МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ХАРЧЕНКО ВЯЧЕСЛАВ ВІКТОРОВИЧ

УДК:616.36-002.2-02:616.89-008.441.13-036-085.244

СУЧАСНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ ПІДХОДИ В ЛІКУВАННІ

ХВОРИХ АЛКОГОЛЬНОЮ ХВОРОБОЮ ПЕЧІНКИ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий консультант – доктор медичних наук, професор АНОХІНА

Галина Анатоліївна

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри

гастроентерології та дієтології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ГУБЕРГРІЦ Наталія Борисівна

Донецький державний медичний університет,

кафедра внутрішніх хвороб №1, професор;

доктор медичних наук, старший науковий

співробітник ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,

інститут терапії АМН України, провідний

науковий співробітник відділу гастроентерології.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра

госпітальної терапії №2

Захист відбудеться “30” жовтня 2003 р. о 8 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради К.29.600.01 Луганського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 91045, м.Луганськ, кварт.50 років оборони Луганська,1.

Автореферат розісланий “28 ” вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.І.Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування хворих алкогольними гепатитами є однією з найбільш актуальних в сучасній медицині, має не тільки важливе медичне, але й соціальне значення. Це обумовлено широким розповсюдженням алкогольних уражень печінки, багатогранністю клінічних проявів, високим відсотком латентних, малосимптомних форм захворювання, схильністю до прогресування в цироз печінки, високою летальністю хворих гострим алкогольним гепатитом (О.Я. Бабак, 2000; В.Т Івашкин та співавт., 2001; Н.Б. Губергріц, 2002; А.И. Хазанов, 2003; К.П.Майер, 1999; Ш.Шерлок, Дж.Дули, 1999).

Клінічна і соціальна значимість гострих та хронічних алкогольних гепатитів визначається тим фактом, що питома вага гепатитів в структурі загальної захворюваності і смертності продовжує зростати. В Україні за останні 5 років захворюваність на хронічні гепатити зросла на 76,6%, поширеність хронічних гепатитів за цей період збільшилась в 2,2 рази (М.В. Голубчиков , 2000; О.Я.Бабак, 2002 та ін.).

Ріст зловживань алкоголем, забруднення зовнішнього середовища, неконтрольоване вживання медикаментів, нераціональне, бідне на вітаміни, амінокислоти, мінерали, поліненасичені жирні кислоти, природні антиоксиданти та інші біологічно активні компоненти харчування негативно впливають на багаточисельні процеси в організмі. Перш за все спостерігається перевантаження систем, відповідальних за охорону людського організму – це печінка та імунна система. Серед токсичних факторів, які викликають пошкодження печінки, ведуча роль належить алкоголю. Про роль алкоголю в ураженнях печінки свідчить той факт, що зловживання алкоголем, яке збільшилось в багатьох країнах світу, корелює з рівнем смертності від цирозу печінки (С.Д.Подимова, 1998; В.В. Серов, 1998; А.О.Буеверов, 2002; С.Г.Пехташев та співавт., 2002; К.П.Майер, 1999; Массимо Пинцани, 2002 та ін.).

Незважаючи на відому причину та вивчений патогенез алкогольної хвороби печінки, складність та багатогранність загальних та місцевих змін при гострих та хронічних алкогольних гепатитах ускладнюють лікувальну тактику. До цього часу в лікуванні хворих алкогольними гепатитами використовується досить обмежений арсенал медикаментозних препаратів. В основному це вітаміни, рослинні гепатопротектори, препарати есенціальних фосфоліпідів та симптоматичні середники. Недостатньо вивчені та розроблені рекомендації по харчуванню хворих алкогольними гепатитами, відсутні аргументовані дані щодо квоти білку в раціоні. Ряд повідомлень про лікувальне харчування хворих гепатитами суперечливі. Не дивлячись на доведені дані про підвищення процесів вільнорадикального окислення при захворюваннях печінки та важливу роль антиоксидантного захисту, антиоксиданти не визнані як обов’язкові середники в лікуванні хворих алкогольними гепатитами. Неоднозначними є дані щодо ефективності препаратів есенціальних фосфоліпідів при деяких формах алкогольних гепатитів, маловивчені препарати нового покоління - ліпосомальні форми есенціальних фосфоліпідів, яким є вітчизняний препарат ліолів. Все вищезазначене зумовило необхідність проведення даної роботи, визначило мету і задачі дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та дієтології “Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення” (№ державної реєстрації 0102V001651).

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами з використанням розробленого лікувального комплексу.

Завдання дослідження:

1. Дослідити вплив розробленого лікувального комплексу на клінічні прояви захворювання, біохімічні показники функцій печінки та холесекреторну функцію у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами після основного та пролонгованого курсів лікування.

2. Проаналізувати характер харчування та вивчити амінокислотний склад сироватки крові до та після застосування розробленого лікувального комплексу у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами.

3. Вивчити інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів та стан глутатіонової антиоксидантної системи, а також корекцію їх порушень за допомогою розробленого лікувального комплексу у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами.

4. Провести оцінку впливу розробленого лікувального комплексу на показники клітинного та гуморального імунітету шляхом визначення в крові Т-лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, імунорегуляторного індексу, імуноглобулінів класів А, G, М, рівня циркулюючих імунних комплексів, фагоцитарної активності моноцитів периферичної крові у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами.

5. Провести клінічний та біохімічний аналіз ефективності розробленого лікувального комплексу після основного та пролонгованого курсів лікування порівняно із традиційною терапією у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами.

Об’єкт дослідження: вплив комбінованого (основного та пролонгованого) курсу лікування із застосуванням розробленої дієти, метало-ліпосомального препарату есенціальних фосфоліпідів ліоліву, тріовіту, урсофальку, лецитину на клінічні та лабораторні показники у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами.

Предмет дослідження – 125 хворих алкогольними гепатитами. Клінічні показники гострого та хронічного алкогольного гепатиту, біохімічні проби печінки, стан імунітету, ПОЛ, амінокислотний склад сироватки крові, холесекреторна функція печінки, оцінка ефективності лікування хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами з використанням дієти, ліоліву, тріовіту, урсофальку, лецитину.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, серологічні, імунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено виснаження глутатіонової системи антиоксидантного захисту та амінокислотний дисбаланс, що проявлявся зниженням вмісту в крові антицеребротоксичних амінокислот (лейцину, ізолейцину, валіну) та підвищенням церебротоксичних амінокислот (фенілаланіну, триптофану, тирозину і метіоніну), а також порушення в системі імунітету, які можна характеризувати як вторинний імунодефіцит у хворих гострим і хронічним алкогольними гепатитами. Доказана наявність нутритивного дефіциту повноцінних за амінокислотним складом білків в раціоні хворих алкогольними гепатитами.

Вперше вивчено вплив високобілкової дієти, вітчизняного метало-ліпосомального препарату есенціальних фосфоліпідів ліоліву на клінічні, біохімічні, імунологічні показники у хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами. Доведена їх більш висока лікувальна ефективність в процесах нормалізації клініко-біохімічних показників, холесекреторної функції печінки, амінокислотного складу сироватки крові та імунограми у хворих алкогольними гепатитами. Патогенетично обґрунтована доцільність використання комбінації високобілкової дієти, антиоксидантного препарату тріовіту та метало-ліпосомального препарату есенціальних фосфоліпідів ліоліву при алкогольних гепатитах. Доведена необхідність проведення пролонгованих курсів терапії хворим алкогольними гепатитами та більш висока ефективність розробленого лікувального комплексу порівняно з традиційним.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень можуть бути використані практичними лікарями для оцінки стану, ефективності лікування хворих гострим та хронічним алкогольними гепатитами. Виявлений більш високий лікувальний ефект метало-ліпосомального препарату есенціальних фосфоліпідів ліоліву дозволить підвищити ефективність лікування при проведенні дезінтоксикаційної та гепатопротекторної терапії у хворих алкогольними гепатитами.

Розроблена дієта з високим вмістом білку, вітамінів та доповнена антиоксидантним препаратом тріовіт в комплексі з ліолівом дозволяє підсилити антиоксидантний захист печінки і тим самим зменшити вплив продуктів вільнорадикального окислення ліпідів, які є універсальними факторами пошкодження паренхіми печінки, що дає змогу підвищити ефективність лікування хворих алкогольними гепатитами.

Отримані дані щодо нормалізуючого впливу розробленого лікувального комплексу на амінокислотний склад сироватки крові та показники імунної системи доводять доцільність застосування дієтичного харчування, суть якого полягає перш за все в його повноцінності по всім незамінним факторам в лікуванні хворих алкогольними гепатитами.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес гастроентерологічного та терапевтичного відділень міської клінічної лікарні №8 м. Києва, терапевтичного та гастроентерологічного відділення Луганської обласної лікарні.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедр гастроентерології та дієтології, сімейної медицини, Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, терапевтичних кафедр Луганського та Донецького державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, формулюванні мети і задач роботи, спостереженні та лікуванні основної та контрольної групи хворих. Автором проведений літературний пошук, сформульована база клінічних, біохімічних, імунологічних даних, проведена їх статистична обробка. Автором розроблені лікувальні комплекси та раціони для обстежених груп хворих, проведено динамічне спостереження за хворими на етапі стаціонару та в амбулаторних умовах. Результати дослідження висвітлені в публікаціях. Проведено впровадження результатів роботи в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на: міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава, 2001), Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні проблеми гастроентерології” (Київ, 2001), засіданні міського товариства гастроентерологів (Київ, 2002), науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Дніпропетровськ, 2003), П міжнародній науково-практичній конференції “Гепатопротектори в Україні – реалії та перспективи” (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед яких 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України ( 6 статей одноосібних). Отримано патент на винахід “Спосіб лікування хронічних гепатитів” (48589 А).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 191 сторінці та складається із вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методів дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 41 таблицею, 18 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 250 наукових робіт, з них вітчизняних 144, іноземних – 106.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження. Для виконання роботи було обстежено 125 хворих алкогольними гепатитами помірного ступеня активності, серед яких 36 хворих – гострим алкогольним гепатитом (ГАГ) і 89 хворих хронічним алкогольним гепатитом ( ХАГ). Була також обстежена група здорових – 27 осіб.

В залежності від методів лікування всі хворі були поділені на дві групи: основну і контрольну. Поділ хворих в залежності від груп був слідуючим:

· ГАГ – 18 хворих основної та 18 хворих контрольної групи

· ХАГ – 45 хворих основної та 44 хворих контрольної групи

Хворі основних груп отримували розроблену нами дієту з підвищеним вмістом білку та інших біологічно активних компонентів їжі. Призначення високобілкової дієти при гепатитах зумовлено необхідністю підвищення регенеративних процесів в печінці.

В зв’язку з сучасними тенденціями в нутриціології ми рекомендували нашим хворим вживання 1,8-2 г білку на 1 кг ідеальної маси тіла на добу. Хворим ГАГ підвищення в раціоні квоти білку проводили поступово під контролем загального стану, вмісту аміаку в крові, результатів тестування на наявність та ступінь енцефалопатії, даних електроенцефалографії. Кількість білку тваринного походження складала в харчуванні хворих основних груп 60% від загального вмісту білку в дієті. Загальна кількість вуглеводів в харчуванні хворих основних груп складала 350-400 г на добу, із них 60-70 г – легкозасвоюваних. Вміст жирів в запропонованій дієті складав 90-110 г, із них 30% - рослинні. Особливу увагу звертали на якість жирів і збалансованість вмісту жирних кислот класу омега-3, омега-6, омега-9.

Всім хворим ГАГ призначали дезінтоксикаційну терапію, дуфалак, антибіотики широкого спектру дії, пробіотики.

Хворим основних груп призначали препарат нового покоління ліолів, який відноситься до класу метало-ліпосомальних препаратів і є комбінацією мембранного фосфоліпіда – ліпіну і координованої сполуки алюмінію з мефенаміновою кислотою. Ліолів призначався довенно через день в дозі 0,37г на протязі 20 днів.

Після закінчення курсу терапії в умовах стаціонару хворим основних груп призначали урсофальк в дозі 10-12 мг на 1 кг ваги на добу, а також лецитин в дозі 1200 мг 3 рази на день, тріовіт по 1 драже на день. Загальна тривалість лікування складала 60 днів.

Хворі контрольних груп, окрім дієти 5, симптоматичних середників, пробіотиків (по показам) на протязі основного курсу лікування отримували препарат есенціале в дозі 10 мл довенно через день на протязі 20 днів. Після закінчення терапії в умовах стаціонару хворим контрольних груп в якості гепатопротектора призначали есенціале в дозі 2 капсули 3 рази на день. Загальний курс лікування також складав 60 днів.

Діагноз захворювання верифікований за допомогою клінічного та лабораторного обстеження хворих. Були проведені загально-лабораторні аналізи, ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, ультрасонографічне обстеження органів черевної порожнини, колоноскопія, електрокардіографія та електроенцефалографія по показах. Проводилось дуоденальне зондування з мікроскопічним, бактеріологічним та біохімічним дослідженнями жовчі. В жовчі визначали вміст жовчних кислот, холестерину та вираховували холато-холестериновий коефіцієнт (Л.Л.Громашевська та співавт., 1978).

Для виключення вірусної етіології гепатиту проводили визначення серологічних маркерів вірусного гепатиту B (HВsAg, HВeAg, HВeAb, HВcАb IgM та IgG ), вірусного гепатиту С (anti-HCV) методом імуноферментного аналізу на діагностичних тест – системах, визначалась ПЛР-ДНК та ПЛР-РНК. Для оцінки функціонального стану печінки в крові визначали вміст білірубіну, активність аспартат – та аланінамінотрансферази (АЛТ, АСТ), гаммаглутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), концентрацію альбуміну, вміст гамма -глобуліну, тимолову пробу. Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту оцінювали шляхом вивчення в крові вмісту малонового діальдегіду (МДА) за Ю.А.Владимировим, О.А.Арчаковим (1972), дієнових кон’югатів (ДК) за І.А.Волчегорським і співавт. (1989). Активність глутатіонредуктази (ГР) та глутатіон-s-трансферази (ГТ), глутатіонпероксидази (ГП), відновленого глутатіону (ВГ) досліджували за І.Ф.Мещишеним (1982, 1987). Рівень амінокислот в крові визначали за допомогою амінокислотного аналізатора ААА (Хітачі). Проводили оцінку імунологічного стану показників клітинного та гуморального імунітету шляхом визначення в крові Т-лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ у цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами. У роботі використовували комерційні МКАТ класів СD3+,CD4+, CD8+, CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (США). Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів при її постановці мікрометодом з використанням в якості неспецифічного мітогену ФГА. Визначали в крові концентрацію імуноглобулінів класів А, G, М, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад шляхом дифференційованої преципітації та фагоцитарну активність моноцитів периферичної крові (В.М.Флоров та співавт., 1990). Отримані результати досліджень проаналізовані з використанням методів варіаційної статистики, а при порівнянні частоти ознак – методом альтернативного варіювання та визначення коефіцієнта парної кореляції Пірсона (r). Всі обчислення виконані за допомогою статистичного пакету прикладних програм на персональному комп’ютері.

Результати дослідження та їх обговорення. Для об’єктивізації проявів астеновегетативного синдрому, як найбільш характерного при захворюваннях печінки, і проведення вірогідної оцінки клінічної ефективності лікування нами використана оцінка ознак астеновегетативного синдрому за 5 бальною системою: 0 балів - відсутність ознак астеновегетативного синдрому; 1 – ознаки присутні, проте маловиражені і непостійні, хворий працездатний, немає втрати маси тіла, збережений апетит; 2 – ознаки постійні, помірно виражені, немає втрати маси тіла, збережений апетит, хворий може виконувати легку роботу, без фізичних перевантажень; 3 – ознаки постійні, виражені, помірне зниження апетиту, який легко відновлюється в процесі лікування, незначна втрата маси тіла, знижена працездатність; 4 – ознаки постійні, виражені, зниження апетиту та маси тіла, знижена працездатність, швидка стомлюваність, необхідність додаткового відпочинку на протязі дня, порушення сну; 5 – виражена астенізація, різко знижений апетит, значна втрата маси тіла, сонливість вдень, необхідність постійного перебування на ліжковому режимі.

Однією із найтяжчих груп хворих були хворі ГАГ. У обох груп хворих ГАГ при поступленні в стаціонар був різко виражений астеновегетативний синдром (4,85±0,32 бали).У хворих ГАГ основної групи на фоні розробленого лікувального комплексу уже через 7 днів спостерігалось помірне покращення загального стану – зменшилась сонливість вдень, зникла нудота і дещо відновився апетит. Починаючи з 2-го тижня лікування стан хворих ГАГ основної групи поступово, проте помітно покращувався і через 60 днів терапії прояви астеновегетативного синдрому були помірними і склали 2,10+0,10 бали. У хворих ГАГ контрольної групи загальний стан тривалий час залишався тяжким. Помітна позитивна динаміка відмічена тільки через 21 день лікування, а через 60 днів показник астенізації залишався досить високим – 3,98+0,12 бали. Підвищення температури тіла є характерним для ГАГ і зумовлене розпадом паренхіми печінки і підвищеною циркуляцією продуктів, які мають пірогенні властивості. Поступове зниження температури тіла у хворих ГАГ основної групи відмічено уже через тиждень від початку лікування, а починаючи з 21 дня терапії температура знизилась до 37- 37,20 С, через 28 днів виявлено повну нормалізацію температури тіла у цих хворих, в той час як у хворих ГАГ контрольної групи високі показники температури тіла зберігались на протязі 30 днів і через 42 дні досягли показників субфебрилітету.

Астеновегетативний синдром у хворих ХАГ був менш виражений і його прояви зумовлені не тільки ураженням печінки, але й вираженими ознаками алкогольної хвороби. Під впливом розробленого лікувального комплексу у хворих ХАГ основної групи спостерігається зменшення проявів астенізації і через 60 днів лікування показник астенізації склав 1,64+0,09 бали. У хворих ХАГ контрольної групи в процесі лікування прояви астеновегетативного синдрому тримались довше і навіть через 60 днів у більшості випадків хворі скаржились на підвищену втому, зниження працездатності.

Одним із синдромів, який мав місце у обстежених хворих був диспепсичний синдром – сухість в роті, відчуття гіркоти в ротовій порожнині, нудота, метеоризм, порушення стільця. Розвиток вказаних симптомів у хворих гепатитами зумовлений порушеннями холесекреторної функції печінки та ураженнями шлунка, підшлункової залози, кишечника внаслідок алкогольної інтоксикації. Спостереження за хворими показало, що у хворих основних груп мало місце більш швидке зменшення, а пізніше зникнення ряду диспепсичних розладів, порівняно із хворими контрольних груп.

Важливим критерієм ефективності терапії хворих гепатитами є показники функціональних проб печінки. Найбільш значними були зміни функціональних проб печінки у хворих ГАГ: вміст білірубіну в сироватці крові хворих ГАГ був в 12-15 разів вищий порівняно із здоровими, концентрація ГГТП - в 6-8 разів перевищувала норму, активність АЛТ і АСТ в крові в 5-7 разів перевищувала норму, активність ЛФ була збільшена в 3-4 рази. До лікування у хворих обох груп відмічалась гіпоальбумінемія – концентрація альбуміну була в 1,5 рази нижчою порівняно із здоровими (р<0,01).

Дані щотижневого визначення вмісту в сироватці крові показників функцій печінки показали, що високий рівень білірубіну сироватки крові у хворих ГАГ зберігався на протязі 4- х тижнів. У хворих ГАГ основної групи він поступово зменшувався, а після 3-го тижня лікування концентрація білірубіну склала 63,7±5,2 мкмоль/л, в той час як у хворих ГАГ контрольної групи рівень білірубіну складав 142,4±12,3 мкмоль/л (р>0,05).

Подібна тенденція спостерігалась також із показниками АЛТ. Підвищена активність АЛТ в крові хворих ГАГ основної групи зберігалась на протязі 3-х тижнів і, починаючи з 3-го тижня спостерігалось її зниження. У цих хворих суттєве зниження активності АЛТ виявлено тільки через 6 тижнів від початку лікування (р<0,001). Через 60 днів лікування активність АЛТ в основній групі хворих дорівнювала 0,96±0,08, а в контрольній 1,56±0,14 мкмоль/г/л.

До лікування концентрація альбуміну в крові обох груп хворих ГАГ була низькою і складала 34,60,94 г/л у хворих основної і 35,10,87 г/л хворих контрольної групи. Починаючи з 3-го тижня лікування, спостерігається зростання вмісту альбуміну в крові хворих ГАГ основної групи, що є хорошою ознакою відновлення білковосинтетичної функції печінки, а також може служити критерієм підвищення відновлювальних процесів в печінці і сприятливим критерієм регенерації органу. Вміст альбуміну в крові хворих ГАГ основної групи через 6 тижнів лікування збільшився з 34,60,94 г/л до 43,921,20 г/л (р<0,01). У хворих ГАГ контрольної групи підвищення вмісту альбуміну в крові статистично невірогідне.

Дослідження хворих ХАГ виявили помірну гіпербілірубінемію, підвищення активності трансаміназ сироватки крові в 3-5 разів. Найбільш значним було підвищення активності ГГТП. Активність ГГПТ в сироватці крові хворих ХАГ в середньому в 6,5 разів перевищувала показники активності ГГТП у здорових. Збільшення активності ЛФ було менш значним. Спостерігались також високі показники тимолової проби, збільшення відносного відсотку гамма-глобулінів сироватки крові та зниження концентрації альбуміну.

Під впливом лікування у хворих ХАГ основної групи значно зменшилась гіпербілірубінемія. Активність АЛТ в сироватці крові через 21 день від початку лікування знизилась з 2,61±0,30 мкмоль/г/л до 1,12±0,09 мкмоль/г/л , активність АСТ- з 2,58±0,32 мкмоль/г/л до 1,43±0,07 мкмоль/г/л (р < 0,05).

У хворих ХАГ контрольної групи позитивна динаміка трансаміназної активності сироватки крові в процесі лікування була менш значною. Активність ГГТП в сироватці крові хворих ХАГ основної групи через 21 день лікування зменшилась в 4 рази, у контрольній групі - тільки в 2,7 рази, активність ЛФ в сироватці крові хворих ХАГ основної групи зменшилась в 2 рази, в контрольній – в 1,4 рази.

До лікування вміст основних компонентів жовчі у хворих алкогольними гепатитами був знижений. Показники жовчних кислот в печінковій жовчі хворих ГАГ були нижчими порівняно із здоровими в 2,1 рази в основній і в 2,2 рази в контрольній групі (р 0,001). У хворих ХАГ вміст жовчних кислот в печінковій жовчі був в основній групі в 1,5 рази і в 1,6 разів в контрольній групі нижче порівняно із здоровими (р<0,01).

Вивчення вмісту жовчних кислот та холестерину в печінковій жовчі хворих алкогольними гепатитами в динаміці лікування показало, що в хворих основних груп, в лікуванні яких був метало-ліпосомальний препарат ліолів, спостерігаються суттєві позитивні зміни показників холесекреторної функції печінки. У всіх хворих алкогольними гепатитами, які отримували розроблений нами лікувальний комплекс, спостерігалось підвищення в жовчі вмісту жовчних кислот і нормалізація показників холато-холестеринового коефіцієнта. В контрольній групі хворих позитивна динаміка біохімічного складу жовчі була менш значною (р>0,05). Отримані дані свідчать про те, що ліолів має більш виражений холатоутворюючий ефект порівняно із есенціалє.

У всіх групах хворих алкогольними гепатитами спостерігалось підвищення загального вмісту амінокислот, в основному за рахунок церебротоксичних амінокислот - фенілаланіну, тирозину, триптофану і метіоніну. Так, концентрація фенілаланіну в сироватці крові вказаних хворих в 1,4 рази, тирозину в 1,2, триптофану в 1,4 рази, а метіоніну в 1,3 рази вища порівняно з контрольною групою здорових осіб (р<0,01).

У обстежених хворих алкогольними гепатитами на фоні підвищення церебротоксичних амінокислот відмічено зниження антицеребротоксичних амінокислот, таких як лейцин, ізолейцин, валін. Зниження вмісту антицеребротоксичних амінокислот в сироватці крові на фоні підвищеної концентрації фенілаланіну, триптофану, тирозину і метіоніну може мати несприятливий вплив на функції мозку.

Особливий інтерес викликало збільшення в крові хворих алкогольними гепатитами вмісту проліну – амінокислоти, підвищення якої в крові свідчить про активацію процесів утворення фіброзної тканини. Найбільш значними були зміни вмісту проліну в сироватці хворих ХАГ, концентрація проліну в крові яких в 2,3 рази перевищувала таку в сироватці крові здорових і становила 381,4±23,4 мкмоль/л (р 0,001).

З метою обґрунтування збільшення в раціоні хворих алкогольними гепатитами вмісту білку нами проведена оцінка характеру харчування за допомогою методу одноденного інтерв’ю про найбільш характерний раціон. Проведені дослідження показали, що в харчуванні всіх хворих алкогольними гепатитами мав місце дисбаланс у вживанні білку. В раціоні хворих ГАГ переважали білки рослинного походження над тваринним білком. Кількість тваринного білку була в харчуванні хворих ГАГ в 1,6 рази нижче, ніж рекомендована норма.

Виражений дисбаланс в споживанні білку спостерігався у хворих ХАГ. Відмічено зменшене вживання загальної кількості білку – замість необхідних 120,8+6,5 г білку на добу хворі вживали тільки 86,9+4,2 г білку на добу. Серед білку переважали рослинні білки – 60,2+3,2 г на добу, в той час як квота тваринного білку була низькою – 27,4+1,5 г на добу ( норма - 70,8+2,1 г).

Таким чином, враховуючи дефіцит незамінних амінокислот в харчуванні хворих алкогольними гепатитами, в основних групах на весь період лікування квота білку була збільшена до 1,8 -2 г на 1 кг ідеальної маси тіла. Збільшення білку в раціоні проводили за рахунок тваринного білку. Хворі алкогольними гепатитами контрольної групи отримували дієту 5. Кількість білку в цій дієті в середньому складає 1,2-1,4 г на 1 кг ідеальної маси тіла.

Вивчення вмісту амінокислот у хворих алкогольними гепатитами в динаміці лікування показало, що розроблений нами лікувальний комплекс сприяв нормалізації амінокислотного вмісту сироватки крові і ліквідації небажаного амінокислотного дисбалансу. Під впливом лікування із застосуванням ліоліву та високобілкової дієти у хворих основних груп спостерігалось зростання в крові антицеребротоксичних амінокислот. У хворих ГАГ контрольної групи збільшення в сироватці крові вмісту вказаних амінокислот після лікування було незначним і дані статистично невірогідні. Вивчення вмісту антицеребротоксичних амінокислот в сироватці крові хворих ХАГ виявило їх низький рівень. Так, в сироватці крові хворих ХАГ концентрація лейцину в 1,5 рази, ізолейцину - в 1,4 рази, валіну – в 1,6 рази була нижча порівняно із здоровими (р 0,01). Після основного курсу лікування у хворих ХАГ в основній групі спостерігається статистично вірогідне підвищення вмісту лейцину, ізолейцину та валіну, в той час як у хворих ХАГ контрольної групи рівень лейцину, ізолейцину та валіну через 21 день лікування збільшився несуттєво (р>0,05).

Аналіз вмісту лейцину, ізолейцину та валіну у обстежених груп хворих ХАГ через 60 днів лікування показав, що у хворих ХАГ основної групи утримується досягнутий позитивний результат, в той час як у хворих контрольної групи вміст амінокислот залишається вірогідно нижчий порівняно із хворими основної групи.

Вивчення вмісту церебротоксичних амінокислот сироватки крові обстежених груп хворих виявило позитивну тенденцію щодо його нормалізації як у хворих ГАГ основної групи, так у хворих контрольної групи після лікування. Концентрація фенілаланіну зменшилась після лікування у всіх групах хворих, проте у хворих основних груп зменшення було більш значним, ніж у хворих контрольних груп. Так, у хворих ГАГ основної групи вміст фенілаланіну в крові через 21 день від початку лікування зменшився з 93,6±4,0 мкмоль/л до 60,2±4,0 мкмоль/л, триптофану з 74,5±4,2 мкмоль/л до 50,3±2,7 мкмоль/л, тирозину з 80,3±4,0 мкмоль/л до 60,1±2,3 мкмоль/л, метіоніну з 52,3±3,7 мкмоль/л до 31,2+2,3 мкмоль/л (р 0,001), у хворих контрольної групи тільки показники тирозину і фенілаланіну зменшились статистично вірогідно, рівень триптофану і метіоніну зменшився, проте дані невірогідні.

Збільшення вмісту церебротоксичних амінокислот було також досить значним у хворих ХАГ. Проведена терапія привела до зниження концентрації фенілаланіну, тирозину, триптофану і метіоніну в обох групах хворих, однак, зниження вказаних амінокислот в сироватці крові хворих основної групи було більш значним. Так, концентрація триптофану у сироватці крові хворих ХАГ основної групи через 21 день лікування зменшилась з 78,8±4,0 мкмоль/л до 54,7±3,2 мкмоль/л (р0,001) і вірогідно не відрізнялась від такої у здорових осіб. Подібну тенденцію виявлено і по відношенню фенілаланіну, тирозину і метіоніну (р 0,001). Вивчення показників церебротоксичних амінокислот у хворих ХАГ через 60 днів від початку лікування показало, що у хворих основної групи позитивні зміни вмісту амінокислот в крові зберігались в амбулаторних умовах, в той час, як у хворих контрольної групи спостерігалось деяке підвищення концентрації фенілаланіну, тирозину, триптофану і метіоніну порівняно із показниками вказаних амінокислот через 21 день та після 60 днів лікування вони залишались підвищеними, порівняно з нормальними показниками (р<0,05).

Слід відмітити позитивну динаміку вмісту проліну в сироватці крові хворих ГАГ та ХАГ в основних групах. В результаті лікування через 21 день у хворих ХАГ основної групи концентрація проліну в сироватці крові зменшилась в 1,9 рази і склала 240,6±10,2 мкмоль/л (р0,05), у хворих контрольної групи зниження проліну в сироватці крові було несуттєвим: з 378,6±23,4 мкмоль/л до 340,5±20,3 мкмоль/л. У хворих ГАГ через 60 днів від початку лікування спостерігалась нормалізація вмісту проліну в сироватці крові в основній групі хворих.

Визначення кінцевих та проміжних продуктів перекисного окислення ліпідів показало, що кількість МДА і ДК в крові у хворих ГАГ в 2,6 разів, а ДК в 5,5 разів вища порівняно із здоровими. При ХАГ показники ПОЛ дещо нижчі, ніж при ГАГ, проте значно перевищують показники здорових осіб – МДА в 2 рази, ДК в 4 рази (р<0,001).

Важливе місце в захисті клітин печінки та інших органів від пошкоджуючої дії вільних радикалів та продуктів ПОЛ займає глутатіонова система антиоксидантного захисту. Найбільш виражені зміни показників ВГ виявлені у хворих ГАГ - концентрація ВГ у даних хворих дорівнювала 0,40±0,02 мкмоль/л, що в 2,4 рази менше порівняно із здоровими (р0,05).

Вивчення ферментів глутатіонової системи показало, що активність ГТ в крові у хворих ХАГ в 2,2 рази вища порівняно із здоровими. У хворих ГАГ теж виявлено підвищення в крові активності ГТ, проте порівняно із ХАГ воно дещо нижче і в 1,5 рази перевищує показники у здорових (р<0,05). Активність ГП найбільш високою була у крові хворих ГАГ і складала 245,74±2,80 нмоль ВГ за 1 хв на 1 г Нb (р<0,001). У хворих ХАГ активність ГП в крові дещо нижча і складала 200,5±6,5 нмоль ВГ за 1 хв на 1 г Нb (р<0,01). Вивчення активності ГР в крові обстежених груп хворих виявило, що найбільш значним її рівень був у хворих ГАГ – в 2,3 рази вищий порівняно із здоровими (р 0,001).

Проблема антиоксидантної терапії має надзвичайно важливе значення і зумовлена багатьма факторами, в тому числі особливостями антирадикального захисту в організмі. Для нормалізаціїї антиоксидантної системи ми застосовувати комплекс середників – дієту, лецитин, тріовіт.

Результати проведених досліджень показали, що після лікування спостерігається зменшення в крові обстежених хворих ГАГ та ХАГ вмісту МДА та ДК, яке більш виражене у хворих основних груп порівняно з хворими контрольних груп (р<0,05). Вивчення показників системи глутатіону після лікування виявило підвищення вмісту ВГ в крові хворих алкогольними гепатитами всіх груп, проте більш суттєвими були позитивні зміни у хворих основних груп. В той час, як у хворих ГАГ контрольної групи спостерігалась тільки тенденція до підвищення концентрації ВГ, то у хворих ГАГ основної групи вміст ВГ в крові через 21 день зріс в 1,8 рази (р0,05). У хворих ХАГ основної групи концентрація ВГ в крові зросла в 1,4 рази, в той час як у хворих контрольної групи вміст ВГ через 21 день лікування зріс тільки в 1,1 рази. Визначення вмісту ВГ через 60 днів лікування показало, що призначення пролонгованої терапії сприяє підвищенню вмісту ВГ. Концентрація ВГ в крові хворих алкогольними гепатитами основних груп вірогідно вища після лікування порівняно із хворими контрольних груп, що свідчить про недостатню антиоксидантну активність традиційної терапії та доцільність застосування розробленого нами лікувального комплексу.

Вивчення вмісту ГТ в крові показало, що через 21 день від початку лікування у хворих ГАГ в основній групі ГТ зменшилась в 1,5 рази, а через 60 днів в 1,7 рази (р 0,001). У хворих ГАГ контрольної групи зменшення вмісту ГТ в крові через 21 день терапії статистично невірогідне і тільки через 60 днів відмічено вірогідне зниження її активності. Динаміка ГТ в крові хворих ХАГ була різною в залежності від проведеного лікування. У хворих ХАГ основної групи через 21 день від початку лікування вміст ГТ в крові зменшився в 1,3 рази, а через 60 днів в 1,5 рази і склав 112,20+4,34 нмоль ВГ за 1 хв на 1 г Нb, що практично не відрізняється від показників ГТ в крові здорових – 108,50+3,20 нмоль ВГ за 1 хв на 1 г Нb. У хворих ХАГ контрольної групи через 21 день від початку лікування вміст ГТ в крові знизився статистично невірогідно, і через 60 днів показники залишались підвищеними (р 0,05).

Зниження вмісту ГП в крові хворих залежало від виду терапії і було більш вираженим у хворих основних груп. У хворих ГАГ основної групи лікування з застосуванням ліоліву привело до зменшення концентрації ГП в 1,5 рази (р <0,01). Через 60 днів в основній групі хворих вміст ГП в крові майже не відрізнявся від показників ГП в крові здорових, в контрольній групі концентрація ГП через 60 днів лікування залишилась вірогідно вищою порівняно із здоровими.

Подібна тенденція виявлена і у хворих ХАГ. Під впливом розробленого нами лікувального комплексу концентрація ГП у хворих ХАГ основної групи через 21 день значно зменшилась, а через 60 днів прийшла до норми, в той час як у хворих контрольної групи через 21 та 60 днів зниження вмісту ГП невірогідне.

Визначення вмісту ГР в крові хворих як ХАГ, так і ГАГ виявило, що у хворих основних груп спостерігається значне зниження активності ГР вже через 21 день і нормалізація через 60 днів лікування (р<0,001). Концентрація ГР в крові хворих контрольних груп після лікування залишалась вірогідно підвищеною у хворих ГАГ, у хворих ХАГ вірогідно зменшилась, але нормальних показників не досягла.

При проведенні імунологічного обстеження встановлено, що до початку лікування суттєві зсуви імунологічних показників мали місце у всіх групах хворих алкогольними гепатитами: встановлено наявність Т-лімфопенії, суттєве зменшення кількості циркулюючих в периферичній крові Т-хелперів (індукторів CD4+), при помірному зниженні числа Т-супресорів (CD8+). У зв’язку із зсувами у складі субпопуляції Т-хелперів та Т-супресорів імунорегуляторний індекс CD4/CD8 був знижений. Відмічено також суттєве зниження показника БТЛ з ФГА – в середньому в 2 рази серед хворих ГАГ та в 1,6 - у хворих ХАГ відносно норми (р <0,01). В той же час, кількість В-лімфоцитів (СD22+) була у більшості обстежених в межах норми.

При вивченні гуморальних показників імунітету було встановлено, що до початку лікування у хворих ГАГ та ХАГ мали місце однотипні зсуви імунологічних показників Вони характеризувалися підвищенням рівня ЦІК (p<0,001). Відмічені суттєві зміни з боку фракційного складу імунних комплексів, а саме підвищення концентрації середньомолекулярних ІК (11S-19S) та дрібномолекулярних ІК (<11S) (p<0,001). В той час, як відносна кількість великомолекулярних ІК знижувалась (p<0,01), абсолютна концентрація цієї фракції ІК (>19S) лише помірно перевищувала норму. При вивченні концентрації імуноглобулінів встановлено, що найбільш суттєві зміни відмічаються з боку IgА, вміст якого до початку лікування був підвищений у середньому в 2- 2,2 рази (p<0,001). Концентрація IgМ в обох групах хворих ГАГ та ХАГ відповідала верхній межі норми, вміст IgG, навпаки, нижній межі норми.

Отримані дані свідчать, що до початку лікування у хворих ГАГ та ХАГ відмічаються суттєві розлади з боку імунної системи, які сумарно можуть бути охарактеризовані як вторинний імунодефіцит, переважно за відносним супресорним варіантом, що супроводжується накопиченням у крові ЦІК, поперед всього найбільш патогенних середньомолекулярних (11S-19S) та дрібномолекулярних (<11S) фракцій, збільшенням вмісту IgA та суттєвим зменшенням ФАМ.

Після лікування у хворих ГАГ та ХАГ основної групи відмічалася чітка тенденція до нормалізації вивчених показників, причому кількість CD3+, CD4+, та БТЛ з ФГА досягла нижньої межі норми, а імунорегуляторний індекс CD4/CD8 повністю нормалізувався, що свідчить про ліквідацію дисбалансу субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, а саме співвідношення між Т-хел-пе-рами та Т-супресорами (Тh/Ts).

В основних групах хворих ГАГ та ХАГ, які отримували ліолів, відмічалося суттєве покращення імунологічних показників, а саме підвищення відносного вмісту фракції великомолекулярних ІК при одночасному зниженні до норми середньомолекулярних та дрібномолекулярних фракцій ІК поряд із зниженням загальної кількості ЦІК. Концентрація IgA в основній групі хворих ГАГ та ХАГ зменшувалася до