КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.9-053.2/.6+616.15:615.9

РИМАРЕНКО НАТАЛЯ ВІКТОРІВНА

ПАТОГЕНЕТИЧНА РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ФІБРОНЕКТИНУ КРОВІ

ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ДІТЕЙ З ГОСТРИМИ КИШКОВИМИ

ЗАХВОРЮВАННЯМИ, ЩО ПРОТІКАЮТЬ З ТОКСИКОЗОМ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: | заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Богадельников Ігор Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завiдувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології,

доктор медичних наук, Кобець Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, професор кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: | Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра дитячих інфекційних хвороб

Захист дисертації відбудеться “_18_”_лютого_ 2003 р. о _12 ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “__16_”_січня___2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент |

А.Д. Сахалтуєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфекційні токсикози залишаються важливою медичною проблемою. Це повязано з тим, що токсикоз в тій або іншій мірі супроводжує будь-яке гостре інфекційне захворювання. Особливо часто токсичний перебіг захворювання зустрічається і тяжко протікає у дітей раннього віку і нерідко супроводжується грізними ускладненнями (набряк-набухання головного мозку, ДВС-синдром, інфекційно-токсичний шок (ІТШ) тощо. Токсикоз є причиною більшості несприятливих наслідків інфекційних хвороб (Папаян А.В. та співавт., 1984; Богадельников И.В. та співавт., 2000).

Найбільш гострою є проблема лікування інфекційних токсикозів. Враховуючи стрімкість наростання токсичних проявів у вигляді ураження центральної нервової системи (ЦНС), мікроциркуляторних розладів, порушень метаболізму – вирішальними для життя хворого є перші години і доба від початку розвитку токсикозу. Ось чому пошук нових методів, які дозволяють прогнозувати перебіг і наслідок захворювання, підвищувати ефективність терапії токсикозів, є дуже необхідними.

Дослідження останніх років показали важливу роль у гомеостазi поліфункціонального глікопротеїду крові – фібронектину (ФН). Він забезпечує звязування та елімінацію із організму різних продуктів клітинно-білкового розпаду і деяких інфекційних агентів, активізує ретикуло-ендотеліальну систему, стимулює фагоцитоз, бере участь у репаративних реакціях (Кузник Б.И., 1989; Васильева Е.В. та співавт., 1991; Белоглазов В.А., 1998; Kuwada S.K. et al., 2000). Встановлено, що зменшення концентрації активного ФН у крові є прогностично несприятливою ознакою. Найбільш різьке зниження концентрації ФН спостерігається переважно при екстремальних, шокових станах: бактеріальних інфекціях, що протікають із септицемією, ДВС-синдромі, ІТШ (Стрикаленко И.В., 1996; Hormann H. Et al., 1992; Roman J. et al., 2000).

У літературі не зустрічаються праці по дослідженню рівня та активності ФН у дітей при інфекційних хворобах, зокрема, при гострих кишкових захворюваннях (ГКЗ), які часто супроводжуються розвитком токсикозів.

Враховуючи важливість відновлення концентрації активного ФН крові при тяжких захворюваннях, постійно розроблюються нові методи фібронектинзамісної терапії. Найбільш доступним і дешевим джерелом заповнення ФН крові є одногрупна свіжозаморожена плазма (СЗП). Існує можливість підсилити фібронектинзамісний ефект від застосування СЗП за допомогою гепарину (Братчик А.М., 1988), який є могутнім біологічним активатором ФН (Васильев С.А. та співавт., 1984). Застосування гепаринізованої СЗП із фібронектинзамісною метою при лікуванні кишкових токсикозів є невивченим питанням.

Наведенi вище данi визначили актуальнiсть i мету нашого дослiдження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково- дослідних робіт кафедри дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України “Клінічний перебіг, імунологічна характеристика і патогенетична терапія деяких інфекційних захворювань у дітей” (номер держ. реєстрації 0102U004840). Шифр теми 2.222.

Мета дослідження – оптимизація лікування дітей з гострими кишковими захворюваннями, що протікають з токсикозом, шляхом корекції порушень фібронектину в крові.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Обєкт дослідження – патогенез і методи лікування гострих кишкових захворювань у дітей, що протікають з токсикозом.

Предмет дослідження – зміни рівня та активності плазмового фібронектину, його ендотоксинзвязуючої здатності у дітей із гострими кишковими захворюваннями, що протікають з токсикозом, і розробка патогенетичного обгрунтування фібронектинзамісної терапії у цієї групи хворих.

Методи дослідження – клінічне спостереження, стандартні лабораторні дослідження інфекційних хворих, спеціальні біохімічні методи: визначення рівня ФН в плазмі крові, дослідження кріопреципітуючої активності (КПА) ФН і фібринолітичної активності кріоглобулінів (ФАК), визначення рівня ендотоксину кишкової палички (ЕТ) і циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин (ЕТ-ФН) у плазмі крові хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. У ході роботи вперше встановлено, що токсичний перебіг ГКЗ у дітей супроводжується зниженням рівня і функціональної активності ФН крові, який не залежить від етіології захворювання, а перебуває в прямій залежності від тяжкості хвороби.

Вперше виявлено розвиток стійкої системної ендотоксемії (ЕТ кишкової палички) у дітей із ГКЗ, що протікають з токсикозом. При цьому виявлено порушення здатності ФН до утворення імунних комплексів із ендотоксином, які залежать від тяжкості хвороби.

Вперше встановлено, що лімфоцити дітей з тяжкою формою ГКЗ in vitro гальмують проліферативну активність культури інтактних клітин кишкового епітелію, а під впливом ФН відбувається відміна гальмуючого впливу лімфоцитів.

Вперше застосовано гепаринізовану СЗП у комплексному лікуванні дітей з тяжкими формами ГКЗ, що протікають із ДВС- синдромом, ІТШ, набряком-набуханням головного мозку, та отримано позитивну динаміку клінічних симптомів і лабораторних показників (корекція рівня та активності ФН).

Практичне значення одержаних результатів. Показники вмісту і функціональної активності плазмового ФН у дітей при ГКЗ, що протікають з токсикозом, можуть бути додатковими критеріями для оцінки тяжкості і прогнозу захворювання.

Розроблені показання до проведення фібронектинзамісної терапії при ГКЗ. Клініко-лабораторними критеріями призначення гепаринізованої СЗП є тяжкі форми захворювання з проявами субкомпенсованого і декомпенсованого токсикозу, наявність ускладнень (ДВС-синдром, ІТШ), зниження рівня плазмового ФН і КПА більше ніж в 2 рази.

Запропоновано використовувати метод підвищення рівня активного ФН у плазмі крові шляхом попередньої інкубації СЗП з гепарином перед застосуванням її для лікування тяжкої форми ГКЗ у дітей.

Доведено біохімічну і клінічну ефективність розробленого методу при лікуванні дітей із тяжкою формою ГКЗ, що протікають з токсикозом. Метод може бути використаний у масштабах України.

Результати дослідження впроваджені в роботу реанімаційного відділення дитячої клінічної інфекційної лікарні м. Сімферополя, інфекційної лікарні м. Ялти, дитячої лікарні м. Ялти, реанімаційного відділення Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя, інфекційних відділень Судакської Центральної районної лікарні, а також використовуються в навчальному процесі кафедри дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, особисто проведено відбір хворих, що спостерігалися, їх комплексне обстеження, включаючи спеціальні біохімічні дослідження. Автором самостійно виконано науковий аналіз одержаних результатів, їх статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки, практичні рекомендації.

Автор висловлює глибоку подяку співробітникам кафедри терапії КДМУ ім. С. І. Георгієвського (зав. кафедри – д. мед. н., проф. Хренов О. А.) за допомогу при виконанні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень повідомлялись та обговорювались на: Конгресі педіатрів за міжнародною участю “Дитина і суспільство: проблеми здоровя, виховання та освіти” (Київ, 2001); 2-й науково-практичній конференції: “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії” (Київ, 2001); науково-практичній конфренції, присвяченій 75-річчю від дня народження проф. Бичковського В.Н. (Сімферополь, 2001); засіданні Вченої Ради ІІ-го медичного факультету КДМУ (Сімферополь, 2001); засіданнях кафедри дитячих інфекційних хвороб, проблемної комісії педіатричного факультету КДМУ (Сімферополь, 2001). Основні результати апробовані на міжкафедральному семінарі КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2002);

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них у виданнях, рекомендованих ВАК України – 4, в матеріалах конгресів і конференцій –3.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках машинописного тексту, основний текст складає 129 сторінок. Містить вступ, огляд літератури, розділ матеріали і методи дослідження, результати власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаної літератури містить 164 праць, з них 103 – кирилицею, 61 – латиницею. Дисертація ілюстрована 18 таблицями і 9 виписками із історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням було 139 хворих на ГКЗ середнього і тяжкого ступеня тяжкості, які перебували на лікуванні в дитячій клінічній інфекційній лікарні м. Сімферополя. Біохімічні дослідження порушень ФН крові проводились у 124 хворих. Під спостереженням перебували діти у віці від 6 місяців до 14 років. Найбільше число хворих зареєстровано нами у віці від 1 до 3 років. Із них 62 дівчинки і 77 хлопчиків. У 40 хворих було діагностовано сальмонельоз, у 23 хворих – шигельоз, у 16 – ГКЗ стафілококової етіології, у 60 – ГКЗ невстановленої етіології.

Усі обстежені хворі були розділені на наступні групи: 1-а група – 36 хворих на ГКЗ середнього ступеня тяжкості; 2-а група – 29 хворих на ГКЗ з тяжким перебігом. У 3-ю групу ввійшли 30 хворих тяжкою формою ГКЗ, в лікувальний комплекс яким включались інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми; у 4-у – 20 хворих тяжкою формою ГКЗ, які отримували інфузії " звичної" свіжозамороженої плазми; у 5-у – 24 хворих тяжкою формою ГКЗ, які отримували інфузії розчину гепарину. У всіх обстежених осіб при надходженні в стаціонар зареєстровано розвиток токсикозу або токсико-ексикозу 1-3 ступеня .

Додатково досліджувались зразки слизової оболонки кишечника, одержані під час патологоанатомічного дослідження. По два зразки тканини слизової оболонки jejunum та ileum розміром 2 х 2 см були взяті у 9-ти раптово загиблих від травми дітей у віці 3-13 років без прижиттєвої патології кишечника.

Групу порівняння склали 25 дітей того ж віку.

Проведені дослідження окрім загальноклінічних включали: визначення концентрації ФН у плазмі крові імуноферментним методом та дослідження кріопреципітуючої активності ФН з використанням реакції гепаринокріопреципітації (Васильев С.А., 1984), визначення фібринолітичної активності кріоглобулінів (Неверов Г. С., 1967), визначення в крові рівня ендотоксину кишкової палички за допомогою конкурентного варіанта твердофазового ІФА та визначення циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин методом "сендвич"-варіанта ІФА (Белоглазов В.А., 1996), вивчення проліферативної активності кишкового епітелію, in vitro з використанням методу короткострокових органних культур (Лурия Е.А., 1972).

Матеріалом дослідження служила периферична кров. У всіх групах обстеження проводилось двічі: при надходженні в стаціонар і перед випискою. У хворих 3-ї, 4-ї і 5-ї груп додатково проводилось дослідження крові до інфузії відповідно гепаринізованої СЗП, “звичної” плазми, гепарину, а також через 4, 12, 24 і 48 годин після інфузії.

Лікування хворих носило комплексний характер, включаючи етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. При лікуванні хворих 3-ї групи використовувався метод застосування одногрупної СЗП (Братчик А.М.,1988). Одногрупна СЗП (із розрахунка 10 мл/кг маси дитини ) розморожувалась протягом 10-15 хвилин, після чого у флакон добавлявся гепарин із розрахунка 100 ОД /кг маси дитини. Флакон із СЗП і гепарином інкубували протягом 45–50 хвилин при температурі 370С на водяній бані, після чого вводили внутрішньовенно.

Статистична обробка одержаних результатів проводилась методами варіаційної статистики з використанням програми Microsoft Excel 97 із пакета Microsoft Office 97.

Результати досліджень на їх обговорення. Під нашим спостереженням перебували хворі з різними нoзологічними формами ГКЗ (сальмонельоз, шигельоз, стафілококові ентероколіти, ГКЗ невстановленої етіології). З метою вияснення можливого впливу етіологічного чинника на стан активності ФН та його рівень у крові ми провели дослідження у хворих тяжкою формою ГКЗ, в яких природно було очікувати найбільш виражені зміни при надходженні в стаціонар (табл. 1).

Таблиця 1

Рівень фібронектину в плазмі крові і кріопреципітуючої активності фібронектину у хворих різними формами гострих кишкових захворювань при надходженні

Показники |

Стат.

показ | Здоро-

ві діти | Сальмо-

нельоз | Шигельоз | Стафілоко-кові ентероколіти | ГКЗ невстановле-ної етіології

ФН, мкг/мл | Мm

n

p

p1

p2

p3 | 357,37,1

25

-

-

-

- | 182,95,7

27

<0,001

-

-

- | 190,48,1

14

<0,001

<0,5

-

- | 193,48,9

14

<0,001

<0,5

>0,5

- | 186,14,9

33

<0,001

>0,5

>0,5

<0,5

КПА ФН,% | Мm

n

p

p1

p2

p3 | 16,11,2

25

-

-

-

- | 39,52,6

27

<0,001

-

-

- | 37,43,5

14

<0,001

>0,5

-

- | 31,43,8

14

<0,001

<0,1

<0,5

- | 32,73,1

33

<0,001

<0,1

<0,5

>0,5

Примітки:

1.

2.

3.

4.

Аналіз результатів досліджень показав, що достовірних відмінностей при порівнянні показників ФН крові і КПА ФН між групами хворих із різною етіологією захворювання (сальмонельоз, шигельоз, стафілококові ентероколіти, ГКЗ невстановленої етіології) при надходженні в стаціонар не виявлено, тобто рівень та активність плазмового ФН не залежать від етіології хвороби і подальше дослідження велись без урахування етіологічного чинника.

Нами виявлено, що у хворих 1-ї і 2-ї груп при надходженні в стаціонар рівень ФН у плазмі крові був істотно знижений (на 47,6-57,0%, р<0,001), причому у хворих тяжкою формою достовірно нижче, ніж у хворих середньотяжкою формою (на 18%, р<0,001), що вказує на виснаження компенсаторних можливостей системи опсонинів (табл.2).

При виписці рівень плазмового ФН статистично значно зростав, однак в обох групах не досягав фізіологічного.

Таблиця 2.

Фібронектин в плазмі крові, кріопреципітуюча активність фібронектину

і фібринолітична активність кріоглобулінів у хворих 1-ї та 2-ї груп

Показники |

Стат.

показ-

ники | Здорові діти |

1 група | 2 група

При надходж. | При

виписці | При

надходж. | При виписці

ФН (плазма крові) мкг/мл | Mm

n

p

p1

p2 | 357,37,1

25

-

-

- | 187,36,5

36

<0,001

-

- | 286,08,9

33

<0,001

<0,001

- | 153,66,8

29

<0,001

-

<0,001 | 244,79,2

24

<0,001

<0,001

<0,01

КПА ФН,% |

Mm

n

p

p1

p2 | 16,11,2

25

-

-

- | 33,52,8

36

<0,001

-

- | 19,31,7

33

<0,2

<0,001

- | 37,93,0

29

<0,001

-

<0,5 | 24,02,2

24

<0,01

<0,001

<0,1

ФАК,% | Mm

n

p

p1

p2 | 1000,5

25

-

-

- | 116,24,9

36

<0,01

-

- | 98,34,4

33

>0,5

<0,01

- | 125,85,2

29

<0,001

-

<0,2 | 109,04,7

24

<0,1

<0,02

<0,02

Примітки:

1.

2.

3.

Дисбаланс у системі глікопротеїдів підсилювався порушенням функціональної активності ФН. У хворих 1-ї і 2-ї групи при надходженні показники КПА ФН були підвищені відповідно на 108,1% (р<0,001) і 135,4% (р<0,001), в порівнянні зі здоровими дітьми. При цьому у хворих тяжкою формою ГКЗ КПА ФН залишалась зниженою і при виписці (р<0,01).

Показники ФАК при надходженні у хворих 1-ї і 2-ї групи були підвищені відповідно на 16,2% (p<0,01) і 25,8% (p<0,001), в порівнянні з показником у здорових дітей. При виписці – відновлювались до норми.

У ході дослідження проводилось вивчення рівня ЕТ кишкової палички з метою визначення його ролі в патогенезі ГКЗ і встановлення значення плазмового ФН як ендотоксинзвязуючого чинника. Нами встановлено, що перебіг ГКЗ, які протікають з токсикозом, характеризується розвитком стійкої системної ендотоксемії. У хворих 1-ї і 2-ї груп при надходженні в стаціонар рівень ЕТ кишкової палички в плазмі крові був підвищений відповідно на 87,3% (p<0,001) і 102,5% (p<0,001), в порівнянні з показниками у здорових дітей. При виписці – знижувався , але не досягав фізіологічного рівня (табл.3).

Таблиця 3.

Рівень ендотоксину кишкової палички в плазмі крові у хворих 1-ї та 2-ї груп (в %)

Групи | Етап дослідження | Статист. показник | ЕТ в плазмі крові

1 групa |

При надходженні | Mm

n

p | 187,39,3

36

<0,001

При виписці | Mm

n

p

p1 | 123,67,1

33

<0,01

<0,001

2 група |

При надходженні | Mm

n

p

p2 | 2029,8

29

<0,001

<0,5

При виписці | Mm

n

p

p1

p2 | 135,78,1

24

<0,01

<0,001

<0,5

Здорові діти– |

Mm

n | 100,04,8

25

Примітки:

1.

2.

3.

У той же час рівень циркулюючих комплексів ФН-ЕТ у хворих із середньою тяжкістю захворювання був підвищений на 137,5% (р<0,001), а у хворих із тяжкою формою тільки на 86,0% (р<0,001), що, ймовірно, повязано, з одноюго боку, із системним дефіцитом плазмового ФН, з другого – зі зниженою функціональною активністю глікопротеїду, більш вираженими у хворих з тяжкою формою хвороби. При виписці рівень комплексів ФН-ЕТ у хворих із середньою тяжкістю захворювання повертався в діапазон норми, а у хворих із тяжкою формою – залишався підвищеним на 29,2% (р<0,001), в порівнянні з показником у здорових дітей (табл.4).

Таблиця 4

Рівень циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин в плазмі крові у хворих

1-ї та 2-ї груп (в %)

Групи | Етапи дослідження | Статистичні показники | Рівень комплексів

ЕТ-ФН у плазмі крові

1 група |

При надходженні | Mm

n

p | 237,510,6

36

<0,001

При виписці | Mm

n

p

p1 | 109,16,3

33

<0,5

<0,001

2 група |

При надходженні | Mm

n

p

p2 | 186,08,5

29

<0,001

<0,001

При виписці | Mm

n

p

p1

p2 | 129,27,0

24

<0,001

<0,001

<0,05

Здорові діти | Mm

n | 1003,4

25

Примітки:

1.

1.

2.

Нами вперше досліджувався вплив лімфоцитів хворих тяжкою формою ГКЗ, а також ФН на проліферативну активність культури інтактних клітин кишкового епітелію (табл.5). Ступінь участі ФН у процесі відновлення епітеліального шару кишечника досліджувався нами in vitro. Нами були поставлені три серії дослідів. У першому досліді ми досліджували проліферативну активність інтактних клітин кишкового епітелію (дослід К). У другому – нами вивчена проліферативна активність епітеліальних клітин кишечника після добавлення в культуральне середовище суспензії лімфоцитів хворого тяжкою формою ГКЗ (дослід М). У третьому досліді проліферативну активність клітин кишкового епітелію вивчали після добавлення в культуральне середовище лімфоцитів хворого тяжкою формою ГКЗ після попередньої інкубації їх з ФН протягом 30 хвилин ( дослід N).

Таблиця 5.

Вплив фібронектину на лімфоїдно- залежну проліферативну активність кишкового епітелію, проліферативний індекс

Стат. показник | Дослід К | Дослід М | Дослід N

Mm

n

p

p1 | 16,42,1

9–– |

10,31,8

9

<0,05– |

17,72,2

9

>0,5

<0,02

Примітки:

1.

2.

У ході дослідження встановлено, що проліферативний індекс (ПІ) зменшується в 1,6 рази (р<0,05) після добавлення в культуральне середовище лімфоцитів хворих тяжкою формою ГКЗ. У той час як під впливом преінкубації лімфоцитів з ФН ПІ зростає в 1,7 (р<0,02), в порівнянні з попереднім дослідом, що говорить про роль ФН у відновленні епітеліального шару кишечника.

Одержані дані обгрунтовують застосування СЗП, активованої гепарином, для лікування дітей із тяжкою формою ГКЗ. У ході клінічних досліджень ми встановили, що інфузія гепаринізованою одногрупною СЗП у хворих із тяжкою формою ГКЗ сприяла достовірному зростанню рівня плазмового ФН вище фізіологічного (на 35,9%, р < 0,001) через 4 години після інфузії, збереженню його на фізіологічному рівні (р>0,5 і р<0,1) в інтервалі 12-24 годин після інфузії і збереженню його на вихідному рівні (р<0,2) в інтервалі 48 годин після інфузії (табл.6).

Використання ж свіжозамороженої плазми без попередньої інкубації з гепарином менш ефективно для корекції концентрації плазмового ФН: підвищення рівня ФН вище вихідного зберігалось тільки в інтервалі до 4 годин після інфузії, однак цей показник не досягав меж фізіологічного (р<0,001). Під впливом інфузії гепарину достовірної динаміки досліджуваного показника нами не виявлено.

Таблиця 6

Погодинна динаміка рівня плазмового фібронектину під впливом однократної інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми крові (в порівнянні з інфузією плазми без гепарину, а також тільки гепарину) у дітей із тяжкою формою гострих кишкових захворювань

Етапи | Стат.

показник | Групи хворих

3-я група | 4-а група | 5-а група

Вихідний рівень ФН, мкг/мл (перед інфузією) – I етап | Mm

n

p | 166,37,3

25

<0,001 | 161,87,7

15

<0,001 | 150,28,0

19

<0,001

Через 4 години – II етап | Mm

n

p

p1 | 485,614,4

25

<0,001

<0,001 | 219,015,7

15

<0,001

<0,01 | 167,98,3

19

<0,001

<0,2

Через 12 годин – III етап | Mm

n

p

p1

p2 | 360,711,8

25

>0,5

<0,001

<0,001 | 175,18,5

15

<0,001

<0,5

<0,05 | 171,48,5

19

<0,001

<0,1

>0,5

Через 24 години – IV етап | Mm

n

p

p1

p2

p3 | 329,613,8

25

<0,1

<0,001

<0,001

<0,1 | 177,810,2

15

<0,001

<0,5

<0,05

>0,5 | 175,19,7

19

<0,001

<0,1

>0,5

>0,5

Через 48 годин – V етап | Mm

n

p

p1

p2

p3

p4 | 181,77,5

22

<0,001

<0,2

<0,001

<0,001

<0,001 | 168,09,2

14

<0,001

>0,5

<0,01

>0,5

<0,5 | 156,88,7

19

<0,001

>0,5

<0,5

<0,5

<0,2

Рівень ФН у здорових дітей | Mm

n | 357,37,1

25

Примітки:

1.

2.

3.

4.

5.

Згідно з проведеним дослідженням виявлено, що інфузії гепаринізованої СЗП сприяли також нормалізації рівня плазмового ФН при виписці із стаціонару (табл.7).

Таблиця 7

Вплив лікування на рівень і функціональну активність фібронектину, рівень ендотоксину кишкової палички, елімінацію із системного кровотока циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин у хворих 3-ї, 4-ї, 5-ї груп

Показники | Статистичні показники | Здорові діти | Групи хворих

3-я група | 4-а група | 5-а група

При

адходженні | При

виписці | При

адходженні | При

виписці | При

адходженні | При виписці

ФН,

мкг/кг | Mm

n

p

p1 | 357,37,1

25 | 166,87,8

25

-

- | 339,011,3

22

<0,001

<0,2 | 174,78,2

15

-

- | 279,19,9

14

<0,001

<0,001 | 160,38,0

19

-

- | 255,19,6

19

<0,001

<0,001

КПА ФН. % | Mm

n

p

p1 | 16,11,2

25 | 33,83,2

25

-

- | 19,02,4

22

<0,001

<0,5 | 36,33,5

15

-

- | 25,73,7

14

<0,05

<0,02 | 35,43,2

19

-

- | 24,83,3

19

<0,05

<0,02

ЕТ,% | Mm

n

p

p1 | 100,04,8

25 | 213,510,3

25

-

- | 111,88,8

22

<0,001

<0,5 | 208,013,1

15

-

- | 142,411,9

14

<0,001

<0,001 | 195,710,6

19

-

- | 145,09,8

19

<0,001

<0,001

ЕТ ФН,% | Mm

n

p

p1 | 100,03,4

25 | 175,48,8

25

-

- | 112,37,2

22

<0,00

<0,2 | 183,69,0

15

-

- | 129,19,4

14

<0,001

<0,01 | 181,88,4

19

-

- | 137,07,9

19

<0,001

<0,001

Примітки:

1.

2.

Так, у хворих 3-ї групи на момент виписки рівень ФН збільшувався в 2 рази (р<0,001), досягаючи фізіологічної норми, а у хворих 4-ї та 5-ї груп рівень ФН підвищувався незначно, достовірно відрізняючись від фізіологічного. У хворих 3-ї групи відновлювалась функціональна активність ФН – показник КПА ФН знизився на момент виписки на 43,2%, досягаючи норми (р<0,5), в той час як у дітей 4-ї та 5-ї груп показник залишався достовірно вище норми (р< 0,02). Після інфузії гепаринізованої СЗП рівень ЕТ кишкової палички у хворих 3-ї групи знижувався на момент виписки на 47,9% (р<0,001), повертаючись до межі фізіологічної норми, а у хворих 4-ї та 5-ї груп залишався підвищеним на 42,4-45,0%, (р<0,001). Елімінація із крові імунних комплексів ЕТ-ФН також відрізнялась по групам. У 3-й групі на момент виписки рівень комплексів ЕТ-ФН знижувався на 36%, наближаючись до норми (р<0,2), а в 4-й і 5-й групах на момент виписки рівень ЕТ-ФН знижувався, але залишався вище норми (р< 0,01 і р< 0,001).

Вивчення клінічної ефективності інфузії гепаринізованої СЗП включало оцінку та аналіз клінічної динаміки. Одержані дані свідчили про більш швидке відновлення порушених функцій організму в групі хворих, які отримували гепаринізовану плазму. Так, в 3-й групі хворих ясна свідомість відновилась протягом перших 24 годин від початку інфузії у 26 (86%) із 30 хворих, а в 4-й і 5-й групах відповідно у 12 (60%) із 20 і 15 (63%) із 24 осіб (p<0,05), апетит і питний режим нормалізувались протягом 48 годин у 27 осіб (90%) із 30 в 3-й групі, а в 4-й і 5-й відповідно у 13 (65%) із 20 і у 16 (66%) із 24 осіб (p<0,05). Порушення мікроциркуляції зникли в перші 6 годин у 26 осіб (86%) із 30 в 3-й групі, у 12 (60%) із 20 і 15 (63%) із 24 осіб 4-ї і 5-ї груп (p<0.05), показники дихальної і серцево-судинної систем нормалізувались в перші 24 години у 28 (93%) із 30 хворих в 3-й групі, у 14 (70%) із 20 і y 17 (71%) із 24 осіб в 4-й і 5-й групах (p<0,05). Прояви ентероколіту купірувались протягом 72-96 годин у 23 (77%) із 30 хворих 3-ї групи, 9 (45%) із 20 і у (50%) із 24 хворих 4-ї і 5-ї груп (p<0,05). Час зникнення гарячки, відновлення діурезу не мав достовірних відмінностей у всіх трьох групах (p>0,5).

Таким чином, проведені нами дослідження дозволили вивчити роль порушень ФН крові, системної ендотоксемії в патогенезі хворих із тяжкою формою ГКЗ, обгрунтувати необхідність і вияснити біохімічну і клінічну ефективність застосування гепаринізованої СЗП для лікування дітей з тяжким, ускладненим перебігом ГКЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено вирішення наукової проблеми патогенетичної ролі порушень фібронектину крову у дітей із гострими кишковими захворюваннями, що протікають з токсикозом; наукове обгрунтування застосування і доведено клінічну і біохімічну ефективність використання гепаринізованої свіжозамороженої плазми для лікування дітей з тяжкими формами гострих кишкових захворювань.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Римаренко Н.В. Патогенетична роль порушень фібронектину крові та їх корекція у дітей з гострими кишковими захворюваннями, що протікають з токсикозом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія – Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2003.

У дисертації наведено результати загальноклінічного і біохімічного обстежень 139 хворих на гострі кишкові захворювання (ГКЗ). Новий метод застосування свіжозамороженої плазми, шляхом попередньої інкубації її з гепарином, використано в комплексній терапії 30 хворим тяжкою формою захворювання.

Установлено, що у дітей із ГКЗ на висоті захворювання розвиваються значні порушення рівня і функціональної активності фібронектину (ФН), є стійка системна ендотоксемія, а також порушується утворення і виведення комплексів фібронектину та ендотоксину у хворих із тяжкою формою хвороби. Показано позитивний вплив ФН на репаративну здатність кишкового епітелію in vitro.

Доведено високу клінічну і біохімічну ефективність нового методу застосування СЗП, завдяки якому було досягнуто більш тривале підвищення рівня плазмового ФН (до 24 годин) після введення СЗП і більш щвидке відновлення порушених функцій організму.

Ключові слова: ГКЗ, діти, фібронектин, ендотоксин кишкової палички, гепаринізована свіжозаморожена плазма.

АННОТАЦИЯ

Рымаренко Н.В. Патогенетическая роль нарушений фибронектина крови и их коррекция у детей с острыми кишечными заболеваниями, протекающими с токсикозом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. –Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2003.

Диссертация посвящена изучению патогенетической роли нарушений фибронектина (ФН) крови у детей с острыми кишечными заболеваниями (ОКЗ), протекающими с токсикозом.

В работе приведены результаты общеклинического и биохимического обследований 139 больных ОКЗ. Новый метод применения свежезамороженной плазмы, путем предварительной инкубации ее с гепарином, использован в комплексной терапии 30 больным тяжелыми формами заболевания.

Установлено, что у детей с ОКЗ на высоте заболевания уровень ФН и криопреципитирующая активность ФН (КПА ФН) были достоверно ниже физиологического диапазона. Обнаружено, что степень нарушений ФН у детей с ОКЗ не зависит от вида возбудителя, а находится в прямой зависимости от тяжести болезни. У больных со среднетяжелым течением ОКЗ уровень ФН при поступлении в стационар был снижен в 2 раза, а у больных с тяжелой формой в 2,3 раза и не восстанавливался до физиологического уровня к моменту выписки. Выявлено, что КПА ФН была снижена в момент поступления на 108,1% у больных со средней тяжестью болезни и на 135,4% у больных тяжелой формой ОКЗ, при этом у больных с тяжелым течением КПА ФН оставалась сниженной и при выписке. Показатели фибринолитической активности криоглобулинов при поступлении у больных как со средней тяжестью заболевания так и с тяжелой формой были повышены соответственно на 16,2% і 25,8% и восстанавливалисьпри выписке.

Выявлено развитие стойкой системной эндотоксемии у детей с ОКЗ на высоте заболевания. Уровень эндотоксина (ЭТ) кишечной палочки при поступлении в стационар был повышен на 87,3% у больных со средней тяжестью заболевания и на 102,3% у больных с тяжелой формой ОКЗ. Установлена роль плазменного ФН как эндотоксинсвязывающего фактора, образующего с ЭТ кишечной палочки циркулирующие иммунные комплексы. Обнаружено нарушение образования и выведения комплексов фибронектина и эндотоксина у больных с тяжелой формой болезни.

С помощью метода краткосрочных органных культур показано положительное влияние ФН на репаративную способность кишечного эпителия in vitro.

Показана высокая клиническая и биохимическая эффективность нового метода применения СЗП. Было достигнуто более длительное повышение уровня плазменного ФН (до 24 часов) после введения СЗП, нормализация уровня плазменного ФН и ЭТ кишечной палочки и более эффективная элиминация из системного кровотока циркулирующих комплексов ЭТ и ФН к моменту выписки из стационара.

Влияние инфузии гепаринизированной плазмы способствовало более быстрому восстановлению нарушенных функций организма, а именно, восстановлению ясного сознания, нормализации аппетита и питьевого режима, исчезновению нарушений микроциркуляции, восстановлению показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы, купированию кишечных расстройств.

Ключевые слова: ОКЗ, дети, фибронектин, эндотоксин кишечной палочки, гепаринизированная свежезамороженная плазма.

ANNOTATION

Rymarenko N.V. Pathogenetic plasmetic fibronectin and correction of it disturbences in children with acute intestinal diseases flowing with toxicosis. – Manuscript.

Thesis for a Candidates degree in medical sciences by speciality: 14.01.10 – pediatrics. – The Crimean state medical university named after S.I. Georgievsky, Simferopol, 2003.

It was given the results of common clinical and biochemical examinations of 139 patients with acute intestinal diseases (AID) in thesis. The new method of chilled plasma use by the way of it preliminary incubation with heparin was used in complex therapy to 30 patients with heavy forms of illness.

It was determined that in children with AID at the pick disease is developed segnificance disturbances of the level and functional activity of fibronectin, it is haven a stable systemic endotoxemy, and also it is broken the formation and dischargment of complexes of fibronectin and endoxin in patients with heavy forms of illness. It was shown the positive influence of fibronectin on reparative ability of intestinal epitelium.

The high clinical and biochemical efficacy of new method of use of chilled plasma was proved, thanks to which it was achived more long rise of of the level of plasmatic fibronectin (to 24 hours) after injection of chilled plasma and more quickly recovery of disturbed functions of organizm.

Key words: acute intestinal diseases, children, fibronectin, endotoxin of Escherichia coli, heparinized chilled plasma.

Підписано до друку 23.12.2002

Фориат 60х84 1/16

Бумага фшнська.Обєм 1,25 др. а.

Замовлення №17.Тираж 100 прим.

Вуіддруковано в МП “Ера”

95016, м. Сімферополь, вул. Горького, 28

тел. (0652) 25-10-66