Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

Загородний Максим Іванович

УДК: 616.72-002-08-039-085

Обґрунтування ефективності комбінованої терапії гастропатій, викликаних диклофенаком натрію, у хворих на остеоартроз

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Свінціцький Анатолій Станіславович,

завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

Національного медичного університету

ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Нікула Тарас Денисович,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Національного медичного університету

ім. О. О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Шуба Неоніла Михайлівна

професор кафедри терапії та ревматології

Київської медичної академії післядипломної

освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної терапії і профпатології № 2.

Захист відбудеться 29.02. 2004 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Терещенківська, 23/25, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 28.01.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Кузьменко А. Я.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Остеоартроз – захворювання опорно-рухового апарату, що складає 80% усієї патології суглобів. В Україні у 2002 році поширеність остеоартрозом складала 2200 на 100 тис. населення. За період з 1997 по 2002 рік захворюваність остеоартрозом в Україні зросла вдвічі (В. М. Коваленко, О. П. Борткевич, 2003). Згідно даних рентгенологічних досліджень ознаки остеоартрозу виявляються у 35% осіб молодше 30 років і майже у 100% – після 55 років. Крім того, остеоартроз спричиняє тривалу непрацездатність і становить біля 10% первинної інвалідизації населення (І. М. Ганджа і співавт. 1996; О. А. Бур'янов 1997; Є. М. Нейко, І. Ю. Головач, 1997; A. E. Wluka et al, 2001). Актуальність проблеми остеоартрозу набуває важливого значення також у зв'язку зі зростанням тривалості життя людини. За прогнозами ООН доля людей похилого віку в структурі населення буде збільшуватися до 26,3 % в 2025 році і до 38,1 % в 2050 році (В. В. Безруков, 2003).

Для зменшення болю, набряку та інтенсивності запального процесу при остеоартрозі найбільш часто застосовують нестероїдні протизапальні препарати. (И. А. Зупанец, 1998; Г. В. Дзяк і співавт., 1999; Н.М. Шуба і співавт., 2000; О. Б. Яременко, 2003; S. Jordan, J. White, 2001; C. Ding, 2002). За останні роки з нестероїдних протизапальних препаратів для лікування остеоартрозу частіше використовують диклофенак натрію (М. О. Корж і співавт., 1999; M. Langman et al., 2001; T. Pincus, 2001).

Поряд із вираженою лікувальною дією застосування цих медикаментів асоціюється з широким спектром побічних реакцій, з яких найбільш частими є ураження (виразки, ерозії, кровотечі) шлунково-кишкового тракту (Е. Л. Насонов, А. Е. Каратеев, 2000; А. С. Свинцицкий, О. Я. Бабак, 2000; M. M. Wolfe et al., 1999).

Враховуючи вищезазначене, розробка раціональної фармакотерапії остеоартрозу є надзвичайно важливою проблемою медицини. На сьогоднішній день в медичній практиці немає ефективного та безпечного засобу для лікування остеоартрозу. Тому виникає необхідність в пошуках комбінованої фармакотерапії остеоартрозу.

Вітчизняні і зарубіжні вчені звернули увагу на біофлавоноїд кверцетин, який проявляє антиоксидантну, протизапальну, імунорегулюючу, мембраностабілізуючу, протиалергічну властивості (Г. М. Войтенко і співавт., 1987; В. Б. Ковалев і співавт., 1999; Н. П. Максютина , 2000; P. Hollman et al., 1999; A. Saija , 2003).

У вітчизняній і зарубіжній літературі відсутні дані про можливість застосування кверцетину в терапії остеоартрозу, попереджувати побічний вплив диклофенаку натрію на слизову оболонку шлунка, а також вплив цього біофлавоноїду на обмінні процеси в хрящі тварин і людини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної теми кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця "Вивчити окремі ланки патогенезу, дати клінічну оцінку методів ранньої діагностики уражень гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи та методів їх лікування у осіб, що зазнали впливу радіоактивного фактору" (№ держреєстрації 019640U7062). Автор є співвиконавцем цієї теми.

Мета дослідження. Удосконалити профілактику та лікування гастропатій, викликаних диклофенаком натрію, у хворих на остеоартроз на підставі експериментальних та клінічних досліджень гастропротективної дії біофлавоноїду кверцетину та вивчити його вплив на обмін хрящової та кісткової тканин.

Відповідно до мети дослідження вирішувались наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження. Ульцерогенез гастро-дуоденальної зони, асоційований з застосуванням диклофенаку натрію у щурів; характер змін показників перекисного окислення ліпідів та метаболізму у хрящовій та кістковій тканині кролів за умов експериментального остеоартрозу; а також вплив на ці процеси диклофенаку натрію, кверцетину та їх комбінації. Особливості гастропротекторної дії кверцетину при сумісному застосуванні з диклофенаком натрію у хворих на остеоартроз з реактивним синовітом.

Предмет дослідження. Кверцетин і диклофенак натрію в умовах ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка щурів з експериментальними виразками та експериментального остеоартрозу колінного суглобу у кролів; клініко-морфологічні прояви гастротоксичної дії диклофенаку натрію, функціональний стан суглобів, ефективність кверцетину в профілактиці гастропатій, викликаних диклофенаком натрію у хворих з різними клініко-рентгенологічними стадіями остеоартрозу.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані біохімічні – для оцінки впливу досліджуваних препаратів на метаболізм кісткової та хрящової тканин та процеси перекисного окислення ліпідів, гістоморфологічні – для оцінки змін в слизовій шлунка, клінічні та інструментальні – для контролю за ефективністю лікування, статистичні методи – для оцінки достовірності отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлена ефективність кверцетину щодо попередження та лікування у щурів петехій, ерозій і виразок, які виникають при застосуванні диклофенаку натрію. Встановлений лікувальний вплив диклофенаку натрію, кверцетину і їх комбінації на показники перекисного окислення ліпідів в еритроцитах та печінці кролів, а також нормалізуючий вплив цих медикаментів на активність метаболічних процесів сполучної тканини в експерименті в сироватці крові кролів і хворих остеоартрозом. На підставі клініко-експериментальних досліджень вперше встановлена ефективність, безпечність та доведена доцільність комбінованої фармакотерапії остеоартрозу з використанням кверцетину та диклофенаку натрію. Пріоритет отриманих результатів підтверджений патентом України.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в навчальний процес кафедри госпітальної терапії № 2 і кафедри травматології і ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. Матеріали дисертації впроваджені в клінічну практику закладів охорони здоров'я, що належать до клінічних баз кафедр.

Результати експериментальних і клінічних досліджень послугували базою для розробки нової інструкції по застосуванню кверцетину в попередженні НПЗП-гастропатій, яка затверджена в 2003 році Державним фармакологічним центром МОЗ України.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження по вивченню ефективності поєднаного застосування диклофенаку натрію і кверцетину дозволяють покращати результати лікування та якість життя хворих з остеоартрозом, сприяють попередженню гастропатій, викликаних диклофенаком натрію, та більш швидкій ремісії клінічних синдромів захворювання у порівнянні з традиційною терапією. Розроблена індивідуальна карта обстеження хворих та схема комбінованої фармакотерапії з використанням диклофенаку натрію з кверцетином.

Розроблений спосіб профілактики ульцерогенних ускладнень шляхом застосування лікарських препаратів, який відрізняється тим, що після триденного введення розчину кверцетину в дозі 100 мг/кг маси тіла вводять 2,5% розчин диклофенаку натрію одноразово (Деклараційний патент України на винахід № 52461А; 2002 р. "Спосіб профілактики ульцерогенних ускладнень").

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначені мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми, що вивчалась. Проведені експериментальні дослідження на щурах по вивченню профілактичної і лікувальної ефективності кверцетину при петехіях, ерозіях і виразках, викликаних диклофенаком натрію, та на кролях з експериментальним остеоартрозом. Самостійно обстежено 106 хворих на остеоартроз з аналізом клінічних, лабораторних та інструментальних результатів дослідження. Узагальнено та статистично оброблено результати експериментальних, клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження; написані всі розділи дисертації. Разом з науковим керівником сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації. Пошукачем не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на науково-медичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 20-24 квітня, 1998 р.), науково-медичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 20-23 квітня, 1999 р.), науково-практичній конференції "Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики" (Київ, 23 листопада, 1999 р.), науково-практичній конференції "Актуальні питання ураження внутрішніх органів та їх зв'язок із наслідками аварії на ЧАЕС. Особливості перебігу захворювань у працівників річкового флоту" присвяченої 85 - річчю Київської Центральної Басейнової Клінічної Лікарні МОЗ України та 65 - річчю клініки внутрішніх хвороб ім. акад. В. М. Іванова (Київ, 14-15 жовтня, 1999 р.), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 18-21 квітня, 2000 р.), 56 науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 17-20 квітня, 2001 р.), 57-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця з міжнародною участю "Актуальні проблеми сучасної медицини" (Київ, 17-20 вересня, 2002 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології "Актуальні питання сучасної артрології", присвячена 80-річчю кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету (Київ, 23-24 квітня, 2003 р.), науково-практичній конференції "Фітотерапія в реабілітації хворих" (Київ, 14 жовтня 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 журнальних статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 2 самостійно), отримано 1 патент, 9 робіт в матеріалах конференцій (з них 7 самостійно).

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 173 сторінках машинописного тексту (основний текст – 118 сторінок). Робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків та списку використаних джерел. Покажчик літератури містить 341 джерел, з яких 131 вітчизняних та близького зарубіжжя і 210 іноземних джерел. Робота ілюстрована 23 таблицями, 17 рисунками, 6 фото.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під час проведення експериментальних досліджень дотримувались Міжнародної конвенції щодо поводження з тваринами. Експериментальні дослідження по моделюванню виразок слизової оболонки шлунка виконані на білих безпородних статевозрілих щурах (самці та самки) масою 160-210 г. Експериментальні тварини усіх груп утримувались у віварії на стандартному харчуванні при вільному доступі до води. Тварин розділили на 4 групи:

1. Контрольна група. 2. Група від'ємного контролю. 3. Група профілактичного лікування. 4. Лікувальна група. Методика експерименту для усіх 4 груп була схожою, відрізняючись тільки схемами введення досліджуваних препаратів.

Вивчення ульцерогенної дії диклофенаку натрію проведено відповідно до методичних рекомендацій Державного фармакологічного центру МОЗ України (2001 р.). Подібні методи дослідження застосовуються в інших лабораторіях (А. Ф. Исмагилова и соавт. 1998; G. Baltoyiannis et al., 2001). Критеріями терапевтичної дії кверцетину були макроскопічні та мікроскопічні характеристики стану слизової оболонки шлунка щурів. За допомогою бінокулярної лупи визначали кількість виразок, ерозій, петехій у тварини. При цьому підраховували кількість виразок і ерозій, що припадала на одну тварину (так званий ступінь ураження) та індекс Паулса. Останній вираховували за формулою:

ступінь ураження % тварин з виразками

100

Тваринам контрольної групи вводили інтрагастрально плацебо – 0,9% розчин натрію хлориду за допомогою шприца зі спеціальним зондом. Тваринам групи негативного контролю застосовували аналогічним способом 2,5 % розчин диклофенаку натрію фірми "Фармак" з розрахунку 25 мг/кг (1/10 LD50 для щурів). Щурам профілактичної групи попередньо щоденно на протязі 3 діб вводили в шлунок суспензію гранул кверцетину (Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод) в дозі 100 мг/кг маси тіла (з розрахунку на активний інгредієнт) в об’ємі 5 мл/кг (добову дозу ділили на два прийоми). Щурам лікувальної групи вводили суспензію гранул кверцетину в такій же дозі щоденно на протязі 3 днів після індукування виразок диклофенак натрієм. Для дослідження гістологічних змін при моделюванні виразкових уражень препарати тканин шлунка фіксували у 12% розчині формаліну, фарбували гематоксилін-еозином.

Дослідження проведені на базі відділення експериментальної фармакології (зав. відділом – проф. М. А. Мохорт) Інституту фармакології та токсикології АМН України при консультативній допомозі к. б. н. Л. М. Кірічок.

Дослідження по моделюванню експериментального остеоартрозу проведені на 33 кролях породи "Шиншила" з початковою масою 3500-4500 г. Експериментальні тварини були розділені на 5 груп. І група (6 тварин) – інтактні тварини, які знаходились на стандартному раціоні віварію на протязі експерименту; ІІ група (6 тварин) – тварини із моделлю остеоартрозу. Остеоартроз викликали шляхом нанесення внутрішньосуглобового пошкодження – трансхондріального дефекту медіального виростка стегнової кістки діаметром 2 мм та глибиною 1 см в напрямку кістково-мозкового каналу стегнової кістки. Через місяць у експериментальних тварин з'являлися дегенеративно-деструктивні зміни, що відповідають післятравматичному артрозу у людини (Н. В. Дедух и соавт. 1992; І. Б. Орібко, 2001). ІІІ групу (8 тварин) склали експериментальні тварини із моделлю остеоартрозу, яким внутрішньом’язово на протязі 21 дня вводили 2,5% розчин диклофенаку натрію в дозі 1,5 мг/кг маси кроля. IV група (8 тварин) – кролі із моделлю остеоартрозу, які на протязі 21 дня за 30 хв. до годування поїдали кверцетин в дозі 100 мг/кг маси тіла тварини. V групу (7 тварин) склали кролі із моделлю остеоартрозу, які на протязі 21 дня отримували кверцетин в дозі 100 мг/кг маси і внутрішньом'язово 2,5% розчин диклофенак натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тварини. Через 21 день лікування у кролів під кетамін-ксілокаїновим наркозом (0,4 мл/кг маси внутрішньом’язово) проводили забір крові та печінки для біохімічних досліджень.

Інтенсивність перекисного окислення ліпідів в еритроцитах та печінці кролів визначали спектрофотометрично по накопиченню малонового діальдегіду як при спонтанному неініційованому, так і при індукованому ферментативнозалежному процесах (М. С. Гончаренко, А. М. Латинова, 1985). Активність колагенази в крові кролів та хворих визначали за методом S. Lindy та J. Halme (1973), і активність лужної фосфатази у сиpоватцi кpовi за методом А. Боданські (1982). Фpакцiї гідроксипpолiну видiляли за методом S. Frey (1965), а гідроксипpолiн – за H. J. Stegemann (1962). Сумаpний вмiст глікозаміногліканів визначали за методом С. А. Кляцкіна та Р. І. Ліфшица (1989). Дослідження проведені на базі лабораторії біохімії (зав. лабораторією – проф. О. М. Магомедов) Інституту травматології і ортопедії АМН України при консультативній допомозі наукового співробітника Т. А. Кузуб, а також лабораторії біохімії науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету (зав. лабораторією – к. х. н. Н. М. Юрженко)

Проведено обстеження 106 хворих на остеоартроз. Усім хворим проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження з поглибленим вивченням стану опорно-рухового апарату і гастро-дуоденальної зони. Обстежених хворих розподілили на три групи. Хворі першої групи (34) отримували диклофенак (Натрію диклофенак-КВ по 0,025 г тричі на добу – виробник Київський вітамінний завод), пацієнти другої групи (31) приймали гранули кверцетину по 2 г тричі на день, а хворі третьої групи (41) отримували комбіновану терапію диклофенаком натрію і кверцетином в таких же дозах.

Діагноз та стадії остеоартрозу встановлювали на підставі уніфікованих діагностичних критеріїв (І. М. Ганджа та співавт., 1996). При постановці діагнозу враховували також рентгенологічні критерії J. H. Kellgren і R. S. Lawrence (1957). Крім того у випадку коксартрозу, гонартрозу та артрозу кисті враховували критерії, що запропоновані Американською Колегією Ревматологів (R. Altman et al, 1986; R. Altman et al, 1990; R. Altman et al. 1991). Так як ураження кульшового та колінного суглобів траплялось найчастіше для них визначали ступінь важкості перебігу за альгофункціональним індексом Лєкєна (M. G. Lequesne, 1997). Больовий синдром оцінювали за показниками: візуальна аналогова шкала болю, больовий індекс, суглобовий індекс та індекс набряку суглоба (В. А. Насонова, Ю. В. Муравьев, 1995). При наявності реактивного синовіту встановлювали ступінь його активності та функціональної недостатності суглоба за загальноприйнятими ознаками (М. Г. Астапенко, 1984; И. И. Заболотных, 1988). Ефективність лікування оцінювалась лікарем по 4-х бальній шкалі. Вивчали також вплив препаратів на показники якості життя: хода на гору і вниз по сходах, підняття предмету з підлоги, спроможність одягатися і роздягатися, роззуватися і взуватися, спроможність сидіти і підводитись з стільця та оцінки соціально-побутової активності. Крім цього у сироватці крові пацієнтів визначали біохімічні показники: активність колагенази, фракцій гідроксипроліну та глікозаміноглікани.

Серед обстежених хворих кількість чоловіків і жінок була майже однакова і складала відповідно 51,9 % і 48,1 %. До обстеження в розроблений нами протокол дослідження включали хворих, що відповідали наступним вимогам: віковим періодам, які рекомендовані експертами ВООЗ – зрілий (30-44 роки), середній (45-59 років), похилого (60-74 років) та старечого віку (75-89 років). Пацієнтів молодого (16-29 років) віку та довгожителів (90 років і старші) серед обстежених хворих не було, а переважали хворі середнього віку. Тривалість хвороби коливалась від декількох місяців до 26 років: до 5 років – 44,3 %, від 5 до 10 років – 25,5 %, понад 10 років –30,2 %.

Для визначення варіанту перебігу хвороби враховували показники прогресування за останні 3-5 років. Варіант перебігу (швидко прогресуючий, повільно прогресуючий та без помітного прогресування) встановлювали, коли до нього належала більша частина показників (М. Г. Астапенко і співавт. 1986). У більшості хворих (48) остеоартроз характеризувався повільно прогресуючим перебігом (57,1 %), у 11 хворих (13,1 %) – латентним перебігом, а у 25 хворих (29,8 %) відмічався швидко прогресуючий перебіг. У 22 хворих активність перебігу остеоартрозу не можливо було визначити, так як хвороба протікала менше 3 років.

З метою оцінки ефективності лікування вищезазначені клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження здійснювали до початку лікування, на 10-12 день лікування та після проведеного лікування (19-21 день). Фіброезофагогастродуоденоскопію, інтрагастральну рН-метрію та показники обміну хрящової тканини проводили до і після курсу лікування. У дослідження в групах хворих, яким призначали диклофенак натрію, не включали пацієнтів, що мали в анамнезі або на початок обстеження езофагіт, гастрит, виразкову хворобу шлунка або 12-палої кишки.

Ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту проводили ендоскопом "Olympus" GIF-K20 за стандартною методикою, доповнювали прицільними біопсіями з тіла та антрального відділу шлунку з наступним гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу. Для оцінки одержаних результатів ендоскопічних досліджень, використовували досвід вітчизняних вчених та результатів Всесвітньої організації травного тракту – OMED.

При проведенні базальної внутрішньошлункової топографічної рН-метрії стан кислотоутворюючої функції шлунка оцінювали по довжині шлунка за експерес-методикою В. М. Чорнобривого (1990). У хворих проводили також гістологічне та гістохімічне дослідження слизової оболонки шлунка на наявність Helicobacter pilory.

Для більш об'єктивної і всебічної оцінки отриманих в дослідженні результатів розроблена карта обстеження хворого на остеоартроз. В карті враховані етіологічні чинники виникнення остеоартрозу, клініко-рентгенологічні варіанти перебігу хвороби, характер больового синдрому та його розвиток в динаміці, показники якості життя пацієнтів, дані лабораторних досліджень, зміни з боку шлунково-кишкового тракту (анамнестичні, морфологічні та функціональні).

У процесі аналізу використані методи варіаційної статистики (частотний розподіл, середні величини, параметричні і непараметричні методи оцінки вірогідності розходжень) і кореляційно-регресійний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення

Диклофенак натрію через 24 год після одноразового введення в шлунок щурам групи негативного контролю призводить до ураження слизової шлунка: виразки та петехії у 100 %, ерозії у 87,5 % щурів. Через 72 год кількість виразок складала 37 %, а кількість петехій та ерозій збільшилась, досягаючи 100 % ураження тварин. Макроскопічно слизова шлунка місцями складчаста, на інших ділянках блідо-рожевого кольору, є дефекти слизової оболонки у вигляді дрібних ерозій слизового шару. Індекс Паулса через 24 год складав 4,05, а через 72 год – 6,25, що пояснюється збільшенням кількості ерозій.

Профілактична дія кверцетину на слизову оболонку шлунка щурів проявлялась в тому, що через 24 години виразки виявлені лише у 25% тварини з групи, ерозії у 62,5% тварин, а петехії спостерігались у 87,5%. Через 72 год спостерігали значне зменшенні кількості виразок (12,5 %), петехій (62,5 %), кількість же ерозій не зменшилась. Індекс Паулса у порівнянні з групою від'ємного контролю зменшився: 2,27 через 24 год та 1,75 через 72 год (Рис. 1).

Кверцетин проявляв також лікувальну дію. У тварин, які отримували кверцетин на фоні розвитку диклофенак натрієвих виразок, дефекти слизової оболонки через 24 год виявлені у 37,5% тварин, а через 72 год – у 12,5 %. Кількість ерозій та петехій була меншою ніж у тварин, яким застосовували диклофенак натрію (Рис. 1). Виразки не носять такого проникаючого характеру, як у контрольних тварин.

Проведеними дослідженнями встановлений гастропротективний ефект кверцетину, як при профілактичному, так і при лікувальному застосуванні. Захисний ефект на слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можна пояснити фармакологічними властивостями цього медикаменту, що проявляє антиоксидантну, протизапальну, мембраностабілізуючу, протиалергічну та імуномодулюючу дію (Н. П. Максютіна, Л. Б. Пилипчук, 2000; А. И. Потапович, В. А. Костюк 2003; R. L. Prior, 2003).

Рис. 1. Вплив кверцетину на ступінь ураження слизової шлунка щурів, викликаних диклофенаком натрію.

З метою вивчення механізму лікувальної дії кверцетину проведені досліди на кролях, у яких викликали експериментальний остеоартроз. Результати проведених досліджень, а також дані літератури (М. О. Корж і співавт. 1999; S. B. Milam, G. Zardeneta, 1998) засвідчують, що при остеоартрозі спостерігається посилення процесів ліпопероксидації. Як показують проведені експериментальні дослідження у кролів з остеоартрозом достовірно зростає як в печінці, так і в еритроцитах крові спонтанне неініційоване перекисне окислення ліпідів і ферментативне НАДФН-залежне перекисне окислення ліпідів в порівнянні з групою інтактних тварин.

Диклофенак натрію знижує рівень вторинного продукту вільнорадикального окислення ліпідів малонового діальдегіду до величин, які характерні для груп інтактних тварин в печінковій тканині. В той же час застосування даного препарату не супроводжується гальмуванням вільнорадикального окислення ліпідів в еритроцитах крові експериментальних тварин.

У кролів із моделлю остеоартрозу гранули кверцетину гальмують ліпопероксидацію в печінці як при спонтанному, так і при ферментативнозалежному перекисному окисленні ліпідів. В еритроцитах крові кролів спостерігаються однонаправлені зміни пригнічення процесів ліпопероксидації; накопичення малонового діальдегіду при неініційованому перекисному окисленні ліпідів зменшувались на 22 %, при НАДФН-залежному процесі на 16 %.

Сумісне застосування диклофенаку натрію і кверцетину проявляє більш виражений вплив на процес вільнорадикального окислення ліпідів в печінці кролів при експериментальному остеоартрозі: вірогідно поліпшує показники ліпопероксидації, сприяє зменшенню її інтенсивності, на що вказує зниження вмісту малонового діальдегіду в печінковій тканині при спонтанному і ферментативнозалежному ліпопереокисленні, максимально наближаючи вміст малонового діальдегіду до рівня інтактних тварин. Ця направленість змін зберігається і в еритроцитах, але вірогідного зниження інтенсивності перекисного окислення ліпідів не відмічається. Таким чином, поєднання диклофенаку натрію і кверцетину виявляє більш виражену антиоксидантну дію, в порівняні з застосуванням кожного з препаратів окремо.

Продукти перекисного окислення ліпідів обумовлюють порушення цілісності біомембранних структур всіх органів, сприяють порушенню обміну речовин і розвитку багатьох захворювань. Підвищуючи систему антиоксидантного захисту організму, створюються умови для нормалізації обміну речовин і більш швидкому видужуванню. Отримані результати вказують на доцільність сумісного застосування цих двох препаратів, які відносяться до різних фармакологічних груп у фармакотерапії експериментального остеоартрозу з метою підвищення ефективності лікування.

Біохімічні показники, отримані при дослідженні сироватки крові в експериментальних тварин з моделлю остеоартрозу свідчать, що при розвитку патологічного процесу, відбуваються патобіохімічні порушення в метаболізмі основних компонентів органічної основи кістково-хрящової тканини. Це підтверджують дані отримані в групі тварин прооперованого контролю, де проявляється тенденція до підвищення активності колагенази. Зміна активності цього ферменту супроводжується збільшенням вмісту глікозамінгліканів у сироватці крові, що свідчить про зниження їх у міжклітинній речовині сполучної тканини. При експериментальному остеоартрозі спостерігаються також зміни в кістковій тканині, а саме субхондральній кістці. На біохімічному рівні це проявляється у пригніченні активності лужної фосфатази як загальної, так і її кісткового ізоферменту. Аналіз показників метаболітів основного білка сполучної тканини – колагену виявив порушення в метаболізмі цього білка, що полягає в тенденції до зниження його синтетичної фази. Про це свідчать дані по концентрації білковозв'язаної фракцій гідроксипроліну – біохімічного маркеру синтезу білка.

Диклофенак натрію, кверцетин та їх комбінація у експериментальних тварин збільшує кількість глікозаміногліканів (за виключенням кверцетину, де мала місце тенденція до збільшення кількості глікозамінгліканів), що зумовлено, на нашу думку, інтенсифікацією обмінних процесів в хрящовій тканині кролів під впливом досліджуваних препаратів. Звертає на себе увагу виражений нормалізуючий вплив сумісного застосування диклофенаку натрію і кверцетину, на активність колагенази, що можна пояснити сповільненням процесів деградації в хрящі під впливом комбінованої фармакотерапії. Диклофенак натрію, а також кверцетин проявляють тенденцію до нормалізації активності цього ферменту. Активність лужної фосфатази нормалізується під впливом диклофенаку натрію і проявляє тенденцію до нормалізації під впливом кверцетину та диклофенаку натрію з кверцетином. Диклофенак натрію зменшує кількість вільної фракції гідроксипроліну і проявляє тенденцію до збільшення кількості білковозв'язаної фракції гідроксипроліну. Під впливом кверцетину і диклофенаку натрію з кверцетином має місце тенденція до нормалізації показників синтезу та розпаду колагену.

Рис. 2. Вплив диклофенаку натрію ( ), кверцетину ( ) та їх комбінації ( х )на динаміку больового індексу (А), суглобового індексу (Б), індексу набряку суглобів (В), інтенсивності болю (за даними ВАШ болю) (Г) у хворих на остеоартроз.

В клінічному розділі роботи першим етапом проведеного дослідження було вивчення ефективності курсового (двадцятиодноденного) лікування хворих на остеоартроз диклофенаком натрію, кверцетином та їх комбінацією. Диклофенак при курсовому лікуванні хворих на остеоартроз викликав лікувальний ефект, який проявлявся в зменшенні наступних показників: візуальної аналогової шкали болю на 59,9%, больового індексу на 71,0 %, суглобового індексу на 41,0 %, індексу набряку суглоба на 82,6 % (Рис. 2). Одночасно зі зміною відмічених показників диклофенак натрію проявляв терапевтичну дію, що виражалась в покращенні показників якості життя. Отримані кількісні результати впливу диклофенаку натрію на відмічені показники співпадають з даними літератури (В. А. Насонова и соавт., 1996; Л. Б. Шолохова, 2001).

В проведених дослідженнях вперше показана ефективність кверцетину на перебіг симптомів остеоартрозу. На 21 день застосування кверцетину препарат зменшував показник візуальної аналогової шкали болю на 32,3 %, больового індексу на 38,5 %, суглобового індексу на 35,5 % і індексу набряку суглоба на 58,6 % та інших характеристик больового синдрому, а також покращував показники якості життя (Рис. 2). Отримані результати свідчать про посередній лікувальний вплив кверцетину на динаміку досліджуваних показників у хворих на остеоартроз. Лікувальна дія менш виражена ніж у групі комбінованої терапії, що зумовлено переважним впливом цього біофлавоноїду на метаболічні процеси, а не на основні патогенетичні механізми розвитку больового синдрому.

За останні роки з'явились повідомлення про ефективність при остеоартрозі екстракту імбиру лікарського (Zingiber officinalis) – препарату зінаксин. В екстракті містяться фізіологічно активні речовини імбиру: зінгерол, шогаол, танін, кверцетин. Як свідчать дослідження R. Altman, K. C. Marcussen (2000) зінаксин проявляє лікувальну (знеболюючу, протизапальну) дію при гонатрозі, покращує якість життя хворих при цій патології. В рандомізованому, плацебо контрольованому дослідженню H. Bliddal et all. в 2000 році показали, що екстракт плодів імбиру а також ібупрофен виявили кращий лікувальний ефект ніж плацебо при остеоартрозі. Заслуговує на увагу дослідження польських вчених, які показали помітний лікувальний ефект біофлавоноїду рутину у хворих з остеоартрозом (J. Badurski, et al., 1995). Таким чином, можна стверджувати, що біофлавоноїд кверцетин привертає увагу дослідників, як перспективний засіб для лікування різних захворювань, в тому числі і остеоартрозу.

Комбінована терапія диклофенаком натрію та кверцетином має найбільш виражений лікувальний ефект. Це проявляється в наступній динаміці показників больового синдрому: зменшенні візуальної аналогової шкали болю на 71,8 %, больового індексу на 80,2 %, суглобового індексу на 69,5 %, індексу набряку суглоба на 95,5 % (Рис. 2). Одночасно зі зміною відмічених показників комбінація цих препаратів проявляла найкращу лікувальну дію, що виражалась в зменшенні інтенсивності, характеру болю, покращенні показників якості життя.

Подібна направленість змін вищезазначених показників під впливом досліджуваних препаратів має місце і на 11-й день призначення медикаментів, але менш виражена.

За оцінкою лікаря результати лікування хворих на остеоартроз свідчать, що комбінація диклофенаку натрію та кверцетину була ефективною: у 58,5 % хворих – значне покращення, у 36,6 % помірне покращення і тільки у 4,9 % незначне покращення. Монотерапія диклофенаком натрію – у 44,1 % хворих призвела до значного покращення, у 47,1 % – до помірного і у 8,8 % до незначного покращення. У хворих, яким призначали кверцетин, зміни розподілялись наступним чином: 6,5 %, 48,4 %, 35,5 % відповідно та у 9,6 % пацієнтів стан під впливом терапії не змінювався.

Для додаткового підтвердження ефективності використаних методів лікування хворих в даному дослідженні застосовували кореляційний аналіз між параметрами клінічних індексів та показниками ефективності лікування, що оцінювалась лікарем. Максимальні коефіцієнти кореляції r=0,74-0,79 отримані між інтенсивністю болю, больовим індексом та результатами лікування у хворих, яким призначали диклофенак натрію та у групі комбінованого лікування. Це свідчить, що позитивна динаміка змін клінічних показників в наслідок проведеної фармакотерапії першочергово залежить (обумовлюється) саме використанням вищевказаних схем лікування. Менш виражена залежність (r=0,33-0,55) спостерігається між больовим індексом та інтенсивністю болю після проведеного лікування кверцетином.

Встановлено, що при розвитку патологічного процесу в суглобі змінюються показники обміну хрящової тканини. Так, наприклад, активність колагенази і рівень вільної фракцій гідроксипроліну в сироватці крові збільшується в порівнянні з контролем, а білковозв'язаної фракції гідроксипроліну зменшується. Необхідно відмітити особливу реакцію глікозамінгліканів, кількість яких значно збільшується у сироватці крові хворих остеоартрозом. Отримані результати корелюють з даними дослідження С. Магомедова і співавт. (2003), що високий рівень глікозамінгліканів в сироватці крові хворих на остеоартроз та спонділозуючий спонділоартрит свідчить про посилений їх обмін з перевагою процесів деградації, а також розвитком дистрофічних змін в структурних компонентах сполучної тканини. Глікозамінглікани забезпечують трофічну функцію хряща за рахунок високої іонообмінної активності, впливаючи на транспорт іонів, амінокислот, ліпідів, особливо в безсудинних тканинах, яким є хрящ.

Застосування диклофенаку натрію призводить до зменшення активності колагенази – ключового ферменту в метаболізмі колагену, а саме його катаболічної фази. Під впливом терапії диклофенаком натрію також знижується рівень вільної фракції гідроксипроліну, що приймає участь в катаболізмі колагену, і проявляється тенденція до збільшення кількості в крові маркера синтетичної фази колагену – білковозв'язаного гідроксипроліну. Відомо, що гідроксипролін знаходиться в організмі тільки в складі фібрилярних білків сполучної тканини, головним чином колагену, маючи метаболічне відношення до даного білка (С. Магомедов і співавт., 2003). Змінюється концентрації глікозаміногліканів – під впливом терапії цього медикаменту кількість їх в сироватці крові зменшується.

Хворим, яким призначали кверцетин, зміни мають тенденцію до зменшення кількості вільного гідроксипроліну і активності колагенази та збільшення кількості білковозв'язаного гідроксипроліну. Кількість глікозамінгліканів в крові хворих зменшується на 28,6 %.

Як свідчать дані літератури останніх років кверцетин привертає увагу як новий нестероїдний протизапальний препарат (В. Б. Ковалев и соавт. 1999; O. K. Mirzoeva, P. C. Calder, 1996). Це зумовлено виявленням властивостей виражено пригнічувати активність 5-ліпооксигенази, ферменту, що приймає участь в біотрансформації арахідонової кислоти, з утворенням лейкотрієнів, які виявляють здатність індукувати запальний процес. Крім цього, зменшення кількості глікозамінгліканів в крові хворих під впливом кверцетину свідчить про можливий хондропротективний ефект цього медикаменту. Однак необхідні подальші дослідження для підтвердження цього ефекту кверцетину.

Таблиця 1

Вплив кверцетину, диклофенаку натрію та їх комбінації на біохімічні показники сироватки крові хворих остеоартрозом

№ |

Група лікування |

Колагеназа

мкмоль/л•ч

3,14±0,09 | Фракції гідроксипроліну | ГАГ

г/л

0,0309±0,003

Вільна

мкмоль/л

5,75±0,21 | Білковозв'язана

мкмоль/л

11,9±03

до | після | до | після | до | після | до | після

1 | Диклофенак натрію | 12,62±0,49

(n=7) | 8,77±059*

(n=10) | 8,84±0,60

(n=7) | 6,71±0,53*

(n=8) | 7,47+0,36

(n=7) | 8,63+0,34

(n=8) | 0,390±0,027

(n=7) | 0,282±0,018*

(n=7)

2 | Кверцетин | 10,52±0,77

(n=8) | 8,71±0,62

(n=11) | 9,05±064

(n=8) | 7,83±0,68

(n=10) | 7,95±0,31

(n=8) | 8,67+0,43

(n=10) | 0,283±0,017

(n=8) | 0,202±0,020*

(n=8)

3 | Диклофенак натрію + кверцетин | 11,83±0,38

(n=9) | 5,64±0,48*

(n=12) | 8,85±0,38

(n=9) | 5,58±0,20*

(n=12) | 6,99+0,20

(n=9) | 9,27+0,50*

(n=12) | 0,381±0,016

(n=9) | 0,104±0,012*

(n=12)

* p < 0.05 в порівнянні до і після лікування

Найбільш виражені зміни цих показників мають місце в групі комбінованого лікування. Диклофенак натрію та кверцетин в крові хворих пригнічують активність колагенази на 52,3 %, зменшують кількість вільної фракції гідроксипроліну та глікозамінгліканів на 36,9 % і 72,7 % відповідно, а також збільшують кількість білковозв'язаної фракції гідроксипроліну на 32,8 %. Той факт, що диклофенак натрію і кверцетин проявляють нормалізуючу дію на кількість глікозамінгліканів в крові хворих остеоартрозом свідчить про позитивний вплив цих медикаментів при даній патології. Механізм комплексного впливу сполучення диклофенаку натрію і кверцетину може бути обумовлений синергізмом протизапальних властивостей препаратів та активацією системи антиоксидантного захисту організму хворих (Табл. 1).

Результати проведеного дослідження вказують на значну частоту виникнення ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки при застосуванні диклофенаку натрію у хворих на остеоартроз (Табл. 2). Протягом тритижневого курсу терапії диклофенаком натрію в капсулах по 0,025 г частота появи ерозивно-виразкових уражень склала 47,1 %, при тому виразкові дефекти слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки спостерігали у 14,7 % обстежених, що узгоджується з даними інших авторів (В. А. Насонова, 1996; А. С. Свінціцький і співавт., 2001; A. H. Soll, 1993).

Диспептичні скарги виявлялись активно у 26,4 % хворих, характеризувалися помірною інтенсивністю та не обумовили відмови хворих від подальшого прийому диклофенаку натрію (Табл. 2). Більшість ендоскопічно виявлених ерозивно-виразкових уражень шлунка й 12-палої кишки виявились асимптоматичними (62,5 %). Подібні результати отримані іншими авторами (G. Singh et al. 1996; M. M. Wolfe et al., 1999). Таким чином, проведення фіброезофаго-гастродуоденоскопії в динаміці навіть нетривалої терапії нестероїдними протизапальними препаратами знов підтвердилося як метод вибору для своєчасної діагностики ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих на остеоартроз.

Таблиця 2.

Частота виникнення НПЗП-гастропатій у хворих з ОА

Групи хворих | Кількість хворих | Диспепсичний синдром | Ерозії | Виразки

Кверцетин | 31 | 0 | 0 | 0

Диклофенак натрію | 34 | 9 (26,4 %) | 14(41,1 %) | 5 (14,7 %)

Кверцетин + диклофенак натрію | 41 | 2 (4,8 %)* | 3 (7,3 %)* | 1 (2,4 %)*

Примітка: * - р < 0,05

В проведеному дослідженні не виявлено істотної залежності загальної частоти уражень шлунка та 12-палої кишки, викликаних диклофенаком натрію від вихідного стану кислотоутворюючої функції шлунка, а також прогностично сприятливої ролі вихідної гіпоацидності. Це підтверджується також даними інших дослідників (А. В. Алексеева, Ю. В. Муравьев, 2000; M. Janssen, et al., 1994).

Для профілактики НПЗП-асоційованих ерозивно-виразкових уражень шлунка та 12-палої кишки, викликаних диклофенаком натрію, в дослідженні застосовували біофлавоноїд кверцетин. Урахування в цьому способі специфічних властивостей кверцетину, особливо його антиоксидантної, мембраностабілізуючої та цитопротекторної дії дозволяє зменшити ульцерогенний вплив даного нестероїдного протизапального препарату. Це зумовлено підвищенням стійкості клітин слизової оболонки шлунка та кишечнику