МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Леськів Богдан Богданович

УДК 616.334 + 616.342]-005.1-036.11-035-089

“Хірургічні методи лікування ускладнених гастродуоденальних виразок та шляхи покращання медичної, професійної та соціальної реабілітації хворих“

14.01.03 - Хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертація є рукописом

Роботу виконано у Національному медичному університеті

імені акад. О.О.Богомольця.

Науковий керівник

Шепетько Євген Миколайович, доктор медичних наук доцент кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Короткий Валерій Миколайович доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Мамчич Володимир Іванович доктор медичних наук, 14.01.03 – хірургія, професор, завідувач кафедрою хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа:

Провідна установа: Донецький Державний медичний університет імені М.Горького, МОЗ України

Захист відбудеться “31___”_жовтня 2003 р. о “_13___” годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю “Хірургія” (Д 26.003.03) при Національному медичному університеті.

(Адреса: 252004, м. Київ, бульвар Шевченка 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця. (Адреса: 252057, м.Київ-57, вул. Зоологічна 3)

Автореферат розісланий “_19”вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

канд. мед. наук, Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: виразкова хвороба є одним із найпоширеніших захворювань. Так, тільки серед стаціонарних хворих це захворювання зустрічається у 6 - 10 % випадків (Василенко В.Х., 1987; Оноприев В.И., 1995; Крилов Н.Н., Кузин М.И., 2000; Deltene М.А.,1997), причому захворювання має тенденцію до росту (Саєнко В.Ф., і співавт., 2002; Шалімов О.О. і співавт., 2002). У 10-20% хворих виникають небезпечні для життя ускладнення гастродуоденальних виразок, які потребують екстреного оперативного лікування (Шорох С.Г., 1997; Помелов В.С., 1997; Кузин М.И., 2000; Полінкевич Б.С., і співавт., 2002). Ця патологія уражує в основному людей працездатного віку, що само по собі, крім медичного, соціального аспекту, приводить до значних економічних втрат (Березницкий С.Я., Гравировская Н.Г., 2000; Longstreth G.F., Feitelberg S.Р., 1994).

Не дивлячись на успіхи у вивченні патогенезу виразкової хвороби, розробки і впровадження нових способів консервативного лікування (в тому числі антихелікобактерного) хворих з виразковою хворобою (Передерій В.Г. і співавт., 2003) частота ускладнень не має суттєвої тенденції до зниження ( Шалімов О.О. і співавт., 2002; Mullins P.D., Steer H.W.,1998). Разом з тим, проблема медико-соціальної і професійної реабілітації, якості життя після різних видів оперативних втручань залишається маловивченою. Серед актуальних питань, що підлягають вивченню залишається проблема обґрунтованості тривалості термінів післяопераційної тимчасової непрацездатності, критерії стійкої втрати працездатності з урахуванням виду трудової діяльності і характеру перенесеної операції, післяопераційних ускладнень. Наявні інструктивні і методичні документи (Карамышев Ф.И., 1966; Авоян К.М., Кузин М.И., Трангайзер В.А., 1983) базуються на критеріях, заснованих на розгляді стану хворих після резекцій в плановій хірургії виразкової хвороби. Тому вивчення питань медичної, соціальної і професійної реабілітації після оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок з урахуванням арсеналу розроблених на теперішній час методів хірургічних втручань має досить велику актуальність в науковому, клінічному і соціально-економічному аспектах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідницьких робіт Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, і є фрагментом комплексної науково-дослідницької роботи кафедри факультетської хірургії №2 НМУ: "Розробити алгоритми хірургічної тактики та вибору характеру оперативних втручань адекватних виразковому ураженню і мінімально травматичних, в хірургії гастродуоденальних виразок", № держреєстрації 019911002960, в якій дисертант виконав окремі фрагменти.

Мета дослідження. Метою дослідження є покращання безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунку і ДПК на основі використання алгоритмів медичної, професійної та соціальної реабілітації оперованих хворих, вдосконалення способів оперативних втручань, прогнозування ризику настання інвалідності, застосування оптимальних термінів тимчасової непрацездатності в післяопераційному періоді в залежності від виду операції, післяопераційних ускладнень, професії хворого.

Задачі дослідження. Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1.Вивчити і проаналізувати ранні післяопераційні ускладнення у хворих, оперованих з приводу ускладнених форм виразкової хвороби шлунку і ДПК та розробити принципи і алгоритм комплексних мір медичної реабілітації в ранньому післяопераційному періоді.

2.Вивчити і проаналізувати терміни тимчасової непрацездатності у хворих , що перенесли різні види оперативних втручань з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок.

3.Провести порівняльну оцінку результатів різних способів оперативних втручань при ускладнених гастродуоденальних виразках у віддаленому післяопераційному періоді.

4.Розробити етапи медичної, професійної та соціальної реабілітації хворих з різними ускладненнями виразкової хвороби відповідно до видів оперативних втручань.

5.Проаналізувати і вивчити наступлення стійкої втрати працездатності у оперованих хворих в залежності від виду оперативного втручання, наявних післяопераційних паталогічних синдромів, професійної діяльності.

6.На основі покрокового дискримінантного аналізу (ПДА) розробити систему прогнозування ризику наступлення стійкої втрати працездатності оперованих хворих.

Об'єкт дослідження: хворі на ускладнену гастродуоденальну виразку шлунку і ДПК.

Предмет дослідження: ускладнені форми виразкової хвороби шлунку і ДПК та хірургічні способи лікування.

Методи дослідження: клінічні (анамнез, огляд, перкусія, пальпація, аускультація), лабораторні (загальні аналізи крові і сечі, білірубін крові, тімолова проба, сечовина, креатинін, цукор крові, діастаза сечі та інші), інструментальні (УЗД, ЕКГ, фіброезофагогастродуоденоскопія, рН-метрія, оглядова та контрастна рентгенографія, спірографія та інші), гістологічне дослідження операційних препаратів, статистичні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі всебічного вивчення і аналізу клінічних, ендоскопічних, рентгенологічних, лабораторних, патоморфологічних даних за допомогою методів статистики вперше вивчено частоту ранніх післяопераційних ускладнень після різних способів оперативного втручання в залежності від виду ускладнень виразкової хвороби, їх важкості, віку хворого та наявної супутньої патології. Дано обґрунтовані критерії термінів тимчасової непрацездатності з урахуванням виду оперативного втручання, особливостей післяопераційного періоду, післяопераційних ускладнень, виду трудової діяльності. Вперше розроблено етапи та алгоритми медичної, професійної та соціальної реабілітації хворих з різними ускладненнями виразкової хвороби, відповідно до видів оперативного втручання, післяопераційних ускладнень, паталогічного післяопераційного синдрому, професійної діяльності, віку хворого. Вперше створено систему прогнозування ризику настання інвалідності у оперованих хворих за допомогою покрокового дискримінантного аналізу. Запропоновано диференційовані, з урахуванням способів оперативного втручання й професійної діяльності, критерії експертизи стійкої втрати працездатності, терміни інвалідності. Розроблено новий "Спосіб хірургічного лікування кровоточивих виразок шлунка" (пріоритетність підтверджена деклараційним патентом України №37768А від 15.05.2001).

Практичне значення отриманих результатів: на основі отриманих даних і ПДА розроблена прогностична та бальна система прогнозування окремих видів ускладнень у хворих, яким виконано різні види оперативних втручань, що дозволяє своєчасно, відповідно запропонованому алгоритму вибрати спосіб оперативного лікування, запровадити попереджувальні засоби для покращання результатів хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок.

На основі проведених досліджень вдалось покращити безпосередні та віддалені результати оперативного лікування хворих з ускладненими формами виразкової хвороби, визначити оптимальні терміни тимчасової непрацездатності в залежності від виду операції, наявного ускладнення перебігу хвороби, трудової діяльності, що при впровадженні етапності реабілітації хворих в поєднанні з вибором оптимального виду оперативного втручання дало скорочення тривалості тимчасової непрацездатності на 15%, зниження наступлення стійкої втрати працездатності на 10%. Користування розробленим способом хірургічного лікування кровоточивих виразок шлунку сприяє покращанню ранніх і віддалених результатів операцій. Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи Київського міського центру невідкладної допомоги хворим з гострими шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №12, Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, хірургічних відділень Новоград-Волинського міськрайонного та Ємільчинського і Баранівського районних територіальних медичних об'єднань Житомирської області, Житомирському обласному центрі медико-соціальної експертизи. Матеріали досліджень застосовуються у навчальному процесі кафедри факультетської хірургії №2 НМУ ім. О.О.Богомольця та кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача: дисертація представляє собою власне дослідження. Автор виконав аналіз літературних джерел у відповідності до сучасних уявлень з вибраної проблеми. Особисто створив базу даних оперованих хворих з ускладненими гастродуоденальними виразками на основі комп'ютерної програми аналітично-дослідницька система "Експерт" та здійснив набір даних, їх статистичну обробку. Провів аналіз отриманих результатів і їх узагальнення. Розробив за даними покрокового дискримінантного аналізу комп'ютерну програму та бальну систему прогнозування ймовірності настання стійкої втрати працездатності, провів їх ретроспективу та клінічну апробацію; розробив алгоритми мір реабілітації в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді. На основі аналізу лікування ускладнених гастродуоденальних виразок обґрунтував доцільність тривалості тимчасової непрацездатності після різних видів оперативних втручань та критерії визначення ступені стійкої втрати працездатності. Співавтор розробленого способу хірургічного лікування шлункових виразок, на який отримано деклараційний патент України. Автор роботи виконував та приймав участь в хірургічних втручаннях хворим з ускладненими гастродуоденальними виразками.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, викладені та обговорені на І Національному Конгресі фізіотерапевтів і курортологів України "Фізичні чинники в медичній реабілітації" (Хмільник, 1998 ), IV Європейському конгресі "Травматологія, невідкладна хірургія" (м. Піза, 2000), XVII з'їзді Гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2000), II Українській конференції молодих вчених присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ,2001), конференції молодих вчених НМУ(Київ, 2001), III конгресі хірургів України (Харків, 2001), ХLV підсумковій (міжрегіональній) науково-практичній конференції(Тернопіль, 2002), ІХ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств(Луганськ-Київ-Чикаго, 2002), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), науково-практичній конференції ”Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування”(Харків, 2002) засіданні кафедри факультетської хірургії № 2 НМУ, (Київ, 2003), міжкафедеральному засіданні НМУ(Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 роботи в наукових виданнях, в тому числі - 12 статей у журналах, рекомендованих ВАК України, 21 - у вітчизняних та 3 - в іноземних виданнях, одержано деклараційний патент України №37768А на "Спосіб хірургічного лікування кровоточивих виразок шлунка".

Структура дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінці машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, їх аналізу та обговорення, заключення, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних джерел, додатків. Список літератури включає 211 джерел, в тому числі 137 робіт вітчизняних і 74 роботи зарубіжних авторів. Дисертаційна робота проілюстрована 39 таблицями та 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для дослідження використані дані про 1588 хворих, які оперовані в Центрі з надання невідкладної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах міста Києва, хірургічних відділень Новоград-Волинського міськрайонного територіального медичного об’єднання, Баранівського і Ємільчинського районних територіальних медичних об'єднань Житомирської області з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок протягом 1985-2000 років.

Дослідження клінічного матеріалу з метою виявлення закономірностей виконане на основі монофакторного та багатофакторного аналізів. Оцінка статистичної достовірності виявлених факторів проводилась за формулами Student and Fisher. Багатофакторний аналіз масиву даних для оцінки якості життя оперованих хворих проводився з використанням методики ПДА статистичного пакету SAS (SAS Institute Inc., 1987), математична модель прогнозування якості життя після оперативного лікування хворих побудовано на основі, лінійної дискримінантної функції виду :

F km = u |Х| + up Х pkm + const

де F km - значення дискримінантної функції для m-го об'єкту в групі k ;

u - канонічні коефіцієнти ( Дж.О. Ким и др., 1989 ).

Найчастіше операції з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок виконувались у пацієнтів віком від 31 до 60 років (1083 (68,2%) випадків), що підтверджує літературні дані про найбільшу частоту ускладнень виразкової хвороби в людей працездатного віку (Карамышев Ф.И., 1966; Оноприев В.И.,1995). Аналіз проводився з приводу таких ускладнень виразкової хвороби: перфорація, кровотеча, пенетрація, стеноз вихідного відділу шлунку. Спектр ускладнень виразкової хвороби шлунку і ДПК приведений в таблиці 1. Найбільш частим ускладненням виразкової хвороби були кровотеча (764 або 48,12% випадків), що пояснюється специфікою роботи клініки, де більшість оперативних втручань проводиться з приводу шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології. Характеристика оперативних втручань в клініці і хірургічних відділеннях загального профілю районних лікарень приведена в таблиці 2.

Таблиця 1

Ускладнення виразкової хвороби шлунку і ДПК.

Ускладнення ГДВ |

Шлунок |

ДПК |

Загалом

Перфорація |

103

(21,33%) |

404

(36,56%) |

507

(31,92%)

Кровотеча |

286

(59,21%) |

478

(43,26%) |

764

(48,12%)

Пенетраця |

94

(19,46%) |

75

(6,79%) |

169

(10,64%)

Стеноз— |

148

(13,39%) |

148

(9,32)

Всього |

483

(39,42%) |

1105

(60,58%) |

1588

(100%)

Приведені дані засвідчують тенденцію збільшення кількості паліативних і резекційних способів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок у стаціонарах загальнохірургічного профілю і органозберігаючих операцій в спеціалізованій хірургічній клініці. У 507 пацієнтів мала місце перфорація виразки, у 764 пацієнтів - виразкова кровотеча різного ступеня важкості, 148 - пілородуоденальний стеноз, 169 - пенетрація. В оперованих хворих з приводу стенозу анамнез захворювання тривалістю до 5 років був у 15(10,13%), від 6 до 10 років у 41(27,70%), від 11 до 15 років у 44(29,73%), від 16 до 20 років у 23(15,54%) і більше 20 років у 25(16,89%). Така ж закономірність просліджується і при пенетруючих виразках, де з 169 хворих тривалість виразкового анамнезу 1-5 років була в 48(28,4%)хворих, 6 і більше років у 121 (71,6%) хворих. Таким чином є підстави вважати тривалість протікання хвороби вагомою причиною розвитку ускладнень виразкової хвороби. Серед досліджуваної групи хворих працюючих було 1097(69,08%), непрацюючих - 491(30,92%). Просліджується закономірність - ускладнення гастродуоденальних виразок найчастіше спостерігаються у пацієнтів професійна діяльність, котрих пов'язана з важкою фізичною працею і працею з нервово-психічними навантаженнями-422(38,47%) і 370(33,73%) відповідно.

Таблиця 2

Характеристика операцій, проведених в спеціалізованій хірургічній клініці і хірургічних відділеннях загального профілю.

Вид операції |

Спеціалізована хірургічна клініка | Хірургічне відділення загального профілю | Разом

Паліативні | 83

(6,5%) | 128

(41,02%) | 211

(13,29%)

Резекції | 456

(35,74%) | 138

(44,23%) | 594

(37,4%)

Органозберігаючі | 737

(57,76%) | 46

(14,74%) | 783

(49,31%)

Загалом | 1276

(80,35%) | 312

(19,65%) | 1588

(100%)

Адекватна медична реабілітація хворих, що оперовані з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок має важливе значення, оскільки разом з вибором оптимального способу оперативного лікування для даного хворого в кожному окремому випадку є гарантом хороших результатів радикального та стійкого виліковування ускладненої виразкової хвороби. Основне завдання медичної реабілітації цих хворих в ранньому післяопераційному періоді, на наш погляд, полягає в слідуючому: профілактиці, а при виникненні - лікуванні можливих ранніх післяопераційних ускладнень (нагноєння операційної рани, післяопераційна пневмонія, гострий панкреатит, рецидив кровотечі та інші), а також, що безпосередньо пов'язані з оперованим органом (атонія шлунку, парез кишечника, анастомозит, нетримання швів кукси ДПК і гастроентероанастомозу та інші), корекції можливих ускладнень, викликаних вибором способу оперативного лікування (післярезекційні і післяваготомічні синдроми, рефлюкс-гастрит та інші), вплив на етіологічні чинники виразкової хвороби (ерадикація НР, зниження продукції соляної кислоти). Відповідно до визначених напрямків виконаний багатофакторний аналіз раннього післяопераційного періоду в 1588 хворих, що перенесли різні види оперативного лікування з приводу ускладненої виразкової хвороби за період 1985-2000рр. Аналіз комплексу ранніх післяопераційних заходів ми проводили в такій послідовності: ускладнення виразкової хвороби - оперативний спосіб - ранні післяопераційні ускладнення - медична корекція наявних післяопераційних ускладнень. В досліджуваній групі з 507 хворих, оперованих з приводу перфоративної виразки, виразка локалізувалась в шлунку у 103(20,3%) хворих і ДПК - в 404 (79,69%) хворих. Серед названої групи хворих чоловіків було 432 (85,21%), жінок - 75(14,79%). Вибір тактики оперативного лікування враховував термін наступлення перфорації, ступінь поширення перитоніту локалізацію виразки, тривалість виразкового анамнезу, наявність важкої супутньої патології, віку хворих.

Способи оперативних втручань при даній нозології мають велику широту, але в переважаючій більшості операціями вибору залишаються органозберігаючі, котрих виконано 272(53,65%). Достатньо високий відсоток паліативних втручань(180 або 35,5%), особливо при перфоративних виразках ДПК(153 або 37,87%), у хворих зумовлений, в основному, двома факторами: перший - вік хворих (65 або 12,82%), котрим виконані паліативні операції, був менший 20 і більший 70 років, що в значній мірі було визначальним критерієм вибору способу операції в бік паліативного; другий – більшість паліативних втручань (147 з 180 або 81,67%) виконано в хірургічних стаціонарах загального профілю. Стосовно радикальних оперативних втручань спостерігається зворотня тенденція, при якій з 327 радикальних (резекційних і органозберігаючих) операцій - 284(86,85%) виконані досліджуваним хворим з перфоративною виразкою в спеціалізованому хірургічному центрі.

В досліджуваній групі з 764 хворих, оперованих з приводу гострокровоточивої виразки шлункова локалізація виразки була в 286(37,43%) хворих, дуоденальна локалізація - 478(62,57%) хворих. Основна кількість оперованих хворих-578(75,65%) віком від 31 до 60 років. Спосіб оперативного лікування шлунково-кишкової кровотечі виразкової етіології має безумовний вплив на перебіг раннього післяопераційного періоду, тому аналіз розвитку таких ускладнень в залежності від характеру виконаних операцій має вагоме значення. Аналіз приведених даних показує, що надійний гемостаз визначається втручанням на виразці, як заходом кінцевого гемостазу.

Для виразок шлунку операцією вибору була резекція шлунку, для виразок ДПК-органозберігаючі операції з втручанням на виразці. Незначна кількість паліативних операцій засвідчує з одного боку позитивну тенденцію, що до радикального лікування виразкової хвороби і попередження виникнення рецидивних кровотеч з другого.

Серед 169 хворих оперованих з приводу пенетруючої виразки, виразковий дефект локалізувався у шлунку в 94(55,62%) і дванадцятипалій кишці - в 75(44,38%) випадків. Структура оперативних втручань: 167(98,82%) хворих отримали радикальне лікування, і з них у 111(65,68%) виконано резекційні оперативні втручання, у 56(33,14%) - різні види ваготомій. Високий відсоток резекційних оперативних втручань зумовлений тим, що в 94(55,62%) хворих мала місце шлункова локалізація виразки, при якій перевага віддавалась резекційним способам оперативних втручань.

Серед 148 хворих оперованих з приводу стенозу вихідного відділу шлунка чоловіків було 116(78,38%), жінок 32(21,62%). На відміну від інших ускладнень виразкової хвороби спостерігається "старіння" вказаного ускладнення, що пояснюється більшою тривалістю виразкового анамнезу. Хворим з стенозом вихідного відділу шлунку виконано 1(0,67%) паліативна операція, 99(66,89%) резекційних, 48(32,43%) органозберігаючих операцій. Переважна більшість резекційних операцій зумовлена грубими анатомічними змінами в субкомпенсованій і декомпенсованій стадії стенозу.

Серед 1588 пацієнтів оперованих з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок ускладнення в ранньому післяопераційному періоді мали місце у 289(18,21%). Простежується певна залежність розвитку післяопераційних ускладнень в найближчому післяопераційному періоді від виду ускладнення виразкової хвороби, способу оперативного втручання, наявної важкої супутньої патології. В цій групі різні післяопераційні ускладнення були у 137(23,06%) пацієнтів, що перенесли резекцію шлунку. Аналіз розвитку післяопераційних ускладнень показав, що після оперативного лікування перфоративної виразки було 77(15,19%) випадків ускладненого перебігу післяопераційного періоду, після оперативного лікування гострокровоточивих виразок ускладнення наступили в 161(21,07%) хворих, пенетруючої виразки - в 25(14,79%), стенозу вихідного відділу шлунка - в 26(17,57%) пацієнтів.

З 1097 працюючих хворих професію, що пов'язана з виконанням легкої фізичної праці мали 57(5,19%) хворих, середньої фізичної праці - 248(22,61%) важкої фізичної праці - 422(38,47%), працю, що пов'язана з нервово-психічним навантаженням - 370(33,73%). Серед пацієнтів, праця котрих пов'язана з нервово-психічним навантаженням паліативні операції були виконані у 31(8,38%), резекції - 146(39,46%), органозберігаючі операції - 193(52,16%). У пацієнтів, що виконували важку фізичну працю паліативні операції виконано у 59(13,98%), резекції-153(36,26%), органозберігаючі - 210(49,76%). Пацієнтам, що виконували фізичну працю середньої важкості паліативні операції проведені у 20(8,06%), резекції - 99(39,92%), органозберігаючі - 129(52,02%), легку фізичну працю: паліативні - 2(3,51%), резекції - 24(42%), органозберігаючі - 31(54,39%). Досить високий відсоток виконаних резекційних оперативних втручань у хворих, професія котрих пов'язана з важкою фізичною працею засвідчує негативну тенденцію в подальшій професійній і соціальній реабілітації оперованих хворих і потребує додаткових заходів в реалізації реабілітаційних програм з відновлення здоров'я. Середня тривалість перебування в стаціонарі склала 15,170,4 дня (р<0,05). Після паліативних операцій тривалість стаціонарного лікування становила 11,710,2 дня (р<0,05), органозберігаючих операцій 14,840,3 дня (р<0,05), резекційних операцій 18,960,7 дня (р<0,05). Тривалість тимчасової непрацездатності після паліативних операцій в середньому склала 33,470,6 дня (р<0,05), після органозберігаючих операцій 51,791,2 дня (р<0,05), після резекцій 94,391,7 дня (р<0,05). Дані тимчасової непрацездатності приведені на рисунку 1.

Рис. 1.Тривалість тимчасової непрацездатності після оперативного лікування

ускладнених гастродуоденальних виразок.

Шляхом анкетування і активного виклику обстежено 667 оперованих хворих з яких 531(79,61%) оперовані в клініці, а 136(20,39%) в хірургічному відділенні загального профілю. Паліативні операції виконані 96(14,39%) хворим, резекційні - 245(36,73%), органозберігаючі -326(48,88%). Рецидив хвороби наступив в 54(8,09%) досліджуваних хворих, з яких 36(26,47%, n = 36) оперовані в загально хірургічному стаціонарі і 18(3,39%, n = 531) оперовані в спеціалізованій хірургічній клініці.

Аналіз результатів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок показав, що після паліативних оперативних втручань рецидив хвороби наступив у 39(40,62%) пацієнтів, після ваготомій в 10(3,07%) хворих, після резекцій – в 5(2,04%) хворих. На протязі перших двох років рецидив наступив у 24 хворих (44,44% від всіх рецидивів), до 10 років рецидивувало 87,5% від всіх рецидивів, після 10 років - у 12,5%. У 58,8% випадків рецидив виразки лікувався консервативними методами з приміненням "потрійної терапії" згідно Маастрихтського Консенсусу 1997 та 2000 років.

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок в рандомізованих групах в терміни від 1 до 15 років, показав, що органозберігаючі операції за своєю ефективністю і повноцінністю переважають резекційні способи операцій, при істотному зменшенні, як ранніх, так і пізніх післяопераційних ускладнень. З 304 отриманих відмінних і хороших результатів оперативного лікування в 192(63,15%) випадках були виконані органозберігаючі операції. Значна різниця в отриманні за шкалою Visick відмінних і хороших результатів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок в спеціалізованому стаціонарі і хірургічному відділенні загального профілю (51,41% і 22,79% відповідно) пов'язана з перевагою радикальних способів оперативних втручань в першому випадку над паліативними в другому. Суттєве зменшення на 15,18%, незадовільних результатів обумовлене вибором органозберігаючих втручань, як радикальних способів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок.

Стійка втрата працездатності наступила у 53(7,95%) оперованих хворих: 21(15,44%)- оперовані в хірургічному відділенні загального профілю; 32(6,03%) - в спеціалізованому хірургічному центрі. Резекційні оперативні втручання виконані 50(7,35%) хворим; органозберігаючі - 3(0,6%) хворим. Серед хворих, котрим виконані резекційні способи оперативних втручань інвалідами другої групи визнані 8 (всі після резекції за Б-ІІ), інвалідами третьої групи визнані 42 хворих (7 після резекції за Б-І; 35 після резекції за Б-ІІ). Після органозберігаючих операцій визнані інвалідами третьої групи 3 хворих (один після комбінованої ваготомії з дуоденопластикою і два після стовбурової ваготомії з пілоропластикою). Професійну діяльність змінили 81(12,14%) пацієнтів, у 45(55,56%) з них професія була пов'язана з виконанням важкої фізичної праці. Резекційні способи операцій виконані 56(69,13%) пацієнтам, що змінили професійну діяльність, різні види ваготомій - 25(30,86%) пацієнтам.

Розробка методів прогнозування настання інвалідності займає дуже важливе місце, як з наукового, так і практичного аспекту проблеми, оскільки наявність таких дає можливість запобігти чи істотно знизити рівень інвалідності після оперативного лікування. Для розробки прогностичної системи обчислення імовірності заступлення стійкої втрати працездатності ми виділили три групи: навчальну (565 хворих, 1985-1996 роки), екзаменаційну (158 хворих, 1997-1998 роки), контрольну (544 хворих, 1999-2000 роки). Порівнянню, оцінці та математичній обробці були піддані анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні, виробничі дані пацієнтів. Для вирішення цього завдання прове-дено математичну обробку створеної бази даних і в результаті чого за допомогою покрокового дискримінантного аналізу (ПДА) ви-явлені 4 дискримінантні змінні (X1вид післяопераційного ускладнення; X2вид операції; X3вид ускладнення виразкової хвороби; X4дефіцит ваги), які мали найвищу прогностичну цінність. Після проведення процедури ПДА для кожної дискримінантної змінної були обчислені відповідні коефіцієнти та значення констант.

Після підстановки обчислених коефіцієнтів отримали два види рівнянь дискримінантних функцій – F0 що відображає відсутність або малу імовірність наступлення інвалідності:

F0=1,89X1+3,59X2+2,38X3+3,41X4 – 9,3 (1)

та F1 – що відображає високу імовірність наступлення інвалідності:

F1=3,39X1+1,49X2+2,90X3+4,05X4 –15,76 (2)

Спрощений варіант рівняння для обчислення ризику наступлення інвалідності

в балах - 1,5Х1 + 0,9Х2 + 0,5Х3 +0,7 Х4 (3)

При обчисленні кількості балів за рівнянням (3) для хворих з малим ризиком

наступлення інвалідності(10,5%) вона складала менше 6, високим(37%) більше 6.

Контрольне застосування прогностичної системи на базі 544 хворих (які знаходилися на лікуванні та обстеженні впродовж 1999-2000 років) дозволило чітко виділити групу ризику розвитку інвалідності на основі виявлених чинників ризику та визначення їх питомої ваги в настанні небажаного результату лікування – настання стійкої втрати працездатності, як вагомого показника якості життя пацієнта.

Наш вибір тактики хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок пов'язувався з виробленням певних алгоритмів: вибору способу операції, післяопераційних реабілітаційних; соціально-професійної реабілітації. Алгоритм вибору способу операції оснований на концепції - "кожному хворому - своя операція". При створенні алгоритму нами проаналізовані 78 критеріїв, синтез яких дає можливість індивідуально для пацієнта вибрати єдиновірний спосіб оперативного втручання, що дасть найкращі результати радикального лікування в кожному конкретному випадку. Алгоритм випробуваний в клініці. Згідно рекомендацій виконано 47 оперативних втручань: 32 органозберігаючі операції, 14 резекцій, 1 паліативна операція. Ранніх післяопераційних ускладнень не спостерігали. У віддаленому періоді відмінні і хороші результати за шкалою Visick були у 42 (89,46%) хворих, задовільні - у 5 (10,54%), незадовільних результатів не спостерігали. Середній термін перебування в стаціонарі склав 13,03±0,4 дня (р <0,05). Термін перебування зменшився на 2,14 (14,11%) дня. Серед 41 працюючого, термін тимчасової непрацездатності в середньому після органозберігаючих операцій - 44,21±0,5 дня (р<0,05), резекцій - 79,18± 0,3 дня (р<0,05). Тривалість зменшилась на 7,58 (14,63%) і 15,21(16,9%) дня відповідно (р<0,05). Стійкої втрати працездатності у оперованих хворих не наступило.

Хороші результати отримані при застосуванні розробленого нового способу хірургічного лікування гострокровоточивих виразок шлунка, що представлений на рисунку 2., котрий включає сегментарну резекцію шлунка із збереженням інервованого пілоруса, субсерозну скелетизацію антрального відділу по передній, задній стінках і малій кривизні шлунка не доходячи 2-2,5 см до пілоруса. В клініці виконано 28 таких оперативних втручань. Рецидиву кровотечі і ранніх післяопераційних ускладнень не було. У віддаленому періоді відмінні і хороші результати були у 26 (92,85%) хворих, задовільні - у 2 (7,15%), незадовільних результатів не спостерігали. Середній термін перебування в стаціонарі склав 14,21±0,3 дня (р <0,05). Серед 23 працюючих, термін тимчасової непрацездатності в середньому 48,56±0,3 дня (р<0,05). Стійкої втрати працездатності у оперованих хворих не наступило.

Рис.2. Спосіб хірургічного лікування гострокровоточивих виразок шлунка.

Другий напрямок покращання результатів оперативного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок передбачає ціленаправлене використання алгоритму медичної реабілітації, як на госпітальному, так і на післягоспітальному етапах. Концепція алгоритму полягає в етапності проведення реабілітаційних заходів, котрі в сукупності і нерозривності забезпечують хороший результат. Враховуючи різнобічність охоплюваних сфер і структур, економічних і соціально-трудових чинників, алгоритм реабілітації включає три етапи, взаємопов'язаних між собою і етапами соціальної, професійної реабілітації. Перший етап - госпітальний: триває до виписки хворого з стаціонару. Розпочинається зразу ж після операції і спрямований на відновлення гомеостазу, нормалізації діяльності серцево-судинної, дихальної систем, попередженням тромбоемболічних ускладнень, профілактики, а при необхідності корекції моторно-евакуаторних порушень, раннє виявлення післяваготомічних і післярезекційних ускладнень, ерадикацію Helicobacter pylori. Ефективність і повноцінність використання реабілітаційних заходів на цьому етапі разом з оптимально вибраним способом оперативного втручання закладає вагому частку в хорошому кінцевому результаті лікування ускладнених гастродуоденальних виразок. Другий етап -амбулаторний. Тривалість етапу до 120 днів, тобто до виходу на роботу. Об'єм другого етапу медичної реабілітації включає в себе спеціалізовану гастроентерологічну допомогу (лікування в спеціалізованих реабілітаційних центрах, гастроентерологічних відділеннях обласних і міських лікарень), загальносоматичну терапію за показами, психотерапію. Після виписки з хірургічного стаціонару хворий направляється до гастроентеролога поліклініки (при відсутності такого спеціаліста до сімейного лікаря, дільничного терапевта). При наявності післяваготомічних чи післярезекційних синдромів хворі отримували необхідне лікування амбулаторно, а при виражених ускладненнях направлялися в спеціалізовані хірургічні реабілітаційні центри, гастроентерологічні відділення. Третій етап: санаторно-оздоровний - тривалістю до 60 днів. Спрямований на досягнення повної компенсації функцій, як шлунково-кишкового тракту так і всього організму після оперативного лікування. Включає в себе використання медикаментозних і немедикаментозних методів, що впливають на відновлення і нормалізацію функцій організму. До нього входить дієтотерапія, ензимотерапія, рефлексотерапія, курортотерапія. Цей етап застосовувався до тих хворих, у котрих післяопераційні ускладнення, що виникли, не вдалось корегувати на І і II етапах. Третій етап медичної реабілітації примінено до 104 хворих із задовільними і незадовільними результатами оперативного лікування, котрим реабілітаційні міроприємства І і II етапу не дали очікуваний результат. Санаторно-курортне лікування хворі отримували на санаторних базах Трускавця, Моршина, Миргорода. Середньої і важкої ступені вираженості післярезекційні синдроми мали місце в 21(46,67%, n-45) хворого, післяваготомічні - у 14(23,73%, n-59) оперованих хворих. Контрольна група з 50 хворих, котрі не отримали санаторного лікування. Вибрані групи рандомізовані за статтю, віком, характером професійної діяльності, наявних ускладнень, видом операції. Після санаторного лікування у хворих досліджуваної групи симптоми післярезекційних синдромів в незначній вираженості спостерігались у 16(35,55%) хворих, а післяваготомічні у 6(10,17%). Наступило істотне зменшення патологічних післяопераційних синдромів на 11,12% і 13,56% відповідно. Таким чином поетапність і приємственність індивідуально підібраних реабілітаційних заходів дають відмінні і хороші результати оперативного лікування ускладнених форм виразки шлунку і ДПК.

Важливим чинником якості життя пацієнтів, оперованих з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок є соціальна і професійна реабілітація і адаптація. Ці два критерії рідко приймаються до уваги в оцінці ефективності проведеного оперативного лікування. Запропонований алгоритм професійної і соціальної реабілітації складається з трьох етапів, котрі тісно пов'язані з етапами медичної реабілітації. Перший етап - аналітичний: полягає у виборі оптимального способу оперативного лікування з урахуванням професійної діяльності пацієнта. Другий етап - тимчасової непрацездатності: триває до виходу пацієнта на роботу. Цей етап можна назвати оціночним, так як вимагає від лікаря амбулаторно-поліклінічного закладу проведення необхідних обстежень і досліджень. При відсутності паталогічних післяопераційних синдромів хворий без додаткових реабілітаційних заходів приступає до своєї професійної діяльності. На даному етапі надзвичайно важливим є визначення оптимально вірних термінів тимчасової непрацездатності. Рання виписка оперованих пацієнтів до праці викликає значне напруження адаптаційних сил організму і загрожує виникненням патологічних станів на безпідставній основі. Необґрунтоване збільшення терміну тимчасової непрацездатності в свою чергу впливає на втрату професійних навичок, ятрогенне закріплює "неповноцінність" в сім'ї. З метою визначення оптимальних термінів тимчасової непрацездатності оперовані пацієнти поділені на дві групи: перша група - без післяопераційних патологічних синдромів; друга - з післяопераційними патологічними синдромами. Критеріями вибору стали: 1)спосіб оперативного втручання; 2) вид і вираженість ускладнення виразкової хвороби; 3) рід професійної діяльності; 4)вид патологічного післяопераційного синдрому; 5)наявні супутні захворювання; 6)ранні післяопераційні ускладнення. З урахуванням вказаних чинників на основі аналізу найближчого післяопераційного періоду 1588 хворих і віддалених результатів 667 хворих, що оперовані з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок створено алгоритм термінів тимчасової непрацездатності оперованих хворих. Алгоритм застосований для вибору терміну тимчасової непрацездатності у 87 хворих. Контрольну рандомізовану групу склали 78 хворих, терміни тимчасової непрацездатності яким визначалися без урахування зазначених критеріїв. Тривалість тимчасової непрацездатності в досліджуваній групі після паліативних операцій склала 36,75±0,9 дня (р<0,05), органозберігаючих операцій - 39,54±1,1 дня (р<0,05), резекцій - 79,5±1,2 дня (р<0,05). В контрольній групі тривалість після паліативних операцій склала 33,02±0,9 дня (р<0,05), органозберігаючих - 52,7±0,8 дня (р<0,05), резекцій - 96,3±1,3 дня (р<0,05). Збільшення тривалості тимчасової непрацездатності після паліативних операцій зумовлене необхідністю більш тривалого часу для відновлення функцій організму після порожнинної операції. Разом з тим істотне зниження тривалості тимчасової непрацездатності після органозберігаючих на 13,2 дня (25%) і резекційних операцій – на 16,8 дня (17,5%), наступило при відсутності негативних наслідків для хворих. Алгоритм тривалості тимчасової непрацездатності при відсутності паталогічних післяопераційних синдромів представлені на рис. 3. Враховуючи значну відмінність ступеня вираженості демпінг-синдрому після резекцій і ваготомій запропоновано роздільні алгоритми. Розроблений алгоритм примінений до 56 хворих з післяопераційними патологічними синдромами. Контрольна група з 50 хворих рандомізована за віком, професійною діяльністю, видом оперативного втручання, патологічним синдромом яким термін тимчасової непрацездатності встановлювався без урахування вказаних критеріїв. Середній термін непрацездатності в досліджуваній групі з післяваготомічними синдромами склав - 65,03±0,6 дня (р<0,05), з післярезекційними синдромами - 94,7±0,9 дня (р<0,05). В контрольній групі тривалість з післяваготомічними синдромами становила - 79,2±0,8 дня (р<0,05), з післярезекційними синдромами - 121,8±1,2 дня (р<0,05). Відмічається зменшення тривалості тимчасової непрацездатності на 14,17(21,52%) і 27,1 (22,31%) дня. Після примінення запропонованого алгоритму серед досліджуваної групи до попередньої професійної діяльності приступили 51(91,07%) пацієнт. За рекомендаціями лікарсько-консультативної комісії (ЛКК) змінили професію 5(8,93%) пацієнтів. Серед контрольної групи до попередньої трудової діяльності повернулись 40(80%) пацієнтів, 6(12%) - змінили професію, 4(8%) - отримали групу інвалідності. Третій етап - адаптаційний: стосується хворих, післяопераційний період яких ускладнився патологічними синдромами і виникла необхідність проведення додаткових реабілітаційних заходів, направлених на адаптацію хворого до нових ситуаційних обставин.

Рис.3.Алгоритм термінів тимчасової непрацездатності оперованих хворих без паталогічних синдромів в післяопераційному періоді.

З цією метою використовуються заходи третього етапу медичної реабілітації. Окрім цього переконливим з нашого боку, є за висновком ЛКК, приступання до виконання своїх трудових обов'язків з неповним робочим днем, або з неповним нормативним навантаженням на термін до 90 днів. Пропонована схема має такі позитивні якості: пацієнт має змогу закінчити реабілітаційне лікування, не втрачає професійних навичок і свого "рейтингу" в колективі і сім'ї, проходять астено-невротичні і депресивні синдроми, перериваючи таким чином порочне коло "хвороба - дезадаптація - хвороба". Винятком з приведеної схеми є пацієнти, професійна діяльність яких пов'язана з виконанням важкої фізичної праці, оскільки важкі фізичні навантаження, навіть неповний робочий день, не дають змогу приступити до роботи. В такому випадку доцільним є переведення пацієнта на легку працю в межах підприємства, а при відсутності такої - продовжити термін тимчасової непрацездатності через медико-соціальні експертні комісії до 160 днів. При відсутності ефекту від проводимих реабілітаційних заходів для даної категорії оперованих хворих встановити третю групу інвалідності на один рік з подальшою реабілітацією.

Вивчення соціально-психологічного аспекту реабілітації у оперованих хворих виявив відсутність елементарних знань про хворобу, особливостей способу життя після оперативного лікування з боку самих пацієнтів, відношення з боку родичів, близьких, друзів, колег по роботі. Нами розроблений алгоритм соціально-психологічної реабілітації хворих, котрий складається з трьох етапів і передбачає участь в ньому оперуючого хірурга, родичів, лікуючого лікаря, психотерапевта, колег по роботі. Основне завдання полягає, як у відновленні віри в хворого у виздоровлення, повноцінність життя після операції, так і роз'ясненні особливостей способу життя після операції (необхідність відмови від алкоголю і паління, необхідності раціонального і регулярного харчування, свідомого уникнення стресових ситуацій). В залежності від етапу соціально-психологічної реабілітації лідируючий вплив матимуть - оперуючий хірург, родичі, лікуючий лікар, колеги по роботі. Алгоритм соціально-психологічної реабілітації застосовано до 17 хворих з післяопераційними важкими паталогічними синдромами. Контрольну рандомізовану групу склали 20 хворих у котрих післяопераційні паталогічні синдроми були відсутні і до яких вказаний алгоритм не застосовувався. Тривалість алгоритму склала від 65 до 120 днів. 15(88,23%)пацієнтів після закінчення реабілітаційного курсу приступили до попередньої професійної діяльності. Всі пацієнти підтвердили відновлення попереднього рівня спілкування в трудовому колективі та сім'ї.

Таким чином використання розроблених алгоритмів реабілітації, застосування прогностичної та бальної системи прогнозування ризиків наступлення інвалідності значно знизило тривалість тимчасової непрацездатності, зменшило наступлення стійкої втрати працездатності і соціальної дезадаптації, покращало якість життя оперованих хворих з приводу ускладнених гастродуоденальних виразок.

ВИСНОВКИ.

В роботі показано новий підхід до вирішення актуального наукового та практичного завдання - покращання безпосередніх та віддалених результатів оперативного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунку та ДПК, яке досягнуто застосуванням органозберігаючих операцій, розроблених алгоритмів медичної професійної і соціальної реабілітації оперованих хворих, прогностичної та бальної системи прогнозування ризику настання інвалідності, впровадженням удосконалених методик хірургічного лікування.

1.Ускладнення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки найчастіше спостерігались у хворих професійна діяльність яких була пов'язана з важкою фізичною працею-38,5% і нервово-психічними навантаженнями-33,7%, рідше з легкою фізичною працею-5,2%,