МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

КАРАВАНСЬКА ІЛОНА ЛОРАНІВНА

УДК 616. 127 - 005.8 - 036.1 - 08: 547. 972.3: 612. 017

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ

ЗАСТОСУВАННЯ КОРВІТИНУ У ХВОРИХ

НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Поливода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосиповна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедрою кардіології та функціональної діагностики

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, відділ реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “04” листопада” 2004 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “02” жовтня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі коронарні синдроми – одна з основних проблем сучасної кардіології. Аналіз структури смертності в Україні за останні роки свідчить про те, що, як і раніш значне місце серед усіх причин смерті населення займають захворювання системи кровообігу – до 62,5% (І.П.Смірнова, І.М.Горбась, 2001), з яких до 50% припадає на гострі порушення коронарного кровообігу (В.М.Коваленко, 2001).

В останні роки встановлена роль запалення і лейкоцитарної активації у розвитку гострих коронарних синдромів (нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда) як причини більш великого ушкодження міокарда (Г.В.Дзяк, 1997; О.А.Коваль, 1997; P.Libby, 1995, 2002).

Сучасне лікування ішемічних симптомів спрямоване на зниження потреби міокарда в кисні і його реперфузію з використанням тромболітичної терапії або механічного відновлення кровообігу (О.М.Амосова, 2000; K.M.Fox, 1996). Однак відновлення коронарного кровотоку у перші години у зоні ішемії не може повністю запобігти ішемічному ушкодженню міокарда і активації запалення. Аналогічні системні запальні реакції і активація імунної відповіді виникають і при відсутності швидкої реперфузії міокарда.

Додатковим напрямком у лікуванні пацієнтів з різними формами ІХС є застосування кардіопротекторної терапії, що зменшує оборотне ішемічне і реперфузійне ушкодження міокарда шляхом безпосереднього впливу на кардіоміоцити (Е.Н.Амосова , 2000, О.М.Пархоменко, 2000).

Сучасне розуміння ключової ролі запалення при гострих коронарних синдромах дає підстави щодо реальної клінічної користі додаткового застосування мембранопротекторів, що мають антиоксидантні та імуномодулюючі властивості. Дані експериментальних і ряду клінічних досліджень роблять перспективним використання для стабілізації клітинної активності і зменшення ішемічної травми міокарда подібних препаратів: альфа-токоферолу, триметазидіну, флавоноїду – кверцетину (О.М.Пархоменко зі співавт., 2002). Серед флавоноїдів найбільш ефективним виявився кверцетин (M.L.Ferrandiz et al., 1991; D.M.Yellon et al., 1995). Водорозчинна форма флавоноїду кверцетину – корвітин для парентеральних ін’єкцій (розроблений українськими вченими) зменшує патологічний вплив ішемії і реперфузії на міокард (Ю.М.Колчін, 1991; О.М.Пархоменко зі співавт., 2000 ), інгібує перекисне окиснення ліпідів (J.Jialal et al., 1992; О.О.Мойбенко зі співавт., 1997), підвищує рівень оксиду азоту у тканинах серця (О.О.Мойбенко зі співавт., 1998; О.М.Пархоменко, 1998; Н.П.Максютіна, 2000), поліпшує електрофізіологічні властивості міокарда (О.М.Пархоменко зі співавт., 1997; С.М.Кожухов, 2000). Однак не вивчена можливість впливу парентеральної форми кверцетину – корвітину на склад і функціональну активність лейкоцитарних популяцій: лімфоцитів (Лф), моноцитів (Мц), нейтрофілів (Нф) у хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ). Таких досліджень не проводилося. Але ж активна модуляція процесів вторинного запалення під час розвитку некрозу міокарда може значно змінити і процеси його подальшої репарації, що робить актуальними і перспективними дослідження в цьому напрямку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона увійшла до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи “Клініко-функціональна, імунологічна оцінка ефективності нових методів медикаментозної терапії найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань – артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0199U001556). Автор є співвиконавцем комплексної теми, експериментально вивчив і клінічно провів диференційоване застосування парентеральної форми кверцетину (корвітину) у хворих на Q-ГІМ, засноване на оцінці особливостей вихідного імунного статусу хворих, комплексного вивчення складу і функціонального стану основних лейкоцитарних популяцій у процесі терапії.

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих у гострому періоді Q-інфаркту міокарда шляхом додаткової корекції характеру й інтенсивності імунної відповіді за допомогою парентерального застосування водорозчинного флавоноїду кверцетину (корвітину).

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий Q-ІМ, госпіталізовані у кардіологічний стаціонар до 6 годин від початку захворювання.

Предмет дослідження: вплив корвітину на склад і функціональний стан основних лейкоцитарних популяцій в експериментах in vitro, ex vivo та в динаміці курсового призначення препарату. Вивчення імунного статусу у обстежених хворих, його взаємозв’язок із перебігом госпітального періоду гострого Q-ІМ, клінічною картиною захворювання і розвитком ускладнень ІМ; динаміка рівня міоглобіну і показників ЕКГ, стан вегетативної регуляції діяльності серця, морфо-функціональний стан міокарда.

Методи дослідження: Загальноклінічні і лабораторно-інструментальні: за-галь-ний аналіз крові; біохімічні дослідження крові – серійне визначення міо-гло-бі-ну (кожні 4 години протягом 3 діб), загального холестерину сироватки крові; іму-но-логічні: визначення складу лімфоцитарних субпопуляцій (загальна популяція Т-Лф; Тх, Тс, співвідношення-Тх/Тс, Т-кілерів, В-клітин, Т – індук-то-рів-супресорів) і експресії Рц активації (до інтерлейкіну-2) за допомогою наборів мо-но-клональних антитіл непрямим імунопероксидазним методом, визначення функ-ціональної активності нейтрофілів і моноцитів по відновленню нітросинього тетразолію і фагоцитарної активності по накопиченню мікросфер латексу, спонтанні та індуковані атерогенними ЦІК, імунохімічний аналіз показників гуморальної імунної відповіді - вміст імуноглобулінів класів А, М, G, титр комплементу, вміст загальних ЦІК); функціональні: дванадцятиканальна електрокардіографія, ехокардіографічне дослідження у В-режимі з розрахунком об’ємних показників, добовий моніторинг вегетативної регуляції діяльності серця (ВСР).

Наукова новизна одержаних результатів. Експериментально під-тверд-же-на можливість сприятливої диференційованої модуляції корвітином функції обох фагоцитарних популяцій із стабілізацією продукції цитотоксичного супероксид ані-она в терапевтичному діапазоні концентрацій у дослідах in vitro і ex vivo. Вста-новлені взаємозв'язки особливостей зміни складу і рівня активації лім-фо-ци-тар-них субпопуляцій, обох фагоцитарних популяцій, ступеня гуморальної імунної від-по-віді і характеру перебігу госпітального періоду Q-ІМ. Вивчено характер впливу терапії корвітином на клінічний перебіг захворювання, частоту усклад-нень госпітального періоду гострого Q-ІМ, швидкість еволюції ЕКГ-кривої і дина-мі-ку рівня міоглобіна, функціональний стан серця й особливості його веге-татив-ної регуляції у хворих, яким не проводилась реперфузійна терапія. Вперше вияв-ле-ні особливості впливу курсової терапії корвітином на динаміку імунного статусу хворих на гострий Q-ІМ і значущість цього впливу для загальної ефективності терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексно (in vitro, ex vivo і клініко-імунологічно) підтверджена наявність активної імуномодулюючої дії корвітину як важливої сторони його загальнотерапевтичного впливу. Встановлено прогностичне значення особливостей вихідних змін імунного статусу для характеру перебігу госпітального періоду Q-ІМ. Виявлено особливості імуномодулюючого впливу корвітину у хворих на гострий Q-ІМ, що дозволяють оптимізувати його диференційоване застосування.

Результати роботи впроваджено в практику лікувальних установ м. Дніпропетровська: клінічне об'єднання швидкої медичної допомоги (акт впровадження від 23.02.04), кардіологічне відділення Дорожньої клінічної лікарні (акт впровадження від 12.05.04), м.Харкова: відділення реанімації та інтенсивної терапії клініки Інституту терапії АМН України (акт впровадження від 29.06.04.); відділення для лікування хворих на гострий ІМ міської клінічної лікарні № (акт впровадження від 12.08.04.). Результати дослідження використовуються у навчальному процесі кафедри госпітальної терапії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Результати дослідження включено в навчальні програми для лікарів – інтернів кафедри госпітальної терапії № 1 та госпітальної терапії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час про-ход-ження клінічної ординатури з терапії на базі кафедри госпітальної терапії №2, робо-ти асистентом кафедри госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медич-ної академії. Автором самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність про-веденого дослідження, його мета і задачі. Самостійно проведений аналіз нау-ко-вої літератури за даною темою, клінічні обстеження, аналіз показників ВСР, ліку-вання хворих. Автор брав участь у плануванні і проведенні експе-ри-мен-таль-ної частини роботи. Автором самостійно виконана статистична обробка, аналіз, уза-гальнення отриманих результатів. Самостійно проведена підготовка наукових даних до публікації, написання й остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на Пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування” (м. Київ, 1998); I національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м. Алушта, 1998); International Congress of Pathophysiology (Lahti, Finland, 1998); VI національному конгресі кар-ді-о-логів України (м. Київ, 2000); Республіканській науково-практичній кон-фе-рен-ції “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики гострих коро-нар-них синдромів” (м. Харків, 2000); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (м. Київ, 2001); обласному товаристві терапевтів (м. Дніпропетровськ, 2001); VII національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. Результати дисертаційної роботи представлено у 5 статтях наукових фахових видань, рекомендованих ВАК України, 1 статті в збірнику наукових праць, 9 тезах наукових конференцій; отримано 1 Деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 132 сто-рін-ках друкованого тексту, робота ілюстрована 38 таблицями і 49 рисунками та скла-дається зі вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали та методи до-слід-жень, 4 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Покажчик літератури містить 294 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Робота базується на обстеженні 92 хворих на гострий Q-ІМ (чоловіків - 80, жінок – 12) віком від 35 до 78 років (середній вік 55,6±6,4 р.), госпіталізованих у перші 6 годин від початку захворювання (в середньому через 3,4±0,8 години). У 64 хворих (69,6%) у анамнезі мала місце артеріальна гіпертензія, у 83 хворих (93,3%) виявлена гіперхолестеринемія. Діагноз гострого ІМ встановлювали на основі клінічної картини захворювання, біохімічних і електрокардіографичних критеріїв відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів. Усім пацієнтам проведена загальноприйнята стандартизована терапія ГІМ із застосуванням антикоагулянтів, антиагрегантів, бета-адреноблокаторів, нітратів, інгібіторів-АПФ. При наявності показань використовували наркотичні аналгетики, діуретики, антиаритмічні препарати, допамін.

Шляхом випадкового добору (у порядку послідовності госпіталізації) сформовані 2 групи хворих, які не мали достовірних відмінностей за вихідними клініко-анамнестичним даними і використаною базисною терапією. Першу групу склали 50 хворих на ГІМ (43 чоловіки і 7 жінок), яким додатково до базисної терапії протягом першої години від моменту госпіталізації та у наступні 5 діб внутрішньовенно крапельно вводили флавоноїд кверцетин (корвітин) за спеціальною схемою, рекомендованою Фармкомітетом України (1995 рік). Другу (контрольну) групу склали 42 хворих на ГІМ (37 чоловіків і 5 жінок), що одержували базисну терапію. Крім того, для визначення особливостей впливу корвітину на перебіг ІМ, були виділені підгрупи у залежності від локалізації вогнища некрозу (передній ІМ – 25 хворих групи корвітину та 22 контролю; нижній ІМ – 25 хворих групи корвітину та 20 контролю), а також у залежності від клінічного перебігу захворювання (неускладнений і ускладнений).

Для рішення поставлених задач було проведено комплексне обстеження, що включало, крім ретельного аналізу клінічного перебігу захворювання, проведення біохімічних, імунологічних і інструментальних методів дослідження. Період спостереження склав 18 - 24 доби (20±4) від моменту госпіталізації.

Для визначення обсягу ураження міокарда і впливу на цей процес кор-ві-ти-ну, що вводився внутрішньовенно, у всіх обстежених осіб робили серійне визна-чення міоглобіну у сироватці крові в реакції пасивної гемаглютинації на твердих полістиролових пластинах із використанням діагностикума еритроцитарного імуноглобулінового сухого НПО “Препарат” м. Нижній Новгород (Росія).

Попередньо з метою доказу можливості модуляції функцій Лц зі зниженням продукції активних метаболітів кисню Нф і Мц за допомогою корвітину було проведено 600 експериментів in vitro із Лц крові хворих на ГІМ у першу добу захворювання. Оцінювався функціональний стан Мц і НФ за ступенем відновлення нітросинього тетразолію (%), рівнем накопичення латексу (фагоцитоз) і при інкубації з корвітином у кінцевій концентрації 110-3г/л і 110-4г/л. Для оцінки функціонального резерву Фц (роздільно по популяціях) застосовувалися збагачені холестерином ЦІК. Хворі були розділені на 3 групи в залежності від вихідного рівня підвищення цитотоксичних властивостей нейтрофілів у НСТ-тесті (N - 12,01,2 %) : група – НСТ 16% - активна продукція супероксид аніона (СА); група – НСТ - від 12 до 16% - нормальна продукція СА; група – НСТ 12% – низька продукція СА). Надалі з метою вивчення можливості зниження продукції цитотоксичних активних форм кисню Нф і Мц, збереження функціонального резерву клітин під впливом парентерально вводимого корвітину у хворих на Q-ГІМ були проведені такі ж дослідження після першого введення препарату, а також після закінчення курсу корвітину (на 6-у добу) і перед випискою пацієнта зі стаціонару.

Для з’ясування того, як змінювалася активність ланок, що характеризують клітинну і гуморальну імунну відповідь, у хворих на ГІМ протягом стаціонарного періоду (при використанні корвітину) було проведене комплексне імунологічне обстеження. Склад лімфоцитарних субпопуляцій і експресія рецепторів активації виявлялися за допомогою наборів моноклональних антитіл (МКАТ) серії ICO непрямим імунопероксидазним методом. Визначали: CD4+, CD5+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD45R+ і співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+) - величину імунорегуляторного індексу (ІРІ = CD4+/CD8+). Імуноглобуліни (Ig) класів А, М, G, що характеризують гуморальну імунну відповідь, визначали за методом Мanchini. Досліджували також титр комплементу по 50% гемолізу, загальні ЦІК методом селективної преципітації з 3,5% розчином поліетиленгліколю – 6000 з наступним визначенням оптичної щільності досліджуваного розчину.

Електрокардіографічне дослідження виконували за допомогою електро-кардіографа ЭК1Т-03МГ. Для визначення впливу корвітину на розміри некрозу проводився підрахунок суми позитивних відхилень сегмента ST від ізолінії за Олдричем і динаміка її протягом 21 доби стаціонарного періоду. Динаміку зміни серцевого ритму спостерігали за допомогою кардіомоніторів СМ-4211S (Польща).

Для вивчення інтракардіальної гемодинаміки проводили ехокардіографію у В-режимі з використанням апарата “Logic alfa-100” (США) у спокої на 3-ю, 5-у, 10-у, 15-у і 20-у добу. Визначали кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діа-сто-ліч-ний (КДО) об’єм лівого шлуночка, кінцево-систолічний розмір (КСР) і кінцево-діастолічний розмір (КДР) лівого шлуночка, а також показник скоротливості міокарда – фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка за методом Simpson.

Для об'єктивної оцінки не тільки стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи в обстежених хворих, але й можливого впливу корвітину використовували неінвазивний метод спектрального аналізу хвильової структури серцевого ритму (ВСР). Добовий моніторинг ВСР проводили за допомогою установки “Регистратор – 2,0” АТЗТ “Сольвейг” на 5-у та 20-у добу ІМ. Аналіз показників ВСР проводився відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства з електростимуляції і електрофізіології. Отримані дані оброблялися за допомогою спеціальної комп'ютерної програми з використанням алгоритмів, розроблених Р.М.Баєвським, що передбачала виконання варіаційної пульсометрії і спектрального аналізу, включаючи спектр динамічної ентропії.

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на комп’ютері “Pentium-V” за допомогою електронних таблиць “Excel-5” і статистичної про-гра-ми “Statistica for Windows v. 5,0” (“Stat Soft”, США) прямим і різничним мето-да-ми з визначенням середньої величини (М), помилки середньої величини (m), кри-те-рія вірогідності (t) і значення достовірності (р). Для оцінки значущості від-мін-ностей одержаних результатів у різних групах обстежених осіб використовували тест Стьюдента. Розходження вважали достовірними при р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. При введенні корвітину згідно зі схемою не було зареєстровано побічних реакцій. Переносимість препарату була оцінена як добра. Жодне з внутрішньовенних введень корвітину не призводило до розвитку аритмій і тяжкої гіпотензії. Істотних відмінностей у динаміці величин артеріального тиску за стаціонарний період у хворих груп корвітину і контролю і у хворих з артеріальною гіпертензією в анамнезі до 5 років і більше 5 років не відзначалося.

Аналіз особливостей перебігу госпітального періоду захворювання показав високу частоту рецидиву ангінозного болю у обстежуваних хворих у перші 5 діб ІМ (особливо на 1-2-у добу). На тлі застосування корвітину (перші 5 діб ІМ) значно рідше виникали рецидиви ангінозного болю (рис. 1), зменшувалася потреба у застосуванні наркотичних препаратів (рис. 2) і нітратів з метою знеболювання. В наступні дні (з 7 по 21 добу ІМ) також рідше простежувалися рецидиви ангінозного болю.

Поява ранньої післяінфарктної стенокардії (РПІС) обтяжує прогноз хворих на ГКС. Призначення корвітину призводило до зменшення частоти РПІС. Поновлення стенокардії від 3-ї до 21-ї доби з моменту розвитку ГІМ спостерігалося у 18,0% хворих групи корвітину та у 23% – контрольної групи.

Примітка. * – р < 0,05 у порівнянні з контролем

Рис. 1. Частота рецидиву болю у хворих на гострий ІМ у перші 6 діб

Рис. 2. Частота введення наркотичних анальгетиків у обстежених осіб

У перші 5 діб ІМ у більшої кількості хворих контрольної групи спостерігалися ознаки ГЛШН II–IV класу за Killip – 35,7% (у групі корвітину – 28,0%). Призначення корвітину призводило до зниження частоти епізодів синусової тахікардії в перші 5 діб ІМ, особливо на 3-ю добу (30,1% у групі корвітину і 61,1% у групі контролю). Крім того, частота реєстрації ГЛШН з 2-ї по 7-у добу ІМ була меншою (рис. 3).

У 1,2% хворих групи корвітину в анамнезі були епізоди сухого кашлю при застосуванні інгібіторів – АПФ. Додаткове введення корвітину усувало цю побічну дію інгібіторів – АПФ.

Летальність на тлі застосування корвітину склала 6% (померли 3 хворих на 7-у, 9-у, 22-у добу), у контролі – 5% (2 хворих на 3-ю і 5-у добу – тобто в більш ранній термін). Летальні кінці відмічено у хворих із повторними ГІМ.

Підрахунок суми позитивних відхилень сегмента ST від ізолінії при аналізі ЕКГ показав, що при практично однакових даних у хворих 2 порівнюваних груп у першу добу ІМ введення корвітину призводило до достовірного зменшення суми позитивних відхилень ST більш значуще, ніж у хворих групи контролю (рис. 4).

Рис. 3. Частота гострої недостатності лівого шлуночка за T. Killip, J. Kimball у обстежених осіб (%)

Примітка.* – р < 0,05 у порівнянні з контролем

Рис. 4. Динаміка сум позитивних відхилень ST (мм) у хворих на гострий ІМ

На 2-у добу у групі корвітину цей показник зменшився на 52,0%, а в контролі – на 27,4%; на 6-у добу ІМ – на 52,5% і 36,1% відповідно, а до кінця госпітального періоду – на 85,2% і 79,0%. Таким чином, відсутність збільшення сум позитивних відхилень ST у групі корвітину (на відміну від групи контролю) протягом періоду введення препарату може свідчити про обмеження процесів expansion. При диференційованому дослідженні динаміки сум позитивних відхилень ST від ізолінії при різній локалізації некрозу таку ж позитивну еволюцію ЕКГ можна було простежити у хворих, що одержували корвітин, особливо при передній локалізації некрозу з великим обсягом ураження.

У 5 (12,5%) хворих групи контролю зареєстровано за ЕКГ-критеріями прогресуюче поширення вогнища некрозу, рецидиви ІМ відзначені у 5 (12,5%) хворих; у групі корвітину поширення вогнища некрозу у 5 (10,0%) хворих, рецидиви ІМ - у 4 (8%) хворих.

Аналіз динаміки формування зони некрозу (за серійним визначенням рівня міоглобіну) також показав, що введення корвітину сприяє зменшенню процесу наростання обсягу некротизованого міокарда. Відбувалося більш швидке зниження рівня Мг у групі корвітину вже з ранніх строків розвитку ГІМ, включаючи найгостріший період (рис. 5).

Примітка.* – р < 0,05 у порівнянні з контролем

Рис. 5. Динаміка зниження рівня міоглобіну в сироватці крові (нг/мл) в обстежених осіб

Почата інфузія корвітину (у середньому через 4 години від початку розвитку симптомів ГІМ) викликала негайне зниження вмісту Мг у сироватці крові, тоді як для природної еволюції некрозу без проведення тромболізису було характерне зро-стання обсягу ураженого міокарда до 6 – 7 годин. До кінця 2-ї доби вміст Мг змен-шився у порівнянні з вихідним в 4,1 раза, а в групі контролю – тільки в 2,7 раза і був на 25% більше, ніж у групі корвітину; до кінця 3-ї доби – в 5,1 раза і в 4,7 раза відповідно. В цілому кривій рівня Мг контрольної групи були притаманні коливання показників Мг до кінця 1-ї і 2-ї доби. Введення корвітину знижувало рівень наступних коливань Мг, робило більш швидким сам процес зниження його незалежно від початкового розміру ушкодження (вихідного рівня Мг) і локалізації вогнища некрозу.

Дослідження морфо-функціонального стану міокарда показало, що вже в гост-рому періоді ІМ простежувалось збільшення порожнин лівого шлуночка (ЛШ), однак у групі корвітину в меншому ступені. Так, КДО ЛШ збільшувався на 4,5% (111,3±1,7 мл) до 5-ї доби ІМ, КСО ЛШ – на 7,7% (61,2±1,6 мл), а в контролі від-повідно на 11,6% (130,9±1,9 мл) і 16,5% (77,0±1,8 мл). У групі корвітину в мен-шо-му ступені мала тенденцію до зниження і ФВ ЛШ (на 3,6% і склала 45,0±0,7%, а в контрольній – на 6,8% - 41,2±0,8%, р < 0,05). Приріст ФВ ЛШ до 15-ї доби в групі, що одержувала корвітин, свідчить про поліпшення систолічної функції ЛШ. При індивідуальному аналізі показників до кінця стаціонарного періоду збіль-шен-ня ФВ ЛШ було виявлено у 77,2% хворих групи корвітину і 74,2% контрольної; зниження глобальної скоротливості ЛШ відзначене у 18,2% хворих групи корвітину й у 21,2% хворих контрольної групи. Позитивний вплив корвітину виявлявся у збереженні скорочувальної здатності ЛШ протягом стаціонарного періоду, меншому збільшенні розмірів порожнин ЛШ у діастолу і систолу.

Оцінка стану вегетативної регуляції діяльності серця свідчила про зниження ВСР у обстежених осіб у гострий період ІМ, що виявлялося зменшенням впливу пара-симпатичного відділу вегетативної нервової системи на серцеву діяльність. Вира-жене прогностично значуще зниження ВСР (SDNN < 50 мс і TI < 15) спо-сте-рі-галося у 64,3% хворих групи корвітину і у 78,6% групи контролю. До кінця стаці-онарного періоду у хворих, що одержували корвітин, показники ВСР мали більш виражену позитивну динаміку – SDNN збільшилося на 28% (55,8±1,2 мс), pNN50 збільшився на 65,4% (12,9±1,1%), ТІ на 14,7% (15,6±0,9). У контролі SDNN залишалося 50 мс (42,5±1,2 мс) і TI 15 (11,5±0,6). Таким чином, при ранньому застосуванні корвітину зменшується можливість виникнення фатальних порушень серцевого ритму також і у хворих, яким не проводилась реперфузія.

Проведені попередньо експерименти in vitro із Лц крові хворих на гострий Q-інфаркт міокарда у першу добу захворювання показали, що у більшості хворих відзначалося підвищення цитотоксичних властивостей Нф (30,0±1,03% згідно НСТ-тесту, р < 0,05) і Мц (24,5±1,69%) із зростанням при стимуляції ЦІК (Нф – на 12,3±3,1%, Мц – на 10,6±2,1%), нормальними показниками спонтанної фаго-цитарної активності (Нф – 64,2±2,6%, Мц – 69,1±1,8%) зі зниженням її при додатковій стимуляції in vitro (Нф – на 13,8±1,5%, Мц – на 9,3±0,6%). Подібні зміни, що характеризуються як синдром переактивації, свідчать про значну попередню активацію клітин вже в перші години після розвитку некрозу міокарда і відображають підвищення їхнього цитотоксичного потенціалу in vivo. Згідно з даними НСТ-тесту, переактивація відзначалася у 64% випадків, а за динамікою фагоцитарної активності – у всіх хворих. Відповідно відзначалося падіння ІН спонтанного до 1,30± 0,11% і відсутність його росту при стимуляції атерогенними ЦІК. При диференційному вивченні впливу корвітину на функціональну активність фагоцитів у залежності від попереднього рівня НСТ виявилося, що рівень продукції СА найбільш піддавався змінам у 1-й і 3-й групах, причому, у групі активації зменшувався, а в групі супресії – збільшувався (рис. 6), і у всіх 3 групах рівень НСТінд в присутності препарату залишався меншим у порівнянні із НСТінд вихідним, тобто спостерігався нормалізуючий вплив корвітину на рівень продукції СА зі збереженням функціонального резерву Фц.

Використана в умовах in vitro концентрація корвітину 110–4 г/л спричиняла мак-симально виражений нормалізуючий вплив на функціональну активність обох фаго-цитарних популяцій (що підтверджує дієвість терапевтичних доз препарату), при цьому модуляція препаратом активності більш реакційноздатної популяції Мц була значною (НСТсп Нф в цілому зменшився на 25,7±2,1% до рівня 17,6±0,3%, Мц – на 21,4±2,9% до рівня 15,4±0,4% відповідно, р < 0,01).

Примітка.* – р < 0,05 у порівнянні з вихідним

Рис. 6. Динаміка продукції супероксид аніону в залежності від характеру вихідної активності нейтрофілів у присутності препарату, %.

При вивченні функціональної активності Нф і Мц у хворих на ГІМ встановлено, що динаміка продукції СА нейтрофілів і моноцитів та фагоцитозу клітин після першого введення корвітину аналогічна даним, отриманим в експериментальних дослідженнях in vitro. Так, в 1-й групі із попередньо високим рівнем СА рівень продукції СА нейтрофілами зменшився від 17,9±0,6% до 16,6±0,9 %, моноцитами – від 13,6±1,6% до 13,0±1,2%, а в 2-й групі з низьким рівнем СА рівень продукції СА нейтрофілами збільшився від 7,4±1,6% до 13,4±2,2% ; моноцитами –від 5,2±2,1 до 9,6±2,3%. Найбільш виражене зниження продукції цитотоксичних активних форм кисню Нф і Мц в обох групах відбувалося після курсу введення препарату (у 1-й групі рівень продукції СА нейтрофілами зменшився на 27,7±3,2%, моноцитами – на 31,4±4,1% у порівнянні з даними після 1-го введення препарату; у 2-й групі – на 31,3±3,8% і 31,2±3,6% відповідно). Як і в дослідженнях in vitro, спостерігалося збереження функціонального резерву клітин. Однак реакція їх на імунокоригувальний препарат після першого введення була не настільки вираженою, що зумовлено множинним впливом на клітини в умовах in vivo.

У 59,4% групи корвітину і 57,1% контролю спостерігалося підвищення рівня Лц понад 11·109г/л. При динамічному спостереженні рівень Лц знижувався з нормалізацією кількості Нф і відновленням кількості ЛФ більш виражено (але недостовірно) у групі корвітину, особливо в перші 5 діб.

Результати вивчення складу та функціональної активності основних Лц популяцій у хворих на ГІМ (табл. 1) показали, що вже в перші 6 годин від початку ІМ спостерігалася активація Лф із динамікою їх субпопуляційного складу, зокрема, зростала кількість цитотоксичних Т-Лф; простежувалася тенденція до зниження рівня Тх до нижньої межі норми; збільшувалася кількість Тс і індукторів супресорів (CD45R+). До 5-ї доби ІМ вірогідно зберігалося загальне число Т-Лф. Збільшувалася активація Лф у контрольній групі (співвідношення CD4+/CD8+ зросло на 16,8% до 1,25±0,05%, а у групі корвітину – на 1,9% до 1,09±0,05%), однак експресія Рц CD45R+ не знижувалася і вірогідно зберігалася вище у групі корвітину. До 20-ї доби лейкоцитарна активація зменшувалася. У групі корвітину експресія раннього маркера активації Лф CD25+ вірогідно зменшувалася у порівнянні з 5-ю добою на 14,37% і вихідними даними - на 5,4 %, склавши 31,6±0,5% (аналогічні зміни були і у контрольній групі, але у значно меншому ступені і невірогідно). У контрольній групі до 20-ї доби збільшувалася експресія рецепторів Тс, знижувалося співвідношення CD4+/CD8+, зменшувалася експресія Рц CD45R+ і раннього маркера активації CD25+.

Застосування корвітину сприяло збереженню відносного вмісту Т-Лф, меншому ступеню активації клітин (відповідно до експресії CD25+), однак основний вплив препарату виявлявся у значному посиленні супресорних регуляторних механізмів: рості вмісту супресорів-цитотоксиків (CD8+) і достовірному (р 0,05 у порівнянні з контрольною групою) прогредієнтному збільшенні вмісту індукторів супресорів (CD45R+ клітини), починаючи з 5-ї доби, і навіть зростанні до кінця госпітального періоду, що свідчить про глибоку структурну перебудову імунної відповіді та її стабілізацію.

Про активацію гуморальної ланки імунітету свідчило збільшення вмісту клітин CD22+ (табл. 1), що спостерігалося з першої доби ІМ у обстежених хворих і максимально було виражене до 5-ї доби. Більша кількість В-Лф спостерігалася при передній локалізації ІМ. Однак до 21-ї доби у хворих групи корвітину незалежно від локалізації вогнища некрозу спостерігалося зниження експресії маркера В-Лф (на 3,3%), а в контролі – залишалося практично без змін. До кінця введення корвітину знижувався рівень основних антитіл вторинної імунної відповіді – IgG (в цілому на 5,7% до 12,7±1,0 г/л у порівнянні з контролем – 0,8% до 13,7±0,7г/л) з найбільш вираженою динамікою при передній локалізації ІМ. Рівень IgА залишався практично на вихідному рівні (в групі корвітину – 2,97±0,13г/л; в контролі – 3,05±0,09г/л) з незначним збільшенням при передньому ІМ як у групі корвітину (на 7,0%), так і у групі контролю (на 3,8%) за рахунок більшої загальної активації імунної відповіді.

Аналіз особливостей імунного статусу в залежності від загальноклінічної тяжкості захворювання показав, що з наростанням тяжкості перебігу захворювання спостерігаються і більш виражені зміни імунної відповіді. Доказом інтенсивності активації імунної відповіді, особливо при ускладненому перебігу захворювання, було зниження ІН, найбільш виражене на 5-у добу ІМ. Також значно збільшувалася кількість Тх і знижувалася Тс; збільшувалася кількість В-Лф і рівень IgG. Не у всіх хворих з ускладненим перебігом захворювання рівень СА фагоцитами у першу добу ІМ був підвищений, у 1/3 хворих він був знижений, що говорить про значну переактивацію клітин in vivo.

Використання корвітину в комплексному лікуванні хворих на ГІМ призводило до активної модуляції функції фагоцитів із достовірним пригніченням продукції активних метаболітів кисню зі збереженням функціонального резерву клітин обох популяцій (рис. 8, 9). Характер впливу корвітину як на Нф, так і на Мц залежав від вихідного рівня продукції СА. До 5-ї доби ІМ спостерігалося вірогідне зниження продукції СА в групі з НСТ 12% (Нф від 20,9±0,9% до 14,4±0,7%; Мц від 16,4±0,6% до 10,2±0,9%) і підвищення з НСТ < 12% ( Нф від 8,2±0,8% до 13,6±0,7%; Мц від 5,6±1,1% до 11,0±0,9%). При ускладненому і неускладненому перебігу захворювання зменшувалося вироблення СА фагоцитами як у спокої, так і при активації протягом стаціонарного періоду спостереження. При ускладненому перебігу дія корвітину виявилася короткочасною – тільки на час введення препарату.

Рис. 8. Функціональний резерв нейтрофілів при різному перебігу ІМ

Рис. 9. Функціональний резерв моноцитів при різному перебігу ІМ

Дослідження клітинної специфічної імунної відповіді показало, що у хворих, які одержували корвітин, зберігалося загальне число Т-Лф при будь-якому перебігу захворювання в період введення препарату, а при легкому перебігу захворювання – протягом всього стаціонарного спостереження. У хворих, що одержували корвітин, до 5-ї доби ІМ при будь-якій тяжкості перебігу захворювання збільшувалася кількість Т-супресорної субпопуляції CD8+. Вплив корвітину призводив не тільки до супресії активації специфічної імунної відповіді (падіння рівня CD25+ клітин), але й до активації її супресії за рахунок підвищення рівня CD45R+ клітин, до зниження синтезу основних антитіл вторинної імунної відповіді – IgG. Незалежно від вихідного рівня НСТ спостерігався нормалізуючий вплив корвітину на рівень продукції супероксид аніону як Нф, так і Мц зі збереженням функціонального резерву клітин.

Отримані клініко-імунологічні та експериментальні дані виділили новий напрямок дії парентерального флавоноїду кверцетину – корвітину на імунні порушення при ІМ. Результати дослідження показали, що позитивна клінічна динаміка перебігу захворювання нерозривно пов’язана зі сприятливим імуномодулюючим ефектом препарату, що полягає у зниженні активації основних Лф популяцій і нормалізації їхнього складу, зниженні рівня продукції обома фагоцитарними популяціями (Нф та Мц) цитотоксичних метаболітів кисню при збереженні функціональних резервів клітин. Попереднє вивчення в експериментах in vitro, ex vivo, а потім в динаміці курсового лікування впливу корвітину на стабілізацію клітинної активації і можливість зменшення ішемічної травми міокарда довело доцільність використання даного препарату в терапії Q-ІМ у хворих, яким не проводилась тромболітична терапія. Знижувалась частота госпітальних ускладнень ІМ: виникнення ГЛШН, ранньої післяінфарктної стено-кар-дії, епізодів рецидиву болю і частоти використання наркотичних анальгетиків, нітратів з метою знеболювання, рецидивів ІМ, збереження ФВ ЛШ, зменшення інтенсивності процесів раннього післяінфарктного ремоделювання порожнини ЛШ і поліпшення вегетативної регуляції діяльності серця.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоноване нове рішення актуальної науково-практичної задачі – удосконалення лікування хворих на гострий Q-інфаркт міокарда, яким не була проведена реперфузійна терапія, за рахунок застосування розчинної форми кверцетину (корвітину) на тлі базисної антитромботичної і антиішемічної терапії.

1. Курсове парентеральне застосування корвітину в перші 5 діб ГІМ призводить до зниження частоти ГЛШН ( - IV класу за Killip) на 2,6%, вірогідного зниження на 15,7% частоти рецидивів ангінозного болю, зниження на 27,2% відносного ризику виникнення частоти ранньої післяінфарктної стенокардії і супроводжується більш швидкою нормалізацією кількості і складу лейкоцитів периферичної крові, більш швидкою позитивною еволюцією ЕКГ-кривої.

2. Застосування корвітину в гострому періоді Q-ІМ поліпшує прогностично значущі показники ВСР (SDNN, TI), сприяє збереженню ФВ ЛШ (р < 0,05).

3. Вперше експериментально встановлено, що корвітин у діапазоні концентрацій 110-3 – 110-4 г/л вірогідно викликає диференційовану стабілізацію продукції супероксид аніону нейтрофілами і моноцитами (р < 0,05): перехід несприятливих переактиваційного і супресивного типів в нормальний і активаційний із підвищенням фагоцитарної активності клітин.

4. Виникнення Q-інфаркту міокарда супроводжувалося значною зміною складу і рівня активації лімфоцитарних субпопуляцій (ріст вмісту CD25+, CD16+ Лф), достовірним ростом продукції цитотоксичного супероксид аніону обома фагоцитарними популяціями (нейтрофілами та фагоцитами) зі зниженням функціональних резервів клітин і формуванням несприятливих типів імунної відповіді – переактиваційного і супресивного. Несприятливі типи імунної відповіді були асоційовані з ускладненим перебігом Q-ІМ, що робить обґрунтованою додаткову і адекватну корекцію даних змін.

5. Вперше встановлено, що застосування корвітину вірогідно знижує рівень лімфоцитарної активації до 20-ї доби згідно зі зниженням частоти експресії CD25+ (р < 0,05), з одночасною активацією супресивних механізмів, тобто збереження високого рівня субпопуляцій супресорів – цитотоксиків CD8+ (р < 0,05) з достовірним зростанням субпопуляції індукторів-супресорів CD45R+ (р < 0,05); викликає зниження продукції IgG. Застосування корвітину вірогідно нормалізує продукцію цитотоксичного супероксид аніону в обох фагоцитарних популяціях із збільшенням функціональних резервів клітин і збереженням рівня фагоцитарної активності.

6. Стійкі позитивні зміни основних ланок імунної відповіді протягом всього госпітального періоду в групі корвітину були асоційовані з неускладненим перебігом ІМ, у хворих з ускладненим перебігом нормалізація показників була більш короткочасною і спостерігалася тільки в період введення препарату.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.