ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

КАРЛІЙЧУК Марина Аксентіївна

УДК 617.7-001.4 - 06:616-002]-085.837.3:615.276

ФОНОФОРЕЗ ПАРАЦЕТАМОЛУ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ

ПІСЛЯТРАВМАТИЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ ОКА

/клініко-експериментальне дослідження/

14.01.18 - очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України та Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі “Мікрохірургія ока”.

Науковий керівник: кандидат медичних наук Пенішкевич Ярослав Іванович, директор державного підприємства “Науково-експертний центр з регламентації, застосування та впровадження дезінфекційних засобів” МОЗ України, м. Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Леус Микола Федорович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник лабораторії біохімії

доктор медичних наук, доцент Завгородня Наталія Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра очних хвороб, м. Харків.

Захист відбудеться 02.07.2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий 30.05.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Травми очей та їх наслідки займають перше місце (24,1%) в нозологічній структурі інвалідності внаслідок втрати зору в Україні, тому розробка різноманітних методів покращання наслідків та профілактики ускладнень є важливою (Анина Е.И., Красновид Т.А., 2002; Логай И.М., Сергиенко Н.М., 2002; Крижановська Т.В., 2003). Найбільш тяжкими ушкодженнями є проникні поранення очного яблука. Сучасні методи хірургічного та медикаментозного лікування хворих із проникними пораненнями очей дозволили значно покращити наслідки травм (Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1986; Волик Е.И., Архипова Л.Т., 2000; Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., 2002; Боброва Н.Ф., 2003). Однак проблема ускладненого перебігу післятравматичного запального процесу (ПТрЗП) з розвитком інфекційних або неінфекційних увеїтів, які є основною причиною субатрофії, атрофії очного яблука та післятравматичної енуклеації, залишається актуальною (Сухина Л.А., Зорина М.Б., 1992; Галимова Р.З., Бейсенбаева Б.С., 1996; Вериго Е.Н., Полякова Л.Я., 2000). Післятравматичне запалення та його наслідки прямо залежать від механізму травми, локалізації та розповсюдження рани, пошкодження структур очного яблука, індивідуальної реактивності хворого (Лебехов П.И., 1974; Сухина Л.А., 1992; Логай И.М., Петруня А.М., 1999; Волик Е.И., 2000).

На фоні селективної проникності гістогематичних структур, особливостей кровопостачання та обміну речовин реалізація флоголітичного ефекту протизапальних препаратів у різних органах має неоднаковий характер, що є однією з умов суперечності результатів їх використання в клініці (Березнякова А.І., 1991). Через це проблема медикаментозної корекції запалення в офтальмології залишається важливою. В якості протизапальних препаратів в офтальмології вже давно застосовують кортикостероїди (Лебехов П.И., 1974; Кроль Д.С., Овечкина Г.А., 1982; Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1986; Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., 2002). Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), які відрізняються від стероїдних низкою переваг, відкривають нові можливості в лікуванні запального процесу ока. Їх краплинні форми в останні роки отримують широке розповсюдження в офтальмохірургії (Майчук Ю.Ф. 1996; Flach A.J., 1996; Еричев В.П., 1997; Nichols J., Snyder R.W., 1998; Квасова М.Д., Астахов Ю.С., 2000).

В офтальмологічній практиці для терапевтичного лікування очних захворювань широко застосовують ультразвук для досягнення терапевтичної концентрації препаратів у тканинах ока, проникність яких при фонофорезі збільшується на 300-1000% (Цок Р.М., 1970; Аристархова А.А., 1975; Улащик В.С., 1983; Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., 1989). Розглядаючи локальну дію ультразвуку, слід відмітити його вплив на покращання гемодинаміки, прискорення окисно-відновних процесів у тканинах та їх регенерації (Мармур Р.К., 1967; Плевинскис В.П., 1983; Яворский А.В., 1985; Еричев В.П., 1994; Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., 2000). Також встановлено підвищення прониності гематоофтальмічного бар’єру (Мармур Р.К., 1964) та різке збільшення сорбційних властивостей запаленої тканини під впливом ультразвуку (Егоров Е.А., Крюкова М.Б., 1994).

Враховуючи складність патогенезу післятравматичного запалення ока, ми припустили, що позитивним для післятравматичного процесу може виявитись вплив, який поєднує в собі декілька патогенетично обгрунтованих дій. Такий комплекс може бути отриманим при фонофоретичному введенні нестероїдного протизапального препарату.

Слід зазначити, що не дивлячись на широке застосування фонофорезу лікарських засобів в офтальмології, в літературі відсутні дані щодо застосування поєднаної дії ультразвуку та НПЗЗ. Парацетамол у вигляді фонофорезу при проникних пораненнях ока раніше не застосовувався.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри нормальної фізіології та центральної науково-дослідної лабораторії Буковинської державної медичної академії (Чернівці) “Вивчення вікових особливостей взаємозв’язку центральних і периферичних механізмів регуляції імунологічної реактивності та гемокоагуляційного потенціалу в нормі і при ендо- та екзогенних інтоксикаціях“ (номер держреєстрації 0199U004598), в якій дисертант була співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих із проникними пораненнями ока шляхом застосування в комплексному лікуванні післятравматичного запального процесу фонофорезу парацетамолу.

Завдання дослідження:

1. Дослідити ступінь проникності парацетамолу в передню камеру ока кролика при фонофоретичному його введенні.

2. Дослідити динаміку змін пероксидного окиснення ліпідів та активності ферментів антирадикального захисту у волозі передньої камери ока при модельованих проникних пораненнях рогівки, рогівки та райдужки, корнеосклеральної зони, склери під впливом фонофорезу парацетамолу.

3. З’ясувати динаміку змін фібринолізу та колагеназної активності вологи передньої камери під впливом фонофорезу парацетамолу при проникних пораненнях рогівки, рогівки та райдужки, корнеосклеральної зони, склери в експерименті.

4. Вивчити на моделях проникного поранення рогівки, рогівки та райдужки, корнеосклеральної зони, склери ефективність впливу фонофорезу парацетамолу на біоелектричну чутливість сітківки.

5. Провести оцінку ефективності лікування післятравматичного запального процесу ока у хворих із проникними пораненнями рогівки, корнеосклеральної зони та склери при застосуванні фонофорезу парацетамолу.

Об’єкт дослідження: післятравматичне запалення ока.

Предмет дослідження: динаміка процесів ліпопероксидації й антиоксидантного захисту, фібринолізу та колагенолізу під впливом фонофорезу парацетамолу при лікуванні проникних поранень в експерименті; ефективність застосування у хворих із проникними пораненнями ока фонофорезу парацетамолу.

Методи дослідження: - фармакологічні (дослідження ступеня проникності парацетамолу в передню камеру ока при фонофоретичному введенні); - біохімічні методи (дослідження вмісту малонового альдегіду та дієнових кон’югатів, активності супероксиддисмутази та глутатіонпероксидази, змін фібринолізу та колагеназної активності); - електрофізіологічні (дослідження функціонального стану сітківки методом загальної електроретинографії); - візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія; - методи статистичної обробки матеріалу.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що при фонофорезі 1% розчину парацетамолу в експерименті його концентрація у волозі передньої камери на 82% вища, ніж при інстиляціях даного препарату.

Розширене поняття, що сумісне застосування ультразвуку та 1% розчину парацетамолу призводить до зниження інтенсивності процесів пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ), нормалізації активності ферментів антирадикального захисту у волозі передньої камери травмованого ока на ранньому етапі (3-7-а доба) післятравматичного періоду, що запобігає вторинній альтерації тканин травмованого ока.

Доповнено поняття про механізми, які перешкоджають фіброзоутворенню: підвищення лізису колагену та стимуляція ферментативного фібринолізу при лікуванні фонофорезом парацетамолу.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано новий спосіб лікування післятравматичного запального процесу ока при проникних пораненнях, який полягає у проведенні 7-10 сеансів фонофорезу парацетамолу, починаючи з 4-ї доби після первинної хірургічної обробки (ПХО) рани (Патент України № 58337 А від 15.07.2003 р.).

Застосування нового способу - фонофорезу парацетамолу - підвищило ефективність лікування хворих із проникними пораненнями рогівки, корнеосклеральної зони та склери, що проявлялось згасанням запальної реакції тканин ока на 7-му добу після ПХО рани, розсмоктуванням ексудату вологи передньої камери та склистого тіла, зменшенням набряку сітківки, а також зменшенням частоти розвитку синехій у 2 рази.

Визначено, що застосування фонофорезу парацетамолу сприяє поліпшенню біоелектричної активності сітківки на 19% у хворих із проникними пораненнями корнеосклеральної зони та склери.

Отримані результати впроваджені в очному відділенні Чернівецької обласної клінічної лікарні, Чернівецькому обласному медичному діагностичному центрі, Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі “Мікрохірургія ока” (акти впровадження).

Особистий внесок здобувача. Ідея використання методики фонофорезу парацетамолу для лікування післятравматичного запального процесу у хворих із проникними пораненнями ока належить науковому керівнику, к.мед.н. Я.І. Пенішкевичу. Автором особисто здійснено розробку основних наукових положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач самостійно провела набір і обробку експериментального та клінічного матеріалу. Біохімічні дослідження динаміки процесів ліпопероксидації, фібринолізу та колагеназної активності у волозі передньої камери проведені здобувачем на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Буковинської державної медичної академії за консультативної допомоги д.мед.н., професора О.Л. Кухарчука. Фармакологічні дослідження ступеня проникності 1% розчину парацетамолу в передню камеру ока проведені автором на кафедрі медичної хімії Буковинської державної медичної академії за консультативної допомоги д.біол.н., професора І.Ф. Мещишена. Клінічні дослідження по вивченню ефективності фонофорезу парацетамолу у хворих із проникними пораненнями ока виконані на базі Донецького обласного офтальмотравматологічного центру “Мікрохірургія ока” за консультативної допомоги д.мед.н., професора Л.О. Сухіної. Самостійно дисертантом виконані загальноофтальмологічні та функціональні обстеження 118 хворих із проникними пораненнями ока, спостереження за хворими в динаміці. Здобувач самостійно провела клінічну оцінку отриманих результатів, написала всі розділи дисертації, провела статистичний аналіз та узагальнення одержаних результатів, сформулювала висновки і практичні рекомендації, підготувала матеріали до опублікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на: - 4-й міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); - 4-му міжнародному медичному конгресі молодих вчених і студентів (Катовиці, Польща, 1998); - міжобласній конференції офтальмологів Івано-Франківської, Тернопільської та Чернівецької областей (Яремче, 2000); - 23-й та 25-й підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2002, 2004); - Х-му з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); - науковій конференції “Вікові аспекти чутливості організму до ксенобіотиків” (Чернівці, 2002); - засіданнях наукового товариства офтальмологів Чернівецької області (1999, 2000, 2002); - науково-практичній конференції “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології” (Дніпропетровськ, 2003); - ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів “Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології” (Одеса, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них: 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 - у журналах, збірниках наукових праць, тезах конференцій та з’їздів. Отримано патент України на винахід (№ 58337 А).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 201 сторінці комп’ютерного тексту. Складається зі вступу, 4 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та 2 додатків. Із них основного тексту – 115, 32 – список використаних літературних джерел, 52 - додатки. Ілюстрована 7 таблицями, які не виносились окремо від тексту, та 4 рисунками, що займають 2 окремі сторінки. Список використаних літературних джерел містить 320 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження виконані на 115 кролях (125 очей) обох статей породи шиншила, вагою 1,9-2,5 кг, віком 1-2 роки, які утримувалися в умовах віварію Буковинської державної медичної академії МОЗ України.

Під спостереженням перебували 118 пацієнтів (118 очей) віком від 18 до 75 років із проникними пораненнями рогівки (49 хворих, 49 очей), корнеосклеральної зони (36 хворих, 36 очей), склери (33 хворих, 33 ока), які лікувалися у Донецькому обласному офтальмотравматологічному центрі “Мікрохірургія ока”. З них 21 жінка (17,80%) та 97 чоловіків (82,20%). Середній вік пацієнтів складав (30,2±1,62) років. Характер травми: побутові травми склали 67,45%, виробничі - 26,63%, кримінальні - 5,92%.

На першому етапі роботи в серії дослідів на 20 очах 10 кроликів проведено дослідження ступеня проникності 1% розчину парацетамолу в передню камеру ока шляхом визначення концентрації препарату у волозі передньої камери після його інстиляцій та фонофоретичного введення. На спектрофотометрі “СФ-46” (довжина хвилі 249 нм) вимірювали оптичну щільність проб у кюветі товщиною шару 2 мм проти дистильованої води (Clarke’s isolation and identification of Drugs, 1986; Спецификации для контроля качества фармацевтических препаратов, 1990). Концентрацію парацетамолу у волозі передньої камери вираховували за формулою. Аналіз результатів експериментальних досліджень показав, що 1% водний розчин парацетамолу проникає в передню камеру ока при фонофоретичному введенні, та концентрація парацетамолу у волозі передньої камери ока при фонофорезі на 63,64-100% (в середньому на 81,82%) вища, ніж при інстиляціях (див. табл. 1).

Таблиця 1

Концентрація парацетамолу (мкг/мл) у волозі передньої камери очей кроликів при різних шляхах введення 1% розчину препарату (x±Sx)

Експериментальні групи | День 1 | День 2 | День 3 | День 5 | День 7 | День 10

Група порівняння – інстиляції

Препарату, n=5 | 0,09

0,013 | 0,11

0,018 | 0,12

0,014 | 0,11

0,014 | 0,11

0,013 | 0,11

0,014

Дослідна група – фонофорез

препарату, n = 5 | 0,18

0,012

p<0,01 | 0,19

0,014

p<0,01 | 0,20

0,018

p<0,01 | 0,19

0,012

p<0,01 | 0,19

0,013

p<0,01 | 0,18

0,013

p<0,01

Примітка. р - вірогідність різниці між показниками групи порівняння та дослідної групи.

Наступна серія дослідів була присвячена розкриттю дії фонофорезу парацетамолу на перебіг патохімічних процесів при післятравматичному запаленні ока. Тварини були розподілені на 4 групи за видом проникного поранення (проникне поранення рогівки (ППР) - 20 тварин, 20 очей; проникне поранення рогівки з пошкодженням райдужки (ППРР) - 20 тварин 20 очей; проникне поранення корнеосклеральної зони (ППКС) - 20 тварин, 20 очей; проникне поранення склери (ППС) - 20 тварин, 20 очей) та 5 груп за видом лікування (І - група інтактних тварин (20 тварин, 20 очей); ІІ - контрольна група - травма ока без лікування (5 тварин, 5 очей); ІІІ - перша група порівняння - фонофорез плацебо (5 тварин, 5 очей); ІV - друга група порівняння - інстиляції 1% розчину парацетамолу (5 тварин, 5 очей); V - дослідна група - фонофорез 1% розчину парацетамолу (5 тварин, 5 очей)). Моделювання травми ока проводили за асептичних умов в операційній кімнаті після закріплення тварин у станках, епібульбарної анестезії 0,5% розчином дикаїну в поєднанні з ретробульбарною анестезією 1,5 мл 2% розчину новокаїну. Всім експериментальним тваринам проводили інстиляції 30% розчину сульфацилу-натрію 5 разів на добу протягом всього періоду спостереження. В ІV та V-й експериментальних групах інстиляції парацетамолу 8 разів на добу розпочинали одразу після ПХО рани. У ІІІ та V-й групах фонофорез розпочинали на наступну добу після первинної хірургічної обробки (ПХО) рани. Озвучування очей тварин виконували за методикою професора Р.К. Мармура (1987). Застосовували наступні параметри ультразвука: частота 2460 кГц, інтенсивність 0,2 Вт/см2, режим генерації - безперервний, експозиція - 5 хвилин. Курс лікування складався з 10 щоденних сеансів.

Для визначення функціонального стану сітківки ми застосовували запис загальної електроретинограми (ЕРГ), який виконували на 3, 7, 14 та 28-му добу після травми ока на комп’ютеризованій системі запису ЕРГ із фотостимулятором “ФС-03” з лампою-спалахом (“Медап”, Україна). Запис загальної ЕРГ на спалах білого кольору (частота стимулів - 1 Гц, яскравість стимулів - 25 Кд/м2) проводили за допомогою електрода, який накладали на око по лімбу. Після закінчення досліджень здійснювали забір вологи передньої камери ока за асептичних умов одноразовим інсуліновим шприцом (голка 0,36 мм х 13 мм) у кількості 0,2 мл, під місцевою анестезією.

Активність супероксиддисмутази (СОД) [КФ 1.15.1.1] у волозі передньої камери ока визначали за методикою С. Чеварі, І. Чаба, Й. Секкей (1985). Малоновий альдегід (МА) визначали за методикою І.Д. Стальної, Т.Г. Гарішвілі (1977). Дієнові кон’югати (ДК) визначали за методом В.Б. Гаврилова, М.І. Мішкорудної (1983). Активність глутатіонпероксидази (ГП) [КФ 1.11.1.9] визначали за методом І.Ф. Мещишена (1991). Вміст білка у волозі передньої камери визначали за методом Лоурі (1951). Визначення фібринолітичної та колагеназної активності вологи передньої камери проводили за лізисом азосполук (Кухарчук О.Л., 1996) з використанням азофібрину та азоколу фірми “Simko Ltd” (Україна).

Нами встановлено, що застосування фонофорезу парацетамолу суттєво впливає на інтенсивність ПОЛ і активність ферментів антиоксидантного захисту у волозі передньої камери за проникних поранень ока: знижує інтенсивність процесів ПОЛ і сприяє нормалізації активності ферментів антиоксидантного захисту в гострому періоді (3-7-а доба) післятравматичного запального процесу. Зниження вмісту ДК у камерній волозі очей експериментальних тварин до рівня їх в інтактних очах під впливом запропонованого способу лікування при ППР, ППКС, ППС відбувалось на 7-му добу. При ППРР підвищені концентрації ДК утримувалися більш тривалий час, сягаючи рівня інтактних очей на 28-му добу. Концентрація МА у волозі передньої камери при лікуванні фонофорезом парацетамолу знижувалась і не відрізнялась від рівня інтактних очей на 7-му добу за всіх видів модельованих проникних поранень очного яблука. Активність СОД і ГП при лікуванні фонофорезом парацетамолу нормалізовувалась всередині (на 3-ю добу) гострої фази запального процесу при ППР та ППС, наприкінці гострої фази (на 7-му добу) - при ППКС. При ППРР зміни активності СОД і ГП мали синусоїдальний характер: їх активність нормалізовувалась на 3-ю добу, надалі зростала, повертаючись до норми на 14-ту (ГП) та 28-му (СОД) добу.

За результатами наших досліджень, ефект сумісного застосування ультразвуку та 1% розчину парацетамолу характеризувався підвищенням лізису колагену у волозі передньої камери ока. При ППР протеолітична деградація колагену при лікуванні фонофорезом парацетамолу, порівняно з контролем, зростала у 2,01 раза (p<0,001) на 3-ю добу та у 2,07 раза (p<0,001) на 7-му добу; при ППРР - в 1,97 (p<0,001) та 2,43 (p<0,001) раза, відповідно; при ППКС - в 1,44 (p<0,01) та 1,34 (p<0,05) раза відповідно; при ППС - в 1,81 (p<0,001) та 1,89 (p<0,001) раза відповідно. Фонофорез плацебо при ППР сприяв незначному зростанню колагеназної активності: вірогідне (р<0,05) відносно контролю збільшення лізису азоколу на 35,21% відбувалось тільки на третю добу експерименту; при ППРР - на 29,87% (р<0,05) відповідно; при ППКС - на 4,35% відповідно; при ППС - на 27,71% (p<0,05) відповідно.

Встановлено, що на відміну від ферментативного фібринолізу, інтенсивність якого за ППР змінювалась незначно, нормалізація неферментативної фібринолітичної активності наприкінці гострого періоду запалення (на 7-му добу) відбувалась під впливом лікування фонофорезом парацетамолу, в той час як у групі з інстиляціями препарату - на 14-ту добу. За ППРР, незважаючи на відповідність сумарної інтенсивності фібринолізу у волозі передньої камери очей ІІІ-V-ї дослідних груп рівню інтактних очей вже на 7-му добу експерименту (кінець гострого періоду ПТрЗП), нормалізація структури сумарної фібринолітичної активності найбільш швидко відбувалась у групі з лікуванням фонофорезом парацетамолу (на 14-ту добу). Так, при лікуванні фонофорезом плацебо зниження неферментативної фібринолітичної активності на 21,58% відносно контрольних даних відбувалось на 7-му добу (p<0,05). Лікування інстиляціями (ІV група) та фонофорезом (V група) 1% розчину парацетамолу сприяло більш значному зменшенню неферментативного фібринолізу відносно контролю: відповідно на 32,01% (p<0,01) і 56,72% (p<0,001) - на третю добу та 39,28% (p<0,01) і 53,24% (p<0,001) - на сьому добу експерименту. У групі з фонофоретичним введенням парацетамолу спостерігалось більш значне, порівняно з інстиляціями, зниження неферментативної фібринолітичної активності вологи передньої камери. Так, на третю добу інтенсивність неферментативного фібринолізу у дослідній групі була на 36,35% меншою, ніж у 2-й групі порівняння (p<0,001), а на сьому добу - на 23% (p<0,05). За ППКС при лікуванні фонофорезом парацетамолу нормалізація сумарної фібринолітичної активності та ферментативного фібринолізу відбувалась всередині гострої фази ПТрЗП. Інтенсивність неферментативного фібринолізу залишалась високою до 14-ї доби експерименту, нормалізуючись, на відміну від інших груп, на 28-му добу. За ППС наприкінці гострого періоду ПТрЗП (7-а доба) відбувалась нормалізація інтенсивності сумарного фібринолізу під впливом лікування як інстиляціями, так і фонофорезом парацетамолу. Однак, в той час як в ІV-й групі рівень ферментативної фібринолітичної активності всередині гострого періоду ПТрЗП (3-я доба) залишався низьким, у групі з лікуванням фонофорезом парацетамолу він відповідав рівню інтактних очей. При лікуванні фонофорезом парацетамолу, порівняно з контролем, інтенсивність ферментативного фібринолізу на 7-му добу при ППРР зростала в 1,62 раза (p<0,01); при ППКС - в 1,74 раза (p<0,001); при ППС - в 1,43 раза (p<0,05).

Таким чином, характерною рисою лікування післятравматичного запалення, зумовленого проникним пораненням ока, за допомогою фонофорезу парацетамолу є підвищення ензиматичного лізису фібрину та збільшення колагеназної активності вологи передньої камери ока, що попереджує інтраокулярне фіброзоутворення.

В гострому періоді післятравматичного запалення фонофорез парацетамолу сприяв зростанню біоелектричної активності ретинальних фоторецепторів, відображеною а-хвилею загальної ЕРГ: - при ППРР на 7-му добу після ПХО рани амплітудні значення а-хвилі були на 45,19% вищими, ніж у групі з інстиляціями препарату (p<0,05); - при ППКС - на 45,45% (p<0,05); - при ППС - на 40,87% (p<0,05). Знижена активність нейрональних елементів внутрішнього ядерного шару сітківки, відображена b-хвилею загальної ЕРГ, в більшій мірі зростала під впливом фонофорезу парацетамолу: - при ППКС на 7-му добу після ПХО рани амплітуда b-хвилі були на 42,56% вищою, ніж у групі з інстиляціями препарату (p<0,05); - при ППРР - на 29,83%; - при ППС - на 25,82%.

Проведений комплекс експериментальних досліджень, результати якого свідчать про позитивний вплив фонофорезу парацетамолу на перебіг біохімічних процесів у волозі передньої камери травмованого ока та функціональний стан сітківки при післятравматичному запаленні, дозволили застосувати його в клінічній практиці.

Таблиця 2

Розподіл очей пацієнтів основної та контрольної груп в залежності від локалізації

проникного поранення

Локалізація проникного поранення | Група пацієнтів

основна | контрольна

кількість очей

абс. | % | абс. | %

Поранення рогівки | 29 | 46,03 | 20 | 36,36

Поранення корнеосклеральної зони | 17 | 26,98 | 19 | 34,55

Поранення склери | 17 | 26,98 | 16 | 29,09

Всього | 63 | 100,0 | 55 | 100,0

Фонофорез парацетамолу був вперше застосований у лікуванні 63 хворих (63 ока) із проникними пораненнями рогівки (ППР), корнеосклеральної зони (ППКС) та склери (ППС) (див. табл. 2), які також отримувани інстиляції 1% розчину парацетамолу 6 разів на день. Отримані результати співставили з результатами лікування такого ж контингенту хворих, які отримували лікування інстиляціями 0,1% розчину дексаметазону 6 разів на день; фонофорез парацетамолу їм не проводився (контрольна група - 55 пацієнтів, 55 очей). Комплекс консервативної терапії в обох групах дослідження включав інстиляції антибактеріальних крапель 6 разів на день, медикаментозний масаж зіниці.

Всім хворим проводилися загальноофтальмологічні обстеження: візометрія, біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, загальна електроретинографія. При проведенні порівняльної оцінки клінічного перебігу запального процесу в балах враховувалися наступні клінічні ознаки: 1) стан країв рани рогівки: - 0 - чисті, адаптовані; - 1 бал - чисті, неадаптовані; - 2 бали - набряк до 1 мм; - 3 бали - набряк більше 1 мм; 2) ступінь ін’єкції кон’юнктиви очного яблука: - 0 - фізіологічна норма; - 1 бал - слабкий ступінь ін’єкції (гіперемія в ділянці поранення); - 2 бали - виразна гіперемія кон’юнктиви в ділянці поранення з легкою гіперемією поверхневих судин оточуючої кон’юнктиви; - 3 бали - гіперемія всієї кон’юнктиви та набряк легкого ступеня в області поранення; - 4 бали - інтенсивна гіперемія та значний застій судин всієї кон’юнктиви та/або крововиливи під кон’юнктиву; - 5 балів - хемоз кон’юнктиви; 3) ступінь прояву запальної відповіді склери та епісклери: - 0 - відсутність запалення; - 1 бал - яскраво-рожеве забарвлення та набряк епісклери (відсутність болю при пальпації через повіку): 1а - локальний прояв ознаки; 1b - розповсюджене захоплення епісклери у запальний процес; - 2 бали - різко червоне з синюшним відтінком забарвлення склери (з наявністю болю при пальпації через повіку): 2а - локальний прояв ознаки; 2b - розповсюджене захоплення склери у запальний процес; 4) ступінь оптичної прозорості рогівки: - 0 - фізіологічна норма; - 1 бал - легкий локальний набряк епітелію та строми, що розповсюджується до 1 мм від країв рани; - 2 бали - локальний набряк епітелію та строми з розповсюдженням понад 1 мм від країв рани; - 3 бали - помірний набряк епітелію та строми всієї рогівки; - 4 бали - помірний набряк епітелію та строми, поодинокі складки десцеметової оболонки; - 5 балів - значний набряк епітелію та строми всієї рогівки, десцеметит; - 6 балів - тяжкий набряк з наявністю пухирців, зон помутніння; 5) інтенсивність помутніння вологи передньої камери: - 0 - відсутність помутнінь; - 1 бал - ледь помітні помутніння (поодинокі клітини); - 2 бали - помірні помутніння, деталі райдужки та кришталика визначаються чітко; - 3 бали - значні помутніння, деталі райдужки та кришталика видно в тумані; - 4 бали - інтенсивні помутніння (фіксовані конгломерати у волозі передньої камери з наявністю значної кількості фібрину), преципітати; 6) судинна відповідь райдужки: - 0 - відсутність змін; - 1 бал - набряк легкого ступеня, стушованість малюнка; - 2 бали - набряк середнього ступеня, малюнок райдужки стертий; - 3 бали - виражений набряк зі значним застоєм судин та зміною кольору райдужки; - 4 бали - набряк тяжкого ступеня, значний застій, геморагії, інфільтрація строми райдужки; 7) форма зіниці: - 0 - кругла, рухома; - 1 бал - кругла, нерухома; - 2 бали - деформована (за рахунок передньої синехії): 2а - поодинока передня синехія; 2b - множинні передні синехії; - 3 бали - деформована (за рахунок задньої синехії): 3с - часткова задня синехія; 3d - суцільна задня синехія; 8) клінічний перебіг гострої фази запалення: - 0 - відсутність ексудативних проявів; - 1 бал - серозний випіт: 1а - у вологу передньої камери; 1b - у склисте тіло; 1аb - у вологу передньої камери та склисте тіло; - 2 бали - фібринозний випіт: 2а - у вологу передньої камери; 2b - у склисте тіло; 2ab - у вологу передньої камери та склисте тіло; - 3 бали - фібринозно-пластичні утворення: 3а - в передній камері; 3b - у склистому тілі; 3аb- в передній камері та склистому тілі; 9) ступінь помутніння склистого тіла: - 0 - відсутність помутнінь; - 1 бал - мінімальні помутніння (задній полюс видно чітко, периферія - під легким флером); - 2 бали - незначні помутніння (задній полюс видно під легким флером); - 3 бали - помірні помутніння (задній полюс видно під флером, але візуалізуються межі диска зорового нерва (ДЗН) та крупні судини); - 4 бали - інтенсивні помутніння, конденсація фібрил (задній полюс видно під густим флером, межі ДЗН та хід судин ледве визначаються); - 5 балів - максимальні помутніння (задній полюс під густим флером, межі ДЗН та хід судин не визначаються); 10) запальні зміни сітківки: - 0 - сітківка інтактна; - 1 бал - відсутність фовеолярного рефлексу (набряк фовеоли); - 2 бали - кістоподібний набряк, який розповсюджується у вигляді пелюстки від зони фовеоли; - 3 бали - набряк макули; - 4 бали - кіста макули; ексудативне відшарування нейроепітелію сітківки; - 5 балів - ексудативне відшарування нейроепітелію сітківки з перифокальними відкладаннями ексудату та/або геморагіями (Пенішкевич Я.І., Карлійчук М.А., 2003).

Озвучування ока виконували, починаючи з 4-ї доби після ПХО рани, за методикою професора Р.К. Мармура. Кількість процедур встановлювалась індивідуально та в середньому складала 7-10 сеансів. Пацієнти з грубими фібропластичними змінами у склистому тілі, ендофтальмітом, відшаруванням сітківки, внутрішньоочними крововиливами, що рецидивують, не залучалися до дослідження. Запис загальної ЕРГ проводили на 14-ту добу спостереження.

У хворих із ППР за ступенем запальної відповіді кон’юнктиви та райдужки, швидкістю розсмоктування ексудату вологи передньої камери, а також за наявністю передніх або задніх синехій, вірогідні відмінності позитивного впливу фонофорезу парацетамолу спостерігалися на 7-му добу після ПХО рани. Так, в цей період відсутність набряку зі звичайним малюнком райдужки визначалась у 86,21% хворих, які отримували фонофорез парацетамолу та у 45% хворих, які отримували інстиляції дексаметазону (p<0,01); у 13,79% пацієнтів основної та 40,04% пацієнтів контрольної групи у волозі передньої камери визначалися ледь помітні помутніння (p<0,05), а у 86,21% та 55% пацієнтів відповідно волога передньої камери була прозорою (p<0,05). Статистично вірогідна різниця за ознакою набряку рогівки спостерігалась на 7-му (p<0,05) та 10-ту добу (p<0,001). Як видно з табл. 3, амплітуда b-хвилі загальної ЕРГ залишалася зниженою у пацієнтів обох груп, проте була на 12,82% вище у пацієнтів основної групи (p<0,05).

Вплив фонофорезу парацетамолу на динаміку післятравматичного запалення у хворих із ППКС виявив максимальну його ефективність за більшістю ознак запалення на 7-му добу після ПХО рани, за ступенем залучення склери у запальний процес - на 10-ту добу (p<0,05). Так, на 7-му добу у 88,24% пацієнтів основної та 52,63% пацієнтів контрольної групи колір та малюнок райдужки були звичайними (р<0,05); помірний набряк епітелію та строми всієї рогівки (3 бали) утримувався у 73,68% пацієнтів контрольної та 35,29% пацієнтів основної групи (p<0,05); незначні (1 бал) помутніння вологи передньої камери визначалися в 11,76% пацієнтів основної та 47,37% пацієнтів контрольної групи (p<0,05). На 7-му добу після ПХО рани ефективність запропонованого способу лікування проявлялась зниженням запальної відповіді сітківки (у хворих основної групи набряку парафовеолярної зони і макули не визначалось, в той час як у 26,32% хворих контрольної групи виявлено кістоподібний набряк, який розповсюджувався у вигляді пелюстки від зони фовеоли (p<0,05)). Незважаючи на відсутність на 14-ту добу у більшості хворих клінічно вираженого набряку сітківки, електроретинографічне обстеження виявило пригнічення її функціонального стану. Більш значне пригнічення біоелектричної активності сітківки спостерігалось у пацієнтів контрольної групи, в той час як амплітудні значення а- та b-хвилі загальної ЕРГ пацієнтів основної групи були відповідно на 23,42% (p<0,05) і 16,37% (p<0,05) вищими (див. табл. 3).

Таблиця 3

Порівняльна оцінка амплітуди а- та b-хвилі (мВ) загальної ЕРГ пацієнтів основної та контрольної груп при проникних пораненнях ока на 14-ту добу після ПХО рани (Mm) |

Нормаль-

ні значення, n=30 | Поранення рогівки | Поранення корнео-склеральної зони | Поранення склери

основна, n=19 | контрольна, n=16 | основна, n=17 | контрольна, n=18 | основна, n=14 | контрольна, n=11

а-хвиля | -18,1

0,41 | -16,4

0,65 |

-14,0

0,94 |

-13,7

1,00

* | -11,1

0,70 |

-15,1

0,92

* | -11,6

0,95

b-хвиля | 141,4

2,67 | 122,3

3,70

* | 108,4

4,64 |

98,8

5,01

* | 84,9

4,60 |

108,9

3,00

* | 95,5

4,14

Примітка.

- ступінь вірогідності різниць показників відносно нормальних значень:

- р<0,05; - р<0,01; - р<0,001;

*- ступінь вірогідності різниць показників відносно даних контрольної групи: * - р<0,05;

n – число спостережень.

Динаміка післятравматичного запалення у хворих із ППС при лікуванні фонофорезом парацетамолу характеризувалась швидким (7-а доба) згасанням проявів запальної відповіді кон’юнктиви, епісклери і склери, сприянням розсмоктуванню помутнінь склистого тіла, а також зменшенням набряку сітківки на 14-ту добу (p<0,05). Так, на 7-му добу у 52,94% хворих, які отримували фонофорез парацетамолу, порівняно з контрольною групою (12,5% хворих), у склистому тілі визначалися мінімальні помутніння з чіткою візуалізацією заднього полюса (p<0,05). Клінічно вираженого набряку фовеоли та/або макули в усіх хворих основної та 60,0% хворих контрольної групи на 14-ту добу не визначалось (p<0,05); у 40% пацієнтів контрольної групи ми відмічали відсутність фовеолярного рефлексу (p<0,05). Позитивний вплив фонофорезу парацетамолу на функціональний стан ока підтверджується даними біоелектричної активності сітківки: амплітудні значення а-хвилі загальної ЕРГ у пацієнтів основної групи були вищими на 23,18% (p<0,05). Активність нейрональних елементів внутрішнього ядерного шару сітківки (b-хвиля загальної ЕРГ) на 14-ту добу після ПХО рани була на 14,03% вищою у пацієнтів основної групи (p<0,05).

Запропонований спосіб лікування післятравматичного запалення дозволив зменшити відсоток ускладнень у вигляді фібринозно-пластичних утворень: - при ППР на 7-му добу після ПХО синехії визначалися у 13,79% пацієнтів, які отримували фонофорез парацетамолу, та у 40% пацієнтів, які не отримували його (p<0,05); на 10-ту добу фібринозно-пластичні утворення у вигляді задніх синехій визначалися у 23,53% хворих контрольної групи (p<0,05), передніх синехій - у 4% хворих основної та 11,76% хворих контрольної групи. У пацієнтів із ППКС на 10-ту добу після ПХО рани синехіоутворення спостерігалось у 6,67% хворих основної та 18,75% хворих контрольної групи. У 7,14% пацієнтів із ППС (в контрольній групі) на 10-ту та 14-ту добу відмічено наявність задньої синехії. Отже, застосування фонофорезу парацетамолу сприяло зменшенню частоти розвитку ускладнень у вигляді передніх та/або задніх синехій в 1,5-2,9 раза. Таким чином, клінічна ефективність впливу фонофорезу парацетамолу на післятравматичне запалення підтверджується зменшенням інтраокулярного фіброзоутворення.

Проведеними клініко-експериментальними дослідженнями доведена ефективність застосування фонофорезу парацетамолу в комплексній терапії післятравматичного запалення ока. Використання фонофорезу парацетамолу покращило перебіг післятравматичного процесу завдяки ліквідації запальної відповіді тканин травмованого ока у 63-84% пацієнтів у ранні строки спостереження, зменшенню розвитку ускладнень та поліпшенню біоелектричної активності сітківки.

ВИСНОВКИ

1. Травми очей та їх наслідки становлять 24,1-52,6% причин первинної інвалідності внаслідок патології зору. Арсенал протизапальних засобів, які запобігають вторинній альтерації структур травмованого ока, є недостатньо патогенетично вивченим, у зв’язку з чим пошук нових препаратів, які впливають на процеси ліпопероксидації й антиоксидантного захисту, фібринолізу та колагенолізу, є актуальним для лікування післятравматичного запалення, зумовленого проникними пораненнями ока.

2. Вперше визначено, що при фонофорезі 1% розчину парацетамолу в експерименті його концентрація у волозі передньої камери на 82% вища, ніж при інстиляціях даного препарату.

3. Вперше встановлено, що фонофорез 1% розчину парацетамолу перешкоджає розвитку вторинної альтерації тканин травмованого ока завдяки зниженню інтенсивності пероксидного окиснення ліпідів та нормалізації активності ферментів антирадикального захисту у волозі передньої камери травмованого ока в гострому післятравматичному періоді (3-7-а доба).

4. Доповнено поняття про вплив фонофорезу парацетамолу на процеси, які призводять до фіброзоутворення, що відображається збільшенням лізису колагену та стимуляцією ферментативного фібринолізу в експерименті, а також зменшенням частоти формування фібринозно-пластичних утворень у 2 рази в клініці.

5. Клінічними спостереженнями встановлено терапевтичну ефективність фонофорезу парацетамолу в лікуванні запального процесу, зумовленого проникними пораненнями ока, що проявлялось у згасанні запальної реакції тканин ока на 7-му добу, розсмоктуванні ексудату вологи передньої камери та склистого тіла та зменшенні набряку сітківки.

6. Новий спосіб лікування післятравматичного запалення ока сприяє покращанню біоелектричної активності сітківки в середньому на 19%.

7. Запропоновано новий ефективний доступний спосіб лікування післятравматичного запалення у хворих із проникними пораненнями ока, який полягає у фонофорезі 1% розчину парацетамолу курсом у 7-10 сеансів та володіє високою терапевтичною ефективністю, що проявляється у ліквідації запальної відповіді тканин травмованого ока у 63-84% пацієнтів у ранні строки спостереження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Карлійчук М.А. Вплив фонофорезу парацетамолу на процеси пероксидного окиснення ліпідів та антиоксидантну систему вологи передньої камери ока з проникним пораненням рогівки, ускладненим пошкодженням райдужки // Буковинський мед. вісник.- 2002. - Т.6, №1-2. - С. 115-117.

2. Карлійчук М.А. Спектрофотометричне вивчення можливості проникнення парацетамолу в передню камеру ока шляхом фонофорезу // Фармацевт. журн. - 2002. - № 5. - С. 56-59.

3. Карлійчук М.А., Пенішкевич Я.І. Особливості впливу фонофорезу парацетамола на післятравматичні процеси при проникному корнеосклеральному пораненні // Офтальмол. журн. - 2002. - №6. - С. 27-30 (Особистий внесок здобувача в експериментальній апробації методу, обробці матеріалу та написанні статті).

4. Пенішкевич Я.І., Карлійчук М.А. Ефективність застосування фонофорезу парацетамола в лікуванні післятравматичного запального процесу ока у хворих із проникними корнеосклеральними пораненнями // Офтальмол. журн. - 2003. - №2. - С. 23-28 (Особистий внесок здобувача в застосуванні методу лікуванні в клініці, обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів і написанні статті).

5. Карлійчук М.А. Ефективність фонофорезу парацетамолу в лікуванні післятравматичного запального процесу ока у пацієнтів із проникними пораненнями рогівки // Буковинський мед. вісник.- 2003. - Т.7, №4. - С. 75-80.

6. Патент України А 61 F 9/00, А 61 Н 23/00, A 61 K 31/00, № 58337 А. Спосіб лікування післятравматичного запального процесу ока / Карлійчук