МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

ШМИГЛО МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ

УДК:616.516.-085-053.3

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА РАЦІОНАЛЬНА

ТЕРАПІЯ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ З УРАХУВАННЯМ

СЕНСИБІЛІЗАЦІЇ ОРГАНІЗМУ ДО КЛІЩІВ ДОМАШНЬОГО ПИЛУ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л Шупика, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Калюжна Лідія Денисівна,

Київська медична академія післядипломної освіти

імені П.Л Шупика,

завідуюча кафедрою дерматовенерології

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор

Ляшенко Іван Никифорович,

Вінницький державний медичний університет

імені М.І. Пирогова МОЗ України,

професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

кандидат медичних наук,

Бойко Сергій Юрійович,

шкірно-венерологічний диспансер №2 м. Києва

МОЗ України,

заступник головного лікаря з лікувальної роботи

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 02.10.2003 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 01017, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 20.06. 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема пізнання патогенезу та лікування хворих на атопічний дерматит (АД) продовжує зберігати свою актуальність, незважаючи на успішну реалізацію багатьох її аспектів. За літературними даними останніх років рівень захворюваності на АД складає 5-8% дітей та 1% дорослих від загалу всієї дерматологічної патологи (И.И. Балаболкин, 1988; G. Raijka, 1998; J.H. Saurat, 1987; Т.Е. Проценко, О.Д. Грицай, 2001; ВТ. Горголь и соавт., 2002; М.Т. Ковальчук, 2001). При цьому більшість вчених відзначають не тільки тенденцію до зростання числа хворих на АД, але і більш тяжкий перебіг захворювання (Т. Фитцпатрик, Д. Бернард, 1993; І. Annesi, М.Р. Oruszczyn, 1994; К. NiosMoka, 1996; Т. Роуner; 1997; Н. Roth, 1987; Т. Shrafer, J. Ring, 1997; В.Г. Родіонов, 2002; Л.Д. Калюжна та співавт., 2002). Все це обумовлює медико-соціальну значимість поглибленого вивчення патогенетичних ланок цього дерматозу та актуальність пошуку нових ефективних засобів його лікування.

Лікування хворих на АД часто є складним тому, що незважаючи на велику кількість досліджень по вивченню різних аспектів цього дерматозу, до цього часу не все відомо про патогенез атопічного дерматиту (Т.В. Теличко, 2001; Буянова О.В.та співавт., 2002; О.А. Бочарова, 1998; В.Н. Романенко, ОА Лавриненко, 2001). Складність та велика кількість патогенетичних факторів в розвитку цього дерматозу обумовлює його хронічний перебіг, короткі ремісії, тривалі рецидиви з частими загостреннями та резистентністю до традиційної терапії, дуже часто призводить до інвалідизації хворих на АД (Б.Т. Глухенький, С.А. Грандо, 1990; Л.Д Калюжная, 1990; В.Г. Коляденко, Н.М. Шупенько, 1981; Г.И. Лобановский, JLA. Кравченко, 1998; И.И. Мавров, О.А. Махотина, 1982; Н.Г. Горовенко, 2002; Н.Г Короткин, 2001).

Досягнення певних успіхів у з’ясуванні патогенезу атопічного дерматиту, вплив комплексу несприятливих патогенетичних факторів (генетична детермінованість, наявність асоційованних захворювань, або функціональних змін багатьох органів та систем організму та інше) – все це потребує комплексного підходу до обстеження та лікування хворих на АД (Т.В. Проценко, 1998; М.Н. Бухарович, А.М. Бухарович, 1989; Ю.К. Скрипкин, 1995; Н.С. Руднева и соавт., 2001; А.В Маркин, 2001; Т.В. Проценко, О.Д. Грицай, 2001).

Зокрема, по цей час не досягнуто консенсусу щодо вивчення ролі алергенів кліщів домашнього пилу в патогенезі атопічного дерматиту. Для діагностики та лікування кліщових алергозів використовують кліщові алергени із 7 видів кліщів: Dermatophagoides pteronyssinus (D.p.), Dermatophagoides farinae (D.f.), Acarus Sizol, Cilycyphagus destructor (Schrk), Lepidoglyphus domesticus (Deg), Tyrophagus putrescential (Schrk.), Euroglyphus maynei (Cooreman), які виробляються в Японії, Англії, Італії, Швеції. Алергени кліщів домашнього пилу можуть викликати специфічну реакцію антитіл проти імуноглобулінів Е (IgE) у більшості хворих на АД. Кліщі домашнього пилу можуть діяти на шкіру хворих на АД при контакті ( Е.Л. Маврина, 1967). В епідермісі алерген кліщів домашнього пилу спочатку зв’язується з IgE клітин, а потім уже в дермі активує Т-клітини. Наступна алергічна реакція повільного типу робить епідерміс більш проникливим для інших алергенів, які зв’язуються з IgE тучних клітин, ініціюючи реакцію миттєвого типу (Т Л. Самуйлова и соавт., 1997).

Питання щодо вивчення показників загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p, D.f. на розвиток атопічного дерматиту до цього часу залишається відкритим. У той же час, поглиблений аналіз досліджень впливу алергенів кліщів домашнього пилу D.p, D.f. у хворих з різним клінічним перебігом атопічного дерматиту, як ми передбачаємо, відкриє перспективи для розширення уявлень про патогенетичні аспекти цієї хвороби і її ускладнень, та буде сприяти удосконаленню прогнозу та розробці рекомендацій щодо патогенетично обгрунтованого підходу призначення медикаментозної терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за темою "Патогенез та лікування хронічних дерматозів" (державний реєстраційний номер 0198 UO 06009).

Мета дослідження: удосконалення патогенетичної терапії атопічного дерматиту з врахуванням показників сенсибілізації організму до кліщів домашнього пилу.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження - особливості змін показників загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу у хворих з різним клінічним перебігом АД.

Предмет дослідження - хворі на АД з різним клінічним перебігом, здорові особи. Дослідження кліщів домашнього пилу D.p., D.f., загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до D.p., D.f., Н.Д., Candida albicans та Pityrosporum orbicularae у сироватці крові хворих на АД асоційований з алергічним ринітом і кон’юнктивітом, бронхіальною астмою та без асоційованих захворювань.

Методи дослідження:

1.

2.

3.

4.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що кліщі домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus є одним із ведучих алергенів в розвитку патогенезу хворих на АД. Визначено, що у хворих на АД з середнім та тяжким перебігом захворювання кліщі домашнього пилу D.p., D.f. є домінуючими в структурі основних побутових алергенів.

Вперше встановлено, що для хворих на АД з сенсибілізацією до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. порівняно з хворими без такої сенсибілізації характерно тяжкий перебіг захворювання (велика кількість загострень на протязі року і великі ураження ділянок шкіри).

Вперше застосовано аплікаційні тести, визначено рівень загального IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. і домашнього пилу у сироватці крові хворих на АД.

Розроблено удосконалений метод лікування хворих на АД, який побудований на аналізі змін загального рівня IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. у сироватці крові хворих на АД. Вперше застосовано проведення заходів щодо зменшення кількості кліщів домашнього пилу.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційного дослідження розширюють уявлення про механізм розвитку атопічного дерматиту. Вони є основою для удосконалення патогенетичної терапії атопічного дерматиту, спрямованих на корекцію показників загального рівня IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f., усунення ендогенної інтоксикації на підставі клінічної динаміки та аналізів загального рівня IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. у сироватці крові хворих на АД.

Запропоновано і впроваджено в практику лікувальних закладів удосконалений метод лікування атопічного дерматиту. Запропоновано впровадити аплікаційні тести, визначення загального рівня IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. при обстежені хворих на АД. Запропоновано заходи по зменшенню кількості кліщів домашнього пилу.

Результати досліджень впроваджені на теоретичних і практичних заняттях лікувального факультету Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, а також впроваджені в шкірно-венерологічному диспансері № 1, та в шкірно-венерологічному диспансері № 4, м. Києва, що підтверджуються актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел, збір матеріалу. Дисертант особисто провів всі клінічні, лабораторні та імунологічні дослідження. Систематизував отримані результати, узагальнив та проаналізував, а також провів статистичну обробку, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації, підготував матеріали до публікації в наукових виданнях. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідними актами.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження оприлюднені на науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю (18-21 квітня 2000 р., м. Київ), на 56–ій конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю (17–20 квітня 2001 р., м. Київ) і на науково-практичній конференції Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика з міжнародною участю (18-19 березня 2003 р., м. Київ).

Публікації. Основні аспекти дисертаційної роботи повністю викладені в 9 наукових публікаціях, в тому числі 6 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 3 - х матеріалах наукових конференцій. Всі публікації виконані самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, описання матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел літератури. Бібліографія містить 262 літературних джерел, з них 84 іноземних авторів. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 14 таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основі роботи покладено обстеження 125 хворих на АД, у віці від 4 до 72 років, які лікувалися в клініці професора Накаями Токійського медичного університету в період 1998 – 2002 роки. Контрольною групою були 20 практично здорових донорів, які не хворіли алергічними захворюваннями та у їхніх батьків та найближчих родичів були відсутні алергічні захворювання.

Всі хворі на АД для верифікації діагнозу підлягали клініко–лабораторному обстеженню, анамнестичному, генеалогічному аналізу. Для кількісного визначення тяжкості перебігу атопічного дерматиту при первинному огляді і в динаміці дослідження за хворими застосовували систему бальної оцінки ступеня тяжкості АД – індекс SCORAD.

Серед 125 обстежених хворих на АД дорослих було 105 (84,0%), дітей від 4 років до 16 - 20 (16,0%), чоловіків було 47 (37,6%) і 78 (62,4%) жінок. Вік пацієнтів складав від 4 до 72 років. Усі 125 хворих на АД були розподілені на 3 групи: до першої групи було віднесено 60 хворих на АД асоційований з алергічним ринітом та кон’юнктивітом, з них було 19 чоловіків, жінок - 25, дітей - 16. В другій групі – 24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою, з них було чоловіків 3, жінок - 20, дітей - 1. До третьої групи було віднесено 41 хворий на АД без асоційованих захворювань, з них було чоловіків - 13, жінок - 25, дітей - 3.

За ступенем тяжкості перебігу атопічного дерматиту хворих розподілили: легкий перебіг АД відзначився у 47 хворих (37,6%), середньоважкий - у 51 (40,8%) пацієнтів, важкий перебіг АД- у 27 (21,6%).

Для 49 (51,2%) хворих на АД було притаманним те, що захворювання починалося із сверблячки та висипок на шкірі на першому році життя. У 87 хворих (69,6%) на АД первинні симптоми ураження шкіри спостерігались на обличчі, у 29 (23,2%) - на ліктьових та колінних згинах, у 12 (9,6%) - на інших ділянках, і тільки у 3 (2,4%) - спостерігались генералізовані висипки майже по всьому шкірному покрову хворих на АД.

У 93 хворих на АД (74,4%) на шкірі спостерігалась ліхенізація та прурігінозні папули, а потім з’являлись везікули, гіперемія та набряк шкіри та мокнуття, у 4 дітей (2,3%) мали місце уртікарні висипки, які нагадували клінічний перебіг кропив’янки, а 5 (4%) спостерігались набрякові вузлики яскраво-рожевого кольору з наявністю везікули на поверхні. Такі клінічні прояви спостерігались у хворих на АД у віці до 5 років. У решти хворих - 47 (37,6%) спостерігались з самого початку захворювання прояви, характерні для клінічного перебігу АД.

Провокуючими факторами виникнення дерматозу хворі визначали аліментарні чинники (79 із 125 хворих - 63,2%), в грудному віці - це штучне годування. Часто провокуючими аліментарними факторами було вживання коров’ячого молока, яєць, м’ясного бульйону, риби, цитрусових, шоколаду та інші чинники. Всі вище перераховані аліментарні фактори часто приводили до загострення або рецидивів АД у хворих - 51 (40,8%).

Психоемоційні стреси та негативні емоції також сприяли загостренню або рецидивам АД при виникненні захворювання - у 39 (31,2%)з 125 обстежених хворих, а при загостреннях і рецидивах - у 41 (32,8%).

Метеорологічні та сезонні фактори мали більше значення при загостреннях та рецидивах АД - у 97 (77,6%).

Генетична детермінованість процесу в тій чи іншій мірі була виявлена у 67 (53,6%) хворих на АД (страждали алергічними захворюваннями близькі родичі).

За даними обстеження лікарями суміжних спеціальностей і результатами проведених досліджень, у 107 (85,6%) хворих на АД виявлені супутні захворювання, зокрема органів травлення, дихальної системи: пневмонії - 21 (16,8%), бронхіти - 16 (12,8%), бронхіальна астма - 24 (19,2%); ЛОР - органів - ринітів 60 (48,%), кон’юнктивітів - 60 (48,0%).

Більшість (110) пацієнтів на момент госпіталізації вже неодноразово лікувалися як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Але аналіз даних анамнезу щодо попередньо проведеної терапії засвідчив, що у значної кількості хворих патологічний процес був резистентним до медикаментозної терапії, а також демонстрував схильність до швидкого рецидивування.

Методи дослідження. Визначення показників загального рівня IgE і специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p. та D.f., Н.Д., а також Candida albicans та Pityrosporum orbicularae в сироватці крові хворих на АД

проводили за допомогою автоматизованого аналізатора фірми “Тошиба”. Аналізатор, заснований на використанні моноклональних антитіл (МКАТ), спрямований на дві різні антигенні ділянки молекули IgE людини. Результат реєструвався в одиницях оптичної щільності за допомогою фотометрів вертикального сканування при довжині хвилі 492 нм. Концентрацію у пробах визначають за калібрувальним графіком.

Оцінку алергічних тестів проводили за допомогою аплікаційних тестів з використанням кліщового протеїнового антигену, який виготовляє Torii Pharmaceutical Co., Ltd. (Chuo, Tokyo, Japan). Результати досліджень опрацьовували методами статистичного аналізу програмою “Excel-97” ( Microsoft Office, США) на PC IBM 586. У таблицях значення “р” наведені лише для достовірних різниць дослідних і контрольних показників.

Результати досліджень. При дослідженні впливу алергенів кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus на патогенез атопічного дерматиту вивчили побудову кліщів, біохімічний склад алергенів, які складаються з білка, нуклеїнової кислоти та полісахаридів. Вивчення вмісту вільних амінокислот з культури кліщів показали, що вони мають такі амінокислоти: лізін, треонін, аспарагінову кислоту, серін, гліцин, аланін.

При дослідженні домашнього пилу, взятого в 22 приміщеннях, де мешкають хворі на АД і здорові особи в м. Києві у 5 приміщеннях знайдено кліщі D.p., у 7 приміщеннях - D.f.. В 5 випадках знайдені кліщі домашнього пилу D.f., D.p. Це є особливістю для м. Києва.

Наші дослідження показали, що у тих хворих на АД в помешканнях яких були знайдені кліщі домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, перебіг атопічного дерматиту був важким і довготривалим.

Дослідження показників загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.f. і D.p., Н.D. в сироватці крові 41 хворого на АД дерматит без асоційованих захворювань показало , що середній рівень загального IgE у сироватці крові дорівнює 323±31,4КО/л, в групі жінок – 305,8±69,1КО/л, у групі чоловіків - 342,3±41,2КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (100±10,8КО/л, p0,05).

Середній рівень IgE-антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus - 14,89±1,3КО/л. У групі жінок – 87,8±42,1КО/л, у групі чоловіків - 41,3±2,1КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (0,34КО/л, p0,05), (r = 0,90).

Середній рівень IgE-антитіл до Dermatophagoides farinae складав – 76,8±30,5КО/л, у групі жінок – 68,4±33,7КО/л, у групі чоловіків - 47,0±2,3КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (0,34КО/л, p0,05), (r = 0,63). У 41 хворого на АД без асоційованих захворювань середній рівень IgE-антитіл до домашнього пилу складав 15,85±7,3КО/л, у групі жінок - 56,9±29,1КО/л і у групі чоловіків – 33,3±1,9КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (0,34КО/л, p0,05), (r = 0,89).

Такі великі показники специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus і домашнього пилу свідчать про те, що їхні алергени впливають на перебіг атопічного дерматиту.

При дослідженні середнього рівня загального IgE і специфічних IgE – антитіл до кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus і домашнього пилу у 24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою, у сироватці крові хворих виявили, що середній рівень загального IgE дорівнював 420,1±40,1КО/л, у 19 хворих на АД з дисемінованою формою і бронхіальною астмою загальний рівень IgE у сироватці крові дорівнював 437,2±35,1КО/л, а у хворих з локалізованою формою атопічного дерматиту асоційованого з бронхіальною астмою середній рівень IgE у сироватці крові дорівнював 419,3±31,7КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (100±10,8КО/л, p0,05).

Отже, загальний рівень IgE у сироватці крові хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою був на 22,4% більше ніж у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом, кон’юнктивітом.

Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus у 24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою становив 47,93±4,6КО/л, (p0,05), (r = 0,78).

Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae у 24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою становив 29,36±2,7 КО/л. Середній рівень IgE-антитіл до домашнього пилу у цих хворих рівнявся 29,84±2,2КО/л, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (0,34КО/л, p0,05), (r = 0,78).

Отже, якщо порівняти середній рівень IgE- антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом і кон’юнктивітом з IgE- антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus у сироватці крові хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою, то він був на 45,1% більший .

Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом та кон’юнктивітом склав 95,94±41,7КО/л, а у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою – 29,36±2,7КО/л, тобто на 30,5% вище, що вірогідно перевищує показники контрольної групи (0,34КО/л, p0,05).

Середній рівень IgE - антитіл до домашнього пилу у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом і кон’юнктивітом був 154,98±69,1КО/л, а у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою – 29,84±2,2КО/л, тобто на 81,2% вище. Дослідження показали, що рівень специфічних реагенів на

Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, домашній пил у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою достовірних зв’язків між клінічною картиною атопічного дерматиту і наявності специфічних реагентів виявити не вдалося.

Таблиця 1

Вміст IgE і специфічних IgE-антитіл до Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, домашнього пилу в сироватці крові обстежених хворих на АД

Показники | АД асоційований з алергічним ринітом і кон’юнктивітом (n=60) | АД асоційований з бронхіальною астмою (n=24) | АД без асоційованих захворювань (n=41)

Середній рівень IgE | 326,1430,1 КО/л* | 420,140,1 КО/л* | 323,6331,4 КО/л*

Середній рівень IgE-антитіл до D.p. |

104,6649,7 КО/л* |

47,934,6 КО/л* |

14,891,3 КО/л*

Середній рівень IgE-антитіл до D.f. |

95,9441,7 КО/л* |

29,362,7 КО/л* |

7,683,5 КО/л*

Середній рівень IgE-антитіл до Н.Д. |

154,9869,1 КО/л* |

29,842,2 КО/л* |

15,857,3 КО/л*

Примітка: *- вірогідність різниці показників між групами хворих (p0,05)

Як видно з наведених в табл.1 даних, на першому місці середній рівень IgE був у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою, на другому -у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом та кон’юнктивітом і на третьому - середній рівень IgE у сироватці крові хворих на АД без асоційованих захворювань.

Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus був самим високим у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом, кон’юктивітом, на другому місці у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою і на останньому місці у хворих на АД без асоційованих захворювань.

Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae був також самий високий у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом , кон’юнктивітом, на другому місці у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою і на останньому місці у хворих на АД без асоційованих захворювань.

Що стосується середнього рівня IgE-антитіл до домашнього пилу, то на першому місці був самим високим рівень у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом, кон’юнктивітом, на другому місці у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою і на останньому місці у хворих на АД без асоційованих захворювань.

Отже, всі ці показники є свідченням того, що вони залежать від клінічного перебігу атопічного дерматиту і там де АД, асоційований з ринітом, кон’юнктивітом ці показники найвищі.

Рівень IgE-антитіл до D.f., D.p. свідчать про те, що дійсно кліщі домашнього пилу мають велике значення в розвитку патогенезу та клінічного перебігу атопічного дерматиту.

При дослідженні впливу кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus і домашнього пилу для порівняння вивчали показник специфічних IgE – антитіл до Candida albicans і Pityrosporum orbicularae у хворих на АД.

У 60 хворих на АД асоційований з алергічним ринітом та кон’юнктивітом середній рівень IgE- антитіл до Candida albicans дорівнював 77,95±6,04КО/л і він був нижче на 26% середнього рівня IgE-антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus (104,66±9,7КО/л), (r = 0,87) У 24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою середній рівень IgE – антитіл до Candida albicans дорівнював 0,13±0,01КО/л, (r=0,41) цей показник був нижчим середнього рівня IgE-антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus на 92,7%. У 41 хворого на АД без асоційованих захворювань середній рівень IgE-антитіл до Candida albicans рівний 0,10±0,001КО/л , (r=0,36), тобто на 94,6% був менший середнього рівня IgE-антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus (14,89±1,3КО/л).

Середній рівень IgE-антитіл до Candida albicans у 60 хворих на АД асоційований з алергічним ринітом, кон’юнктивітом був менший на 19% середнього рівня IgE-антитіл до Dermatophagoides farinae, у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою середній рівень IgE-антитіл до Candida albicans був на 56% менший середнього показника IgE-антитіл до кліщів Dermatophagoides farinae.

У 41 хворого на АД без асоційованих захворювань IgE-антитіл до Candida albicans був також менший на 98,75% середнього рівня IgE-антитіл до кліщів Dermatophagoides farinae.

Проведені дослідження середнього рівня IgE-антитіл до Candida albicans в порівнянні з середніми показниками IgE-антитіл до кліщів IgE-антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae і домашнього пилу свідчать про те, що в патогенезі атопічного дерматиту значну роль відіграють кліщі домашнього пилу D.p., D.f..

При дослідженні середнього рівня IgE-антитіл до Pityrosporum orbicularae у 125 хворих на АД показали, що вони значно менші, ніж середній рівень кліщів домашнього пилу D.p., D.f..

Вивчення аплікаційних шкірних проб з алергенами кліщів домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae показало, що аплікаційні тести можна використовувати у хворих на АД для виявлення алергенів кліщів домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, які сприяють погіршенню перебігу атопічного дерматиту. Але потрібно враховувати особливості виготовлення матеріалу для проведення тестів.

Виявлені порушення показників загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.f. і D.p., Н.D., Candida albicans, Pityrosporum orbicularae в сироватці крові у хворих на АД є підставою для вивчення шляхів корекції. При виборі препаратів, здатних позитивно впливати на перебіг атопічного дерматиту і нормалізацію показників загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл, ми врахували виявлені зміни цих показників, ефективність препаратів та доступність препарату. Виходячи з вищесказаного, ми вирішили включити в лікування хворих на АД такі препарати: антигістамінний препарат - "Телфаст" (фексофенадин гідрохлорід) по 60 мг вранці та ввечері, тобто добова доза 120 мг (цей препарат не викликає сну); ангіопротектор - ксантинол нікотинат в таблетках по 0,15г 3 рази на добу протягом 15-20 днів, мазь 0,1% dexamethasone acetate; аерозоль "А-par" (есдепаллетрін, бутоксид піпероніл) для дезінсекції матраців, подушок, ковдр, килимів, меблів, одягу та приміщень з метою зменшення кількості кліщів домашнього пилу D.p., D.f..

Для базової методики лікування наших хворих на АД ми використовували “Стандарти діагностики та терапії атопічного дерматиту”, що запропоновані інститутом дерматології та венерології АМН України і Київською медичною академією післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (автори професори: Калюжна Л.Д., Кутасевич Я.Ф., Ласиця ОЛ., Проценко Т.В., Родіонов В.Г., Романенко В.М., Солошенко Е.М. та інші).

Всім хворим на АД призначалася загальна традиційна терапія: молочно-рослинна дієта з виключенням облігатних алергенів, антигістамінний препарат телфаст по 60 мг 2 рази на добу протягом 10 днів; ангіопротектор – ксантинол нікотинат в таблетках по 0,15 г 3 рази на добу протягом 15 днів, заспокоюючі засоби (препарати валеріани), десенсибілізуючі засоби (тіосульфат натрію),

вітамін В2 по 10 мг 2 рази на добу. Зовнішня терапія полягала в нанесенні на патологічні вогнища мазі 0,1% dexamethasone acetate.

Оцінку результатів лікування в трьох групах проводили на підставі скарг хворих на АД , змін дерматологічного статусу за системою SCORAD, показників IgE, IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, домашнього пилу.

Клінічну ознаку дерматологічного статусу проводили за системою SCORAD до і після за такими ознаками:

1. еритема

2. набряк

3. мокнуття

4. кірочка

5. екскоріація

6. ліхенифікація

7. сухість шкіри.

Після проведення лікування у хворих на АД 1-ї групи (60 хворих на АД асоційований з алергічним ринітом і кон”юктивітом),2-ї (24 хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою ) та 3-ї групи (41 хворих на АД без асоційованих захворювань) зникли гіперемія, папульозні висипки, екскоріації і кірочки, а інтенсивність таких ознак, як ліхеніфікація і сухість шкіри після лікування вірогідно нижчі за аналогічні показники до лікування. Порівнюючи показники інтенсивності ліхенефікації і сухості шкіри після проведеного лікування між усіма трьома групами, ми не виявили вірогідних розходжень.

Клінічне одужання наступило в 77,18% хворих на АД 1-ї групи, у 2-й групі – у 74,37% обстежених і в 3-й групі – у 84,35% хворих на АД .

Протягом півроку рецидив атопічного дерматиту спостерігався в 1-й групі у 3 осіб із 60 хворих на АД (5,0%). У хворих на АД 2-ї групи рецидив в цей період був у 4 пацієнтів із 24 хворих на АД (16,6%) і в хворих на АД 3-ї групи рецидивів атопічного дерматиту не спостерігалось.

Після проведеного лікування хворих на АД без асоційованих захворювань середній рівень IgE знизився до 107,1±18,4КО/л (326,6±31,4КО/л до лікування, p0,05). IgE-антитіл до D.p. став 0,37±0,02КО/л (14,89±1,3КО/л, p0,05); IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae став 0,33±0,03КО/л (7,68±3,5КО/л, p0,05); IgE - антитіл до домашнього пилу дорівнював 0,42±0,04КО/л до лікування цей показник дорівнював 15,85±7,3КО/л (p0,05).

Після проведеного лікування хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою середній загальний рівень IgE в сироватці крові дорівнював 411,2±31,1КО/л (420,1±41,1КО/л), середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus знизився до 0,37±0,01КО/л (47,93±4,6КО/л), середній рівень IgE - антитіл до IgE Dermatophagoides farinae знизився до 0,47±0,04КО/л (29,36±2,7КО/л, p0,05); і середній рівень IgE до домашнього пилу також знизився до 0,37±0,01КО/л (29,84±2,2КО/л, p0,05).

Незначне зниження показників загального рівня IgE у сироватці крові хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою пов’язане з тим , що АД у цих хворих перебігає важче, ніж у хворих на АД без асоційованих захворювань.

Після проведеного лікування хворих на АД асоційований з алергічним ринітом і кон’юнктивітом середній рівень загального IgE знизився до 314,11±29,1КО/л (326,14±30,1КО/л), середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides pteronyssinus – 0,33±0,01КО/л (104,66±49,7КО/л, p0,05). Середній рівень IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae – 0,33±0,07КО/л (95,94±41,7КО/л, p0,05), середній рівень IgE - антитіл до домашнього пилу знизився до 0,37±0,01КО/л (154,98±69,1КО/л, p0,05). У всіх хворих на АД після лікування середній рівень IgE в сироватці крові має тенденцію до зниження, а показники IgE - антитіл до Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus і домашнього пилу знизились до норми (0,34КО/л).

Таким чином, введення у комплексну терапію хворих на АД (антигістамінного препарату - "Телфаст", ангіопротектора - ксантинол нікотинат, мазі 0,1% dexamethasone acetate і з одночасним проведенням санітарно-гігієнічних заходів для знезараження житла аерозолем "А-par") сприяє значному клінічному одужанню хворих на АД (87,13% в 3-й групі проти 75,11% та 81,41% в 1-й та 2-й групах).

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове вирішення актуальної наукової задачі, що виявляється в розкритті ролі алергенів кліщів домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus та Dermatophagoides farinae в патогенезі атопічного дерматиту та удосконалення комплексного лікування хворих на це захворювання. Встановлено, що алергени кліщів домашнього пилу D.p., D.f. обтяжують перебіг атопічного дерматиту, підвищують ризик ускладнень, істотно змінюють показники загального рівня IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу. Обґрунтовано застосування медичних засобів для удосконалення комплексної терапії атопічного дерматиту та його профілактики.

1. АД – хронічне алергічне захворювання, яке розвивається у осіб з генетичною схильністю до атопії, має рецидивуючий перебіг, вікові особливості клінічних проявів та характеризується підвищеним рівнем загального IgE та специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f..

2. В результаті проведеного клінічного дослідження 125 хворих на АД встановлено, що у 21,6% хворих на АД перебігає важко, у 40,8% - середньоважко, а легкий у 37,6% обстежених хворих на АД.

3. Для атопічного дерматиту притаманна сезонність клінічних проявів – весняно-літній період року.

4. У хворих на АД змінюються показники рівня IgE та специфічного IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. у сироватці крові.

5. Встановлено, що середній рівень загального IgE в сироватці крові хворих на АД без асоційованих захворювань дорівнює 323,6±31,4КО/л, у хворих на АД асоційований з алергічним ринітом та кон’юнктивітом IgE дорівнює 326,14±30,1КО/л, у хворих на АД асоційований з бронхіальною астмою середній рівень загального IgE у сироватці крові дорівнює 420,1±40,1КО/л. Ці показники свідчать про те, що вони залежать від тяжкості перебігу АД асоційованим з іншими алергічними захворюваннями.

6. Ступінь інтенсивності змін специфічних IgE-антитіл до кліщів домашнього пилу D.p., D.f. у сироватці крові хворих на АД знаходиться в прямій залежності від наявності кліщів домашнього пилу у помешканнях хворих на АД та впливає на тяжкість клінічного перебігу атопічного дерматиту.

7. Аплікаційні шкірні тести є важливими допоміжними діагностичними та прогностичними критеріями при АД для виявлення алергенів кліщів домашнього пилу D.p., D.f..

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показники загального рівня IgE і IgE-антитіл до D.p., IgE-антитіл до D.f і IgE-антитіл до домашнього пилу у сироватці крові хворих на АД можна використовувати для прогнозування перебігу АД та оцінки ефективності його лікування.

2. Аплікаційні проби з алергенами кліщів домашнього пилу D.p., D.f доцільно використовувати для виявлення можливих чинників патогенезу атопічного дерматиту.

3. Запропоновані для лікування хворих на АД лікарські препарати - телфаст, ксантинол нікотинат, мазь 0,1% dexamethasone acetate - можна пропонувати для впровадження в дерматологічну практику.

4. Аерозоль "А-раг" (есдепаллетрін, бутоксид піпероніл) можна використовувати для дезінсекції приміщення, матраців, подушок, килимів, меблів та одягу у хворих на АД, що призводить до зменшення кількості кліщів домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus та Dermatophagoides farinae.

5. Проводити дослідження домашнього пилу квартир та інших приміщень на наявність кліщів домашнього пилу D.p., D.f.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА

ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шмигло М.М. Сучасні аспекти діагностики та лікування хворих на АД // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика.– 2000. – Випуск № 9, книга 2.–С. 396-400.

2. Шмигло М.М. Патогенетичне значення кліщів домашнього пилу при атопічному дерматиті // Актуальні проблеми медицини та біології. – 2001. – № 2.– С. 190-192.

3. Шмигло М.М. Кліщі домашнього пилу та атопічний дерматит // Тези наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університет ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю. – 2000. – Київ. – С. 158.

4. Шмигло М.М. Ефект зміни оточення хворого на АД // Тези наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університет ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю, присвяченої 160 річчю НМУ ім. О.О. Богомольця.– 2001. – Київ. – С. 61.

5. Шмигло М.М. Роль кліщів домашнього пилу в патогенезі атопічного дерматиту // Український медичний часопис. – 2001. – № 5.– С. 124-126.

6. Шмигло М.М. Використання аплікаційних тестів з компонентами кліщів домашнього пилу у хворих на АД // Актуальные проблемы медицины и биологии.– 2002.– № 1.– С. 252–254.

7. Шмигло М.М. Сенсибилизация к клещам домашней пыли у больных атопическим дерматитом // Дерматология, косметология, сексопатология. – 2001. – № 2-3 (4). .– С. 101-103.

8. Калюжная Л.Д., Шмыгло М.М., Ибрагим Ю.Т., Уваренко Е.А. Рациональный подход к обоснованной терапии атопического дерматита // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2002. – № 545, випуск 3. – С. 102-104.

9. Шмигло М.М. Роль кліщів домашнього пилу в особливостях перебігу атопічного дерматиту // Матеріали науково–практичної конференції "Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість".– 2003. – Київ. – С. 114 - 115.

АНОТАЦІЯ

Шмигло М.М. Особливості клінічного перебігу та раціональна терапія атопічного дерматиту з урахуванням сенсибілізації організму до кліщів домашнього пилу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню патогенезу та удосконаленню методів лікування атопічного дерматиту з урахуванням показників імуноглобулінів Е в сироватці крові хворих на АД та показників специфічних імуноглобулінів IgE - антитіл до кліщів домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, домашнього пилу, Candida albicans та Pityrosporum orbicularae. Вперше встановлено, що кліщі домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus є одним із ведучих алергенів в розвитку патогенезу хворих на АД. Визначено , що у хворих на АД з середнім та важким перебігом захворювання кліщі домашнього пилу Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus є домінуючими в структурі основних побутових алергенів. Вперше встановлено, що для хворих на АД