ім. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Недзвецька Ольга Володимирівна

УДК 617.735-002-02:616.379-008.64-085.849.19 |

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ

РЕТИНОПАТІЇ У ХВОРИХ НА ЮВЕНІЛЬНИЙ ЦУКРОВИЙ

ДІАБЕТ, МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

(Клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 – Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення офтальмоендокринології та мікрохірургічного лікування глаукоми

доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, доцент Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет, професор кафедри очних хвороб

Провідна установа: | Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб, м. Донецьк

Захист відбудеться “ 30 ” січня 2004 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м.Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “ 24 ” грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор |

Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діабетична ретинопатія (ДР) посідає одне з провідних місць серед причин сліпоти й інвалідності по зору працездатних людей (Аліфанова Т.О., Ферфільфайн Й.Л., 1999; Kohner E.M., 1994). Рівень звертання з приводу ДР в Україні зріс з 8,4 на 10 тис. населення в 1991 до 15,9 в 2001 році (Аніна Е.І. та ін., 2003).

Дослідження патології органа зору при ювенільному цукровому діабеті (ЮЦД) мають розрізнений характер (Милєнькая Т.М. та ін., 1998; Carroll P.B. et al., 1992; Falck A.A. et al., 1993). Актуальність цієї проблеми визначається етіопатогенетичною та клінічною специфікою ЮЦД: наявність у більшості хворих інсулінозалежних форм, виражена лабільність і швидке прогресування тяжкості захворювання (Касаткіна Є.П., 1996).

Клінічні форми ДР – препроліферативну і проліферативну - зазвичай розглядають як послідовні етапи одного патологічного процесу. Однак раніше висловлювалась гіпотеза про те, що препроліферативна і проліферативна ДР можуть розвиватися як самостійні форми ураження сітківки (Кашинцева Л.Т.,1978; Салдан Й.Р., 1989). Грунтуючись на цій гіпотезі, саме при ЮЦД з його специфічністю, можна припустити певні особливості розвитку ДР, вивчення яких має актуальне і принципове значення для лікувальної та профілактичної тактики.

Тривала безсимптомність початкових проявів ювенiльної ДР (ЮДР) визначає пізнє звертання хворих і значне зниження гостроти зору (Петеркова В.А., 1997; Filous A. et al., 1992), у зв’язку з чим діагностика доклінічних функціональних порушень є одним з провідних напрямків у проблемі ЮДР. Застосовують електро-фізіологічні методи дослідження, методики оцінки кольоровідчуття та поля зору (Веселовська З.Ф. та ін., 2000; Lee B.C. et al., 1997; Tzekov R. et al., 1999). Праці, присвячені оцінці просторової контрастної чутливості (ПКЧ) при ДР у дорослих, поодинокі (Brinchmann-Hansen O. et al., 1993; Ulbig M.R. et al., 1994), а при ЮДР не виявлені. Вивчення змін ПКЧ при різних формах ЮДР актуальне, бо може бути інформативним на ранніх стадіях захворювання.

Етіопатогенетичні механізми ДР мультифакторні, активно досліджуються на сучасному етапі (Кашинцева Л.Т. та ін. 1996; Салдан Й.Р., 1999; Логай І.М., Петруня А.М., 2000; Жабоєдов Г.Д. та ін., 2000; Verrotti A., et al., 1999; Sato S. et al., 1999), але низка чинників залишаються невивченими, що, в свою чергу, утруднює розробку високоефективних методів лікування й профілактики.

Однією з концепцій патогенезу ураження тканин при хронічній патології є порушення гемато-інтерстиціо-лімфатичної рівноваги, в результаті чого утруднюється виведення з тканин метаболітів і надлишкової рідини, розвиваються набряк і ішемія (Левін Ю.М., 1986; Буянов В.М. та ін., 1990). Питання лімфо-відтоку при ЮДР, для якої характерний транзиторний набряк сітківки, не вивчені і набувають актуальності, як і розробка способів регуляції гуморального транспорту.

Взаємозв’язок розвитку ДР зі станом вегетативної нервової системи (ВНС) також відображений в поодиноких працях (Рунов Г.П. та ін., 1996; Котов С.В. та ін., 2000; Dequince B. et al., 1992; Albert S.G. et al., 1993) і є актуальною проблемою, бо ВНС з її складовими – симпатичним та парасимпатичним відділами - виконує загальну і місцеву адаптаційно-трофічну функцію (Баєвський Р.М. та ін., 1984; Пономарчук В.С., 1995).

Сучасні підходи в лікуванні хворих із ДР спираються на коригування різних ланок патогенезу (Калінін А.П. та ін., 1998; Петруня А.М. та ін., 1999; Van Dam P.S., 1997; Synek S., 1999). У офтальмологічну практику все ширше впроваджуються методи квантової гемотерапії (КГТ) шляхом ультрафіолетового опромінювання крові (УФОК) і внутрішньовенного лазерного опромінювання крові (ВЛОК), під впливом яких здійснюється імуномоделюючий і реокоректорний ефект, поліпшуються мікроциркуляція і зорові функції (Джаліашвілі О.А. та ін., 1990; Чередниченко В.М., Ріпко О.В., 1991; Бездітко П.А. та ін., 1991; Павловська Г.Я., Кашинцева Л.Т., 1998; Гогіна І.Ф. та ін., 2000; Азнабаєв М.Т., 2001). Експериментально було встановлено подібну дію транскутанного лазерного опромінювання крові (ТЛОК) (Брілль Г.Е. та ін., 1998). Праць, які б обгрунтовували цей метод при ДР, не виявлено.

Зважаючи на викладене, є актуальним вивчення особливостей клінічного перебігу різних форм ЮДР, їх зв’язку з факторами ризику, зі станом лімфатичного дренування органа зору, місцевих і загальних вегетосудинних показників з урахуванням кореляційного зв’язку з показниками гемодинаміки і мікроцир-куляції ока, дослідження особливостей ПКЧ при різних формах ДР з метою ранньої діагностики зорових дисфункцій, а також розробка й обгрунтування транскутанної квантової гемотерапії для коригування вегетосудинних порушень, гемо- і лімфодинаміки в комплексному лікуванні хворих на ЮДР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри офтальмології ХМАПО “Квантова гемотерапія в лікуванні судинної патології органа зору” (номер державної реєстрації 0195U020623), у якій авторка була відповідальним виконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування ювенільної діабетичної ретинопатії шляхом розробки патогенетично обгрунтованих способів коригування гемодинаміки, гемомікроциркуляції і лімфатичного дренування ока на підставі вивчення особливостей патогенезу і клінічних проявів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження: розвиток різних форм ретинопатії та оптичної нейропатії у хворих на ювенільний цукровий діабет І типу.

Предмет дослідження: результати одинадцятирічного моніторінгу, частота форм ювенільної ДР і ОН та залежність від факторів ризику, клінічні й патогенетичні особливості перебігу ДР і ОН, порівняльна ефективність різних методів КГТ у лікуванні різних форм ДР.

Методи дослідження: візометрія, периметрія, візоконтрасто-периметрія, полярізаційна флюоресцентна лімфоангіоскопія бульбарної кон’юнктиви, кількісна біомікроскопія судин бульбарної кон’юнктиви, каліброметрія судин очного дна, кольорова допплерогафія, електроокулографія, варіаційна кардіоінтервалографія (ВКІГ), дослідження рівня катехоламінів у сльозі та сечі хворих, показників ПОЛ, АОЗ і фібринолітичної системи, експериментальні дослідження, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що в патогенезі ювенільної діабетичної ретинопатії значну роль відіграє формування діабетичної лімфоангіопатії з порушенням в системі лімфатичного відтоку ока (уповільнення лімфовідтоку аж до лімфостазу, підвищення проникності стінки лімфатичних судин), що складає умови для утруднення тканинного дренування, розвитку ішемії і вазопроліферації.

Вперше встановлена патогенетична залежність розвитку і клінічного перебігу різних форм ювенільної діабетичної ретинопатії від вегетосудинного балансу організма: переважність симпатикотонії с супутнєю вазоконстрикцією на ранніх етапах ураження сітківки, парасимпатикотонія з вазодилятацією – при проліфератив-ному процесі.

Вперше обгрунтовано, що визначений при ЮДР системний комплекс вегетосудинних дисфункцій з супутнім імунодефіцитним станом, зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищенням концентрації циркулюючих імунних комплексів і продуктів перекисного окислення ліпідів на фоні посилення агрегаційної активності еритроцитів, має характер дезадаптації і обумовлює порушення гемодинаміки, мікрогемо- і лімфоциркуляції, розвиток дефіциту кровообігу в сітківці і зоровому нерві, їх аутоімунне ушкодження, що формує етіопатогенетичні пускові механізми розвитку і прогресування ретинопатії і оптичної нейропатії.

Вперше встановлено, що особливості клінічного розвитку ювенільної діабетичної ретинопатії (вазопроліферація без ексудативної і геморагічної фаз, транзиторні набряки сітківки) обумовлені лабільним характером вегетосудинної регуляції і порушенням дренування тканин ока.

Вперше доказано експериментально, що після квантової гемотерапії різного спектру морфофункціональні зміни судинної оболонки ока (збільшення ядер стромальних клітин, розпушування хроматину, розширення судин і паравазальних щілин) неспецифічні, гетерохронні, демонструють активізацію тканинного дренування, мають адаптивний характер.

Встановлено, що для підвищення ефективності лікування хворих на ЮДР із застосуванням транскутанного магніто-лазерного опромінювання крові патогенетично обгрунтованими є його адаптогенний вегетотропний, лімфотропний і імунокоригуючий вплив, який сприяє покращенню гемодинаміки, гемомікроциркуляції і тканинного дренування, що в цілому зменшує дефіцит кровопостачання, забезпечує виведення надлишку тканинної рідини, токсичних аутоімунних продуктів обміну і зменшує ішемію тканин ока.

Практична значущість отриманих результатів. Встановлено, що проліферативна діабетична ретинопатія зустрічається у 6,8% пацієнтів з давністю ювенільного цукрового діабету до 15 років і у 66,7% - при давності більш ніж 15 років. Показано, що перебування молодих пацієнтів в умовах посиленого контролю за коливаннями глікемії (гімназія-інтернат для дітей, хворих на цукровий діабет) знижує частоту проліферативної ретинопатії в 3,2 рази порівняно з пацієнтами, що були в амбулаторному режимі спостереження.

Розвиток ретинопатії при ЮЦД І типу має клінічні особливості: вазопроліферація без попереднього ексудативно-геморагіч-ного компоненту у 98,8% підлітків та юнаків і у 82,7% дорослих хворих.

Показано, що оптична нейропатія виявляється у 4,9% пацієнтів з давністю ЮЦД до 15 років і у 21,5% - при давності більш ніж 15 років; частіше спостережується при проліферативній (22,1%), ніж при препроліферативній ДР (11,2%), що свідчить про її залежність від давності і тяжкості захворювання.

Підтверджено ранню доклінічну інформативність показника просторової контрастної чутливості як діагностичного критерія зорових дисфункцій при скринінговому обстеженні хворих з ювенільною діабетичною ретинопатією. Показано, що зниження хроматичної просторової контрастної чутливості при гостроті зору 1,0 виявляється у 76% хворих без видимих порушень на очному дні і у 94% з препроліферативною ДР.

Для підвищення інформативності флюоресцентної лімфоангіоскопії і лімфоангіографії запропоновано спосіб дослідження лімфатичних судин бульбарної кон’юнктиви, згідно якому застосування полярізаційних фільтрів до щілинної лампи в сполученні з кобальтовим фільтром підвищує контрастність лімфатичних судин при біомікроскопії (деклараційний патент України 34667 А 61 В 3/00).

С метою профілактики і лікування ішемії сітківки при ЮЦД запропоновано спосіб неінвазивного транскутанного магніто-лазерного опромінювання крові, методика якого складається з 10 сеансів на супраорбітальну вену і 10 сеансів на кубітальну вену при довжині хвилі 630 нм, потужності випромінення 20 мВт, постійному магнітному полі 5 мТ; тривалість одного сеансу 10 хв (деклараційний патент України 34668 А 61 F 9/00).

Розроблені способи діагностики і лікування ЮДР впроваджені в клінічну практику Міської клінічної лікарні № 14 ім проф. Л.Л. Гіршмана, очного відділення Харківської обласної лікарні, лінійної поліклініки станції Суми, очного відділення Сумської обласної лікарні.

Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес і використовуються в лекціях і практичних заняттях на кафедрі офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі очних хвороб Харківського державного медичного університету, в курсі очних хвороб Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження клінічного перебігу ретинопатії у хворих на ЮЦД належить здобувачеві у співавторстві з науковим консультантом д.м.н., проф. П.А. Бездітком. Здобувачеві належить ідея дослідження ролі порушень вегетосудинної регуляції та лімфовідтоку у патогенезі ювенільної ретинопатії. Здобувачем проведена постановка і розробка проблеми дослідження, визначена методологія роботи, проведено клініко-діагностичні обстеження і лікування 611 хворих на ЮЦД І типу, експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів. Морфологічний аналіз проведено за консультативною допомогою старшого наукового співробітника Інститу проблем кріобіології й кріомедицини НАНУ, канд. біол. наук Т.О. Глушко. Дисертантка розробила метод профілактики і лікування ЮДР із застосуванням ТМЛОК (деклараційний патент України 34668 А 61 F 9/00). Статистичний аналіз отриманих результатів проведено при консультації старшого наукового співробітника, канд. біол. наук, завідувача лабораторії протирадіаційних препаратів Інститу Медичної радіології ім. С.П.Григор’єва АМН України Є.М. Мамотюка. У наукових працях, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у постановці завдань дослідження і аналізі результатів, з погляду медичної вагомості і можливості використання в клініці, належить автору даної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на засіданнях Харківського обласного офтальмологічного наукового товариства; на 4 - 13-й респуб-ліканських науково-практичних конференціях “Застосування лазерів у медицині і біології” (Харків, Ялта, 1994-1999); LXVII Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmologia (Santander, 1991); 1-му Міжнародному науково-практичному симпозиумі “Реабі-літація дітей і підлітків із цукровим діабетом“ (Москва, 1994); науковій конференції, присвяченій 75-річчю заснування Україн-ського НДІ фармакотерапії ендокриних захворювань (Харків, 1994); 15-му міжнародному конгресі з когерентної і нелінійної оптики (Санкт-Петербург, 1995); ІХ з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996); 16-му Всесвітньому діабетологічному конгресі (Helsinki, 1997); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О. Пучковської (Одеса, 1998); 4-й міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); 2-й Українсько-польській конференції офтальмологів (Трускавець, 1999); міжобласних конференціях “Проблеми екології та медичної генетики і клінічної імунології” (Київ-Луганськ-Харків, 1999, 2003); 1-й Міжнародній конференції ”Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору“ (Київ, 2000); конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю від дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2000); VІІ з’їзді офтальмологів Росії (Москва, 2000); Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); науково - практичному сим-позиумі з міжнародною участю “Медична реабілітація в педіатрії” (Євпаторія, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології (Другі Дaнілевські читання)” (Харків, 2003).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані в 41 науковій праці. З них 19 статей опубліковано в наукових виданнях з фаху, які відповідають переліку ВАК України, отримано 2 патенти на винаходи, 17 праць - в матеріалах і тезах конференцій, симпозиумів та з’їздів, опубліковано 3 аналітичних огляда літератури в наукових виданнях з фаху, які відповідають переліку ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію, написану російською мовою, викладено на 331 сторінці комп’ютерного тексту. Вона складається зі вступу, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел і містить 110 ілюстрацій (49 таблиць і 61 рисунок), з яких 75 розміщені на окремих сторінках (всього 63 сторінки). Список використаних джерел налічує 458 найменувань і розміщується на 46 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 611 хворих (1222 ока) з ЮЦД І типу. Вперше проведене дослідження з урахуванням:

а) типу спостереження та віку пацієнтів, для чого хворих було поділено на 3 групи:

І група – 177 учнів гімназії-інтернату для дітей, хворих на ЦД віком 6-18 років. Особливість цієї групи складала те, що учні перебували в умовах цілодобового знаходження в інтернаті під стаціонарним спостереженням з боку педіатрів і ендокринологів, із можливістю щоденного, а за показаннями – й протягом доби, контролю і коригування рівнів глікемії (тип спостереження стаціонарний);

ІІ група – 78 дітей, підлітків і юнаків також віком 6-18 років, які, однак, перебували в домашньому режимі спостереження (тип спостереження амбулаторний);

ІІІ група – 356 хворих віком 20-54 роки, в яких ЦД І типу було діагностовано у віці 3-25 років (тип спостереження амбулаторний);

б) давності ЮЦД;

в) форми ЮДР. У процесі скринінгового обстеження та при оцінці результатів лікування враховували форму ДР – препроліферативну чи проліферативну (Л.А. Кацнельсон, 1974).

Всім пацієнтам проводили візометрію, периметрію, офтальмоскопію, біомікроскопію, циклоскопію. Дослідження хроматичної й ахроматичної ПКЧ проводили за допомогою “Атласа по візоконтрастопериметрії” (Волков В.В. та ін. – М, 1987).

З метою систематизації обстежень нами була розроблена “Карта реєстрації (моніторінгу) діабетичного ураження органа зору”.

Вивчення лімфотоку в ЛСБК проводили за допомогою кількісної флюоресцентної лімфоангіоскопії (В.Ф. Шмирьова, Н.В. Фридман, 1984) у власній модифікації із застосуванням поляризаційної біомікроскопії (Деклараційний патент України на винахід № 98126706). Лінійну швидкість лімфотоку (ЛШЛ) розраховували за формулою V = S/t, де S - довжина відрізку ЛСБК (мм); t - час заповнення цього відрізку барвником (хв). Об’ємну швидкість лімфотоку (ОШЛ) визначали з урахуванням кількості контрастованих ЛСБК і нерівномірності їх діаметра: ОШЛ = (n·р·Дср2·V)/4, де n - кількість контрастованих ЛСБК, Дср - їх середній діаметр, V- лінійна швидкість лімфотоку, р = 3,14.

Допплерографічне дослідження кровотоку в центральній артерії сітківки (ЦАС) проводили УЗ – сканером с допплерографією “Siemens Sonoline Versa”, електроокулографію - енцефалографом ЕЕГП - 4-02 (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1998; Arden G.B. et al., 1962).

Стан вегетативної нервової системи (ВНС) визначали варіаційною кардіоінтервалографією (ВКІГ) (Баєвський Р.М. та ін., 1984). Досліджували катехоламіни (адреналін і норадреналін) у сечі й сльозі (Балаховський І.С., 1987). Вегетативний вплив на судинну стінку оцінювали шляхом каліброметрії судин сітківки та кількісної біомікроскопії судин кон’юнктиви (Бунін А.Я. та ін., 1984).

Вуглеводний обмін оцінювали за рівнем глікозилірованого гемоглобіну (HbA1c), ПОЛ - за накопиченням в плазмі крові дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА), стан ферментної системи АОЗ - за рівнем глютатіонпероксидази (ГПО) у плазмі крові (Коробейников Е.І., 1989). Визначали спонтанну агрегацію еритроцитів (САЭ) та деякі показники фібринолітичної системи (ФС): вміст фібриногену і фібринолітичну активність плазми (ФАП). Проводили клінікоімунологічне дослідження (Новіков Д.К. та ін., 1996).

Проведено експериментальне морфометричне дослідження судинної оболонки ока після КГТ різного спектру, рентгенографічне дослідження швидкості дренування контрасту із супрахоріоїдального простору ока тварин під впливом ТМЛОК.

Статистичну обробку отриманого матеріалу проводили на PC IBM за допомогою пакетів програм Statistica v5.5a (Гланц С., 1999).

Результати досліджень та їх обговорення.

Клінічні і функціональні прояви ювенільної діабетичної ретинопатії за результатами моніторінгу. Стан сітчастої оболонки визначали за класифікацією Кацнельсона Л.А. (1974). Для зручності і стислості викладу введено абревіатури: 1. Препроліферативна діабетична ретинопатія (ППДР): а) васкулярна фаза (ППДРа); б) эксудативна фаза (ППДРб) (з набряком макули, без набряку макули); в) геморагічна або эксудативно-геморагічна фаза (ППДРв). 2. Проліферативна діабетична ретинопатія (ПДР): а) фаза з неоваскуляризацією (ПДРа); б) фаза з гліозом I-IV ступеня (ПДРб); в) фаза з тракційним відшаруванням сітківки (ПДРв).

Встановлено, що в групі дітей і підлітків, які перебували під стаціонарним цілодобовим наглядом у спеціалізованій гімназії-інтернаті, де щоденно здійснювали контроль і корегування глікемії, а також витримували режим дієти, труда і відпочинку, кількість пацієнтів з ПДР була в 3,3 рази менше, ніж у іншій групі дітей і підлітків, які перебували в амбулаторному режимі спостереження (рис. 1).

Рис. 1. Cередні показники частості форм і фаз ЮДР у обстежених групах за результатами одинадцятирічного моніторінгу.

Початкова вазопроліферація (ПДРа) на очному дні у 98,8% підлітків і юнаків І-ї і ІІ-ї груп виявлялась на фоні ангіопатії, минаючи ексудативну і геморагичну фази (ППДРб и ППДРв). У дорослих пацієнтів вазопроліферація, що минає ППДРб и ППДРв, мала місце в 82,7% випадків. Ретинальні й преретинальні геморагії з’являлися, як правило, після початку вазопроліферації, тобто як компонент ПДР. У хворих із геморагічною фазою відзначали найбільш “злоякісне”, бурхливе прогресування ДР.

Транзиторний набряк сітківки визначався на фоні виражених коливань рівнів глікемії, був особливо характерним для пубертатного періоду і зникав без наслідків після корекції інсулінотерапії. Відсутність своєчасного корегування вуглеводного обміну, часті гіпер- і гіпоглікемії супроводжувались стійким набряком сітківки. Такий комплекс симптомів, як стійкий набряк сітківки в перипапілярному регіоні в поєднанні з ампулоподібним розширенням центральної вени сітківки на диску зорового нерву (ДЗН) і з прогресуючим відхиленням судинного пучка в носовий бік, розцінювали як провісник вазопроліферації.

Вивчення факторів ризику ураження зорового нерву (ЗН) при ЮЦД показало, що в дітей, підлітків і юнаків ІІ-ї групи оптична нейропатія зустрічалася втричі частіше, ніж у І-й групі; а в ІІІ групі, що складалася з дорослих людей - в 4 рази частіше, ніж у І і в 1,5 рази частіше, ніж у ІІ-й групі. У хворих із ПДР оптичну нейропатію діагностували частіше (22,1%), ніж при ППДР (11,2%).

Рівень HbA1c вище 7,1% визначали у 92,7% молодих пацієнтів із ППДР за давності ЮЦД до 10 років. При збільшенні явності ЮЦД понад 15-20 років середній рівень HbA1c проявляв тенденцію до зниження у зв’язку з почастішанням епізодів гіпоглікемій.

Візоконтрастопериметрія (ВКП) забезпечувала ранню діагностику зорової дисфункції: навіть у хворих із гостротою зору (ГЗ) 1,0 вірогідне зниження хроматичної ПКЧ порівняно з віковою нормою визначалося в 76% очей без змін на очному дні та в 94% випадків очей з ППДР.

При малих термінах давності ЮЦД показник ПКЧ підданий частим коливанням у бік погіршення чи поліпшення на фоні коливань глікемії. При наростанні давності ЮЦД більше 11 років відбувається поступове зниження середнього для групи показника ПКЧ, більш виражене у хворих із ПДР (36,5±6,1%), ніж із ППДР (54,2±6,9%; P<0,001) порівняно з нормою (100,5±3,2%).

Допплерографічне дослідження кровотоку в ЦАС показало, що в хворих із ППДР за давності ЮЦД до 10 років зменшувалися швидкості кровотоку в момент систоли (Vmax=12,72±1,01 см/с) і в момент діастоли (Vdias=2,55±0,43 см/с), вірогідно підвищувався індекс резистентності (RI=0,73±0,04) порівняно з контролем (15,77±0,63 см/с; 4,76±0,31 см/с; 0,66±0,03; Р<0,001). У хворих із ПДР при давності ЮЦД до 10 років Vmax і Vdias були ще нижче (11,28±1,08 см/с і 2,08±0,64 см/с; Р<0,001), і ще більше зменшувалися при давності більше 11 років (9,26±0,69 см/с та 1,83±0,54 см/с; Р<0,001). В 12,5% випадків на фоні початкового гліозу Vdias дорівнювала нулю, тобто перфузія крові в кінці діастоли була відсутня, а у 6,3% хворих визначався ретроградний кровоток в момент діастоли. Таким чином формуються несприятливі умови гемодинаміки для роботи сітківки і волокон ЗН.

Стан лімфотоку в лімфатичних судинах кон’юнктиви при різних формах ювенільної діабетичної ретинопатії. Доцільність дослідження лімфотоку в ЛСБК зумовлена тим, що вони беруть початок у тканинних щілинах лімбальної й перилімбальної зон склери, тобто дренують інтерстицій склери, який перивазальними шляхами безпосередньо зв’язаний із супрахоріоїдальним простором (Шмирьова В.Ф., 1989; Gruntzig J., 1986). Отже стан лімфотоку в ЛСБК у певному ступені демонструє стан тканинного дренування оболонок ока.

Біомікроскопія в поляризованому світлі в поєднанні з кобальтовим фільтром підвищувала контрастність флюоресцентної лімфоангіоскопії. Із кон’юнктивального депо флюоресцеїн надходив в ЛСБК, які мають вигляд “намиста” (ампулоподібні розширення та перетяжки між ними) і простежуються в медіальний і латеральний боки до перехідних складок. Флюоресцеїн за 20-24 години повністю виводився з депо через ЛС і біомікроскопічно не визначався.

При відсутності видимих змін на очному дні у хворих з давністю ЮЦД до 5 років виявлялись ознаки помірної навантаженості лімфатичного русла в 73,3% випадків. Вірогідно зменшувалась ЛШЛ (6,33±0,16 мм/хв) порівняно з контролем (7,28±0,20 мм/хв), збільшувалась ОШЛ більше, ніж у 2,5 рази (0,18±0,05 мм3/хв) порівняно з контролем (0,07±0,01 мм3/хв; Р<0,001).

У хворих із ППДР з давністю ювенільного ЦД від 3 до 15 років ЛСБК набували неправильної циліндричної форми, їх просвіт розширювався в зонах перетяжок. Контрастувалися 3-4 ЛС, ще значніше уповільнювалася ЛШЛ (4,68±0,65 мм/хв; Р<0,001). За рахунок збільшення кількості контрастованих ЛС і їх діаметра відбувалося збільшення ОШЛ більше, ніж у 10 разів порівняно з контролем (0,73±0,22 мм3/хв; Р<0,001). Підвищувалась проникність стінок ЛС із дифузним поширенням барвника в тканини кон’юнктиви через 10-20 хвилин після введення.

Найбільш вираженою деформація ЛСБК була в хворих із ПДР, кількість контрастованих ЛС доходило до 5-7, а при давності понад 15 років – до 9-12 одиниць. Проявлялися множинні анастомози між ЛСБК і визначалася густа лімфатична мережа, дифузне поширення барвника в тканині кон’юнктиви починалося за 3-5 хвилин після введення. При ПДР і давності ЮЦД I типу від 10 до 25 років ЛШЛ зменшувалася майже в 2,5 рази (3,02±0,44 мм/хв; Р<0,001); ОШЛ зростала в понад 1,5 рази порівняно з ППДР і більше ніж у 17 разів порівняно з контролем (1,22±0,31 мм3/хв; Р<0,001).

Таким чином, як і виразно видимі при біомікроскопії кровоносні судини кон’юнктиви демонструють розвиток діабетичної мікроангіопатії, так і приховані при звичайному огляді ЛСБК при спеціальному дослідженні дають діагностичну інформацію про вираженість діабетичної лімфоангіопатії і ступінь порушення гемолімфатичної рівноваги.

Встановлено, що ознаки лімфоангіопатії розвиваються паралельно з ЮДР. На фоні наростання набряку й ішемії сітківки збільшується кількість ЛСБК, що функціонують, помітно розширюється їх просвіт, зростає об’єм лімфи, яка відтікає, незважаючи на уповільнення швидкості просувавання лімфи вздовж ЛС. Із збільшенням давності ЮЦД поступово збільшується проникність стінок ЛСБК. Порівняльний груповий статистичний аналіз показав вірогідно вираженішу альтерацію лімфотоку в хворих із ПДР порівняно з ППДР що пояснюється і вираженішим утрудненням венозного відтоку при ПДР. Це підтверджує і більш стійкий набряк тканин ока (сітківки, кришталика, бульбарної кон’юнктиви) у пацієнтів із ПДР порівняно з ППДР.

Вегетосудинні показники при різних формах ретинопатії у хворих на ювенільний цукровий діабет. За допомогою ВКІГ проведено математичний аналіз вегетосудинної регуляції у хворих із різними формами ЮДР. У пацієнтів без змін на очному дні з давністю ЮЦД до 3 років індекс напруги регуляторних систем (ІН) відрізнявся тенденцією до збільшення (P = 0,03), що свідчило про помірний прояв симпатикотонії. У хворих із ППДР при давності ЮЦД від 1 до 13 років ІН збільшувався в 4,6 разу (171,217,2%), що демонструвало значне напруження симпатичної частини ВНС, яке простежувалося до початку вазопроліферації.

Найбільш виражений зсув у бік симпатикотонії визначали у хворих віком 15-25 років із ПДРа зі стажем ЮЦД 12-18 років (ІН = 610,3176,8%). Подальше збільшення давності ЮЦД і прогресування ПДР відбувалися на фоні частого зміщення баллансу ВНС в парасимпатичну ділянку. Так, у хворих віком 25-43 роки із давністю ЮЦД 15-25 років значно зменшується ІН (240,529,9%; Р<0,001). Розподіл пацієнтів із різними формами ДР за типом функціонування ВНС показав, що в ранніх термінах захворювання частішими були стани симпатикотонії, а при збільшенні давності ЮЦД частішали парасимпатикотонічні стани (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих із різними формами ДР і давністю ЮЦД

залежно від типу функціонування ВНС

Тип функціонування ВНС | Форма ДР; вік хворих, років; (давність ЮЦД, років)

Без змін

на оч.дні

8-19 (3-7) | ППДР

7-17

(1-13) | ППДР

20-34

(11-25) | ПДР

15-20

(12-18) | ПДР

21-43

(15-32)

Ейтонія | 68,2% | 25,4% | 7,1% | 0% | 0%

СТ | 31,8% | 68,3% | 78,7% | 86,7% | 58,3%

ПТ | 0% | 6,3% | 14,2% | 13,3% | 41,7%

Примітка: СТ – симпатикотонія; ПТ - парасимпатикотонія

Дослідження симпато-адреналової системи щодо вмісту адреналіну (А) і норадреналіну (НА) в сечі та сльозній рідині підтвердило результати, отримані за допомогою ВКІГ. У хворих без змін на очному дні концентрація А в сечі вірогідно підвищувалася (13,78±0,97 мкг/добу; Р<0,001), а концентрація НА не змінювалася порівняно з контролем (Р>0,05). У хворих віком 10-27 років з ППДР і давністю ЮЦД 5-13 років вміст А і НА в сечі значно збільшувався (Р<0,001). У пацієнтів 18-35 років із ПДР і давністю ЮЦД 12-20 років визначали зниження екскреції А з сечею (14,15±1,02 мкг/добу; Р<0,001) та триваюче підвищення екскреції НА (41,39±3,71 мкг/добу; Р<0,001).

Концентрація А в сльозній рідині хворих з ППДР і давністю ЮЦД 5-13 років вірогідно зростала (Р<0,001), а НА – незначно (Р=0,01). У пацієнтів із ПДР і давністю ЮЦД 12-20 років вміст А в сльозі вірогідно знижувався (Р<0,001), а НА - значно зростав (Р<0,001) порівняно з контролем.

Аналіз показників МБК було проведено з позиції вегетативного впливу на мікроциркуляторне русло ока. У дітей і підлітків із ППДРа за тривалості ЮЦД до 1 рока визначалася лише тенденція до ангіоспазму, а при збільшенні тривалості до 10 років у переважної більшості осіб з ППДР відзначали виражений ангіоспастичний тип порушень. При тривалості ЮЦД понад 25 років характерною для більшості хворих з ППДР і ПДР була стійка дилятація венул з підсиленням звивистості всіх судин, загальний кон’юнктивальний індекс (ЗКІ) досягав 35,26,1 балів.

Для кореляційного аналізу були взяті середні показники лімфотоку, гемодинаміки, мікроциркуляції і вегетосудинного балансу (табл. 2).

Таблиця 2

Середні показники мікроциркуляції, гемодинаміки, лімфотоку

та вегетосудинного балансу у хворих на ЮЦД I типу

Показники

Середній

для норми | Форма ДР | ППДР | ПДР | ЛШЛ, мм/хв | 7,281,04 | 4,760,71 | 2,360,38 | ОШЛ, мм?/хв0,07,03 | 0,720,20 | 1,680,32 | КАС, мкм | 111,5±1,8 | 107,3,6 | 120,9,3 | КВС, мкм | 146,3±1,7 | 139,93,1 | 181,01,8 | Vmax, cм/с | 15,8,610,711,21 | 9,20,77Vdias, cм/с | 4,8,3 | 1,96±0,64 | 0,89,35 | ЗКІ, бали | 0 | 13,63,2 | 29,83,3 | ІН, % | 37,113,3 | 429,275,1 | 264,135,3 |

Каліброметричні показники судин сітківки підтверджували домінування вазоконстрикції в ранніх термінах ЮЦД (до 10-15 років). При збільшенні давності ЮЦД до 32 років спостерігалося вірогідне збільшення калібру артерій (КАС) і вен (КВС) сітківки (Р0,001) з тенденцією до вазодилятації, характерною для наростання парасимпатичного впливу на вазомотори.

Характер кореляційної залежності визначали за допомогою методу Spearmen (Гланц С., 1999) згідно з критеріями коефіцієнту кореляції R: при R > 0,95 параметри зв’язані між собою тільки лінійним зв’язком, при R < 0,95 але > 0,8 є висока ступінь лінійного зв’язку, при R < 0,8 але > 0,6 існує вірогідний лінійний зв’язок, при R < 0,4 лінійного зв’язку між параметрами не існує.

Результати кореляційного аналізу (табл. 3) показали найзначнішу пряму лінійну залежність між величинами ЛШЛ і Vmax, більш виражену у хворих із ПДР (R = 0,893), ніж при ППДР (R = 0,780).

Таблиця 3

Кореляція показників лімфотоку, мікроциркуляції, регіонарної гемодинаміки ока та вегетосудинного балансу в хворих з різними формами ЮДР

Кореляція

показників | Форма ДР,

Коефіцієнт кореляції (R) | ППДР (n = 44) | ПДР (n = 40) | ЛШЛ & ОШЛ | -0,342 | -0,788 | ЛШЛ & КАС | -0,069 | 0,006 | ЛШЛ & КВС | -0,674 | -0,598 | ЛШЛ & Vmax | 0,780 | 0,893 | ЛШЛ & Vdias | 0,728 | 0,821 | ЛШЛ & ЗКІ | -0,767 | -0,667 | ЛШЛ & ІН | -0,829 | 0,585 | OШЛ & КАС | 0,091 | 0,340

OШЛ & КВС | 0,250 | 0,399 | OШЛ & Vmax | -0,308 | -0,668 | OШЛ & Vdias | -0,289 | -0,599 | OШЛ & ЗКІ | 0,213 | 0,527 | OШЛ & ІН | 0,372 | -0,445 | ІН & КАС | 0,056 | -0,029 | ІН &КВС | 0,629 | -0,374 | ІН & Vmax | -0,617 | 0,636 | ІН & Vdias | -0,528 | 0,547 | ІН & ЗКІ | 0,614 | -0,818 |

Вірогідна позитивна кореляційна залежність простежувалася також між величинами ЛШЛ і Vdias при ПДР (R = 0,821) і при ППДР (R = 0,728). Ці дані засвідчують, що при обох формах ДР уповільнення систолічного й діастоличного кровотоку в ЦАС супроводжувалося сповільненням лімфотоку в ЛСБК. Взаємозв’язок показників ЛШЛ і ОШЛ мав зворотній характер, найбільше виражений при ПДР (R = - 0,788): ОШЛ зростала в міру уповільнення ЛШЛ.

У хворих із ППДР встановлено вірогідний позитивний кореляційний зв’язок між величинами ІН і КВС (R = 0,629), а також ІН та ЗКІ (R = 0,614). Вірогідний зворотній кореляційний зв’язок визначався при ППДР між показниками ІН і ЛШЛ (R = - 0,829), ЛШЛ і КВС (R = - 0,674), ІН і Vdias (R = - 0,617). Встановлено, що посилення симпатикотонії супроводжується звужуванням КВС, уповільненням кровотоку в ЦАС, уповільненням лімфотоку в ЛСБК і наростанням патології в МБК.

У хворих із ПДР взаємозв’язок тих же показників змінювався. Визначалась позитивна лінійна залежність між показниками ІН і Vmax (R = 0,636), ІН та Vdias (R = 0,547), ІН та ЛШЛ (R = 0,585). Вірогідний зворотній кореляційний взаємозв’язок визначався між ОШЛ і Vmax (R = - 0,668) та ІН і ЗКІ (R = - 0,818).

Отримані дані доводять, що при ПДР зниження середнього показника ІН відображало почастішання парасимпатикотонічного впливу на судинну стінку, на фоні чого тривало уповільнення кровотоку в ЦАС і лімфотоку в ЛСБК.

Експериментальне дослідження впливу квантової гемотерапії різного спектра на стан судинної оболонки і швидкість тканинного дренування ока. Експериментально встановлено, що чотири різновиди квантової гемотерапії (УФОК, ВЛОК, ТЛОК і ТМЛОК) здійснюють подібний (неспецифічний) вплив на морфофункціональний стан судинної оболонки ока кроля.

В хоріокапілярному шарі розширювався просвіт лакун і судин. У тканині судинної оболонки оборотно знижувалася клітинність у полі зору, зростав діаметр ядер стромальних клітин в 1,5-2 рази порівняно з інтактною тканиною. Оборотнє розпушування хроматину в ядрах свідчило про активацію синтетичних процесів, що відбуваються в них, зміни структури строми від щільно-волокнистої в контролі до розрідженої в досвідах - про минущий набряк, а розширення периваскулярних щілин - про активацію тканинних шляхів відтоку. В динаміці морфологічного спостереження помічено гетерохронність клітин (різний ступінь активності на різних етапах спостереження), що характерно для адаптивної реакції (Саркісов Д.С., 1987).

Установлено, що при подібності якісних морфологічних показників терміни прояви реакцій на різні види КГТ відрізнялися: на УФОК - після 1–2-го сеансів, на ВЛОК - після 3-4 - го, на ТЛОК – після 5-7-го. Реакція судинного тракту ока кроля на ТМЛОК виявлялася після 3-5-го сеансу і вірогідно не відрізнялася від показників ВЛОК. Це підтверджує, що постійне магніте поле підсилює терапевтичну ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінення (НІЛВ) при контактній черезшкірній дії на кров тварини.

Експериментально показане прискорення виведення водорозчинної рентгенконтрастної речовини (тріомбраст 1%) із супрахоріоїдального простору ока кроля під впливом ТМЛОК, що свідчить про активацію тканинного дренування ока. Магнітне поле в поєднанні з НІЛВ справляло потенцуючу дію й активізувало мікроциркуляцію й венозний відтік. Раніше було встановлено, що стимуляція венозного відтоку незмінно тягне за собою активізацію лімфатичних шляхів відтоку, з якими має тісний взаємозв’язок (Буянов В.М. та ін., 1990).

Результати застосування різних видів квантової гемотерапії в комплексному лікуванні хворих з ювенільною діабетичною ретино-патією і оптичною нейропатією. Для порівняльного клінічного дослідження результатів лікування хворих було поділено на 4 групи:

- 1 група (171 хворий віком 20 - 52 роки, давність ЮЦД I типу від 10 до 38 років) отримувала традиційну підтримуючу медикаментозну терапію (МТ): антиоксидант эмоксипін і дексаметазон парабульбарно, реокоректор і ангіопротектор трентал внутрівенно, ангіопротектор етамзилат під шкіру скроні,