Міністерство охорони здоров’я України

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького

Єфетова Тєтяна Сергіївна

УДК 616.33-006.6+616.37-006.6-089+616.45.001-06-084:615.211:616-07

Профілактика мікроциркуляторних розладів, викликаних операційною травмою, і пов’язаних з ними ускладнень при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім С.І. Георгієвського.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.

Офіційні опоненти:

1.

2.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “21” квітня 2004 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “18” березня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні досягнуто значних успіхів у хірургічному лікуванні раку шлунка та підшлункової залози. Розробка методик радикальних операцій, удосконалення техніки їх виконання, широке застосування антибіотиків призвело до значного зниження гнійно-септичних ускладнень, особливо пов’язаних з неспроможністю швів анастомозів, знизилася частота й післяопераційних пневмоній (Бондар Г.В. та співавт., 2000; Попович О.Ю., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Ефетов В.М., 2001). Однак, відсоток післяопераційних ускладнень і летальність за останні десятиріччя не зменшуються. Це пов’язано з тим, що від бажання збільшити відсоток радикальних операцій широко стали застосовуватися комбіновані втручання з видаленням залучених до пухлинного процесу сусідніх органів. В останні роки стала виконуватися широка лімфодисекція, яка збільшила тривалість і травматичність операції. Значно звузилися протипоказання до виконання травматичних втручань. Усе це призвело до того, що поряд зі зменшенням гнійно-септичних ускладнень частіше стали виникати інші, не менш загрозливі ускладнення, викликані реакцією організму на операційний стрес, такі як гострий післяопераційний панкреатит (ГПП), панкреонекроз, стресові виразки порожнистих органів, що призводять до кровотеч і перфорацій.

ГПП посідає одне з перших місць у структурі ускладнень після операцій на шлунку та підшлунковій залозі. Частота його коливається від 7% до 55% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1985; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Веронский Г.И. и соавт., 1995) з летальністю від 20% до 85% (Лупальцов В.И., 1988; Кулаженков С.А., 1994; Вінник Ю.О., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Хальдон А.К.С., 2000; Farkas J. et al., 1994). “Невибіркове” езофагогастроскопічне дослідження хворих у післяопераційному періоді виявило гострі ерозії та виразки в 60%-97% хворих. Кровотеча з післяопераційних стресових виразок дає високу летальність 50%-55% (Хохоля В.П., 1989; Чернов В.Н. и соавт., 1999), а перфорації цих виразок – 71% (Хараберюш В.А. и соавт., 1987). За даними О.Ю. Поповича (2000) серед причин летальних кінців після гастректомій некрози стінок кишки становлять 4,2%.

Частими ускладненнями при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози, що приховують у собі високий ризик летального кінця є тромбоемболічні ускладнення. Нерідко стали спостерігатися післяопераційні парези кишечника. Причини цих, нібито, різних ускладнень до сьогодні остаточно не виявлені (Зильбер А.П., 1995; Шанин В.Ю., 1998). Є різні теорії їх виникнення. Недостатньо розроблено заходи їх профілактики та лікування. Безліч пропонованих методів попередження цих ускладнень залишаються малоефективними, що й визначає актуальність обраної нами теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з тематичним планом наукових досліджень Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського і є фрагментом науково-дослідної теми кафедри онкології “Множинні злоякісні пухлини”, № державної реєстрації 0196U006759, шифр теми – 8.089, шифр проблеми – Р.11. Пошуковачем у рамках цієї НДР проведено дослідження перебігу післяопераційного періоду у хворих на рак шлунка та підшлункової залози, запропоновано метод профілактики важких ускладнень після хірургічного втручання.

Мета дослідження. Обґрунтувати та впровадити метод профілактики стресових уражень органів шлунково-кишкового тракту при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози та оцінити його ефективність.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – хворі, оперовані з приводу раку шлунка та підшлункової залози.

Предмет дослідження – післяопераційні ускладнення та летальність у досліджуваній і контрольній групі, кровотік у підшлунковій залозі.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, лабораторні, гістологічні, реографічні, статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози визначено провідну роль переподразнення симпатичної нервової системи у виникненні стресових ушкоджень внутрішніх органів, в основі яких лежать порушення мікроциркуляції, що призводять до їх ішемії.

Уперше при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози в умовах регіонарної симпатичної блокади досліджено мікроциркуляцію в тканині підшлункової залози методом прямої контактної біполярної реопанкреатографії безпосередньо під час втручання та протягом найближчого післяопераційного періоду та доведено ефективність алкоголізації черевних нервів для профілактики ішемічних ушкоджень цього органу.

Уперше вивчено центральну гемодинаміку безпосередньо під час операції з приводу раку шлунка та підшлункової залози в умовах регіонарної симпатичної блокади.

Уперше на великому клінічному матеріалі вивчено й доведено високу ефективність цього методу.

Доведено другорядне значення безпосередньої травми підшлункової залози у виникненні панкреонекрозу.

Відкривається новий напрям наукових досліджень щодо вивчення впливу регіонарної симпатичної блокади на динаміку мікроциркуляції в інших органах і на частоту післяопераційних ускладнень, пов’язанних з їх ішемією.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано та введено в практику пролонгійована регіонарна симпатична блокада шляхом алкоголізації черевних нервів для профілактики рефлекторних розладів мікроциркуляції у внутрішніх органах, що є причиною їх стресових ішемічних ушкоджень. Метод простий у виконанні, дозволяє розширити показання до високотравматичних комбінованих операцій з приводу раку шлунка та підшлункової залози.

Метод регіонарної симпатичної блокади дав можливість знизити відсоток тяжких стресових ускладнень, таких як гострий післяопераційний панкреатит, панкреонекроз, виникнення стресових виразок в порожнистих органах шлунково-кишкового тракту та пов’язаних з ними гострих кровотеч і перфорацій.

У результаті зменшення відсотка тяжких ускладнень, викликаних операційним стресом, вдалося знизити післяопераційну летальність.

Знизилася тяжкість перебігу гострого післяопераційного панкреатиту, у результаті чого збільшився відсоток сприятливих кінців.

Метод регіонарної симпатичної блокади застосовується в практичній діяльності хірургічних відділень Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру (акт впровадження від 1.09.2003р.), Керченського міського онкологічного диспансеру (акт впровадження від 11.01.2004р.), Харьківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (акт впровадження від 3.10.2003р.) при операціях на шлунку і панкреатодуоденальній зоні та рекомендується до використання в інших онкологічних та хірургічних клініках України (методичні рекомендації від 20.10.2003р., інформаційний лист № 157 – 2003). Матеріали дисертації використовуються кафедрою онкології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського у викладанні курсу онкології та при підготовці лікарів на факультеті післядипломної освіти в клінічній ординатурі та при спеціалізації за спеціальністю “хірургічна онкологія” (акт впровадження від 21.09.2003р.).

Особистий внесок здобувача полягає в розробці методу регіонарної симпатичної блокади, що виконується за допомогою алкоголізації черевних нервів, безпосередній участі в радикальних операціях, виконанні частині хворих алкоголізації черевних нервів, в особистому виконанні реопанкреатографій під час операції та в післяопераційному періоді, в розробці комп’ютерної програми, в аналізі клінічного матеріалу, що нараховує 448 хворих досліджуваної групи та 549 – контрольної. Автором особисто проведено аналіз і оцінку показників реопанкреатографії. Проведено статистичну обробку результатів клінічних спостережень і даних реопанкреатографії. У дисертації не використані ідеї або розробки, що належать співавторам опублікованих наукових праць.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено на 72-ій студентській науковій конференції (м. Сімферополь, 18 – 19 квітня 2000р.), на підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 23 квітня 2001р.), на Х з’їзді онкологів України (Крим, Ялта, 10-12 жовтня 2001р.), на науково-практичній конференції “Лікування злоякісних новоутворень у осіб похилого віку” (Київ, 26-27 вересня 2002р.), на засіданні науково-практичного товариства онкологів Криму, присвяченому проблемі профілактики післяопераційного панкреатиту та панкреонекрозу (Сімферополь, 4 квітня 2003р.), на Українській науково-практичній конференції “Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення” (Київ, 10-12 вересня 2003р.), на розширеному засіданні кафедр онкології, госпітальної хірургії №1 і кафедри хірургічних хвороб ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 8 вересня 2003р.)

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 3 статтях наукових журналів, 3 статтях збірників наукових праць, 1 методичних рекомендаціях, інформаційном листі, 2 матеріалах і тезах конференцій та з’їздів і 2 деклараційних патентах України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури, що містить 386 джерел вітчизняних та іноземних авторів на 40 сторінках. Робота викладена на 176 сторінках друкованого тексту, містить 32 таблиці на 25 сторінках, 18 рисунків на 18 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Як показали морфологічні дослідження (Костюченко А.Л. та співавт., 2000; Філімонов М.І. та співавт., 2000), в основі усіх цих ускладнень лежать некротичні зміни у внутрішніх органах черевної порожнини. Ці зміни є наслідком мікроциркуляторних розладів, викликаних спазмом судин, який є проявом адаптаційної нейрогуморальної реакції організму на операційний стрес. Власні спостереження та аналіз численної літератури призвели нас до висновку, що реакція організму на операційний стрес при високотравматичних втручаннях з приводу раку шлунка та підшлункової залози викликана недостатньою блокадою ноцицептивних (больових) імпульсів, які передаються по симпатичній нервовій системі під час операції та в найближчому післяопераційному періоді. Повного переривання цих імпульсів засобами загального знеболювання досягнути не вдається через небезпеку тяжких розладів гемодинаміки, викликаних резорбтивною дією застосованих для цього препаратів.

Вбачаючи причину стресових уражень органів черевної порожнини в недостатньому пригніченні імпульсів, що передаються по симпатичній нервовій системі, ми запропонували застосовувати тривалу регіонарну симпатичну блокаду черевних нервів, яка виконується за допомогою їх алкоголізації. Блокада виконується зразу після лапаротомії, введенням у зачеревний клітковинний простір на рівні L1, 100 мл 33% розчину етилового спирту на 0,5% розчині новокаїну. Перевагами цього методу є повна блокада черевних нервів, сонячного, мезентеріального сплетінь, тривала та суворо регіонарна дія та відсутність вираженого гіпотензивного ефекту.

Для визначення ефективності запропонованого нами методу, ми вивчили ускладнення та летальність у двох групах хворих, відібраних методом тимчасової рандомізації, оперованих з приводу раку шлунка та підшлункової залози протягом дев’яти років у Кримському республіканському клінічному онкологічному диспансері з 1994 р. до 2003 р. У всіх хворих діагноз раку підтверджено гістологічним дослідженням. В основну – досліджувану групу включено 448 пацієнтів, оперованих під ендотрахеальним наркозом з регіонарною симпатичною блокадою черевних нервів, у контрольну – 549 хворих, оперованих під ендотрахеальним наркозом, без блокади. За статтю, віком групи були ідентичними. 77,2% (інтервальна оцінка 73,2% - 81%, p=0,05) - у досліджуваній і 78,1% (інтервальна оцінка 74,6% - 81,5%, p=0,05) - у контрольній мали серйозні супутні захворювання та ускладнення, викликані пухлинним процесом.

Порівняльні дані про обсяг оперативних втручань у досліджуваній і контрольній групах подано в таблиці 1, аналіз якої показує, що вірогідні відмінності між групами відсутні.

Таблиця 1

Дані про обсяг оперативних втручань у досліджуваній і контрольній групах

Виконувані операції | Порівняльні групи | Вірогідність відмінностей (р)

досліджувана | контрольна

число | відсоток | число | відсоток

Субтотальні резекції шлунка | 152 | 33,9% | 200 | 36,4% | p>0,05

Комбіновані субтотальні резекції | 15 | 3,3% | 34 | 6,2% | р<0,05

Усього субтотальних резекцій | 167 | 37,3% | 234 | 42,6% | p>0,05

Гастректомії | 134 | 29,9% | 163 | 29,7% | p>0,05

Комбіновані гастректомії | 130 | 29,0% | 135 | 24,6% | p>0,05

Усього гастректомій | 264 | 58,9% | 298 | 54,3% | p>0,05

Панкреато-дуоденальні резекції | 17 | 3,8% | 17 | 3,1% | p>0,05

Разом | 448 | 100% | 549 | 100%

Усього комбінованих | 162 | 36,2% | 186 | 33,9% | p>0,05

Примітка. Панкреатодуоденальні резекції віднесено до комбінованих втручань.

Відсутні також відмінності, пов’язані з числом додатково резеційованих або видалених органів (табл. 2).

Таблиця 2

Перелік і частота додатково резеційованих або видалених органів при комбінованих операціях у двох групах хворих

Додатково резеційовані органи | Комбіновані втручання | Вірогідність відмінностей (р)

у досліджуваній групі (n=162) | у контрольній групі

(n=186)

число | відсоток | число | відсоток

Селезінка | 64 | 39,5% | 86 | 46,2% | p>0,05

Підшлункова залоза | 37 | 22,8% | 49 | 26,3% | p>0,05

Стравохід | 27 | 16,7% | 33 | 17,7% | p>0,05

Печінка | 23 | 14,2% | 9 | 4,8% | P<0,01

Тонка кишка | 29 | 17,9% | 37 | 19,9% | p>0,05

Товста кишка | 9 | 5,6% | 11 | 5,9% | p>0,05

Жовчний міхур | 9 | 5,6% | 8 | 4,3% | p>0,05

Діафрагма | 4 | 2,5% | 3 | 1,6% | p>0,05

Надниркова залоза | 4 | 2,5% | 1 | 0,5% | p>0,05

Дванадцятипала кишка | 3 | 1,9% | 3 | 1,6% | p>0,05

Пряма кишка | 2 | 1,2% | 1 | 0,5% | p>0,05

Яєчники | 4 | 2,5% | 1 | 0,5% | p>0,05

Ворітна вена | 2 | 1,2% | -- | -- | p>0,05

Матка | 1 | 0,6% | -- | -- | p>0,05

Нирка | -- | -- | 1 | 0,5% | p>0,05

Черевна стінка | -- | -- | 1 | 0,5% | p>0,05

Панкреатодуоде-нальна резекція | 17 | 10,5% | 17 | 9,1% | p>0,05

Разом | 235 | 261

Комбіновані операції з резекцією або видаленням

Одного органу | 78 | 48,1% | 109 | 58,6% | p<0,05

Двох органів | 43 | 26,5% | 46 | 24,7% | p>0,05

Трьох органів | 14 | 8,6% | 12 | 6,5% | p>0,05

Чотирьох органів | 9 | 5,6% | 1 | 0,5% | p<0,01

П’яти органів | 1 | 0,6% | 1 | 0,5% | p>0,05

Для вивчення впливу тривалої симпатичної блокади при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози на центральну гемодинаміку, нами визначалися такі показники: артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), ударний об’єм крові (УОК), ударний індекс (УІ), хвилинний об’єм крові (ХОК), серцевий індекс (СІ) і загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) методом “інтегральної” реографії тіла з накладанням електродів за М.І. Тищенком (1971р.).

Для вивчення впливу регіонарної симпатичної блокади на мікроциркуляцію в органах черевної порожнини ми вивчили кровотік у підшлунковій залозі, як в органі, що найбільш реагує на рефлекторно наступаючу ішемію. Стан панкреатичного кровотоку вивчався методом прямої контактної біполярної реопанкреатографії. Визначалися показники, що характеризують приплив крові до підшлункової залози: реографічний індекс систоли (РСІ), показник інтенсивності магістрального кровотоку (ПІМК), показник інтенсивності термінального кровотоку (ПІТК), час припливу крові до підшлункової залози щодо загального часу реографічної хвилі (/Т). Показники, що характеризують тонус мікроциркуляторного русла: індекс периферичного опору (ІПО), реографічний діастолічний індекс (РДІ). Показник венозного відтоку: коефіцієнт венозного відтоку (КВВ). Виміри проводилися 52 хворим, радикально оперованих з приводу раку шлунка та підшлункової залози в умовах регіонарної симпатичної блокади. З них 16 субтотальних резекцій шлунка, 18 гастректомій і 18 комбінованих втручань. Для порівняння нами проведено визначення тих самих показників у групі хворих, яка складається з 18 хворих, оперованих під ендотрахеальним наркозом без блокади. П’яти пацієнтам проведено субтотальні резекції шлунка (СРШ), шести – гастректомії (ГЕ) та семи – комбіновані втручання (КГЕ).

Виміри гемодинаміки проводились інтраопераційно: до алкоголізації черевних нервів, після алкоголізації, після мобілізації та видалення препарату та в кінці операції, а також щодня протягом 8 днів післяопераційного періоду. Ускладнень, пов’язаних зі знаходженням електродів у черевній порожнині, не спостерігалось.

Дослідження проводилися на реографі Р4-03 з реєстрацією кривих і математичною обробкою даних за допомогою спеціально розробленої програми на комп’ютері Pentium II.

У післяопераційному періоді всім хворим проводилися загальноклінічні дослідження: загальні аналізи крові, сечі, дослідження згортальної системи крові, а також біохімічних показників: через день вміст загального білку, загального білірубіну і його фракцій, сечовини, креатиніну, цукру, амілази крові, діастази сечі, а також рівня трансаміназ.

При статистичній обробці матеріалів дослідження використовувався стандартний метод порівнянь середніх за критерієм Стьюдента. Для порівняння частоти окремих ознак було використано метод кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження методу регіонарної симпатичної блокади на центральну гемодинаміку та панкреатичний кровотік.

Дослідження центральної гемодинаміки показало, що середній АТ після алкоголізації черевних нервів вірогідно знижувався на 12 мм рт. ст. (р<0,001) і стабілізувався на цьому рівні протягом усього післяопераційного періоду.

ЧСС вірогідно зменшувалася на 7-10 ударів на хвилину, що слід пояснити зменшенням симпатичних впливів на серце, повертаючись до вихідного рівня на третю – четверту добу післяопераційного періоду.

Коливання УОК були незначними й недостовірними, у межах одного – двох мілілітрів і не залежали від травматичних моментів операції, тоді як у контрольній групі, на момент видалення препарату, УОК вірогідно знижувався в середньому на 8 мл (р<0,01).

Зміни ХОК у досліджуваній групі при стабільному УОК відповідали коливанням ЧСС. Впливу травматичних моментів операції на ЧСС і ХОК не помічено.

Зміни УІ та СІ в досліджуваній і контрольній групах відповідали змінам УОК і ХОК. ЗПСО після регіонарної симпатичної блокади черевних нервів дещо знизився (р>0,05). У контрольній групі спостерігалося вірогідне збільшення ЗПСО з 1108,78061,782 динссм-5 до 1419,20771,006 динссм-5 (р<0,01), що свідчить про підвищення тонусу периферійних судин.

Вивчення панкреатичного кровотоку в контрольній групі під час операції показало, що до найбільш травматичного моменту операції – видалення препарату, - приплив крові до підшлункової залози зменшувався і уповільнювався, про що свідчать зниження показників РСІ з 1,6990,130 у.о. до 1,6340,116 у.о. (р>0,05), ПІМК з 1,3990,094 Ом/с до 1,2920,153 Ом/с, ПІТК з 1,0350,141 Ом/с до 0,6090,139 Ом/с (р<0,05), а також збільшення /Т із 0,2750,013 у.о. до 0,2870,015 у.о. (р>0,05).

У подальшому зміни цих показників свідчили про зростаючу гіперемію в першу–другу добу післяопераційного періоду, що виражалося збільшенням РСІ до 1,8130,139 у.о. (р>0,05), ПІМК до 1,5670,148 Ом/с, ПІТК до 1,3900,142 Ом/с (р<0,001), зниженням /Т до 0,2200,011 у.о. (р<0,05).

У подальшому наступала тривала ішемія, яка проявлялась у зменшенні РСІ до 1,4740,096 у.о. (р>0,05), ПІМК до 0,9830,112 у.о., ПІТК до 0,3780,041Ом/с (р<0,05), збільшенні /Т до 0,3740,018 у.о. (р<0,001).

Починаючи з першого дня, відбувалося збільшення тонусу мікроциркуляторного русла, що виражалося в збільшенні показників ІПО з 0,3530,022 у.о. до 0,4980,042 у.о. (р<0,01), і РДІ з 0,4910,028 у.о. до 0,6750,032 у.о. (р<0,001), які протягом усього післяопераційного періоду залишалися вище вихідного рівня, що свідчило про спазм внутрішньоорганних судин.

Відповідно збільшенню /Т до кінця операції, дещо зменшувався показник КВВ з 0,7250,013 у.о. до 0,7120,012 у.о. (р>0,05), з подальшим підвищенням на другий день до 0,7800,015 у.о. (р<0,05), із подальшим зменшенням, починаючи з третього дня нижче вихідного рівня до 0,6270,016 у.о. (р<0,001) і повертався до ініціальних показників тільки на восьмий день. Прискорення часу венозного відтоку при високому РДІ та ІПО свідчить про неповне випорожнення венозного русла підшлункової залози, тобто про застій крові в венах.

Таким чином, наші дослідження підтверджують опубліковані дані про двофазність змін кровотоку в підшлунковій залозі при радикальних операціях з приводу раку шлунка (Вінник Ю.О., 1996; Курсов С.В., 1996).

В умовах алкоголізації черевних нервів подібних змін не спостерігалося. Показники, що характеризують кровотік і приплив крові до підшлункової залози поліпшувалися. РСІ зразу після регіонарної симпатичної блокади знижувався: при СРШ з 1,6630,110 у.о. до 1,1660,062 у.о. (р<0,05), при ГЕ з 1,5000,130 у.о. до 1,3120,063 у.о. (р>0,05), при КГЕ з 1,8200,126 у.о. до 1,6250,100 у.о. (р>0,05), з подальшим збільшенням, залишаючись на більш низькому рівні, порівняно з вихідними даними. Це зниження показника РСІ пов’язано зі зниженням АТ. ПІМК після алкоголізації черевних нервів дещо збільшувався при СРШ з 1,1510,112 Ом/с до 1,4340,121Ом/с (р>0,05), при ГЕ з 1,1960,128 Ом/с до 1,2320,140 Ом/с (р>0,05). Потім до кінця операції цей показник дещо знижувався, але залишався вищим за вихідний рівень. При КГЕ під час операції та протягом восьми днів післяопераційного періоду вірогідних коливань показника ПІМК не спостерігалось.

ПІТК при СРШ і ГЕ статистично вірогідних коливань не давав, хоч спостерігалася короткотермінова тенденція до його зменшення на другий день при СРШ з 0,6880,107 Ом/с до 0,4490,075 Ом/с (р>0,05), при ГЕ з 0,5300,060 Ом/с до 0,4410,058 Ом/с (р>0,05), з подальшим швидким поверненням до вихідного рівня. Тільки при КГЕ спостерігалося дещо більш значне зниження цього показника з 0,8390,176 Ом/с до 0,5230,101 Ом/с (р>0,05) до кінця операції з подальшим відновленням, починаючи вже з першого дня і повертаючись до вихідного значення на п’ятий день.

/Т після регіонарної симпатичної блокади черевних нервів, незалежно від обсягу операції має статистично вірогідну тенденцію до зменшення при СРШ з 0,3230,020 у.о. до 0,1720,009 у.о. (р<0,001), при ГЕ з 0,3050,017 у.о. до 0,1920,006 у.о. (р<0,001), при КГЕ з 0,2500,016 у.о. до 0,1700,012 у.о. (р<0,001), на 4-6 день, що свідчить про прискорення припливу крові, завдяки зменшенню опору артеріального русла підшлункової залози, потім відбувається вірогідне підвищення на 8 день, при СРШ до 0,2270,005 у.о., при ГЕ до 0,2190,005 у.о., при КГЕ до 0,2220,001 у.о., що свідчить про тривале стабільне збільшення припливу до підшлункової залози. Зменшення показників ПІМК і ПІТК, так само як і РСІ при скороченому /Т пов’язано з падінням АТ.

Показники, що характеризують тонус мікроциркуляторного русла підшлункової залози: ІПО і РДІ, - після блокади черевних нервів вірогідно знижувалися. ІПО при СРШ з 0,4410,021 у.о. до 0,3810,030 у.о., при ГЕ з 0,4820,039 у.о. до 0,3570,033 у.о. При КГЕ коливання ІПО недостовірні, однак вони протягом 6-ти днів не перевищують вихідного рівня. Показник РДІ знижувався при СРШ з 0,4240,035 у.о., при ГЕ з 0,4830,041 у.о. до 0,2380,035 у.о., при КГЕ з 0,4040,031 у.о. до 0,2930,036 у.о. Ці показники залишалися нижче вихідного рівня протягом восьми днів післяопераційного періоду незалежно від обсягу оперативних втручань, що свідчить про зниження опору дрібних судин підшлункової залози та поліпшення венозного відтоку по венулах.

КВВ відповідно зменшенню /Т збільшувався на четвертий-сьомий день після операції при СРШ з 0,715 у.о. до 0,8280,009 у.о. (р<0,01), при ГЕ з 0,6950,015 у.о. до 0,8060,013 у.о. (р<0,01), при КГЕ з 0,7500,021 у.о. до 0,8300,007 у.о. (р<0,01).

Таким чином, усі показники реопанкреатографії свідчать про поліпшення панкреатичного кровотоку завдяки регіонарній симпатичній блокаді.

Результати дослідження методу регіонарної симпатичної блокади у профілактиці стресових ушкоджень внутрішніх органів.

Для вивчення впливу цього методу на частоту та характер післяопераційних ускладнень і летальність після радикальних операцій з приводу раку шлунка та підшлункової залози нами вивчено безпосередні результати цих операцій.

Серед 448 хворих досліджуваної групи післяопераційні ускладнення були у 58 пацієнтів (12,9%, інтервальна оцінка 10,0% - 16,2%, p=0,05). У контрольній групі, що скаладалася з 549 оперованих, ускладнення були у 87 хворих (15,8%, інтервальна оцінка 12,9% - 19,0%, p=0,05) - різниця не виявилася статистично значущою, р>0,05. У 58 пацієнтів досліджуваної групи спостерігалося 70 післяопераційних ускладнень, що складало 15,6%, (інтервальна оцінка 12,7% - 18,9%, р=0,05), у контрольній – 97 - 17,7% (інтервальна оцінка 14,8% - 20,9%), р>0,05. Померло після операцій 15 осіб у досліджуваній групі та 56 осіб - у контрольній. Таким чином, післяопераційна летальність становила відповідно 3,3% (інтервальна оцінка 1,9% - 5,2%, p=0,05) і 10,2% (інтервальна оцінка 7,8% - 12,9%, p=0,05), різниця статистично значуща на рівні р<0,001.

Усі ускладнення ми вважали доцільним поділити на дві групи: на ускладнення, викликані мікроциркуляторними розладами, і ускладнення, не пов’язані з ними. До ускладнень, викликаних реакцією організму на операційний стрес, ми віднесли гострий післяопераційний панкреатит (ГПП), панкреонекроз, кровотечу з гострих ерозій і виразок, і некрози стінок порожнистих органів, що призвели до перфорацій. Порівняння характеру та відсотка післяопераційних ускладнень і летальності в досліджуваній і контрольній групах подано в таблиці 3.

Таблиця 3

Порівняльні дані про післяопераційні ускладнення та летальність

у досліджуваній і контрольній групах

Групи хворих, число втручань | Число та відсоток ускладнень | Летальність

усіх | викликаних ішемією | усього | викликана ішемією

У досліджуваній групі

(n=448) | 70

15,6% | 18

4,0% | 15

3,3% | 3

0,7%

У контрольній групі

(n=549) | 97

17,7% | 38

6,9% | 56

10,2% | 28

5,1%

Вірогідність відмінностей | р>0,05 | р<0,05 | р<0,001 | р<0,001

З даних таблиці випливає, що зниження відсотка ускладнень і летальності в досліджуваній групі відбулося за рахунок зменшення стресових ушкоджень внутрішніх органів.

У таблиці 4 представлено характер ускладнень і причини летальних кінців, пов’язаних зі стресовою реакцією організму в досліджуваній і контрольній групах.

Таблиця 4

Характер ускладнень і причини летальних кінців, пов’язаних зі стресовою реакцією організму в досліджуваній і контрольній групах

Назва ускладнень | Число та відсоток стресових ускладнень | Вірогідність відмінностей

(р)

у досліджуваній групі

(n=448) | у контрольній групі

(n=549)

ГПП, панкреонекроз | 17 3,8%1

3 0,7%225 4,6%

22 4,0% | p>0,05

p<0,001

Кровотеча та перфорації стресових виразок | 1 0,2%

0 0% | 13 2,4%

6 1,1% | р=0,002

р=0,01

Разом | 18 4,0%

3 0,7% | 38 6,9%
28 5,1% | р<0,05

р<0,001

Примітки:

1. Кількість і відсоток ускладнень.

2. Кількість і відсоток летальності.

Як видно з таблиці, відсоток ГПП і панкреонекрозів складав у контрольній групі 4,6% (інтервальна оцінка 3,0% - 6,5%, p=0,05) та 3,8% (інтервальна оцінка 2,2% - 5,8%, p=0,05) у досліджуваній групі, а летальність від цього ускладнення зменшилася більш, як у п’ять разів з 4,0% (інтервальна оцінка 2,5% - 5,8%, p=0,05) до 0,7% (інтервальна оцінка 0,1% - 1,6%, p=0,05) (різниця статистично значуща на рівні р<0,001). Кровотечі та перфорації стресових виразок знизилися з 2,4% (інтервальна оцінка 1,3% - 3,8%, p=0,05) до 0,2% (інтервальна оцінка 0% - 0,9%, p=0,05), а летальність з 1,1% (інтервальна оцінка 0,4% - 2,1%, p=0,05) до 0% (інтервальна оцінка 0% - 0,4%, p=0,05) (відмінність статистично значуща на рівні р=0,01).

При порівнянні комбінованих втручань, регіонарна симпатична блокада дозволила знизити відсоток летальності від мікроциркуляторних ускладнень з 5,9% (інтервальна оцінка 4,2% - 7,9%, p=0,05) до 0,7% (інтервальна оцінка 0,1% - 1,6%, p=0,05).

Особливо виражені відмінності в ускладненнях і летальності були при найбільш травматичних панкреатодуоденальних резекціях, при яких стресові ушкодження внутрішніх органів знизилися з 47,1% (інтервальна оцінка 24,5 % - 70,2%, р=0,05) до 5,9% (інтервальна оцінка 0% - 21,5%, р=0,05), а летальність з 47,1% (інтервальна оцінка 24,5 % - 70,2%, р=0,05) до 0% (інтервальна оцінка 0 % - 10,6%, р=0,05) (табл. 5).

Таблиця 5

Післяопераційні ускладнення і летальність після панкреатодуоденальних резекцій у досліджуваній і контрольній групах

Групи хворих і

число втручань | Число і відсоток ускладнень | Летальність

усіх | викликаних ішемією | усього | викликана ішемією

У досліджуваній групі

(n=17) | 2

11,8% | 1

5,9% | 0

0% | 0

0%

У контрольній групі

(n=17) | 10

58,8% | 8

47,1% | 10

58,8% | 8

47,1%

Вірогідність відмінностей | р<0,001 | р<0,01 | р<0,001 | р<0,001

Більшість авторів основною причиною післяопераційного панкреонекрозу вважають безпосередню травму підшлункової залози. Вплив травми підшлункової залози при комбінованих втручаннях на частоту панкреонекрозів і пов’язану з ними летальність відображено в таблиці 6. Дані таблиці свідчать про те, що статистично вірогідного збільшення відсотка панкреонекрозів і летальності при травмі підшлункової залози ми не отримали, хоч в контрольній групі була певна тенденція до його збільшення.

Таблиця 6

Залежність частоти панкреонекрозів і пов’язаної з ними летальності

від травми підшлункової залози при комбінованих втручаннях

Комбіновані операції | Підшлункова залоза | Вірогідність відмінностей

з резекцією | без резекції

У досліджуваній групі | число операцій | 53 | 105 | --

число і відсоток панкреонекрозів | 2

3,8% | 4

3,8% | р>0,05

число і відсоток летальності | 0 | 1

1,0% | р>0,05

Продовження табл. 6

Комбіновані операції | Підшлункова залоза | Вірогідність відмінностей

з резекцією | без резекції

У контрольній групі | число операцій | 66 | 120 | --

число і відсоток панкреонекрозів | 7

10,6% | 10

8,3% | р>0,05

число і відсоток летальності | 7

10,6% | 8

6,7% | р>0,05

Вірогідність відмінностей | у частоті панкреонекрозів | р>0,05 | р>0,05 | --

у частоті

летальності | р<0,01 | р<0,01 | --

Однак, основну роль у зниженні частоти панкреонекрозів і, особливо, летальності відіграє пролонгована регіонарна симпатична блокада, завдяки якій летальність знизилася з 10,6% (інтервальна оцінка 4,4 % - 19,1%, р=0,05) до 0% (інтервальна оцінка 0 % - 3,6%, р=0,05).

ВИСНОВКИ

Дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної онкології - профілактиці стресових післяопераційних ускладнень після радикальних операцій з приводу раку шлунка та підшлункової залози. Проведене дослідження дозволило поліпшити безпосередні результати цих операцій.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ефетова Т.С. Профилактика тяжелых послеоперационных осложнений после радикальных операций на желудке с помощью регионарной спирто-новокаиновой блокады // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - №1-2. - С. 36-39.

2. Ефетова Т.С. Профилактика микроциркуляторных расстройств, вызванных операционной травмой, и связанных с ними осложнений при радикальных операциях по поводу рака желудка // Клінічна хірургія. – 2002. - № 8. – С. 37- 41.

3. Ефетова Т.С. Изменение панкреатического кровотока при радикальных операциях по поводу рака желудка в условиях регионарной симпатической блокады // Онкология. – 2003. - Т. 5, №3. – С. 212-216.

4. Ефетова Т.С. Предупреждение стрессовых поражений пищеварительного тракта при радикальных операциях по поводу рака желудка у лиц пожилого возраста // Злоякісни новоутворення: Зб. наук. робіт. – Київ, 2002. - Вип. 4.– С. 61.

5. Ефетова Т.С. Результаты реографии поджелудочной железы при радикальных операциях по поводу рака желудка в условиях алкоголизации чревных нервов // Злоякісни новоутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2003. - Вип. 6. – С. 28-29.

6. Ефетов В.М., Ефетова Т.С. Алкоголизация чревных нервов в профилактике острого панкреатита после радикальных операций по поводу рака желудка и поджелудочной железы // Злоякісни новоутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2003. - Вип. 6. – С. 27-28.

7. Єфетова Т.С. Профілактика стресових ушкоджень органів шлунково-кишкового тракту після радикальних втручань з приводу раку шлунка та підшлункової залози // Методичні рекомендації. – Київ, 2003. – 10 с.

8. Єфетова Т.С. Спосіб профілактики ускладнень, викликаних мікроциркуляторними розладами після радикальних операцій з приводу раку шлунка та підшлункової залози // Інформаційний лист №157-2003.

9. Деклараційний патент на винахід № 41653А від 17. 09. 2001р. “Спосіб діагностики гострого післяопераційного панкреатиту”. Вінник Ю.О., Георгіянц М.А., Єфетова Т.С. (Україна). Бюл. № 8.

10. Деклараційний патент на винахід № 61371А від 17.11.2003р. “Спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту”. Єфетова Т.С. (Україна). Бюл. № 11.

11. Ефетова Т. Профилактика тяжелых послеоперационных осложнений при радикальных операциях на желудке с помощью регионарной спирт-новокаиновой симпатической блокады // 72 студенческая научная конференция: Матер. конф. – Симферополь, 2000. – С. 16.

12. Ефетова Т.С. Профилактика стрессовых поражений пищеварительного тракта при радикальных операциях по поводу рака желудка // Х з’їзд онкологів України: Матер. з’їзду.– К., 2001. – С.109-110.

Єфетова Т.С. Профілактика мікроциркуляторних розладів, викликаних операційною травмою, та пов’язаних з ними ускладнень при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2004.

Дисертація присвячена актуальній проблемі – профілактиці тяжких стресових ускладнень, пов’язаних з реакцією організму на операційну травму при радикальних операціях з приводу раку шлунка та підшлункової залози.

Вивчено патогенез тяжких негнійно-септичних ускладнень, таких як гострий післяопераційний панкреатит, панкреонекроз, утворення стресових виразок порожнистих органів, що призводять до кровотеч і перфорацій, в основі яких лежить генералізована вазоконстрикція та ішемія органів черевної порожнини внаслідок переподразнення симпатичної нервової системи.

Запропоновано простий дієвий захід профілактики цих ускладнень методом пролонгованої регіонарної симпатичної блокади, що здійснюється алкоголізацією черевних нервів під час оперативного втручання.

Для вивчення впливу регіонарної симпатичної блокади на кровотік в органах черевної порожнини виконувалася реографія підшлункової залози, відповідно до показників центральної гемодинаміки. Виявлено значне поліпшення показників кровотоку в підшлунковій залозі в групі хворих, яким виконувалася алкоголізація черевних нервів. Визначено відсутність впливу травматичних моментів операції на роботу серця в умовах симпатичної блокади.

Вивчено характер післяопераційних ускладнень і летальність у двох групах хворих: з алкоголізацією черевних нервів (448 спостережень) і без неї (549 спостережень). Виявлено вірогідне зниження відсотка післяопераційних ускладнень, викликаних ішемією органів черевної порожнини, з 6,9% до 4,0% (р<0,05), а летальністі - з 5,1% до 0,7% (р<0,001).

Ключові слова: рак шлунка, рак підшлункової залози, регіонарна симпатична блокада, післяопераційні ускладнення, реографія.

Ефетова Т.С. Профилактика микроциркуляторных расстройств, вызванных операционной травмой, и связанных с ними осложнений при радикальных операциях по поводу рака желудка и поджелудочной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2004.

Диссертация посвящена актуальной проблеме – профилактике тяжелых стрессовых поражений внутренних органов при радикальных операциях по