МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.361-07+614.876

КАДЮК Олена Миколаївна

ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАНЬ ЖОВЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ

У ОСІБ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ

ВІД НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧАЕС

14.01.02 - Внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м.Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Комаренко Дмитро Іванович, провідний науковий співробітник відділу терапії Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м.Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2, м.Київ

доктор медичних наук, професор Анохіна Галина Анатоліївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гастроентерології та дієтотерапії, м.Київ

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 15.05.2003р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 15.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Під час аварії на Чорнобильській АЕС стався викид у довкілля значної кіль-кості радіо-активних речовин, що зумовило формування аномальної екологічної ситуації в Укра-їні. Орга-нізм людини, зокрема печінка та жовчні шляхи, знаходилися під дією опромі-нювання, як зовніш-нього, так і за рахунок інкорпорованих радіонуклідів, які активно виді-лялися з жовчю в трав-ний тракт (Деденко І.К. та співавт., 1990 р.).

Несприятлива екологічна ситуація в Україні, значне над-ходження в організм радіо-нуклідів, не-збалансованість харчування, стресова ситуація та довго-тривале емоційне навантаження, якими супро-во-джувалась аварія, сприяли виник-ненню хронічного холециститу Тут і далі йдеться про хронічний холецистит без наявності каменів у жовчному міхурі. та хронічного холецистохолангіту. Така патологія займає чільне місце в загальній структурі захворюваності осіб, які зазнали впливу нега-тивних факторів Чорно-бильської ката-стро-фи та має виражену тенденцію до зростання (Петрюк С.Є., 1993; Шишмарьов Ю.М. та співавт., 1992; Шидловський П.Р., 1992).

Досягнення в боротьбі з недугами жовчного міхура та жовчних шляхів тісно пов’язані з ак-тивним вияв-ленням і усуненням чинників ризику захворювань, а також з удосконаленням і викорис-танням сучас-них методів діагностики на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу (Харченко Н.В., 2000; Дегтярьова І.І., 1999; Бабак О.Я., 1999; Пелещук А.П., 1995) .

Велика поширеність та тенденція до зростання недуг жовчного міхура та жовчних шляхів, залучення до патологічного про-цесу інших органів та систем, частий розвиток ускладнень, затяжний та рецидивуючий перебіг, зниження працездатності хворих та їх інвалідизація пояснюють зростаючий інтерес до цієї проблеми (Поліщук В.М., 1997; ГончарикІ.І., 1993,1992). Своєчасна діагностика та корекція хроніч-ного холециститу та хронічного холецистохолангіту у по-страж-далого вна-слі-док аварії на ЧАЕС контин-ген-ту необхідні для запобі-гання можливих ускладнень та хронізації процесу. Тому є потреба в розробленні та впровадженні в практику високочутливих критеріїв діагностики, зокрема методу біохімічного визначення жовчних кислот в жовчі. Адже вміст цих кис-лот найоб`єктивніше характеризує літо-генні властивості жов-чі та жовчоутворювальну функцію печінки (Шманько В.І., 1996; Мансуров Х.Х., 1991; Анохіна Г.А. та співавт., 1989) й дає змогу розкрити механізми ушкоджувальної дії не-сприятливих чинників довкілля, у тому числі іонізу-ючого випромі-ню--вання на печінку і жовчні шляхи людини.

Незважаючи на велику кількість публікацій щодо потерпілих, стан жовчовивідної системи вивчено недостатньо, деякі твердження є суперечливими. Тому наукова робота, в якій було б досліджено перебіг захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів у відда-лений період та розроблені рекомендації щодо своєчасної діагностики, видається актуальною.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукові клінічні дослідження проводились в терапевтичному від-ді-ленні Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України за темою “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (номер державної реєстрації РК 0196U010101), підтема “Моні-торинг стану гепатобіліарної системи у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС”, шифр 6/3.-96.08, й були складовою частиною підтеми “Розробка методології профілактичних і лікувальних заходів для мінімізації хронічних захво-рювань гепато-біліарної системи на основі проспективного вивчення клі-ніч-них особливостей перебігу патології печінки і жовчо-вивідної сис-теми в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у віддаленому постава-рійному періоді”, шифр підтеми 17/11Н-99.07.

Мета і завдання дослідження. Мета даної роботи: оптимізація рівня своєчасної діагностики у осіб, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, на основі вивчення клініки, функціонального стану жовчовивідної системи, біохімічних показників жовчі.

Відповідно до вибраної мети були визначені основні завдання дослідження:

1. Провести моніторинг ультрасонографічних, функціональних змін жовчного міхура та жовчних шляхів та ретроспективний аналіз даних стану здоров‘я у осіб, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС.

2. Визначити особливості перебігу захворювань жовчовивідної системи на основі аналізу клінічної картини, результатів лабораторного та інструментального обстеження у хворих, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання.

3. Вивчити характер порушень жовчного міхура та жовчних шляхів, їхній зв’язок з наявністю запального процесу у постраждалих осіб, за даними багатомоментного дуоденального зондування та біохімічного складу жовчі.

4. Визначити діагностичне та прогностичне значення холато-холестеринових показників жовчі в діагностиці хронічних запальних захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів у даної категорії хворих.

5. Визначити та обгрунтувати оптимальну лікувальну корекцію захворювань жовчовивідної системи в осіб, що постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС.

Об`єкт та предмет дослідження. Об`єктом вивчення стало дослідження медичних наслідків аварії на ЧАЕС. Предметом дослідження стало вивчення перебігу захворювань жовчовивідної системи у постраждалих осіб.

Методи дослідження. Для визначення особливостей перебігу захворювань жовчовивідної системи у постраждалих використано комплекс сучасних методів діагностики. В програму обстеження увійшли: анкетування, клінічний огляд, загальноклінічні та інструментальні методи. Для оцінки стану жовчного міхура та жовчних шляхів використані сонографія, дуоденальне зондування, визначення ліпідного складу жовчі, динамічна білісцинтитіграфія; для оцінки залучення в патологічний процес печінки та активізації лізосомального апарату проводилося дослідження таких ферментів, як L-серин- та L-треоніндегідратаз, лізо-сомальних ферментів - ?-галактозидази та ?-глюкозидази. Використовували статистичні методи для аналізу та оцінки достовірності отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів.

Шляхом проведення комплексної порівняльної оцінки клініч-них, біо-хімічних та інструментальних даних обсте-жен-ня постраждалого контингенту та осіб, що не зазнали дії іонізуючого випромінювання, уперше виявлені особ-ливості перебігу захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів. Одержано нові дані про скоротливу функцію жовч-ного міхура у постраждалих від аварії на ЧАЕС, відмінно від нозологічного контролю. Уперше досліджено ліпідний склад жовчі в опромінених осіб, які хворіють на хронічний холе-цистит та хронічний холецистохолангіт. Встановлено, що вплив низьких доз іонізуючого випромінювання в сукупності с іншими чинниками (соціальні, економічні) мають значення у формуванні захворювань жовчовивідної системи у віддалені терміни. Показано, що функціональні зміни жовчного міхура та ліпідного складу жовчі не корелюють всередині кожної з груп з дозою опромінення. Визначені діагностичні критерії довготривалого моніторингу постраждалого населення для своєчасного виявлення і попередження ускладнень захворювань жовчовивідної системи. Подано наукове обгрунтування можливості та необхідності медикаментозної ко-рекції порушень функціональ-ного стану жовчного міхура та жовчних шляхів у осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючої радіації.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті визначення особливостей стану жовчовивідної системи запропоновано нові підходи до своєчасної діагностики та формуван-ня груп для першочергового проведення профілактичних і терапев-тичних заходів. Визначена доцільність використання таких простих і безпечних методів обстеження, як багатомоментне дуоденальне зондування з визначенням ліпідного складу жовчі у постраждалих, при проведенні диспансерного нагляду. Запропонована терапія із застосуванням гепатопротектора та жовчо-гінного засобу патогенетично обгрунтована та сприятиме покращенню клінічного стану хворих на хронічний холецистит та хро-нічний холецистохолангіт.

Результати досліджень впроваджені у практичну роботу поліклініки радіа-ційного реєстру Наукового центру радіаційної медицини АМН України, інфекційного відділення Го-лов-ного клінічного госпіталю МО України у м.Києві, Українського республікан-ського спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту насе-лення, що підтверджено актами впро-вадження. Видано інформаційні листи "Застосування фебіхолу та легалону в лікуванні патології жовчовивідної системи у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС", №124-2001; "Особливості клінічного перебігу захворювань печінки та жовчовивідної системи в учасників ЛНА на ЧАЕС у віддалений післяаварійний період", №90-2002.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертаційної роботи само-стійно проводила клінічні та параклінічні дослідження. Автором сформульована мета та за-дачі дослідження, написаний текст наукової роботи, сформульовані висновки та реко-мендації, проведена статистичне опрацювання одержаних результатів, проаналізовані літе-ратурні джерела.

Автор щиро вдячна доктору медичних наук, професору, лауреату Державної премії України І. І. Нікбергу за увагу до її досліджень та надану допомогу.

Апробація результатів дисертації. На основі матеріалів дисертації зроблені доповіді на Ювілейній науковій конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю Наукового центру радіаційної медицини 2-4 жовтня 1996 р. у м. Києві; на
ХХVII Травневих гепатологічних днях, організованих Чеським товариством гепатологів 21-23 травня 1997р., м. Карлови Вари, Чехія; на науково-практичній конференції “Проблеми гепатобіліарної патології в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” 18-19 жовтня 2000 р., м. Київ; на 3-й Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень” 4-8 червня 2001 р., м. Київ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, із них 3 - у фахових наукових журналах, що входять до переліку ВАК України, 1 - як розділ монографії і 4 - у матеріалах і тезах конференцій. Випущено 2 інформаційних листа.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках друкованого тексту, має 24 таблиці і 9 малюнків. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури із
255 джерел, 3 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. До групи спостереження включено 116 хворих на хро-нічний холецистит, хронічний холецистохолангіт та жовчокам`яну хворобу. Всі хворі належали до категорії постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС віком від 20 до
59 років. Доза зовнішнього іонізуючого випромінювання була встановлена документально у 86 осіб і коливалась у межах від 1 до 98 сГр. Хворих на хронічний холецистит нараховувалось 49 осіб, на хронічний холецистохолангіт - 47, на жовчокам`яну хворобу - 20. Серед хворих основної групи більшість cтановили чоловіки - 82 особи (70.6 %), жінок було 34 (29.4 %). В якості групи нозологічного порівняння було обстежено 32 хворих з патологією жовчного міхура та жовчних шляхів запального генезу, що не мали контакту з ІВ. Кон-трольну групу становили 10 практично здорових осіб. Усі групи були репрезентативні за статтю та віком з основною групою.

Проводився ретроспективний аналіз та порівняльна оцінка даних про стан здоров`я 165 осіб, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС і проходили курс стаціонарного ліку-вання в Інституті клінічної радіології НЦРМ АМН України в 1987-1988 рр. Методом випадкової вибірки проаналізовано 2090 висновків ультрасонографічних обстежень органів черевної порожнини хворих, що лікувались у 1987 р., та 2013 висновків ультрасоно-графічного обстеження органів черевної порожнини хворих, що проходили курс лікування в 1996 р. у Науковому центрі радіаційної медицини АМН України.

Для вивчення активності таких лізосомальних ферментів як ?-глюкозидаза, ?-галактозидаза у сироватці крові обстежено 103 постраждалих від наслідків аварії на ЧАЕС, хворих на хронічний холецистит та холецистохолангіт. У 92 постраждалих аналогічної патології визна-чались активність L-серин- та L-треоніндегідратаз у сироватці крові.

19 хворим з патологію жовчного міхура та жовчних шляхів запального генезу проводилась динамічна білісцинтиграфія на ?-камері із застосуванням I-131-бромсульфану за загальноприйнятою методикою. На підставі серій сцинти-грам над жовчним міхуром будували криву “актив-ність/год”, за часо-вими, кінетичними та від-носними показниками визначали моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура, встановлю-вали та оцінювали поглинально-видільну функ-цію печінки і тонус сфінктера Одді.

Для корекції змін жовчовивідної системи у 19 постраждалих від наслідків аварії на ЧАЕС вико-ристовували схему лікування, що включала поєднання гепатопротектора (легалон) та жовчогінного засобу (фебіхол), 18 хворих становили контрольну групу.

Для досягнення поставленої в роботі мети використані сучасні методи дослідження. Усім хворим поряд з детальним клініко-анамнестичним обстеженням проводилось багатомоментне дуоденальне зондування з визначен-ням 5 фракцій за методом Пелещука А.П. та співавт. (1978 р.) з наступним біохімічним, мікроскопічним дослідженням жовчі. Оцінювалися три-валість та об`єм кожної фази, стан сфінтерного апарату жовчовивідних шляхів. За допомогою фазово-контрастної мікроскопії жовчі досліджували характер біліарного осаду. Біохімічними методами визначалась кількість жовчних кислот та холестерину в міхуровій та печінковій порціях жовчі за методикою Громашевської Л.Л. та співавт. (1986 р.). Розра-хунковими методами визначали холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК) міхурової та печін-кової жовчі.

З інструментальних методів обстеження використовували сонографічне обстеження гепатохолангіопанкреатичної зони на апараті SSD-2000 “Alokе” (Японія), динамічну гепатобілісцинтиграфію на ?-камері з застосуванням J-131 бромсульфану. Окрім загально-прийнятих біохімічних визначень (білірубін, тимолова проба, АСТ, АЛТ) в комплекс обстежень входило визначення в сироватці крові L-серин- та L-треоніндегідратаз за методом Мужиченко А.В., Негоди В.В. (1981 р.) Методом Покровського Б.В. та Conchie (1959 р.) визначалась активність ?-галактозидази та ?-глюкозидази.

Отримані дані спостережень аналізувалися методами математич-ної статистики за даними пакетів прикладних програм STATGRACH, SYSTAT та ЕРІ-ІNFO, призначених для аналізу медичних даних, які були занесені в базу ЕXCEL, розроблену в середовищі МS EXCEL 7.0. Вико-ристано параметричні та непараметричні критерії достовір-ності, такі як критерії Ст'юдента, Колмогорова-Смир-нова, Манна-Уїтні, Краскала-Волліса, Вілкоксона. Проводився також багатофактор-ний дисперсійний аналіз. Для оцінки статистичних характе-ристик взаємо-зв`язку груп показників користувалися кореляційним аналізом. Застосовували засоби графічного аналізу і графічного подання отриманих результатів.

Результати досліджень та їх обговорення. Стандартне обстеження основної, груп порівняння та контрольної групи включало опитування за спеціально розробленою анкетою, об`єктив-ний огляд, лабора-торно-інстру-мен-тальне обстеження (загальноклі-нічний аналіз крові, біохімічні тести крові, сонографічне обстеження органів черевної порожнини, багатомоментне дуоденальне зондування, фазово-кон-трастна мікроскопія жовчі), а також біохімічне дослідження жовчі.

В усіх хворих основної групи хронічна патологія жовчного міхура та жовчних шляхів була запального генезу в стадії невираженого загострення, з кількістю загострень до двох-трьох разів на рік. В групу хворих на хронічний холецистит, холецистохолангіт увійшли особи, у яких захворювання перебігало в легкій формі, а жовчокам`яна хвороба – у прихованій формі, без нападів жовчної коліки. Період загострення патологічного процесу при усіх нозологічних формах не мав чітких термінів, був тривалішім, аніж у опромінених осіб з аналогічними захворюваннями.

Найчастіше у хворих основної групи виявлявся астеноневротичний синдром у
108 хворих (93.1 %), у групі порівняння - у 4 хворих (12.5 %); диспептичний синдром виявлявся у 41 особи (або 35 % основної групи), в групі порівняння - у 22 осіб (68.8 %); абдомінальний синдром виявлений у 55 хворих (47.4 %) основної групи та у 28 хворих (87.5 %) групи порівняння. Особливістю було те, що катаральний синдром в групі порівняння виявлявся значно частіше у 5 осіб і становив 46.8 %, в основній групі -
у 7 осіб, або 6 %.

При пальпації органів черевної порожнини больові відчуття в проекції жовчного міхура відмічались у 94 хворих (81 %), при цьому вираженість больового синдрому була незначна.

Із жовчно-міхурових симптомів у 32 хворих (32.8 %) реєструвався симптом Кера, у 37 хворих (31.9 %) - симптом Ортнера, у 21 (18.1 %) - симптом Мейо-Робсона, у 15 хворих (12.9 %) виявлявся правосторонній “френікус”-симптом.

Така невиражена, малосимптомна клініка супроводжувалась вира-же-ними змінами, які виявлялись при проведенні ретельного поглиб-леного інструментального обстеження.

При серологічному обстеженні на вірусні гепатити В і С маркери цих гепатитів у сироватці крові хворих обстежуваних груп були негативні, на підставі чого можна було виключити перенесені в минулому гепатити В чи С.

При ультрасонографічному обстеженні органів черевної порожнини у 58 (50 %) хворих виявилось потовщення стінки жовчного міхура близько 3-4 мм, у 42 (36.2 %) виявлені перетягування та перегини жовчного міхура. Жовч по типу “замазки” виявлена у 12 (10.3 %) хворих, холестероз жовчного міхура виявлено у 6 хворих (5.2 %), камінці в жовчному міхурі - у 20 (17.2 %) хворих. Конкременти, як правило, були поодинокі, діаметром не більше 2 см, у однієї хворої конкременти займали близько 1/3 об’єму жовчного міхура. Жирова інфільт-рація печінки виявлена у 9 (7.8 %).

При проведенні 5-фракційного дуоденального зондування у біль-шості обстежуваних основної групи мали місце зміни сфінктерного апарата жовчовивідних шляхів. Серед порушень тонусу сфінк-тера Одді найчастішою була його гіпертонія:
у 65 (85,5 %) хворих основної групи та у 14 (43,8 %) хворих групи порівняння. Тоді, коли гіпотонія сфінктера Одді хворих основної групи вияв-лена лише у 7 (9,2 %), а у хворих групи порівняння - у 1 (21,8 %).

Нормальний стан моторики жовчного міхура виявлявся у 25 (33 %) хворих групи постраждалих та у 17 (53 %) неопромінених хворих. Гіпотонічна дискінезія жовчного міхура виявлялась у 37 хворих (49 %) основ-ної групи хворих та у 8 хворих (25 %) - групи порівняння. У 14 хворих (18 %) основної групи та у 7 хворих (22 %) групи порівняння виявлено гіпертонічну дискі-незію.

Також за допомогою таблиць сполучених ознак 2 х 2 було проведено аналіз частот відхилень від нормального тонусу жовчного міхура (дискінезії за гіпотонічним та гіпертонічним типом) у двох групах – постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС та в групі порівняння. У дослідженому випадку маємо: чисельність групи постраждалих була N1 = 76, а чисельність групи порівняння становила N0 = 32. Кількість осіб з дискінезією жовчного міхура за гіпотонічним типом у групі постраждалих була А1 = 37, а в групі порівняння становила А0 = 10. Таким чином, відносний ризик дискінезії жовчного міхура за гіпотонічним типом в постраждалих становив 1.33 при 95 % довірчому інтервалі (1.05; 1.68). Отже, відносний ризик дискінезій жовчного міхура за гіпотонічним типом в постраждалих становив відносно групи порівняння 1.33 і попадає в довірчий інтервал. Таким чином, в осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання достовірно частіше трапляється дискінезія жовчного міхура за гіпотонічним типом на відміну від неопромінених.

Проведено кореляційний аналіз впливу іонізуючого випромінювання на різновиди дискінезій жовчного міхура. Величина дози іонізуючого випромінювання в обстежуваного контингенту постраждалих від аварії на ЧАЕС 1986-1987 рр. була в межах від 5 до 98 сГр. Проводився непараметричний кореляційний аналіз, який не виявив значущої залежності різновидів дискінезій жовчного міхура від впливу іонізуючого випромінювання (коефіцієнт кореляції за Кендалом rk= 0.018, за Спірманом rс=0.02). З цього випливає, що лінійна кореляційна залежність не виявлена. Дози в усіх 3-х групах дискінезій жовчного міхура (гіпотонічна, нормотонічна та гіпертонічна) статистично не відрізняються. Середні показники доз зовнішнього опромінювання досліджуваної когорти постраждалих з дискінезією жовчного міхура за нормотонічним, гіпотонічним та гіпертонічним типом не від-різнялися.

Досліджувався також ліпідний склад жовчі, отриманій при проведенні дуоденального зондування. Основну групу складали 56 постраждалих від наслідків аварії на ЧАЕС 1986 – 1987 років, з них чоловіків - 39, жінок - 17. Доза іонізуючого випромінювання встановлена в 25 хворих і варіювала в межах від 1 до
93 сГр. Основною патологією жов-чо-вивідної системи був хронічний холецистит, хроніч-ний холецистохолангіт в стадії нерізко вираженого загострення. До групи нозоло-гічного порівняння (порівняльна група) увійшли 32 особи, які постійно проживають в м. Києві і не належать до категорії постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС. 10 практично здорових осіб увійшли до контрольної групи. Всі три групи були репре-зен-тативні за віком і статтю.

Ліпідний склад жовчі у осіб, що зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання (основна група), у групи порівняння та контрольної групи наведені в табл.1.

Таблиця 1

Рівень холестерину, жовчних кислот (г/л) та ХХК міхурової та печінкової фракцій жовчі

Група | Міхурова жовч | Печінкова жовч

обстеження | холестерин | жовчні кислоти | ХХК | холестерин | жовчні кислоти | ХХК

Контрольна

група

n = 10 |

1.88±0.1 |

17.57±0.98 |

9.39±0.28 |

0.44±0.02 |

4.0±0.18 |

8.88±0.27

Група порівняння

n = 32 | 2.38±0.39 | 15.64±1.25 | 8.67±0.86 | 1.45±0.28 |

7.52±0.74 |

8.61±1.02

Основна група

n = 56 | 3.05±0.37 |

10.87±1.01

| 4.74±0.38

| 1.73±0.21 |

3.61±0.4

| 5.47±0.43

Наявність відмінностей у середніх величинах показників |

** |

**, *** |

**, *** |

* |

*, *** |

**, ***

Примітка: * - відмінність між контрольною і групою по-рів-няння вірогідна.

** - відмінність між контрольною і основною групою вірогідна;

*** - відмінність між основною групою і групою порівняння вірогідна.

Результати дослідження показали зниження рівня жовчних кислот в жовчі в основній групі, особливо суттєва відмінність вмісту жовчних кислот між основною групою та групою порівняння. Дані статистичного аналізу вказують на підвищення рівня холестерину в жовчі, достовірну відмінність, виявлено в основній групі (міхурова жовч) і в групі порівняння (печінкова жовч) відносно контролю. Між основною групою та групою порівняння істотної відмінності вмісту холестерину жовчі не виявлено. Спостерігалось значне зниження ХХК в основній групі як відносно групи порівняння, так і до контрольної групи (показник був нижчим більш, як у 1.5 раза).

Значення критеріальної статистики, за якою здійснювалась оцінка істотної відмінності досліджуваних показників групи постраждалих і порів-няльної групи, свідчать, що кількість холе-сте-рину і жовчних кислот значно більша в міхуровій жовчі, ніж у печінковій. ХХК був знижений в міхуровій фракції більше, ніж у печінковій.

Не виявлено кореляційної залежності між дозою іонізуючого випромінювання і рівнем холесте-рину печінкової жовчі (r = -0.11, p > 0.5) та міхурової жовчі (r = 0.07, р > 0.6); між дозою іонізуючого випромінювання і жовчними кислотами в міхуровій фракції (r = -0.098, р > 0.5) та в печінковій фракції (r = -0.11, р > 0.5); між дозою іонізуючого випромінювання і ХХК у міхуровій фракції (r = 0.68, p > 0.6) та печінковій фракції жовчі (r = -0.76, p > 0.6). Виявлено значущий додатний кореляційний зв’язок з коефіцієнтом кореляції r = 0.71 (р < 0.001) між жовчними кислотами печінкової і міхурової фракцій; між холестерином цих фракцій додатний коре-ляційний зв`язок виявлено на рівні значущості менше, ніж 5 %. Коефіцієнт кореляції у цьому випадку становив: r = 0.33 (p < 0.48). Додатний кореляційний зв`язок виявлено й між жовчними кислотами та ХХК з коефіцієнтом кореляції r = 0.51 (p < 0.002).

Зниження біліарної концентрації жовчних кислот може бути пов`язане з функціо-нальним станом печінкових клітин, оскільки первинні жовчні кислоти є специфічним про-дуктом і утворюються лише у печінці в результаті трансформації холестерину. Цей склад-ний процес здійснюється в гепатоцитах за участю мікросомальних, мітохондріальних ферментів, основні з яких: 7-?-гідроксилаза, 6-?-гідроксилаза, 12--гідроксилаза (Березов Н.В., 1990). Зменшення біліарної концен-трації жовчних кислот при порушенні їх синтезу розгля-дається як один з патогенетичних факторів у розвитку жовчокам`яної хвороби. Оскільки секреція жовчі та реабсорбція її компонентів є енергозалежними процесами, в основі їх порушення лежать енергетичні зміни у тканині печінки, а саме: порушення інтенсивності розпаду макроергічних фосфатів, активності фер--ментів біологічного окиснен-ня, поєднання тканинного дихання та окиснювального фосфорілювання (Hague S. et al., 1996; Reichen J., 1999).

Вивчення віддалених наслідків дії комплексу негативних факторів Чор-нобильської катастрофи на стан жовчовивідної системи людини потребують довготривалого моніторингу. Про-ве-дено вивчення часто-ти холецистолітіазу та холе-сте-розу жовчного міхура за результатами ультразвукових сонографічних обсте-жень, проведених на апараті SSD-2000“Aloka” (Японія) органів черевної порожнини в різні терміни від аварії на ЧАЕС. Розглянуто 2090 вис-новків ультрасонографічного обстеження, прове-дених в 1987 році, і 2013 - в 1996 році. Відбір висновків ультрасонографічного обстеження проводився мето-дом випад-кової вибірки.

В цілому в групі, обстеженій у 1987 році, холецистолітіаз шляхом ультра-сонографічного дослідження був діагносто-ваний у 4.4 %, у 1996 році - 8.25 % (p < 0.01, відмінність досто-вірна), тобто протягом 9 років у постраждалих відмічалось зро-стання частоти виявлення холецистолітіазу. У старших вікових групах частота холецистолітіазу була вищою, однак ці дані потребують подальшого детального епідеміологічного дослідження.

В групі обстеження 1987 року холестероз жовчного міхура діагносту-вався в 9 осіб, що становило 0.43 %, в групі обстежених у 1996 р. ця патологія мала місце у 28 осіб, тобто 1.39 % випадків, причому частіше - в групі чоловіків (1.7 %), ніж у жінок.

З метою детального вивчення динаміки клініки та перебігу патології жовчовивідної системи у опромі-нених проводився ретроспективний та порівняльний аналіз історій хвороб 165 осіб, які про-ходили курс стаціонарного лікуван-ня в Інституті клінічної радіології НЦРМ АМН України у 1987-1988 рр. Застосовувався коре-ляцій-ний та диспер-сійний методи аналізу (загальноклінічні, біохімічні, сонографічні дані). Дослі-дження проводилося у трьох групах: опромінені 1986-1987 рр. обсте-ження (165 осіб - перша основна), постраждалі 1997 р. обстеження (116 осіб - друга основна), та група порівняння (37 осіб).

Як показав проведений аналіз загальноклінічні показники периферичної крові у більшості хво-рих першої основної групи зна-ходились у нормальних межах, тільки
у 9 (5 %) хворих відмі-чався тимчасовий лейко-цитоз від 9.0х109, у 11 (6.6 %) хворих - підвищення ШОЕ від 15 до 21 мм за год. У переліку біохімічних показників крові лише у 5 (3 %) хворих відмічався підвищений вміст білірубіну в межах від 21 до 40 ммоль/л за рахунок непрямого білірубіну, а також підвищення АСТ більше 0.5 у 24 (14.5 %) хворих. Підвищення рівня холестерину понад 6.5 г/л виявлено у 42 (25.4 %) хворих. Підвищений рівень -ліпопротеїдів відмічався у 23 хворих (13.9 %). Підвищення рівня тимолової проби було у 7 (4.2 %) осіб. Як біохімічні, так і загальноклінічні показники нормалізувалися у процесі лікування хворих.

Основна увага була приділена вивченню відмінностей відхилень, пов`язаних із загаль-но-клі-нічними та біохімічними показниками сироватки крові у неопромінених, опромінених групах хворих та у двох групах опромінених хворих у різні терміни після аварії на ЧАЕС. У зв`язку з цим проводився двофакторний дисперсійний аналіз за дворівневою страти-фікацією. Перший – коли були включені тільки групи осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, 1987 - 1988 рр. (перша основна група) та 1997 р. обстеження (друга основна група), другий – коли враховувалася ще й група порівняння (неопромінені хворі).

Результати дисперсійного аналізу показали, що відхилення від норми були вірогідними на рівні 1 % значущості за такими показниками: ШОЕ, холесте-рин крові, -ліпопротеїди, тимолова проба, АСТ. Відмінності щодо біохімічних показників у різних групах обстеження хворих були вірогідними на рівні значущості 8 % у першому випадку, а в другому – рівень значущості становив 4 %. Ця відмінність була незначущою, вона становила лише 5.3 % у загальній дисперсії. Дані проведеного аналізу вказують на незначні відхилення вивчених показників між першою та другою основною групами у різні роки обстеження та більш виражені відхилення у неопромінених осіб порівняно з опроміненими. Тобто, в постраждалих захворювання жовчовивідної системи має приховану, стерту форму перебігу, без виражених змін загальноклінічних показників сироватки крові. Результати проведеного аналізу свідчать про те, що відхилення за біохі-мічними показниками крові обстежених груп були незначними (39.4 % вклад в загальну дисперсію у випадку, коли не була включена група порівняння, і 33.7 % - коли її включили). Це пояснює те, що більший вклад в загальну дисперсію вносять невраховані фактори, тобто відхилення біохімічних показ-ників крові пов`язане також із супутніми захворюваннями, а також з іншими соціальними та економічними чинниками. Тому, за цими показни-ками крові важко давати оцінку про ступінь вираженості патології жовчо-вивідної системи, тобто, захворювання пере-бігає у стертій, прихованій формі, без виражених змін загальноклінічних показників сиро-ватки крові. Слід звернути увагу на те, що значні відхилення у показниках ШОЕ в групі порівняння свідчать про більшу вираженість запального процесу в осіб, що не мали контакту з іонізуючим випромінюванням.

Для порівняння частоти виявлення такої патології жовчного міхура, як холестероз, в групі обстеження 1987-1988рр. і 1997 р. було проведено дисперсійний аналіз за таблицями сполук (програма EpiInfo Версія 5). Частота виявлення холестерозу жовчного міхура, за літературними даними, становить 1.08 % (Алексе Р.О. та співавт., 1990). При дослідженні 116 пацієнтів 1997 р. обстеження виявлено 6 хворих з холестерозом жовчного міхура, що становило 5.17 %. У пацієнтів 1987-1988 рр. обстеження частка хворих з холестерозом жовчного міхура становила 1.21 %. Відносний ризик становив 1.12 при довірчому інтервалі 0.28<1.12<4.47. Значення Хі-квадрату були наступними: некорек-тований – 0.03 (р=0.87); Ментела-Хенсзела – 0.03 (р=0.87); Йетса коректований – 0.05 (р=0.83). Як видно з результатів аналізу за таблицями сполучених ознак, рівень значущості становив більше ніж 5 %, тому можна сказати, що частота холестерозу у хворих 1987-1988 рр. обстеження статистично не відрізнялася від даних літературних джерел.

Проводилось статистичне порівняння даних стосовно частоти виявлення холестерозу жовчного міхура у хворих 1997 р. обстеження відносно даних літератури та групи обстеження 1987-1988 рр. Відносний ризик становив 4.79 при довірчому інтервалі 2.15<4.79<10.66. Значення Хі-квадрату були наступними: некоректований – 17.24 (р=0.001); Ментела-Хенсзела – 17.23 (р=0.001); Йетса коректований – 13.76 (р=0.001). Останнє свідчить про підвищення частоти холестерозу жовчного міхура у хворих 1997 р. обстеження порівняно зі спонтанним рівнем на рівні значущості 1 %. Відносний ризик становив 1.86 при довірчому інтервалі 1.22<1.86<2.85. Значення Хі-квадрату були наступними: некоректований – 3.86 (р=0.05); Ментела-Хенсзела – 3.85 (р=0.05). Таким чином, частота виявлення холестерозу або поліпів жовчного міхура у хворих 1997 р. обстеження більша відносно групи обстеження 1987-1988 рр. на рівні значущості 5 %. Отримані дані можна пояснити, спираючись на літературу щодо цього питання. Так, за даними Blaufox M.Donald. (1999), високі, але сублетальні дози іонізуючого випромінювання можуть викликати проліферацію клітин, впливаючи на швидкість мітозу, знижуючи синтез ДНК, що може призводити у деяких випадках до поліпоїдних утворень.

Одним із шляхів оцінки ступеня ушкодження органів та систем при дії несприятливих факторів навколишнього середовища є визна-чення активності тканино-специфічних ферментів, до числа яких належать L-сериндегідратаза та L-треонін-дегідратаза (СДГ, ТДГ) [Акопов М.А. та співавт. 1971]. Особливістю ферментів СДГ та ТДГ є їх органо-специ-фічність, переважна локалізація в цитоплазмі гепатоцитів та короткий період піврозпаду (2-3 год. у порівнянні з 40-48 год. для АЛТ, АСТ).

Активність ферментів СДГ та ТДГ визначали 92 хворим на хронічний холецистит, хронічний холецистохолангіт. В якості контролю використовували результати обстеження 30 донорів - чоловіків віком від 28 до 50 років. Показники контрольної групи: СДГ - 135.25 ± 13.47 мкмоль/л/год.; ТДГ - 110.81 ± 10.68 мкмоль/л/год. При індивідуальній оцінці показників за норму брали: М ± 1.56; СДГ - 36.28----—234.2 мкмоль/л/год., ТДГ - 32.3—189.9 мкмоль/л/год.

Середнє значення активності дегідратаз у постраждалих становило: СДГ - 279.9 ± 23.2 мкмоль/л/год.; ТДГ - 158.32 ± 26.18 мкмоль/л/год. Різниця з контролем достовірна тільки за значеннями активності СДГ.

Загалом в групі підвищення активності СДГ мало місце у 24 (26.1 %) хворих, ТДГ - у 22 (23.9 %). Згідно з літературними даними, спів-відношення активності узгоджених плазматичних ферментів характери-зується переважанням значень СДГ. В обстеженій групі опромінених у 29 (31.52 %) хворих значення активності ТДГ перевищувало значення активності СДГ, що відображає дезорганізацію узгоджених ферментативних систем.

За даними ряду авторів (Гічев Ю.П., 1990), у ході адаптації тканин орга-нізму людини до дії ушкоджуючих факторів навколишнього середовища істотне значення мають при-стосувальні процеси не лише в енергетичному обміні, але й у ферментних системах лізосом, які беруть участь як в деградації, так і в оновленні структурних утворень клітин. Процеси активації лізосомального апарату найбільш чітко виражені в печінці - органі, який несе основне навантаження при підтриманні в екстре-маль-них умовах стабільності біохімічних показників внутрішнього сере-довища організму і переробки значної частини пластичного мате-ріалу. Під впливом гуморального субстрату стресу і радіотоксинів в печінці відбувається збільшення активності органоспецифічних ензи-мів, які відображають стабільність мембран-них субклітинних структур печінки.

Лізосомальні ферменти ?-глюкозидаза і ?-галактозидаза дослі-джувалися в
103 постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС з патологією жовчовивідної системи. Усі пацієнти проходили курс стаціонарного лікування в терапевтичному відді-ленні ІКР НЦРМ АМН України. Визначення проводилися в 1994-1998 рр. Контрольну групу склали
30 практично здорових осіб (донорів міської станції переливання крові). Ці два ферменти є маркерами субклітинних структур: ?-глюкози-даза тісно пов`язана з мембранами лізосом, ?-галактозидазa - з їх матриксом.

Рівень активності лізосомальних фер-ментів статично вірогідно був підви-щений в групі постраждалих та становив ?-глюкозидази 44.5±3.1 мкмоль/л/год. і ?-галакто-зидази 48.2 ± 2.79 мкмоль/л/год, що свідчить про значне пошкодження лізосо-мального апарату в обстежуваного кон-тин-генту, однак це не стосується виключно лізосо-маль-ного апарату гепато-циту, а передбачливо пов`язане з пошко-дженням лізосом і в інших органах.

У 1992-1993 рр. 19 постраждалим внаслідок аварії на ЧАЕС проведена динамічна гепатосцинтіграфія з бенгальським рожевим поміченим йодом-131 на ?-камері, які знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу хронічного холециститу та хронічного холецистохолангіту. Аналізуючи дані радіонуклідної діагностики жовчовивідної системи, слід конста-тувати, що при проведенні гепатосцинтіграфії в усіх 19 хворих, тобто у 100 %, виявлено зниження поглинально-видільної функції гепатоцитів. Запізнене надходження жовчі в 12-палу кишку виявлялось у 6 хворих (31.5 %), рефлюкс жовчі - у 8 осіб (42.1%), утруднене вивільнення жовчного міхура - у 2 осіб (10.5 %). Дискінезію жовчного міхура за гіпотонічним типом зареєстровано у 16 осіб (84.4 %).

Виявлене при клінічному обстеженні підвищення активності органо-специфічних ферментів печін-ки (СДГ та ТДГ), лізосомальних ферментів (?-галактозидази, ?-глюко-зидази), зниження поглинально-видільної функції поліго-нальних клітин печінки, виявлені при проведенні гепатосцинтіграфії у хворих на хронічний холецистит та хронічний холецистохолангіт, вказують на первинне ураження гепатоцитів та на порушення функціонування печінки в умовах дії малих доз іонізуючого випромінювання, що необхідно враховувати, призначаючи лікування.

У медикаментозній терапії хронічного холециститу та хронічного холецистохолангіту постраждалих немож-ли-во назвати кардинальний засіб, здатний зупинити патологіч-ний про-цес, тому важливе значення має комплексний підхід з максимальним урахуванням індивідуальних особливостей організму.

Вибір тактики лікування хронічного холециститу та хронічного холецистохолангіту в осіб, що зазнали дії малих доз іонізуючого випромінювання, визначався отриманими результатами та виснов-ками проведеного дослі-дження. Запропонована корекція хронічного холециститу та хронічного холецистохолангіту у постраж-да-лого внаслідок аварії на ЧАЕС контингенту, яка являє собою поєд-нан-ня жовчогінного препарату (фебіхол) та гепатопротектора (легалон).

Обстежено 19 хворих, які відносяться до категорії постраждалих. Усі хворі були чоловіки віком 34-55 років, які проходили стаціонарне лікування з приводу хронічного холециститу та хронічного холецистохолангіту в терапевтичному відділенні у першому півріччі 1999 року. У терапії цих захворювань застосовували легалон по 2 таблетки 2 рази на день після їди та фебіхол по 2 таблетки 3 рази на день після їди протягом 12-14 днів. До групи порівняння увійшли 18 хворих, які отримували загальноприйняте лікування (жовчогонні засоби, такі як оксафенамід, алохол та холінолітики – метацин, платифілін). Усім хворим проводили загальноклінічні, біохімічні визначення, сонографічне обсте-ження органів черевної порожнини та дуоденальне зондування до та після комплексного лікування.

Аналіз динаміки клінічних проявів у хворих, які отримували легалон і фебіхол, показав позитивний вплив цих пре-паратів на тривалість ряду симптомів. У цієї гру-пи хворих покра-щився загальний стан, зникли скарги на загальну слабкість, припи-нився біль у животі, важкість у правому підребер`ї, гіркота у роті.

Частота дискінезій жовчного міхура в групі пролікованих легалоном та фебіхолом була меншою після проведеного курсу лікування: дещо рідше виявлялись гіпотонічні дискінезії і практично не змінювалась частота гіперто-нічних дискінезій. Нормальний стан моторики жовчного міхура виявлено всього у 2 хворих (11 %) до лікування та у 8 хворих (42 %) після лікування. Після застосування курсового лікування легалоном і фебіхолом спостерігались менш виражені функціональні зміни моторики жовчного міхура та сфінктерного апарату. Про це свідчила менша тривалість фази за-критого сфінктера Одді 6.4 0.3 хв проти 9.4 0.2 хв, р < 0.05 та прискорення швидкості випорожнення жовчного міхура, яка до лікування склала 1.4 0.1 мл/хв, після 1.8 0.1 мл/хв, р < 0.05, час його випорожнення 33.9 1.8 проти 48.3. 2.3, р < 0.05 відповідно. Таким чином,