АКАДЕМІЯ МЕДИЧНІХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.РОМОДАНОВА

Цимбалюк Юлія Віталіївна

УДК 616.833.35+ 616.833.36]- 001.35-089

Хірургічне лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів

14.01.05 – нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

академік АМН України

Зозуля Юрій Панасович,

директор Інституту нейрохірургії імені

академіка А.П. Ромоданова АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Сташкевич Анатолій Трохимович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, провідний науковий співробітник

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії і неврології, м. Одеса.

Захист відбудеться “17” травня 2005 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “14” квітня 2005 року.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Тунельні невропатії (ТН) є ураженням периферичної нервової системи, які зустрічаються досить часто і складають від 25% (Тикк А.А., 1984) до 40% всіх захворювань периферичних нервів (Лобзин В.С., Жулев Н.М., Тюкаркина А.Б., 1992; Попелянский Я.Ю., 1997; Campbell W.W., 1997; Nakano K.K., 1997; Verhaar J.A., 1994; Youmans J.R., 1996). Причому переважають (більше 80%) тунельні нейропатії верхніх кінцівок (Кипервас П.П., Лук’янов М.В., 1991). У багатьох випадках ТН є однією з терапевтично резистентних форм ураження нервових стовбурів (Чузавкова Е.А., 1996).

Карпальний тунельний синдром (КТС) був описаний першим серед інших компресійних синдромів і дотепер залишається найбільш відомим і таким, який найчастіше спостерігається. R.M. Szabo (1991), ґрунтуючись на власних спостереженнях, відзначає, що 1% людей в загальній популяції страждають цією недугою, причому 10% з них старше 40 років. В Каліфорнії частота захворювань карпальним тунельним синдромом досягає 515 чоловік на 100.000 населення, а в Нідерландах понад 200 чоловік на 100.000 населення. За даними А.А Тикк, Т.Э. Вирро (1985) карпальний тунельний синдром за частотою поступається лише корінцевим ураженням. Компресійне ураження серединного нерва в ділянці карпального каналу найбільш часто зустрічається серед осіб жіночої статі із співвідношенням 5:1 у віці від 40 до 60 років. Домінантна рука страждає частіше за даними А. Ribas (2001). В 30 – 40% випадків ураження є двобічним. За даними L.C. Hurst і J.A. Arminio (1986) двостороння симптоматика зустрічається частіше – 50% випадків. У Франції щорічно проводиться понад 4000 операцій з приводу КТС, проте в Україні на сьогоднішній день виконуються лише поодинокі операції.

Частіше ТН страждають люди у віці від 18 до 55 років, тобто розвиток захворювання приводить до втрати або зниження працездатності у найбільш працездатної і професійно-активної частини населення (Короткевич М.М., 2000; Bland J.D., Rudolfer S.M., 2003).

Діагностика і лікування ТН є однією з актуальних проблем сучасної медицини. На даний момент існує ряд дискусійних питань, що не дозволяють рахувати цю проблему вирішеною. Одним з них є питання про показання до оперативного лікування. В даний час ще не вирішено питання оптимального методу діагностики і лікування цієї патології. Консервативні і хірургічні методи є недостатньо ефективними.

Аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури, присвяченої проблемі лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів, вказує на достатньо високий відсоток ускладнень і функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого удосконалення способів хірургічного лікування хворих з тунельними нейропатіями ліктьового та серединного нервів в тому числі шляхом використання мікрохірургічної техніки і післяопераційної електростимуляції, а також необхідність впровадження нових методів візуалізації, що дозволить підвищити якість передопераційної діагностики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної теми Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за № держреєстрації 01991U004594 “Дослідити механізми компресійних уражень периферичних нервів та розробити методи їх хірургічного і відновного лікування" (1998-2001 рр.).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування тунельних невропатій ліктьового і серединного нервів на основі аналізу ефективності оперативних втручань, шляхом удосконалення діагностики та диференційованого хірургічного лікування.

Поставлена мета визначала вирішення таких задач:

1. Проаналізувати результати оперативного лікування тунельних невропатій ліктьового і серединного нервів.

2. Уточнити показання до оперативного лікування при тунельних невропатіях ліктьового і серединного нервів.

3. Визначити найбільш оптимальні терміни і об'єм оперативного втручання при тунельних невропатіях ліктьового і серединного нерва.

4. Порівняти результати хірургічного лікування хворих з кубітальним тунельним синдромом в залежності від виду оперативного втручання (з транспозицією ліктьового нерва в новостворене ложе з м’яких тканин або без транспозиції ліктьового нерва).

5. Розробити оптимальний діагностично-лікувальний алгоритм у пацієнтів з ТН ліктьового і серединного нервів та вивчити можливості застосування в клініко-діагностичному комплексі магнітно-резонансної томографії (МРТ) у хворих з тунельними невропатіями ліктьового і серединного нервів.

Об’єкт дослідження – тунельні невропатії ліктьового та серединного нервів.

Предмет дослідження – хірургічне лікування карпального та кубітального тунельних синдромів.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, електронейроміографічний (ЕНМГ), за показами - рентгенографічний, МРТ, статистичні методи обробки інформації.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі аналізу результатів хірургічних втручань при ТН ліктьового та серединного нервів в залежності від ступеню та тривалості компресії, варіанту оперативного втручання уточнено показання до хірургічного лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів, запропоновано оптимальний термін та обґрунтована доцільність його проведення.

Виявлено, що симптоматика тунельних невропатій може імітуватися цілою низкою захворювань, що вимагає проведення диференційної діагностики, і в ряді випадків діагноз тунельної невропатії може бути діагнозом виключення.

Розроблено оптимальний діагностичний алгоритм, який дозволяє диференційовано визначати покази до лікування хворих з ТН ліктьового та серединного нервів.

Виявлено, що для візуалізації, бажано розширення показів до МРТ, що поки що стримується дефіцитом магнітно-резонансних томографів.

Констатовано, що згідно вивченого матеріалу результати хірургічного лікування не залежать від віку та статі.

Встановлено, що найкращі результати отримані у хворих із симптомами іритації і гірші із симптомами випадіння.

Доведено, що ефективність результатів залежить від ступеню компресії та тривалості хвороби - чим раніше зроблена декомпресія і чим меншим був її ступінь, тим більший відсоток ефективного відновлення функції нерва.

Виявлено, що в ранньому післяопераційному періоді в першу чергу поліпшується чутливість і менше змінюється об’єм рухів.

Відмічено що, кращі результати відновлення функції нерва отримано при проведенні в післяопераційному періоді ранньої електростимуляції.

Встановлено, що результати операції при кубітальному тунельному синдромі з переводом та без переводу ліктьового нерва відрізняються не суттєво.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження впроваджені в практику клініки відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова АМН України, кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Запропонована методика МРТ-дослідження при тунельних невропатіях ліктьового та серединного нервів.

Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги хворим з тунельними невропатіями ліктьового та серединного нервів може бути використаний в розробці стандартів лікування цієї патології.

При своєчасному проведені (до 6-ти місяців) хірургічного втручання отримано 95,8% позитивних результатів.

Практичні рекомендації дисертаційної роботи можуть бути використані в практичній діяльності неврологічних та нейрохірургічних підрозділів та сприяти покращенню результатів лікування хворих даної категорії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор провів аналіз наукової літератури за темою дисертації, патентно-інформаційний пошук, у тому числі й за електронними базами даних. Автором самостійно проведено аналіз 103 історій хвороби пацієнтів з карпальним та кубітальним тунельними синдромами, які знаходились на лікуванні у відділенні відновлювальної нейрохірургії. Виконана статистична обробка результатів дослідження. Результати досліджень та висновки обговорено з науковим керівником дисертації, академіком АМН України, доктором медичних наук, професором Ю.П. зозулею. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались на: Науково-практичній конференції нейрохірургів України (Житомир, 2002); 58 Науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2003); ІІІ-му З’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003); Науково-практичній конференції Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова АМН України (Київ, 2004).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 11 лютого 2005 року, протокол № 2.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 3 – статті (дві статті без співавторів), 3 тез доповідей на з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації становить 171 сторінку машинопису. Робота ілюстрована 36 рисунками, 38 таблицями. Список літератури містить 296 джерел, у тому числі 89 кирилицею та 207 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на аналізі результатів лікування 103 хворих з тунельними невропатіями ліктьового та серединного нервів, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії їм. акад. А.П. Ромоданова з 1989 по 2004 роки.

Серед пацієнтів з ТН чоловіки склали – 76 (73,8%), жінки – 27 (26,2%). Вік від 18 до 74 років. За клінічними синдромами хворі були розподілені таким чином: перша група – це хворі з кубітальним тунельним синдромом – 84 (81,6%), друга з карпальним тунельним синдромом – 19 (18,4%), у тому числі, поєднання карпального і кубітального тунельного синдромів – 3 хворих, та один випадок двостороннього кубітального синдрому.

В залежності від тривалості захворювання всі хворі були розподілені на 4 групи. Термін від моменту появи перших симптомів до звернення пацієнта до спеціаліста і оперативного лікування склав: 1 група – від 1-го до 6-ти місяців – 44 (42,7%) хворих; 2 група – від 6-ти до 12 місяців – 18 (17,5%) хворих; 3 група – від 12-ти до 24 місяців – 12 (11,7%); 4 група більше 24 місяців – 29 (28,1%) хворих. За важкістю перебігу ТН хворі розподілені на три ступені: легкий (переважання симптомів подразнення і помірні порушення провідності) – 20 (19,4%) хворих; середній (помірно виражена клінічна симптоматика і виражені порушення провідності) – 30 (29,1%); важкий (переважання симптомів випадіння і глибокі порушення провідності) – 53 (51,5%) хворих.

При обстеженні хворих з тунельними невропатіями в Інституті нейрохірургії діагностичний комплекс включав: 1) загальне клінічне дослідження; 2) неврологічне дослідження; 3) клініко-лабораторні дослідження; 4) нейрофізіологічне дослідження (ЕНМГ); 5) за наявності показань, рентгенологічне дослідження, МРТ; 6) за необхідності консультації спеціалістів (кардіолога, ендокринолога, ортопеда-травматолога і ін.), а також інші додаткові методи досліджень.

Метою клініко-неврологічного дослідження було встановлення наявності компресії нерва і ступеня її вираженості. При зборі анамнезу з'ясовувалася наявність у минулому травми (падіння, переломи і т.п.), провокуючих чинників (професія, рід діяльності), уточнювався час прояву симптоматики і її розвиток в процесі лікування до звернення в Інститут нейрохірургії, збирався анамнез перенесених супутніх захворювань і т.д. Загальне клінічне дослідження дозволяло оцінити соматичний статус, наявність супутньої патології. При загальному огляді зверталася увага на стан і колір слизових оболонок, шкіри, наявність збільшених лімфовузлів, стан внутрішніх органів, пульсацію периферичних судин. При неврологічному огляді виявляли чутливі, рухові і вегетативні порушення в кінцівці, стан м'язового тонусу, наявність гіпотрофій, атрофії м'язів, фасцикулярних або фібрілярних сіпань, ступінь і характер розподілу парезів, трофічні зміни шкіри. Досліджувалася поверхнева і глибока чутливість, визначався стан сухожильних і періостальних рефлексів. Пальпаторно визначалася наявність болючості, гіпертрофічно змінених тканин, деформації суглобів, зв'язок в проекції нерва, наявність невроми. Проводилися спеціальні провокаційні проби (тести), які допомагали виявити рівень компресії, визначався симптом Тінеля, Фалена, тест манжетки та елеваційний, пальцева компресія каналів подушечкою пальця для виявлення локальної болючості, тест форсованого розгинання кисті. Порушення чутливості домінували в клінічних проявах захворювання і спостерігалися у всіх 103 (100%) пацієнтів. Залежно від варіанту розладів чутливості розподіл хворих виглядав таким чином: гіпестезії нами були виявлені у 90 пацієнтів (87,4%), гіперестезія спостерігалася у 3 (2,9%); парестезії були присутні у 10 (9,7%) випадках, анестезія – у 13 (12,6%). 20 (19,4%) хворих скаржились на біль в зоні іннервації ліктьового і серединного нервів. Локальна болючість в області кубітального каналу спостерігалась у 39 (37,8%) пацієнтів, в області карпального каналу – у 6 (5,8%).

Виходячи з необхідності вибору найбільш інформативної методики обстеження, яка б дозволила адекватно забезпечити доопераційну діагностику і контроль в динаміці лікування, інформувати про рівень і ступінь компресії, як найбільш оптимальна, була вибрана електронейроміографія (ЕНМГ). Всім хворим з тунельними невропатіями ліктьового і серединного нервів визначалися: швидкість проведення нервового імпульсу по рухових волокнах (м/с), амплітуда М-відповіді (мкВ), дистальна латенція (мс) на здоровій і хворій кінцівках. У 72% випадків, залежно від ступеня і тривалості компресії нерва, падіння швидкості проведення, збудження було неповним і різного ступеню вираженості – частковий блок проведення, з відповідними зниженням і деформацією потенціалу дії дистальних м'язів (тенора та гіпотенара). У запущених випадках компресійного ураження діагностувався повний блок проведення (28% випадків) – при стимуляції нерва в області кубітального та карпального каналів скорочення м'язів, які інервуються серединним та ліктьовим нервами, не відбувалося.

рентгенологічні дослідження у хворих з синдромом карпального каналу проводилися в області променевозап’ясткового суглобу, у хворих з кубітальним тунельним синдромом – в області ліктьового суглобу. Для виявлення кістково-фіброзних змін в області ліктьового суглоба виконувалися рентгенограми ліктьового і променевозап’ясткового суглобів в двох стандартних проекціях (пряма і бічна). З метою виключення наявності додаткових шийних ребер при відповідній клінічній картині прицільно виконувалися рентгенограми шийного відділу хребта в прямій проекції. Для виявлення нестабільності в шийному відділі хребта виконувалися рентгенограми в бічній проекції у функціональних положеннях (згинання і розгинання).

МРТ метод, запропонований для діагностики уражень центральної нервової системи, виявився інформативним і при дослідженні периферичних нервів. При компресійних ураженнях нервового стовбура МРТ дозволяє оцінити анатомо-топографічні співвідношення структурних елементів. Незамінною МРТ є при диференціальній діагностиці захворювань нервової системи оскільки часто за допомогою інших традиційних методів обстеження чітко визначити рівень компресії не вдається, як і вирішити питання про етіологію компресії. МРТ дозволяє безпосередньо візуалізувати і периферичні нерви, і структури центральної нервової системи. Дослідження при кубітальному і карпальному тунельних синдромах проводилося за допомогою додаткової котушки для ліктьового і променевозап’ясткового суглобів. При укладанні рука розташовувалася в положенні пронації, щоб вісь кінцівки відповідала осі томографа.

В процесі діагностики пацієнтів з тунельними невропатіями ми прийшли до висновку, що діагноз тунельної невропатії в ряді випадків може бути діагнозом “виключення”, тобто впевнено говорити про компресійне ушкодження нерва можна тільки після детального обстеження пацієнта і виключення іншої патології, схожої по своїх клінічних проявах.

При карпальному і кубітальному тунельних синдромах диференційний діагноз проводиться з наступними захворюваннями:

1. Синдромом грудного виходу.

2. Остеохондрозом шийного відділу хребта з дискогенною радікулопатією С5-С8-Тh1.

3. Бічним аміотрофічним склерозом (БАС), синдромом БАС.

4. Онкологічними процесами в області шийного відділу хребта, спинного мозку, області плечового сплетення.

5. Наслідками вірусного або іншого запального ураження шийного відділу спинного мозку.

6. З полінейропатіями.

При карпальному тунельному синдромі диференційний діагноз проводиться з наступними захворюваннями (крім вище перерахованих):

1. З іншими компресійними ураженнями серединного нерва (на інших рівнях – надвиростково-ліктьовому жолобі, синдромі круглого пронатора).

2. Із захворюваннями власне сухожильних піхв, зв'язок і кісток (стилоідиті променевої кістки, лігаментиті сухожильних піхв пальців).

При кубітальному тунельному синдромі диференційний діагноз проводиться з наступними захворюваннями (крім вище перерахованих):

1. З іншими компресійними ураженнями ліктьового нерва (на інших рівнях - каналі Гійона, гороховидно-гачковидному каналі).

2. Із захворюваннями власне сухожиль і зв'язок в області ліктьового суглоба.

Перед оперативним лікуванням пацієнту пропонувався курс комплексного консервативного відновного лікування на термін в середньому протягом 1-1,5 місяців з обов'язковим електронейроміографічним дослідженням як до консервативного лікування, так і після нього.

Показаннями до оперативного лікування були: неефективність консервативної терапії і наростання симптоматики тунельної невропатії; тривалий, прогресуючий больовий синдром; ранні прояви вегетативно-трофічних порушень; поява і наростання симптомів випадання функції нерва (гіпестезії, зниженні м'язової сили інервованих нервом м'язів); наявність за даними ЕНМГ блоку проведення з ознаками денервації м'язових волокон; явні ознаки здавлення нервового стовбура навколишніми структурами.

Прооперовано 84 хворих з кубітальним тунельним синдромом, виконано невроліз та декомпресію ліктьового нерва на рівні ліктьового суглобу. при цьому було знайдено: ущільнення зовнішньої стінки кубітального каналу у 39 (46,4%) хворих, щільні рубцево змінені тканини всередині каналу – у 62 (73,8%) хворих, странгуляційні борозни на ліктьовому нерві – у 18 (21,4%), невромоподібне потовщення ліктьового нерва над зоною компресії – у 36 (42,9%) хворих, потоншення нерва в зоні компресії і нижче – у 27 (32,1%) хворих, деформації ліктьової кістки в проекції ліктьового нерва і в області кубітального каналу – у 28 (33,3%) хворих. Транспозицію ліктьового нерва здійснили у 65 пацієнтів (77,4%). 19 операцій (22,6%) декомпресії ліктьового нерва проведено без транспозиції. Стимулюючий графітний електрод був імплантований у 34 хворих (40,5%). Без імплантації стимулюючого електроду виконано 50 операції (59,5%).

При карпальному тунельному синдромі було здійснено 19 операцій з проведенням невролізу серединного нерва та розтином карпальної зв’язки. Суть оперативного лікування компресії серединного нерва на рівні карпального каналу полягає в розтині передньої стінки, якою є карпальна зв'язка. Дана маніпуляція призводить до збільшення просвіту карпального каналу і зниження тиску усередині його і декомпресії нерва. Після обробки операційного поля, розмітки, місцевої анестезії робили розтин шкіри. Далі виділяли серединний нерв, який розміщений поряд з сухожиллям м'яза, що напружує долонний апоневроз. Нерв брали на гумову “смужку” і чітко по ходу нерва, акуратно і поступово виділяли його до входу в карпальний канал. Потім всередину каналу вводили дисектор по осі нерва і розтинали карпальну зв'язку, завершаючи декомпресію серединного нерва. За допомогою операційного мікроскопа досліджували стан стовбура нерва і, залежно від результатів, визначали об'єм мікрохірургічного втручання. При виражених внутрішньо-стовбурних змінах проводили мікрохірургічний ендоневроліз, при виявленні потовщеного рубцево-зміненого епіневрію – потовщені його ділянки видалялися. Якщо в клінічній картині у пацієнта були м'язові гіпотрофії, до нерва підводили графітний електрод для подальшої електростимуляції. У 5 пацієнтів (26,3%) був імплантований стимулюючий електрод для електростимуляції в післяопераційному періоді.

Оперативні втручання проводилися під загальним знеболенням - нейролептаналгезією (НЛА). Тривалість операції, залежно від складності оперативного втручання, складала від 30 хвилин до 1 години.

Всім хворим після загоєння післяопераційної рани проводили комплексну реабілітаційну терапію, яка включала традиційні фармакологічні препарати, фізіотерапію, масаж, лікувальну фізкультуру. З лікарських препаратів ми застосовували нейромідін по 1-2 таблетки тричі на добу протягом місяця з повторним курсом через місяць, вітаміни групи В (нейровітан, неуробекс, мультитабс-В комплекс), прозерін. З метою профілактики формування грубих післяопераційних рубців застосовували електрофорез або фонофорез лідази з гідрокортизоном (на зону післяопераційного рубця) по 10-15 процедур. Через місяць рекомендували проведення повторного курсу. Для відновлення м'язів і профілактики розвитку гіпотрофій проводили електростимуляцію, в тому числі і пряму, через імплантований електрод. Регенерації нерва сприяли теплові процедури: парафін, озокерит. Для відновлення повноцінних рухів в кисті проводили сеанси лікувальної фізкультури – вправи з дрібними предметами та ін., масаж м'язів кисті і передпліччя.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При вивченні результатів хірургічного лікування нами були отримані такі дані: в ранньому післяопераційному періоді (до виписки хворого із стаціонару) у 53 пацієнтів (51,5%) були відмічені позитивні результати оперативного лікування. Це проявлялось: зникненням парестезій, поліпшенням чутливості в зоні іннервації нерва на кисті у 41 пацієнта (39,8%); регресом больового синдрому у 17 (16,5%), із них зникненням болю у 10 (9,7%) прооперованих пацієнтів; відновленням або наростанням об'єму рухів в пальцях кисті – у 31 (30%), з них у 2 – рухи в кисті відновилися практично до норми.

Що стосується залежності ранніх результатів хірургічного лікування від варіанту операції - з імплантацією стимулюючого електроду та без нього, то тут спостерігається наступне: кількість ранніх позитивних результатів у випадку операції з імплантацією стимулюючого електроду, статистично достовірно більша (за методом Фішера), ніж у випадку операції без стимуляції. У нашому випадку Uр=1,69, p=0,02, а це підтверджує що, розбіжності статистично значущі.

Віддалені результати вивчені у 58 хворих. Вони вказують на те, що добре відновлення наступило у 62,1%, задовільне – у 25,8%, а відсутність ефекту від проведеної операції спостерігалася у 12,1%.

В групі з легкою вираженістю компресійного синдрому – 20 пацієнтів (19,4%), дані про віддалені результати були отримані у 15 (75%) хворих. З них добре відновлення спостерігалось у 11 пацієнтів (73,3%), задовільне – у 3 (20%), відсутність ефекту – у 1 пацієнта (6,7%).

В групі пацієнтів з помірною вираженістю компресійного синдрому – 30 (29,1%), у 18 випадках були отримано наступні віддалені результати: добре відновлення спостерігалось у 12 пацієнтів (66,7%), задовільне – у 5 (27,8%), відсутність ефекту – у 1 пацієнта (5,5%).

В групі з вираженим компресійним синдромом – 53 пацієнти (51,5%), дані про віддалені результати були отримано у 25 випадках (47,2%), з них добре відновлення у 13 пацієнтів (52%), задовільне – у 7 (28%), відсутність ефекту спостерігалася у 5 пацієнтів (20%). Дані наведені в рис.1.

Рис. 1. Розподіл віддалених результатів хірургічного лікування ТН в залежності від вираженості компресійного синдрому.

В групі з тривалістю захворювання від 1-го до 6-ти місяців – 44 пацієнти (42,7%), отримані віддалені результати у 24 (54,3%), з них добре відновлення – у 19 пацієнтів (79,2%), задовільне – у 4 (16,6%), відсутність ефекту спостерігалася у 1 (4,2%).

В групі з тривалістю захворювання від 6-ти до 12 місяців – 18 пацієнтів (17,5%), вивчено 10 віддалених результатів (55,5%), з них добре відновлення - у 6-ти пацієнтів (60%), задовільне – у 2 (20%), відсутність ефекту – у 2 хворих (20%).

В групі з тривалістю захворювання від 12-ти до 24-х місяців було 12 пацієнтів (11,6%). Дані про віддалені результати отримані у 11 (91,7%), з них добре відновлення – у 5 пацієнтів (45,5%), задовільне – у 5 (45,5%), відсутність ефекту – у 1 пацієнта (9%).

В групі з тривалістю захворювання більш 24-х місяців було 29 пацієнтів (28,2%). Дані про віддалені результати отримані у 13 (44,8%), з них добре відновлення – у 6-ти пацієнтів (46,1%), задовільне – у 4 (30,8%), відсутність ефекту – у 3 пацієнтів (23,1%). Дані наведені в рис.2.

Рис. 2. Розподіл віддалених результатів хірургічного лікування ТН в залежності від давності захворювання.

Найбільша кількість позитивних результатів спостерігалася у групі хворих з легким ступенем компресії – 93,3% (з них добре відновлення – у 73,3%, задовільне – у 20%, відсутність ефекту – у 6,7%) і давністю захворювання до шести місяців – 95,8% (з них добре відновлення – у 79,2%, задовільне – у 16,6%, відсутність ефекту – у 4,2%). Менше позитивних результатів було в групі з вираженим ступенем компресії – 80% (з них добре відновлення – у 52%, задовільне – у 28%, відсутність ефекту – у 20%) і давністю захворювання більше 24 місяців – 76,9% хворих (з них добре відновлення – у 46,1%, задовільне – у 30,8%, відсутність ефекту – у 23,1%).

Після розподілу даних на три групи, за показником "віддалені результати хірургічного лікування" та отримання частотних зведень по кожній з них з допомогою критерію К. Пірсона 2, було виявлено показники, що впливають на віддалений результат хірургічного лікування.

При дослідженні наявності зв'язку між ступенем вираженості компресії нерву та віддаленими результатами хірургічного лікування було отримано міру розбіжності 2=13,34 з числом ступенів свободи n=4, р<0,05. Це свідчить про те, що відмінність у відносних частотах різних оцінок пізніх результатів хірургічного лікування при різних ступенях вираженості компресії нерву є суттєвою, що свідчить про цілком достовірний зв'язок між цими показниками: чим менше виражений компресійний синдром, тим більш повноцінне відновлення втрачених функцій кисті.

Таким же чином було встановлено зв'язок між тривалістю захворювання та віддаленими результатами хірургічного лікування. Міра розбіжності тут становила 2=12,58, n=6, що свідчить про достовірний (р<0,05) зв'язок між показниками, а саме: чим раніше було проведене оперативне втручання, тим більше шансів на краще відновлення функцій кисті.

Зв'язку між віковими групами та віддаленими результатами лікування не виявлено, але треба відзначити, що незалежно від віку, кількість хворих з добрим відновленням, статистично достовірна (р<0.05) перевищує кількість хворих із задовільним відновленням і тим паче кількість хворих – "без ефекту".

Віддалені результати після оперативного втручання з імплантацією електрода кращі, ніж без імплантації. Достовірної залежності розподілення віддалених результатів хірургічного лікування від варіантів проведеної операції не виявлено.

Таким чином, за нашими даними, більш раннє хірургічне лікування дозволяє отримати більшу кількість позитивних результатів у хворих з терапевтично резистентними тунельними невропатіями.

На жаль, на сьогодні, для вирішення питання про оперативне лікування не визначено термін направлення хворого до нейрохірурга, відсутня єдина тактика лікування. Більшість лікувальних закладів, що займаються наданням допомоги хворим з ураженнями ПНС, не мають повноцінної матеріально-технічної бази для проведення комплексної діагностики та лікування хворих з ТН. У багатьох медичних працівників недостатній досвід діагностики та лікування хворих з ТН.

На основі отриманих даних нами запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм хворих з тунельними невропатіями ліктьового та серединного нервів (рис. 3):

1. Консультація невропатолога, травматолога, хірурга;

2. Проведення ЕНМГ, МРТ (обов'язково шийного відділу і області компресійного ураження з метою виключення інших захворювань із схожою клінічною картиною), рентгенографія (обов'язково рентгенографія шийного відділу в прямій проекції з метою виключення компресії на рівні плечового сплетення у тому числі і додатковими шийними ребрами);

3. Встановлення наявності клінічних ознак тунельної невропатії, підтверджених додатковими методами дослідження;

4. Залежно від отриманих результатів, можливе призначення консервативної терапії і динамічне спостереження з контролем ЕНМГ-функції нерва на протязі місяця. За відсутності позитивної динаміки - оперативне лікування (спостереження бажане не більше трьох місяців за відсутності негативної динаміки клінічних і ЕНМГ даних).

5. Консультація нейрохірурга і за наявності показів та при відсутності протипоказань - оперативне лікування.

Рис. 3 Діагностично-лікувальний алгоритм при тунельних невропатіях ліктьового і серединного нервів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності хірургічного лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів шляхом уточнення показань до оперативного лікування і обгрунтування диференційованої тактики.

2. Впровадження запропонованого діагностичного-лікувального алгоритму дозволило диференційовано визначити тактику ведення пацієнтів з ТН ліктьового і серединного нервів, уточнити термін втручання.

3. Статистично достовірно доведений зв'язок залежності позитивних результатів та ступеню компресії: чим менше виражений компресійний синдром, тим більш повноцінне відновлення втрачених функцій кисті після операції. При легкому ступеню компресії: добрі результати – 73,3%, задовільні – 20%, без ефекту – 6,7%; при помірному ступеню: добрі – 66,7%, задовільні – 27,8%, без ефекту – 5,5%; при вираженому: добрі – 52%, задовільні – 28%, без ефекту – 20%.

4. Хірургічне втручання найбільш ефективне, коли тунельна невропатія проявляється симптомами іритації (на стадії легкого ступеня вираженості компресійного синдрому); відповідно результати гірші при наявності симптомів випадіння.

5. проведення оперативного втручання найоптимальніше в строк від 1 до 6 місяців від початку захворювання – 95,8% позитивних результатів.

6. Своєчасно (до 6-ти місяців) проведена декомпресія і невроліз здавленого нерва дають значно більше шансів на відновлення функції нерва та дозволяють досягти високого ступеня регенерації. Отримані нами віддалені дані показали, що хірургічне втручання проведене до 6-ти місяців дало такі результати: добрі – 79,2%, задовільні – 16,6%, без ефекту – 4,2%; 6-12 міс: добрі – 60%, задовільні – 20%, без ефекту – 20%; 12-24 міс: добрі – 45,5%, задовільні – 45,5%, без ефекту – 9%; більше 24 міс: добрі – 46,1%, задовільні – 30,8%, без ефекту – 23,1%.

7. При кубітальному тунельному синдромі закономірної різниці розподілу позитивних результатів хірургічного лікування в залежності від виду оперативного втручання не виявлено. Питання про транспозицію ліктьового нерва треба розглядати індивідуально у кожному конкретному випадку і проводити її лише за наявності несприятливих умов в оточуючих нерв тканинах (деформації, рубці і т.ін.).

8. Рання електростимуляція в післяопераційному періоді дає суттєво кращі результати: з імплантацією електрода добрі віддалені результати отримані у 71,4% хворих, задовільні – у 23,8%, без ефекту – у 4,8%; без електрода відповідно: добрі – у 56,8%, задовільні – у 27%, без ефекту – у 16,2% хворих.

9. Лікування хворих з тунельною невропатією вимагає комплексного підходу, хірургічне лікування обов’язково доповнюється реабілітаційними заходами: фармакологічні препарати, фізіотерапія, масаж, лікувальна фізкультура, санаторно-курортне лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагноз тунельної невропатії ліктьового і серединного нервів встановлюють після проведення диференційної діагностики на підставі клініко-інструментального обстеження з проведенням ЕНМГ, МРТ шийного відділу хребта та ділянки компресії, рентгенографії.

2. До прийняття рішення про хірургічне втручання слід проводити консервативне лікування на протязі 1-3-х місяців, за відсутності негативної динаміки перебігу захворювання з ЕНМГ контролем в процесі лікування.

3. Оперативне втручання доцільно проводити на початковому етапі розвитку тунельної невропатії при симптомах іритації, на стадії легкого ступеня компресійного синдрому, до виникнення незворотних змін та за умови неефективності проведеного консервативного лікування.

4. найбільш ефективним є комплексне хірургічне лікування з використанням ранньої електростимуляції за допомогою імплантованого електроду і при проведенні реабілітаційних заходів, з використанням фармакологічних препаратів, фізіотерапії, масажу, лікувальної фізкультури, санаторно-курортного лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цымбалюк Ю.В. Клинические проявления и предварительные результаты хирургического лечения кубитального туннельного синдрома // Укр. нейрохірур. журн. – 2003. - № 4. – С. 80-82.

2. Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Цымбалюк Ю.В. Результаты оперативного лечения туннельных нейропатий локтевого и срединного нервов // Укр. нейрохірург. журн. – 2004. - № 1. – С. 70-73.

(У цій роботі дисертант провела аналіз результатів дослідження і лікування хворих з тунельними нейропатіями ліктьового та серединного нервів).

3. Цымбалюк Ю.В. Хирургическое лечение больных с карпальным туннельным синдромом // Укр. нейрохірург. журн. – 2004. - № 3. – С.110-112.

4. Цимбалюк Ю.В. Хірургічне лікування тунельних нейропатій // Тези 58 Наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених Національного медичного ун-ту ім. О.О. Богомольця з міжнар. участю "Актуальні проблеми сучасної медицини". – К., – 2003 - С.72.

5. Цимбалюк Ю.В. Попередні результати оперативних втручань при наявності тунельного синдрому // VІІ З’їзд всеукраїнського лікарського товариства: Тез. доп. Українські медичні вісті – 2003 - Т.5 -№1(63) – С. 123.

6. Зозуля Ю.П., Цимбалюк В.І., Цимбалюк Ю.В. Кубітальний тунельний синдром – клінічні прояви та попередні результати хірургічного лукування // Х Конгрес світової федерації українських лікарських товариств (26-28 серпня 2004 - Чернівці): Тез. доп. – С. 329.

АНОТАЦІЯ

Цимбалюк Ю.В. Хірургічне лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена оптимізації діагностики та лікування тунельних невропатій ліктьового та серединного нервів. Вивчена клініка та особливості перебігу тунельних невропатій, результати хірургічного лікування 103 хворих з кубітальним (84) та карпальним (19) тунельними синдромами.

Розроблений та впроваджений у практику діагностично-лікувальний алгоритм ведення пацієнтів з тунельними невропатіями ліктьового та серединного нервів. Визначені покази та протипокази до хірургічного лікування, їх термін та варіанти оперативного втручання.

Проаналізовано ефективність хірургічного лікування.

Виявлено, що хірургічне втручання необхідно проводити на стадії розвитку хвороби при симптомах іритації, не чекаючи появи симптомів випадіння функції. Оперативне втручання найоптимальніше в строк від 1 до 6 місяців від початку захворювання - 95,8% позитивних результатів. Виявлено статистично достовірний зв'язок залежності позитивних результатів та ступеню компресії. При кубітальному тунельному синдромі різниці позитивних результатів хірургічного лікування в залежності від виду оперативного втручання не виявлено.

Рання електростимуляція в післяопераційному періоді дає суттєво кращі результати. Лікування хворих з тунельними невропатіями вимагає комплексного підходу: хірургічне лікування необхідно доповнюватися реабілітаційними заходами.

Ключові слова: тунельна невропатія, карпальний тунельний синдром, кубітальний тунельний синдром, компресія нерва, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Цымбалюк Ю.В. Хирургическое лечение туннельных невропатий локтевого и срединного нервов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и лечебной тактики при туннельных невропатиях локтевого и срединного нервов. Материал работы базируется на изучении клинической картины и результатов хирургического лечения 103 больных с туннельными невропатиями: с кубитальным туннельным синдромом 84 больных и 19 больных с карпальным туннельным синдромом.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм при туннельных невропатиях локтевого и срединного нервов, который определяет четкую последовательность клинической оценки и инструментальных методов обследования больных с этой патологией. Определены показания и противопоказания, сроки хирургического лечения, проанализированы варианты оперативного вмешательства.

Изучена эффективность хирургического лечения в зависимости от длительности и степени тяжести компрессионного синдрома.

Прооперировано 84 больных с кубитальным туннельным синдромом. выполнен невролиз и декомпрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава. Во время операции выявлено: уплотнение внешней стенки кубитального канала у 39 (46,4%) больных; плотные рубцово-измененные ткани внутри канала – у 62 (73,8%) больных; странгуляционные борозды на локтевом нерве – у 18 (21,4%); утолщение локтевого нерва над зоной компрессии – у 36 (42,9%) больных; истончение нерва в зоне компрессии и ниже - у 27 (32,1%) больных; деформации локтевой кости в проекции локтевого нерва и в области кубитального канала – у 28 (33,3%) больных. Транспозицию локтевого нерва осуществили у 65 пациентов (77,4%), 19 операций (22,6%) декомпрессии локтевого нерва проведено без транспозиции. Стимулирующий графитовый электрод был имплантирован у 34 больных (40,5%). Без имплантации стимулирующего электрода – 50 операций.

При карпальном туннельном синдроме было выполнено 19 операций с проведением невролиза срединного нерва и рассечением карпальной связки, 5 пациентам (26,3%) был вживлен стимулирующий электрод для электростимуляции в послеоперационном периоде.

Оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием - нейролептаналгезией. Длительность операции в зависимости от сложности оперативного вмешательства составляла от 30 минут до 1 часа.

Всем больным после заживления послеоперационной раны проводили комплексную реабилитационную терапию, которая включала традиционные фармакологические препараты, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

Выявлено, что хирургическое вмешательство необходимо проводить на стадии развития болезни при симптомах ирритации (на стадии легкой степени выраженности компрессионного синдрома), не ожидая появления симптомов выпадения функции нерва. Проведение оперативного вмешательства наиболее оптимально в срок от 1 до 6 месяцев от начала заболевания - 95,8% позитивных результатов. Статистически достоверна зависимость позитивных результатов от степени компрессии: чем меньше выражен компрессионный синдром, тем более полноценное восстановление утраченных функций кисти. При кубитальном туннельном синдроме разницы позитивных результатов хирургического лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства не выявлено.

Ранняя электростимуляция в послеоперационном периоде дает существенно лучшие результаты. Лечение больных с туннельной невропатией требует комплексного подхода: хирургическое лечение обязательно должно дополняться реабилитационными мероприятиями.

Ключевые слова: туннельная невропатия, карпальный туннельный синдром, кубитальний туннельный синдром, компрессия нерва, хирургическое лечение.

SUMMARY

Tsymbalyuk Y. V. Surgical management of cubital and median nerves neuropathies. – Мanuscript.

Dissertation on the fulfillment requirements for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.05. – neurosurgery – institute of neurosurgery named after academician A.P. Romodanov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv 2005.

Dissertation is devoted to the issues of diagnostics and treatment optimization in patients with cubital and median nerves tunnel neuropathies. The work is based on the study of clinical manifestation and clinical course, as well as on the