МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ЕЙЯД М.С. АЛАР

УДК 616.831-005-053.9:612.824:612.397.2

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ТА ЛІПІДНОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

14.01.15 - Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб.

Захист відбудеться “ 20 ” квітня 2004 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ -112, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 17 ” березня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність судинних захворювань і атеросклерозу, зокрема в теперішній час настілки велика, що можна говорити про епідемію або навіть пандемію атеросклерозу, що охопила цивілізовані країни [І.С. 3озуля, В.І. Боброва, 2000; Ю.І. Головченко та співавт., 2001; Н.М. Грицай та співавт., 2002; Є.І. Гусєв и соавт., 2003].

Тягар інсульту величезний як для країн що розвиваються, так і для розвинених країн. Інсульт займає третє місце серед причин смерті в усьому світі і є ведучою причиною інвалідизації у розвинених країнах [І.А. Григорова, 1997; C.J. Murray et al., 1997; С.М. Вінічук, 1999; О.В. Ткаченко и соавт., 2001; П.В. Волошин та співавт., 2002; Н.М. Грицай та співавт., 2002; Л.А. Дзяк и соавт. 2002; А.Ю. Руденко, 2003; Т.С. Міщенко и соавт., 2003]. Мозковий інсульт щорічно уражає близько 6 млн. осіб у світі, 700 000 у США, понад 450 000 у Росії. Інсульт – основна причина інвалідізації населення [Є.І. Гусєв и соавт., 2003; М.Є. Поліщук та співавт., 2003]. Смертність від цього захворювання широко варіює в різних країнах світу, у розвинутих державах сягаючи 50-100 чоловік на 100 000 населення за рік [C. Argentine et al., 2000; J. Bogousslavsky et al., 2000]. В Україні щорічно виявляється близько 175 тис. нових випадків інсульту, приблизно половина з яких закінчується смертю пацієнта протягом року. Захворюваність інсультом складає 2,5 - 3 випадки на 1000 населення за рік, смертність - 1 випадок на 1000 населення за рік [Ю.І. Головченко та співавт., 2001; С.М. Кузнєцова 2003]. Летальність у гострому періоді інсульту в Україні 35 %, збільшуючись на 12-15 % до кінця першого року після перенесеного інсульту [І.С. Зозуля та співавт., 2000; В.М. Коваленко та співавт., 2001].

В патогенезі цереброваскулярних захворювань атеросклероз відіграє провідну роль [В.М. Школьник, 1990; І.А. Григорова, 1997; Є.Г. Дубенко, 1999; С.К. Євтушенко и соавт., 2001; В.І. Боброва и соавт., 2002; Верещагін М.В., 2003]. В останні роки більшість учених розглядає атеросклероз як патологічний процес, що уражає не тільки осіб літнього і старечого віку, але і молодих [A.V. Alexandrov et al., 2001; С.М. Кузнєцова, 2003].

Актуальним напрямом дослідження проблеми є вивчення патогенетичних механізмів розвитку інсульту і формування постінсультних синдромів. Важливою ланкою є оцінка стану церебральної гемодинаміки.

Дотепер акцент у вивченні змін мозкового кровообігу у хворих на інсульт робився переважно на аналізі церебральної гемодинаміки в гострий період інсульту [С.М. Вінічук, 1990; А.Ю. Руденко и соавт., 1990; Є.І. Гусєв и соавт., 1999]. У той же час, системний аналіз стану церебральної гемодинаміки у хворих на інсульт у реабілітаційний період важливий для розробки адекватної вазоактивної терапії і профілактики повторних порушень мозкового кровообігу.

Ці дані мають не тільки теоретичне, але і важливе практичне значення, тому, що є необхідними для виявлення осіб, які мають високий ризик розвитку інсульту та з метою своєчасної профілактики та ефективної терапії.

Отже, усе вищевикладене свідчить про актуальність обраної теми, медико-соціальну значимість проблеми і формує стратегію наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковою програмою, планами, темами. Дисертаційна робота, що виконана відповідно з планом науково-дослідних робіт Інституту геронтології АМН України, є фрагментом комплексних тем відділу судинної патології головного мозку “Вікові особливості морфо-метаболічних і гемодинамічних змін головного мозку і шляхи їх корекції у хворих на інсульт” (№ держреєстрації 0102U003070, шифр теми АМН 02.02.) і "Регіонарно-етнічні особливості старіння і вікової патології на Україні" (№ держреєстрації 0101U002035, шифр теми 00.84.30.).

Мета дослідження – вивчити вікові особливості церебральної гемодинаміки, ліпідного обміну і взаємозв'язок церебральної і системно-кардіальної гемодинаміки у хворих на ішемічний інсульт в каротидному басейні.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-неврологічне обстеження хворих на ішемічний інсульт (ІІ) і осіб контрольної групи (КГ).

2. Визначити характер і локалізацію порушення мозкового кровообігу за даними магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку.

3. Вивчити вікову динаміку структурних змін та гемодинамічних показників магістральних артерії голови (МАГ) за даними ультразвукового дуплексного сканування груп, що обстежуються.

4. Провести дослідження ліпідного спектру крові осіб літнього віку.

5. Визначити особливості структури взаємозв'язків між показниками церебральної гемодинаміки і ліпідного обміну у хворих на ІІ в похилому віці.

6. Проаналізувати структуру взаємозв'язків показників церебральної і системно-інтракардіальної гемодинаміки у хворих на ІІ різного віку.

Об'єкт дослідження. Вікові зміни церебральної гемодинаміки та ліпідного обміну у хворих на ішемічний інсульт в каротидному басейні в ранньому реабілітаційному періоді.

Предмет дослідження. Показники структурних змін МАГ, церебральної гемодинаміки, ліпідного обміну і взаємин церебральної і системно-інтракардіальної гемодинаміки у хворих на ІІ різного віку в період реабілітації.

Методи дослідження. Загальне клініко-неврологічне обстеження хворих, ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) судин головного мозку, МРТ головного мозку, ехокардіографія (Ехо-КГ), дослідження показників ліпідного обміну і гемостазу.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі комплексного аналізу стану церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ середнього і похилого віку представлена характеристика вікових особливостей патогенетичних механізмів цереброваскулярних синдромів, що формуються після інсульту. Встановлені вікові особливості ризику розвитку повторних порушень мозкового кровообігу у хворих на ІІ. Так, у хворих на ІІ середнього віку виявлені більш виражені порушення церебральної гемодинаміки (висока частота зустрічаємості стенозування понад 75 % просвіту судини, менше внутрішні розміри загальної сонної артерії (ЗСА), превалювання гіпоехогенних атеросклеротичних бляшок, більш низький рівень лінійної й об'ємної швидкості кровотоку в судинах каротидного басейну), чим у хворих похилого віку.

Дана характеристика структури взаємозв'язків між показниками церебральної і системно-інтракардіальної гемодинаміки у хворих на ІІ різного віку в реабілітаційному періоді. Дані про вікові особливості церебро-кардіальних взаємозв'язків є теоретичним обґрунтуванням для розробки системи їх фармакологічної корекції.

Уперше в результаті проведеного комплексного обстеження встановлені особливості взаємозв'язків між показниками церебральної гемодинаміки в інтактній та ураженій півкулях і станом ліпідного обміну у хворих на ІІ похилого віку, що доповнює положення про роль порушень ліпідного обміну у формуванні інсульту в літньому віці.

Нове рішення актуальної наукової проблеми полягає в тому, що, базуючись на комплексному клінічному, інструментальному і біохімічному дослідженні, виявлена роль церебральної гемодинаміки, структурних змін МАГ і ліпідного обміну у механізмі розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу у хворих з атеросклеротичним ураженням МАГ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено інформативну програму аналізу стану церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ, що включає в себе визначення товщини комплексу інтима-медіа (ІМТ), ступеня стенозування МАГ, структури і локалізації атеросклеротичних бляшок, величини лінійної й об'ємної швидкості кровотоку в екстра- та інтракраніальних судинах каротидного і вертебро-базилярного (ВББ) басейнів.

Дано вікову характеристику показників церебральної гемодинаміки в судинах каротидного і ВББ у хворих на ІІ в реабілітаційному періоді.

У хворих на ІІ середнього віку виявлені більш виражені порушення церебральної гемодинаміки (висока частота стенозування понад 75 % просвіту судини, менші внутрішні розміри ЗСА, висока частота гіпоехогенних атеросклеротичних бляшок, більш низький рівень лінійної й об'ємної швидкості кровотоку в судинах каротидного басейну), чим у хворих похилого віку.

Дані про стан церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ середнього віку дають підстави розглядати хворих цієї вікової групи, як осіб з високим ризиком розвитку повторного порушення мозкового кровообігу і визначають необхідність регулярної системної вторинної профілактики.

У хворих на ІІ похилого віку в структурі взаємозв'язків церебральної і системно-інтракардіальної гемодинаміки виявлені лімітуючі ланки, які необхідно враховувати при застосуванні вазоактивних та гіпотензивних препаратів.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автором проведено аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи. Дисертантом особисто сформульовані мета і задачі дослідження, розроблена програма дослідження, методологічні підходи. Основним є внесок дисертанта в проведення комплексного клініко-неврологічного, інструментального, біохімічного досліджень. Самостійно проведений кореляційний аналіз і статистична обробка даних із застосуванням комп'ютерних програм, узагальнені і проаналізовані отримані результати, сформульовані основні положення і висновки. Підготовлені та опубліковані результати досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на засіданні сектора клінічної геронтології і геріатрії Інституту геронтології АМН України (2001, 2002, 2003 р.), IV Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003 р.), конференції молодих вчених “Актуальні питання сучасного природознавства” (Сімферополь, 2003 р.), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003), V Міжнародному симпозіумі “Актуальні питання неврології: судинні і вірусні захворювання” (Судак 2003 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 105-річчю з дня народження С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2003 р.). Апробація дисертації відбулася на засіданні відділу судинної патології головного мозку та засіданні Наукової ради сектора клінічної геронтології та геріатрії Інституту геронтології АМН України (Київ, 2003 рік).

Публікації. За результатами роботи опубліковано 12 наукових праць, серед них 6 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 2 самостійні), 6 тез у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій і з'їздів (з них 4 самостійні).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінці машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, 5 розділів, присвячених результатам власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Текст дисертації містить 15 таблиць і 25 малюнків. Бібліографічний покажчик включає в себе 301 літературне джерело (114 робіт кирилицею і 187 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 98 хворих на ІІ віком 40-79 років. Тривалість інсульту була від 1 місяця до 1 року після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу. Діагноз ішемічного інсульту в каротидному басейні було встановлено на підставі результатів комплексного клініко-інструментального обстеження, верифікованого за допомогою МРТ головного мозку. Дані про тривалість та перебіг захворювання одержані на підставі вивчення медичної документації, витягів з історії хвороби.

Хворих було розподілено на дві вікові групи: середнього віку (40-59 років) – 45 осіб (45,9 %) і похилого віку (60-79 років) – 53 особи (54,1 %). У ХІІ середнього віку однобічне атеросклеротичне ураження каротидного басейну виявлено у 19 осіб (42,3 %), двобічне – у 26 осіб (58,7 %), у хворих похилого віку відповідно – у 20 осіб (37,7 %) і 33 осіб (62,3 %).

До контрольної групи увійшли 62 особи без клінічних ознак цереброваскулярної па-то-логії двох вікових груп: середнього віку – 33 особи (53,2 %) і похилого віку – 29 осіб (64,8 %).

Стан структурних змін та гемодинамічних показників МАГ вивчали методом ультразвукового дуплексного сканування судин головного мозку на апаратах Sonoline Elegra (SIEMENS) та Logidop-5, Kranzbuhler (Німеччина) за допомогою датчиків 8 МГц (для екстракраніальних судин) та 2 МГц (для інтракраніальних судин). Стан церебральної гемодинаміки оцінювався за такими даними: товщина комплексу інтима-медіа (мм), ступінь стенозу МАГ (%), внутрішній діаметр ЗСА (мм), структура (тип) та частота виявлення атеросклеротичних бляшок (%), показники лінійної та об'ємної швидкості кровотоку в церебральних судинах. Проводили якісну та кількісну оцінку доплерограм. Кількісний аналіз кривої включав у себе: лінійну систолічну швидкість кровотоку (ЛСШК, см/с), середню швидкість кровотоку за цикл (СШКц, см/с), діастолічну лінійну швидкість кровотоку (ДЛШК, см/с) та об'ємну швидкість кровотоку (ОбШК, л/хв) у екстра- та інтракраніальних судин; визначення індексу циркуляторного опору та індексу пульсації відповідних судин (Ю.М. Никитин, 1995; С.Е. Лелюк, 1999).

Дослідження інтракардіальної та системної гемодинаміки проводили методом Ехо-КГ у М-режимі на апараті Technicare фірми Jonson & Jonson (США) за стандартною методикою (В.В. Зарецький, 1979).

МРТ головного мозку проводилася на томографі 1.5 Т Magnetom Vision Plus “Siemens” (Німеччина).

Дослідження рівня ліпідів і ліпопротеїнів у плазмі крові хворих проводили за допомогою стандартних наборів фірми SENTENEL CH (Італія) на фотометрі 5010 Boehringer (Німеччина).

Статистичний аналіз отриманих даних проведено на персональному комп'ютері з використанням стандартного статистичного пакету Statistic 6.0. (С. Гланц, 1999). Вірогідність відмінностей між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Наявність зв'язків між показниками гемостазу, ліпідного спектру крові, системно- інтракардіальної та церебральної гемодинаміки встановлювали шляхом визначення коефіцієнта кореляції.

Результати дослідження і їх обговорення. Результати дослідження умовно можна розділити на три розділи: перший розділ - вікові особливості церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ; другий розділ - дослідження метаболізму ліпідів і ліпопротеїнів та їх взаємин з церебральною гемодинамікою у хворих на ІІ похилого віку; третій розділ - дослідження вікових особливостей взаємозв'язку між церебральною і системно-інтракардіальною гемодинамікою у хворих на ІІ.

Порівняльний аналіз величини IMT у хворих на ІІ двох вікових груп з урахуванням наявності одно- та двобічного ураження ЗСА в порівнянні з КГ відповідного віку дозволив установити залежність товщини IMT від віку і від кількості уражених ЗСА (одна чи дві). Встановлено, що з віком в осіб КГ статистично достовірно збільшуються розміри IMT (у середньому віці 0,75±0,06 мм, у похилому - 1,05±0,08 мм, р<0,05). У хворих на ІІ так само виявлені вікові відмінності товщини IMT (таблиця 1).

У хворих на ІІ у середньому віці при одно- і двобічному ураженні каротид товщина IMT в обох ЗСА статистично вірогідно вище, ніж у осіб КГ відповідного віку (р<0,01). У хворих на ІІ похилого віку як з однобічним, так і з двобічним стенозуванням судин каротидного басейну показники IMT тільки в іпсілатеральній ЗСА вірогідно вище, ніж в осіб КГ (відповідно у хворих на ІІ 1,2±0,05 і 1,2±0,06, у КГ 1,05±0,08, р<0,05).

У хворих на ІІ середнього віку з однобічним ураженням судин каротидного басейну у порівнянні з хворими похилого віку статистично вірогідно менші розміри IMT як в іпсилатеральній (р<0,05), так і в гетеролатеральній ЗСА. Спостерігається лише тенденція до більш низьких значень розмірів IMT у хворих на ІІ середнього віку. У хворих із двобічним ураженням ЗСА середнього віку статистично вірогідно більше товщина IMT в гетеролатеральній ЗСА в порівнянні з хворими похилого віку (відповідно 1,15±0,04 і 1,02±0,06, р<0,05).

Таким чином, у хворих на ІІ середнього віку з однобічним ураженням ЗСА зміни товщини IMT менш виражені, ніж у хворих на ІІ похилого віку, і при двобічних ураженнях ЗСА товщина IMT у хворих на ІІ середнього віку більше, ніж у хворих на ІІ похилого віку, що дає підставу думати, що при двобічному ураженні ЗСА ступінь виразності ураження у хворих середнього віку більш значна, чим у хворих похилого віку.

Однак, для об'єктивізації цього положення був проведений вимір діаметра ЗСА, що відображає, деякою мірою, локалізацію атеросклеротичного процесу (таблиця 1). У хворих на ІІ середнього віку з одно- та двобічним ураженням каротид внутрішні розміри іпсілатеральної і гетеролатеральної ЗСА відповідають цим показникам у осіб КГ і менші, ніж у хворих на ІІ похилого віку, що свідчить, деякою мірою, про більш виражене атеросклеротичне ураження ЗСА у хворих на ІІ середнього віку.

Аналіз ступеня оклюзійного ураження судин у хворих на ІІ двох вікових груп з ізольованим ураженням однієї із судин каротидного басейну виявив, що частота виявлення стенозів не перевищуючих 50 % діаметру судини вірогідно не відрізняється в обстежуваних хворих двох вікових груп (у хворих на ІІ середнього віку – 26 %, похилого віку – 32 %). Стенози 50-75 % діаметру судин частіше спостерігались у хворих на ІІ середнього віку (29ніж у хворих похилого віку (23,5 %). Високостенозні ураження судин (понад 75 % діаметра судини) визначались у 45 % хворих на ІІ середнього віку та у 44,5 % хворих похилого віку (таблиця 1).

Слід зазначити, що в осіб КГ середнього і похилого віку переважали стенози <50 % діаметра судини (відповідно, 18 % і 25 %), стенозуючі ураження 50-75 % діаметру судини виявлено відповідно в 3 % і 6,5 % осіб КГ.

Аналіз частоти різних ступенів стенозування судин у хворих на ІІ з ураженням двох каротидних басейнів продемонстрував, що стенози не перевищуючі 50 % діаметру судини більш характерні для гетеролатеральної в порівнянні з іпсілатеральною ЗСА, а частота їх виявлення вірогідно не відрізнялась у хворих середнього і похилого віку (відповідно в гетеролатеральній – 56 % і 50 %, у іпсілатеральній – 44 % і 38 % ).

Таблиця 1

Вікова динаміка структурних змін магістральних артерій голови у хворих на ІІ

Показник |

Вікова група, роки |

Контрольна група | Хворі на ішемічний інсульт

іпсілатеральна ЗСА | гетеролатеральна ЗСА

однобічний

стеноз | двобічний стеноз | однобічний

стеноз | двобічний

стеноз

ІМТ, мм | 40-59 | 0,75±0,06 | 1,0±0,03**# | 1,2±0,09** | 0,94±0,08** | 1,15±0,04**#

60-79 | 1,04±0,08 | 1,2±0,09* | 1,2±0,05* | 1,04±0,07 | 1,02±0,06

Діаметр, мм | 40-59 | 6,1±0,018 | 6,46±0,027 | 6,1±0,024# | 6,16±0,021# | 6,4±0,036

60-79 | 6,3±0,027 | 6,7±0,033* | 6,5±0,021 | 6,71±0,023* | 6,8±0,019*

Стенози

до 50 %, % | 40-59 | 18 | 26 | 44** | - | 56**

60-79 | 25 | 32 | 38* | - | 50**

Стенози

50-75 %, % | 40-59 | 3 | 29** | 23**## | - | 11*##

60-79 | 6,5 | 23,5* | 42* | - | 38*

Стенози

>75 %, % | 40-59 | 0 | 45** | 33**# | - | 33**##

60-79 | 0 | 44,5** | 20** | - | 12**

Примітки: * – р <0,05, ** – р<0,01 у порівнянні з контрольною групою.

# – р<0,05, ## – р<0,01 у порівнянні з хворими на ІІ в віці 60-79 років.

Частота середніх і високих ступенів стенозів судин іпсі- і гетеролатерального каротидного басейнів має виражені вікові розходження. Середні ступені стенозів (50-75 % діаметру судини) у більшій мірі характерні для хворих на ІІ похилого віку (42 % - ураження іпсі--латеральної і 38 % - гетеролатеральної ЗСА), ніж у хворих на ІІ середнього віку (відповідно, 23 % і 11 %) (р<0,01). Високостенозні ураження (понад 75 % діаметра судини) частіше спостерігались в групі хворих середнього віку (частота ураження як іпсілатерального, так і гетеролатерального басейнів 33 %), ніж у хворих похилого віку (відповідно, 20 %, р<0,05 і 12 %, р<0,01) (таблиця 1).

Таким чином, у хворих на ІІ середнього і похилого віку вище частота стенозуючого ураження каротид у порівнянні з особами КГ відповідного віку. Структура розподілу частоти різного ступеня стенозування судин каротидного басейну у хворих на ІІ середнього і похилого віку з ураженням одного з каротидних басейнів однотипна. Частота виражених стенозів каротид спостерігалась більше у хворих на ІІ середнього віку з ураженням обох каротидних басейнів.

В розвитку ішемії мозку значну роль відіграє не тільки ступінь стенозування судини, але і морфологія атеросклеротичної бляшки, характеристика її поверхні.

Результати аналізу особливостей частоти виявлення різних типів атеросклеротичних бляшок у хворих на ІІ двох вікових груп показали, що при однобічному ураженні ЗСА у хворих середнього і похилого віку частота гетерогенних атеросклеротичних бляшок однакова і складає 53 %. У хворих похилого віку майже у 2 рази вище частота гіперехогенних бляшок (41 %), ніж у хворих середнього віку (24 %) (р<0,05). Поряд з цим питома вага гіпоехогенних бляшок у хворих середнього віку з однобічним ураженням судин каротидного басейну в  рази (23 %) більша, ніж у хворих похилого віку (6 %) (р<0,01). Розподіл частоти різних типів атеросклеротичних бляшок у хворих з двобічним ураженням судин каротидного басейну в середньому і похилому віці деякою мірою співпадав з розподілом, характерним для хворих з однобічним ураженням каротид відповідних вікових груп (таблиця 2).

Таблиця 2

Вікові особливості частоти виявлення різних типів атеросклеротичних бляшок

у хворих на ІІ, %

Тип бляшки | Вікова група,

роки | Контрольна група | Хворі на ішемічний інсульт

однобічний стеноз | двобічний стеноз

Гіперехогенні | 40-59 | 19 | 24# | 24

60-79 | 24 | 41* | 31

Гетерогенні | 40-59 | 3,5 | 53** | 52**#

60-79 | 8 | 53** | 67**

Гіпоехогенні | 40-59 | 0 | 23**## | 24**##

60-79 | 0 | 6* | 2

Примітки: * – р <0,05, ** – р<0,01 у порівнянні з контрольною групою.

# – р<0,05, ## – р<0,01 у порівнянні з хворими на ІІ в віці 60-79 років.

Отже, для хворих на ІІ характерні виражені вікові розходження по частоті виявлення гіпоехогенних бляшок. У хворих на ІІ середнього віку із двобічним ураженням судин каротидного басейну в 12 разів частіше діагностувалися гіпоехогенні бляшки (24 %), чим у хворих похилого віку (2 %) (р<0,01). Частота виявлення гіперехогенних бляшок у хворих середнього віку складала 24 %, у хворих похилого віку –31 %. Вікові розходження по частоті виявлення гетерогенних бляшок у більшій мірі характерні для хворих похилого віку (67 %), чим для хворих на ІІ середнього віку з двобічним ураженням каротид (52 %) (р<0,05).

Таким чином, в результаті аналізу частоти і типу атеросклеротичних бляшок у хворих на ІІ встановлені виражені вікові особливості не залежні від кількості уражених каротидних басейнів. З найбільшою частотою в обох вікових групах спостерігались гетерогенні атеросклеротичні бляшки. Гіперехогенні атеросклеротичні бляшки більш характерні для хворих на ІІ похилого віку, тоді як гіпоехогенні – для хворих середнього віку, що свідчить про більш високий ступінь прогресування атеросклеротичного ураження церебральних судин у хворих на ІІ середнього віку.

В осіб КГ обох вікових груп у загальній структурі розподілу бляшок по ехогенному складу переважали гіперехогенні атеросклеротичні бляшки (в осіб середнього віку - 19 %, похилого віку – 24 %), і невисока частота гетерогенних (відповідно – 3,5 % і 8 %) (таблиця 2).

Для оцінки стану церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ, аналізувалися лінійні та об'ємні гемодинамічні показники. Порівняльний аналіз гемодинаміки в ЗСА у хворих на ІІ середнього і похилого віку показав, що у хворих ЛСШК нижче, ніж в осіб КГ відповідного віку. Так, у хворих на ІІ в середнього віку ЛСШК у іпсілатеральній ЗСА з одно- і двобічним ураженням каротидних басейнів складала відповідно 45,6±3,1 см/с і 46,2±4,7 см/с, у гетеролатеральній ЗСА 52,14±3,4 см/с і 45±4,4 см/с; в осіб КГ 81±6,7 см/с, (р<0,01). У хворих на ІІ похилого віку в іпсілатеральній ЗСА з однобічним ураженням 50± ,4 см/с, із двобічним ураженням – 50±3,7 см/с, у гетеролатеральній ЗСА відповідно 51,7±3,9 см/с і 42±4,0 см/с; у КГ – 65±5,1 см/с (р<0,05). У той же час ЛСШК в ЗСА у хворих середнього віку відповідала показникам ЛСШК, характерним для хворих похилого віку.

Найбільш повна якісна характеристика гемодинаміки представлена в показниках об'ємної швидкості кровотоку. У хворих на ІІ середнього віку з однобічним ураженням каротид ОбШК в іпсілатеральній ЗСА складала 0,15±0,06 л/хв (р<0,01), із двобічним ураженням – 0,2±0,057 л/хв, у гетеролатеральній ЗСА відповідно 0,22±0,09 і 0,21±0,087 л/хв і в КГ – 0,32±0,07 л/хв (р<0,05). У хворих на ІІ похилого віку при однобічному ураженні каротид в іпсілатеральній ЗСА Обшк складала 0,24±0,05 л/хв, у гетеролатеральній – 0,26±0,07 л/хв; при двобічному відповідно 0,16±0,041 л/хв (р<0,05) і 0,21±0,05 л/хв, у осіб КГ 0,27±0,04 л/мін. Отже, у хворих середнього віку при одно- та двобічному ураженні каротид статистично вірогідно нижче ОбШК у порівнянні з особами КГ цього ж віку. У хворих похилого віку тільки при двобічному ураженні каротид в іпсілатеральній ЗСА виявлено статистично вірогідно нижчу ОбШК у порівнянні з особами контрольної групи.

Таким чином, результати оцінки кількісних гемодинамічних показників в ЗСА у хворих на ІІ та у КГ свідчили про значне зниження рівня кровотоку у хворих середнього віку з одно- і двобічним ураженням каротидного басейну та у хворих з двобічним ураженням каротидного басейну похилого віку, у порівнянні з особами КГ.

Аналіз лінійних показників гемодинаміки в ВСА у хворих на ІІ та у осіб КГ середнього віку показав наявність достовірної різниці між показниками ЛСШК в обох ВСА у хворих на ІІ з одно- і двобічним ураженням каротидного басейну по відношенню до осіб КГ (ЛСШК у гетеролатеральній ВСА у хворих з однобічним ураженням каротид середнього віку складала 60±4,7 см/с, у хворих з двобічним ураженням – 58±3,5 см/с (р<0,05), у іпсілатеральній відповідно – 46±4,8 см/с і 51±3,7 см/с, у осіб КГ – 75±4,9 см/с (р<0,01), в похилому віці ці розходження характерні тільки для іпсилатеральної вогнищу ураження ВСА у хворих на ІІ з однобічним стенозуванням каротид (51±3,9 см/с, у КГ – 62±3,5 см/с, р<0,05).

Порівняльний аналіз ОбШК в ВСА у хворих на ІІ та у КГ продемонстрував вірогідно більш низькі значення ОбШК в обох ВСА у хворих середнього віку у порівнянні з особами КГ (р<0,01). Так, ОбШК в іпсілатеральній ВСА у хворих на ІІ з однобічним ураженням каротид середнього віку складала 0,09±0,009 л/хв, у хворих з двобічним ураженням – 0,16±0,008 л/хв, у гетеролатеральній – відповідно 0,23±0,022 л/хв і 0,24±0,037 л/хв, у осіб КГ – 0,35±0,041 л/хв (р<0,01). У групі хворих інсультом похилого віку тільки у хворих з однобічним ураженням каротид ОбШК в іпсілатеральній ВСА (0,14±0,045 л/хв) вірогідно нижче, ніж у осіб КГ (0,22±0,033 л/хв) (р<0,05).

Стан гемодинаміки в середній мозковій артерії (СМА) у хворих на ІІ деякою мірою характеризує порушення інтракраніальної гемодинаміки і ризик повторних порушень мозкового кровообігу. У хворих на ІІ в середньому віці вірогідно знижена ЛСШК у двох СМА в порівнянні з особами КГ (р<0,05). Так, ЛСШК у хворих з однобічним ураженням каротид в іпсілатеральній СМА складала 103±12,5 см/с, у гетеролатеральній – 101±12,5 см/с, у хворих із двобічним ураженням каротид відповідно 98±9,1 см/с і 104±7,4 см/с, у осіб КГ – 117±9,4 см/с. У хворих на ІІ похилого віку ЛСШК в обох СМА трохи нижче, ніж у осіб КГ цього ж віку і знаходилася в діапазоні 92 – 102 см/с.

Рівень ОбШК в СМА у хворих на ІІ двох вікових груп із двобічним ураженням каротид статистично вірогідно нижче, ніж у осіб КГ відповідного віку (р<0,01). У хворих на ІІ середнього та похилого віку з однобічним ураженням каротид ОбШК не відрізнялась від ОбШК у осіб КГ. Так, у хворих середнього віку з двобічним ураженням каротид ОбШК в іпсілатеральній СМА складала 0,23 ± 0,04 л/хв, у гетеролатеральній – 0,28±0,03 л/хв, у КГ – 0,44±0,047 л/хв, у хворих похилого віку відповідно 0,25 ± 0,027 л/хв і 0,29±0,029 л/хв, у КГ – 0,41±0,029 л/хв (р<0,01).

У хворих на ІІ з двобічним ураженням каротид статистично вірогідно нижчий рівень об'ємного кровотоку в СМА, чим у хворих з однобічним ураженням каротид (р<0,05). З віком у хворих на ІІ та осіб КГ ОбШК в СМА не змінювалась.

У хворих на ІІ з порушенням гемодинаміки в каротидному басейні компенсація церебрального кровообігу відбувається за рахунок ВББ. У зв'язку з цим аналіз стану гемодинаміки в ВББ у хворих на ІІ у каротидному басейні заслуговує на особливу увагу. Як виявлено в результаті дослідження ЛСШК у правій і лівій хребцевих артеріях (ХА) у хворих середнього віку з однобічним ураженням каротид (відповідно 33±3,5 см/с і 35±4,5 см/с) і двобічним (33±3,5 см/с і 33±2,9 см/с) відповідала показникам ЛСШК, характерним для осіб КГ (відповідно 39±2,8 см/с і 39±3,5 см/с). Особливої увагу заслуговує група хворих похилого віку з однобічним ураженням каротид, в якій показники ЛСШК в ХА відповідали показники осіб КГ, а деякі перевищують їх (у правій ХА у хворих – 41±3,5 см/с, а у КГ – 37±5,4 см/с).

ЛСШК у базилярній артерії (БА) у хворих двох вікових груп відповідала ЛСШК осіб КГ. Так, у хворих середнього віку при однобічному ура-женні каротидного басейну ЛСШК у БА складала 59±5,4 см/с, при двобічному – 64±6,1 см/с, у КГ – 68±7,2 см/с, у хворих похилого віку відповідно 72±7,0 см/с, 52±6,1 см/с і 57±5,5 см/с.

Таким чином, у хворих середнього і похилого віку у ХА і БА рівень гемодинаміки відповідав рівню, характерному для осіб КГ, що свідчить про роль ВББ у компенсації церебральної гемодинаміки у хворих на ІІ в судинах каротидного басейну.

Серед існуючих факторів ризику в патогенезі атеросклеротичного ураження судин важливу роль відіграють порушення ліпідного метаболізму - дисліпопротеїнемії (ДЛП).

У обстежених хворих на ІІ похилого віку було виявлено виражену ДЛП (таблиця 3). Так, у хворих на ІІ рівень загального холестерину (ХС) вище, ніж в осіб КГ (відповідно 6,09±0,17 ммоль/л і 5,6±0,21 ммоль/л). В обстежуваній групі хворих було виявлено статистично вірогідне підвищення концентрації в сироватці крові атерогенних ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) стосовно змісту їх у сироватці осіб КГ (відповідно 3,01±0,05 ммоль/л і 1,92±0,21 ммоль/л, р<0,01) на фоні зниження концентрації ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ) в порівнянні з особами КГ (відповідно 0,95±0,04 і 1,1±0,02 ммоль/л), що підтверджувалось високим коефіцієнтом атерогенності у хворих на ІІ (5,4±0,4 і 4,09±0,3 в осіб КГ, р<0,05). Так само у хворих на ІІ концентрація аполіпопротеїну В (апо В) статистично вірогідно вище (1,41±0,05 г/л), чим у осіб КГ у яких цей показник незначно перевищував вікову норму і складав 1,22±0,06 г/л, (р<0,05) (норма - не вище 1,15 г/л). В обстежуваній групі виявлено статистично вірогідне зниження концентрації в сироватці крові антиатерогенних аполіпопротеїнів А1 (апоА1) стосовно вмісту цих ЛП у сироватці осіб КГ (відповідно 1,57±0,06 г/л і 1,82±0,07 г/л, р<0,05), а також статистично вірогідне зниження коефіцієнта АпоА1/АпоВ у хворих на ІІ (1,1±0,03 і 1,4±0,02 у КГ, р<0,05). Звертає на себе увагу високий рівень тригліцеридів у хворих на ІІ в порівнянні з особами КГ (відповідно 2,27 ± 0,16 ммоль/л і 1,74±0,14 ммоль/л, р<0,05), що є самостійним фактором ризику розвитку атеросклерозу.

Таким чином, аналіз стану метаболізму ліпідів і ліпопротеїнів у хворих на ІІ похилого віку в реабілітаційний період показав зміни, які характеризувались підвищенням рівню ХС, ЛПНГ, аполіпопротеїна В, тригліцеридів і зниженням змісту антіатерогенних факторів ЛПВГ і аполіпопротеїна А1.

Для розуміння патогенетичних механізмів порушення мозкового кровообігу у хворих на ІІ важливим був аналіз відносин між церебральною гемодинамікою, ліпідним обміном та показниками гемостазу.

Таблиця 3

Рівень ліпідів і липопротеїнів в плазмі крові у хворих на ІІ похилого віку

Показник | Контрольна група | Хворі на ішемічний інсульт

Загальний холестерин, ммоль/л | 5,6±0,21 | 6,09±0,17

Холестерин-ЛПВГ, ммоль/л | 1,1±0,02 | 0,95±0,04

Холестерин-ЛПНГ, ммоль/л | 1,92±0,06 | 3,01±0,05**

Тригліцеріди, ммоль/л | 1,74±0,14 | 2,27±0,16*

Аполіпопротеїн А1, г/л | 1,82±0,07 | 1,57±0,06*

Аполіпопротеїн В, г/л | 1,22±0,06 | 1,41±0,05*

Коефіцієнт атерогенності | 4,09±0,3 | 5,4±0,4*

АпоА1/АпоВ | 1,5±0,02 | 1,1±0,03*

Примітки: * – р <0,05, ** – р<0,01 у порівнянні з контрольною групою.

В результаті кореляційного аналізу характеристик церебральної гемодинаміки, ліпідного обміну і гемостатичних показників було встановлено, що у хворих на ІІ похилого віку ЛСШК в ЗСА як в інтактній, так і в ураженій півкулі, а також у передній мозковій артерії (ПМА) інтактної півкулі позитивно корелює з рівнем ЛПВГ (відповідно в ЗСА r=+0,42 і r=+0,41; у ПМА r=+0,48, р<0,05) і ЛСШК у ХА ураженої півкулі негативно корелює з ЛПНГ (r=-0,49, р<0,05). У хворих на ІІ похилого віку в реабілітаційний період зниження ЛСШК у ХА на стороні інтактної і ураженої півкулях, у задній мозковій артерії (ЗМА) і ПМА на стороні інтактної півкулі деякою мірою зумовлено порушенням гемокоагулятивних властивостей крові про що свідчила наявність негативних кореляційних зв'язків між ЛСШК у цих судинах і рівнем фібриногену, гематокриту і протромбінового індексу.

Враховуючи роль патології серця в формуванні патогенезу, перебігу та активності реабілітації хворих на ІІ важливу роль відіграють розлади системної гемодинаміки у цих хворих. В зв'язку з цим, вивчення клінічних аспектів взаємозв'язків мозку та серцево-судинної системи у хворих на ІІ актуально, так як дозволяє розробити ефективні шляхи корекції порушень цих взаємин.

В результаті кореляційного аналізу показників, що характеризують церебральну, системно-інтракардіальну гемодинаміку, у хворих на ІІ були виявлені вікові півкульні особливості цих взаємин. У хворих на ІІ середнього віку структура кореляційних зв'язків характеризувалась твердою системою кореляцій між показниками системної гемодинаміки (систолічний артеріальний тиск (САТ), середній артеріальний тиск (ср. АТ), пульсовий артеріальний тиск (ПАТ), хвилинний об'єм крові (ХОК), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), фракція викиду (ФВ)) і показниками гемодинаміки в судинах каротидного (ЗСА, ВСА, сифон ВСА, надблоковій артерії (НА), СМА) і вертебро-базиллярного басейнів (ХА, ЗМА) ураженої півкулі (30 кореляційних зв'язків), в інтактній (2 кореляційних зв'язки) (р<0,05). Найбільша кількість кореляцій (8) рівня гемодинаміки в ЗСА (8) із САТ, ср. АТ, ПАТ, ХОК, ФВ (р<0,05). Кореляції показників церебральної гемодинаміки в інтактній півкулі незначні і відзначені між гемодинамікою в ВСА і ср. АТ, між рівнем кровообігу в ЗМА і ФВ (р<0,05). Аналогічні півкульні особливості кореляційних взаємозв'язків були встановлені у хворих на ІІ середнього віку між рівнем мозкового кровообігу і показниками кардіальної гемодинаміки. Так, в ураженій півкулі численні кореляції були виявлені між показниками церебральної гемодинаміки переважно в каротидному басейні і зокрема в ЗСА, сифоні ВСА і показниками, що характеризували кінцевий діастолічний розмір, кінцевий діастолічний об`єм, кінцевий систолічний розмір, кінцевий систолічний об`єм лівого шлуночка, масу міокарда (ММ), розміри лівого передсердя у діастолу (ЛПд) (р<0,05). Максимальна кількість кореляційних зв'язків (11) формувалась між показниками кардіальної гемодинаміки і рівнем кровообігу в СМА, ЗСА і сифоні ВСА і незначна кількість кореляційних зв'язків з показниками гемодинаміки в судинах вертебро-базиллярного басейну (ХА – 1 кореляційний зв'язок, ЗМА – 2, р<0,05). В інтактній півкулі показники кардіальної гемодинаміки, такі як ЛПд і ММ, корелюють тільки з ВСА (2 кореляційні зв'язки) і ЗМА (2 кореляційні зв'язки) (р<0,05).

Таким чином, у хворих на ІІ середнього віку формуються численні кореляційні зв'язки між показниками гемодинаміки переважно в судинах каротидного басейну ураженої півкулі (ЗСА, сифон ВСА, СМА) і системно-кардіальною гемодинамікою. Взаємозв'язки між гемодинамікою в інтактній півкулі і системно-кардіальною гемодинамікою незначні: гемодинаміка у ВСА і ЗМА корелює з ММ (р<0,05).

У хворих на ІІ похилого віку як і у хворих середнього віку кореляційні взаємини церебральної гемодинаміки з системною найбільш значні в ураженій півкулі (42 кореляційних зв'язків), чим в інтактній (12 кореляційних зв'язків, р<0,05). Максимальна кількість кореляцій між системною гемодинамікою та гемодинамикою в ВСА (14 зв'язків), ХА (7 зв'язків) і ЗМА (5 зв'язків) ураженої півкулі. В інтактній півкулі кореляційні зв'язки між системною і церебральною гемодинамікою відзначались в ХА та у сифоні ВСА (Р<0,05). У хворих на ІІ похилого віку в ураженій півкулі кількість кореляційних зв'язків між показниками