МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Сулоєв Костянтин Миколайович

УДК 612.12-005.4-036.11:613.81-099-02:616-036.88]–

0572.7:615.91]-73

СУДОВО-МЕДИЧНА ОЦІНКА ЗМІН РЕГІОНАЛЬНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ СЕРЦЯ ПРИ ГОСТРІЙ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ І ОТРУЄННЯХ АЛКОГОЛЕМ

14.01.25 – судова медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Демянович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри судової медицини та основ права.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Костилєв Володимир Ілліч, Луганський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри судової медицини та основ права.

Кандидат медичних наук, Найда Анатолій Іванович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, доцент кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра судової медицини та основ права (м. Донецьк).

Захист відбудеться “_23_”___січня__________2004 року о _13 _годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Київській державній медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано “_17_” _____грудня_________2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Бурчинський В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі одними з основних медико-соціальних проблем в Україні є висока смертність у працездатному віці і зниження тривалості життя в зв'язку з патологією серцево-судинної системи і отруєнням алкоголем. В даний час до числа невирішених проблем вітчизняної медицини відносяться такі, як розробка медичних стандартів діагностики й уніфікації підходів у роботі кардіологічної, патологоанатомічної служби і судово-медичної експертизи в питаннях визначення діагнозів і причин смерті у зв'язку із зазначеними патологічними станами.

Усі вищевказані аспекти дають підстави для подальшого вивчення причин раптової смерті, що знаходить своє відображення у вітчизняній і зарубіжній літературі (Бобров В.А., 1996; Бойко Ю.І., 2000; Герасименко О.І. і ін. 2000; Timmis A.D., Davis S.V., 1997). Раптова смерть є однією з актуальних проблем медицини, у тому числі і судово-медичної експертизи (Шупик Ю.П. та ін., 2000). Основне місце серед причин раптової смерті належить серцево-судинним захворюванням (до 96%) (Хохлов В.В., Кузнєцов Л.Е., 1998). Не варто забувати й про те, що в структурі причин смертності на Україні хвороби системи кровообігу складають 60,7% (Коваленко В.М., 2000).

Однією з найбільш розповсюджених і важко діагностованих форм серцево-судинної патології є раптова коронарна смерть, зумовлена гострою ішемічною хворобою серця (ГІХС). При цій патології надзвичайно важливим є значення функціональних і морфологічних ланцюгів, обумовлених темпами настання смерті, вихідного стану серця, стадією розвитку основного захворювання – ішемічної хвороби серця (ІХС), впливом побічних чинників. Кожний з них на різних стадіях його розвитку може відігравати певну роль, взаємно впливаючи один на одного (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1996; Чазов Е.І., 1995; Чеботарьов Д.Ф., Коркушко О.В., Котко Д.Н., 1996), що і визначає складність вивчення даної форми ІХС.

У патогенезі багатьох серцево-судинних захворювань важливу роль грає лімфатична система (Зербіно Д.Д., 1974; Бородін Ю.І., Григор’єв В.Н., 1986; Бородін Ю.І., та ін., 1991; Мамедов Ш.М, 2001). В останні роки спостерігалось зростання зацікавленості до вивчення лімфатичних вузлiв рiзної локалiзацiї i функціональної спеціалізації як маркерів екологічного пресингу на організм через різні системи гомеостазу (Бікбулатов З.Т., 1987; Сільченко В.П., 1998).

Хоча робіт, що стосуються вивчення лімфатичної системи при захворюваннях серцево-судинної системи як у клініці, так і в експерименті чимало, інтерес до проблеми змін регіональних лімфатичних вузлів серця при ішемічній хворобі серця й отруєнні алкоголем великий. Однією з причин цього є, те що в лімфатичній системі саме лімфатичні вузли є основними органами урівноваження гомеостазу для внутрішнього середовища організму (Зербiно Д.Д., 1974; Бородін Ю.І., Кузнєцов А.Ф, Головньов В.А, 1991; Бородін Ю.І, 1992). Тому ознаки морфофункцiонального реагування лімфовузлів на зовнішньо- і внутрішньо-середовищні явища, здатні забезпечити отримання відомостей про механізми адаптації організму до руйнівних явищ, про наявність, ступінь і межі адаптивного процесу.

Важливою медико-соціальною проблемою сучасності є отруєння алкоголем, оскільки в Україні за останні роки число смертельних отруєнь значно збільшилося (Возіанов О.Ф., 1996), причому на долю смерті від гострих отруєнь алкоголем і його сурогатами приходилося 13,5% від усіх випадків наглої смерті, а при смерті від серцево-судинних захворювань в організмі 30-70% померлих мав місце алкоголь (Воронов В.Т., 1996). Його зловживання приводить до розвитку алкогольної хвороби, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів, одним із яких є алкогольне ураження серця (Лебедєв С.П., 1992).

Судова медицина зібрала досить велику базу інформативних даних, стосовно діагностики ІХС при раптовій смерті й отруєннях алкоголем (Воронов В.Т., 1998; Сільченко В.П., 1998). Однак, у випадках смерті від ГІХС на тлі алкогольної інтоксикації визначення безпосередньої причини смерті в експертній практиці залишається недостатньо вирішеним, тому що морфологічних, біофізичних, біохімічних критеріїв і інших досліджень для проведення диференціальної діагностики при дії різних чинників, і особливо алкоголю – недостатньо.

На основі вищенаведеного можна вважати, що пошук ранніх ознак пошкоджень структурних компонентів регіональних лімфатичних вузлів серця, змін їх гемо- та лімфомікроциркуляторного русла, біофізичних властивостей лімфатичних вузлів при ГІХС та отруєннях алкоголем є предметом перспективних досліджень.

Аналіз рівня техніки щодо визначення біофізичних властивостей лімфатичних вузлів серця при ГІХС та отруєннях алкоголем свідчить про недостатність інформативних даних щодо їх диференціальної діагностики та пристроїв для реалізації за вказаним функціональним призначенням.

Таким чином, диференціальна діагностика смерті від гострої ішемічної хвороби серця і від гострої алкогольної інтоксикації повинна зняти питання гіпер- або гіподіагностики ГІХС, що визначає актуальність даної проблеми і зумовлює необхідність її подальшого вивчення.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Дніпропетровської державної медичної академії і є частиною науково-дослідної теми кафедри судової медицини “Морфофункціональні, біофізичні та токсикологічні критерії визначення патоморфологічних проблем судово-медичної діагностики (раптова смерть, екзогенні інтоксикації, давність настання смерті, механічні пошкодження)” (№ державної реєстрації 0101V002808).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення критеріїв диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у практиці судово-медичної експертизи.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити завдання:

1. Вивчити особливості патоморфологічних змін регіональних лімфатичних вузлів серця при смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

2. Визначити морфологічні критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

3. Вивчити особливості біофізичних змін регіональних лімфатичних вузлів серця при смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

4. Визначити біофізичні критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

5. Накреслити шляхи оптимізації диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

Обєкт дослідження: регіональні лімфатичні вузли серця від трупів здорових людей, які померли від травм, несумісних з життям, без алкогольного фону (контроль), померлих від ГІХС без алкогольного фону, померлих від ГІХС з алкогольним фоном та померлих від отруєння алкоголем.

Предмет дослідження: судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників регіональних лімфатичних вузлів серця при раптовій коронарній смерті.

Методи дослідження: судово-токсикологічний аналіз крові, сечі на вміст алкоголю, препарування, морфометричні, гістологічні методи, світлова та скануюча електронна мікроскопія корозійних препаратів, полум'яна фотометрія, визначення біофізичних властивостей біологічних тканин, методи математичної статистики.

Наукова новизна дослідження.

Проведений порівняльний аналіз результатів патоморфологічного дослідження регіональних лімфатичних вузлів серця при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем дозволив визначити і обґрунтувати топологічні особливості порушень структурних компонентів лімфатичних вузлів, а також компенсаторні і деструктивні зміни в їх кровоносній і лімфатичній системі при названих патологіях.

Вперше визначені особливості біофізичних змін регіональних лімфатичних вузлів серця і на їх основі встановлені критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь етанолом.

Запропоновані оригінальні методики визначення електропровідності серця і давності настання смерті на основі визначення біофізичних властивостей біологічних тканин. Запатентовані “Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення”, оснований на використанні КХЧ-випромінювання (Декларац. патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. №6, 2001) та “Спосіб визначення давності настання смерті та пристрій для його здійснення” (Декларац. патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. № 4, 2001), оснований на вивченні пружних властивостей біологічних тканин.

Обґрунтовані та запропоновані шляхи оптимізації диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у практиці судово-медичної експертизи.

Практичне значення одержаних результатів. Результати вивчення регіональних лімфатичних вузлів серця вказали на доцільність використання отриманих патоморфологічних та біофізичних показників при проведенні диференційної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем. Результати вивчення патоморфологічних особливостей лімфатичного русла регіональних лімфатичних вузлів серця при раптовій смерті від ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем поглиблюють розуміння розвитку патоморфологічних змін і можуть бути додатковими морфологічними критеріями у випадках конкуренції вказаних патологій у практиці судово-медичної експертизи.

Розроблений та впроваджений спосіб диференціальної діагностики патологічних станів серця дозволяє без суттєвих матеріальних затрат поліпшити проведення диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у судово-медичній експертизі.

Одержані результати диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем впроваджені у практичну роботу Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (акт впр. від 24.05.2001), Сумського обласного бюро СМЕ (акт впр. від 11.05.2001), Полтавського обласного бюро СМЕ (акт впр. від 24.06.2001), Хмельницького обласного бюро СМЕ (акт впр. від 20.06.2001).

Особистий внесок здобувача. Дослідження проведено на базі Дніпропетровського обласного бюро СМЕ. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та закордонної літератури (236 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета й задачі дослідження, проводився збір матеріалу з 82 трупів людей зрілого віку, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія, гістологічні та біофізичні дослідження, документація і математична обробка даних. Автором особисто проаналізовано одержані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлені дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати та сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження докладені на науково-практичній конференції “Актуальні питання теорії та практики судової експертизи” (Харків, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Україна наукова, 2001” (Дніпропетровськ, 2001), на сумісному засіданні кафедри судової медицини ДДМА та методичної наради Дніпропетровського обласного бюро судово-медичної експертизи 2 вересня 2003 року.

Публікації. За темою дисертації надруковано 4 журнальні статті, в тому числі 2 самостійні, в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України; 2 тези наукових конференцій; отримано 2 декларацiйнi патенти на винахiд України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації – 153 сторінки, з них на 5 сторінках наведено ілюстрації та таблиці, які повністю займають їх площу, а також список використаних джерел. Робота має 18 ілюстрацій, 22 таблиці та 4 графіки. Список використаної літератури містить 236 джерел, з них українською мовою – 11, російською мовою – 187, англійською мовою – 38.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі наводиться огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури, присвяченої питанням та проблемам диференціальної діагностики раптової коронарної смерті при гострій ішемічній хворобі серця, алкогольних отруєннях та їх сумісній дії у практиці судово-медичної експертизи. Обговорюється багаточисленість проведених досліджень, застосування лабораторних, патоморфологічних та біофізичних методів дослідження, відображення сучасної направленості у судово-медичних дослідженнях на об’єктивізацію експертних критеріїв. Зазначено, що труднощі в діагностиці раптової коронарної смерті пов’язані з тим, що до сих пір відсутні чіткі експертні патоморфологічні та біофізичні критерії диференціальної діагностики раптової коронарної смерті при гострій ішемічній хворобі серця, алкогольних отруєннях та їх сумісній дії. В зв’язку з цим продовжується пошук й отримання діагностичних ознак при судово-медичному вивченні не тільки тканинних і судинних компонентів серця, а й його регіональних лімфатичних вузлів при зазначених патологічних станах, які першими реагують на патологічні зміни в серці.

Другий розділ містить відомості про використаний в роботі матеріал та застосовані методи дослідження.

Вивчення патоморфологічних та біофізичних змін регіональних лімфатичних вузлів сердець (РЛВС) від гострої ішемічної хвороби серця, алкогольних отруєнь та від їх сумісної дії проведено на фактичному експертному матеріалі Дніпропетровського обласного бюро судово-медичної експертизи з 2001 по 2003 рік. Регіональні лімфатичні вузли серця та міокард лівого шлуночка були взяті від 82 трупів людей чоловічої та жіночої статі зрілого віку 21 до 55 років за таким розподілом по причинам смерті: померлих від гострої ішемічної хвороби серця без алкогольного фону – 16; людей, які померли від отруєння алкоголем – 16; людей, які померли від гострої ішемічної хвороби серця з алкогольним фоном – 36; від трупів здорових людей, які померли від черепно-мозкових травм, несумісних з життям без алкогольного фону – 14 (контроль) (табл. 1).

Таблиця 2.1

Розподіл матеріалу дослідження

№

п/п | Причини смерті | Кількість трупів

Чоловіки | Жінки | Всього

1. | Гостра ішемічна хвороба серця | 11 | 5 | 16

2. | Отруєння алкоголем | 12 | 4 | 16

3. | ГІХС на тлі алкогольній інтоксикації | 27 | 9 | 36

4. | Черепно-мозкові травми несумісні з життям без алкогольного фону (контроль) | 10 | 4 | 14

5. | Всього | 60 | 22 | 82

Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього вивчення органів і тканин, даних хімічного, біофізичного і гістологічного досліджень.

Розподіл матеріалу за віком був проведений згідно класифікації, запропоновоної Семеновою Л.К. (1986).

Для більш адекватного та повного вирішення поставлених задач, був використаний широкий вибір морфологічних та лабораторних методик з обробкою отриманих результатів методами математичного аналізу.

Препарування було використане для виділення регіональних лімфатичних вузлів, для забору матеріалу із міокарда шлуночків серця з наступним його вивченням гістологічними методами, для проведення спектральної фотометрії, вивчення біофізичних властивостей регіональних лімфатичних вузлів серця.

Для вивчення лімфатичних колекторів серця були використані методики:

1) ін'єкція масою Герота – старанно розтертою в керамічній ступі масляної фарби парижської сині (1,5 г) із скипидаром (10 г) на протязі 30-40 хвилин доведеної до гомогенної консистенції. До цієї суміші додавали 50 г хлороформу та за допомогою ін'єкційного шприца і тонкої голки вводили масу під епікард шлуночків;

2) ін'єкція лімфатичних колекторів серця слабкими розчинами нітрата срібла проводили згідно з рекомендаціями Сушко А.А., Чернишенко Л.В. (1957) Інєкція лімфатичних судин серця була проведена з метою виявлення архітектоніки внутрішньоорганної лімфатичної системи, масою Герота і слабкими розчинами нітрата срібла згідно рекомендацій Сушко А.А., Чернишенко Л.В. (1957). Також була застосована методика внутрішньоорганної імпрегнації за Виренковим Ю.Є. і співавт. (1981).

З метою виключення загальносоматичних захворювань, а також для підтвердження діагнозу, із внутрішніх органів (мозок, легені, печінка, підшлункова залоза, нирки, селезінка) брались шматочки тканин, гістологічні зрізи яких фарбували гематоксилін-еозином, вивчались під світловим мікроскопом, реєструвались в актах гістологічного дослідження.

Для гістологічного вивчення тканин регіональних лімфатичних вузлів серця та міокарда лівого шлуночка серця використовували фарбування гістологічних зрізів гематоксилін-еозином по загальновизнаній методиці. Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Буена, Карнуа, обезводжувались у спиртах висхідної концентрації, після дегідратації заключали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували кислим гемалауном по Майєру з дофарбуванням 0,1% водним розчином еозину. Поряд з цим, зрізи фарбувались із застосуванням методик: імпрегнації нітратом срібла по Купріянову В.В. (1969), розчином залізного гематоксиліна по Гейденгайну (Romeis В.,1962), за методикою Слінченко Н.З. (1964).

Для більш повного вивчення просторової архітектоніки лімфатичної і кровоносної системи і особливостей відтоку лімфи від серця до його регіональних лімфатичних вузлів була використана методика скануючої електронної мікроскопії корозійних препаратів (СЕМКП) за допомогою передполімеризованого метилметакрилату, виготовленого згідно з рекомендаціями Караганова Я.Л. і співавт. (1984).

З метою судово-токсикологічного визначення вмісту алкоголю у всіх трупів брали кров і сечу. Вивчались 5 мл крові і 5 мл сечі методом газо-рідинної хроматографії на хроматографах типу “Л-6”і “ХМ-8МД”. По даним секційних досліджень вміст алкоголю у крові складав від 0,95‰ до 5,15‰, у сечі – відповідно від 0,64‰ до 3,62‰. Виходячи із співвідношення кількості алкоголю в крові та сечі, у 14,3% смерть при отруєннях алкоголем наступала у фазі резорбції алкоголю, у 85,7% випадків – у фазі елімінації.

Для пошуку непрямих доказів змін компонентів регіональних лімфатичних вузлів і міокарда стінки лівого шлуночка, отриманих при вивченні кровоносного та лімфатичного русла в звязку з порушенням обміну речовин при раптовій смерті від ГІХС та отруєнням алкоголем, була проведена полумяна фотометрія згідно з рекомендаціями Хаіт М.М. (1968), Татаренко В.А. (1999).

Визначення електропровідних властивостей регіональних лімфатичних вузлів серця і міокарда лівого шлуночка проводилось завдяки розробленого “Способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення” (Деклараційний патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. № 6, 2001), а визначення пружних властивостей міокарда шлуночків проводилось завдяки створенню власного “Способу визначення давності настання смерті та пристрою для його здійснення” (Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. № 4, 2001).

Отримані дані опрацьовувались методами математичного аналізу для обєктивізації і кількісного описання властивостей як органа в цілому, так і його структурних компонентів: біометричний аналіз, варіаційна статистика. Розходження між груповими середніми величинами вважались вірогідними за умови довірчої ймовірності безпомилкового судження не менш 0,95 (Р 0,05) (Автандилов Г.Г., 1984; Лакін Г.Ф., 1990).

Третій розділ присвячений вивченню патоморфологічних змін регіональних лімфатичних вузлів серця при гострій ішемічній хворобі серця та алкогольних отруєннях. Встановлено, що у структурі регіональних лімфатичних вузлів трупів осіб контрольної групи не зв'язаних із захворюваннями серцево-судинної системи і з отруєннями алкоголем, переважає коркова речовина, що займає площу – 46,02±3,42 у.о. і мозкова речовина – 35,72±4,31 у.о, площа коркового плато склала – 6,81±0,4 у.о., паракортікальної зони – 26,61±3,9 у.о, первинних і вторинних лімфоїдних фолікулів відповідно – 3,12±0,22 у.о. і 8,28±0,64 у.о., мозкових тяжів – 20,32±1,6 у.о. У групі РЛВ серця трупів осіб, померлих від гострої ішемічної хвороби серця спостерігалося незначне збільшення загальної площі лімфатичного вузла до 87,23±6,41 у.о., що на 6,6% більше в порівнянні з групою контролю. Коркова і мозкова речовина в порівнянні з групою контролю були збільшені на 6,3% і 7,2% і склали відповідно 48,91±3,81 у.о. і 38,31±,61 у.о. Площі первинних і вторинних лімфоїдних вузликів були збільшені усього на 13,4% і 4,5%. У порівнянні з контрольною групою площа капсули і трабекул збільшилася на 14,9%. Група РЛВ серця трупів осіб померлих від отруєння алкоголем (понад 3,0%о) характеризувалася вірогідним збільшенням загальної площі лімфатичного вузла до 101,418,22 у.о., що на 23,9% перевищує вихідні дані. Коркова речовина збільшена на 21,5% у порівнянні з контрольною групою і склала 55,91±4,13 у.о. Мозкова речовина в порівнянні з корковим значно збільшена й у порівнянні з контрольними даними склала 29,9%. Значні зміни в порівнянні з контрольною групою відбулися з площею капсули і трабекул, яка була збільшена на 36,9%. Відзначена виражена реакція з боку первинних лімфоїдних фолікулів яка виявляється збільшенням їхньої площі до 5,86±0,61 у.о. (87,8%).

Методами морфометрії було встановлено, що на поперечних зрізах регіональних лімфовузлів серця, осіб що загинули від причин, не зв'язаних із захворюваннями серцево-судинної системи і з отруєнням алкоголем, середня відносна щільність гемомікроциркуляторного русла складала – 7,3±0,76%, а лімфомікроциркуляторного русла – 4,3±0,46%. При ГІХС у регіональних лімфатичних вузлах серця відзначається тенденція до розширення просвіту кровоносних судин (середня відносна щільність ГМЦР – 9,1±1,02%, при контролі – 7,3±0,79%), особливо венулярної ланки регіональних лімфатичних вузлів, де відносна щільність гемомікроциркуляторного русла складала 11,3±1,31%, а при контролі – 8,5±0,87%, що підтверджується морфометричними даними по визначенню відносного обсягу гемомікро-циркуляторного русла органа. У той же час, на тлі тенденції до збільшення обсягу гемомікроциркуляторного русла, відзначалось невірогідне зменшення шляхів внутрішньоорганної циркуляції лімфи, що виявлялося зменшенням обсягу синусів (середня відносна щільність ЛМЦР – 3,7±0,32%, у контролі – 4,3±0,46%), в основному за рахунок звуження крайового і проміжного синусів (відносна щільність ЛМЦР у цих зонах – 2,8±0,21% і 4,5±0,42%, при контролі – 3,5±0,36% і 5,2±0,55% відповідно).

При отруєнні алкоголем у регіональних лімфатичних вузлах серця відзначалося виражене розширення просвіту кровоносних судин (середня відносна щільність ГМЦР – 16,9±1,79%, контроль – 7,3±0,76%), у більшому ступені за рахунок венулярної ланки (відносна щільність ГМЦР – 21,6±2,19%, при контролі 8,5±1,32%), що підтверджувалося морфометричними даними по визначенню відносного обсягу гемомікроциркуляторного русла органа. Збільшення кровообігу супроводжувалося збільшенням клітинності, розвитком гіпергідратації паренхіми органа. Спостерігалося зростання обсягу шляхів внутрішньорганної циркуляції лімфи (середня відносна щільність ЛМЦР – 12,4±1,34%, при контролі – 4,3±0,46%), що обумовлений, головним чином, розширенням маргінального синуса (відносна щільність ЛМЦР – 19,9±2,09%, при контролі 3,5±0,43%), і в меншому ступені проміжного синуса (відносна щільність ЛМЦР – 11,9±1,3%, контроль – 5,2±0,89%, за рахунок здавлювання набрячною рідиною.

Морфометричний аналіз індексу міграційної активності, який полягав в обчисленні відносини сумарної кількості лімфоцитів, що знаходяться в просвіті посткапілярних венул, і лімфоцитів, адгезованих до стінки посткапілярних вену (ПКВ), відносно кількості досліджених ПКВ на даному зрізі, показав рівень зниження рециркуляції лімфоцитів, що свідчить про декомпенсацію структур ПКВ.

При ГІХС Імігр – практично не змінювався, а при отруєнні алкоголем декомпенсація структур ПКВ приводила до зниження функції рециркуляції лімфоцитів, що підтверджувалося морфометричним аналізом показників рециркуляторної активності, при отруєнні алкоголем Імігр був нижче і складав 1,99±0,21, чим при ГІХС – 2,42±0,22 і вірогідно відрізнявся від контрольної групи – 2,54±0,25.

Збільшення клітинної щільності в РЛВС при смерті від ГІХС відбувалось, в основному, за рахунок наростання клітин плазматичної популяції і макрофагів, а також спостерігалось зменшення числа малих лімфоцитів. Збільшення чисельності клітин у РЛВС при смерті від отруєння алкоголем відбувалось за рахунок макрофагів, навколо яких еритроцити утворювали розеткоподібні структури, ретикулярних клітин, гранулоцитів, лаброцитів і клітин, що дегенерують. Збільшення чисельної щільності в РЛВС при смерті від ГІХС на тлі алкогольної інтоксикації відбувалось, за рахунок плазмацитарного і лімфоцитарного ряду, макрофагів і лаброцитів, а також спостерігалось значне зменшення розеткоподібних структур еритроцитів.

Проведені дослідження показали, що патоморфологічними особливостями РЛВС при смерті від ГІХС були: тенденція до збільшення площ усіх структурних компонентів РЛВС, невірогідне зменшення середньої відносної щільності ЛМЦР у паренхімі РЛВС і збільшення клітинної щільності за рахунок клітин плазматичної популяції і макрофагів, при зменшенні кількості малих лімфоцитів. Патоморфологічними особливостями РЛВС при смерті від отруєння алкоголем можна вважати: вірогідне збільшення загальної площі РЛВС, площі коркової і мозкової речовини, капсули і трабекул, а також первинних і вторинних лімфоїдних фолікулів, достовірне збільшення як середньої відносної щільності, так і відносної щільності ГМЦР і ЛМЦР у всіх зонах паренхіми РЛВС, декомпенсація структур ПКВ і збільшення клітинної щільності за рахунок ретикулярних клітин, гранулоцитів, лаброцитів, клітин, що дегенерують і макрофагів, навколо яких спостерігались характерні розеткоподібні структури еритроцитів.

Четвертий розділ присвячений вивченню патоморфологічних змін міокарда лівого шлуночка серця при гострій ішемічній хворобі серця та алкогольних отруєннях для визначення патоморфологічних паралелей між відповідними змінами з боку регіональних лімфатичних вузлів серця як позакардіальних ознак диференціальної діагностики раптової коронарної смерті. Результати патоморфологічного дослідження показали, що при гострій ішемічній хворобі серця у міокарді лівого шлуночка мала місце вибіркова локалізація патологічних порушень у вигляді локальних вогнищ, що може бути зумовлене обмеженою розгалуженістю мілких артерій та відсутністю міжартеріолярних анастомозів, тобто феноменом “кінцевих артеріол”. Гістологічними ознаками гострої ішеміі міокарда були – фуксинофілія, дистрофія, фрагментація (дискоїдний розпад) і некроз кардіоміоцитів і їх пучків, збільшення питомого обєму сполучної тканини, яка замінювала собою ділянки міокарда. У м'язових клітинах визначались ділянки атрофії міофібрил з брилками ліпофусцину у цитоплазмі, а також порушення ядер кардіоміоцитів та зменшення ядерно-цитоплазматичного індексу.

Патоморфологічні зміни при раптовій смерті від отруєнь етанолом також були виразними. До їх особливостей належала не вибіркова локалізація патологічних вогнищ у стінкці шлуночка, а дифузне їх розповсюдження по всій площі.

Характерними ознаками раптової смерті від гострих алкогольних отруєнь були: збільшення субепікардіального простору, заповненого субепікардіальним жиром, жирова інфільтрація строми, дистрофія, фрагментація і некроз як окремих волокон кардіоміоцитів, так і їх пучків, заміщення ділянок міокарда жировою та сполучною тканинами, питомий обєм якої перевершував норму. У мязових клітинах визначались ділянки атрофії міофібрил з брилками ліпофусцину у цитоплазмі, а також порушення ядер КМЦ, зменшення ядерно-цитоплазматичного індексу.

При отруєннях алкоголем, як і при гострій ішемічній хворобі серця в міокарда лівого шлуночка визначались порушення судинної системи, особливо на рівні мікроциркуляторного русла (МЦР). При гострому отруєнні алкоголем в судинах МЦР визначалась агрегація еритроцитів, утворення сладжів, мікродеформація та мікроаневризми (вибухання) просвіту мікросудин, особливо між мікротромбами із еритроцитів і тромбоцитів. Для міокарда характерним було зменшення питомої щільності артеріальних судин при одночасному збільшенні обємної щільності вен. Найбільш виразними були зміни венозного відділу кровоносного русла лівого шлуночка серця при гострому отруєнні алкоголем. Їх проявами були паралітичні розширення, перенаповнення кровю епікардіальних та більшості інтрамуральних вен, венул з численими крововиливами.

П’ятий розділ присвячений вивченню біофізичних змін регіональних лімфатичних вузлів серця при гострій ішемічній хворобі серця та алкогольних отруєннях. Для підвищення обєктивізації отриманих патоморфологічних даних і визначення лабораторно-діагностичних паралелей між отриманими порушеннями тканинних компонентів, кровоносної та лімфатичної системи регіональних лімфатичних вузлів серця і міокарда лівого шлуночка серця при ГІХС і отруєннях алкоголем, нами були проведені дослідження біофізичних змін вивчаємих обєктів. Зокрема – проведення полумяної фотометрії та визначення електропровідної активності. Отримані дані, на наш погляд, зможуть суттєво доповнити і розширити можливості диференціальної діагностики раптової смерті при вказаних патологічних станах у практиці судово-медичної експертизи. Окрім цього, було проведене вивчення пружних властивостей регіональних лімфатичних вузлів серця, що дало змогу запропонувати критерії визначення давності настання смерті (ДНС).

Полумяна фотометрія була проведена у звязку з недостатністю морфологічних ознак, які були б здатні вичерпно обгрунтувати настання смерті при гострій ішемії міокарда, при отруєннях алкоголем та при сумісному впливі вказаних факторів, особливо у осіб молодого та зрілого віку, а також як доповнення до патоморфологічних досліджень, для більш повного визначення ознак настання смерті при дії наведених вище чинників. Вивчення відмін між електролітним складом серця у віковому аспекті, а також при інших патологічних станах (наприклад ХІХС), окрім ГІХС та алкогольних отруєнь, нами не проводилось, оскільки ці дані достатньо повно наведені у літературі (Хаіт М.М., 1968; Татаренко В.А., 1999).

Власні дослідження показали, що при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця концентрація іонів К була збільшена, завдяки посиленню гліколізу, зміною рН середовища в міокарді, виходом К за межі кардіоміоцитів у простір інтерстіцію і надходженням їх у кров'яне і лімфатичне русло, а концентрація іонів Nа не перетерплювала істотних змін. Причому, вірогідною була різниця тільки щодо концентрації іонів К. Кількість К та Nа в тканині регіональних лімфатичних вузлів серця контрольної групи було однакове (Кф К/Nа = 1,05±0,03). При смерті від гострої ішемічної хвороби серця величина коефіцієнта відношення калію до натрію в тканині регіональних лімфатичних вузлів серця була вірогідно збільшена і складала 1,24±0,05.

При концентрації алкоголю в крові до 3 %о рівновагу досліджуваних електролітів у тканині регіональних лімфатичних вузлів серця було зміщено по типу змін при ГІХС (табл. 2). При концентрації алкоголю в крові від 3 до 4,9%о у більшості випадків мала місце смерть від отруєння алкоголем, однак у 26 % випадків мало місце порушення електролітної рівноваги по типу ГІХС і тільки при концентрації алкоголю 5 %о причиної смерті було гостре отруєння алкоголем.

Таблиця 2

Показники вмісту К і Nа в регіональних лімфатичних вузлах серця при раптовій смерті від ГІХС на тлі алкогольної інтоксикації та померлих від отруєння алкоголем різної концентрації |

Концетрація алкоголю в крові померлих від ГІХС на тлі

алкогольної інтоксикації (36) і від отруєнь алкоголем (16)

до 3%о | 3- 3,9%о | 4-4,9%о | 5%о і більше

К | Nа | К | Nа | К | Nа | К | Nа

Показники

вмісту

електролит | 52,6±

4,3 мг%* | 41,9±

4,1 мг% | 47,3±

3,8 мг% | 42,1±

3,6 мг% | 45,3±

4,0 мг% | 42,7±

3,9 мг% | 44,6±

4,1 мг% | 42,9± 3,8мг%

Коефіцієнт

відношення

К/Nа |

1,25±0,06 |

1,12±0,04 |

1,06±0,05 |

1,04±0,03

*Примітка: при Р0,05

На основі отриманих даних можна вважати, що наявність алкоголю в організмі не перешкоджає визначенню змісту електролітів у тканині регіональних лімфатичних вузлів серця з метою проведення диференціальної діагностики при досліджуванних причинах смерті. Отримані дані відповідають результатам досліджень Хаіт М.М. (1968), Перелазного Ю.В. (1973), Войченко В.В. (2002).

Кафедрою судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії проводяться дослідження щодо вивчення змін біофізичних властивостей біологічних тканин як з метою діагностики патологічних станів серця, визначення віку померлого, так і давності настання смерті. У більшості випадків, вони основані на визначенні пружно-вязких властивостей біологічних тканин.

Вивчення таких змін біофізичних властивостей регіональних лімфатичних вузлів серця, як комплексна відносна діелектрична провідність (КВДП), проводилась за допомогою оригінального пристрою (Деклараційний патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. №6, 2001), здатного визначати КВДП, значення якої в біологічних обєктах залежить від електричної симетрії білкових молекул, їх геометричної форми, розмірів, стану гідратації, інших факторів (Крюков В.Н., 1976; Пашкова Л.І., 1976). Вказаний параметр визначався в умовних одиницях і своєї різномірності не мав. Паралельно цьому у кожному конкретному випадку раптової смерті проводився гістологічний контроль на інших взірцях міокарда. Застосування способу і пристрою для його здійснення було націлене на скорочення часу проведення і підвищення точності диференціальної діагностики раптової смерті від ГІХС та алкогольних інтоксикацій, що в цілому здатне поліпшити можливість об’єктивізації результатів. Дослідження показали, що показники КВДП в регіональних лімфатичних вузлів серця у випадках раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця і алкогольних отруєннях були вірогідно меншими по відношенню до контрольної групи (табл. 3).

Таблиця 5.3

Значення КВДП лімфатичних вузлів серця померлих контрольної групи та при раптовій смерті від ГІХС і отруєннях алкоголем

№ |

Досліджувані групи померлих |

Значення КВДП РЛВС

(Х±м)

1. | Контрольна група (14) | 56,8±4,5 у.о.*

2. | Померлі від ГІХС (16) | 48,6±3,2 у.о.

3. | Померлі від отруєнь алкоголем (16) | 43,3±2,6 у.о.

*Примітка: при Р0,05

Диференціальна діагностика раптової смерті між вказаними патологічними станами на основі застосування власного способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення, дозволила виявити відміни КВДП при вказаних станах і одночасно визначити присутність етилового спирту у тканині лімфатичних вузлів серця померлих.

Тому цінність даного способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин, а саме – КВДП і пристрою для його здійснення, у випадках диференціальної діагностики раптової смерті від ГІХС і алкогольних інтоксикацій, визначалась можливістю одномоментного встановлення етилового спирту у взірцях тканин. Тим самим більш чітко, “чистіше” можна встановити смерть від ГІХС без алкогольного впливу. Отримані дані дозволяють вважати, що визначення КВДП може бути використане при диференціальній діагностиці раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця, отруєнь алкоголем та їх сумісній дії.

Позитивна роль використання біофізичних методів дослідження у практиці судової медицини відома. У частині випадків, вони націлені на вирішення проблем визначення давності настання смерті.

У основу запропонованого “Способу визначення давності настання смерті та пристрою для здійснення” (Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. №4, 2001) була поставлена двоєдина задача - поліпшити експлуатаційні властивості судово-медичного дослідження шляхом скорочення часу і підвищення точності при використанні групи винаходів.

Так, наприклад, при обстеженні трупа невідомого чоловіка з регіонального лімфатичного вузла були вилучені шматочки 0,5х0,5 см, розміщені у корпус пристрою для визначення ДНС. За рахунок переміщення штока останнього було проведене втиснення ділянки тканини, яка досліджувалась. Пружні властивості регіонального лімфатичного вузла, що змінювалися при цьому, трансформувалися на котушці індуктивності в електромагнітні коливання і фіксувалися на індикаторі у вигляді конкретних цифрових значень. Отриманий показник пружних властивостей відповідав 6 кг/смхсек. Зіставляючи набуте значення з еталонними, стало можливим встановити, що дана величина відповідала терміну ДНС 24 години.

Спосіб і пристрій для його здійснення прості, зручні в реалізації, не потребують додаткових матеріальних витрат, у сукупності дозволяють підвищити точність і скоротити час визначення ДНС у практиці судово-медичної експертизи.

Таким чином, впровадження названих підходів з використанням оригінальних пристроїв, на нашу думку, може бути перспективним для розробки нових напрямів встановлення ДНС, а також для диференціальної діагностики раптової смерті від РКС та алкогольних отруєнь. Їх використання націлене на скорочення часу проведення і підвищення точності, що в цілому покращує можливость об’єктивізації результатів. Розробка критеріїв судово-медичної діагностики раптової смерті передбачає усунення деяких методичних помилок, що притаманні відомим розробкам з незадовільною точністю й вірогідністю очікуваних результатів.

В останньому розділі наведено обговорення отриманих результатів досліджень. Враховуючи те, що кількісні показники патоморфологічних змін регіональних лімфатичних вузлів серця при смерті від ГІХС і алкогольних отруєнь виявляють відповідну динаміку патологічних змін в міокарді лівого шлуночка та мають різницю відповідно до причини смерті – це дає можливість встановлення причини смерті.

За допомогою полум’яної фотометрії, визначення відносної діелектричної проникності і пружно-в'язких властивостей біологічних тканини виявлені кількісні дані про біофізичні відмінності регіональних лімфатичних вузлів серця при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця, отруєнь алкоголем та їх сумісної дії і на їх основі запропоновані критерії диференціальної діагностики вказаних патологічних станів. Розроблені критерії визначення давності настання смерті.

Нами проведене статистичне дослідження для обгрунтування можливості використання цього для диференціальної діагностики причин раптової коронарної смерті серед конкуруючих причин, вивчаючи позакардіальні ознаки. На їх основі визначена можливість встановлення конкуруючої причини смерті в залежності від превалювання патоморфологічних та біофізичних ознак в регіональних лімфатичних вузлах серця.

Таким чином, результати вивчення патоморфологічних та біофізичних особливостей регіональних лімфатичних вузлів серця при раптовій смерті від ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем поглиблюють розуміння розвитку патологічних змін і можуть бути додатковими критеріями у випадках конкуренції вказаних патологій у практиці судово-медичної експертизи.

В И С Н О В К И

1. Судово-медична диференційна діагностика раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем із врахуванням патоморфологічних і біофізичних змін регіональних лімфатичних вузлів серця, як показників його патологічних станів, потребує подальшої наукової розробки.

2. При смерті від гострої ішемічної хвороби серця серед патоморфологічних ознак в регіональних лімфатичних вузлах визначалось збільшення їх загальної площі до 6,6% за ра-хунок збільшення площ усіх його структурних компонентів; зменшення середньої відносної щільності лімфомікроци-ркуляторного русла до 3,7% за рахунок звуження крайового і проміжного синусів; збільшення клітинної щільності за рахунок клітин плазматичної по-пуляції і макрофагів.

3. Відмінними морфометричними ознаками регіональних лімфатичних вузлів серця при смерті від отруєння алкоголем були: 1) збільшення загальної площі регіональних лімфатичних вузлів до 23,9% за рахунок збільшення площ коркової і мозкової речовини, капсули і трабекул, пер-винних і вторинних лімфоїдних фолікулів; 2) збільшення середньої відносної щільності гемомікроцир-куляторного русла до 16,9% переважно за рахунок збільшення венулярного відділу ГМЦР зон кори і глибокої кори та мозкової речовини; 3) збільшення середньої відносної щільності лімфомікроциркуляторного русла до 12,4%; 4) збільшення клітинної щільності за рахунок ретикулярних клітин, нейтрофі-лів, еозинофілів, лаброцитів і макрофагів, навколо яких спостерігаються розеткоподібні структури еритроцитів.

4. При