МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

КОРНІЄНКО Олексій Михайлович

УДК 616.13-002.44-089.87

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

КЛИНОПОДІБНО-ТРУБЧАСТОЇ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА

14.03.01-нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Василенко Леонід Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра факультецької хірургії з хірургічними хворобами стоматологічного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ковальський Михайло Павлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії, завідувач.

доктор медичних наук, професор Федонюк Ярослав Іванович, Заслужений діяч науки і техніки України, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, кафедра анатомії людини, завідувач

Провідна установа: Івано-Франківська медична академія, МОЗ України

Захист дисертації відбудеться ” 6 ”листопада 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, пр.Перемоги,34)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул. Зоологічна,1)

Автореферат розісланий “1” жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06

доктор медичних наук О.М.Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку хірургії проблема ефективного хірургічного лікування хронічних та ускладнених гастродуоденальних виразок (ГДВ) залишається складною, дискусійною та соціально значущою (О.О.Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; А.Г. Земляний і співавт., 1992; Гирін В.М., Мамчич В.І., 2001; М.І Кузін, 2001; Pietry et al, 1985; Becker et al, 1990 та ін.).

Більшість хірургів (В.Ф.Саєнко, А.С.Лаврик,1988; І.Є.Верхулецький, 1990; Л.І. Василенко, Ф.К.Папазов,1991; А.І..Горбашко і співавт.,1994; Б.П.Лисенко і співавт., 1998; М.М.Велігоцький і співавт., 2000; Nilsell et al., 1986 та інш.), з метою знижнення кількості післяопераційних ускладнень, віддають перевагу органозаощаджуючим і сегментарним резекціям шлунку в лікуванні хронічних та ускладнених ГДВ. Водночас, залишаються дискусійними питання вибору форми шлункової кукси (ШК) та її анастомозування, що забезпечує достатню резервуарну функцію і своєчасний характер евакуації (І.Є.Верхулецький, 1990; Л.І. Василенко і співавт., 1993, 2001; Chifan et al., 1985 та ін.). Недостатньо вивчені причини атоній шлункової кукси і атрофічного гастриту (О.В.Волкова,1978), обумовлених до кінця нез'ясованими змінами інтра-органного нервово-судинного апарату стінок ШК на мікроскопічному і капілярно-нейроклітинному рівні (І.І.Бобрик 1974; М.В.Долішній і співавт., 1976; Г.С.Кір’якулов і співавт, 1980,2001; Б.М.Когут, 1984; Б.С.Полінкевич, М.П.Ковальський, С.Д. Гройс-ман, 1990; Kapeller el al., 1977 та ін.). В морфологічних роботах (Г.С.Кір’якулов і співавт., 1980,2001; М.В.Антипов і співавт., 1983; В.Й. Ороховський, 1983,1984; Л.І. Василенко, 1993), при вивченні судинно-нейроклітинних взаємовідносин у вегетатив-них гангліях стінок шлункової кукси використані морфометричний та стереометричний методи дослідження структурних компонентів (мікросудин і нейронів гангліїв), що найбільш тонко відображують ступінь травми шлункової стінки, інтенсивність перебігу в ній запального, атрофічного і регенераторного процесів (В.Й.Ороховський, 1983; Нung, 1975; KapeIIer еl all., 1977). Цей розділ у літературі освітлений недостатньо і подає інтерес для морфологів і практичних хірургів (І.І.Бобрик, 1974; Г.С.Кір’якулов і співавт., 1980, 2001; Б.М. Когут, 1978,1984; Л.І.Василенко, 1993.). Недостатньо обгрунтований морфологічно і відносно новий засіб органозаощаджуючого втручання клиноподібно-трубчастої резекції шлунка (КТРШ), що подає інтерес для практичних хірургів при лікуванні хворих з хронічними й ускладненими ГДВ (Л.І.Василенко і співавт., 1993,2001). Викладене вище диктує необхідність удосконалювання існуючих засобів органозаощаджуючих втручань, сприяючих поліпшенню функціональних результатів, зниженню кількості післяопераційних ускладнень, а також морфологічного обгрунтування удосконалених та нових засобів операцій, що дозволяє вважати проведене дослідження актуальним і значущим для практичної охорони здоров'я.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт (НДР) Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (ДонДМУ), як фрагмент комплексної міжкафедральної НДР за темою: УН 01.04.01 “Хірургічне лікування виразкової хвороби у хворих з сочетаною патологією органів шлунково-кишкового тракту” (№ державної реєстрації 0100U006366 ). Дисертант є виконавцем фрагмента експериментально-морфологічного дослідження даної НДР.

Мета і задачі дослідження. Експериментально-морфологічне обгрунтування удосконалених варіантів клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка (КТРШ) з різними способами відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, вивчення стану кровопостачання та іннервації стінок шлункової кукси при різних рівнях резекції з метою зниження кількості післяопераційних ускладнень. Для реалізаціі мети були поставлені задачі:

1. Розробити в експерименті на собаках більш ефективний спосіб органо-заощаджуючої трубчастої резекціі шлунка.

2. Вивчити кровопостачання та іннервацію шлунка собаки і людини в нормі та шлункової кукси після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунку з різними варіантами відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

3. Вивчити стан судинно-нейроклітинних мікрокомплексів інтрамуральних гангліїв міжм’язового нервового сплетення стінок шлунка собаки в нормі і стінок шлункової кукси в різний термін після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3-2/3 шлунка та з різними варіантами відновлення безперервності ШКТ.

4. З’ясувати можливості застосування зшиваючих апаратів і спеціальних хірургічних затискачів при клиноподібно-трубчастій резекції шлунка.

5. Удосконалити методику формування прямого гастродуоденоанастомозу при резекціях шлунка.

6. Вивчити результати клиноподібно-трубчастої резекції шлунку і визначити її ефективність.

Об’єкт дослідження: Шлунок після резекції. Секційні дослідження на 30 трупах людей , 21 собаці та експериментально-морфологічні дослідження на 48 собаках для вивчення кровопосточання та інервації шлункової кукси після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунку.

Предмет дослідження: Кровопостачання, інервація та стан судинно-нейро-клітинних мікрокомплексів міжм’язового нервового сплетення стінок шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3 з різними варіантами відновлення шлунково-кишкового тракту.

Методи дослідження: Анатомічні, ангіографічні, загальногістологічні, нейро-гістологічні, метрогістологічні (морфометричні), статистична обробка матеріалу. Кровопостачання шлунка та шлункової кукси вивчалось методоми заповнювання судинного русла: водяною суспензією свинцевого суріку з наступною ангіографією та препаровкою, а також туш-желатиновою масою з фіксацією, парафіновою проводкою та готуванням серійних мікрозрізів на мікротомі; пошаровою препаровкою, просвітленням препаратів з наступним вивченням під мікроскопом. Особливості іннервації шлункової кукси вивчали методом препаровки нервових стволів після операцій на виділених органокомплексах. Загальногістологічні (світлооптичні) методи з фарбуванням препаратів гематоксілін-еозіном, ван-Гізону, які дозволили встановити зміни структурної організації стінок шлункової кукси, стан регенераторних процессів. Стан морфологічних змін у судинно-нейроклітинних мікрокомплексах міжм’язового (Ауербахівського) нервового сплетення стінок шлунка і шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3 вивчали морфометричними методами під мікроскопом після заповнювання судинного русла туш-желатиновою масою з наступною фіксацією в розчині нейтраль-ного формаліну, виготовленням серійних мікрозрізів на замерзаючому мікротомі з наступною імпрегнацією азотнокислим сріблом за методами Більшовського-Грос, Кампоса, Расказової і фарбуванням нейронів гангліїв тіоніном за методом Нісля. Морфометричні методи забезпечили отримання кількісних параметрів структур, що вивчалися, та їх вірогідно статистичний аналіз. Статистична обробка цифрових даних проводилася з використанням обчислювальної техніки з програмним забезпеченням.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено з позицій стереометрії морфологічний стан судинно-нейроклітинних мікрокомплексів міжм’язо-вого нервового сплетення стінок ШК після удосконалених варіантів КТРШ 1/3-2/3 у різний термін після втручання. Виявлене надійне кровопостачання та іннервація стінок ШК після КТРШ незалежно від рівня резекції шлунку і методу відновлення безперервності ШКТ. Розроблено більш досконалу хірургічну техніку КТРШ із застосуванням спеціальних хірургічних затискачів і зшиваючих апаратів, що підвищили ефективність втручання. Удосконалено методику формування прямого протистено-тичного гастродуоденоанастомозу (ГДА) при резекціях шлунка (деклараційний Укрпатент на винахід за № 45939 А від 15.04.2002 р.). Вперше дане експериментально-морфологічне обгрунтування доцільності застосування в клінічній практиці удосконалених засобів КТРШ.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалені методики КТРШ з використанням зшиваючих апаратів і затискачів спеціальної конструкції дозволили скоротити термін виконання операції та підвищити її ефективність. Розроблено методику формування прямого ГДА (визнано Укрпатентом винаходом з видачою деклараційного патенту), яка дозволяє попередити стенозування форміруємого спів-устя. Виявлено надійне кровопостачання та іннервацію шлункової кукси та структурно-морфологічні зміни в судинно-нейроклітинних мікрокомплексах інтрамуральних гангліїв стінок шлункової кукси собак після удосконалених КТРШ 1/3 і 2/3, щo розширюють уявлення про нервову регуляцію обмінних і регенераторних процесів у шлунковій куксі, допомагають усвідомити механізм розвитку постгастрорезекційних ускладнень (атоній шлункової кукси, зниження секреторної функції, атрофічного гастриту, розвиток недостатності швів та інші), служать об'єктивним критерієм в оцінці морфологічного стану шлункової кукси та ефективності КТРШ.

Основні положення дисертації включено в лекційний курс і робочу програму навчання студентів на кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії з топографічною анатомією, кафедри факультецької хірургії з хірургічними хворобами стоматологіч-ного факультету, кафедри хірургії №1факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім.М.Горького та кафедри хірургічних хвороб Української медичної стоматологічної академії.

Особиcтий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована спеціальна література за темою дисертації, проведені секційні, експериментальні, морфологічні дослідження та морфометрична і статистична обробка фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів та написання роботи. Дисертантом удосканалена методика КТРШ з високою локалізацією виразки малої кривизни шлунку та методика формування протистенотичного гастродуоденоанастомозу (затверджена Укрпатентом як винахід) при резекціях шлунка. Планування досліджень, інтерпретація наукових положень та висновків проведено спільно з науковим керівником. В наукових працях, опублікованих у співавторстві, дисертанту належить фактичний експериментальний та морфологічний матеріал, отриманий при проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертаціі: Основні положення дисертації оприлюднено та обговорено на: 2 Ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України.- Полтава, УМСА (23-24 жовтня) 1998 р.; научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Донецкого гос.университета (1999-2000 гг.); 3 Ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України.- Полтава, УМСА (26 листопада) 1999р.; международной научно-практической конференции //Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны.- Одесса, 2001 (26-27 мая); науково-практичній конференціі, присвяченій 80-річчю з дня народження проф.Д.Ф.Скрипниченко // Нові тенденції у хірургії ХХІ століття.-Київ, КМАПО ім. П.Л.Шупіка (8-10 жовтня 2001 р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 12 друкарських роботах, включаючи 7 статей у фахових медичних журналах, 5 - у збірниках робіт наукових та науково-практичних конференціях, які повністю відображають зміст проведеного дослідження. За матеріалами дослідження отримано: укрпатент на 1 винахід та 2 свідоцтва на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 132 сторінках друкованого тексту (обсяг тексту основної частини становить 114 сторінок) і складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 178 робіт, серед яких 135 робіт авторів України та країн СНД, 43 робіт іноземних авторів. Робота ілюстрована 7 таблицями і 43 малюнками (з котрих 21 мікрофотокартка).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основу роботи складають матеріали секційних досліджень, виконаних на 30 трупах і органокомплексах трупів людей у віці 28-56 років, померлих від захворювань, не пов'язаних з поразкою органів ШКТ (із них на 10 трупах людей та органокомплексах вивчене кровопостачання шлунка в нормі); на 20 трупах людей і 21 трупі собак, отриманих після гострих експериментів на кафедрах оперативної хірургії з топографічною анатомією і анатомії людини Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (ДонДМУ), вивчене крово-постачання та іннервація шлункової кукси після КТРШ.

Експериментальні та морфологічні дослідження проведено на 53 безпородних собаках (вагою 12-16 кг) (контрольні морфологічні дослідженя здійснено на 8 соба-ках) на кафедрі анатомії людини ДонДМУ під керівництвом д.мед.н., доц. Л.І.Василен-ка. Нейрогістологічні дослідження виконано на 27 тваринах у лабораторії кафедри анатомії людини і центральній науково-дослідницькій лабораторії ДонДМУ з використанням сучасних морфометричних (стереометричних) методів досліджень. Цей фрагмент роботи консультований Засл.діячем науки і техніки України, д.мед.н., проф. Г.С.Кір’якуловим. Характер проведених експериментальних та морфологічних досліджень подано в таблицях 1, 2, 3.

Експериментальну частину досліджень проведено на 45 безпородних собаках, на котрих моделювали операції формування шлункової кукси за удосконаленими методиками (40 собак) з використанням зшиваючих апаратів УО-40,-60; УКЛ-60, УТО-70, НЖКА-60 та затискачів спеціальної конструкції з відновленням гастро-дуоденальної безперервності (23 собаки) і формуванням гастродуодено- та гастро-ентероанастомозу (22 собаки) за відомими і удосконаленими методиками втручань. Операції на тваринах здійснено під загальним ендотрахеальним наркозом. Оперованих тварин спостерігали в умовах віварію і виводили з експерименту у визначений термін (1-2 тижні, 1,3,6 місяців, 1,3,5 років) для морфологічних досліджень.

У морфологічній частині роботи вивчено ангіоархітектоніку та іннервацію стінок шлунку трупів людей і тварин (собаки) у нормі та після КТРШ 1/3 і 2/3.

На 27 собаках вивчено стан морфологічних змін у судинно-нейроклітинних мікрокомплексах найбільш значимого у функціональному відношенні міжм’язового (Ауербахівського) нервового сплетення стінок шлунка і шлункової кукси після КТРШ 1/3і 2/3.

Таблиця 1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

№№

п/з/п | Характер проведених досліджень (операцій) | Секційний матеріал | Кількість вико-

наних операцій

Люди | Тварини | Тварини

1 | Резекція шлунку за методом

Більрот 1 | 4 | - | 5

2 | Клиноподібно-трубчаста резекція шлунку з формуванням гастродуоденоанастомозу | 12 | 7 | 18

3 | Клиноподібно-трубчаста резекція шлунку з формуванням гастроентероанастомозу | 8 | 6 | 22

В С ЬО Г О: | 24 | 13 | 45

Таблиця 2

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕНИХ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

№ з/п |

Характер проведених експериментальних досліджень |

Кількість випадків

1 | Традиційний засіб резекції шлунку за методом Більрот 1 | 5

2 | Методики і техніка виконання етапів клиноподібно-трубчастої резекції шлунку: |

40

3 | а) формування шлункової кукси | 40

б) формування гастродуоденоанастомозу | 18

в) формування гастроентероанастомозу: | 22

- на короткій петлі | 7

- на довгій петлі з брауновським анастомозом

(за типом Бальфура ) |

15

В С ЬО Г О: | 45

Таблиця 3

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕНИХ МОРФОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

№

з/п | Характер проведених морфологічних досліджень | Кількість

випадків

Собаки | Люди

1 | Вивчення кровопостачання на секційних препаратах шлунка

тварин (собаки) і людей у нормі методом ангіографії |

8 |

10

2 | Вивчення кровопостачання шлункової кукси методом ангіографії після клиноподібно-трубчастої резекції шлунка |

7 |

12

3 | Вивчення іннервації шлункової кукси після клиноподібно-

трубчастої резекції шлунку |

6 |

8

4 | Вивчення стану судинно-нейроклітинних мікрокомплексів міжм’язового нервового сплетення стінок:

а) шлунку собак у нормі

б) шлункової кукси після клиноподібно-трубчастої резекції шлунку |

7

20 |

В С ЬО Г О: | 48 | 30

Для найбільш об'єктивної оцінки морфологічних перетворень у судинно-нейро-клітинних мікрокомплексах міжм’язового нервового сплетення стінок шлунка і шлункової кукси після КТРШ застосовували найбільш сучасний метод стереометричного дослідження: визначали об'ємний розподіл мікросудин і нервових клітин у гангліях, питому довжину мікросудин гангліїв, їхній діаметр. Об'ємний розподіл структурних компонентів (мікросудини і нервові клітини) у вегетативних гангліях міжм’язового нервового сплетення визначено методом "полів" О.О. Глаголєва (1932) з використанням сітки Г.Г. Автанділова і співавт. (1977) для стереометричних досліджень. Для цього знаходили в полі зору мікроскопу ділянку ганглія і робили підрахунок крапок, що припадають на даний структурний компонент ганглія (мікросудини і нервові клітини). Відношення кількості крапок сітки, що припадають на мікросудини і нервові клітини nc,k до загального числа крапок сітки (N), що припадають на ділянку ганглія приймали за об'ємну щільність (Vvc,k):

nc,k.

Vvc,k = ---- . На інші структури ганглія припадала:

N

Vv = 1(Vvc + Vvk } його обсягу, де Vvc -об'ємна щільність мікросудин, Vvk - об'ємна

щільність нервових клітин.

Питому довжину мікросудин (визначали методом "випадкових січних для площини"

С.А. Салтикова (1945) за формулою:

Lуд = п . m , де l -довжина випадкової cічини,

2 1

m - число перетинань випадкової січної з мікросудинами. Середній діаметр мікросудин (Д1) визначали за формулою:

Д = Д1 ,

n де n - число підрахунків діаметрів мікросудин, Д1 –діаметр мікросудини. Статистичну обробку цифрових даних морфометричного дослідження обраного структурного компоненту здійснювали методами варіаційної та альтернативної статистики, визначаючи середню арифметичну значень М, середнє квадратичне відхилення, помилку середньої арифметичної, коефіцієнт варіації. Помилку питомого обсягу брали такою, щоб вона задовольняла умові:

m = 0,05.

V

Достовірність розходжень між середніми визначали за критерієм Ст’юдента. Дослідження завершували визначенням міжгрупових статистик.

Основні результати дослідження. Проведеними дослідженнями встановлено, що удосконалена техніка формування шлункової кукси (ШК) при клиноподібно-трубчастих резекціях шлунку (КТРШ 1/3 і 2/3) із застосуванням спеціальних хірургічних затискачів забезпечила надійний гемостаз у рані, скоротила тривалість операції на 20-30 хв., підвищила її ефективність. Застосування зшиваючих апаратів (УО-40,-60; УКЛ-40,-60; УТО-70, НЖКА-60), підвищило асептичність і надійність КТРШ, скоротило на 30-40 хв. тривалість операцій.

Встановлено, що дистальну частину шлункової кукси при КТРШ у виді трубчастого стебла зі стінок великої кривизни шлунку (трубчастого пілоричного каналу) найбільш зручно й ефективно формувати одноразовим прошиванням стінок ШК дворядним танталовим швом зшиваючими апаратами НЖКА-60 або УО-60, УКЛ-60, УТО-70 за удосконаленою нами методикою. Для накладення формотворного шва на проксимальну частину шлункової кукси при КТРШ, призначеної виконувати функцію резервуару, доцільно використовувати зшиваючі апарати УО-40, УКЛ-40 з їх послідовним або зустрічним накладенням на стінки формуємої ШК під кутом 100-140 градусів з боку малої кривизни та із кута утвореного розтину. Слід зазначити, що шахове розташування дворядного механічного апаратного шву в меншому ступені схильно до розтягу, здатне витримати значне гідростатичне навантаження вмісту ШК, що надає шву достатню герметичність, забезпечує надійний гемостаз у рані, підвищує надійність втручання. Встановлено, що шлункова кукса після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка забезпечена надійною пластичною мобільністю, що дозволяє без натягу формувати гастродуоденоанастомоз без додаткової мобілізації дванадцятипалої кишки і селезінки.

Удосконалений нами засіб КТРШ 2/3 із високою мобілізацією малої кривизни дозволяє видаляти субкардиальні і хронічні виразки верхньої третини тіла шлунку по малій кривизні, здійснювати деоментизацію малої кривизни разом із регіонарними лімфатичними вузлами, видаляти основну кислотноутворюючу зону малої кривизни, що підвищує радикалізм втручання, розширює можливості для більш ефективного його застосування в клінічній практиці при хірургічному лікуванні хронічних і ускладнених виразок високої шлункової локалізації.

З метою розширення можливостей для формування прямого гастродуодено-анастомозу (ГДА) за типом "кінець у кінець", попередження розвитку анастомозиту, стенозування просвітку ГДА виконані секційні (16 випадків) і експериментальні дослідження (оперовано 18 собак), на котрих розроблені та удосконалені методики протистенотичного формування ГДА (з дугоподібним, кутовим та з S-подібним висіченням стінок анастомозуючих органів). Діаметр ГДА не перевищував 2,5-3 см. Збільшення просвітку ГДА досягалося за рахунок збільшення периметру анастомозируючих стінок при дугоподібному, кутоподібному та S-подібному висіченні кінцевих країв стінок анастомозуючих органів. Явищ анастомозиту, випадків порушення кровопостачання анастомозуючих стінок (після їх додаткового висічення) і недостатності швів ГДА в оперованих із застосуванням удосконалених засобів, не спостерігали. Сформовані анастомози були достатньо еластичні, герметичні, зберігали достатній діаметр для проходження вмісту.

Анастомозування трубчастої шлункової кукси з порожньою кишкою (у ході KТРШ) з подвздошнім, косим та поперечним розтином порожньої кишки здійснено на 22 собаках. Порівняльна оцінка методик формування ГЕА при КТРШ 1/3 і 2/3 виявила більшу ефективність ГЕА з косим розтином порожньої кишки. Слід відзначити, що косий розтин порожньої кишки по протибрижовому краю забезпечує меншу травматизацію її стінки за рахунок меншого ушкодження за довжиною розтину подовжніх і циркулярних м'язових волокон стінки кишки, судинних і нервових гілок (розташованих по периметру кишки циркулярно від брижі). Менш ефективним варто визнати ГЕА з поздовжнім розтином порожньої кишки, при якому в значній мірі і на більшому протязі ушкоджується циркулярний прошарок м'язових волокон разом з судинними і нервовими гілками стінки кишки, що йдуть від брижі кишки переважно в циркулярному напрямку по її периметру.

При вивченні стану кровопостачання ШК після КТРШ 1/3 і 2/3 шлунку собаки з різними засобами відновлення безперервності ШКТ встановлено, що васкуляризація проксимальної частини ШК, сформованої у виді резервуару, здійснювалася 3-5 висхідними і поперечними гілками лівої шлункової артерії з боку кардії і малої кривизни та гілками селезінкової артерії з боку дна і верхньої трітини великої кривизни, із яких основна роль належить коротким шлунковим артеріям, що за кількістю 4-6 гілок йдуть до шлунка з боку дна і великої кривизни шлунка. Кровопостачання дистальної частини ШК, сформованої у виді ізоперистальтичного трубчастого стебла із стінок великої кривизни шлунка, що виконує роль пілоричного каналу, здійснювалося дистальними 3-4 гілками коротких артерій шлунку і 5-7 гілками лівої шлунково-сальникової артерії. Випадків порушення кровопостачання проксимальної і дистальної частин шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3 у наших дослідженнях у термін від 1-2 тижнів до 5 років не виявлено.

Встановлено, що кровопостачання проксимальної частини ШК органокомплексів трупів людей, зформованої у виді резервуару, після КТРШ 1/3 і 2/3, здійснювалося 8-10 гілками лівої шлункової артерії (висхідною передньою та поперечними гілками лівої шлункової артерії); кровопостачання дна ШК забезпечувалось дочірніми гілками лівої шлункової і селезінкової артерії, 4-7 гілками коротких шлункових артерій, 3-4 гілками лівої шлунково-сальникової артерії. Кровопостачання дистальної частини шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3, сформованої у виді ізоперистальтичного трубчастого стебла зі стінок ВКШ, що виконує функцію пілоричного каналу, у залежності від рівня резекції і довжини шлункової трубки, здійснювалося, переважно, 4-7 найбільш значними гілками лівої шлунково-сальникової артерії, що йдуть у товщі шлунково-ободової зв’язки.

Таким чином, результати проведеного нами вивчення кровопостачання шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3 на собаках і органокомплексах трупів людей свідчать про надійне кровопостачання ШК незалежно від рівня резекції і методу відновлення безперервності ШКТ.

При вивченні іннервації ШК після різних рівнів КТРШ 1/3 і 2/3 і методів відновлення безперервності, проведених на 6 трупах собак і 8 органокомплексах трупів людей, встановлено, що остання подана складним нервовим апаратом. Шлункова кукса після КТРШ 1/3 і 2/3, незалежно від методу відновлення безперервності ШКТ, одержує подвійну іннервацію: екстра- і інтрамуральну. Екстрамуральна іннервація ШК здійснюється парасимпатичними і симпатичними нервовими волокнами. Інтрамуральна іннервація ШК здійснюється інтраорганним нервовим апаратом, що поданий морфологічно і функціонально пов'язаним субсерозним, міжм’язовим та підслизовим нервовими сплетеннями. Парасимпатична іннервація шлункової кукси здійснюється еферентними руховими і секреторними нервовими волокнами блукаючого нерва. Симпатична еферентна іннервація шлункової кукси після КТРШ відбувається від сонячного сплетення, утвореного великим і малим черевними нервами, за артеріальними гілками черевного стовбура (лівою шлунковою, селезінковою, короткими шлунковими артеріями, лівої шлунково-сальниковою артеріями). Водночас, ШК одержує подвійну аферентну дошкульну іннервацію: спинальну і вагальну. Дошкульна спинальна іннервація відбувається псевдоуніполярними нейронами, закладеними в ганглиях грудного відділу спинного мозку. Дошкульна вагальна інервація відбувається за інтероцептивними шляхами від шлунка через блукаючий нерв; спинальна-за симпатичними нервовими стовбурами. Зазначені нервові волокна, вступаючи в стінку ШК разом із судинами, діляться на більш дрібні гілки, що переплітаються між собою, проникають у шлункову стінку і з'єднуються з її інтраорганним апаратом, з якого найбільш розвинутим являється міжм’язове нервове сплетення. Встановлено, що екстрамуральна вагальна іннервація проксимальнї частини ШК людей, виконаної за формою резервуара, здійснювалася 2-3 гілками переднього (лівого) і 1-2 заднього (правого) стовбурів блукаючого нерва і їхніх гілок, що іннервують кардиальний, субкардиальний відділи, дно і верхню третину малої кривизни. Екстрамуральна вагальна іннервація дистальної частки ШК після КТРШ 1/3 і 2/3, зформованої у виді трубчастого стебла зі стінок великої кривизни шлунка, що виконує функцію знову створеного пілоричного каналу ШК, здійснювалася 1-2 довгими шлунковими гілками заднього стовбура блукаючого нерва, а також симпатичними нервовими гілками, що відходять від сонячного сплетення і йдуть за напрямом артеріальних гілок коротких шлункових артерій та гілок лівої шлунково-сальникової артерії.

Таким чином, результати проведених нами ангіографічних і анатомічних досліджень дозволяють стверджувати, що шлункова кукса після КТРШ 1/3 і 2/3 забезпечена надійним кровопостачанням та іннервацію і не залежить від засобу відновлення безперервності ШКТ.

Кількісний морфометричний стереометричний аналіз стана судинно-нейроклітинних мікрокомплексів інтрамуральних гангліїв міжм’язового нервового сплетення стінок різних відділів шлунка собак показав, що вони мають надійне кровопостачання та іннервацію і створюють сприятливі умови для коллатерального кровообігу.

При порівняльному вивченні стану судинно-нейроклітинних мікрокомплексів у стінках ШК собак після КТРШ 1/3 і КТРШ 2/3 з різними варіантами відновлення безперервності шлункового тракта в термін дослідження (1-2 тиж. до 3 міс.) після втручання, виявлені значні зміни мікроциркуляторного русла перігангліонарної і внутрішньовузлової зон вегетативних гангліїв стінок ШК, які обумовлені ішемією і стазом, внаслідок операційної травми, досягають найбільш високих цифр у двох тижневий термін спостереження. Об'ємна щільність мікросудин (ОЩМ) гангліїв ШК після КТРШ 1/3 досягла 0,466 0,0134, а після КТРШ 2/3 - 0.471 0,02 (норма 0,331 0,0176). Питома довжина мікросудин (ПДМ) склала 0,039 0,014 і 0,042 0,0018 (норма 0,034 0,001).До 3-х місячного терміна спостереження показники ОЩМ гангліїв знизились відповідно, до 0,364 0,02 і 0,379 ± 0,018; ПДМ - до 0,036 0,001. Відзначено виражені реактивно-компенсаторні зміни з боку нейронів гангліїв ШК: більшість нейронів аргентофільні з нечіткими розпливчастими нерівними контурами, зменшені в розмірах. Їхні ядра розпливчасті, усунуті до периферії. Відростки нейронів стовщені, варикозно звиті, частина нейронів позбавлена відростків. Міжнейрональні простори інфільтровані клітинами-сателітами. Об'ємна щільність нейронів (ОЩН) знизилася до 0,422 0,019 і 0,435 0,018 (Р0,05) у порівнянні з нормою (0,520 0,023) і більш раннім терміном дослідження за рахунок некробіотич-них і деструктивних змін у гангліях, обумовлених операційною травмою і ваготомією (у залежності від рівня мобілізації ШК).

У термін дослідження від 3 міс. до 3 років відбувалися менш виражені зміни у вегетативних гангліях ШК після КТРШ 1/3 і 2/3, що у більшому ступені виявлялися в трубчастій частині ШК. У термін спостереження до 6 міс. після КТРШ 1/3 нормалізувалося артеріальне русло навкологангліонарної зони. До року після КТРШ 1/3 виявлена нормалізація мікросудин артеріального типу внутрішньовузлової зони; ОЩМ склала відповідно 0,338 0,019 і 0,346 0,018 після КТРШ 1/3 і КТРШ 2/3. Нейрони гангліїв відрізнялися поліморфізмом: нерівномірно імпрегновані з розплив-частими нерівними контурами. Частина гангліїв були запустілими через атрофію, загибель і деструктивні зміни нейронів, переважно, дистальної частини ШК.

Через 3 роки спостереження нормалізувалися кількісні показники мікроциркуля-торного русла гангліїв після КТРШ 1/3 з відносною стабілізаією ОЩН гангліїв, що склала відповідно 0,413 0,02 і 0,383 0,017. Нейрони в гангліях рівномірно імпрегновані з деформованими скороченими відростками, орієнтовані у бік мікросудин, розташовані розріджено, частина з них з нечіткими контурами, зменшені в розмірах, ядра усунуті до периферії, знаходилися в стані хронічного подразнення.

Через 5 років дослідження після КТРШ 1/3 ОЩМ істотно не відрізнялася від показників 3-х річного терміна спостереження і відповідала нормативним показникам: ОЩМ склала 0,328 0,0175, УДМ - 0,0324 0,001, СДМ – 13,149 0,623. Нейрони розташовувалися в гангліях розріджено, відрізнялися поліморфізмом: поряд із нормальними клітинами зустрічалися деформовані, зменшені в розмірах нейрони з деформованими укороченими відростками. Після КТРШ 1/3 ОЩН складала 0,420 0,019, що на 19,3% нижче норми. Після КТРШ 2/3 - ОЩН знизилася на 24,3% від вихідного рівня до 0,394 0,02. Поряд із нормалізацією мікроциркуляторного русла нейрони в гангліях були розташованими більш розріджено, відрізнялися поліморфізмом, зменшені в розмірах із нерівними деформованими контурами, скороченими відростками, частина з них позбавлена відростків у виді клітин-тіней (внаслідок атрофічних та деструктивних змін).

При порівняльному вивченні стану судинно-нейроклітинних мікрокомплексів у стінках шлункової кукси собак після КТРШ 1/3 і КТРШ 2/3 із різними варіантами відновлення безперервності ШКТ у різний термін (від 1-2 тиж. до 3-5 років) після втручання виявлені закономірності в перебудові судинно-нейроклітинних мікрокомплексів. Встановлено, що незалежно від рівня КТРШ і методів відновлення безперервності ШКТ у динаміці змін судинно-нейроклітинних мікрокомплексів стінок шлункової кукси, можна виділити три періоди: 1 період (від 2 тижнів-до 3 міс.)-реактивно-компенсаторний: характеризується реактивними судинно-нейроклітинними та деструктивно-дегенеративними змінами частини нейронів і міжгангліонарних нервових тяжів; 2 період (від 3 міс.-до 3 років)- адаптаціонно-компенсаторний: характеризується адаптацією й оберненим розвитком реактивних судинно-нейроклітинних змін, поряд із подальшим поглибленням гістоструктурних змін у гангліях із явищами часткової їхньою атрофією і деструкцією; 3 період (3-5 років)-компенсаторно-відбудовний: характеризується відносною стабілізацією і частковим відновленням компенсаторних змін із боку судинно-нейроклітинних мікрокомплексів інтрамуральних гангліїв стінок шлункової кукси.

Проведеними дослідженнями виявлені менш виражені морфологічні зміни в судинно-нейроклітинних мікрокомплексах міжм’язового нервового сплетення стінок ШК після КТРШ 1/3, у порівнянні з КТРШ 2/3. Ці зміни обумовлені більш заощадною мобілізацією малої кривизни і резекцією шлунку. Найбільш виражені морфологічні зміни інтрамуральних гангліїв стінок шлункової кукси після КТРШ спостерігали в зоні формотворних швів: значна частина нейронів атрофічна, схильна необоротним деструктивним змінам (гинула) внаслідок чого знижувалася об'ємна щільність нейронів у гангліях. При порівняльному вивченні характеру морфологічних змін у вегетативних гангліях стінок різних частин ШК після КТРШ 1/3 більш виражені зміни відбувалися в дистальній частині ШК (переважно в зоні формотворного шва), зформованої у виді ізоперистальтичного трубчастого стебла з стінок великої кривизни шлунка, що обумовлено характером операції і самої операційної травми.

Виходячи з проведених нами досліджень, можна укласти, що порушення моторно-евакуаторної функції шлункової кукси в ранній термін після резекції шлунку в виді атоній ШК, деякою мірою обумовлені, як самою операційною травмою, обсягом втручання, так і реактивними, атрофічними і деструктивно-дегенеративними змінами нейронів у вегетативних гангліях міжм’язового нервового сплетення, що найбільш виражені в зоні формотворного шва ШК. Встановлено, що характер і ступінь морфологічних змін у інтрамуральних гангліях стінок шлункової кукси після КТРШ визначається не тільки обсягом резектованої частини шлунку, але також залежить від рівня мобілізації малої кривизни. Слід зазначити, що реактивні і деструктивні зміни у вегетативних гангліях стінок ШК після більшої за обсягом КТРШ 2/3, у певній мірі, пролонгують розвиток компенсаторних змін гангліїв і визначають характер моторно-евакуаторних порушень у ранньому післяопераційному періоді.

Встановлено, що зміни, які спостерігаються в судинно-нейроклітинних мікрокомплексах інтрамуральних гангліїв стінок шлункової кукси після КТРШ 1/3 і 2/3, не поновлюються через 5 років після втручання. Більш рання адаптація структурних змін у судинно-нейроклітинних мікрокомплексах міжм’язового нервового сплетення стінок ШК відбувалися після органозаощаджуючої КТРШ 1/3, що дозволяє вважати її більш ефективним втручанням в морфологічному відношенні.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної та маловивченої наукової задачі – експериментально-морфологічне обгрунтування удосконалених вариантів органозаощаджуючого втручання - клиноподібно-трубчастої резекції шлунка, вивчене кровопостачання, інервація шлункової кукси після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка, визначені закономірності змін судинно-нейроклітинних мікрокомплексів міжм’язового нервового сплетення стінок шлункової кукси після різних рівнів резекції в різні терміни спостереження (1-2 тижні - 5 років) після операції.

1. Стан судинно - нейроклітинних мікрокомплексів інтрамуральних гангліїв міжм’язового нервового сплетення стінок шлункової кукси після різних рівнів резекцій шлунка та варіантів відновлення шлунково-кишкової безперервності вивчено недостатньо, а існуючі відомості подані фрагментами і суперечливі.

2. Шлункова кукса після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунку забезпечена надійним кровопостачанням та іннервацією незалежно від рівня резекції і способу відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту.

3. Стереометричний аналіз стану судинно-нейроклітинних мікрокомплексів інтра-муральних гангліїв міжм’язового нервового сплетення стінок шлункової кукси після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка виявив закономірності в їх перебудові, що відповідають обсягу виконаної операції, супроводжуються атрофічними і частково дистрофічними змінами судинно-нейроклітинних мікро-комплексів, обумовлених операційною травмою органа, рівнем мобілізації шлунка (частковою деваскуляризацією і денервацією), які не поновлюються через 5 років після втручання: об'ємна щільність нейронів інтрамуральних гангліїв шлункової культі після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 знизилася до 0,420 0,019 (Р0,05), що на 19,3% нижче норми (0,520 0,023); після клиноподібно-трубчастої резекції 2/3 шлунка об'ємна щільність нейронів була на 24,3% нижче від норми і становила 0,394 0,02.

4. Більш рання адаптація судинно-нейроклітинних мікрокомплексів інтрамуральних гангліїв міжм’язевого нервового сплетення стінок шлункової кукси відбувається після органозаощаджуючої клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 шлунка.

5. Використання технічних пристосувань: зшиваючих апаратів і хірургічних затискачів спеціальної конструкції за удосконаленими нами методиками значно спрощує та прискорює виконання клиноподібно-трубчастої резекції шлунка, що підвищує ефективність операції в цілому.

6. Шлункова кукса після клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка забезпечена надійною пластичною мобільністю, що дозволяє без натягу формувати гастродуоденоанастомоз без додаткової мобілізації дванадцятипалої кишки і селезінки.

7. Удосконалена методика формування прямого гастродуоденоанастомозу з додатковим висіченням країв стінок, що анастомозуються, розширює можливості до формування прямого гастродуоденоанастомозу при стенозуючих пілородуоденальних виразках, попереджує стенозування анастомозу, розвиток анастомозиту, покращує результати резекцій шлунка.

8. Клиноподібно-трубчаста резекція шлунка є ефективним способом оперативного втручання в морфологічному відношенні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Клиноподібно-трубчаста резекція шлунка являється надійним способом оперативного втручання в морфологічному відношенні.

2. При виконанні клиноподібно-трубчастої резекції 1/3 і 2/3 шлунка мобілізацію шлунка необхідно здійснювати з врахуванням топографії гілок лівої шлункової та селезінкової артерії: лівої шлунково-сальникової і коротких шлункових артерій.

3. Удосконалений спосіб клиноподібно-трубчастої резекції 2/3 шлунка з високою мобілізацією малої кривизни забезпечений надійним кровопостачанням та іннервацією, які не залежить від способу відновлення шлунково-кишкового тракту, дозволяє видаляти виразки високої шлункової локалізації (субкардиальні виразки), підвищує радикальність втручання, розширює можливості для більш ефективного його застосування в клінічній практиці.

Список робіт, опублікованих за матеріалами дисертації

Статті у фахових виданнях.

1. Корниенко А.М., Василенко Л.И., Якубенко Э.В. Состояние кровоснабжения и иннервации желудочной культи после оргонощадящей клиновидно-трубчатой резекции желудка //Архив клинической и экпериментальной медицини.-200І.-Т.10, №1.-С.91-94. (Особисто здобувачем Корнієнко О.М. самостійно проведено ангіографічні дослідження на секційному та експериментальному матеріалі та аналіз фактично отриманого матеріалу).

2. Корниенко А.М., Василенко Л.И., Буценко В.Н., Куницкий Ю.Л., Тимофеев В.Д., Якубенко Э.В. Экспериментально-морфологическое обоснование клиновидно-трубчатой резекции желудка //Вісник морської медицини.-2001.-№2.-С.200-204. (Особисто здобувачем Корнієнко О.М. проведено пошук літературних джерел самостійно проведено аналіз експериментально-морфологічних досліджень).

3. Василенко Л.І., Буценко В.М., Корнієнко О.М., Епіфанцев О.А., Куницький Ю.Л., Тімофеєв В.Д., Якубенко Е.В. Удосконалені варіанти трубчастих резекцій шлунку в лікуванні хронічних за ускладнених гастродуоденальних виразок //Сб.наук.праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка.-Київ,2001.-Вип.10, кн.4.-С.250-259. (Стаття). Фахове видання. (Особисто Корнієнко О.М. удосконалені варианти клиновидно-трубчастої резекції шлунка на секційному матеріалі та в експерименті на собаках та узагальнено результати).

4. Кирьякулов Г.С., Корниенко А.М., Василенко Л.И., Гринцов А.Г., Буценко В.Н.. Куницкий Ю.Л., Тимофеев В.Д., Якубенко Э.В. Состояние нейровазальных микрокомплекслов в стенках желудочной культи собак в различные сроки после клиновидно-трубчатых резекций желудка //Буковинський медичний вісник.-2001.-Т.5, №3-4.-С.175-177. (Особисто здобувачем. проведено аналіз самостійних нейро-гістологічних досліджень після удосконалених вариантів клиновидно-трубчастої резекції шлунка та узагальнено результати).

5. Василенко Л.И., Епифанцев А.А., Корниенко А.М., Якубенко Э.В., Носко П.М. К вопросу применения усовершенствованных методик противостенотических конце-концевых анастомозов в ургентной и плановой абдоминальной хирургии //Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2002.-Т.11, №2.-С.198-201. (Особисто здобувачем Корниієко О.М самостійно проведено аналіз отриманого эксперимен-тального матеріалу, зроблені висновки роботи).

6. Пат. 45939 А Україна, МКИ А 61 в 17/00. Спосіб формування проти-стенотичного кінце-кінцевого анастомозу на трубчастих органах травного тракту /Л.І.Василенко, О.А.Епіфанцев, О.Г.Грінцов, В.М.Буценко, О.М.Корнієнко, Ю.Л. Куницький, Е.В.Якубенко (Україна).- Донецький державний медичний університет ім. М.Горького.- №2002010582; Заявл.22.01.02; опубл.15.04.02. Бюл.№4.-4 с.Здобувачем особисто проведено експериментальні дослідженя і аналіз результатів.

7. Корниенко А.М. К вопросу о состоянии нейровазальных микрокомплексов в стенках желудочной культи собак в различные сроки после клиновидно-трубчатых резекций желудка //Вестник морфологии.-2002.-Т.8, №1.-С.123-125.

Статті та тези в інших виданнях.

1. Корниенко А.М. Экспериментальное и клиническое обоснование клиновидно-трубчатой резекции желудка //Вопросы эксперим. и клинической медицины: Сб.статей.-Вып.З.-Т.2.-ДонГМУ, Донецк, І999.-С.7І-74. (Стаття).

2. Корниенко А.М., Василенко Л.И., Якубенко Э.В. Экспериментально-морфологическое обоснование клиновидно-трубчатой резекции желудка //Вопросы експерим. и клинической медицины: Сб.статей.-Вып.4.-Т.I.-ДонГМУ.-Донецк, 2000.-С.247-250. (Корнієнко О.М самостійно проведено аналіз отриманого матеріалу, зроблені висновки роботи).

3. Василенко Л.И., Корниенко А.М. К вопросу кравоснабжения желудочной культи после клиновидно-трубчатой резекции желудка //Матеріали 2 ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України.-Полтава, УМСА (23-24 жовтня) 1998.-С.72-73. (Особисто Корнієнко О.М. самостійно проведено ангіо-графічні дослідження на секційному та експериментальному матеріалі, проаналізовано фактично отриманий матеріал).

4. Василенко Л.И., Корниенко А.М. Состояние иннервации желудочной культи после клиновидно-трубчатой резекции желудка //Матеріали 2 ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України.-Полтава, УМСА (23-24 жовтня) 1998.-С.74-76. (Особисто здобувачем Корнієнко О.М. самостійно проведено анатомічні дослідження на секційному та експериментальному матеріалі та узагальнено результати).

5. Василенко Л.И., Корниенко А.М., Якубенко Э.В. Пути улучшения эффективности формирования конце-концевых анастомозов в хирургии органов желудочно-кишечного тракта //Матеріали 3 ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України.-Полтава, УМСА (26 листопада) 1999.-С.82-84. (Особисто здобувачем Корнієнко О.М. удосконалена методика протистенотичного анастомозування шлунка з дванадцятипалою кишкою з S-подібним висіченням анастомозуючих країв та узагальнено результати).

Анотація

Корніенко О.М. Експериментально-морфологічне