ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім
ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім. В.П. ФІЛАТОВА
АМН УКРАЇНИ
ІВАНОВА ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА
УДК 617.741-004.1-07:577.1-085-092.9
КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ФЛОГЕНЗИМУ В ЛІКУВАННІ ВІКОВОЇ КАТАРАКТИ
14.01.18 – Очні хвороби
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ОДЕСА - 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Леус Микола Федорович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач лабораторії біохімії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділення травм ока (опіки, контузії та проникаючі поранення)
доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться ”21” травня 2004 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий ” 19 ” квітня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Катаракта становить серйозну медико-соціальну проблему, значення якої важко переоцінити, і є однією з найчастіших причин сліпоти і слабобачення в структурі патології органу зору, що призводить до інвалідності (Анина Е.И., Левтюх Л.И., 2001). Із загальної кількості числа незрячих на планеті (35 мільйонів) на долю катаракти припадає понад 16 мільйонів (Gillies M., Brian G., La Nauze J., 1998). Близько 85% катаракт із загальної кількості класифікують як вікові, такі що виникають переважно в осіб, старших 50 років (Мальцев Э.В., 1991). Значна кількість хворих не погоджується на хірургічне лікування катаракти з медичних, соціальних або економічних причин (Пучковская Н.А., 1992, 1995; Roper-Hall M.J., 1988). Тому перспективними є профілактика і медикаментозне лікування проявів катаракти шляхом стабілізації патологічного процесу на початковій стадії при ще хорошому зорі (Юсупов Ю.А., 1983; Логай И.М., Леус Н.Ф., 1987, Пучківска Н.О., 1995).
Слід зазначити, що єдиної концепції, що узагальнює всі закономірності етіопатогенезу катаракти, незважаючи на значні успіхи в цій області, на сьогодні немає (Жеру И.Н., 2000; Багиров Н.А., 2000). Основні досягнення в цьому напрямі дозволяють виділити найзагальніші параметри в її біогенезі: неконтрольована активація вільно-радикальних процесів на фоні зниження відновного потенціалу кришталика, структурно-функціональні пошкодження мембран і трансмембранного переносу, осмотичний і електролітичний дисбаланс, порушення метаболічного гомеостазу, який забезпечується головним чином функціональною активністю епітелію передньої капсули кришталика (Бабижаев М.А., 1986; Леус Н.Ф., Метелицына И.П., 1990; Мальцев Э.В., 1988; Павлюченко К.П., 1998; Fucci L., Oliver C.N., Coon M.J., Stadtman E.R., 1983). Перераховані процеси також можна розглядати як ознаки старіння (Leske M.C., Chylak L.T., Wu S.Y.,1991; Pacifici R.E., Davies K.J.A.; Oliver C.N., Ahn B., Moerman E.J., Goldstain S., Stadtman E.R., 1987). Таким чином, процеси фізіологічного старіння кришталика тісно пов'язані з метаболічними порушеннями, що призводять до утворення токсичних речовин і можливості розвитку патологічних процесів, котрі сприяють появі різних форм помутнінь кришталика, що надалі призводять до повної втрати його прозорості (Delcourt С., Carriere I., 2000; Jery I., Boisten V., 1997).
Особливий інтерес становить новий напрям у дослідженні механізмів захисту кришталика від катарактогенного впливу. Його суть полягає у вивченні можливості розщеплення пошкоджених кристалинів кришталика протеазами, які можуть активуватися в результаті інактивації інгібіторів протеїназ (Tse S.S., Ortwerth B.J., 1980). З вище сказаного видно, що протеоліз є формою біологічного контролю якості білкових речовин і залежить від протеїназно-інгібіторного балансу. Протеолітична система у зв'язку з цим може розглядатися як завершальний етап захисту кришталика, який запобігає накопиченню денатурованих білків і таким чином уповільнює порушення його нативних властивостей (Davies K.J., 1986; Starke-Reed P.E., Oliver C.N., 1989; Swanson A.A., Beaty H.B., 1977; Taylor А., Davies K.J., 1987). В основі такого механізму лежить стан фізіологічної рівноваги між рівнем протеолітичної і антипротеазної системи в клітині (Davies K.J., 1989).
Сьогодні найбільш обгрунтованим способом впливу на активність протеаз є системна ензимотерапія. Суть підходу полягає в тому, що перорально вводиться протеолітичний комплекс, який частково всмоктується в кишечнику, впливаючи нормалізуюче на систему ендогенних протеаз та їхніх інгібіторів в організмі (Веремеенко К.Н., 2000; Даниличев В.Ф., 2002).
Проте при аналізі літератури ми не зустріли праць стосовно взаємозв'язку протеолітичної системи у кришталику й організмі в цілому при розвитку вікової катаракти, а також можливості використання системної ензимотерапії з метою корекції порушень протеолізу в катарактогенезі, що свідчить про доцільність вивчення ролі протеолітичної системи в патогенезі катаракти та окреслення можливості стабілізації помутнінь кришталика шляхом метаболічної корекції порушень фізіологічної рівноваги в системі “протеази та їхні інгібітори” комплексами протеолітичних ферментів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми, зареєстрованої в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України "Вивчити роль метаболічних порушень і функції глутатіону в патогенезі катаракти і дегенерації макули і обгрунтувати доцільність корекції метаболічного статусу”, 2000-2003 рр., (шифр теми 112-А/03 № держ. реєстрації 0100U003457), де дисертантка була співвиконавцем і безпосередньо брала участь у проведенні експериментів, обстеженні та лікуванні хворих на катаракту.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування вікової катаракти на основі вивчення ролі протеолітичної системи організму в катарактогенезі та її корекції за допомогою препарату системної ензимотерапії – флогензиму.
Для досягнення поставленої мети були розв'язані такі задачі:
1. Вивчити можливість взаємозв'язку між активністю нейтральних протеаз у сироватці крові та різними формами (ядерна, субкапсулярна, змішана) і стадіями (початкова і зріла) вікової катаракти.
2. У хворих зі зрілою формою вікової катаракти виявити вірогідність взаємозв'язку між показниками протеолітичної системи в крові та кришталику.
3. Дослідити стан системи протеолізу в крові та кришталику в динаміці розвитку експериментальної світлової катаракти у кроликів.
4. Визначити вплив комплексів протеолітичних ферментів (препарати вобензим, флогензим) на динаміку розвитку патологічних змін у кришталику при моделюванні світлової катаракти.
5. У модельній системі дослідити стійкість білків кришталика до опромінювання світловою енергією і визначити можливість протекторної дії протеолітичних ферментів.
6. Обгрунтувати доцільність включення препарату системної ензимотерапії флогензим до комплексного медикаментозного лікування початкової вікової катаракти.
Об'єкт дослідження. Патогенез і лікування вікової катаракти.
Предмет дослідження. Вивчення протеазно-інгібіторної системи при експериментальній і віковій катарактах та можливості її корекції за допомогою препаратів системної ензимотерапії.
Методи дослідження. Біомікроскопія кришталиків кроликів, спектрофотометричне визначення протеолітичної та антипротеолітичної активності в кришталику та крові, загальний комплекс офтальмологічного обстеження пацієнтів, дослідження розсіяного світла всередині ока на приладі Manual Straylight Meters, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлений дисбаланс протеазно-інгібіторної системи в організмі хворих на вікову катаракту, що полягає в зниженні активності протеаз та підвищенні рівня інгібіторів у плазмі крові. Доведена наявність прямого взаємозв'язку між показниками активності протеаз у крові та кришталиках у хворих зі змішаною формою вікової катаракти.
При експерименті виявлено, що при дії світлової енергії в кришталику знижується протеолітична активність і підвищується активність інгібіторів протеаз, що сприяє накопиченню пошкоджених фотохімічним шляхом білкових структур кришталика та розвитку помутнінь.
У модельній системі встановлено, що флогензим знижує ступінь розсіювання та поглинання світла і флуоресценції кришталика в результаті дії світлової енергії, що свідчить про протекторну дію препарату на структуру кришталика, реалізовану на рівні процесів агрегації білків і утворення хроматофорів та флуорофорів.
Результати експериментально-клінічних досліджень, що виявили роль зниження протеолітичного потенціалу в патогенезі вікової катаракти, доводять доцільність корекції протеолізу, при якому досягається стабілізація помутнінь кришталика.
Практичне значення отриманих результатів. Запропонований новий метод терапії початкової стадії вікової катаракти комплексом протеолітичних ферментів - препаратом флогензим - при пероральному прийомі по 2 таблетки 3 тричі на день, протягом 6 місяців.
У клініці показано, що системна ензимотерапія за пропонованим нами методом уповільнює розвиток помутнінь у кришталиках хворих на вікову катаракту на початковій стадії захворювання.
Теоретичні й методологічні аспекти дисертації використовуються в наукових дослідженнях лабораторії біохімії і катарактальному диспансері Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.
Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження й методологічні аспекти роботи належать науковому керівникові д.м.н., проф. Леусу М.Ф., аналіз клінічних результатів, формулювання наукових положень і висновків здійснено спільно з керівником. Самостійно автором проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою, офтальмологічне обстеження (213 катарактальних пацієнтів та 65 осіб з прозорими кришталиками), у тому числі дослідження розсіяння світла всередині ока прямим компенсаторним методом (83 очі) і спостереження за хворими на вікову катаракту в динаміці лікування. Разом зі співробітниками лабораторії біохімії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України автор моделювала світлову катаракту (всього 65 кроликів, 130 очей), здійснювала забір біологічного матеріалу (кров і кришталики) для біохімічних досліджень в експерименті. В клініці дисертантка брала участь як асистент в операціях екстракції помутнілого кришталика. Самостійно автором проведений науковий аналіз і статистична обробка результатів досліджень, написані та інтерпретованні всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на XII міжнародному офтальмологічному симпозіумі (Одеса, 2001), X з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), науково-практичній конференції з участю іноземних фахівців, присвяченій 70-річчю тканинної терапії за методом акад. В.П. Філатова (Одеса, 2003), науково-практичній конференції з участю іноземних фахівців, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб (Одеса, 2003), науковій конференції молодих учених з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю ХМАПО (Харків 2003), на засіданні Вченої Ради фахівців Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (Одеса, 2003).
Публікації. Основні результати дисертації викладено в 9 наукових роботах. З них 4 статті (2 в "Офтальмологічному журналі" і 2 у збірнику "Проблеми екологічної і медичної генетики і клінічної імунології") у виданнях, ліцензованих ВАК України, 5 - у матеріалах і тезах з'їздів та конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертацію написано російською мовою, викладено на 139 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, 6 розділів, включаючи 4 розділи з результатами власних досліджень, аналіза і узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел; ілюстрована 20 малюнками і 16 таблицями, які займають 33 сторінки. Список використаних літературних джерел містить 201 найменування і займає 18 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. В експерименті дослідження проведені в умовах модельної системи та in vivo. Використані кролики породи Шиншила масою 2,8-3,2 кг (всього 65 кроликів). Світлову катаракту відтворювали способом, розробленим в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова (Леус Н.Ф., Метелицына И.П., Дрожжина Г.И., 1991, патент “Способ моделирования лучевой катаракты” №1684803). В умовах моделювання катаракти у тварин досліджували ефективність препаратів вобензим і флогензим. Кролики були розділені на 4 групи: 1 - тварини, опромінювані світлом високої інтенсивності (20 кроликів), 2 - світлову катаракту моделювали на фоні місцевого вживання препарату тауфон (12 кроликів), 3 - тварини, які при моделюванні світлової катаракти одержували перорально вобензим (15 кроликів), 4 - світлову катаракту моделювали в умовах вживання препарату флогензим (18 кроликів). Контрольну групу склали інтактні кролики (20 тварин). Впродовж експерименту (6 місяців) здійснювали біомікроскопічний контроль за станом кришталиків в динаміці на щільової лампі фірми К. Цейсс Йена, фіксуючи катарактальні зміни відповідно до рекомендацій авторів моделі світлової катаракти, включаючий 5 стадій розвитку кришталикових змін (Леус Н.Ф., Метелицына И.П., Дрожжина Г.И., 1991).
У динаміці експериментальних дій була визначена протеолітична і антипротеазна активність у плазмі крові, а після закінчення експерименту - також у надосадковій рідині гомогенатів кришталиків очей кроликів.
Для досліджень in vitro використовували ізольовані очі кроликів (всього 57 очей, з них 14 - контроль). Для вивчення можливості захисту білків кришталика від катарактогенної дії світлової енергії використовували препарати тауфон, вобензим і флогензим. Реєстрацію результатів проводили фотометрично за зміною показників поглинання та розсіяння світла і флуоресценції гомогенатів) на спектрофотометрі типу UV-VIS Speсord-м 40 (До. Цейсс, Йена).
У клініці під нашим спостереженням знаходилося 65 осіб (від 45 до 65 років, середній вік 55 років) без патології кришталиків, що підтверджено біомікроскопічно і 213 пацієнтів (від 50 до 65 років, середній вік 58 років), що перебували на диспансерному обліку в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України з приводу вікової катаракти. Серед них були хворі з різними клінічними формами катаракти - ядерна (58 осіб), субкапсулярна (49 осіб), змішана (56 осіб), на різних стадіях розвитку - початкова (50 чол.), зріла (163 чол.) катаракта, і з різною швидкістю прогресування патологічного процесу - повільно (81 чол.), швидко (82 чол.) прогресуюча катаракта.
Біохімічні дослідження крові проведені у 163 хворих на вікову катаракту і у 32 здорових осіб. Крім того, досліджено 54 кришталики, з яких 11 прозорих (одержані після енуклеації ока з приводу новоутворення у відділенні онкологічних захворювань і мікрохірургічного лікування Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім В.П. Філатова АМН України), 43 – катарактальних кришталика (одержані після екстракції катаракти у відділенні мікрохірургічного лікування катаракти інституту). В плазмі крові і кришталиках визначали загальну протеолітичну і антипротеолітичну активність (Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., 1988; Методичні рекомендації, 1995).
Серед пацієнтів з катарактою було 50 чоловік (50 очей) з ревматоїдним артритом, а також 33 соматично здорових особи (33 ока). Призначення препарату флогензим здійснювалося терапевтом як засобу для лікування ревматоїдного артриту. Препарат зареєстрований у Фармкомітеті України 10.04.2002 р., реєстраційне свідоцтво П.04.00/01665, фірма виготівник - MUCOS Pharma GmbH & Co, Geretsried, Germany. Флогензим призначали протягом 6 місяців - по 2 таблетки тричі на день (добова доза препарату склала 1428 мг). Хворим проводили офтальмологічне обстеження і біохімічне дослідження крові. Період спостереження за хворими - 2 роки, результати фіксували кожні 6 місяців. Оцінку ступеня помутніння кришталика проводили прямим компенсаторним методом на приладі "Manual Straylight Meters" Series 2 (Van den Berg T.J.T.P., 1986, 1991, 1995; Waard P.W.T., Uspeert J.K., 1992). Біохімічні дослідження крові у цієї групи проводили до і після лікування.
Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали на персональному комп'ютері IBM PC/AT Pentium 2-233 за допомогою пакета програм Statgrafics 3.0, методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу, статистичну достовірність відмінностей визначали за критерієм Стьюдента, ранговим критерєм Манна-Уїтні та коефіцієнтом парної кореляції r.
Для вирішення першої задачі було проведено дослідження протеолітичного потенціалу в крові хворих на вікову катаракту, протягом якого нами виявлено виразне зниження сумарної протеолітичної активності плазми крові, найбільш виражене при змішаній формі катаракти - на 34% (табл.1).
Рівень інгібіторів протеаз збільшений на 24%. Ці зміни достовірно значущі і найбільш виражені при змішаній формі катаракти (на 33%) (табл. 2).
Достовірно значущого зв'язку між активністю протеаз і рівнем інгібіторів у крові хворих на вікову катаракту при швидкій і повільній швидкості прогресування помутнінь нам не вдалося виявити.
Таблиця 1
Протеолітична активність крові хворих із віковою катарактою при повільному і швидкому її прогресуванні (нкат/мл плазми)
Стат. показ-ники |
Норма | Клінічні форми і швидкість розвитку катаракти
ядерна | субкапсулярна | змішана
повільна | швидка | повільна | швидка | повільна | швидка
n | 32 | 26 | 29 | 25 | 24 | 27 | 29
М±m | 0,65±0,01 | 0,61±0,02 | 0,60±0,01 | 0,56±0,02 | 0,52±0,02 | 0,44±0,01 | 0,42±0,02
р | - | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001
р1 | - | - | >0,05 | - | >0,05 | - | >0,05
Примітка. р - достовірність відмінностей стосовно відповідних значень у осіб з прозорими кришталиками, р1 - достовірність відмінностей при швидкому прогресуванні катаракти стосовно відповідних значень при повільному розвитку.
Таблиця 2
Активність інгібіторів протеаз у крові хворих з віковою катарактою при повільному і швидкому її прогресуванні (нкат/мл плазми)
Стат. пока-зники |
Норма | Клінічні форми і швидкість розвитку катаракти
ядерна | субкапсулярна | змішана
повільна | швидка | повільна | швидка | повільна | швидка
n | 32 | 29 | 29 | 25 | 24 | 27 | 29
М±m | 5,38±0,15 | 6,01±0,18 | 6,29±0,20 | 6,73±0,21 | 6,93±0,25 | 6,81±0,22 | 7,53±0,22
р | - | <0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001
р1 | - | - | >0,05 | - | >0,05 | - | <0,05
Примітка. р - достовірність відмінностей стосовно відповідних значень у осіб з прозорими кришталиками, р1 - достовірність відмінностей при швидкому прогресуванні катаракти стосовно відповідних значень при повільному розвитку.
Порівняльний аналіз кількісних змін сумарної протеолітичної і антипротеазної активності в крові осіб з віковою катарактою виявив факт більш вираженого збільшення антипротеазної активності, ніж зниження протеаз. Окрім цього, результати парного кореляційного аналізу свідчать про наявність негативного зв'язку між протеолітичною і антипротеазною активністю крові, що є додатковим доказом виникнення протеїназно-інгібіторного дисбалансу в організмі при віковій катаракті.
При дослідженні катарактальних кришталиків було виявлено достовірне зниження як сумарної протеолітичної (до 20%), так і антипротеазної (до 37%) активності, яке характеризується більш вираженою зміною протеолітичної активності, особливо при змішаній катаракті, що свідчить про порушення фізіологічної рівноваги в системі "протеази - їхні інгібітори" в кришталиках із катарактальними змінами (рис. 1).
У хворих на вікову катаракту встановлений кореляційний зв'язок між зміною протеїназно-інгібіторної системи в кришталиках і плазмі крові. Це може служити об'єктивним критерієм оцінки зрушень протеїназно-інгібіторного балансу в організмі при розвитку вікових помутнінь кришталика, що дозволить прогнозувати характер і швидкість перебігу патологічного процесу і, зрештою, дасть можливість визначити спрямованість і спосіб корекції протеолізу, а відтак
Рис 1. Відносні величини протеолітичної активності та активності інгібіторів протеаз у кришталиках, одержаних після екстракції вікової катаракти, стосовно норми.
Примітка. * - достовірність відмінностей стосовно норми.
профілактики та медикаментозного лікування вікової катаракти.
Особливості розвитку світлової катаракти на фоні лікування препаратами системної ензимотерапії. Результати, одержані нами на другому етапі досліджень у динаміці, свідчать про те, що вживання поліферментних препаратів вобензим і флогензим на фоні хронічного опромінювання тварин підвищує стійкість кришталика до дії катарактогенних чинників (зниження частоти, ступеня та швидкості появи катарактальних змін). Протекторний ефект флогензиму більш виражений порівняно з вобензимом. Так, після закінчення експерименту у тварин, які отримували флогензим, 40,6% кришталиків залишалися прозорими, що на 16% більше, ніж у тварин, які отримували вобензим. У групах, що зазнавали тільки світлової дії, а токож в сполученні з тауфоном, у ті самі терміни спостережень у 100% випадків виявлено патологічні зміни в кришталиках (табл. 3).
Результати біохімічних досліджень спрямованості й ступеня вираженості змін сумарної протеолітичної і антипротеазної активності в крові та кришталиках тварин при моделюванні світлової катаракти без і на фоні застосування системної ензимотерапії засвідчили можливість метаболічної корекції порушень у системі протеолізу, які мали місце при розвитку помутнінь, полиензимними комплексами.
Курс лікування вобензимом і флогензимом сприяв значному збільшенню сумарної протеолітичної активності крові - на 32% і 27% відповідно. Антипротеазна активність крові під дією цих препаратів знижувалася на 18,3% при вобензимі та на 25% - при флогензимі (рис. 2).
Сумарна протеолітична активність у кришталиках тварин після лікувального впливу вобензимом і флогензимом зростала більш ніж в 1,5 і 2,5 рази стосовно відповідних значень при моделюванні світлової катаракти без лікування. Рівень антипротеаз у кришталиках у цих групах знижувався, що особливо проявлялося після прийому флогензиму - до 79,6%, порівняно з відповідними значеннями в контрольній, не лікованій групі тварин. Інстиляційне введення тауфону не викликало змін у системі "протеази - їхні інгібітори" як у крові, так і в кришталиках (рис. 3).
Таблиця 3
Біомікроскопічні зміни кришталиків у динаміці моделювання світлової катаракти без і на фоні системної ензимотерапії
Терміни нагляду | Ступінь помутніння кришталика (стадії) | Експериментальні дії |
Достовірність відмінностей
світло | світло + тауфон | Світло + вобензим | світло + флогензим
кількість очей
10 тижнів | всього очей | 40 | 24 | 30 | 36
0 | 24 | 14 | 25 | 32 | р1-2=0,95
1 | 12 | 9 | 3 | 2 | р1-3=0,11
2 | 4 | 1 | 2 | 2 | р1-4=0,04
3 | р2-3=0,15
4 | р2-4=0,08
5 | р3-4=0,71
16 тижнів | всього очей | 40 | 24 | 30 | 36
0 | 11 | 7 | 24 | 30 | р1-2=0,48
1 | 16 | 12 | 3 | 4 | Р1-3=0,0001
2 | 6 | 3 | 3 | 2 | р1-4=0,000005
3 | 7 | 2 | р2-3=0,02
4 | р2-4=0,0002
5 | р3-4=0,65
26 тижнів | всього очей | 34 | 24 | 28 | 34
0 | 3 | 16 | 23 | р1-2=0,50
1 | 12 | 6 | 6 | 8 | р1-3=0,000015
2 | 14 | 11 | 4 | 2 | р1-4=0,0000001
3 | 6 | 3 | 2 | 1 | р2-3=0,001
4 | 2 | 1 | р2-4=0,00001
5 | р3-4=0,34
40 тижнів | всього очей | 32 | 22 | 28 | 32
0 | 7 | 13 | р1-2=0,04
1 | 3 | 4 | 12 | 10 | р1-3=0,000002
2 | 7 | 6 | 5 | 4 | р1-4=0,000001
3 | 9 | 10 | 2 | 3 | р2-3=0,0005
4 | 8 | 2 | 2 | 2 | р2-4=0,0001
5 | 5 | р3-4=0,39
Примітка. р - достовірність відмінностей за ранговим критерієм Манна-Уїтні
1 - світло, 2 - світло + тауфон, 3 - світло + вобензим, 4 – світло + флогензим.
Рис. 2 Співвідношення протеазної та антипротеазної активності крові без і на фоні системної ензимотерапії при моделюванні світлової катаракти.
Примітка. 1 – світло; 2 – світло+тауфон; 3 – світло+вобензим; 4 – світло+флогензим;
* - достовірність відмінностей стосовно відповідних показників до лікування.
Рис. 3 Процентне співвідношення сумарної протеолітичної активності та антипротеазної активності кришталиків без і на фоні системної ензимотерапії при моделюванні світлової катаракти.
Примітка. 1 – світло; 2 – світло+тауфон; 3 – світло+вобензим; 4 – світло+флогензим; * - достовірність відмінностей стосовно відповідних показників до лікування.
Таким чином, зміна рівноваги в системі "протеази - антипротеази", виявлена нами у хворих на вікову катаракту і при моделюванні індукованих світлом помутнінь кришталиків, може бути значною мірою відновлена за допомогою полиензимних комплексів вобензим та флогензим.
Вплив протеолітичних ферментів на стійкість кришталика до дії світла в умовах in vitro. Для вирішення цієї задачі в модельній системі нами досліджено вплив полиензимного препарату флогензим на оптичні параметри кришталика. Результати, одержані при виконанні цього фрагмента досліджень, свідчили про прискорення процесів агрегації білків кришталика при світловій дії. Поліензимний препарат флогензим здійснював захисний вплив на білкові структури кришталика, який виражався достовірним збільшенням параметрів разсіяння світла: при опромінюванні кришталикових гомогенатів із флогензимом на 3,7%, і на 18% без препарату; показники поглинання світла були значно нижчі у присутності флогензиму і практично не відрізнялися від відповідних показників контрольних груп; дослідження флуоресценції кришталика в таких самих умовах показало, що флогензим знижував утворення флуорофорів.
Зіставлення одержаних результатів дозволило зробити висновок, що препарат флогензим здійснює стабілізуючий вплив на білки кришталика при дії катарактогенних чинників.
Ефективність застосування препарату системної ензимотерапії флогензиму при лікуванні хворих на вікову катаракту. Враховуючи залежність між інтенсивністю внутрішньоочного розсіяння світла і залежними від віку катарактальними змінами кришталика, нами визначено розсіяне світлове випромінювання всередині ока в осіб з початковою формою вікової катаракти. В результаті вживання флогензиму впродовж всього терміну спостережень нами відзначено відсутність збільшення показника розсіяння світла всередині ока (табл. 4).
Таблиця 4
Зміна показників відносного розсіяння світла всередині ока в динаміці лікування вікової катаракти (SФ)
Ліку-вальний вплив | Стат. показ-ники | Терміни дослідження
до лікування | після лікування | через
1 рік | через 1,5 роки | через 2 роки
Тауфон | n | 33 | 29 | 29 | 30 | 31
М | 142,28 | 139,96 | 155,74 | 184,15 | 206,55
m | 12,51 | 8,85 | 8,75 | 10,50 | 10,55
р | - | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,001
Тауфон + флогензим | n | 50 | 42 | 42 | 42 | 43
М | 145,11 | 102,49 | 102,88 | 109,24 | 127,08
m | 6,48 | 5,86 | 4,10 | 5,81 | 5,35
р | - | <0,001 | <0,05 | <0,05 | <0,05
р1 | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001
Примітка. р - достовірність відмінностей стосовно показників до лікування, р1 - між групами "тауфон" і "флогензим".
Більш того, відразу після курсу прийому препарату цей показник зменшився до 70,6% стосовно значень до лікування і не змінився в подальші півроку. Збільшення показника відносного разсіяння світла було зафіксовано через рік після лікування в обох групах (група порівняння - інстиляції тауфону, дослідна група – яка додатково одержувала флогензим). При цьому ступінь вираженості змін був відчутно більший у хворих, що одержували тільки тауфон. У цьому випадку зміни склали 29,4%, а в подальші півроку - 45,2% стосовно відповідних значень до лікування.
Результати порівняльної оцінки ступеня зміни разсіяння світла засвідчили, що у пацієнтів, які одержували флогензим, значення цього показника нижче, ніж у групі порівняння, складаючи 73,2 % відразу після лікування, 66,1% - через 6 місяців, 59,3% - через 1 рік і 61,5% через 1,5 роки після закінчення лікування. У крові цих пацієнтів досліджували сумарну протеолітичну і антипротеазну активність. Засвідчено, що в динаміці лікування тауфоном були відсутні значущі зміни досліджуваних параметрів. При цьому пероральне введення флогензиму сприяло достовірному підвищенню рівня протеолітичної активності на 22% і зниженню антипротеаз крові одразу після курсу лікування на 21% зі збереженням виявленої тенденції при подальшому спостереженні (рис. 4). Це свідчить про можливість метаболічної корекції порушень у системі “протеази - інгібітори протеаз” препаратом системної ензимотерапії.
Рис. 4 Відносні величини протеолітичної і антипротеазної активності крові у хворих на вікову катаракту при вживанні тауфону та флогензиму.
Примітка. 1 – до лікування; 2 – відразу після лікування, 6 місяців; 3 – 12 місяців; 4 – 18 місяців; 5 – 24 місяці.
* - достовірність відмінностей стосовно відповідних показників до лікування.
Таким чином, проведення 6-місячного курсу лікування протеолітичним комплексом флогезим затримує розвиток патологічних змін у кришталику і підвищує його стійкість до ушкоджувальної дії екзогенних і ендогенних чинників на початковій стадії вікової катаракти. Екзогенні протеази помітно уповільнюють порушення, яким піддаються білки кришталика при виникненні і розвитку помутнінь, головним чином за рахунок зменшення ступеня накопичення денатурованих білків і виведення їх із кришталика. Ці результати дозволяють зробити висновок про доцільність вживання системної ензимотерапії в комплексному лікуванні вікової катаракти на ранніх стадіях її розвитку.
ВИСНОВКИ
1. Зростання інвалідності хворих з віковою катарактою, недостатнє знання патогенезу цього захворювання, а також низька ефективність консервативної терапії зумовлюють актуальність вивчення патогенезу і пошуку нових підходів до профілактики та медикаментозного лікування помутнінь кришталика. Особливо перспективним в цьому напрямі представляється вивчення ролі протеолітичної системи у катарактогенезі й визначення можливості лікувально-профілактичної корекції системи протеолизу в організмі хворих на вікову катаракту.
2. У крові хворих на вікову катаракту виявлений дисбаланс протеїназно-інгібіторної системи. Рівень протеолітичної активності в крові обстежуваних пацієнтів знижений в середньому на 19,4%. Найбільш виражене зменшення показників виявлене при змішаній формі катаракти (на 33,8%). Вміст інгібіторів протеаз у крові збільшений в середньому на 24,6%, при цьому найзначніше підвищення їх рівня зареєстровано при змішаній формі катаракти (на 30%).
3. У кришталиках хворих зі зрілою віковою катарактою знайдено значне зниження протеолітичної активності (на 79,4%) і істотне зменшення рівня інгібіторів протеаз (63,1%). Встановлений зв'язок між станом процесів протеолизу в крові та кришталиках пацієнтів при змішаній клінічній формі вікової катаракти.
4. Встановлено, що при моделюванні світлової катаракти протеолітична активність у кришталиках знижена в 10 разів, а антипротеазна активність - у 3,4 рази.
5. В експерименті виявлено, що препарати системної ензимотерапії (вобензим та флогензим) підвищують стійкість кришталика до дії світлової енергії, що виражається в значному зниженні частоти, ступеня і швидкості появи катарактальних змін - протекторний ефект флогензиму більш виражений порівняно з вобензимом: після закінчення експерименту у тварин, які отримували флогензим, 40,6% кришталиків залишалися прозорими, що на 16% більше порівняно з вобензимом. Протеолітична активність у кришталиках кроликів при моделюванні катаракти на фоні вживання вобензиму і флогензиму зростала більш ніж в 1,5 і 2,5 рази відповідно, рівень антипротеаз помітно знижувався, що особливо виражено після прийому флогензиму - до 79,6%.
6. У серії модельних експериментів виявлено, що препарат флогензим здійснював достовірний стабілізуючий вплив на білки кришталика. При цьому разсіювання світла знижувалося на 14,4%, поглинання світла - на 37,5%, інтенсивність флуоресценції - на 9,6% по відношенню до контролю (опромінення гомогенату кришталика без флогензиму).
7. В умовах клініки показано, що вживання препарату флогензим у хворих на вікову катаракту призводить до виразної стабілізації наявних помутнінь кришталика, при цьому спостерігається нормалізація показників протеолітичної і антипротеазної активності та їх співвідношення в крові.
8. Результати експериментальних і клінічних досліджень розкривають важливу роль процесів протеолизу в патогенезі вікової катаракти і обгрунтовують доцільність їх корекції за допомогою включення препарату системної ензимотерапії флогензиму в комплексне лікування вікової катаракти на ранніх стадіях її розвитку.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Леус Н.Ф., Иванова О.Н., Путиенко А.А. Влияние вобэнзима и флогэнзима на развитие световой катаракты в эксперименте // Офтальмол. журн.- 2002.- № 6.- С. 38-43.
2. Иванова О.Н., Леус Н.Ф., Коломийчук С.Г. Влияние флогэнзима на оптические свойства хрусталиковых компонентов при воздействии световой энергии в эксперименте // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ-Луганськ-Харків.- 2002.- Вип. 6 (45).- С. 211-217.
3. Иванова О.Н., Леус Н.Ф., Коломийчук С.Г. Влияние флогэнзима на состояние хрусталика у больных возрастной катарактой // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ-Луганськ-Харків.- 2003.- Вип. 3 (49).- С. 278-286.
4. Леус Н.Ф., Иванова О.Н., Коломийчук С.Г., Ковылина И.В., Кравченко Л.И. Состояние процессов протеолиза у больных возрастной катарактой // Офтальмол. журн.- 2003.- № 5.- С. 31-34.
5. Леус Н.Ф., Коломийчук С.Г., Иванова О.Н., Путиенко А.А., Кравченко Л.И. Перспективы использования препаратов системной энзимотерапии при возрастной катаракте // Тези доп. ХІІ Міжнародного офтальмологічного симпозіуму: „Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”.- Одеса, 2001.- С. 110.
6. Иванова О.Н., Коломийчук С.Г., Путиенко А.А. Изучение возможности антикатарактального действия флогэнзима при моделировании световой катаракты // Тези доп. Х з'їзда офтальмологів України.- Одеса, 2002.- С. 97.
7. Іванова О.М., Коломийчук С.Г. Активність протеолітичних процесів на фоні вживання флогензима в клініці і в експерименті // Матеріали наук.-практ. конференції молодих вчених „Внесок молодих вчених в медичну науку”, присвячену 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти.- Харків.- 2003.- С. 27-28.
8. Иванова О.Н., Леус Н.Ф., Коломийчук С.Г. Обоснование целесообразности применения препарата системной энзимотерапии - флогэнзим для профилактики и лечения катаракты // Тези наук.-практ. конф. з міжнародною участю, „Актуальні питання тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно активних речовин у сучасній медицині”.- Одеса, 2003.- С. 24.
9. Леус Н.Ф., Иванова О.Н., Ковылина И.В., Коломийчук С.Г., Кравченко Л.И., Путиенко А.А. Влияние системной энзимотерапии на показатели светорассеивания оптических сред глаза у больных возрастной катарактой // Тези доп. наук. - практ. конф. офтальмологів з міжнародною участю, присвяч. 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб.- Одеса, 2003.- С. 23-24.
АНОТАЦІЯ
Іванова О.М. Клініко-експериментальне обґрунтування застосування флогензиму в лікуванні вікової катаракти. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2004.
Дисертація присвячена актуальній проблемі підвищення ефективності лікування хворих на вікову катаракту шляхом вивчення та застосування протеолітичних комплексів, які входять до складу препаратів системної ензимотерапії. В експерименті та у клініці вперше встановлений факт порушення, а також наявність взаємозв'язку протеїназно–інгібіторної системи в крові й кришталиках. Встановлено, що рівень протеолітичної активності в крові обстежуваних пацієнтів понижений на 19,4%, а активність інгібіторів протеаз збільшена на 25%, при цьому в кришталиках хворих на катаракту помічено зниження протеолітичної активності до 21%, і меншою мірою зниження активності інгібіторів протеаз до 38%. В умовах дослідження оптичних параметрів кришталика в модельній системі встановлена протекторна дія препарату флогензим на білки кришталика, при дії світлової енергії. Внаслідок проведеного клінічного дослідження ступеня помутніння кришталика хворих на вікову катаракту шляхом визначення відносного розсіювання світла усередині ока і на підставі біохімічних даних крові у тих самих хворих обґрунтована принципова можливість стабілізації патологічних змін у кришталику препаратом флогензим при початковій стадії розвитку вікової катаракти.
Ключові слова: вікова катаракта, протеолітичні ферменти, системна ензимотерапія, флогензим, протеїназно – інгібіторна система.
АННОТАЦИЯ
Иванова О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения флогэнзима в лечении возрастной катаракты. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2004.
Диссертация посвящена актуальной проблеме повышения эффективности лечения больных возрастной катарактой путем изучения роли протеазно-ингибиторной системы в катарактогенезе и применения протеолитических комплексов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии.
В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований впервые установлен факт нарушения, а также наличие взаимосвязи протеиназно–ингибиторного баланса в крови и хрусталиках у экспериментальных животных (всего использовано 65 кроликов), а также у лиц с возрастной катарактой (обследовано 213 пациентов с возрастной катарактой и 65 лиц с прозрачными хрусталиками). Выявлено, что у всех обследуемых пациентов уровень протеолитической активности в крови снижен на 19,4%, а активность ингибиторов протеаз увеличена на 25%, при этом в хрусталиках больных катарактой отмечено снижение протеолитической активности до 21% и, в меньшей степени, снижение активности ингибиторов до 38%. Это свидетельствует о том, что существует взаимосвязь между уровнем протеолитической и антипротеазной активности в крови и хрусталиках при развитии возрастной катаракты.
В условиях моделирования световой катаракты доказана возможность метаболической коррекции нарушений в системе протеолиза, которые имеют место при развитии помутнений хрусталика, полиферментными препаратами. Курс лечения вобэнзимом и флогэнзимом способствовал значимому увеличению суммарной протеолитической активности крови на 32% и 27% соответственно. Антипротеазная активность крови под действием этих препаратов снижалась на 18,3% в случае вобэнзима и на 25% - флогэнзима. Суммарная протеолитическая активность в хрусталиках животных после лечебного воздействия вобэнзимом и флогэнзимом увеличивалась более чем в 1,5 и 2,5 раза относительно соответствующих значений при моделировании световой катаракты без лечения. Уровень антипротеаз в хрусталиках в этих группах снижался, что особенно выражалось после приема флогэнзима, до 79,6%, по сравнению с соответствующими значениями в контрольной, не леченной группе животных.
На основании исследования оптических параметров хрусталика – светорассеяния, светопоглощения, флуоресценции в модельной системе установлено протекторное действие препарата флогэнзим на белки хрусталика, реализованное на уровне процессов агрегации белков и образования хроматофоров при действии световой энергии, которое выражалось достоверным увеличением параметров светорассеяния: при облучении хрусталиковых гомогенатов с флогэнзимом на
