АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

БРЕДУН ОЛЕКСАНДР ЮРІЙОВИЧ

УДК: 616.216.1 – 002 – 053.2 – 097 – 076/078 – 08 035

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНАЦІЇ ПРЕПАРАТІВ ТИМАЛІН І АМІЗОН ДЛЯ КОРЕКЦІЇ МУКОЗАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОМУ СИНУЇТІ У ДІТЕЙ

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Лайко Андрій Афанасійович

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України

професор кафедри дитячої оториноларингології

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Доктор медичних наук, професор Журавльов Анатолій Семенович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “___” ___________ 200_р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий “___” ____________ 200_р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гнійно-запальні захворювання носа та приносових пазух є важливою соціальною проблемою сьогодення не тільки в оториноларингології, але й у медицині загалом (Д.І. Заболотний та співавт., 2003; Ю.М. Андрейчин, 2004; Ю.В. Мітін та співавт., 2004; М.И. Никулин и соавт., 2004; К.Г. Селезньов, І.А. Талалаєнко, 2004; M.A.osca et al., ; J.M.F.M. ). Це зумовлено високим, немаючим тенденцію до зниження рівнем захворюваності. Часто ця патологія переходить у затяжний або хронічний перебіг. Не зменшується кількість риногенних внутрішньочерепних ускладнень, що в свою чергу призводить до значних економічних втрат (Ю.В. Мітін, Л.Р. Криничко, ; С.М. Пухлик, 2004; В.О. Шкорботун та співавт., 2004; M.P.et al., ; R.Z.et al., 2003; M.S.2003; P.C.et al., 2003).

Складність лікування хворих з цією патологією зумовлена різноманітними чинниками: мікробною флорою, яка постійно змінює свої вірулентні властивості під впливом сучасних медичних засобів, частими імунодефіцитними станами макроорганізму на тлі ускладненої екологічної ситуації, генетичними та спадковими хворобами, невизначеністю багатьох ланок патогенезу хронічного запалення приносових пазух. Важливість розробки нових лікувальних та профілактичних заходів зумовлена також впливом осередку інфекції на весь організм хворого та можливістю розвитку небезпечних для життя хворого ускладнень (В.С. Погосов и соавт., ; М.Б. Крук та співавт., 2004; Г.Э. Тимен и соавт., 2004; C.M.et al., ).

В науковій медичній літературі представлено поодинокі публікації, які вказують на певну роль Chlamydia spp. в етіології хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів (С.М. Пухлик, 2003), в тому числі й в етіології хронічних верхньощелепних синуїтів. Так J.T.) виявив Chlamydia pneumoniae у 12% хворих на хронічний синуїт, А.Л. Позняк та співавт.,) – у 44,4% хворих, Л.А. Глазников та співавт., (2001) – у 75%. Але нам не вдалося знайти аналогічних досліджень в дитячому віці. Тому вивчення частоти ураження респіраторного епітелію хламідійною інфекцією представляється досить важливим.

В останні роки велика увага приділяється вивченню ролі імунної системи слизових оболонок в патології верхніх дихальних шляхів і, зокрема приносових пазух (P. ; M. ; О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003). З цього приводу дуже важливим є вивчення ролі секреторного імуноглобуліну А (sIgA) в ексудаті верхньощелепних пазух і в секреті ротової частини глотки хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, співвідносного зв'язку в залежності від терміну хвороби, перебігу, методів лікування. Цілком слушним виглядає вивчення дифузії молекул sIgA в епітелій нижніх носових раковин, як показника активності місцевого імунного захисту. Дані про стан цих ланок місцевого імунітету в дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт висвітлено в науковій медичній літературі недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри дитячої оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика "Захворювання верхніх дихальних шляхів і вуха у дітей" (державний реєстраційний номер 0102U001134).

Мета дослідження. Підвищення ефективності консервативного лікування дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт з урахуванням наявності нових етіологічних чинників та шляхом корекції порушень в імунній системі слизових оболонок верхніх дихальних шляхів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити мікробіологічний спектр ексудату гайморових пазух при хронічному верхньощелепному синуїті у дітей.

2. Дослідити частоту ураження хламідійною інфекцією респіраторного епітелію середніх носових ходів та верхньощелепних пазух у хворих на хронічний верхньощелепний синуїт.

3. Дослідити рівень вмісту імуноглобулінів в ексудаті верхньощелепних пазух і секреті ротової частини глотки при хронічному гнійному верхньощелепному синуїті.

4. Експериментально обґрунтувати ефективність дії тималіну та амізону на запальний процес в слизових оболонках верхніх дихальних шляхів.

5. Дослідити вплив тималіну та амізону на показники місцевого імунітету при хронічному гнійному верхньощелепному синуїті у дітей.

6. Розробити спосіб лікування дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт з урахуванням нових етіологічних чинників та порушень мукозального імунітету.

Об'єкт дослідження – запальний процес у порожнинах носа експериментальних тварин і дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, вплив імуномодулюючої терапії на перебіг хвороби.

Предмет дослідження – слизова оболонка порожнини носа та венозна кров експериментальних тварин, секрет ротової частини глотки, ексудат верхньощелепних пазух, респіраторний епітелій середніх носових ходів і венозна кров дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт.

Наукова новизна роботи.

1. Експериментально обґрунтовано застосування комбінації препаратів тималіну та амізону для лікування запального процесу в слизових оболонках верхніх дихальних шляхів;

2. Доведено, що застосування комбінації препаратів тималіну та амізону при лікуванні дітей хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт підсилює процеси регенерації та відновлення місцевого імунного гомеостазу, що лежить в основі підвищення ефективності консервативної терапії цього захворювання.

3. З'ясовано, що респіраторний епітелій середнього носового ходу та верхньощелепної пазухи уражено хламідійним антигеном у 56,6% дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт;

4. Розроблено оригінальний спосіб забору матеріалу для виявлення внутрішньоклітинного збудника при хронічному верхньощелепному синуїті (деклараційний патент на винахід №2003076374 від 15.04.2004).

Практичне значення отриманих результатів

Запропоновано новий спосіб для виявлення внутрішньоклітинного збудника в респіраторному епітелії середніх носових ходів, та впроваджено цей спосіб в обов'язкове дослідження при хронічному верхньощелепному синуїті. Запропоновано комбінацію препаратів тималіну та амізону для комплексного лікування хронічного верхньощелепного синуїту. Застосування цієї комбінації дозволяє підвищити рівень sIgA в ексудаті верхньощелепної пазухи та секреті ротової частини глотки при хронічному верхньощелепному синуїті, що сприяє скороченню термінів лікування та подовженню ремісії.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо проводив обстеження, лікування, динамічне спостереження за хворими, розробив спосіб підвищення ефективності консервативного лікування дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт з урахуванням нового етіологічного чинника та шляхом застосування комбінації імунотропних препаратів. Особисто проводив моделювання хронічного риніту в експерименті у піддослідних тварин. Імунологічні, гістохімічні дослідження було проведено спільно з співробітниками лабораторії імунології та патофізіології (зав. – проф. О.Ф. Мельников) та лабораторії патоморфології (зав. – канд. мед. наук А.А. Білоусова) Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на 2-й Всеукраїнській конференції з питань імунології в педіатрії, що присвячена 10-річчю заснування кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології КМАПО ім. П.Л. Шупика (18-20 вересня 2002р., м. Київ), на щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (28-30 травня 2003р., м. Дніпропетровськ), на ХІ щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Сучасні технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха" (12-14 травня 2004р., м. Київ), на засіданнях наукового медичного товариства отоларингологів м. Києва (2003, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робот, з них 6 в фахових журналах, що зареєстровані ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, 36 рисунками. Список використаних джерел містить 304 найменувань, в тому числі 123 публікації іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи досліджень. Представлені в роботі матеріали отримані під час проспективного дослідження та лікування 96 хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, 12 дітей, які були практично здорові, а також ретроспективного дослідження 21 історії хвороб. Крім того, результати були отримані під час проведення експерименту на дослідних тваринах.

Для обґрунтування використання в клінічній роботі тималіну та амізону при хронічному верхньощелепному синуїті в дитячому віці було проведено експериментальне дослідження впливу цих препаратів на показники імунітету та на морфологічну структуру слизової оболонки білих щурів. Для експерименту було використано 35 білих щурів лінії Wistar. Тварини були одного віку, маса тіла варіювала від 127 г до 310 г. Всіх тварин було розподілено на 5 груп по 7 щурів у кожній. Першу групу (№1) склали інтактні тварини, яких було використано в якості контролю на умови утримання. Цих тварин не інфікували та, відповідно, не піддівали лікуванню. Другу групу (№2) склали тварини, яких було використано в якості контролю на методи лікування. Цих тварин інфікували культурою золотистого стафілокока, яка була зрощена на цукровому бульйоні та розведена відповідно до стандарту 1 млрд мікробних тіл у 1 мл бульйону. Лікуванню ці тварини не піддавались. В третю групу (№3) ввійшли тварини, яких було інфіковано так, як зазначено вище. Крім того, ці тварини піддавались лікуванню у вигляді закапування в ніс тималіну (розведеного 0,9% розчином хлориду натрію) в дозі 0,1 мг/кг. В четверту групу (№4) ввійшли тварини, яких було інфіковано за вищезгаданою схемою. Крім того, ці тварини піддавались лікуванню у вигляді закапування в рот препарату амізон в дозі 3 мг/кг. В п'яту групу (№5) ввійшли тварини, яких було інфіковано за вищезгаданою схемою. Крім того, ці тварини піддавались лікуванню у вигляді застосування комбінації препаратів тималіну та амізону у відповідних дозах.

Зі слизової оболонки, що була отримана з носової порожнини щурів готували серійні зрізи шляхом фіксації в підкисленій спирт-формаліновій суміші, з наступним дегідратуванням об’єктів в етанолах, міцність яких підвищувалась (700, 800, 960). Морфологічна характеристика гістологічних структур досліджувалась за допомогою фарбування препаратів гематоксиліном і еозином за методом Майера та пікрофуксином за методом Ван Гізона (Р. Лилли, 1969). Для вивчення секреторної функції респіраторного та залозистого епітелію використовувалась PAS_реакція з амілазним контролем для диференціювання глікогену (Э. Пирс, 1962). Популяційний склад імунокомпетентних клітин вивчався за допомогою виявлення рибонуклеопротеїнів (РНП) за методом J.(1978). Наявність тучноклітинної реакції визначалось при фарбуванні препаратів толуїдиновим синім зі значенням pH=2,7 (Г. Луппа, 1980). Для дослідження клітин в стадії диференціації або проліферації використовувалась методика S.T.(1986). Визначення клітинності загрудинної залози: в основу методу покладено механічне отримання максимально можливого числа клітин із однакових за вагою частин сирої тканини того чи іншого органу (В.М. Глушков та співавт., ; А.В. Чернишов, ).

Всі хворі знаходились на стаціонарному лікуванні відділення оториноларингології Української дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит" впродовж 1993, 2002-2004 років. Серед 117 дітей хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт хлопчиків було 70 (60,359,8%), дівчаток – 47 (39,740,2%).

Клінічне обстеження включало вивчення анамнезу життя та хвороби, огляд ЛОР-органів (отоскопія, риноскопія. мікрориноскопія, фарингоскопія), рентгенографію приносових пазух в проекції Waters'a, комп'ютерну томографію, діагностичну пункцію верхньощелепних пазух крізь нижній носовий хід, загальноклінічне дослідження крові та мікробіологічне дослідження вмісту верхньощелепних пазух, визначалась прохідність отвору верхньощелепної пазухи за методом А.С. Лопатіна, Г.З. Піскунова,), мукоціліарний кліренс верхньощелепних пазух визначався за методом С.Б. Безшапочного, (1994), об'єм верхньощелепних пазух за методом А.И Циганова-А.Т. Костишина, (1982), порушення носового дихання за методом В.Г. Єрмолаєва, (1977).

Імунологічні дослідження проводились у відповідності з сучасними поглядами на роль імунологічного тестування організму людини в нормі та при патології (Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1990, 1997; Е.Ф. Чернушенко, 1998; А.И. Чумак, 1998). Визначався рівень сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG); визначався рівень sIgA в ексудаті верхньощелепних пазух і секреті ротової частини глотки за методом Simmons’а; визначалась кількість епітеліальних клітин з нижніх носових раковин, що були помічені sIgA за допомогою відбитків; визначалась наявність хламідійного антигену в епітеліальних клітинах середніх носових ходів та верхньощелепних пазух.

Якісна оцінка продукції антитіл у слизовій оболонці порожнини носа хворих і здорових дітей, а також експериментальних тварин проводилась за методом Coons (U.1968). Досліджувались відбитки зі слизової оболонки, які після фіксації ацетоном впродовж 10 хвилин оброблялись сироваткою крові кролика проти sIgA людини. При дослідженні продукції антитіл в слизовій оболонці порожнини носа білих щурів використовували рекомендації И.Ф. Михайлова, (1968) та О.Ф. Мельникова, (1981).

В основу метода визначення циркулюючих імунних комплексів покладено методику випадання в осад грубодисперсних комплексних конгломератів протеїнового походження під впливом багатоатомних спиртів, а саме, поліетиленгліколя в концентрації 3,75% (Ю.А. Гриневич, И.Н. Алферов, 1984). Вміст циркулюючих імунних комплексів оцінювали в одиницях оптичної щільності з урахуванням рекомендацій Є.Л. Насонова, (1987). Під час визначення імуноглобулінів у слині та ексудаті верхньощелепних пазух нами було використано метод радіальної імунодифузії в гелі за Manchini et all., (1965) в модифікації P.(1971). При дослідженні секреторного та інших форм протеїну в слині та ексудаті верхньощелепних пазух використовували рекомендації Б.П. Штеренгарца та співавт., (1977) і А.Г. Трет'якова (1986).

При визначення активності NK-клітин крові за основу було прийнято методичні прийоми з дослідних робот О.Ф. Мельникова (1981, 1985). Для кількісної характеристики популяції використовували метод моноклональних антитіл і мікроскопічну люмінесцентну техніку згідно інструкцій, що додавались до реактивів і положенням міжнародного консенсусу по диференційованим антигенам лейкоцитів людини (С.П. Сидоренко, 1998). Крім того, клітини типу NK і моноцити крові вивчали із застосуванням цитохімічного забарвлення мазків крові за Май Грюнвальдом або азур-еозином за Романовським (К.П. Зак и соавт., 1992). В експерименті визначення кількості FcR+-лімфоцитів периферичної крові проводили з використанням техніки Е_розеткоутворення (В.В. Ботвиньева, О.Е. Федорова, 1988; М.Б. Самбур, 1994). Досліджували сенсибілізацію лімфоїдних клітин до мікробних антигенів за продукцією цитокіну типу MIF. Також застосовували непрямий капілярний тест гальмування міграції макрофагів з капілярних скляних трубок (О.Ф. Мельников, 1981). Фагоцитарна активність досліджувалась в культурі клітин з використанням в якості об'єкту фагоцитозу часточок латексу. Фагоцитарний показник і фагоцитарний індекс визначався за методом Є.Ф. Чернушко, Л.С. Когосової, (1978).

При дослідженні клітинних елементів секрету ротової частини глотки, що був отриманий натщесерце у визначений час, останній піддавали центрифугуванню з прискоренням 110впродовж 10 хвилин, тричі відмивали аналогічним центрифугуванням в середовищі 199, готували осад і фарбували за Романовським. Визначали нейтрофільні лейкоцити, клітини епітелію та лімфоцити, а також еозинофіли. Частину клітин у секреті ротової частини глотки (10-20%) не вдавалось ідентифікувати. Однак відносна кількість клітин завжди вираховувалась на 200 клітин, що були підраховані в мазку. Основні методичні прийоми цього методу викладені в роботі О.Ф. Мельникова та співавт., (2000).

При визначенні рівня sIgA в секреті ротової частини глотки останній збирався натщесерце в стерильну пробірку в кількості 2 мл. Проводилось центрифугування його на апараті РУ-180Л (№4666.89) при 6000 min-1 впродовж 10 хвилин. Надосадову рідину в кількості 1 мл досліджували на вміст sIgA методом радіальної імунодифузії в гелі (P.1971). По аналогії проводилось дослідження sIgA в ексудаті з верхньощелепної пазухи, який отримували під час пункції. Крім цього, в аналогічні строки досліджували клітинний склад секрету ротової частини глотки, а також до та після лікування визначали число епітеліальних клітин у відбитках зі слизової оболонки нижніх носових раковин, що вміщували в себе sIgA з використанням імунофлуоресцентного метода (U. ).

Також проводили визначення кількості епітеліальних клітин нижніх носових раковин, що були помічені sIgA. Методика дослідження полягала в наступному. За допомогою спеціально підготовлених предметних скелець робили відбитки з поверхні слизової оболонки носової порожнини дітей хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт у ділянці нижніх носових раковин. Фіксували їх ацетоном впродовж 10 хвилин, промивали середовищем 199 й обробляли кролячою сироваткою, що містила в собі антитіла до людського sIgA впродовж 40 хвилин при 370С. Потім двічі промивали забуференим розчином натрію хлориду по 10 хвилин в кожній зміні буферу та фарбували в темряві при кімнатній температурі люмінесцентною сироваткою проти глобулінів кроля. Після чого тричі відмивали в забуференому фізіологічному розчині натрію хлориду, полоскали в дистильованій воді та розміщували в краплі забуференого при pH=7,2 гліцерину, накривали предметним скельцем. Препарат роздивлялись в люмінесцентному мікроскопі (МЛ-4) за допомогою імерсійного об'єктива (х ) та окуляра (х ). Підраховували кількість клітин, що світились на 100 побачених.

Для визначення наявності внутрішньоклітинних мікроорганізмів в епітеліальних клітинах середніх носових ходів та верхньощелепних пазух проводили забір матеріалу запропонованим нами способом (деклараційний патент України на винахід №2003076374 від 15.04.2004). Також проводили рутинне бактеріологічне дослідження вмісту верхньощелепної пазухи. Матеріал для дослідження отримували під час першої пункції шляхом аспірації ексудату верхньощелепної пазухи в стерильний шприц. Колонії вирощували на поживному середовищі Кіта-Тароцці з додаванням 1% розчину глюкози та 0,5% розчину дріжджового екстракту впродовж 6-7 діб. Пересів колоній проводився на 10% кров'яний агар з наступним утриманням при 370 С в аеробних та анаеробних умовах. Чисті культури мікроорганізмів ідентифікували по морфологічним, культуральним і біохімічним властивостям. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків визначали у відповідності до інструкції МОЗ УРСР від 22 жовтня 1984 р. на щільному середовищі за методом стандартних паперових дисків, що були просочені розчинами антибіотиків.

Статистичні методи використовувались у відповідності до сучасних тенденцій у медико-біологічних дослідженнях (С. Гланц, 2000). При побудові багатофакторних експериментів використовували рекомендації А.Н. Лисенкова, (1979). При статистичному аналізі інших показників використовували непараметричні критерії: критерій 2, критерій Манна-Уітні, критерій знаків і критерій "U" (Е.В. Гублер, 1978), частотний метод (G.A.P.1987). При підрахуванні ефективності лікувальних заходів при клінічних спостереженнях з числом "n" <50 використовували методику кутового перетворення за Фішером (E.1987).

Результати власних досліджень. Було з'ясовано, що у 17 з 30 пацієнтів (56,6%) основної групи клітини респіраторного епітелію середніх носових ходів було інфіковано Chlamydia spp.; у 2-х із цих пацієнтів хламідійний антиген було виявлено також в клітинах епітелію верхньощелепної пазухи, який видалявся під час гайморотомії (при чому в більшій кількості ніж в епітеліальних клітинах середнього носового ходу); у всіх цих хворих було виявлено діагностично-значимий рівень антитіл класу IgG до антигенів Chlamydia pneumoniae та Chlamydia psittaci. В контрольній групі хламідійний антиген було виявлено у 2-х з 12 дітей (частка - 0,16). Результати наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Результати дослідження хламідійного антигену в респіраторному епітелії носових ходів дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт і практично здорових дітей

Групи | Загальна кількість пацієнтів (n) | Кількість пацієнтів з виявленим хламідійним антигеном | Частка | Хворі на хронічний верхньощелепний синуїт30 | 17 | 0,56* | Контрольна група | 12 | 2 | 0,16* | *Примітка – Р < 0,05 при застосуванні критерію 2

З наведеної таблиці 1 видно, що частка дітей, у яких було знайдено хламідійний антиген в епітелії носових ходів була достовірно більшою в основній групі ніж у контрольній.

При бактеріологічному досліджені ексудату з верхньощелепної пазухи 17 дітей хворих на хронічний синуїт у яких було ідентифіковано хламідійну інфекцію виявлено наступний склад патогенної мікрофлори (табл. 2).

Таблиця 2

Видовий склад мікрофлори ексудату верхньощелепних пазух хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, у яких було ідентифіковано хламідійну інфекцію

№ п/п | Видовий склад мікрофлори | Хронічний синуїт

(n = 17) | Кількість штамів

1 | Staph. epidermidis | 4 | 23,53 | 2 | Staph. aureus | 4 | 23,53 | 3 | Str. viridans | 4 | 23,53 | 4 | Escherihia coli | 1 | 5,89 | 5 | Haemophilus influaenzae | 3 | 17,65 | 6 | Відсутність росту | 1 | 5,89 | Разом | 17 | 100% | З даних, що приведені в таблиці 2 можна зробити висновок, що частіше з хламідійною інфекцією асоціювались мікроорганізми з групи стафілококу та стрептококу.

Беручи до уваги наявність хламідійної інфекції в епітелії середніх носових ходів у дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт нами було запропоновано спосіб консервативного лікування у вигляді етіотропного препарату з групи макролідів (сумамед, макропен) і вітчизняного індуктора ендогенного інтерферону - амізон. Запропонований спосіб дозволив скоротити термін перебування хворого в стаціонарі на 2-3 дні та подовжити міжрецидивний період.

Загальновідомо, що тільки певний рівень sIgA в слині у вигляді димеру забезпечує в умовах норми захист слизових оболонок (О.Ф. Мельников и соавт., 1999; О.Ф. Мельников и соавт., 2001; О.Ф. Мельников, 2004; K.et al., 1998). Нами було досліджено вміст секреторної та мономерної фракцій імуноглобуліну А в ексудаті верхньощелепних пазух (під час першого промивання) і секреті ротової частини глотки в 18 дітей, що страждали на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт.

Було встановлено: концентрація sIgA в секреті ротової частини глотки хворих дітей майже втричі нижча по відношенню до здорових, тоді як концентрація IgA в секреті ротової частини глотки у хворих дітей достовірно вища ніж у здорових (Рис.1); рівень sIgA в секреті ротової частини глотки хворих дітей значно перевищував показники вмісту цього імуноглобуліну в ексудаті верхньощелепних пазух.

Рис. 1 Рівень імуноглобулінів в секреті ротової частини глотки здорових і хворих дітей.

Таким чином, у відповідності до сучасних поглядів на значення рівня секреторної та мономерної фракцій IgA в секретах верхніх дихальних шляхів при діагностиці вторинних імунодефіцитів (О.Ф. Мельников и соавт., 2002; M.1998), визначення цього показника може служити критерієм оцінки як недостатності антитіл в слизовій оболонці верхньощелепних пазух, так і ефективності лікування.

Слизова оболонка порожнини носа всіх тварин піддавалась мікроскопічному аналізу після закінчення експерименту. У всіх тварин групи №2, які були піддані локальному інфікуванню слизової оболонки порожнини носа стафілококом, значні порушення відмічались в організації поверхневого епітелію та епітелію залозистих утворень. Ці зміни проявлялись розпушенням, дискомплексацією клітин миготливого епітелію. Велика кількість епітеліоцитів перетерплювали деструктивно-дистрофічних змін, що супроводжувалось порушенням анізотропності їх розміщення, різким збільшенням об'єму келихоподібних клітин, а також їх руйнуванням і спустошенням, утворенням розширених порожнин, що повторюють форму цих клітинних елементів. Власний шар слизової оболонки було густо інфільтровано клітинними елементами, переважно лімфоїдного типу, серед яких зустрічались поодинокі плазмоцити. Просвіти залоз заповнені PAS-позитивним секретом, що свідчить про гіперфункцію цих утворень. Аналогічні ознаки гіперсекреції визначались також й в келихоподібних клітинах, що збереглися. Їхня цитоплазма переповнена PAS_позитивною речовиною (глюкозаміноглікановий компонент слизу), наявність останньої виявлялась й на території війок миготливого епітелію.

Загальною ознакою позитивного впливу на слизову оболонку носа тварин групи №3 було активування неспецифічних ланок місцевого імунологічного захисту. Морфологічно це проявлялось наявністю значної кількості макрофагальних елементів, скупчення яких визначалось поруч з розширеними дрібними кровоносними судинами. Гістохімічним еквівалентом їх високої функціональної активності було наявність у цитоплазмі значної кількості PAS-позитивного гомогенного матеріалу. Дія тималіну проявлялась також у стимулюючому впливу на процеси диференціювання лімфоїдних клітин і плазмоцитів. Значна кількість останніх визначалась у перигландулярних ділянках залозистих дольок. Нерідко, значна кількість плазмоцитів, які містяться в цитоплазмі, а також значна кількість РНП-включень топографічно виявлялись у безпосередньому контакті з клітинами залозистого епітелію, що свідчить про продукцію імуноглобулінів. У тварин з хронічним ринітом групи №2 в аналогічних ділянках слизової оболонки носа плазмоцити багаті на РНП-включення були одиничними.

Вивчення слизової оболонки порожнини носа у тварин групи №4 показало, що амізон має менш виражену дію в порівнянні з тималіном на розвиток репаративно-відновлювальних процесів, а також на зміну субпопуляційного складу циркулюючих імунокомпетентних клітин. Позитивний характер впливу амізону проявлявся зниженням кількості клітин, що інфільтрують власний шар слизової оболонки порожнини носа, а також зменшенням кількості слизового секрету на поверхні миготливого епітелію та в просвітах залоз.

Структурно-метаболічні особливості компонентів слизової оболонки носової порожнини, що були виявлені у дослідних тварин групи №5, свідчать про те, що поєднана дія тималіну та амізону позитивно впливала на усунення місцевого імунного дисбалансу. При цьому практично повністю відновлювалась структурна та метаболічна характеристика миготливого епітелію. Також відновлювалась анізотропність розміщення епітеліальних клітин. Значно зменшувалась кількість клітинних елементів, що інфільтрували субепітеліальні ділянки слизової оболонки. Знижувався периваскулярний набряк, суттєво зменшувалась товщина слизової оболонки. Максимальний позитивний ефект поєднаного застосування тималіну та амізону проявлявся наявністю значної кількості диференційованих плазмоцитів у зонах їх типового розміщення, поблизу залозистих дольок й в субепітеліальному шарі слизової оболонки. Цитоплазма плазмоцитів вміщувала велику кількість ярко забарвлених включень рибонуклеопротеїдів. Фарбування за допомогою PAS-реакції препаратів слизової оболонки порожнини носа дослідних тварин в групі №5 дозволило виявити інтенсивно прогресуюче відновлення структурних і функціональних особливостей келихоподібних клітин, які були розміщені в масиві миготливого епітелію. Репаративно-відновлювальні зміни спостерігались також у функціонуванні залозистих утворень.

Завдяки проведеним експериментальним гістологічним і морфометаболічним дослідженням було з'ясовано, що тималін є більш активним імунотропним модифікатором ніж амізон. Дія тималіну в заданих умовах сприяла підвищенню кількості й функціональної активності плазмоцитів, підсилювала гуморальні ланки місцевого імунологічного захисту слизової оболонки та стимулювала розвиток неспецифічних адаптивних реакцій, підвищувала кількість асоційованих метаболічно-активних макрофагальних елементів. Комбіноване застосування тималіну та амізону виявляло більш позитивний вплив на розвиток репаративно-відновлювальних процесів, життєдіяльність келихоподібних клітин і залозистих утворень.

При дослідженні вмісту антитіл до протеїну А золотистого стафілококу було встановлено, що у тварин з експериментальним ринітом титр антитіл у порівнянні з інтактними тваринами був підвищений у 2 рази. Але при застосуванні терапії з використанням комбінації тималіну та амізону мав тенденцію до ще більшого підвищення. З вищезазначеного витікає наступне: застосування комбінованої терапії у вигляді тималіну та амізону призводить до підсилення імунної відповіді в її гуморальній ланці, що сприяє прискоренню процесів елімінації антигенного матеріалу. Дослідження вмісту циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові тварин дозволило встановити, що кількість комплексів мало тенденцію до збільшення у хворих тварин, і тільки комбіноване використання тималіну та амізону призводило до наближення рівня циркулюючих імунних комплексів до такого в інтактних тварин.

Таким чином, експериментальні дослідження, що були проведені на щурах з модельованим хронічним ринітом дозволили встановити низку імунологічних відхилень в показниках стану загрудинної залози, кількісних та функціональних показниках клітин системи імунітету, продукції антитіл, факторів неспецифічної резистентності. Застосування для імунокорегуючої терапії препаратів тималіну й амізону окремо та в комбінації один з одним дозволили визначити, що оптимальним було комбіноване застосування обох препаратів, що сприяло відновленню показників імунітету.

Після експериментального обґрунтування ефективності застосування комбінації тималіну й амізону та у відповідності до останніх концептуальних напрямків розвитку вчення про мукозальний імунітет (О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003) було проведено вивчення клінічної ефективності цих препаратів. З цією метою ми провели порівняльне дослідження між двома групами пацієнтів. Основна група складалась з 18 дітей чоловічої та жіночої статі хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, контрольна група в кількості 12 дітей з такою ж патологією. Всі пацієнти лікувались дренажним методом. Загальне лікування складалось з муколітичної терапії, вітамінотерапії. Місцеве лікування включало: деконгестанти в ніс, промивання верхньощелепних пазух фізіологічним розчином, уведення в пазухи антибіотиків згідно антибіотикограми. Крім того, пацієнти основної групи отримували амізон у вікових дозах тричі на день внутрішньо, в наступні дні по одній дозі один раз на день, та тималін в дозі 5 мг інтрасинуально.

При дослідженні секреторної та мономерної форм імуноглобуліну А в ексудаті верхньощелепних пазух і секреті ротової частини глотки дітей після проведеного лікування було встановлено, що рівень sIgA в ексудаті пазух практично не змінився, тоді як вміст IgA значно зменшився. Вміст sIgA в секреті ротової частини глотки був достовірно вищим за первісні показники та в контрольній групі (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст секреторної та мономерної форми імуноглобуліну А в ексудаті верхньощелепних пазух і секреті ротової частини глотки дітей хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт до та після лікування

Об'єкт дослідження | Рівні імуноглобулінів г/л | Тималін + Амізон (n=18) | Традиційна терапія (n=12) | до лікування | після лікування | до лікування | після лікування | Секреторний IgA, ексудат | 0,2 0,05 | 0,3 0,1 | 0,2 0,08 | 0,3 0,1 | Мономерний IgA, ексудат | 0,44 0,1 | 0,1 0,05* | 0,4 0,1 | 0,26 0,1 | Секреторний IgA, секрет ротової частини глотки | 0,9 0,2 | 1,7 0,3* | 0,79 0,09 | 1,17 0,16** | Мономерний IgA, секрет ротової частини глотки | 0,7 0,2 | 0,2 0,05* | 0,7 0,26 | 0,37 0,07** | Примітка: * - P < 0,05 по відношенню до показників на початку лікування

** - P < 0,01 по відношенню до показників основної групи після лікування

Підтвердженням вищезазначених даних щодо покращення гуморальних показників місцевого імунітету в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, інтегральним виразом яких стало визначення рівня імуноглобулінів в секреті ротової частини глотки, було дослідження кількості клітин в слизовій оболонці носової порожнини, які містили в собі sIgA. Відбитки робились до лікування (в день надходження хворого до стаціонару) та після лікування (в день виписки). Було встановлено, що при лікуванні із застосуванням тимомиметичних препаратів у комбінації з амізоном кількість клітин епітелію, де знаходили sIgA достовірно збільшувалось в 1,5 рази (P < 0,05) (табл. 4)

Таблиця 4

Вміст клітин, що містять sIgA у відбитках слизової оболонки носа дітей, хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт до та після лікування тималіном і амізоном

Групи | Вміст клітин з sIgA, % | Статистичні показники | Кількість спостережень | М m | Достовірність розбіжностей | До лікування | 18 | 15,7 2,4 | Первісний | Після лікування | 18 | 21,7 1,6 | < 0,05 |

Крім того, згідно рекомендацій О.В. Дюміна та співавт. (1990), стан місцевого імунітету оцінювали за цитологічними методами, вивчаючи склад секрету ротової частини глотки в мазках з його осаду, що фарбувались за Романовським.

Було встановлено значне зниження кількості лейкоцитів і підвищення кількості клітин епітеліального генезу серед загальної кількості клітин секрету ротової частини глотки, що відповідає сучасним уявленням про інтенсивність репараційних процесів у слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів (О.В. Дюмин и соавт., ; В.П. Быкова, ) (табл. 5).

Таблиця 5

Вміст окремих типів клітин у секреті ротової частини глотки дітей хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт і здорових дітей

(кількість клітин на 100).

Групи | Тип клітин | Епітелій | Нейтрофіли | Лімфоцити | Еозинофіли | Моноцити | Здорові діти (контроль) (n=12) | 88,3 (55-97) | 5,2 (3-12) | 5,9 (3-12) | 0,1 (0-1) | 0,4 (0-1) | До лікування (n=18) | 48,8* (40-60) | 28,2* (12-35) | 19,6* (10-27) | 0 | 1,4 (0-3) | Після лікування (n=18) | 72,2 (55-58) | 20,0 | 7,5 (2-9) | 0 | 0 | Примітка: * - достовірно по відношенню до контрольної групи (P ,05)

Було встановлено, що до лікування рівень sIgA був в 4,5 рази меншим в ексудаті верхньощелепних пазух ніж в секреті ротової частини глотки, а концентрація IgA достовірно була вище в ротовому секреті глотки. Після проведеного лікування співвідношення секреторної та мономерної форм імуноглобуліну А в ексудаті верхньощелепних пазух збільшилось в 6 разів, а в секреті ротової частини глотки відмічено збільшення рівня sIgA вдвічі. В секреті ротової частини глотки зменшилась кількість лейкоцитів і підвищилась кількість епітеліальних клітин. У відбитках, що були отримані з поверхні нижніх носових раковин було виявлено достовірну тенденцію до збільшення числа клітин з sIgA в цитоплазмі.

Таким чином, отримані результати свідчать про підсилення процесів регенерації та відновлення місцевого імуногомеостазу під впливом запропонованого методу лікування. Це, в свою чергу, дозволяє скоротити терміни лікування дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт на 2-3 дня та подовжити міжрецидивний період впродовж року.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні нових етіологічних чинників та порушень мукозального імунітету при хронічному верхньощелепному синуїті. Виявлено: наявність внутрішньоклітинних збудників в епітелії носових ходів у хворих з цією патологією, зміни вмісту sІgA в секреті ротової частини глотки та ексудаті верхньощелепних пазух. Експериментально обґрунтована та клінічно підтверджена ефективність застосування комбінації імунотропних препаратів тималіну та амізону для відновлення показників мукозального імунітету. Запропоновано ефективний спосіб консервативного лікування хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, що дозволяє скоротити термін перебування хворого в стаціонарі, подовжити міжрецидивний період і, відповідно, покращити якість життя пацієнта.

1. Бактеріологічне дослідження ексудату верхньощелепних пазух дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт виявило такий склад мікрофлори: група стафілококу – 32,2%, група стрептококу – 14,5%, ешеріхії – 8,06%, інші види – 24,19%. Не було росту в 20,96% хворих.

2. У 56,6% (P < 0,05) дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт в епітеліальних клітинах середнього носового ходу виявлено хламідійну інфекцію. При видовій ідентифікації в крові цих хворих визначався діагностично-значимий рівень антитіл класу IgG до антигенів Chlamydia pneumoniae та Chlamydia psittaci.

3. У дітей, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт концентрація sIgA в секреті ротової частини глотки майже втричі нижча по відношенню до здорових, тоді як концентрація мономерного імуноглобуліну А в секреті ротової частини глотки у хворих дітей достовірно вища ніж у здорових, що свідчить про порушення місцевого імунологічного захисту та може служити критерієм для оцінки ефективності лікування.

4. Морфологічні, гістологічні, імунологічні дослідження, що були проведені на щурах з модельованим хронічним ринітом дозволили встановити ефективність протизапальної та імунокорегуючої дії тималіну та амізону як окремо, так і в комбінації.

5. Запропонований метод корекції мукозального імунітету в дітей, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт шляхом перорального застосування амізону в вікових дозах та інтрасинуального введення тималіну в дозі 5 мг супроводжувався підсиленням процесів регенерації слизової оболонки та відновленням місцевого імуногомеостазу.

6. Застосування розробленого методу лікування дітей, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, що уражені хламідійною інфекцією у вигляді препарату з групи макролідів і запропонованого методу корекції мукозального імунітету дозволило скоротити термін перебування хворого в стаціонарі на 2-3 дні та подовжити міжрецидивний період протягом року.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітей, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт необхідно обстежувати на наявність хламідійної інфекції в епітелії носових ходів.

2. До отримання результатів бактеріологічного дослідження доцільно використовувати антисептики для промивання верхньощелепних пазух.

3. Для відновлення місцевого імуногомеостазу та покращення репараційних процесів у слизових оболонках верхньощелепних пазух рекомендовано інтрасинуальне введення тималіну в дозі 5 мг і застосування амізону у вікових дозах внутрішньо.

4. При виявленні хламідійно-бактеріальних асоціацій у дітей, хворих на хронічний верхньощелепний синуїт, в якості етіологічної терапії краще застосовувати макроліди, в якості індуктору інтерферону доцільно застосовувати вітчизняний препарат амізон.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бредун О.Ю. Діагностика та лікування дітей з гострим та хронічним гайморитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №5. – С.62-63.

2. Бредун О.Ю. Рецидив двобічного хронічного гаймориту при наявності асоціації Micoplasma hominis та Staphylococcus aureus // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2002. - №5. – С.77-79.

3. Мельников О.Ф., Тимченко С.В., Заболотная Д.Д. Смагина Т.В., Негипа Л.С., Бредун А.Ю., Левандовская В.И., Шматко В.И., Калиновская Л.П. Соотношения в показателях местного иммунитета при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях // Ринологія. – 2002. - №4. – С.11-15.

4. Бредун О.Ю., Лайко А.А., Косаковський А.Л. Хронічний гайморит в структурі стаціонару ІV рівня надання медичної допомоги // Збірн. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 12. Книга1. С.671-676.

5. Лайко А.А., Мельников О.Ф., А.Ю. Бредун. Влияние консервативной комплексной терапии на показатели местного иммунитета в носоглотке и ротоглотке детей, больных хроническим гнойным гайморитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. - №3-с*. – С.37-38.

6. Лайко А.А., Бредун О.Ю., Молочек Ю.А. Нові етіопатогенетичні фактори в патології приносових пазух у дітей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. - №3-с*. – С.199.

7. Лайко А.А., Бредун О.Ю., Яновська В.Г. Роль хламідійної інфекції в хронічній патології навколоносових пазух у дітей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №1. – С.40-43.

8. Бредун О.Ю. Консервативне лікування дітей хворих на хронічний верхньощелепний синуїт // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №3-с*. – С.197.

9. Лайко А.А., Бредун О.Ю. Роль хламідійно-бактеріальних асоціацій у розвитку хронічних верхньощелепних синуїтів у дітей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №3-с* – С.211.

10. Бредун О.Ю. Нові аспекти етіології та консервативного лікування хронічного