізм у хворих, якi перенесли алкогольний делірій в стані вiдмiни, має більш сприятливий перебiг, ніж у хворих з синдромом алкогольної залежності (В.В. Сирейщиков та iн., 1986; G. Nordstom та iн., 1988). Делiрiозний синдром E. Kraepelin (1920) відносив до легких синдромiв, а деякі дослідники (О.М. Молохов, 1936; W. Mayer - Gross та iн., 1960; Р. Шейдер, 1998) його розглядали як ознаку доброякісного перебігу шизофренії.

Окремі дослідження шизофренії, що поєднується з алкогольним делірієм у станi вiдмiни, переважно присвячено опису особливостей маніфестних проявів шизофренії та алкогольного делірію (K. Graeter, 1909; I.М. Віш, 1934; В.К. Асафов, 1963; О.М. Молохов, 1967; О.А. Малков, 1978; С.I. Табачнiков та ін.,1992). Ці роботи грунтувались на нечисленних вибірках стаціонарних контингентiв хворих на шизофренію. В них не вивчалися судово - психiатричнi аспекти і не враховувався вплив генотипних чинників на перебіг шизофренії. Крiм того, до цього часу не проводилося вивчення клінічних особливостей та суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію у поєднаннi з синдромом алкогольної залежностi, а також у хворих на шизофренію, якi перенесли у станi вiдмiни алкогольний делірій та інші алкогольні психози. Не аналізувалися у них також i генотипнi особливості та екзогенні фактори.

Перспективнiсть відбору спадкових ознаків і захворювань для аналізу клінічних особливостей шизофренії і частоти суспiльно небезпечних дій у цих хворих, в значній мірі, визначається можливим їх впливом на патогенетичнi ланки цього психозу. Серед різноманітних гіпотез шизофренії найбільш обгрунтованими є дофамiнова (P. Harrison, 2000), серотонiнова (O. Lingjaerde, 2002) і холинергiчна (R. Tandon та iн., 1989) гіпотези. В патогенезі алкоголізму і алкогольного делірія важлива роль відводиться дисфункції та порушенню співвідношення цих нейромедiаторiв (I.П. Анохина, 2001; П.Д. Шабанов, 2002).

У даний час шизофренія (E. Kandel, 1998; N. Carlson, 1998), алкоголізм (В.I. Полтавець, 1987; H. Kaplan та B. Sadock, 1997; N. Carlson, 1998), алкогольний делірій (M. Gross та ін., 1974; W. Lishman, 1978) належать до полігенних мультифакторіальних захворювань. Їхнє біологічне підгрунтя становлять генокомплекси з неповною пенетрантністю та варіаційною експресивністю, на ступінь їх прояву впливають генотипні та екзогенні фактори (F. Vogel та ін., 1996).

Ґрунтуючись на цих фундаментальних положеннях генетики полігенних захворювань перспективним є вивчення впливу генотипних особливостей та екзогенних факторів на клінічні особливості та частоту суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, а також у хворих на шизофренію, якi перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій. Добір їх має проводитися на підгрунті клінічно - біологічних передумов. Статевий диморфізм (J. Goldstain, 1997) та особливості функціональної асиметрії головного мозку, пов'язані з ліворукістю, належать до найбільш важливих генотипних факторів, що впливають як на перебiг шизофренії (N. Andreasen та ін., 1982; J. Katsanis та ін., 1989), так і алкоголізму (А.П. Чуприков та ін., 1995; D. Goldman, 1998).

Значуща поширеність епілептичної схильностi в загальній популяції (12,5%) (W. Lennox, 1960; О.О. Жирмунська, 1997), висока частота проявiв епілептичних припадків (від 7,0 до 17,5%) у хворих на алкоголізм та алкогольний делірій (В.М. Карп’як, 1989), а також у хворих на шизофренію під час інсулінотерапії та без неї (8,7%) (О.К.Гласнер, 1991), дозволяють припускати, що вони можуть спостерігатися як у хворих на шизофренію у поєднанні з синдромом алкогольної залежностi, так і хворих на шизофренію з алкогольним делірієм у станi вiдмiни. Серед екзогенних факторів, що впливають на клініку шизофренії, важливу роль вiдведено віддаленим наслідкам черепно - мозкової травми та метеорологічним факторам (В.П. Самохвалов, 1994; Г.Т. Сонник, 1995). При проведенні клiнiчних i судово - психiатричних досліджень шизофренії в генетичному аспектi у хворих з алкогольним делірієм у станi вiдмiни в анамнезi необхідні додаткові факти, що підтверджують роль спадкових факторів у його прояві i визначеннi типа наслідування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослiдження виконано відповідно до плану науково - дослiдної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою “Вивчити особливості клiнiки психiчних захворювань, ускладнених наркологiчною патологією, i розробити методики медико - соцiальної експертизи та реабілітації хворих з цими розладами” (Шифр теми ЦФ - 98.10.03.9, № державної реєстрації 0199U000496, 01.01.1999 р.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослiдження - на підставi клiнiко - генетичного підходу розробити принципи, а також виявити генетичнi i екзогеннi фактори, якi впливають на клінічнi особливостi, прогноз перебігу, характеристики соціальних показників і частоту суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію, коморбiдну з психiчними та поведінковими розладами внаслiдок вживання алкоголю.

Згiдно зазначеної мети були поставленi наступнi задачі:
1.Провести аналіз поширеності синдрому алкогольної залежності і психічних розладів у результаті вживання алкоголю у хворих на шизофренію, що проживають у м. Сімферополі.

2.Дослідити особливості клінічних проявів шизофренії, а також рівень освіти і родинний стан у хворих на шизофренію в поєднаннi з синдромом алкогольної залежності i у хворих на шизофренію з алкогольним делірієм у стані вiдмiни.

3.Вивчити такі генотипні особливості, як спадкова обтяженiсть, стать, ліворукість, епiлептична схильність, а також частоту перенесеної черепно - мозкової травми у дослiджуваних хворих на шизофренію.

4.Визначити вплив метеорологічних факторів на манiфестнi прояви й екзацербації у хворих на шизофренiю, що поєднується з синдромом алкогольної залежності, і у хворих на шизофренію, якi перенесли у станi вiдмiни алкогольний делірій.

5.Встановити частоту та структуру суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію, її типах перебігу у хворих з синдромом алкогольної залежності, i у хворих на шизофренiю з алкогольним делірієм у стані вiдмiни, а також провести аналіз генотипних особливостей і екзогенних факторів у цих хворих, що скоїли і не скоїли суспiльно небезпечнi дії.

6.Оцiнити клінічні прояви і соціальні фактори у хворих на шизофренію з синдромом алкогольної залежності та у хворих на шизофренію з алкогольним делірієм у стані вiдмiни.

7.Проаналiзувати генотипні особливості i екзогенні впливи у хворих на шизофренію з синдромом алкогольної залежності і у хворих на шизофренію з алкогольним делірієм у стані вiдмiни.

8.Зiставити частоту і структуру суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію з синдромом алкогольної залежності з хворими на шизофренію з алкогольним делірієм у стані вiдмiни.

9.Оцiнити роль генетичних факторів i тип наслідування алкогольного делірію в стані вiдмiни.

Об'єкт дослідження - клініко - психопатологiчнi, генотипні особливості, екзогенні фактори, суспiльно небезпечнi дії у хворих на шизофренію, коморбiдну з синдромом алкогольної залежностi, а також у хворих на шизофренію, якi перенесли алкогольний делірій у станi вiдмiни.

Предмет дослідження - вплив генотипних особливостей та екзогенних факторiв на клінічні особливості шизофренії, частоту і типологію суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію, коморбiдну з синдромом алкогольної залежностi, а також у хворих на шизофренію, якi перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети використовували такi методи дослiдження. Клiнiко - психопатологiчний i катамнестичний застосувався для визначення клiнiчних проявiв шизофренiї та психiчних i поведінкових розладiв внаслiдок вживання алкоголю. Методи генеалогiчного обстеження, визначення ліворукості за модифікованим методом M. Annett (1970), а також епiлептичної схильностi застосовувалися для вивчення їх впливу на клiнiчнi прояви шизофренії у досліджених групах хворих. Епiдемiологiчний метод - для встановлення поширеності психiчних та поведінкових розладiв внаслiдок вживання алкоголю у хворих на шизофренiю. Проводився аналiз суспiльно небезпечних дій, який дозволив встановити частоту i структуру скоєних суспiльно небезпечних дій. Для внутрiгрупового порiвняння клiнiчних, генетичних параметрiв та частоти суспiльно небезпечних дій застосовували критерії Стьюдента i Фішера. Для оцінки взаємозалежності мiж отриманими параметрами застосовувався кореляцiйний аналiз. Статистичний аналіз отриманих даних та визначення вiрогiдностi рiзницi середнiх величин проводився параметричними та непараметричними методами за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium у програмному середовищі комп’ютерних програм групування даних і математичного аналізу Microsoft Excel Windows–95 (С.Н. Лапач та ін., 2000).

Наукова новизна одержаних результатів. Базуючись на клiнiко - генетичних підставах уперше запропонований пiдхiд роздільного дослiдження клiнiчних особливостей та частоти суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію в поєднанні з психiчними i поведінковими розладами внаслiдок вживання алкоголю, а також з урахуванням генотипових особливостей може ефективно застосовуватися в подiбних дослiдженнях при iнших ендогенних захворюваннях.

Уперше встановлено пiдвищення частоти алкогольного делірія в стані вiдмiни у хворих на шизофренію в сполученнi з алкоголiзмом в порiвняннi з хворими на алкоголізм. Уперше виявлено більш сприятливий перебiг шизофренії у хворих з алкогольним делірієм у станi вiдмiни в анамнезі, що виражається у більш пізній маніфестації, переважанні параноїдної форми, ремітуючого перебiгу та підвищенні частоти онейроїдних станів. Уперше встановлено, що перебiг шизофренії у поєднанні з синдромом алкогольної залежностi характеризується більш раннім початком, підвищенням частоти безперервного перебiгу і простою формою.

У хворих на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, у порівнянні з хворими на шизофренію у поєднаннi з синдромом алкогольної залежностi, уперше виявлено кращі показники сімейного стану і рівня освіти. Уперше показано, що суспiльно небезпечнi дії у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, виявляються частіше, ніж у хворих на шизофренію, якi перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій. При цьому у них підвищена частота кримінальних дій проти особистості, що включають такі тяжкі правопорушення як вбивство, спроба вбивства та погроза вбивством.

Уперше виявлено генотипні особливості, якi характеризуються епiлептичною схильнiстю, ліворукiстю, чоловiчою статтю, i такий екзогенний фактор, як перенесена черепно - мозкова травма, частiше виявляються при шизофренії у хворих з синдромом алкогольної залежностi, у хворих на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, а також у таких хворих, які здійснювали суспiльно небезпечнi дії. Уперше встановлено, що вони обумовлюють несприятливий перебіг шизофренічного процесу та підвищення частоти суспiльно небезпечних дій у цих хворих.

Виявлено вперше, що цi хворi на шизофренiю, а також хворi з рiзним її перебiгом, виявляють диференційовану сприйнятливість до геліогеофізичних впливiв. Це проявляеться в рiзнiй частотi помісячних маніфестних проявiв та екзацербацій психозу у даних хворих на шизофренію.

На підставі виявлення фенотипних ознак, характерних для полігенних захворювань, уперше встановлено, що алкогольний делірій у станi вiдмiни має полігенну природу i проявляється у тих хворих, які мають до нього спадкову схильність.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені факти щодо більш сприятливого перебігу шизофренії в хворих, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, у порівнянні з хворими на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi та контрольними дослідженнями можуть бути використанi при визначенні прогнозу перебігу шизофренічного процесу та побудові лікувальних і реабілітаційних програм.

Дані щодо підвищення частоти суспiльно небезпечних дій у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, що відбувається за рахунок підвищення частоти суспiльно небезпечних дій проти особистості, можуть бути врахованi при плануванні та проведенні профілактичних заходів, спрямованих на зменшення їхньої частоти.

Встановлені факти про підвищення частоти епiлептичної схильностi у хворих на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, а також у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi; її несприятливого впливу на перебіг шизофренічного процесу, а також на підвищення частоти суспiльно небезпечних дій проти особистості, що включають гоміциднi та агресивнi сексуальнi дії, можуть бути використанi в роботі лікарів - психіатрів та судових психіатрів при визначенні прогнозу перебігу шизофренії, побудові лікувальних і реабілітаційних заходів, а також при плануванні профілактичних заходів, спрямованих на запобігання здійснення небезпечних дій такими хворими.

Отримані результати про більш сприятливий перебіг шизофренії у хворих з алкогольним делірієм у станi вiдмiни в анамнезі, у жінок у порівнянні з чоловіками, можуть використовуватися при визначенні прогнозу перебігу даного психозу.

Дані щодо більшої частоти маніфестацій та екзацербацій у станi вiдмiни алкогольного делірію при шизофренії та алкоголізмі у жарку пору року, а шизофренії - у весняні місяці можуть використовуватися при плануванні лікувально - профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти у станi вiдмiни алкогольного делірію у хворих на шизофренію та алкоголізм, а також екзацербацій шизофренії.

Результати дослідження впроваджено у практику: Донецької, Луганської, Миколаївської, Херсонської обласних психіатричних лікарень, Кримської республіканської психіатричної лікарні №1, Київської міської психоневрологічної лікарні №1, Севастопольської міської психіатричної лікарні, Харківської міської психіатричної лікарні №15, Київського міського центру судово - психіатричної експертизи, а також у педагогічний процес кафедр психіатрії Вінницького, Донецького, Луганського, Кримського медичних університетів та Івано - Франківської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно заплановано дану роботу і проведено клiнiко - психопатологiчнi, катамнестичнi, генеалогічнi, епiдемiологiчнi дослiдження та аналіз суспiльно небезпечних дій у 398 хворих на шизофренію в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi, 205 хворих на шизофренію, які перенесли алкогольні психози, 404 хворих на шизофренію контрольної групи. Самостійно здобувачем проведено статистичну обробку, клінічну та генетичну інтерпретацію одержаних результатів, сформульовано висновки і практичні рекомендації. На пiдставi генетичного обґрунтування алкогольного делірію в станi вiдмiни автором встановлено, що вiн має полігенну природу i проявляється у тих хворих, які мають до нього спадкову схильність.

Апробація результатів дисертацiї.

Основні положення дисертації доповiдалися та обговорювалися на: Науково - практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999); Пленумі невропатологів, психіатрів і наркологів України (Луганськ, 2000); Ювілейній науковій конференції з міжнародною участю “Сучасні підходи до діагностики та лікування нервових і психічних захворювань”, присвяченої 140 - річчю кафедри психічних і нервових хвороб Військово - медичної академії (Санкт - Петербург, 2000); XYII Міжнародній конференції з еволюції поведінки людини (Сімферополь, 2000); Пленумі науково - практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченого року здоров'я населення України (Тернопіль, 2001.); V Міжнародній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 2001); Всеукраїнській науково - практичній конференції психіатрів з міжнародною участю “Реабілітація і подолання стигматизації в психіатрії” (Львів,2001); XYIII Міжнародній конференції з еволюції поведінки людини (Сімферополь, 2001); Міжнародній науково - практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (Київ, 2001); VI Міжнародній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 2002); II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України з міжнародною участю “Психоневрологія XXI століття” (Харків, 2002); Міжнародній науково - практичній конференції “Бiопсихосоцiальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сiмеїз, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 30 наукових праць, з яких 26 статей, що написанi без співавторів у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 394 сторінках машинописного тексту (345 сторінок основний зміст роботи) і складається з вступу та 13 розділів, що включають огляд літератури, характеристику матеріалу та методів дослідження, результати власних досліджень, а також узагальнення результатiв дослiдження, висновки. Матеріали дисертації ілюструються 71 таблицями i 3 рисунками. Список використаних джерел містить 488 робіт, що включають 320 росiйсько - українських i 168 iноземних авторiв.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У вiдповiдностi з клiнiко - генетичним напрямком дослiдження проведено епiдемiологiчне обстеження серед 1336 хворих на шизофренію (росіян та українців, мешканців м. Сімферополь), серед яких виявлено 16,6% хворих на шизофренію з супутнім алкоголізмом. Хворі на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, становили 12,9%, хворі на шизофренію, які перенесли алкогольні психози - 3,7%, включно хворі з алкогольним делірієм у станi вiдмiни (3,4%), алкогольним галюцинозом (0,1%) та з алкогольним параноїдом (0,2%) випадків. У 694 чоловіків, хворих на шизофренію, частота випадків її поєднання з алкоголізмом становила 25,5% хворих, а у 642 жінок, хворих на шизофренію - 7,0% випадкiв.

Пiд спостереженням було 603 хворих на шизофренiю в сполученi з алкоголiзмом, серед яких 398 хворих (331 чоловiкiв i 67 жiнок) на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, 182 хворих (145 чоловiкiв i 47 жiнок) на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій, та 23 хворих на шизофренію, які перенесли алкогольні психози, включно алкогольний галюциноз (8), алкогольний параноїд (4), алкогольний галюциноз i в станi вiдмiни алкогольний делірій (11). Контрольну групу складали 404 хворих (329 чоловiкiв i 75 жiнок) на шизофренію без супутнього алкоголізму та епiлептичних припадкiв. Усi хворi обстеженi в Кримських республіканських психіатричних лікарнях №1, №3 і №5, Кримському республіканському психіатричному та наркологічному диспансерах.

При вивченні ролі генетичних факторів у генезі алкогольного делірію в станi вiдмiни аналізувалися дані Кримського наркологічного диспансеру щодо 27692 хворих на алкоголізм, серед яких у станi вiдмiни алкогольний делірій спостерігався у 8,1% хворих. При визначенні віку прояву алкогольного делірію, частоти повторних алкогольних деліріїв вивчалися медичні карти 2417 хворих з алкогольним делірієм у станi вiдмiни, які перебували на лікуванні з 1993 до 1997 року.

Серед обстежених контингентів хворих на шизофренію в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi, у хворих на шизофренію, які перенесли в станi вiдмiни алкогольний делірій та алкогольний галюциноз, а також в контрольній групі хворих на шизофренію проводилося виявлення спадкової обтяженості серед родичів I - II ступеня родинності на шизофренію, епілепсію, бiполярний афективний розлад, алкоголізм, алкогольні психози. Як генотипні особливості досліджували статевий диморфізм, ліворукість, а також епілептичні пароксизми, що виявляються у хворих на шизофренію під час гіпоглікемії при інсулінотерапії або прийманні нейролептиків, у станi вiдмiни вiд алкоголю, алкогольній інтоксикації, також вивчали алкогольні психози. Серед екзогенних факторів вивчали перенесені черепно - мозкові травми та екзогенну ритміку.

Кваліфікацію типів перебігу та форм шизофренії, алкоголізму та алкогольних психозів проводили відповідно до обліку критеріїв, визначених МКХ - 10 (1994), а також традицій вітчизняної психіатрії (Р.А. Наджаров та iн., 1983; М.Е. Бачериков та iн., 1989; О.К. Напрєєнко та iн., 2000).

Види суспiльно небезпечних дiй (СНД), скоєних обстежуваними хворими на шизофренію, було визначено слідством і судом у відповідності зі статтями Кримінального кодексу України (1987 - 2001). Аналіз типології небезпечних дій проводили на підгрунті подібності характеру скоєних небезпечних діянь із систематикою статей Кримінального кодексу України (1987 - 2001). Частоту і типологію СНД в обстежуваних контингентах хворих на шизофренію проводили відповідно до систематики, використаної в судово - психіатричних роботах співробітниками Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (В.І. Мельник, 2001).

Для досягнення поставленої мети при обстеженнi усiх груп хворих на шизофренiю використовувались такi основнi методи дослiдження. Клiнiко - психопатологiчний i катамнестичний застосувався для визначення клiнiчних проявiв шизофренiї та психiчних та поведінкових розладiв внаслiдок вживання алкоголю. Методи генеалогiчного обстеження, визначення лiворукостi за модифікованим методом M. Annett (1970), а також епiлептичної схильностi застосовувалися для вивчення їх впливу на клiнiчнi прояви шизофренії у досліджених групах хворих. Епiдемiологiчний метод - для встановлення поширеності психiчних та поведінкових розладiв внаслiдок вживання алкоголю у хворих на шизофренiю. Проводився аналiз СНД, який дозволив встановити частоту i структуру скоєних СНД. Для внутрiшньогрупового порiвняння клiнiчних, генетичних параметрiв та СНД застосовували критерії Стьюдента i Фішера. Для оцінки взаємозалежності мiж отриманими параметрами застосовувався кореляцiйний аналiз. Статистичний аналіз отриманих даних та визначення вiрогiдностi рiзницi середнiх величин проводився параметричними та непараметричними методами за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium у програмному середовищі комп’ютерних програм групування даних і математичного аналізу Microsoft Excel Windows – 95 (С.Н. Лапач та ін., 2000).

Результати проведених досліджень.

Поширеність синдрому алкогольної залежностi та алкогольних психозiв у хворих на шизофренію. Серед 1336 хворих на шизофренію (росіян та українців, мешканців м. Сімферополь) виявлено 16,6% хворих на шизофренію з супутнім алкоголізмом. Хворі на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, становили 12,9%, хворі на шизофренію, які перенесли алкогольні психози - 3,7% включно хворі з алкогольним делірієм у станi вiдмiни (3,4%), алкогольним галюцинозом (0,1%) та з алкогольним параноїдом (0,2%) випадків. У 222 хворих на шизофренію частота алкогольного делірія в стані вiдмiни (19,8%) пiдвищена в 2,4 рази в порiвняннi з 27692 хворими на алкоголізм (8,1%) (p<0,001).

У 694 чоловіків, порiвняно з 642 жінками хворими на шизофренію, частота алкоголізму (25,5%) збiльшена в 3,6 рази, а частота синдрому алкогольної залежностi (19,9%) та алкогольних психозiв (5,6%) - в 3,6 i 3,7 рази (p<0,001).Частота алкогольного делірію в станi вiдмiни у чоловіків (4,9%) в 3,3 рази перевищувала вiдносно жінок (1,5%) (p<0,001).

Отже, серед хворих на шизофренію широко розповсюджений алкоголізм, серед якого часто зустрiчаються синдром алкогольної залежностi та у станi вiдмiни алкогольний делірій. На їх частоту впливає статевий диморфiзм. Частота алкогольного делірія в стані вiдмiни у хворих на шизофренію вище, нiж у хворих на алкоголізм.

Особливості клінічних проявів і соціальних факторів у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi. У групі 398 хворих на шизофренію в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi співвідношення чоловіків і жінок (4,9:1) не відрізнялося від 404 хворих на шизофренію контрольної групи (4,4:1). У зв'язку з цим подальший аналіз проводили без урахування статевого диморфізму. Серед родичів I - II ступеня родинності 398 пробандів, хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, спадкова обтяженість на шизофренію (26,1%) була підвищена в 1,6 рази, алкоголізм (24,6%) - у 2,7 рази та епілепсію (4,8%) - у 3,2 рази в порівнянні з 404 хворими на шизофренію в контрольнiй групi (p<0,05). У 209 пробандів, цих хворих з безперервним перебігом шизофренії, спадкова обтяженість становила: на шизофренію (31,1%), алкоголізм (29,2%), епілепсію (6,7%) - відповідно в 1,9, 3,2 і 4,5 рази більше за аналогічні величини в контрольній групi (p<0,05).

Згідно з дослідницькими діагностичними критеріями МКХ - 10: ІДК - 10 (Д.Э. Купер, 2000), хворих з приступоподібним і ремітуючим типами перебігу шизофренії було об'єднано в групу з епізодичним перебігом. У 209 хворих з безперервним перебігом захворювання спадкова обтяженість на шизофренію була в 1,5 рази (31,1%), епілепсію в 2,6 рази (29,2%) та алкоголізм - у 1,5 рази (29,2%) більше, нiж у 189 хворих на шизофренію з епізодичним перебігом (p<0,05).

Аналіз віку початку захворювання у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, у порівнянні з контрольною групою, виявив, що у віці 20 - 24 років (29,6%) воно виявляється більше, а віці 25 - 34 років (27,4%) менше (p<0,05). Це відбувається, переважно, за рахунок 209 хворих з безперервним перебігом шизофренії, захворювання на яку виявляється у віці 10 - 19 років (33,0%), у 2,8 рази більше, ніж у 189 таких хворих на шизофренію з епізодичним перебігом захворювання (11,6%) (p<0,001).

У хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, частота безперервного типу перебігу захворювання (52,5%) більше в 1,2 рази, а приступоподібного перебігу (39,7%) - у 1,2 рази менше у порівнянні з хворими на шизофренію в контрольних дослідженнях (p<0,01). Проста форма (19,6%) шизофренії у цих хворих зустрічалася в 2,4 рази більше, а параноїдна (76,6%) в 1,2 рази менше, ніж у контрольнiй групi (p<0,001). Частота онейроїдних станiв у них (2,5%) не відрізнялася, а їх частота у хворих з епізодичним перебігом (5,3%) більше ніж в контрольнiй групi (1,0%) (p<0,01).

Освіта і родинний стан (H. Kaplan та B. Sadock, 1997) є важливим критерієм соціально - трудової адаптації та прогнозу перебігу шизофренії. У цих хворих на шизофренію восьмирічна освіта (36,2%) спостерігалася в 1,5 рази більше, а середня спеціальна освіта (7,3%) у 2,1 менше у порівнянні з хворими на шизофренію в контрольному контингенті (p<0,01). У групі 209 хворих із безперервним перебігом шизофренії, по відношенню до хворих з епізодичним перебігом та в контрольнiй групi, наявне збільшення восьмирічної освіти (43,1%) та зменшення частоти середньої спеціальної та вищої освіти (8,1%) (p<0,01).

У хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, у порівнянні з контрольною групою, частота розлучень (36,2%) більше в 1,3 рази (p<0,01). Серед хворих із безперервним перебігом захворювання частота хворих, які не вступали до шлюбу (48,8%), більше в 1,2 рази, таких, що перебувають у шлюбі (13,4%) менше у 2,3 рази, а розлучених (35,9%) - в 1,3 рази більше (p<0,05). У хворих на шизофренію з епізодичним перебігом частота пацієнтів, які ніколи не вступали до шлюбу (23,3%) менше в 1,6 рази, а одружених (32,3%) і розлучених (36,5%) - більше відповідно в 1,6 рази відносно контрольної групи (p<0,01).

Таким чином, у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, підвищена спадкова обтяженість на шизофренію, алкоголізм, обома цими захворюваннями та епілепсію. Шизофренічний процес у них має несприятливий перебіг, що виражається у більш ранньому початку захворювання, збільшенні частоти безперервного і зниженні частоти приступоподібного перебігу психозу, підвищенні частоти простої та зменшенні частоти параноїдної форми. У таких хворих на шизофренію більш низькі показники освіти і родинного стану у порівнянні з хворими з безперервним перебігом захворювання.

Вплив генотипних та екзогенних факторів на клінічні прояви шизофренії, коморбідної з синдромом алкогольної залежностi. Статевий диморфізм (J. Goldstain, 1997) та особливості функціональної асиметрії головного мозку, пов'язані з ліворукістю, відносяться до числа найбільш важливих генотипних факторів, що мають вплив як на перебіг шизофренії (N. Andreasen та ін., 1982; J. Katsanis та ін., 1989), так і алкоголізму (А.П.Чуприков та ін.,1995; D. Goldman, 1998).

Початок захворювання у 331 чоловіків хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, збiльшено в 1,4 рази у віці 20 - 24 років (32,4%), а в групі 67 цих жінок у 2,1 рази - у вікових градаціях вiд 35 до 44 років (26,8%) в порiвняннi з контрольною групою (p<0,05). У цих хворих початок хвороби у віці 20 - 24 років у чоловіків, порівняно з жінками (32,4%), виявлявся у 2,0 рази частіше, а у віці 35 - 39 років та 40 - 44 років (14,1%) в 1,9 рази менше (p<0,05).

У групі 331 чоловіків, хворих на шизофренію, частота безперервного перебігу (52,6%) в 1,2 рази більше, а приступоподібного перебігу (39,6%) в 1,2 рази менше порівняно з контрольною групою (p<0,05). У 67 жінок, хворих на шизофренію, i в контрольнiй групi не виявлено розходжень у співвідношенні типів перебігу. У групах чоловіків та жінок хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, також не виявлено відмінностей за частотою розподілу типів перебігу.

У чоловікiв хворих на шизофренію в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi проста форма (20,6%) виявлялася у 2,5 рази більше, а параноїдна форма (75,8%) в 1,2 рази менше, ніж у контрольнiй групi (p<0,001). Співвідношення форм шизофренії у 67 жінок та у хворих на шизофренію контрольної групи не відрізнялося, як відсутні і відмінності в розподілі форм шизофренії у чоловіків та жінок у цих хворих на шизофренію.

Частота ліворукості серед 351 цих хворих на шизофренію (13,7%) та у 178 хворих з безперервним перебігом (17,9%) спостерігалася у 3,6 в 2,7 i 3,6 рази більше, ніж у вибірці 2190 психічно здорових чоловіків кримської популяції (5,0%) (А.О. Двірський, 1985) (p<0,001). Серед 173 хворих з епізодичним перебігом шизофренії її частота (9,2%) не відрізнялася від такої у загального населення (5,0%).

Епiлептична схильність у 398 хворих на шизофренію в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi (13,3%) та у 209 хворих з безперервним перебігом (16,7%) спостерігається в 1,5 i 1,9 разiв більше, ніж частота епілептичних приступів, що виявляються під час інсулінотерапії та без неї у 1538 хворих на шизофренію (8,7%) (А.К. Гласнер, 1991) (p<0,01).

Початок шизофренії у 53 хворих з епiлептичною схильнiстю у поєднанні з синдромом алкогольної залежностi у віці 15 - 24 років (68,0%) спостерігався в 1,4 рази більше, у віці від 25 до 59 років (30,1%) в 1,7 рази менше по відношенню до 345 хворих на шизофренію, в яких вона не виявлялася (p<0,01). Серед цих хворих на шизофренію з епiлептичною схильнiстю частота безперервного перебігу (66,0%) в 1,3 рази більше, а ремітуючого (1,9%) у 4,6 рази менше в порівнянні з хворими на шизофренію без епілептичної схильності (p<0,05).

Як екзогенні фактори при шизофренії у поєднанні з синдромом алкогольної залежностi аналізували частоту черепно - мозкової травми в анамнезі та вплив екзогенної ритміки, обумовленої метеорологічними факторами. Частота черепно - мозкової травми в анамнезі у 398 цих хворих на шизофренію (14,8%) i у хворих з 209 безперервним перебігом шизофренії (19,6%) спостерігалася у 3,3 та 4,4 рази більше, ніж у контрольнiй групi (4,5%) (p<0,001).

У хворих на шизофренію з синдромом алкогольної залежностi у порівнянні з контрольною групою в 1,1 рази більше частота надходжень до стаціонару у квітні та червні місяцях (18,7%) (p<0,01). У хворих з безперервним перебігом шизофренії їхня частота виявляється в 1,2 рази більше у квітні (9,3%), а при епізодичному перебігу захворювання в 1,3 рази більше у квітні та червні (19,9%) по відношенню до контрольної групи (p<0,05).

Таким чином, генотипні особливості, що характеризуються статевим диморфізмом, ліворукістю, пов'язаної з особливостями функціональної асиметрії головного мозку, епiлептичною схильнiстю, а також екзогенний фактор, такий як перенесена черепно - мозкова травма, впливають на клінічні прояви шизофренії, коморбідної з синдромом алкогольної залежностi, що виражається в переважанні безперервного перебігу. Геліогеофізичні чинники мають різний вплив на маніфестні прояви та екзацербації психозу у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, залежно від типу перебігу захворювання. У цих хворих та хворих з епізодичним перебігом вони частіше проявляються у квітні i червні, а у хворих із безперервним перебігом - у квітні.

Суспільно небезпечні дії у хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, та особливості генотипних і екзогенних факторів у них. Серед хворих на шизофренію, коморбідну з синдромом алкогольної залежностi, загальна частота СНД (37,4%), частота СНД проти особистості (15,3%) відповідно у 2,2 та 3,6 рази більше, ніж у хворих на шизофренію в контрольнiй групi (p<0,001). При цьому вбивства, замах на вбивство і погроза вбивством (5,7%) спостерігалися в 11,4 рази більше, тілесні ушкодження (7,0%) - у 2,0 рази більше, агресивні сексуальні дії (2,6%) - у 13 разів більше (p<0,05). Такі хворі здійснювали у 2,6 рази більше майнових діянь (14,6%) (p<0,001). Частота повторних СНД (11,3%) у них більше в 16,1 рази порівняно з контрольною групою (p<0,001).

У 209 хворих з безперервним перебігом шизофренії в поєднанні з синдромом алкогольної залежностi у 5,0 разів більше частота СНД, спрямованих проти особистості (21,1%) (p<0,001). Це обумовлено підвищенням у 13,4 рази кількості хворих, які вчинили вбивства, замахи на вбивство і погрозу вбивством (7,2%) (p<0,001), тілеснi ушкодження (10,6%) - у 3 рази (p<0,01) та агресивнi сексуальнi дії (3,3%) - у 16,5 рази (p<0,05). Майнові СНД (15,3%) вони здійснювали у 2,7 рази частіше, ніж хворі в контрольнiй групi (5,7%) (p<0,001). Загальна частота СНД (43,5%) і частота повторних СНД (15,3%) у цих хворих більше відповідно у 2,6 та 21,8 рази порівняно з контрольною групою (p<0,001).

У 189 хворих на шизофренію,