Харківський державний медичний університет

Лаврова Наталія Володимирівна

УДК: 616.366-003.7-02-092:616.342-002.44-08

ВПЛИВ СУПУТНЬОЇ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

НА МІСЦЕВІ ФАКТОРИ УЛЬЦЕРОГЕНЕЗУ

ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

ТА ВИБІР ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ

14.01.02 – Внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРКІВ – 2003

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) є одним з найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту, схильного до рецидивів, виникнення тяжких ускладнень, зниження працездатності хворих (Голубчиков М.В., 2000; Кузін М.І. зі співавт., 2001; Івашкін В.Т., 2001; Коркушко О.В. зі співавт., 2001; Передерій В.Г. зі співавт., 2001; Terdiman J.P. et al., 1998; Хu W. et al., 2000).

Протягом останніх років поруч із певними успіхами, досягнутими в розкритті етіопатогенезу, в лікуванні виразкової хвороби невирішеною лишається проблема повного одужання, попередження загострень та ускладнень. Досить часто це пов’язано з тим, що виразкову хворобу нерідко супроводжують захворювання суміжних органів шлунково-кишкового тракту, найбільш анатомо-фізіологічно близьких до гастродуоденальної зони (Зайцев В.Т. зі співавт., 1984; Бобров О.Є., 1991; Крилов А.А., 1992; Опарін А.Г. зі співавт., 2000).

Зокрема, недостатньо вивченою поєднаною патологією можна вважати виразкову та жовчнокам’яну хвороби (ЖКХ), які мають багато спільного в етіопатогенетичному аспекті: порушення моторики, що проявляються дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), спільний “збудник” – Helicobacter pylori та інші (Зайцев В.Т. зі співавт., 1996; Григор`єв П.Я. зі співавт., 1997; Галкін В.А., 1998; Бабак О.Я. зі співавт., 1998; Курилович С.А. зі співавт., 2000; Анохіна Г.А. зі співавт., 2000; Аруїн Л.І., 2000; Пасічников В.Д. зі співавт., 2001; Goldwell M.T. et al., 1995; Capurso G. еt al., 2000; Dhar S.C. et al., 2001; Manifold D.K. et al., 2001).

Вивченню патогенетичних механізмів цих двох захворювань присвячено чимало праць (Опарін А.Г. зі співавт., 1993; Лурін І.А., 1999; Звягінцева Т.Д. зі співавт., 2000; Харченко Н.В. зі співавт., 2000; Чопей І.В. зі співавт., 2000; Лузіна Є.В. зі співавт., 2000; Бичкова О.Ю., 2001; Сапа А.І. зі співавт., 2001; Івашкін В.Т., 2001; Ortiz P. et al., 1998; Artico V.M. et al., 1999; Anand B.S. et al., 1999).

Проте до кінця не вивченою залишається проблема впливу супутньої ЖКХ на місцеві фактори ульцерогенезу при дуоденальній виразці, розвиток тих чи інших симптомів виразкової хвороби й особливостей її перебігу, що може певним чином впливати на результати лікування та на прогноз одужання хворих із поєднаною патологією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом НДР кафедри терапії та клінічної фармакології: “Патогенетичне обґрунтування фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки”. Шифр теми 2б. 01. Державний реєстраційний номер 0101U001865.

Автором проведено дослідження інфікованості Нр слизової оболонки шлунка, рівня вмісту гастральних муцинів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони (ГДЗ), рівня рН шлунка у хворих на ВХДПК із супровідною ЖКХ та розробка ефективних методів лікування.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи було встановити вплив супутньої ЖКХ на стан місцевих факторів ульцерогенезу у Нр-позитивних хворих на ВХДПК і, з урахуванням виявлених порушень, запропонувати більш ефективні методи лікування.

Досягнення поставленої мети було реалізовано шляхом розв’язання таких завдань:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, асоційована з Нр, поєднана з жовчнокам’яною хворобою.

Предмет дослідження – місцеві фактори ульцерогенезу (Helicobacter pylori, кислотно-пептична агресія, дуоденогастральний рефлюкс), їх взаємозв’язок.

Методи дослідження – фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), ультразвукове дослідження органів травлення, виявлення Нр (уреазним і гістологічним методами, в мазках-відбитках), інтрагастральна рН-метрія, гістологічне та гістохімічне дослідження рівня гастральних муцинів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони із забарвлюванням реактивом ШІК та за Хейлом, інші лабораторні методики.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що наявність супровідної ЖКХ у хворих на ВХДПК ускладнює клінічний перебіг основного захворювання, уповільнює терміни і якість рубцювання виразкового дефекту, швидкість настання клінічної ремісії.

Вперше виявлено, що у хворих із поєднаною патологією вірогідно частіше має місце ДГР і значно частіше спостерігається високий ступінь інфікування слизової оболонки шлунка Нр.

Виявлено також, що наявність у хворих на виразкову хворобу супутньої ЖКХ призводить до вираженого зниження захисних властивостей слизового бар’єру гастродуоденальної зони.

Доведено, що глибина та вираженість виявлених порушень посилюється і вони стають більш вірогідними з підвищенням ступеня інфікованості слизової оболонки шлунка Нр. Цей факт ще раз переконує в тому, що хелікобактер є не тільки одним із пускових механізмів ульцерогенезу, але й однією з причин формування ЖКХ, яка обтяжує клінічний перебіг виразкової хвороби і провокує, в свою чергу, фактори виразкоутворення.

Розроблена й апробована оптимальна схема лікування хворих на ВХДПК, поєднану з ЖКХ, спрямована на ліквідацію виявлених порушень з боку факторів виразкоутворення, та доведена її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. У хворих на ВХДПК при виникненні атипових симптомів і більш уповільненому перебігу захворювання необхідне комплексне обстеження суміжних органів травлення і, перш за все, гепатобіліарної системи.

При плануванні схеми лікування виразкової хвороби, особливо в поєднанні її з ЖКХ, необхідно поруч із препаратами, спрямованими на ерадикацію Нр і зниження агресивних властивостей шлункового соку, залучити додаткові засоби, здатні підвищити захисні властивості слизового бар’єру гастродуоденальної зони і нормалізувати моторику верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Запропонований у роботі диференційований підхід до вибору медикаментозної терапії у хворих на ВХДПК із наявністю супутньої ЖКХ позитивно впливає не тільки на швидкість рубцювання виразкового дефекту, рівень ерадикації Нр, нормалізацію розладів моторики гастродуоденальної зони та секреторної функції шлунка, але й дає можливість попередити ускладнення в післяопераційний період у випадках проведення холецистектомії.

Методи діагностики і лікування такої поєднаної патології впроваджені в роботу гастроентерологічних відділень міської клінічної лікарні № 7, міської клінічної лікарні № 8, міської клінічної багатопрофільної лікарні № 17, хірургічного відділення обласної клінічної травматологічної лікарні м.Харкова. Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі та практичній роботі кафедри терапії і клінічної фармакології ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення і результати дисертаційної роботи одержані здобувачем особисто. Автор проводила відбір всіх тематичних хворих з виразковою хворобою та з супутньою жовчнокам’яною хворобою для подальшого обстеження, брала безпосередню участь у клінічній та лабораторно-інструментальній діагностиці, в лікуванні хворих. Вона самостійно виконувала рН-метрію шлунка, УЗД, брала участь в ендоскопічних дослідженнях, заборі біопсійного матеріалу; особисто визначила мету та планування завдання дослідження, самостійно проводила аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку з використанням електронно-обчислювальної техніки, формулювання основних положень і висновків, упровадження практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на щорічних науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО: “Медицина на межі століть: відкриття та перспективи” (Харків, 1999); “Майбутнє медицини в Україні” (Харків, 2000); “Нові технології в медицині” (Харків, 2000, 2001, 2002); “The world level of knowledge – to the Ukrainian medicine of future” (Харків, 2000); на щорічній Республіканській науково-практичній конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань у покращенні якості життя” (Харків, 2001); на міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (11 без співавторів), з яких 3 – в спеціалізованих медичних виданнях, зареєстрованих ВАК України, 7 – в матеріалах науково-практичних конференцій, 2 – в тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 149 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 374 джерела (196 українською та російською мовами, 178 – іншомовних) та складає 41 сторінку. Дисертація проілюстрована 31 таблицею, 6 рисунками та діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методика проведення досліджень. Під спостереженням знаходились 122 особи, з яких 103 хворіли на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в стадії загострення та 19 – практично здорових осіб, які склали групу порівняння. В залежності від мети та завдань дослідження всі обстежені були розподілені на дві клінічні групи. Першу групу склали пацієнти із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в стадії загострення та жовчнокам’яною хворобою, що виявлялася калькульозним холециститом – 52 особи; другу групу – хворі, у яких виявлена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в стадії загострення без поєднаної патології з боку органів гепатобіліарної системи – 51 пацієнт. Третю, контрольну групу, склали 19 практично здорових осіб.

Усім пацієнтам проводилося об’єктивне обстеження, ультразвукове, фіброезофагогастродуоденоскопічне дослідження, рентгенологічне обстеження внутрішніх органів, лабораторні дослідження крові, сечі, калу за загальноприйнятими методиками.

Для виявлення дуоденогастрального рефлюксу користувалися, перед усім, даними ендоскопічного дослідження. У випадках наявності дуоденогастрального рефлюксу відзначали домішки жовчі в шлунковому вмісті або спостерігали її закидання безпосередньо під час дослідження. Після ендоскопії наступного ранку пацієнтам виконували зондування тонким зондом. Отримували порцію натще та ще чотири порції шлункового вмісту через кожні 15 хвилин протягом години. Візуально оцінювали наявність домішки жовчі в кожній порції. Наявність ДГР не викликала сумніву, якщо домішування жовчі виявлялося не менш, ніж у двох порціях аспірованого шлункового соку (Федоров А.В.,1990; Альбуджі Т., 2001). Ще одним методом діагностики ДГР було довгочасне рН-моніторування шлунка, яке дозволяє зареєструвати коливання рН різної тривалості в лужний чи нейтральний бік на фоні кислих показників секреції. Ці коливання розцінювались як ознаки ДГР (Маєв І.В., 2000; Stein H.J., 1992; Cuomo R., 2000).

Для оцінки стану захисного слизового бар’єру проводили гістологічне і гістохімічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, для чого біопсійний матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали парафіном-циклоїдином. Користувалися стандартними широко відомими методиками: забарвлюванням гематоксиліном та еозином, забарвлюванням на нейтральні мукополісахариди реактивом ШІК (Василенко В.Х.,1971), на кислі мукополісахариди – альціановим синім за Хейлом (1948) з рН 2,5. Результати оцінювали в залежності від ступеня забарвлення препаратів і визначали відповідною кількістю плюсів: (+) – слабко виражена інтенсивність забарвлення; (++) – помірно виражене забарвлення; (+++) – виражена інтенсивність забарвлення; (++++) – різко виражена інтенсивність (відповідає нормі). Своєрідним контролем наявності нейтральних глікозаміногліканів у слизовій оболонці шлунка служили реакції ацетилювання і дезацетилювання (Пірс Е., 1962), а також з амілазою слини.

Для вивчення секреторної функції шлунка використовували рН-метрію (Линар Е.Ю., 1968; Маєв І.В., 2000; Adesanya A.A., 2000; Koek G.Н., 2001).

Крім кислотоутворювальної функції шлунка для того, щоб судити про протеолітичні властивості шлункового соку, вивчали активність пепсину. Був використаний найбільш розповсюджений метод Туголукова, за яким активність протеолітичних ферментів визначали за ступенем перетравлювання білків плазми (Шевченко И.А., 1982).

З метою виявлення Нр готували мазки-відбитки біоптатів з їх подальшим забарвлюванням за Грамом (Морозов І.А., 2000). Користувалися також експрес-методом – уреазним тестом із середовищем Христенсена. Відповідно до рекомендацій Л.І. Аруїна (1993), виділяли три ступеня контамінації слизової оболонки Нр, визначаючи їх плюсами: слабка (+) – до 20 мікробних тіл у полі зору (при збільшенні х630); середня (++) – 20-50 бактерій; висока (+++) – більше 50 бактерій в полі зору.

Статистична обробка кількісних та якісних показників дослідження проводилася на персональному комп’ютері з використанням програм Microsoft® Exсel-1997, Statgraphics для Windows. Вірогідність розбіжностей між кількісними показниками оцінювали непараметричними методами за допомогою критерію Манна-Уїтні для незалежних виборок. Різницю вважали вірогідною при р0,05. Для визначення лінійної взаємозалежності між показниками був розрахований коефіцієнт кореляції Пірсона. Ступінь кореляційного зв’язку оцінювали таким чином: r=0,7-1 – високий ступінь кореляції, r=0,5-0,7 – середній ступінь; r<0,5 – слабкий ступінь.

Результати дослідження та їх обговорення. Було обстежено 103 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, 52 з яких – в поєднанні з жовчокам’яною хворобо та 51 хворий на виразкову хворобу без супутньої патології з боку жовчовивідних шляхів. Вік хворих коливався від 22 до 77 років (середній вік – 50,51,3 року). Серед обстеженних було 46 жінок і 57 чоловіків.

У першій групі – 27 чоловіків (51,9%) та 25 жінок (48,1%) із середнім віком 53,4±1,6 року. В другій – серед 51 обстеженного – 30 чоловіків (58,8%) та 21 жінка (41,2%) із середнім віком 47,6±1,9 року. Контрольну групу склали 19 практично здорових осіб: 9 чоловіків (47,4%) та 10 жінок (52,6%).

Виразкову хворобу було вперше (або до 1 року) виявлено у 29 (28,2%) хворих, із тривалістю виразкового анамнезу від 1 до 5 років – 23 (22,3%), від 6 до 10 років – 21 (20,4%), понад 10 років – 30 (29,1%). Жовчнокам’яна хвороба виявлялася до 1 року у 22 хворих (42,3%), від 1 до 5 років – у 16 (30,8%), від 6 до 10 років – у 10 (19,2%) понад 10 років – у 4 (7,7%).

Поєднана патологія значно частіше виявлялася з віком – у хворих 50 років і старших ВХ із ЖКХ діагностована в 70% випадків, тоді як серед молодих пацієнтів (20-29 років) вона виявлена не була.

У результаті проведених обстежень було помічено, що ЖКХ спричиняла певний вплив на різні механізми виразковоутворення, на клініку та перебіг основного захворювання. Так, виявлена “атиповість”, стертість клінічної картини виразкової хвороби при наявності ЖКХ, для якої не була характерна сезонність загострень (вона була помічена у 19,2% хворих із супутньою ЖКХ та у 66,7% хворих на ВХДПК), болі в епігастрії натщесерце (лише у 11,5% проти 66,7% у хворих на ВХ) і запори (у 25% проти 39,2%). Ці симптоми, в порівнянні з пацієнтами другої групи, зустрічались вірогідно рідше (р0,01). Проте частіше відзначалися поєднані болі в епігастрії та правому підребер’ї (65,4% проти 11,8% у хворих без ЖКХ, р0,001), які, як правило, не залежали від прийому їжі, а були пов’язані з порушенням дієти. Нерідко болі мали постійний характер, іррадіювали в поперек (19,2%), в спину, лопатки (40,4%), що підкреслювало їх інтенсивність. Цю групу хворих часто непокоїла нестерпна гіркота в роті натщесерце, що пояснювалося закидом жовчі в шлунок, а звідки – в стравохід (у 61,5% пацієнтів з ЖКХ проти 15,7% – без ЖКХ, р0,001). Надмірну вагу тіла спостерігали значно частіше у хворих із холелітіазом (26,9% проти 5,9%, р0,001). Іншими словами, клінічна картина поєднувала в собі прояви двох супровідних хвороб, приносячи додаткові страждання таким хворим, обтяжуючи клінічний перебіг, погіршуючи загальне самопочуття та прогноз.

Клінічні симптоми у хворих на ВХ без поєднаної патології були типовими для цього захворювання та відповідали даним літератури (Хворостинка В.Н., 1990; Передерій В.Г., 1997; Окороков А.Н., 2000).

За даними ендоскопічного дослідження розмір виразкового дефекту у пацієнтів обох клінічних груп варіював від 0,5 до 1,0 см, у більшості випадків не перевищував у діаметрі 0,6 см (72,8%) і частіше був розташований на передній стінці цибулини ДПК (58,3%).

В групах обстежених хворих ДГР був виявлений у 60 випадках (58,3%): у першій групі – 36 (69,2%), у другій – 24 (47,1%). Слід зазначити, що у хворих першої клінічної групи закид дуоденального вмісту в шлунок спостерігався вірогідно частіше, ніж у паціентів другої групи (р0,01). В осіб із групи порівняння ДГР виявлено не було.

Результати ультразвукового обстеження показали, що конкременти в жовчному міхурі мали 52 пацієнти. Розміри жовчних каменів не перевищували 2,2 см у діаметрі. Частіше були виявлені множинні дрібні камінці від 0,2 см (у 44,2%).

Вивчаючи ступінь хелікобактерної інфікованості слизової оболонки шлунка, було помічено, що найбільший ступінь обсіменіння частіше виявлявся у пацієнтів із ВХДПК поєднаною з ЖКХ (високий ступінь інфікування – у 42,3% хворих першої групи і у 25,5% – другої; р0,01), а слабкий, навпаки, у хворих на виразкову хворобу без будь-якої біліарної патології (у 35,3% цих хворих проти 25% з ЖКХ, р0,05) (табл.1).

Таблиця 1

Ступені інфікованості Helicobacter pylori

в групах обстежених

Група

хворих | Ступінь інфікованості

(кількість хворих, %)

слабкий | середній | високий

Перша | 25 | 32,7 | 42,3

Друга | 35,3 | 39,2 | 25,5

Контроль | - | - | -

Було помічено, що високим та середнім ступенем хелікобактерної контамінації частіше були інфіковані хворі віком понад 50 років в першій та другій клінічних групах (р0,01). Була встановлена пряма кореляційна залежність між ступенем хелікобактеріозу та віком хворих в обох клінічних групах (r=0,41 в першій, r=0,39 в другій).

В групах обстежених виявлено пряму кореляційну залежність між ступенем хелікобактеріозу та тривалістю виразкового анамнезу: частіше високий ступінь інфікованості виявлявся у хворих із тривалістю ВХДПК понад 10 років (r=0,55 в першій, r=0,53 в другій). У пацієнтів з вперше виявленою ВХ та з давністю її не більше 5 років переважав легкий ступінь хелікобактеріозу.

Хворі обох груп із ДГР частіше, ніж ті, у яких не був виявлений рефлюкс, були уражені високим ступенем хелікобактеріозу (високий ступінь хелікобактеріозу у хворих із ДГР виявлений у 30,1% випадків, без ДГР – в 3,9% випадків, р0,001), при цьому ступінь кореляції у хворих першої групи склав r=0,62, другої – r=0,59.

При наявності у хворих супровідної ЖКХ переважала знижена кислотоутворювальна функція шлунка (45,8%). У пацієнтів із ВХДПК без ЖКХ у 49,0% випадків була виявлена гіперацидність шлункового соку, а також досить часто виявлялося зниження нейтралізуючої функції антрального відділу шлунка, що збігається з даними інших авторів (Малов Ю.С., 1992; Передерій В.Г., 1997).

Виявлена пряма кореляційна залежність між кислотоутворювальною функцією шлунка та давністю перебігу ВХ: чим більше тривалість ВХДПК, тим нижчими були показники кислотності у таких хворих (r=0,44). Визначалась також залежність зниження секреторної функції від віку пацієнтів в обох групах (r=0,35; r=0,31). Від ступеня заселення Нр слизової оболонки шлунка рівень кислотності практично не залежав.

Пепсиноутворювальна функція у переважній більшості обстежених (48%) знаходилася в межах норми, що підтримує дані інших дослідників, які вважають лише присутність пепсину в шлунковому соку вирішальним фактором в ульцерогенезі, навіть незалежно від його кількості (Фішзон-Рисс Ю.І., 1984).

При поєднаній патології значно частіше, ніж при ізольованому захворюванні, виявлявся ДГР (69,2% випадків проти 47,1% при ВХДПК, р0,01), який зумовлював появу у таких хворих характерних симптомів (печію в роті, блювання з домішками жовчі, зниження маси тіла), які приносили додаткові страждання та дискомфорт. В невеликій кількості жовч, яка потрапляє в шлунок, може стимулювати його секреторну діяльність, а в значній кількості здатна спричиняти, по-перше, виражену деструктивну дію на його слизову оболонку і, по-друге, може призводити до зниження рН вмісту шлунка, що є сприятливим для заселення його Нр.

Встановлено, що у більшості хворих із дуоденальною виразкою в обох клінічних групах мало місце зниження вмісту кислих та нейтральних мукополісахаридів у порівнянні з показниками здорових осіб (р0,001). Між двома дослідженими групами також були виявлені деякі розбіжності в цих показниках. У випадках поєднання ВХ з ЖКХ (перша група) відмічено значне зниження рівня глікозаміногліканів в слизу порівняно з другою групою, тому в першій групі значно частіше виявлявся виражений ступінь пошкодження захисного слизового бар’єру (див. рис.1.).

На продукування слизових речовин, як показали наші дослідження, чинили вплив багато факторів. Наявність ДГР погіршувало властивості захисного гелю (вміст у ньому гастральних муцинів). Ця закономірність особливо була виражена в групі хворих з поєднаною патологією, де була виявлена значна кореляційна залежність між даними показниками (r=0,77). Там виражений ступінь ураження слизового бар’єру був виявлений у 57,1% хворих з ДГР (а у хворих без ЖКХ – в 45,4% випадків, р0,01).

Таким чином, було підтверджено, що закид жовчі в шлунок під час ДГР здатний розчиняти слизовий гель і справляти деструктивну дію на

слизову оболонку, порушуючи тим самим виробку покривно-ямковим епітелієм повноцінного слизу.

Стан слизового бар’єру, за нашими спостереженнями, погіршувався в залежності від давності перебігу виразкового анамнезу (виявлена кореляція r=0,62 – в першій та r=0,48 – в другій), а також з віком пацієнтів (r=0,35 – в першій, в другій – залежності не виявлено). Ці показники були вірогідно більше виражені в групах хворих на дуоденальну виразку, поєднану з холелітіазом.

Для пацієнтів обох груп була характерна наявність прямого кореляційного зв’язку між зниженням основних показників слизового бар’єру і ступенем вираженості хелікобактеріозу (r=0,82 в першій, r=0,87 – в другій групах).

Найімовірніше, наявність високого ступеня Нр контамінації пригнічувала секрецію мукополісахаридів слизу, роблячи слизову оболонку вразливою для впливу соляної кислоти та пепсинів, що, можливо, було пусковою ланкою в процесі ульцерогенезу.

Найбільш виражені порушення факторів ульцерогенезу спостерігалися у хворих на виразкову хворобу з супровідною жовчнокам’яною хворобою. Наявність у хворих ЖКХ не тільки погіршувало стан місцевих ульцерогенних факторів, “провокуючи” їх агресивність, але й обтяжувало клінічний перебіг виразкової хвороби, уповільнюючи процес загоєння виразки, ставало причиною її хронізації.

Таким чином, у хворих на ВХДПК із супутньою ЖКХ майже всі фактори ульцерогенезу були значно порушені, що сприяло ускладненню клінічної картини, уповільненню швидкості загоєння виразки та настання ремісії захворювання.

Тому вирішення проблеми лікування поєднаної патології ми вбачаємо не тількі в застосуванні антихелікобактерної терапії, але й у доцільності додаткового призначення таким хворим препаратів, які сприяють нормалізації моторної та секреторної функції шлунка, відновленню захисних властивостей слизового бар’єру.

Згідно з рекомендаціями Маастрихського Консенсусу-2, всім хворим була призначена комплексна терапія, яка включала амоксицилін, кларитроміцин, омепразол. Додатково до основної схеми призначався мотіліум по 10 мг 3 рази на добу та сукральфат в дозі 2 г 2 рази на добу.

В процесі такого лікування було встановлено, що у хворих ВХ без суміжної патології в середньому на шосту добу зникали клінічні прояви (больовий та диспептичний синдроми) захворювання, нормалізувалися показники вмісту в слизовій оболонці гастральних муцинів (їх рівень повернувся до норми у 38,5%), досягався високий ступінь ерадикації Нр

(90,2%), нормалізувалася моторика гастродуоденальної зони (у 78,4% хворих зник ДГР), в середньому за 3-4 тижні лікування хворих настало рубцювання виразкового дефекту.

У хворих із поєднаною патологією ефективність проведеного лікування була нижчою. Зникнення провідних клінічних симптомів спостерігалося пізніше (в середньому на сьомий день лікування), ерадикація Нр складала 88,5%, рівень мукополісахаридів досяг норми (++++) у 18,2% хворих. З огляду на це було запропоновано подовжити курс лікування до 14 днів, а після основного лікування продовжити симптоматичну терапію.

Запропонована нами тактика ведення хворих з поєднаною патологією, яка передбачає спочатку лікування виразкової хвороби, а потім проведення холецистектомії, була ефективною в усіх випадках поєднання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з жовчнокам’яною хворобою у тих хворих, яким з тих чи інших причин було показано оперативне втручання.

ВИСНОВКИ

1. Наявність супровідної жовчнокам’яної хвороби у хворих на дуоденальну виразку погіршує клінічну картину, перебіг захворювання, затримує настання клінічної ремісії, може бути одним із факторів частих загострень виразкової хвороби та причиною хронізації виразкового процесу.

2. Наявність супровідної жовчнокам’яної хвороби “провокує” місцеві ульцерогенні фактори, сприяє більш високому ступеню заселення слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (42,3%), при цьому частіше спостерігається дуоденогастральний рефлюкс (69,2%).

3. Причиною загострень як виразкової, так і жовчнокам’яної хвороби може бути інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori, що погіршує стан інших факторів ульцерогенезу та слугує також пусковим механізмом у ланцюзі патологічних процесів, що призводять до загострення холециститу.

4. При супутній патології виникає виражене порушення захисних властивостей слизового бар’єру, що виявляється вірогідним зниженням рівня кислих та нейтральних мукополісахаридів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони (р<0,001 в порівнянні з групою контролю).

5. Глибина та вираженість виявлених порушень перебувають у прямій залежності від ступеня хелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунка. У хворих із супровідною жовчнокам’яною хворобою встановлено кореляційні зв’язки між ступенем інфікування та частотою виникнення дуоденогастрального рефлюксу (r=0,62), а також ступенем ушкодження захисного слизового бар’єру (r=0,82). Встановлено пряму кореляційну залежність між частотою дуоденогастрального рефлюксу та ступенем ушкодження слизового бар’єру (r=0,77).

6. Запропонований в роботі комплексний підхід до вибору медикаментозної терапії у хворих із супровідною патологією справляє позитивний вплив не тільки на швидкість та якість загоєння виразки, ліквідацію зазначених порушень з боку ульцерогенних факторів, а й дозволяє запобігти ускладненням у післяопераційний період у випадках проведення таким хворим холецистектомії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки для своєчасної діагностики супровідної патології з боку органів гепатобіліарної системи необхідно проводити обов’язкове комплексне обстеження суміжних органів шлунково-кишкового тракту. Нерідко діагностована при цьому жовчнокам’яна хвороба, хоч і має часто безсимптомний перебіг, в більшості випадків суттєво впливає на клінічний перебіг виразкової хвороби, ускладнюючи його, погіршуючи при цьому стан місцевих факторів ульцерогенезу.

2. З метою призначення найбільш ефективного лікування хворим з поєднанною патологією, поряд з основними клініко-лабораторними дослідженнями, рекомендовано вивчення кислотно-пептичної функції шлункового соку, ступенів холікобактерної контамінації, присутності ДГР, а також стану захисного слизового бар’єру гастродуоденальної зони.

3. При розробці плану лікувальних засобів хворим на виразкову хворобу, у випадках поєднання її з жовчнокам’яною хворобою, необхідно поряд з препаратами, спрямованими на ерадикацію Нр, включати додатково сукральфат по 2 г 2 рази на добу, що сприяє підвищенню захисних властивостей слизового бар’єру гастродуоденальної зони, та мотіліум по 10 мг 3 рази на добу – для нормалізації моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, протягом 14 днів.

4. Хворим на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднаною із жовчнокам’яною хворобою, рекомендовано, перш за все, проведення курсу противиразкової терапії, а потім призначення за показаннями холецистектомії, що дає можливість попередити розвиток післяопераційних ускладнень.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

АНОТАЦІЯ

Лаврова Н.В. Вплив супутньої жовчнокам’яної хвороби на місцеві фактори ульцерогенезу при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та вибір тактики лікування. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 – Внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена вивченню впливу супутньої жовчнокам’яної хвороби на стан місцевих факторів ульцерогенезу (кислотно-пептичну агресію, інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori, дуоденогастральний рефлюкс), а також факторів захисту слизової оболонки гастродуоденальної зони (рівень гастральних муцинів) у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в період загострення захворювання та вибір тактики лікування таких хворих. Встановлено, що при супутній жовчнокам’яній хворобі виявляються вірогідно більш виражені порушення в стані ульцерогенних факторів, які виявляються наявністю більш високого ступеня хелікобактеріозу, частим виникненням дуоденогастрального рефлюксу, а також більш вираженим зниженням вмісту мукополісахаридів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони. Виявлено, що глибина та вираженість виявлених порушень корелювала із високим ступенем хелікобактеріозу, що підтверджує його важливу патогенетичну роль у розвитку та рецидивуванні не тільки виразкової, а й жовчнокам’яної хвороби. Запропонована та апробована схема лікування хворих із поєднаною патологією, яка включає додатково до ерадикаційної терапії засоби, що нормалізують моторику гастродуоденальної зони та захисні властивості слизового бар’єру, є патогенетично обґрунтованою та високоефективною.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, жовчнокам’яна хвороба, кислотно-пептична агресія, дуоденогастральний рефлюкс, Helicobacter pylori, захисний слизовий бар’єр.

АННОТАЦИЯ

Лаврова Н.В. Влияние сопутствующей желчнокаменной болезни на местные факторы ульцерогенеза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выбор тактики лечения. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – Внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертационная работа посвящена изучению влияния сопутствующей желчнокаменной болезни на состояние местных факторов ульцерогенеза (кислотно-пептическую агрессию, инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, дуоденогастральный рефлюкс), а также факторов защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (уровень гастральных муцинов) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения заболевания и выбору тактики лечения таких больных.

В основу работы положено исследование 103 больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированной с Helicobacter pylori, 52 из которых имели сопутствующую желчнокаменную болезнь. Среди обследованных – 57 мужчин и 46 женщин, средний возраст – 50,5±1,3 года. Контрольную группу составили 19 практически здоровых лиц того же возраста и пола.

Всем пациентам проводилось объективное обследование, лабораторные исследования крови, мочи, кала по общепринятым методикам, ультразвуковое и фиброгастродуоденоскопическое исследования, рН-метрия желудка, определение дебит-часа пепсина по Туголукову.

Наличие Helicobacter pylori определяли уреазным, гистологическим и методом мазков-отпечетков по Граму с установлением трех степеней инфицирования по Аруину Л.И. Для оценки состояния защитного слизистого барьера проводили гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с окрашиванием на нейтральные мукополисахариды реактивом ШИК, на кислые мукополисахариды – альциановым синим по Хейлу. Результаты оценивали по интенсивности окрашивания и обозначали плюсами: от ++++ (резко выраженная интенсивность окрашивания, что соответствует норме) до + (слабо выраженная интенсивность окрашивания, указывающая на выраженную степень повреждения слизистого барьера).

В процессе исследования установлено, что сопутствующая желчнокаменная болезнь оказывает значительное влияние на различные механизмы язвообразования, на клинику и течение основного заболевания у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Была выявлена “атипичность”, стертость клинической картины язвенной болезни, а наиболее характерными симптомами у больных с сопутствующей желчнокаменной болезнью были постоянные боли в эпигастрии и правом подреберье с частой иррадиацией в спину, лопатки, чувство горечи во рту натощак, тошнота.

При сочетанной патологии выявлены достоверно более выраженные изменения в состоянии ульцерогенных факторов, достоверно чаще диагностирован дуоденогастральный рефлюкс, определена более высокая степень хеликобактериоза по сравнению с пациентами без патологии желчевыводящей системы. Замечено, что уровень гастральных муцинов в слизистой оболочке значительно снижен у больных, имеющих сопутствующую желчнокаменную болезнь, в сравнении с пациентами, страдающими язвенной болезнью без патологии желчного пузыря. Дефицит муцинообразования свидетельствовал об угнетении защитных механизмов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Установлены прямые корреляционные взаимосвязи между изучаемыми ульцерогенными факторами и факторами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и замечено, что глубина и выраженность выявленных нарушений коррелирует с высокой степенью инфицирования Нр, а это подтверждает его важную патогенетическую роль в развитии и рецидивировании не только язвенной, но и желчнокаменной болезней.

Предложена и апробирована схема лечения больных с сочетанной патологией, направленная на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori, коррекцию моторных нарушений, восстановление защитных свойств слизистого барьера, которая является патогенетически обоснованной и высокоэффективной.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, кислотно-пептическая агрессия, дуоденогастральный рефлюкс, Helicobacter pylori, защитный слизистый барьер.

SUMMARY

Lavrova N.V. The influence of concomitant calculous cholecystitis on local factors of ulcer genesis in case of duodenal ulcer disease and option of the medical treatment tactics. Manuscript.

The dissertation for Candidate of Medical Sciences degree by speciality 14.01.02 – Internal diseases. Kharkiv State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine, 2003.

Dissertation deals with the studying the influence of concomitant gallstone disease on the condition of ulcergenesis of local factors (acid and peptic aggression, Helicobacter pylori gastric mucous infection, duodenal gastric reflux) and also protective factors of gastroduodenal mucosa (gastric mucines level in mucus) in patients with duodenal ulcer disease in the period of acute disease condition and choice of special treatment tactics. It was determined that at concomitant cholelithiasis the more expressive true alterations in ulcer genesis factors were defined with higher level of helicobacrteriosis, frequent occurrence of duodenogastric reflux and more significant reduction of mucopolysaccharides in gastroduodanal mucus. It was determined that intensity and expression of the revealed disorders correlated with high level of Hp infection. It confirms its significant pathogenetic participation in development and relapse either of ulcer disease or of the cholelithiasis. The proposed and approved treatment scheme for the patients with combined pathology is pathogeneticly well-grounded and highly effective.

Key words: duodenal ulcer disease, cholelithiasis, acid and peptic aggression, duоdenalgastric reflux, Helicobacter pylori, protective mucosal barrier.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВХ……………………………виразкова хвороба

ВХДПК………………….…..виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

ГДЗ…………………………..гастродуоденальна зона

ДПК………………………….дванадцятипала кишка

ДГР…………………………..дуоденогастральний рефлюкс

ЖКХ…………………………жовчнокам’яна хвороба

Нр…………………………….Helicobacter pylori