ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ШЕВЧУК ТЕТЯНА ВІТАЛІЇВНА
УДК 618.173-089-036-08-084
ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ТЕРАПІЇ ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМУ У ЖІНОК
ПІЗНЬОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ
14.01.01 – акушерство і гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Татарчук Тетяна Феофанівна,
Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення ендокринної гінекології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент
АМН та НАН України
Степанківська Галина Костянтинівна,
кафедра акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету
ім. О.О.Богомольця МОЗ України
доктор медичних наук, професор
Сенчук Анатолій Якович,
Київський медичний інститут Української асоціації
народної медицини,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шу-пика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №3, м. Київ
Захист відбудеться “ 2 ” жовтня ” 2003 р. о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03. при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01050, м. Київ, бульв.
Тараса Шевченка, 17).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий 29.08.2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Я.М.Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Передменструальний синдром (ПМС) – один з найбільш поширених нейроендокринних синдромів, частота якого коливається у межах 25-75% (И.Б.Манухин, 2001; J.Bancroft, 2001). При цьому, згідно даних P.A.Deuster (1999), тих чи інших його проявів зазнають до 95% жінок фертильного віку, а понад 35% з них звертаються до лікарів та застосовують медикаменти. Близько 4-5% жінок страждають від гострих симптомів ПМС, що призводить до тимчасової втрати працездатності (A.R.Genazzani, 1999).
Доведено, що поширеність ПМС має позитивний віковий градієнт і становить 35-45% в активному репродуктивному віці, а в пізньому репродуктивному періоді сягає 50-60% (И.Б.Манухин, 2001; T.F.Tatarchuk at al., 2000). Однак, результатів дослідження вікових особливостей ПМС як у клінічному, так і у патофізіологічному аспектах в доступній нам літературі не виявлено. При цьому загальновідомо, що поширеність багатьох гінекологічних захворювань, не кажучи вже про екстрагенітальну патологію, збільшується з віком. Так, у жінок віком понад 35 років міома матки відмічається в 25-35%, тоді як в ранньому та активному фертильному віці її частота становить лише 5-15% (В.П.Сметник, 2002). На пізній репродуктивний період життя жінки припадає також 30-40% всіх дисфункціональних маткових кровотеч, а при загальній частоті дисгормональних захворювань молочних залоз в популяції жіночого населення 13,5-42%, питома вага хворих у згаданій віковій групі становить 30-40% (W.P.Dupont, 1999). Таким чином, вищезазначені дані підтверджують доцільність диференційованого підходу до вибору тактики лікування захворювань репродуктивної системи, зокрема й ПМС, зважаючи на вікову категорію жінки.
Особливості патогенезу ПМС, у розвитку якого беруть участь різні функціональні системи організму, що клінічно проявляється як водно-електролітними та гормональними порушеннями, так і патологією серцево-судинної та нервової систем, обумовлюють недостатню ефективність наявних методів лікування цієї патології та складність розробки індивідуальних схем терапії. У той же час, якщо результати вивчення стану центральної нервової системи при ПМС досить повно викладені у наявних публікаціях, що розглядають цю патологію переважно як психіатричну проблему (Е.Loch, 2000; J.H.Gold, 1999), то дані щодо стану вегетативної нервової системи (ВНС) нечислені, неоднозначні, а іноді навіть суперечливі. Немає також єдиної думки стосовно гормонального гомеостазу у пацієнток з ПМС. Так, В.П.Сметник (1998) та P.A.Deuster (1999) розглядають ПМС як наслідок абсолютної чи відносної гіперестрогенії у ІІ фазі менструального циклу (МЦ); В.М.Кэттайл (2001) та F.Paul (1998) - вважають ключовою ланкою його патогенезу зміни вмісту андрогенів; а D.Gorin (2000) - відводить основну роль сенсебілізації до власних гормонів. Результатів комплексного дослідження гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та центральної і вегетативної нервової систем у пацієнток з ПМС в доступній літературі взагалі не виявлено.
Застосовувані на сьогоднішній день лікувальні заходи ПМС не передбачають як комплексної регуляції розладів на рівні різних анатомо-функціональних систем організму, так і врахування особливостей його перебігу в тому чи іншому віці. Саме тому оптимізація методів лікування ПМС залишається актуальною проблемою.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до проблемно-тематичного плану науково-дослідних робіт ІПАГ АМНУ (№ державної реєстрації 01.99.U.000311).
Мета дослідження. Зменшення тяжкості перебігу ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів його лікування на основі результатів вивчення особливостей клінічного перебігу, функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи та системи гіпофіз-яєчники.
Задачі дослідження:
1. Дати характеристику клінічного перебігу ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку.
2. Визначити особливості гормонального гомеостазу у пацієнток даної вікової групи з різними клінічними формами ПМС.
3. Дослідити структурно-функціональний стан яєчників та регіонарної оваріальної гемодинаміки у згаданої категорії жінок.
4. Визначити особливості функціонального стану центральної та вегетативної нервової системи у пацієнток з ПМС.
5. На підставі одержаних результатів розробити та впровадити в практику методи диференційованої терапії ПМС у пацієнток пізнього репродуктивного віку.
Об’єкт дослідження – ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку.
Предмет дослідження – клінічні прояви (фізичні та психопатологічні порушення), гормональний гомеостаз, структурно-функціональний стан яєчників та регіонарна геодинаміка, стан центральної та вегетативної нервової системи.
Методи дослідження – клінічні, гормональні, інструментальні, математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що в структурі ПМС у пацієнток пізнього репродуктивного віку переважає нейропсихічна форма, при цьому, перебіг захворювання у кожної п’ятої жінки даної вікової групи має суб- та декомпенсований характер, а у кожної третьої хворої спостерігаються тяжкі його прояви.
Доведено, що в основі розвитку ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку лежить дисфункція гіпофізарно-гонадної системи, яка проявляється збільшенням концентрації пролактину та зниженням вмісту жіночих статевих стероїдів у сироватці крові на тлі розладів регіонарної оваріальної гемодинаміки. Обґрунтовано доцільність використання зональної абдомінальної декомпресії для корекції структурно-функціональних порушень яєчників у комплексі лікування ПМС та створено протокол для її застосування.
Виявлено, що поряд із психопатологічними розладами в структурі клінічних проявів ПМС у пацієнток згаданої вікової групи спостерігається десинхронізація регуляції ВНС з переважанням активності симпато-адреналового відділу з проградієнтною активацією даної сегментарної складової від клінічно найлегшої – нейропсихічної до найважчої - кризової форми.
Доведена ефективність переривчастої нормобаричної гіпоксії та розроблена методика її застосування в лікуванні ПМС у жінок згаданої вікової групи.
Обґрунтована доцільність диференційованого підходу до терапії різних клінічних форм ПМС у пацієнток пізнього репродуктивного віку на основі застосування фітоестрогенів та препаратів з антипростагландиновою активністю.
Практичне значення отриманих результатів. Виявлена дисфункція гіпофізарно-гонадної системи обумовлює необхідність диференційованої корекції порушень гормонального гомеостазу у жінок пізнього репродуктивного віку з ПМС.
Патогенетично обґрунтовано доцільність та розроблено схеми застосування немедикаментозних фізіотерапевтичних методів (зональної абдомінальної декомпресії та переривчастої нормобаричної гіпоксії) у лікуванні різних клінічних форм ПМС у згаданої категорії хворих.
Розроблено принципи диференційованої терапії різних варіантів клінічного перебігу ПМС у пацієнток пізнього репродуктивного віку, що значно підвищує ефективність лікування та знижує рівень їх психологічної дезадаптації.
Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз та узагальнення сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконані основні дослідження, клініко-параклінічне обстеження, проаналізовані особливості гормональних, психопатологічних, вегетативних порушень за різних клінічних форм ПМС у хворих пізнього репродуктивного віку. Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювалися на І Українській науково-практичній конференції “Менопауза та здоров’я жінки” (Київ, 1998), ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы дерматовенерологии и гинекологии” (Донецьк, 2000); науково-практичній конференції “Менопауза: гормони і мозок, психіка і соматика” (Івано-Франківськ, 2003); 8th World Congress of Gynecological Endocrinology (Florence, Italy, 2000); The 15th European Congress of Obstetrics and Gynaecology EAGO/EBCOG (Basel, Switzerland, 2000).
Основні результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику гінекологічних відділень клінічних лікарень №9 та №16 м. Києва. Викладені в роботі положення включені в лекційний та практичний курс підготовки слухачів на кафедрі акушерства та гінекології №1 КМАПО ім. П.Л.Шупика.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 1 глава у монографії, 7 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 2 – як статті у закордонних фахових журналах; 5 – у матеріалах та тезах наукових конференцій.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 161 сторінці машинопису та становитьться з наступних розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи досліджень, чотири розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки та практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 44 таблицями та 12 малюнками. Список використаної літератури налічує 134 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Об’єкт та методи дослідження. Клінічному обстеженню підлягали 362 жінки віком від 35 до 45 років. З них 194 пацієнтки, у яких були виявлені клінічні прояви ПМС склали основну групу, 168 жінок без симптомів ПМС увійшли до групи порівняння.
Подальший розподіл основної групи на підгрупи проводили згідно клінічних форм на підставі класифікації В.П.Сметник (1987). Тяжкість перебігу та ступінь компенсованості оцінювали за класифікацією М.М.Кузнєцової (1970).
Об’єктивізацію клінічних проявів ПМС проводили з використанням Менструального дистес-опитувальника (МДО) Р.Муса (R.H.Moos, 1969) у динаміці МЦ (на 7-й, 14-й, 21-й та 2-й день).
Ступінь психологічної дезадаптації оцінювали шляхом визначення рівня тривожності з використанням шкали С.Д.Спілбергера, адаптованої Ю.А.Ханіним (1978). Для дослідження уваги та темпу сенсомоторних реакцій застосовували коректурну пробу та пошук чисел за таблицями Т.В.Шульте (Блейхер В.М., Крук І.В., 1986).
Аналіз функціонального стану ВНС проводили шляхом визначення вегетативного індексу І.Т.Кердо та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (САВСР) методом кардіоінтервалографії з наступним аналізом К.О.Фур’є, за допомогою системи експрес-аналізу “Кардіо-Спектр” (АОЗТ “Солвейг”).
Оцінку гормонального гомеостазу здійснювали шляхом визначення вмісту в сироватці крові гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним та статевих стероїдних гормонів (естрадіолу, прогестерону та тестостерону) радіоімуним методом у фолікулінову і лютеїнову фази МЦ, а також за допомогою тестів функціональної діагностики тричі в динаміці циклу.
З метою визначення структурно-функціонального стану яєчників проводилося сонографічне дослідження органів малого тазу на апараті SonoLine SL 400 з застосуванням трансвагінального та трансабдомінального датчиків і наступним обчисленням стромально-фолікулярного коефіцієнту (СФК).
Стан оваріальної гемодинаміки визначався за допомогою методу трансабдомінальної доплерографії яєчникових артерій, яка виконувалася на кольоровому доплеровимірювачі SSD 870 – секторному сканері з пристроєм SSZ-320 з використанням фазового матричного датчика з багатофункційним перетворювачем (3,5/2 М/Гц), модель UST-5524-5, частота 5 МГц фірми “ALOKA Co, LTD” (Японія). При цьому визначали пульсовий індекс та індекс циркуляторного опору.
Усі отриманні цифрові дані опрацьовували з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою програм Exell Microsoft Office та Біостат із застосуванням для абсолютних чисел критерію Ст’юдента з поправкою Бонферроні для порівняння трьох та більше груп, а для відносних – методу кутового перетворення Фішера. У разі малих виборок використовували також непараметричні методи (С.А.Глянц, 1999; О.П.Мінцер, 1991).
Результати особистих досліджень та їх обговорення. Під час аналізу характеристики клінічного перебігу ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку встановлено, що найбільш поширеною серед цієї вікової категорії є нейропсихічна форма, питома вага якої в структурі клінічних форм становила 43,81%, при цьому набрякова форма виявлялася у 22,16%, цефалгічна – у 19,59%, а кризова – у 14,44% жінок. Звертає на себе увагу також проградієнтне зменшення частоти компенсованого варіанту ПМС та, відповідно, збільшення частоти суб- та декомпенсованого його перебігу від клінічно найлегшої – нейропсихічної до найважчої - кризової форми. Так, якщо декомпесованого перебігу нейропсихічної форми ПМС у досліджуваної групи жінок виявлено взагалі не було, то серед хворих з кризовою формою майже у кожної другої (42,86%) відмічено суб- чи декомпесований його перебіг. У пацієнток з кризовою формою синдрому визначався також найдовший термін маніфестації клінічних проявів (13,755,1 день), тоді як у жінок з нейропсихічною формою він був найкоротший (5,452,3 дні).
Об’єктивізація клінічної симптоматики шляхом обчислення ЗІМ на основі заповнення МДО в лютеїнову фазу МЦ дала підстави характеризувати прояви ПМС у разі кризової форми як гострі – ЗІМ у хворих цієї підгрупи був найвищим і становив 5,90,1 бали. Аналогічний показник у обстежених з цефалгічною формою склав 4,912,12 бали, що дозволяє розглядати симптоматику ПМС у цій підгрупі як виражену. Максимальний ЗІМ у хворих з нейропсихічною та набряковою формами (3,651,36 та 4,172,07 бали) відповідає середнім проявам ПМС.
Таким чином, аналізуючи особливості динаміки клінічних проявів, їх співвідношення та термін маніфестації протягом МЦ, можна припустити, що в пізньому репродуктивному віці різні клінічні форми ПМС слід розглядати не як окремі нозологічні стани, а як проградієнтний перебіг одного патологічного процесу з обтяженням симптоматики від найлегшої - нейропсихічної, до найважчої - кризової форми.
Під час аналізу результатів дослідження вмісту гонадотропних та статевих стероїдних гормонів у сироватці крові пацієнток пізнього репродуктивного віку з ПМС виявлено вірогідно нижчу концентрацію прогестерону у лютеїнову фазу МЦ порівняно із здоровими жінками відповідного віку.
Поряд з цим, звертає на себе увагу наявність тенденції до зниження вмісту естрадіолу та підвищення вмісту пролактину у сироватці крові як у першу, так і в другу фазу МЦ. Однак, відсутність достовірності у показниках концентрацій естрадіолу та пролактину в основній групі відносно аналогічних даних групи порівняння була обумовлена не малою різницею, а великою похибкою достовірності саме в основній групі, що і спонукало нас до вивчення особливостей гормонального гомеостазу для кожної клінічної форми ПМС окремо, тобто в кожній клінічній підгрупі.
Такий детальний аналіз виявив у хворих з легким перебігом нейропсихічної та набрякової форми лише тенденцію до зниження сироваткової концентрації прогестерону у лютеїнову фазу МЦ та статистично вірогідну гіпогестагенію у пацієнток з тяжким перебігом даних форм та з цефалгічною і кризовою формами (табл. 1). За останніх двох форм ПМС відмічено також достовірно нижчий вміст естрадіолу в сироватці крові, а за кризової форми – ще і вірогідно вищу концентрацію пролактину відносно групи порівняння.
Значення гормональної дисфункції у розвитку ПМС підтверджено наявністю оберненого кореляційного зв’язку між рівнем особистісної та реактивної тривожності та сироватковим вмістом прогестерону і естрадіолу (відповідно, r=-0,73 та r=-0,51).
На роль статевих стероїдів у розвитку ПМС у пізньому репродуктивному віці вказують також виявлені у досліджуваних жінок інволютивні зміни в яєчниках у разі тяжких форм даної патології. Так, СФК, обчислений під час сонографічного обстеження геніталій у лютеїнову фазу МЦ у пацієнток з кризовою формою становить 3,441,03, у хворих з цефалгічною формою - 2,890,75 за 1,690,12 у здорових жінок (р1-3, 2-30,05).
Під час доплерографічного дослідження яєчникових артерій у пацієнток з набряковою, цефалгічною та кризовою формами ПМС виявлено порушення оваріальної гемодинаміки, що проявляється у збільшенні індексів пульсації та резистентності у порівнянні із здоровими жінками і свідчить про зниження еластичності судин та збільшення циркуляторного опору (табл. 2).
Табл.2 Показники індексу пульсації та індексу резистентності яєчникових артерій у обстежених жінок, Mm
Група жінок | Показники
Індекс пульсації | Індекс резистентності
Нейропсихічна форма (n=15) | 2,340,9 | 0,740,05
Набрякова форма (n=12) | 2,880,42* | 0,820,05*
Цефалгічна форма (n=14) | 3,340,57* | 0,880,09*
Кризова форма (n=12) | 3,890,75* | 0,930,15*
Група порівняння (n=11) | 1,980,13 | 0,690,03
Примітка: * - різниця вірогідна відносно групи порівняння (р0,05).
Виявлені порушення оваріальної гемодинаміки у згаданого контингенту пацієнток вказують на місце судинного фактору в генезі дисгормональних розладів у разі ПМС і обумовлюють доцільність застосування лікувальних програм, спрямованих як на поліпшення еластичності судин, так і нормалізацію вегетативного статусу.
Табл.1 Середні показники вмісту досліджуваних гормонів в ІІ фазу МЦ у жінок пізнього репродуктивного віку з ПМС, Мm
Групи жінок залежно від клінічної форми ПМС та ступеню вираженості | ЛГ,
мМЕ/мл | ФСГ,
мМЕ/мл | Пролактин,
нг/мл | Естрадіол,
нМоль/л | Прогестерон,
нМоль/л | Тестостерон,
нМоль/л
Нейропсихічна форма, легкий перібг (n=30) | 17,084,1 | 13,543,71 | 12,543,07 | 0,610,22 | 27,674,4 | 3,290,91
Нейропсихічна форма, важкий перебіг (n=24) | 16,083,9 | 12,913,61 | 13,233,21 | 0,600,17 | 21,322,51* | 3,050,28
Набрякова форма, легкий перебіг (n=23) | 15,015,24 | 11,033,01 | 14,883,65 | 0,550,18 | 25,04,07 | 2,050,87
Набрякова форма, важкий перебіг (n=19) | 15,214,95 | 12,13,21 | 14,343,76 | 0,530,21 | 20,962,19* | 2,100,32
Цефалгічна форма (n=21) | 14,983,53 | 12,734,27 | 15,113,02 | 0,350,09* | 17,323,22* | 2,330,85
Кризова форма (n=14) | 15,053,93 | 12,093,91 | 20,214,78* | 0,280,09* | 10,832,09* | 2,450,78
Група порівняння (n=30) | 16,923,05 | 12,053,82 | 12,873,01 | 0,680,21 | 30,043,47 | 3,050,85
Примітки: * - різниця вірогідна відносно групи порівняння (р0,05).
Результати досліджень стану вегетативної нервової системи у пацієнток з ПМС виявили достовірні відхилення як статистичних, так і спектральних показників вегетативного тонусу від відповідних показників в групі здорових жінок (табл. 3, 4).
Табл.3 Статистичні показники вегетативного тонусу у хворих пізнього репродуктивного віку з ПМС, Mm
Показник | Групи обстежених
І підгрупа
(n=85) | ІІ підгрупа
(n=43) | ІІІ підгрупа
(n=38) | ІV підгрупа
(n=28) | Група порівняння
(n=50)
NN, с | 0,850,21 | 0,770,21* | 0,720,1* | 0,650,14* | 0,930,19
ЧСС, хв.-1 | 70,23,67 | 77,54,95* | 83,65,81* | 92,36,04* | 64,44,05
Мо, с | 0,710,08 | 0,670,09* | 0,60,05* | 0,550,01* | 0,750,11
АМо, % | 64,23,6* | 70,03,71* | 75,44,98* | 78,85,02* | 48,52,87
ВР, с | 0,160,05 | 0,150,07* | 0,130,04* | 0,090,003* | 0,220,04
ВПР, с-2 | 9,621,99 | 9,882,24 | 12,822,67* | 20,21,95* | 6,671,05
ІН | 242,3135,91 | 134,9932,77 | 283,3342,97 | 795,9621,85* | 198,6710,54
Діастолічний тиск, мм рт.ст. | 80,05,6 | 79,84,75 | 72,44,79* | 70,83,93* | 80,02,98
ВІ Кердо | +10,02,07* | +16,43,87* | +20,82,9* | +31,533,04* | -24,04,05
Примітки: * - різниця вірогідна відносно групи порівняння (p<0,05).
Як видно з наведених даних, у жінок основної групи відмічається проградієнтна активація симпатичної сегментарної складової, що узгоджується із прогресуванням клінічної симптоматики від нейропсихічної до кризової форми ПМС, яка за своєю клінічною картиною взагалі подібна до симпато-адреналових кризів. Так, симпатикотонія відмічається у 11,77% жінок з нейропсихічною формою ПМС, у 39,53% пацієнток з набряковою, у 60,53% - з цефалгічною, та у 85,71%, хворих з кризовою формою.
Вегетативна дистонія у разі кризової форми характеризується, крім того, стресорним напруженням регуляторних механізмів вегетативного тонусу із залученням центральних ерготропних систем, про що свідчить збільшення показника VLF (табл. 4). Встановлений позитивний кореляційний зв’язок (r=0,53) між цим показником, що відображає активацію надсегментарної ланки регуляції вегетативного тонусу, і концентрацією пролактину в сироватці крові вказує на взаємний вплив дисбалансу ВНС та змін гормонального гомеостазу у механізмах розвитку ПМС.
Табл.4 Спектральні показники вегетативного тонусу у хворих пізнього репродуктивного віку з ПМС, Mm
Показник | Групи обстежених
І підгрупа
(n=85) | ІІ підгрупа
(n=43) | ІІІ підгрупа
(n=38) | ІV підгрупа
(n=28) | Група порівняння
(n=50)
VLF, мс2 | 448,9228,4 | 518,531,24 | 520,427,55 | 2377,6102,4* | 431,722,87
LF, мс2 | 586,5138,65 | 607,432,9 | 1010,454,09* | 1605,360,21* | 614,929,77
HF, мс2 | 567,9521,52 | 532,830,8 | 588,6221,7 | 531,822,98 | 587,527,06
LF/HF | 1,030,08* | 1,140,12* | 2,60,98* | 3,20,55* | 0,890,08
LFn, % | 50,86,78* | 53,275,77* | 72,2214,65* | 76,1812,23* | 47,217,08
HFn, % | 49,24,09* | 46,735,8* | 27,782,96* | 23,822,9* | 52,794,75
Примітки: * - різниця вірогідна відносно групи порівняння (p<0,05).
Виходячи із виявлених патогенетичних особливостей розвитку ПМС у пізньому репродуктивному віці, розроблено та апробовано принципи та методи диференційованого лікування його різних клінічних форм.
Всім хворим рекомендували нормалізацію режиму праці та відпочинку, дозовані фізичні навантаження та раціональне, збагачене вітамінами та мікроелементами харчування. Враховуючи виявлені спільні механізми розвитку різних клінічних форм ПМС, всім пацієнткам призначала базову терапію (БТ), яка містила немедикаментозні заходи та медикаментозне лікування, що призначалися з 14 по 28 день протягом трьох послідовних МЦ.
Як немедикаментозну складову застосовували: зональну абдомінальну декомпресію за допомогою апарату КЗД-1 виробництва ДАХК “Артем”, що забезпечує покращення регіонарної гемодинаміки в органах малого тазу (10 процедур тривалістю кожного сеансу 15 хвилин у режимі нарощування негативного тиску у ІІ фазу першого МЦ), та лікування “штучним гірським повітрям” з використанням генератора типу "Борей", розробленого державним медико-інженерним центром "НОРТ" НАН України (керівник проф. Березовський В.А.), в основі якого лежить саногенний вплив дозованої переривчастої нормобаричної гіпоксії на регуляцію процесів енергозабезпечення клітин та обмін нейротрансмітерів (10 процедур у ІІ фазу кожного МЦ).
Крім зазначених вище фізіотерапевтичних заходів, всім пацієнткам призначавли також фітоестроген кверцетин (по 1 гранулі тричі на добу впродовж трьох МЦ) та високоселективний антипростагландиновий препарат найз, якому притаманна, крім того, антиоксидантна та гормономодулююча дія (по 1 таб. двічі на добу у ІІ фазу трьох МЦ).
Виходячи з мультисистемності порушень та виявлених особливостей перебігу та механізмів розвитку різних клінічних форм ПМС, ми вважали за доцільне застосування комплексу лікування, кожна з ланок якого має певну терапевтичну направленість. Пацієнткам з легким перебігом нейропсихічної форми призначалася ізольовано БТ (схема А), в разі тяжкого перебігу цієї форми застосовувалися також комплексний ноотропний та вазоактивний препарат інстенон (по 1 таб. двічі на добу у ІІ фазу трьох МЦ) та утрожестан (по 1 таб. двічі на добу з 16-го по 25-й день трьох МЦ), якому, поряд з гестагенним ефектом, властива седативна дія, що раціонально для даної категорії жінок (схема А1).
У комплексі лікування хворих з легким перебігом набрякової форми, крім БТ, застосовували антагоніст альдостерону верошпірон (по 1 таб. двічі на добу у ІІ фазу трьох МЦ) (комплекс В); а за її важкого перебігу (схема В1) проводили також корекцію гормонального гомеостазу дюфастоном (по 1 таб. двічі на добу з 16-го по 25-й день трьох МЦ).
Для лікування цефалгічної форми на тлі БТ використовувався інстенон та дюфастон у вищезазначених режимах (схема С); а в разі наявності кризової форми до попереднього комплексу додавався також високо селективний агоніст D2 дофамінових рецепторів - достінекс, що призначався по 0,5 таб. на 14 та 21 дні трьох МЦ (схема D).
З метою перевірки ефективності розроблених диференційованих лікувальних комплексів на протягом трьох послідовних МЦ обстежено дві групи пацієнток пізнього репродуктивного віку з ПМС. Групу порівняння склали 120 жінок, що застосовували традиційну терапію, згідно методичним рекомендаціям В.П. Сметник (1990): гідазепам (по 1 таб. на ніч у ІІ фазу трьох МЦ), парацетамол (по 1 таб. двічі на добу у ІІ фазу трьох МЦ) та норколут (по 1 таб. двічі на добу з 16-го по 25-й день трьох МЦ). Основну групу склали 150 жінок, лікування яким призначалося за диференційованим принципом, виходячи із розроблених нами рекомендацій залежно від клінічної форми.
Відповідно до клінічної форми хворі з кожної групи були розподілені на підгрупи, які були порівняні за ступенем вираженості та особливостями клінічних проявів ПМС. Жінки основної групи з легким та важким перебігом нейропсихічної форми, яким були призначені лікувальні комплекси А та А1, склали підгрупи А та А1, а хворі з аналогічними формами з групи порівняння - підгрупи А-К та А1-К. Пацієнтки з набряковою формою з основної групи були розподілені на підгрупи В та В1 відповідно легкому та важкому ступеню ПМС. У групі порівняння були сформовані аналогічні підгрупи (В-К та В1-К). Жінки з основної групи з цефалгічною та кризовою формами ПМС увійшли до підгруп С та D, а відповідні підгрупи порівняння склали хворі, що отримували традиційну терапію (підгрупа С-К та D-K).
Для порівняльної оцінки ефективності запропонованої диференційованої терапії та традиційного терапевтичного комплексу ми застосовували метод динаміки інтегрального показника патології – ІПП (Е.М Лукьянова., С.М. Макеев, 1988). В якості ІПП у даному випадку використовувався ЗІМ.
Аналіз динаміки зворотного розвитку клінічних проявів ПМС показав, що найбільший терапевтичний ефект спостерігався в основній групі у разі застосування принципу диференційованого лікування, причому вірогідно кращі результати відмічалися уже після І-го місяця спостереження як в кожній клінічній підгрупі (рис. 1), так і в групі взагалі (рис. 2).
.
Рис.1 Динаміка клінічних проявів у пацієнток з ПМС при застосуванні різних методів лікування
Примітки: 1.а- різниця вірогідна відносно показника групи А-1 (р<0,05);
2.б- різниця вірогідна відносно показника до лікування в межах груп (р<0,05).
Рис.2 Динаміка клінічних проявів ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку за даними ЗІМ та ступені покращення при застосуванні різних методів лікування
Примітки: 1.а - різниця вірогідна відносно групи порівняння (р<0,05);
2.б - різниця вірогідна відносно ЗІМ до лікування в межах груп (р<0,05).
Більш висока ефективність диференційованої терапії підтверджується також динамікою показників тривожності (рис. 3). Так, значення критеріїв як особистісної, так і реактивної тривожності в основній групі в кінці лікування відповідають низькому рівню, тоді як застосування традиційного комплексу забезпечує зниження згаданих показників лише до рівня середнього ступеня за обома підшкалами тривожності.
Рис.3 Рівень тривожності за шкалою Спілбергера у обстежених жінок в динаміці лікування
Примітка. *- різниця вірогідна відносно показника до лікування в межах груп (р<0,05).
Наявність ейтонії за даними САВРС у 78,65% жінок основної групи (рис. 4) свідчить про стабілізацію регуляції вегетативного тонусу на тлі застосування комплексної диференційованої терапії.
Основна група
Група порівняння
Рис.4 Тип регуляції ВНС за даними САВРС у обстежених жінок в динаміці лікування, абс.ч. (%)
Примітки: 1.а - різниця вірогідна відносно групи порівняння (р<0,05);
2.б - різниця вірогідна відносно показника до лікування в межах груп (р<0,05).
Таким чином, результати апробації запропонованих принципів та методів лікування ПМС у хворих пізнього репродуктивного віку підтверджують їх ефективність, патогенетичну обґрунтованість та доцільність застосування в клінічній практиці.
ВИСНОВКИ
У дисертації вирішено наукове завдання щодо зменшення тяжкості перебігу різних клінічних форм ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів лікування на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, гормонального гомеостазу, структурно-функціонального стану яєчників та регіонарної гемодинаміки, функціонального стану центральної та вегетативної нервової системи.
1. Встановлено, що частота ПМС у жінок згаданої вікової групи становить 52,27% з переважанням нейропсихічної клінічної форми, питома вага якої в структурі ПМС становить 43,81%. При цьому у кожної п’ятої пацієнтки (18,6%) захворювання має суб- та декомпенсований перебіг, а у кожної третьої хворої (30,93%) спостерігаються тяжкі варіанти його перебігу.
2. Для жінок пізнього репродуктивного віку з ПМС характерний гіполютеїнізм та помірна гіпоестрогенія на тлі збільшеного вмісту пролактину в сироватці крові, які супроводжуються зменшенням кількості овуляторних МЦ до 31,45% (при 72,72% в групі порівняння).
3. Структурно-функціональною особливістю яєчників у пацієнток пізнього репродуктивного віку з ПМС є підвищення стромально-фолікулярного співвідношення (до 2,450,23 при 1,540,12 в групі порівняння), що розвивається на тлі погіршення регіонарної оваріальної гемодинаміки (індекс пульсації лівої яєчникової артерії - 3,140,24 а індекс резистентності - 0,890,05 за 1,980,13 та 0,690,03 у здорових жінок відповідної вікової категорії).
4. Зниження ступеня психологічної адаптації, підвищена тривожність та недостатність довільної репродукції, що виявлені у жінок пізнього репродуктивного віку з ПМС, вказують на виснажливість психічних процесів та вираженість астенії у більшості (65,98%) з них.
5. Пацієнткам з ПМС притаманна десинхронізація регуляції ВНС з переважанням активності симпато-адреналового відділу. При цьому спостерігається активація даної сегментарної складової від клінічно найлегшої – нейропсихічної до найважчої – кризової форми.
6. Факторами ризику розвитку ПМС у пізньому репродуктивному віці слід вважати: сенситивний тип акцентуації особистості; наявність психотравмуючої ситуації та вплив шкідливих чинників навколишнього середовища; роботу з високою інтелектуальною диференціацією; малорухливий спосіб життя та нераціональне харчування; наявність в анамнезі гінекологічних та екстрагенітальних захворювань, особливо запальних процесів та інфекцій.
7. Запропонований диференційований підхід до використання патогенетично обґрунтованого комплексу лікування різних клінічних варіантів ПМС у згаданої вікової категорії пацієнток із застосуванням як немедикаментозної терапії (зональної абдомінальної декомпресії та переривчастої нормобаричної гіпоксії), так і індивідуалізованої корекції гормонального гомеостазу, на тлі призначення фітоестрогенів та препаратів з антипростагландиновою активністю, сприяє усуненню істотних порушень ендокринного статусу, розладів центральної та вегетативної нервової системи та нормалізації регіонарної оваріальної гемодинаміки, а також забезпечує досягнення стійкого клінічного ефекту (коефіцієнт ефективності диференційованого лікування порівнянно із традиційним К=2,82).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою адекватної оцінки тяжкості та клінічної форми ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку доцільно проводити анкетування хворих із застосуванням менструального дистрес-опитувальника Р.Муса в динаміці МЦ, дослідження сироваткових рівнів гонадотропних, статевих стероїдних гормонів та пролактину у ІІ фазу циклу.
2. Лікування ПМС у згаданої категорії пацієнток необхідно проводити на тлі нормалізації режиму праці та відпочинку, дозованих фізичних навантажень і раціонального, збагаченого вітамінами та мікроелементами харчування, а також застосування фізіотерапевтичних процедур (зональної абдомінальної декомпресії та переривчастої нормобаричної гіпоксії).
3. Принцип диференційованого лікування ПМС у хворих пізнього репродуктивного віку полягає у застосуванні базової терапії, що містить в себе фітоестрогени та інгібітори синтезу простагландинів, яка у разі тяжкого перебігу нейропсихічної форми посилюється інстеноном та утрожестаном, у разі легкого перебігу набрякової форми – верошпіроном, за її важкого перебігу – до попередньої схеми додається дюфастон, у випадку цефалгічної форми на її тлі застосовується інстенон і дюфастон, а у разі кризової форми цей комплекс доповнюється агоністами дофамінових рецепторів.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Хомінська З.Б. Комплексна терапія кризової форми передменструального синдрому у жінок пізнього репродуктивного віку // ПАГ. – 2000. - №6. – С.129-131. (особисто автором проводилося клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для гормонального обстеження, статистична обробка, підготовка до друку, узагальнення та аналіз результатів).
2. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Лєвашов М.І. Застосування переривчастої нормобаричної гіпоксії для корекції функціональних розладів вегетативної нервової системи у жінок з передменструальним синдромом // Фізіологічний журнал. – 2001.- Том 47. - №1 (частина 2).- С. 45-49. (особисто автором проводився огляд літературних джерел, статистична обробка, узагальнення результатів роботи, підготовка до друку).
3. Венцьковська І.Б., Татарчук Т.Ф., Михайленко К.О., Шевчук Т.В. Особливості лікування нейропсихічної форми передменструального синдрому при хронічному рецидивуючому кандидозі // ПАГ.- №4.- 2001.- С.124-126. (обстеження хворих, аналіз одержаних даних, формування висновків по роботі).
4. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Хомінська З.Б., Косей Н.В. Комплексний метод лікування нейропсихічної форми синдрому у жінок пізнього репродуктивного віку // ПАГ.- №2.- 2001.- С.106-110. (особисто автором проводилося клінічні дослідження, збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).
5. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Косей Н.В. Гестагени в лікуванні передменструального синдрому // Перинатологія та педіатрія.- 2001.- №1.- С.72-75. (обстеження хворих, збір даних та підведення підсумків).
6. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Венцковская И.Б. Негормональная терапия ПМС у женщин позднего репродуктивного возраста // Репродуктивное здоровье женщины..- 2002. – №3.- С.59-64. (огляд літературних джерел, статистична обробка, узагальнення та аналіз результатів).
7. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Венцковская И.Б. Нестероидные противовоспалительные препареты в комплексном лечении предменструального синдрома у женщин позднего репродуктивного возраста // Репродуктивное здоровье женщины..- 2003. – №2.- С.41-46. (особисто автором проводився огляд літературних джерел, статистична обробка, узагальнення та аналіз результатів, підготовка до друку).
8. Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Шевчук Т.В. Предменструальный синдром // Эндокринная гинекрология / Под ред. Т.Ф.Татарчук, Я.П.Сольского.- К.: “Заповіт”, 2003.- С.111-146 (особисто автором проводився огляд та переклад літературних джерел, підготовка до друку).
9. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Захаренко Н.Ф., Зданович И.Е. Особенности вегетативной регуляции у женщин с предменструальным синдромом в позднем репродуктивном возрасте и их коррекция // Тези ІІІ Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. – Київ. – 2000.- С.110. (клінічне обстеження та дослідження ВНС, аналіз та узагальнення отриманих даних, статистична обробка, практичні рекомендації).
10. Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Михайленко Е.Е., Шевчук Т.В. Лечение хронического рецидивирующего кандидоза как составляющая в комплексе терапии нейропсихической формы предменструального синдрома // Материалы Научно-практической конференции “Актуальные вопросы дерматовенерологии и гинекологии”.- Донецк.- 2001.- С.7-9. (особисто автором проводився збір та аналіз даних, узагальнення результатів).
11. Tatarchuk T.F., Shevchuk T.V, Solsky J.P., Bodryagova O.I. Premenstrual syndrome in different age groups // Climacteric J. of the international menopause society.- 1999.- Vol.2.- Supp.1.- P.163. (автором особисто проведено огляд літературних джерел, переклад, клініко-інструментальне обстеження хворих, підготовку до друку).
12. Tatarchuk T.F., Shevchuk T.V, Solsky J.P., Kosey N.V., Bodryagova O.I., Regeda S.I. Clinical peculiarities of the premenstrual syndrome in women of different age // Maturitas.- 2000.- Vol.35., Vol. 1 - P.48. (обстеження хворих, збір та обробка даних, узагальнення та формування практичних рекомендацій).
13. Tatarchuk T.F., Shevchuk T.V., Solsky Y.P., Bodryagova O.I. Premenstrual syndrome in different age groups // The 9th International Menopause Society World Congress of Menopause.- Yokohama, Japan: Monduzzi Editore.- 1999.- P.65-68. (клінічне та сонографічне обстеження хворих, збір та обробку даних, формування висновків).
14. Tatarchuk T.F., Shevchuk T.V, Solsky J.P., Kosey N.V., Regeda S.I., Jebril J.M. Menstrual function and hormone state in women with premenstrual syndrome (PMS) // The 15th European Congress of Obstetrics and Gynaecology EAGO/EBCOG. – 21-24 June 2000.- Basel, Switzerland.- Vol.91, Supl.1.- S23. (первинне обстеження хворих, статистична обробка, аналіз та узагалінення отриманих результатів).
15. Tatarchuk T.F., Shevchuk T.V The premenstrual syndrome and its clinic in different age groups of women // 8th World Congress of Gynecological Endocrinology.- Florence, Italy.- 2000.- Vol.14, Sup.2.- P.96. (клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз даних, узагальнення результатів, переклад та підготовка до друку).
АНОТАЦІЯ
Шевчук Т.В. Обґрунтування диференційованої терапії передменструального синдрому у жінок пізнього репродуктивного віку. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця. Київ, 2003.
Робота присвячена питанням діагностики та лікування ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку.
Встановлено, що в структурі ПМС у пацієнток пізнього репродуктивного віку переважає нейропсихічна форма. При цьому перебіг захворювання у кожної п’ятої жінки даної вікової групи має суб- чи декомпенсований характер, а у кожної третьої хворої спостерігаються тяжкі форми синдрому.
В основі розвитку ПМС у жінок пізнього репродуктивного віку лежить дисфункція гіпофізарно-гонадної системи, яка проявляється збільшенням концентрації пролактину та зниженням вмісту жіночих статевих стероїдів у сироватці крові на тлі розладів регіонарної гемодинаміки.
Показана роль психологічної дезадаптації та особистісних характеристик пацієнток в розвитку ПМС у пізньому репродуктивному віці. Виявлено, що, поряд із психопатологічними розладами, в структурі клінічних проявів ПМС у пацієнток згаданої вікової групи відмічається десинхронізація регуляції ВНС з переважанням активності симпато-адреналового відділу за проградієнтної активації даної сегментарної складової від клінічно найлегшої – нейропсихічної до найважчої - кризової форми.
Доведено доцільність диференційованого підходу у терапії різних клінічних форм ПМС у пацієнток згаданої вікової групи на основі застосування фітоестрогенів, препаратів з антипростагландиновою активністю та немедикаментозних фізіотерапевтичних процедур (зональної абдомінальної декомпресії та переривчастої нормобаричної гіпоксії).
Ключові слова: передменструальний синдром, жінки пізнього репродуктивного віку, психологічна дезадаптація, регіонарна гемодинаміка, вегетативний тонус, зональна абдомінальна декомпресія, переривчаста нормобарична гіпоксія.
АННОТАЦИЯ
Шевчук Т.В. Обоснование дифференцированной терапии предменструального синдрома у женщин позднего репродуктивного возраста. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца. Киев, 2003.
Работа посвящена вопросам диагностики и лечения предменструального синдрома у женщин позднего репродуктивного возраста.
Факторами риска развития ПМС у женщин позднего репродуктивного возраста являются: сенсетивный тип акцентуации личности; наличие психотравмирующей ситуации и влияние вредных факторов окружающей среды; работа с высокой степенью интеллектуальной дифференциации; малоподвижный образ жизни и нерациональное питание; наличие в анамнезе гинекологических и екстрагенитальных заболеваний, особенно воспалительных процессов в гениталиях и инфекций.
Установлено, что частота ПМС у женщин позднего репродуктивного возраста составляет 52,27%. В структуре ПМС превалирует нейропсихическая форма, удельный вес которой - 43,81%, при этом отечная форма выявляется у 22,16%, цефалгическая – у 19,59%, а кризовая – у 14,44% женщин. Течение заболевания у каждой пятой больной данной возрастной группы имеет суб- или декомпенсированный характер, а у каждой третьей женщины наблюдаются тяжелые формы синдрома.
Объективизация клинической симптоматики путем вычисления общего индекса Муса на основе заполнения
