ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРІДНЄВА СВІТЛАНА ВІКТОРІВНА

УДК 616.348.002-036.12.-07-092

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО КОЛІТУ ТА КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: |

доктор медичних наук, професор

ЗВЯГІНЦЕВА Тетяна Дмитрівна,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідуюча кафедри

гастроентерології

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

ХВОРОСТИНКА Володимир Миколайович,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської терапії

доктор медичних наук, професор

ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,

Інститут терапії АМН України, м. Харків, провідний науковий співробітник відділу гастроентерології

Провідна установа: |

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, кафедра гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться “ 02 ” квітня 2004р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4.)

Автореферат розісланий “ 21 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Хронічний коліт є одним з найбільш розповсюджених гастроентерологічних захворювань. У Міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов’язаних із здоровям, перегляду (1998) хронічний коліт виділений у рубриці К 52.9.

В виникненні захворювання, поряд з явищами дисбактеріозу, кишечною дисмоторикою, порушеннями факторів імунного захисту, дисбалансом процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) – антиоксидантного захисту (АОЗ), важлива роль відводиться порушенням мікроциркуляції в стінці товстої кишки (Фролькис А.В., 2003; Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2003; Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н., 2002; Окороков А.Н., 2002; Звягінцева Т.Д. і співавт., 2000).

Мікроциркуляторні порушення в судинному руслі повязані з ендотеліальною дисфункцією, основними проявами якої є зниження секреції вазодилятатора оксиду азоту (NO), збільшення рівня активних форм кисню, підвищення синтезу вазоконстриктора ендотеліну (Ет – 1), зниження чутливості гладкомязових клітин до вазодилятаторів (Кульчицкий О.К., 2002; Малая Л.Т. и соавт., 2000; Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000).

Більшість закордонних досліджень про вплив Ет – 1 та NO на діяльність шлунково – кишкового тракту отримані експериментальним шляхом (Sugimachi M. et al., 2001; Padol I. et al., 1999), але досі не зовсім зрозуміло, яке значення мають ці біологічно активні речовини в розвитку захворювань кишечника.

В вітчизняній літературі знайдено одиничні дані про роль Ет – 1 та NO в патогенезі захворювань травного тракту (Бычков И.Н. и соавт., 2002; Опарін О.А., 2002; Яковлев А.А., 2002). Даних про значення Ет – 1 та NO в розвитку хронічного коліту в доступних джерелах не виявлено.

Існують повідомлення про порушення процесів ПОЛ – АОЗ і стану системи імунітету при захворюваннях кишечника, однак вони розрізнені та суперечливі. Деякими авторами (Пасиешвили Л.М., 2002; Kanbalgi O. et al., 2001; Звягінцева Т.Д. і співавт., 2000) встановлено, що дисбаланс процесів ПОЛ – АОЗ як в крові, так і в тканинах товстої кишки, призводить до порушень мембранної архитектоніки, зниження активності клітин та зміни їх структури, що є чинником розвитку та підтримки патологічного процесу в кишечнику. Активація процесів ПОЛ та пригнічення системи АОЗ, в свою чергу, значно погіршує стан системи імунного захисту організму.

Відкритим залишається питання про наявність взаємозвязку між показниками Ет – 1, NO, ПОЛ – АОЗ та гуморальними факторами імунітету при хронічному коліті, виявлення якого дозволить глибше проникнути в інтимний механізм захворювання.

Незважаючи на численні методи лікування хронічного коліту, його терапія є складною та не до кінця вирішеною проблемою. У зв’язку з наявністю ендотеліальної дисфункції, порушеннями процесів ПОЛ – АОЗ та факторів імунного захисту організму, в терапію хронічного коліту доцільно включати препарати, які відновлюють функцію судинного ендотелію, мають антиоксидантний та імунокоригуючий ефекти (Prasad A.S., 1998; Woo K.S. et al., 1997; Zalewski P.D., 1996), оскільки лікування загальноприйнятими методами дає недостатній ефект, бо є здебільш симптоматичним.

Отже, недостатня вивченість механізмів виникнення та розвитку хронічного коліту, мала ефективність лікарських засобів, що використовуються, робить актуальним подальше дослідження аспектів патогенезу та розробку нових схем терапії даного захворювання.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково – дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом НДР кафедри гастроентерології “Патогенетичне обґрунтування профілактики та диференційоване лікування хвороб травного тракту на підставі розробки ранніх діагностичних критеріїв” (№ державної реєстрації: 0103U004670)

Роль автора – проведення дослідження рівня Ет – 1, NO, продуктів ПОЛ – АОЗ, гуморальних факторів імунітету у хворих на хронічний коліт та розробка оптимальних схем корекції виявлених порушень.

Мета дослідження - удосконалення діагностики хронічного коліту та розробка оптимально ефективних методів корекції виявлених порушень.

Задачі дослідження:

1. Визначити вміст вазоконстриктора Ет-1 в плазмі крові хворих на хронічний коліт.

2. Вивчити експресію NO в сироватці крові хворих на хронічний коліт.

3. Визначити рівень первинних (дієнових кон’югат (ДК)) та вторинних (малонового діальдегіду (МДА)) продуктів ПОЛ, а також ферментної (супероксиддісмутази (СОД), глютатіонпероксидази (ГПО), глютатіонредуктази (ГР), каталази) та неферментної (сульфгідрильних (SH) груп) ланок АОЗ в плазмі, сироватці крові та біоптатах слизової оболонки товстої кишки (СОТК) при хронічному коліті.

4. Оцінити вміст гуморальних факторів імунітету (імуноглобулінів (Іg) А, М, G та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК)) в сироватці крові.

5. Виявити взаємозв’язок між Ет-1, ПОЛ-АОЗ, NO, Іg А, М, G та ЦІК при хронічному коліті.

6. Обґрунтувати ефективність комплексної терапії при хронічному коліті.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний коліт із констипаційним синдромом.

Предмет дослідження: показники Ет-1 в плазмі крові, NO в сироватці крові, параметри систем ПОЛ – АОЗ в плазмі, сироватці крові та слизовій оболонці товстої кишки, клініко – біохімічні та імунологічні показники в сироватці крові у хворих на хронічний коліт із констипаційним синдромом.

Методи дослідження: З метою оцінки ефективності комплексної терапії хронічного коліту із констипаційним синдромом використовували загальноклінічні методи дослідження, дослідження показників Ет-1 та NO, ПОЛ – АОЗ, Іg А, М, G та ЦІК. Для верифікації діагнозу хронічного коліту використовували ендоскопічні (колоноскопія, ректороманоскопія), рентгенологічні (іригоскопія, -графія), бактеріологічні (посів калу на дисбактеріоз), гістологічні (біопсія слизової оболонки товстої кишки) методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного комплексного вивчення показників ендотеліну-1 в плазмі крові, оксиду азоту в сироватці крові, продуктів ПОЛ-АОЗ в плазмі, сироватці крові та слизовій оболонці товстої кишки, гуморальних факторів імунітету в сироватці крові хворих на хронічний коліт в залежності від статі, віку, тривалості захворювання розкрита одна з ланок патогенезу хронічного коліту. Вперше виявлена ендотеліальна дисфункція (підвищений рівень ендотеліну – 1 та знижений рівень оксиду азоту) у хворих на хронічний коліт. Виявлено порушення процесів ПОЛ – АОЗ, гуморальних факторів імунітету. Встановлений взаємозв’язок між Ет-1, NO, показниками ПОЛ – АОЗ, гуморальними факторами імунітету. Розроблена оптимальна схема лікування хворих на хронічний коліт з урахуванням виявлених порушень та визначена її ефективність. Дано нове патогенетичне обгрунтування доцільності включення препаратів фолієвої кислоти та цинктералу до схеми лікування хворих на хронічний коліт з наявністю ендотеліальної дисфункції.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене комплексне обстеження хворих на хронічний коліт показало, що наростання тяжкості клінічного перебігу супроводжується розвитком ендотеліальної дисфункції (підвищеним синтезом та вивільненням судинним ендотелієм вазоконстриктора ендотеліну – 1 та зниженим синтезом вазодилятатора оксиду азоту), порушенням процесів ПОЛ – АОЗ та гуморальних факторів імунітету. Встановлений взаємозв’язок між Ет-1, NO, показниками ПОЛ-АОЗ та гуморальними факторами імунітету. Доказана доцільність дослідження у хворих на хронічний коліт стану судинного ендотелію в якості додаткового крітерію оцінки ефективності терапії, яка проводилася. Отримані корелятивні коефіцієнти можуть служити прогностичними критеріями розвитку захворювання.

Розроблені та апробовані нові підходи до лікування хронічного коліту з включенням в схему лікування препаратів, які покращують функцію судинного ендотелію, стан ПОЛ – АОЗ та гуморальних факторів імунітету, а саме, фолієвої кислоти та цинктералу. Запропоновані оптимальні добові та курсові дози препаратів. Обгрунтована доцільність застосування запропонованої комплексної патогенетичної терапії хронічного коліту.

Результати роботи впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних відділень Інституту терапії АМН України, міської клінічної лікарні № 2 м. Харкова, Обласної клінічної лікарні м. Харкова, Обласної студентської лікарні м. Харкова, терапевтичних відділень ЦРЛ м. Полтава, м. Вовчанськ, м. Нова Водолага, в навчальний процес ХМАПО, Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, Луганського державного медичного університету МОЗ України, Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава.

Особистий внесок здобувача. Подані в роботі наукові матеріали є внеском автора в розробку зазначеної теми. Дисертантка особисто здійснювала підбір тематичних хворих на хронічний коліт із констипаційним синдромом для подальшого обстеження та медикаментозного лікування в умовах гастроентерологічного відділення міської клінічної лікарні № 2 м. Харкова. Впроваджувала сучасні методи дослідження. Забезпечувала докладне дослідження хворих, в тому числі опитування, огляд, брала безпосередньо участь в лабораторно – інструментальній діагностиці, лікуванні хворих, забезпечувала науковий аналіз результатів обстеження, лікування та обґрунтування висновків.

Особисто проводила статистичну обробку матеріалу, впровадження практичних рекомендацій у лікувальний та навчальний процеси. Сформулювала всі положення, висновки та практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були докладені на науково – практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування” (м. Харків, ХМАПО, жовтень 2002р.); на науково – практичній конференції молодих вчених “Нові технології в медицині” (м. Харків, ХМАПО, листопад 2002р.); на засіданні Харківського наукового товариства гастроентерологів (червень 2003р.); на науково – практичній конференції “Наука і практика – сімейній медицині” (м. Харків, ХМАПО, червень 2003 р.); на науково – практичній конференції молодих вчених “Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії” (м. Харків, Інститут терапії АМН України, жовтень 2003 р.); на I науковій сесії ЦНИИГ (м. Москва, ЦНИИГ, жовтень 2003 р.).

Публікації: Результати дисертації опубліковані в 12 наукових працях, з них 3 статі у фахових виданнях, 2 деклараційні патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації: Текст дисертації викладений на 157 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 143 вітчизняних та 198 іноземних джерел (що складає 33 сторінки), робота ілюстрована 23 таблицями, 9 рисунками, 2 фотографіями (що складає 12 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи дослідження. Робота виконана за період з 2001 по 2003 рр. на підставі комплексного обстеження 105 хворих на хронічний коліт із констипаційним синдромом у віці від 20 до 55 років. Всі хворі були в стадії загострення захворювання. Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб. Пацієнти перебували на лікуванні в гастроентерологічному відділенні міської клінічної лікарні № 2 м. Харкова.

Діагноз встановлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів ендоскопічних, рентгенологічних, гістологічних, бактеріологічних методів дослідження.

Вміст Ет-1 в плазмі крові визначали імуноферментним методом за допомогою набору реактивів Endothelin-1 ELISA system (code RPN 228) виробництва фірми AMERSHAM PHARMACIA BIOTECH (Англія). Попередню екстракцію Ет-1 виконували на мікроколонках Amprep C2, 100 мг (code RPN 1903). Ет-1 елюювали 2 мл 80% метанолу в 0,1% розчині трифторацетату з подальшим порівнянням контрольного зразку з відомою концентрацією та отриманої концентрації та розрахуванням фактору корекції.

Рівень NO (нітриту) в сироватці крові визначали шляхом оцінки інтенсивності забарвлення проби через 30 хвилин після додавання до неї реактиву Грісса – Ілосвайя (помісі сульфанілової кислоти та а-нафтіламіну); інтенсивність забарвлення оцінювали на спектрофотометрі при довжині хвилі 538 нм (І.О. Кіселик, М.Д. Луцик, Л.Ю. Шевченко, 2001).

Для вивчення стану процесів ПОЛ – АОЗ визначали спектрофотометричним методом вміст ДК (И.Д. Стальная, 1977) в плазмі крові; МДА (M. Mihara, M. Uchiyama, 1980) в плазмі крові та СОТК; каталази (М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, 1988) в плазмі крові та СОТК; СОД (С. Чкевари, И. Чаба, И. Секей, 1985) та ГПО (В.М. Моин, 1986) в плазмі крові; ГР (R.E. Pinto, V. Bartley, 1969) в плазмі крові та СОТК; SH – груп (В.Ф. Фоломеев, 1981) - фотоколориметричним методом в сироватці крові.

Вміст Іg А, М, G визначали методом імуноферментного аналізу з виявленням вироблених імунних комплексів “імобілізовані моноклональні антитіла – Іg - кон’югат” ферментативною реакцією пероксидази з перекисом водню в присутності хромогену (орто – фенілендіаміну) та урахуванням результатів фотометрично. Рівень ЦІК вивчали спектрофотометричним методом в сироватці крові (Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферов, 1981).

Хворим проводилося колоноскопічне та ректороманоскопічне дослідження товстої кишки з використанням колонофіброскопу фірми “Olympus” CF1Т2ОL та ректоскопу ОС – 100 з волоконним світоводом відповідно. З метою вивчення морфологічних змін в товстій кишці виконували біопсію слизової оболонки товстої кишки. Бралися 2 – 4 шматочки з відділів товстої кишки з найбільш виразною гіперемією та набряком слизової оболонки. Зрізи фарбували гематоксиліном – еозином, пікрофуксином за Ван – Гізоном.

Бактеріологічне дослідження мікрофлори товстої кишки робили шляхом посіву калу на дисбактеріоз відповідно методичних рекомендацій по мікробіологічній діагностиці дисбактеріозу, м. Київ, від 10.10.1986 р. МОЗ УРСР.

Для діагностики структурних змін товстої кишки використовували методику ретроградного заповнення товстої кишки та дистальної частини тонкої кишки зависю сульфату барію (іригоскопія, -графія).

Результати досліджень оброблені методом варіаціонної статистики на персональному комп’ютері з використанням стандартних програм кореляційного аналізу з вичисленням середніх арифметичних величин: М, м, сігма за допомогою електронних таблиць “Exel – 5”. Вірогідність показників оцінювали по t – критерію Стьюдента, різницю рахували вірогідною при р<0,05. Використовували також кореляційний аналіз – метод парної кореляції. Ступінь кореляційного зв’язку оцінювали наступним образом: r = 0,7-1 – високий ступінь кореляції; r = 0,5-0,7 – середній ступінь, r <0,5 – слабкий ступінь.

Результати дослідження та їх обговорення: Результати проведених досліджень показали, що більшість (50,5%) пацієнтів були у віці від 50 до 55 років. Серед обстежених переважали жінки (82%). Тривалість захворювання у більшості пацієнтів (47,6%) склала до 5 років.

В клінічній картині хворих на хронічний коліт переважали констипаційний, больовий, диспепсичний та астеновегетативний синдроми. Констипаційний синдром спостерігався у 100% хворих. Больовий синдром різної інтенсивності та локалізації був виявлений у 90,5% хворих. Частою скаргою було почуття неповного спорожнення кишечника після акту дефекації - у 70 (66,7%) хворих, а також домішка слизу в стільці – у 34 (32,4%). У 90 (85,7%) пацієнтів мав місце астеновегетативний синдром. Диспепсичний синдром виявлявся бурчанням в животі – у 78 (83%) хворих, метеоризмом – у 85 (90,4%), на відрижку повітрям скаржилися 30 (31,9%) хворих, нудоту, більше в ранкові часи, відмічали 29 (30,9%) пацієнтів. При обєктивному огляді живіт був болісний при пальпації по ходу товстої кишки у 98 (93,3%) хворих.

При ректороманоскопії у 88 (83,8%) хворих відмічалися набряк та виразна гіперемія слизової оболонки, помірна гіперемія – у 17 (16,2%), згладженість судинного малюнку – у 95 (90,5%). Більш ніж половина – 58 (55,2%) пацієнтів мали збільшення гемороїдальних вузлів.

При колоноскопії у 76 (72,4%) пацієнтів відмічалася виразна гіперемія, набряк слизової та згладженість судинного малюнку на всьому протязі від баугінієвої заслінки до прямої кишки, у 12 (11,4%) - набряк, виразна гіперемія слизової оболонки та згладженість судинного малюнку відмічалися тільки в прямій та сигмоподібній кишках, у 17 (16,2 %) хворих відмічалася помірна гіперемія слизової оболонки на всьому протязі товстої кишки.

Морфологічні зміни в СОТК при хронічному коліті характеризувалися утворенням клітинного інфільтрату, до складу якого входили лімфоцити, плазмоцити, еозинофіли та нейтрофіли. Якщо запальний інфільтрат не виходив за межі ворсинок, то процес мав поверхневий характер, якщо він захоплював всю товщу слизової – розвивалося дифузне ураження.

Найчастішими особливостями при іригоскопії (-графії) були: нерівномірність гаустрації – у 94 (89,5%) хворих, її згладженість – у 72 (68,6%), недостатнє спорожнення кишечника – у 71 (67,6%), спастичні явища по ходу товстої кишки – у 63 (60%), наявність грубого рельєфу слизової оболонки – у 60 (57,1%) хворих, подовження сигмоподібної кишки – у 59 (56,2%). У 40 (38%) пацієнтів відмічалася недостатність баугінієвої заслінки.

Проведені дослідження мікробіоценозу товстого кишечника показали, що 24 (22,85%) хворих на хронічний коліт мали еубіоз. Дисбактеріоз 1 ступеня мали 6 (5,7%), 2 ступеня – 64 (60,95%), 3 ступеня – 11 (10,5%) хворих. Загальна кількість кишечної палички була знижена у 17 (16,2%) пацієнтів, гемолізуюча кишечна паличка зустрічалася у 23 (21,9%) хворих, Enterobacter cloaceae в кількості 106 колонійутворюючих одиниць (КУО) - у 17 (16,2%), Klebsiella pneumoniae в кількості 106 КУО – у 16 (14,3%), Staphylococcus aureus в кількості 104 КУО – у 7 (6,7%) осіб, гриби роду Candida в кількості 104 КУО – у 10 (9,5%) хворих.

У хворих на хронічний коліт був виявлений вірогідно підвищений, в порівнянні з контрольною групою, вміст Ет – 1 - 4,620,25 пмоль/л (р0,01), що свідчить про наявність ендотеліальної дисфункції з переважанням вазоконстрикторних механізмів, порушенням мікроциркуляції в підслизовому шарі товстої кишки та розвитком в ній запального процесу. Наші дані підтверджуються даними зарубіжних дослідників в експерименті (Oldner A. et al., 1998). Оскільки, за даними Sugimachi M. et al., 2001, Ет - 1 викликає скорочення гладких мязів товстої кишки у експериментальних тварин, можна припустити, що підвищений рівень Ет – 1 у хворих на хронічний коліт є однією з причин порушення моторики у вигляді кишкового спазму з розвитком констипаційного синдрому.

При вивченні функції судинного ендотелію хворі віком більше 50 років в групу не включалися, щоб уникнути помилок, пов’язаних з віковими змінами судин. У всіх хворих були виключені супутні серцево – судинні захворювання та захворювання нирок.

При вивченні вмісту NO у хворих на хронічний коліт був відмічений вірогідно знижений, в порівнянні з контрольною групою, його вміст - 1,690,03 мг/л (р0,01), що свідчить про порушення функції судинного ендотелію з пригніченням механізмів вазодилятації. За літературними даними (Muscara M., Wallace J., 1999), недостатнє утворення NO сприяє порушенню моторики шлунково – кишкового тракту та розвитку в ньому запального процесу. Отже, знижений рівень NO, поряд з підвищеним рівнем Ет – 1 у хворих на хронічний коліт, очевидно, є механізмами, які призводять до дисмоторики товстої кишки зі спастичними явищами, констипаційним синдромом та подальшим виникненням запального процесу в СОТК.

Вміст Ет – 1 та NO у хворих на хронічний коліт не залежав від статі (р0,05), віку (р0,05) та вірогідно змінювався зі збільшенням тривалості захворювання: в порівнянні з тривалістю захворювання до 5 років (Ет – 1 - 3,30,21 пмоль/л, NO - 1,90,03 мг/л) у хворих з анамнезом від 6 до 10 років відзначалося вірогідне зростання рівня Ет – 1 до 4,90,28 пмоль/л (р0,05) та зменшення рівня NO до 1,70,06 мг/л (р0,05); у хворих з анамнезом більше 10 років - зростання Ет - 1 до 6,60,39 пмоль/л (р0,01) та зменшення рівня NO до 1,50,03 мг/л (р0,01). Отже, виразність ендотеліальної дисфункції знаходилася в певній залежності від тривалості захворювання, тобто зі збільшенням анамнезу захворювання відмічалося посилення ендотеліальних порушень у вигляді збільшення рівня ЕТ – 1 та зменшення рівня NO.

При аналізі показників ПОЛ в плазмі крові хворих на хронічний коліт був виявлений вірогідно підвищений, в порівнянні з контрольною групою, рівень ДК - 16,560,49 нм/г білка (р0,01) та МДА - 11,90,67 нм/г білка (р0,05). Підвищення їх в крові призвело до зміни структури біологічних мембран, збільшення їх проникності та вязкості, порушення стійкості ліпід – білкових комплексів та зменшення мембранної активності, вивільнення іонів калію та кальцію, посилення кишечної моторики, больових відчуттів та порушення процесів травлення в товстій кишці.

Накопичення шкідливих продуктів ПОЛ супроводжувалося пригніченням ферментної та неферментної ланок АОЗ у вигляді вірогідно зниженого, в порівнянні з контрольною групою, рівня СОД - 11,460,41 нг/г білка (р0,05), каталази - 3,480,09 од.акт/хвг білка (р0,05) та SH – груп - 1,720,04 мкм/л (р0,05). Одночасно з цим відмічалася вірогідно підвищена активність ферментів ГПО - 4,480,33 од.е/хвг білка (р0,01) та ГР - 13,110,48 нмНАДФН/ хвг білка (р0,01), що було розцінено, як захисна реакція організму на підвищення, в порівнянні з фізіологічною нормою, вмісту продуктів ПОЛ.

Таким чином, в плазмі та сироватці крові хворих на хронічний коліт в стадії загострення захворювання відмічено підвищення процесів ПОЛ та пригнічення системи АОЗ, що є відображенням активації цих процесів в тканинах кишечника та підтверджується при дослідженні вмісту продуктів ПОЛ – АОЗ в СОТК.

При вивченні вмісту продуктів ПОЛ – АОЗ в слизовій оболонці товстої кишки у 27 хворих на хронічний коліт був встановлений вірогідно підвищений, в порівнянні з контрольною групою, рівень МДА - 3933407,69 нм/г білка (р0,001), рівень ГР - 2843,8293,77 нмНАДФН / хвг білка (р0,001) та знижений рівень каталази - 398,537,16 од.акт/хвг білка (р0,001). Підвищений рівень ГР був розцінений, як компенсаторна реакція організму на перевищення фізіологічного рівня ПОЛ.

Отже, проведені дослідження виявили порушення процесів ПОЛ –АОЗ в СОТК у вигляді підвищеного рівня МДА, компенсаторно підвищеного рівня ГР та пригнічення активності каталази. Виявлено пряму кореляційну залежність між МДА в плазмі крові та в СОТК (r=0,5) (р0,01), ГР в плазмі крові та в СОТК (r=0,63) (р0,01), каталазою в плазмі крові та в СОТК (r=0,7) (р0,001).

Таким чином, виявлені порушення процесів ПОЛ – АОЗ в плазмі крові та в СОТК свідчать про біохімічні порушення на клітинному рівні, деформацію та ушкодження клітинних біомембран та судин, що підвищує їх проникність для іонів кальцію з подальшим порушенням клітинного травлення та посиленням запального процесу в товстій кишці. Наявність прямої пропорційної залежності між процесами ПОЛ – АОЗ в плазмі крові та в СОТК дозволяє зробити висновок, що дослідження продуктів ПОЛ після проведеного лікування може ґрунтуватися на визначенні цих показників тільки в плазмі крові.

Для оцінки гуморальних факторів імунітету нами був визначений рівень Ig A, M, G та ЦІК в сироватці крові хворих на хронічний коліт. Був виявлений вірогідно підвищений, в порівнянні з групою контролю, рівень ЦІК - 55,670,39 од. опт. щільності (р0,05), рівень Ig G - 17,050,57 мг/л (р0,05) та Ig А - 2,320,07 мг/л (р0,05). Рівень Ig М вірогідно не відрізнявся від норми (р0,05). Отже, у хворих на хронічний коліт відбувається порушення гуморальних факторів імунітету, яке проявляється підвищеним рівнем Ig G, А та ЦІК. Виявлені зміни свідчать про прогресування імунних порушень, які призводять до оксидативного стресу та посилення запального процесу в кишечнику.

Встановлена пряма кореляційна залежність між ЕТ - 1 та МДА (r=0,52) (р0,01), Ет – 1 та ДК (r=0,67) (р0,01) дозволяє припустити, що кисневі радикали, як і ендотеліни, мають вазоконстрикторні властивості. Виявлено, що зі збільшенням рівня Ет - 1 та зі зменшенням рівня NO відбувається все більше накопичення продуктів ПОЛ та більше пригнічення ланки АОЗ. Встановлена зворотня кореляційна залежність між вмістом Ет – 1 та NO в крові (r=-0,63) (р0,01). Залежність ступеня інактивації NO від збільшення кількості кисневих радикалів підтверджується виявленою зворотньою кореляційною залежністю між NO та МДА (r=-0,6) (р0,01) тобто, руйнування NO відбувається внаслідок диспропорційного збільшення кисневих радикалів.

Виявлений прямий кореляційний зв’язок між ЦІК та ДК (r=0,5) (р0,01). Зміни в складі клітинних мембран внаслідок негативного впливу підвищеної кількості пероксидів ліпідів призводять до порушень імуноцитів і, відповідно, до порушення функції імунної системи. ЦІК здатні уражати клітинні біомембрани, що призводить до оксидантного стресу. Реалізація імунної реакції антиген – антитіло часто здійснюється в судинному руслі та першими клітинами, які при цьому уражуються, є ендотеліоцити. Виходячи з цього, можна припустити, що зі збільшенням кількості циркулюючих патогенних імунних комплексів посилюється ендотеліальна дисфункція з переважанням механізмів вазоконстрикції. Про це свідчить виявлений прямий кореляційний зв’язок між Ет – 1 та ЦІК (r0,68) (р0,01).

Отже, ураховуючи отримані дані про порушення в системах Ет – 1 – NO, ПОЛ – АОЗ та імунітету у хворих на хронічний коліт, можна зробити висновок, що порушення мікроциркуляції в підслизовому шарі кишечника, які відбуваються внаслідок дисбалансу вазоконстрикторних та вазодилятаторних механізмів, призводять до зниження кровопостачання кишечної стінки. При цьому відбувається накопичення активних форм кисню та пригнічення антирадикального захисту зі змінами властивостей клітинних біомембран, підвищення їх проникності та в’язкості, що, з свого боку, посилює порушення кровопостачання стінки товстої кишки. Ураховуючи підвищену інактивацію кисневими радикалами оксиду азоту в умовах гіпоксії, можна зробити висновок, що кисневі радикали, як і ендотеліни, володіють вазоконстрикторними властивостями, тому зі збільшенням кількості кисневих радикалів посилюється судинна вазоконстрикція, знижується кровотік в кишковій стінці, посилюється гіпоксія. Підвищення рівня патогенних імунних комплексів, що циркулюють в кровотоку, в свою чергу сприяє посиленню судинного тонусу, погіршенню мікроциркуляції в стінці кишки, гіпоксії та створенню умов до ураження СОТК.

З урахуванням порушень в системах Ет –1 – NO, ПОЛ – АОЗ та імунітету при хронічному коліті нами була розроблена схема лікування даної патології з використанням комбінації лікарських засобів, яка надає позитивний вплив на функціональний стан судинного ендотелію, володіє антиоксидантною та імуномодулюючою активністю, має протизапальний ефект, усуває клінічні прояви захворювання.

Всі хворі в залежності від застосованої терапії були поділені нами на дві репрезентативні групи:

Перша група – 74 (70,5%) хворих, на фоні стандартної терапії (прокінетики, пробіотики, спазмолітичні та проносні засоби) одержували додатково фолієву кислоту по 0,001 г (1 таблетка) 3 рази на добу та цинктерал по 0,124 г (1 таблетка) 3 рази на добу на протязі 3 тижнів. Хворі другої групи – 31 (29,5%) пацієнт – одержували тільки стандартну терапію.

У хворих першої групи на фоні терапії поліпшення загального стану відмічалося на 4 – 5 день від початку лікування. Наприкінці курсу лікування (на 21 день) констипаційний синдром був купіруваний у 87,8% хворих, больовий синдром повністю зник у 76,9% хворих, у 23,1% він зменшився по інтенсивності, астеновегетативний синдром зник у 93,8%, диспепсичний – у 84,4%, при об’єктивному дослідженні живіт став безболісний при пальпації по ходу товстої кишки у 59,7% хворих, у 40,3% - болісність пальпаторно зменшилася по виразності.

В другій групі поліпшення загального стану відмічалося на 8 – 9 день від початку лікування, констипаційний синдром зник тільки у 12 з 31 хворого, больовий синдром зник повністю тільки у половини (50%) хворих, у інших 50% біль зменшився по інтенсивності, астеновегетативний синдром зник у 80% хворих, диспепсичний – у 70%, при об’єктивному дослідженні живіт став безболісний при пальпації по ходу товстої кишки тільки у 25,8% хворих, у 74,2% - болісність при пальпації зменшилася по виразності.

В процесі лікування у хворих першої групи аналіз показників функції судинного ендотелію показав її відновлення у вигляді вірогідного зниження, в порівнянні з групою до лікування, рівня Ет – 1 до 2,00,1 пмоль/л (р0,001). У хворих другої групи відмічалося зниження рівня Ет – 1 до 4,10,29 пмоль/л, однак його значення не було статистично вірогідним (р0,05). Була відмічена вірогідна різниця (р0,01) при порівнянні показників Ет – 1 першої та другої груп після лікування. Дані про вміст Ет – 1 в плазмі крові у хворих першої та другої груп в динаміці лікування представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Вміст ЕТ-1 в плазмі крові хворих першої та другої груп до та після лікування

Групи | Вміст Ет – 1, пмоль/л

до лікування, Мm | після лікування,Мm

Перша група | 4,620,25 | 2,00,1*

Друга група | 4,620,25 | 4,10,29**

Група контролю, Мm | 1,850,15

Примітка: *р0,001– при порівнянні показників першої групи з групою до лікування; **р0,05 - при порівнянні показників другої групи з групою до лікування

При аналізі вмісту NO у хворих першої групи в динаміці лікування відмічалося відновлення ендотеліальної функції у вигляді вірогідного підвищення, в порівнянні з групою до лікування, рівня NO до 2,230,06 мг/л (р0,001). У хворих другої групи, які одержували стандартну терапію відмічалося підвищення рівня NO до 1,840,05 мг/л, однак його значення не було статистично значимим (р0,05). Була відмічена вірогідна різниця (р0,01) при порівнянні показників NO першої та другої груп після лікування. Дані про вміст NO в сироватці крові у хворих першої та другої груп в динаміці лікування представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Вміст NO в сироватці крові хворих першої та другої груп в динаміці лікування

Групи | Вміст NO, мг/л

до лікування, Мm | після лікування, Мm

Перша група | 1,690,03 | 2,230,06*

Друга група | 1,690,03 | 1,840,05**

Група контролю, Мm | 2,380,06

Примітка: *р0,001 – при порівнянні показників першої групи з групою до лікування; **р0,05 - при порівнянні показників другої групи з групою до лікування

Таким чином, включення в комплексну терапію хворих на хронічний коліт фолієвої кислоти та цинктералу сприяло відновленню ендотеліальної функції (вірогідному зниженню рівня Ет – 1 та підвищенню рівня NO) та поліпшенню мікроциркуляції в стінці товстої кишки, в порівнянні зі стандартною терапією. Наші дані збігаються з літературними даними (Woo K.S. et al., 1997) про поліпшення ендотеліальної дисфункції під впливом фолієвої кислоти. Цинк, який входить до складу цинктералу, знижує рівень активних форм кисню, накопичення яких є одною з прояв ендотеліальної дисфункції (Кульчицкий О.К., 2002). Отже, цинктерал, очевидно, відновлює функцію судинного ендотелію шляхом зниження рівня активних форм кисню.

Істотно покращилися показники ПОЛ та АОЗ у хворих першої групи: вірогідно знизився, в порівнянні з групою до лікування, рівень ДК - 11,020,47 нм/г білка (р0,01) та МДА - 4,50,3 нм/г білка (р0,05) та відновилася активність системи АОЗ у вигляді вірогідного підвищення рівня СОД - 15,50,5 нг/г білка (р0,05), каталази -6,010,3 од*акт/хв*г білка (р0,05), SH-груп - 2,210,04 мкм/л (р0,05). Відмічено зниження рівня ГПО - 2,10,15 од*е/хв*г білка (р0,05) та ГР - 10,00,56 нмНАДФН / хв*г білка (р0,05). Вміст продуктів ПОЛ – АОЗ в плазмі та сироватці крові хворих першої групи в динаміці лікування представлений в табл. 3

Таблиця 3

Рівень продуктів ПОЛ – АОЗ в плазмі та сироватці крові хворих першої групи в динаміці лікування

Вміст продуктів ПОЛ – АОЗ | Група контролю, Мm | До лікування, Мm | Після лікування, Мm

МДА нм/г білка | 4,00,27 | 11,90,67 | 4,50,3*

ДК нм/г білка | 10,830,61 | 16,560,49 | 11,020,47**

Каталаза од.акт/хвг білка | 5,90,51 | 3,480,09 | 6,010,3*

СОД нг/г білка | 15,640,95 | 11,460,41 | 15,50,5*

ГПО од.е/хвг білка | 2,00,14 | 4,480,33 | 2,10,15*

ГР нмНАДФН / хвг білка | 10,50,85 | 13,10,48 | 10,00,56*

SH-групи мкм/л | 2,380,08 | 1,720,04 | 2,210,04*

Примітка: * - р0,05; ** - р0,01 – при порівнянні показників першої групи з групою до лікування

У хворих другої групи в динаміці лікування відмічалася лише тенденція до зниження рівня МДА - 9,970,73 нм/г білка (р0,05) та ДК 14,80,76 нм/г білка (р0,05), але вона не була статистично значимою. Підвищення рівня СОД – 12,930,66 нг/г білка (р0,05), каталази – 3,980,24 од.акт/хвг білка (р0,05), рівня SH-груп - 1,80,05 мкм/л (р0,05) та зниження рівня ГПО - 3,920,5 од.е/хвг білка (р0,05) та ГР 12,740,67 нмНАДФН / хвг білка (р0,05) було також невірогідним, в порівнянні з групою до лікування. Рівень продуктів ПОЛ – АОЗ в плазмі та сироватці крові хворих другої групи в динаміці лікування представлений в табл. 4. Була відмічена вірогідна різниця (р0,01) при порівнянні показників ПОЛ – АОЗ першої та другої груп після лікування.

Фолієва кислота та цинк, який є составним компонентом цинктералу, надають мембраностабілізуючий вплив на уражені клітини кишечника. Цинк входить до складу антиоксидантного ферменту супероксиддісмутази. Фолієва кислота, певно, сприяє зниженню рівня активних форм кисню шляхом відновлення функції судинного ендотелію. Отже, комплексна терапія з включенням фолієвої кислоти та цинктералу сприяла відновленню процесів ПОЛ – АОЗ, в порівнянні зі стандартною терапією.

Таблиця 4

Вміст продуктів ПОЛ – АОЗ в плазмі та сироватці крові хворих другої групи в динаміці лікування

Вміст продуктів ПОЛ – АОЗ | Група контролю, Мm | До лікування, Мm | Після лікування, Мm

МДА нм/г білка | 4,00,27 | 11,90,67 | 9,970,73*

ДК нм/г білка | 10,830,61 | 16,560,49 | 14,80,76*

Каталаза од.акт/хвг білка | 5,90,51 | 3,480,09 | 3,980,24*

СОД нг/г білка | 15,640,95 | 11,460,41 | 12,930,66*

ГПО од.е/хвг білка | 2,00,14 | 4,480,33 | 3,920,5*

ГР нмНАДФН / хвг білка | 10,50,85 | 13,110,48 | 12,740,67*

SH-групи мкм/л | 2,380,08 | 1,720,04 | 1,80,05*

Примітка: * - р0,05 при порівнянні показників другої групи з групою до лікування

Після лікування у хворих першої групи було відмічено вірогідне зниження, в порівнянні з групою до лікування, рівня ЦІК - 51,88 0,5 од. опт. щільності (р0,05), рівня Ig G - 12,70,3 мг/л (р0,05) та тенденція до зниження Ig А - 2,10,1 мг/л (р0,05). У хворих другої групи після лікування відмічалося тенденція до зниження рівня ЦІК 54,30,59 (р0,05), Ig G 15,50,67 мг/л (р0,05) та Ig А 2,110,12 мг/л (р0,05). Була відмічена вірогідна різниця (р0,01) при порівнянні показників ЦІК та Ig G першої та другої груп після лікування.

Комплексна терапія сприяла відновленню гуморальних факторів імунітету, підвищенню резистентності організму, в порівнянні зі стандартною терапією, оскільки цинк є основним мікроелементом, який регулює активність імунної системи, фактором неспецифічного імунного захисту.

Таким чином, у хворих першої групи застосування в комплексній терапії фолієвої кислоти та цинктералу призвело до поліпшення в більш коротші строки клінічної картини захворювання, вірогідного відновлення показників Ет – 1, NO, ПОЛ – АОЗ, гуморальних факторів імунітету. В другій групі, яка отримувала стандартну терапію не спостерігалося достатнього поліпшення клінічної картини захворювання, відновлення ендотеліальної функції, антиоксидантного та імунокоригуючого ефекту.

Отже, запропонована терапія з включенням фолієвої кислоти та цинктералу, які надають позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання, відновлення функції судинного ендотелію, мають антиоксидантний та імунокоригуючий ефекти у хворих на хронічний коліт, є патогенетично обґрунтованою, оскільки вона призводить до відновлення стану ендотелію судин (вірогідного зниження рівня Ет – 1 та підвищення рівня NO), усуває зміни в системі ПОЛ – АОЗ та гуморальних факторів імунітету.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання поглиблення знань щодо патогенезу, клінічних проявів при хронічному коліті, поліпшення його діагностики. Обґрунтовано доцільність і доведено ефективність включення до комплексної терапії хронічного коліту фолієвої кислоти та цинктералу.

2. При загостренні хронічного коліту у хворих виникає порушення функції судинного ендотелію, про яке свідчить вірогідно підвищений рівень ендотеліну – 1 при одночасно зниженому рівні оксиду азоту. Ендотеліальна дисфункція посилюється зі збільшенням тривалості захворювання.

3. При хронічному коліті виявлені порушення в системі перекисного окислення ліпідів – антиоксидантного захисту у вигляді вірогідно підвищеного в плазмі крові рівня дієнових конюгат (р0,01) та малонового діальдегіду (р0,05), зниженого рівня супероксиддісмутази (р0,05), каталази (р0,05), підвищеного рівня глютатіонпероксидази (р0,05), глютатіонредуктази (р0,05); зниженого рівня сульфгідрільних груп (р0,05) в сироватці крові. Одночасно з цим виявлена інтенсифікація процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення системи антиоксидантного захисту в слизовій оболонці товстої кишки у вигляді підвищеного рівня малонового діальдегіду (р0,001), зниженого рівня каталази (р0,001), компенсаторно підвищеного рівня глютатіонредуктази (р0,001).

4. Загострення хронічного коліту характеризується змінами гуморальних факторів імунітету, які проявляються вірогідно підвищеним рівнем імуноглобулінів А (р0,05), G (р0,05) циркулюючих імунних комплексів (р0,05) в сироватці крові.

5. У хворих на хронічний коліт встановлений прямий кореляційний зв’язок між вмістом ендотеліну – 1 та малонового діальдегіду в плазмі крові (r=0,52) (р0,01); ендотеліну - 1 та дієнових конюгат (r=0,67) (р0,01); дієнових конюгат та циркулюючих імунних комплексів (r=0,5) (р0,01); ендотеліну - 1 та циркулюючих імунних комплексів (r=0,68) (р0,01); малонового діальдегіду в плазмі крові та в слизовій оболонці