МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЛИТВИНЕЦЬ Людмила Ярославівна

УДК 613.956+616.-839.16+616.053.5+009

Клініко-патогенетична характеристика нейроциркуляторної дистонії та оптимізація

лікування хворих підліткового віку

14.01.10. – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб №1 Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Вакалюк Ігор Петрович, професор кафедри

госпітальної терапії№1 Івано-Франківської

державної медичної академії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Федосіївна,

Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків

АМН України (м. Харків), завідувач

відділення кардіоревматології.

доктор медичних наук

Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України (м. Донецьк),

завідувач кафедрою педіатрії факультету

післядипломного навчання.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться ’’___14_’’_квітня___ 2004р. о 12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розіслано ’’___8__’’___березня________2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В. М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед підлітків вегетативна дисфункція, зокрема, одна із її форм - нейроциркуляторна дистонія (НЦД), залишається найбільш пошире-ною патологією, що зустрічається у цій популяції в 4,8-29,1% випадків (В. Г. Майданник, Н. М. Кухта, 1998; В. В. Аникин, А. А. Курочкин, 2001). При НЦД зростає схильність до розвитку артеріальної гіпертензії уже в шкільному віці (В. В. Аникин, А. А. Курочкин, 1999; И. В. Леонтьева, 2002; Л. Ф. Богмат, 2003).

Анатомофізіологічні особливості підлітків характеризуються підвищеною активністю симпатико-адреналової системи, невідповідністю між темпами росту і об'ємом серця та просвіту судин, можливим гормональним дисбалансом, а також зростанням психоемоційного навантаження при наявності відповідних факторів ризику (гіподинамія, незбалансоване харчування, куріння, надмірне фізичне навантаження тощо), порушенням метаболічних процесів у міокарді і функції саморегуляції в коронарному руслі і створенням нових передумов для розвитку серцево-судинної патології, зокрема, НЦД, а далі артеріальної гіпертензії та атеросклерозу (Л. М. Беляева, Хрусталева Е. К., 1999; В. Г. Майданник, В. Д. Чеботарева, В. Г. Бурлай, 2000). Особливо цікавим є вивчення НЦД за нових умов життя пацієнтів-підлітків, зокрема, переходу до 12-річного навчання в школі. Питання адаптації стану серцево-судинної системи підлітків у сучасних умовах вимагає особливого підходу зі сторони лікарів та педагогів (Г. М. Даниленко, 1999; Н. И. Куинджи, Л. И. Степанова, 2000).

Суттєві коливання значень артеріального тиску (АТ) виникають під час критичних вікових періодів, із яких найбільш значущим є підлітковий (Л. Ф. Богмат, 2000; Л. И. Ольбинска., Т. Е. Морозова, Е. В. Ладонкина, 2003).

На сьогодні видужання або ж стійка ремісія при НЦД наступає тільки у 30-35% хворих, які отримують традиційне лікування (О. Г. Морозова, 1998; В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай, 2001; Т. С. Макієнко, 2002), тому перспективним видається оптимізація лікувально-оздоровчих заходів, розробка ефективних способів лікування. В цьому плані дискусійним залишається доцільність і ефективність застосування засобів метаболічної терапії, які володіють широким спектром лікувальних властивостей, нормалізують обмін речовин, мають антиоксидантну і антистресорну дію (С. А. Аббакумов, О. В. Ильина, В. В. Сапожников, 1998; А. М. Вейн, 2000; Н. А. Горчакова, 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-тацій-на робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Івано-Франківсь-кої державної медичної академії і є фрагментом комплексної НДР кафедри дитячих хвороб №1 на тему: „Стан серцево-судинної системи у дітей із соматичною патологією та особливості формування серцево-судинної дезадаптації: діагностика, корекція, профілактика” (№ держреєстрації 0102V007368).

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію на основі вивчення клініко-патогенетичних ланок даного захворювання та розробки методики диференційованого застосування краталу і кверцетину.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні прояви, стан гемодинаміки, варіабельність серцевого ритму, показники добового моніторингу артеріального тиску у школярів старшо-го підліткового віку, хворих на нейроциркуляторну дистонію.

2. З’ясувати реалізацію компенсаторних можливостей серцево-судинної системи у хворих на нейроциркуляторну дистонію при виконанні навантажувальних проб.

3. Оцінити стан ендотеліальної дисфункції у хворих на нейроциркуляторну дистонію підліткового віку.

4. Дослідити вплив краталу і кверцетину на гемодинаміку, рівень в крові ендотеліну-1, варіабельність серцевого ритму, добові коливання артеріального тиску у підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію.

5. Розробити схеми лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію в залежності від варіанту перебігу захворювання із включення до лікувального комплексу препаратів метаболічної дії краталу і кверцетину.

Наукова новизна одержаних результатів.

В роботі вперше проведено вивчення функціональних резервів серцево-судинної системи, добові характеристики моніторингу артеріального тиску, варіабельності ритму серця у підлітків, хворих на НЦД.

Встановлені прояви ендотеліальної дисфункції із збільшенням рівня в крові ендотеліну-1 і порушенням ендотелійзалежної релаксації судин у осіб підліткового віку в залежності від варіанту перебігу НЦД.

Патогенетично обгрунтовані нові підходи щодо лікування підлітків, хворих на НЦД із застосуванням краталу і кверцетину. Встановлені нові фармакодинамічні властивості краталу і кверцетину стосовно впливу на добові коливання артеріального тиску, вегетативного статусу, ендотеліальної дисфункції, гемодинамічного забезпечення фізичних наван-тажень. Доведена ефективність та безпечність застосування краталу та кверцетину у хворих з різними варіантами перебігу НЦД.

Обгрунтовано диференційований вибір дозового режиму краталу і кверце-тину в залежності від варіанту НЦД.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена доцільність використання в лікуванні підлітків, хворих на НЦД засобів метаболічної корекції краталу і кверцетину.

Запропоновані і апробовані оригінальні схеми застосування краталу і кверцетину і їх дозові режими.

Розроблено способи корекції функціонального стану серцево-судинної системи у підлітків, хворих на НЦД в залежності від варіанту перебігу захворювання краталом і кверцетином.

Встановлено, що для покращення діагностики НЦД, визначення прогнозу її перебігу та оцінки ефективності лікувальних заходів в залежності від функціонального стану вегетативної нервової системи слід застосовувати аналіз варіабельності сер-цевого ритму, добовий моніторинг артеріального тиску та оцінювати стан гемодинамічного забезпечення фізичних навантажень шляхом проведення стрес-ехокардіографії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дос-лід-ження впроваджено в практику роботи Чернівецького та Івано-Франківського обласних клінічних кардіологічних диспан-се-рів, Сумської і Запорізької облас-них лікарень, обласної і міської дитячих клінічних лікарень м. Івано-Франківська і використовуються в педагогічному процесі на терапевтичних і педіатричних ка-фед-рах Івано-Франківської державної медичної академії.

За результатами дослідження видано два інфор-ма-цій-ні листи "Застосуван-ня препарату „Кратал” для корекції ендотеліальної дисфункції в процесі лікуван-ня хворих із нейроциркуляторною дистонією" (Укрмедпатентінформ, №31-2003) і "Застосування препарату „Кверцетин” у лікуванні хворих на нейроциркуля-тор-ну дистонію" (Укрмедпатентінформ, №32-2003), оформ-ле-но дві ра-ці--о-налізатор-ські пропозиції: "Спосіб лікування осіб старшого підліткового віку, хворих на нейро-циркуляторну дистонію кверцетином" (посвідчення №11/2501, 13.03.2003, Івано-Франківська державна медична академія) і "Спосіб корекції функціональ-ного стану серцево-судинної системи у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію краталом" (посвідчення №10/2500, 13.03.2003, Івано-Франківська дер-жав-на медична академія).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані актуаль-ність та необхідність проведення дослідження, його мета, завдання, проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором освоєно та самостійно виконано ряд інструментальних досліджень: методика проведення варіабельності серцевого ритму, добового моніторування артеріального тиску, велоергометрії, ехокардіоскопії та стрес-ехокардіоскопії, сформовано комп’ютерну базу даних, проведено статистичну обробку цифрових даних, аналіз отриманих результатів, їх узагальнення, сформульовані висновки, оформлена робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дос-лід-ження були оприлюднені на нау-ково-практичній конференції з міжнародною участю "Клінічна фармакологія мета-болічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці" (м. Вінниця, 2002), IX конгресі СФУЛТ, "Актуальні питання теоретичної та практичної меди-цини" (м. Луганськ, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції "Ліки – людині" (м. Харків, 2002), Всеукраїнській науко-во-практичній конференції "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, дис-пан-серизація, профілактика та лікування" (м. Івано-Франківськ, 2003), Між-на--род-ному симпозіумі "Варіабельність серцевого ритму" (м. Харків, 2003), ІІІ Укра-їнсько-Шведському симпозіумі "Акту-альні пи-тання сучасної медичної допомоги насе-ленню" (м. Чернівці, 2003).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні наукової комісії та кафедр педіатрії Івано-Франківської державної медичної академії (25. 06. 2003 р).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опублі-ко-вано 16 друкованих робіт: 8 журнальних статей, в т.ч. 6 у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 8 публікацій у матеріалах конгресів і конфе-ренцій.

Об’єм та структура дисертації. Робота написана українською мовою, викладена на 214 сторінках (основний текст займає 132 сторінки), ілюстрована 18 таблицями і 10 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу описання об’єкту і методів дослідження, 3-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Список використаної літератури включає 281 джерело, в тому числі 190 кирилицею та 91 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

В процесі виконання роботи обстежено 262 підлітки, що хворі на НЦД та 24 здорових підлітки.

Діагноз НЦД верифікували після детального клініко-інструментального обстеження хворих та вивчення медичної документації, на основі методичних підходів, сформованих В. Г. Майданником (2001) та враховуючи рекомен-да-ції В. М. Коваленка і О. Г. Несукай (2002).

В дослідження було включено 262 підлітків, із яких 163 (62,2%) підлітки чоловічої статі і 99 (37,8%) – жіночої.

В дослідження включа-ли підлітків віком 15-18 років. Середній вік обстежених складав (16,0±0,13 років), в т.ч. вік 41,4% обстежених був 15 років, 21,2% - 16 років, 15,2% - 17 років і 22,5% хво-рих були у віці 18 років.

Дослідження складалось із двох етапів. На першому етапі за результатами обстеження 171 хворих виділяли клінічні варіанти НЦД, формували групи осіб з кардіальним (41 хворий), гіпертензивним (49 осіб), гіпотензивним (41 хворий) і змішаним (40 підлітків) типом перебігу. На другому етапі хворих з відповідним варіантом НЦД випадковим чи-ном розподіляли в підгрупи в залежності від застосованого лікування.

В контрольні групи (відповідно до варіанту НЦД сформовано чотири гру-пи) включали хворих, які отримували стандартну терапію (режим дня, праці та відпочинку, збалансоване хар-чування, тонізуючі фізичні навантаження, вітаміни). Хворих основних груп лікували кра-та-лом або кверцетином (відповідно до варіанту НЦД сформовано по чотири гру-пи хворих).

Кратал призначали:

- у хворих на НЦД за змішаним (22 особи) і гіпотензивним (24 хворих) типом засто-со-вували по ? таблетки двічі на день о 8-й і 16-й годині;

- при кардіальному (23 особи) і гіпертензивному (23 хворих) типах НЦД по 1 таблетці двічі на добу о 8-й і 20-й годині.

Кверцетин застосовували:

- у хворих із змішаним (23 хворих) і гіпотензивним (22 особи) типом НЦД двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 2 гр.;

- у хворих з кардіальним (22 хворих) і гіпертензивним (23 особи) типом НЦД двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 4 гр.

Відповідну дозу гранул кверцетину (1 г або 2 г) розчиняли у 100 мл теплої води. Кверцетин рекомендували приймати всередину після їди.

Курс лікування краталом і кверцетином складав 20-25 днів поспіль.

Обстеження хворих проводили на початку та після 3-ох тижнів лікування.

В процесі виконання дослідження у всіх хворих проводили детальне об’єктивне та функціональне обстеження з виділенням характеристик кардіал-гічного, аритмічного, респіраторного, астенічного сидромів та синдрому вегето-судинних розладів.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за даними ве-ло--ергометрії (ВЕМ), яку проводили на велоергометрі ’’SIEMENS-440’’ в поло-женні хворого сидячи за переривистою східцевою методикою. Субмакси-мальне фізичне навантаження констатували при досягненні ЧСС 170 уд/хв. Реєстрували АТ під час виконання проби і на 1-й, 3-й, 5-й і 10-й хвилинах відновного періоду. Аналізували приріст систолічного (САТ) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень оцінювали за даними ехо-кар-діографії (ЕхоКГ) та стрес-ехокардіографії (стрес-ЕхоКГ). ЕхоКГ прово-дили на апараті ’’Alocka’’. Стрес-ЕхоКГ проводили під час до-зованого фізичного навантаження. Аналізували зміну у порів-нянні із ви-хідними величинами кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного об’ємів і фракції викиду лівого шлуночка.

Варіабельність ритму серця (ВСР) вивчали на апараті ’’Електрокард’’ (’’Метекол’’, Україна). Розра-хо--вували спектральні показники серцевого ритму: ТР – загальну потужність спект-ру в частотному діапазоні до 0,4 Гц; VLF - потужність спектру на частоті мен-ше 0,05 Гц; LF - потужність спектру на частоті 0,05 - 0,15 Гц; HF – потуж-ність спектру на частоті 0,15–0,4 Гц. Вираховували співвідношення LF/HF.

24-годинний моніторинг артеріального тиску виконували апарата-ми АВРМ-02 і АВРМ-04 (“Meditech”, Угорщина). Вимірювання АТ і ЧСС вели осцилометричним методом за стандартною програмою (в день з 6 по 22 год. – кожні 15 хвилин, вночі з 22 по 6 год. – кожні 30 хвилин). Аналізували середньодобові значення САТ і ДАТ за добу, день та ніч, варіабельність АТ - за показником стандартного відхилення (СВ) за САТ і ДАТ.

Судиннорухову функцію ендотелію судин аналізували шляхом проведення доплерографії плечової артерії за умов реактивної гіперемії та при прийомі нітрогліцерину за методом D. Celermajer. Обстеження проводили з вико-рис-танням апарату “Kranzbuhler - digidop 2" у положенні пацієнта сидячи. Реак-тивну гіперемією створювали шля-хом перетис-ку-вання судин плеча ман-жетою під тиском, що на 20-25 мм.рт.ст. перевищує вихідний САТ. Дослідження повторяли зразу ж після проби. Аналізували внутрішній діаметр плечової артерії та максимальну швид-кість кровотоку. Відповідно за змінами характе-рис-тик кровотоку по плечовій артерії в умовах реактивної гіперемії оцінювали її ендотелійзалежну дилатацію, а за пробою з нітроглі-це-рином – неендотелій-залежну дилатацію.

Функцію ендотелію оцінювали також за концентрацією в сироватці крові ен-до-теліну – 1 (ЕТ-1), який визначали за допомогою імуноферментних тест-сис-тем "Peninsula Laboratories" (USA).

Проводили математично-статистичну комп’ютерну обробку даних, застосовували двохвибірковий та кореляційний аналізи з довірливою вірогідністю (1-Р) 0,95.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що клінічна картина НЦД осіб підліткового віку в рамках кожного типу складалася із кардіалгічного, аритмічного, респіраторного, астенічного синдромів, вегетосудинних і невротичних розладів та їх поєднань. Провідним і постійним при НЦД був кардіалгічний синдром, який зустрічався у 80-100% хворих. Біль, як правило, лока-лізу-вався в прекардіальній ділянці у 46,3% пацієнтів із кардіальним типом НЦД, у 14,3% із гіпертензивним типом НЦД, у 17,1% із гіпотензивним типом і у 15,0% пацієнтів із змішаним типом НЦД. Частим синдромом був аритмічний, який в 75,6% супроводжував перебіг НЦД за кардіальним типом, у 69,4% випадків - за гіпертензивним, у 63,4% - за гіпотензивним типом і у 72,5% - за змішаним типом. Синдром дихальних розладів спостерігався також часто: у 53,6% підлітків, хворих на НЦД за кардіальним типом, у 53,0% - за гіпертензивним типом, у 65,8% - за гіпотензивним типом, та у 65,0% у пацієнтів із змішаним типом НЦД.

Проведення добового моніторингу артеріального тиску показало, що характер змін добового профілю АТ визначався варіантом перебігу НЦД. Так, у здорових підлітків рівень САТ складав (112,25±0,46) мм.рт.ст. за добу, (119,30±0,52) мм.рт.ст. вдень і (105,44±0,32) мм.рт.ст. вночі. При цьому варіабельність САТ була в межах (13,23±0,23) мм.рт.ст. У хворих на НЦД за кардіальним типом констатовано, що величина САТ дещо вища - (126,45±0,53) мм.рт.ст. При цьому показник стандартного відхилення САТ не відрізнявся від величин у здорових (p>0,05). Аналогічні закономірності були знайдені за характеристиками ДАТ. Гіпертензивному варіанту перебігу захворювання були властиві високі рівні САТ і ДАТ, відповідно (145,21±0,45) мм.рт.ст. і (84,58±0,47) мм.рт.ст., при-чо--му вони були такими як вдень, так і вночі. Більше того, у таких хворих конс-та--товано найвищі показники варіабельності САТ - (17,21±0,40) мм.рт.ст. (p<0,05). У хворих підлітків з гіпотензивним типом НЦД відмічено в цілому низькі значення показників добового моніторингу артеріального тиску як за абсолютними величинами артеріального тиску, так і за коливаннями САТ і ДАТ.

Отримані дані вказують на те, що у хворих на НЦД в залежності від варіанту перебігу, зміни артеріального тиску упродовж доби є важливими діагностичними ознаками. Рівень САТ і ДАТ і їх значна (при змішаному і гіпертензивному типах НЦД), або недостатня (при гіпотензивному типах НЦД) варіабельність упродовж доби мають важливе значення у підтриманні вегетосудинних розладів.

Аналіз спектральних показників варіабельності серцевого ритму у хворих на НЦД в ході проведення ортостатичної проби показав окремі особливості спектральних по-казників ВСР у хворих на НЦД і здорових підлітків. У підлітків із кардіальним типом НЦД у положенні лежачи TP була (3963,9±126,1) мс2, у положенні стоячи – (4263,1±134,6) мс2. Значно зростала потужність у діапазоні дуже низьких частот у положенні стоячи, порівняно із початковим положенням: (1719,9±59,2) мс2 і (1278,6±73,1) мс2 (p<0,01). Щодо низькочастотної компоненти спектра, то порівняно із горизонтальним по-ложенням (1477,7±72,8) мс2, вона зменшувалась до (1267,5±73,2) мс2 у вертикальному положенні. Співвідношення LF/HF у положенні лежачи було (1,13±0,08), у положенні сто-я-чи – (0,99±0,10), що свідчить на користь переважання симпатичної ланки ВНС. У підлітків із гіпертензивним типом НЦД констатовано такі цифри TP: в положенні лежачи (3847,4±136,9) мс2, в положенні стоячи – (4363,0±124,1) мс2. Співвідношення LF/HF у положенні лежачи свідчить на користь переважання впливу симпатичної частини ВНС. При обстеженні підлітків із гіпотензивним типом НЦД дані ВСР свідчать на користь переважання впливу парасимпатичної частини ВНС. У підлітків, хворих на НЦД за змішаним типом, варто зауважити, що загальна потужність спектру у горизонтальному положенні була (3851,9±124,3) мс2 (pN<0,01) і збільшилась до (4254,4±121,4) мс2 у вертикальному положенні.

Таким чином, найбільша загальна потужність спектру констатована при кардіальному типі НЦД у положенні стоячи, найменша – при гіпотензивному типі НЦД у положенні лежачи, більш стабільна TP була при кардіальному типі НЦД, хоча утримувалась на досить високих цифрах, що наближало її до норми здорових підлітків.

Вивчення показників ЕхоКГ і їх динаміки при виконанні стрес-ЕхоКГ показало наявність своєрідних змін гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження в залежності від варіанту перебігу НЦД. Так, гіпертензивному типу НЦД була властива наявність гіпердинамічного синдрому з високою фракцією викиду (ФВ) і її зростанням, на (12±1,2)%, на висоті стрес-тесту. У хворих на НЦД за гіпотензивним типом, навпаки, ФВ була зниженою і приріст її на фізичне навантаження був неадекватний, а у частини хворих ФВ навіть мала тенденцію до зниження. При кардіальному і змішаному типах НЦД показники ЕхоКГ суттєво не відрізнялись від таких у здорових осіб. В той же час, при стрес-ЕхоКГ у хворих за змішаним типом НЦД чітких закономірностей вста-новити не вдалось.

Аналіз показників ВЕМ у хворих на НЦД за гіпертензивним типом показав законо-мір-ності, які властиві даному клінічному варіанту. Встановлено, що вже навіть вихідні показники САТ і ДАТ були вірогідно ви-щими, ніж у здорових осіб. На першій сходинці навантаження у хворих на НЦД відмічали зростання САТ до (160,7±2,2) мм. рт. ст., а на другій до (181,7±3,2) мм. рт. ст. (p<0,001). При цьому ДАТ складав (80,0±2,1) мм. рт. ст. на першій сходинці і (76,7±2,1) мм. рт. ст. на другій сходинці ВЕМ навантаження, тобто, на відміну від здорових осіб, спостерігали не приріст ДАТ, а, навпаки, його зниження.

Рівень ЕТ-1 в сироватці крові хворих на НЦД був вірогідно вищим (Р<0,05), ніж у здорових осіб. Більш того, його значення залежало від варіанту пере-бігу захворювання. Так, якщо у здорових підлітків концентрація ЕТ-1 складала (7,29±0,05) пг/мл, то при кардіальному типі НЦД даний показник був (17,93±0,16) пг/мл (р<0,05). У хворих з гіпотензивним типом рівень ЕТ-1 був найнижчим, (12,03±0,28) пг/мл, однак вірогідно перевищував значення даного показника у здорових. У хворих на НЦД за змішаним типом рівень ЕТ-1 склав (16,70± 0,23) пг/мл (р<0,05). Найвищим вміст у крові ЕТ-1 констатовано у хворих, у яких НЦД перебігала за гіпертензивним типом, будучи на рівні (18,22±0,39) пг/мл (р<0,05).

Дослідження судинно-рухової функції ендотелію показали залежність про-я-вів ендотеліальної дисфункції від типу перебігу недуги. У хворих на НЦД за кардіальним типом судинно–рухова функція ендо-телію суттєво не змінювалась. Як вихідний діаметр плечової артерії, так і ступінь вазодилятації на прийом нітрогліцерину і реактивну гіперемію суттєво не відрізнялись від здорових осіб, відповідно складаючи (3,87±0,11) мм, (4,18±0,10) мм і (4,36±0,12) мм (р>0,05). В межах норми залишалась швидкість кровоплину. У хворих на НЦД за гіпотензивним типом констатовано схильність до суттєвого збільшення діаметру плечової артерії, особливо на прийом нітрогліце-рину. При цьому, мало місце зменшення швидкості кровотоку як у спокої, так і за умов гіперемії (р<0,05). В групі хворих із змішаним типом НЦД, вихідні значення показників кровоплину по плечовій артерії були в межах норми, а реакція як на реактивну гіперемію, так і на прийом нітрогліцерину, була недостатньою. Найбільш суттєві прояви судинно–рухової функції ендотелію мали місце у хворих із гіпертензивним типом НЦД. Навіть у спокої діаметр плечової артерії був меншим, ніж у здорових осіб і складав (3,75±0,12) мм. За умов реактивної гіперемії її діаметр не тільки не збільшувався, але і навпаки, вірогідно зменшувався (р<0,05). В той же час, реакція на нітрогліцерин була досить значною.

Таким чином, зміни як судинно–рухової функції ендотелію, так і синтезу ендотеліну є важливими ознаками розвитку НЦД. Більше того, ступінь порушень функціонального стану ендотелію є різним в залежності від варіанту захворювання. Певним чином отримані результати пояснюють те, що деякі автори не знаходили ознак пошкодження судинно-рухової функції ендотелію при арте-ріальній гіпертензії, хоча існує думка, що НЦД, особливо за гіпертензивним типом, є початком наступної гіпертонічної хвороби (В. А. Визир, А. Е. Березин, 2000; А. А. Затейщикова, Затейщиков Д. А.; 1998, Л. Т. Малая, А. Н. Корж, Л. Б. Балковая, 2000).

В роботі була оцінена динаміка клінічних проявів вегетосудинних розладів у підлітків, хворих на НЦД в процесі лікування засобами метаболічної терапії краталом та кверцетином.

Лікування із використанням стандартної терапії при кар-діальному типі НЦД сприяло зменшенню проявів кардіалгічного синдрому у 33,3% хворих. При застосуванні краталу динаміка проявів кардіалгічного синдрому була більш вагомою (після лікування мали місце лише у 58,8% обстежених, порівняно із 94,1% (p<0,001) до початку терапії). В ході лікування кверцетином кардіалгії зафіксовані у 58,3% проти 91,7% (p<0,001) до лікування .Найбільш суттєвою в процесі лікування краталом виявилась динаміка кардіалгічних проявів при НЦД за гіпертензивним типом у 46,4% проти 18,2%, (p<0,05).

Характеризуючи аритмічний синдром, констатовано, що найчастіше у осіб старшого підліткового віку він проявлявся тахікардією, брадикардією, перебоями в роботі та лабільністю ритму серця. При кардіальному типі НЦД тахікардію спостерігали до лікування у 76,7% пацієнтів, після стандартної терапії - лише у 28,3% (p<0,05), а при застосуванні краталу цей показник зменшився відповідно із 70,0% до 35,3% (p<0,01). Кверцетин мав менший вплив і прояви аритмії констатовані після проведеного лікування у 30,1% проти 61,5% до лікування (p<0,05). Аритмічний синдром при НЦД за гіпотензивним типом до лікування що вияв-лений у 58,3% обстежених контрольної групи після лікування був у 26,2% (p<0,05). Кратал зменшував прояви аритмічного синдрому у хворих із змішаним типом із 68,8% до 38,2% (p<0,05), а кверцетин із 66,7% до 38,7% (p<0,05).

В цілому, слід зауважити, що у всіх групах хворих після курсу лікування стандартною терапією спостерігали помірне, а при застосуванні краталу досить суттєве зниження частоти основних клінічних синдромів НЦД. Позитивна динаміка отримана також і після застосування кверцетину. Найбільш суттєва лікувальна дія краталу мала місце у хворих з гіпертензивним та кардіальним типом НЦД. У хворих з гіпотензивним типом НЦД ефективність краталу була помірною. Застосування краталу у більшості хворих на НЦД суттєво зменшувало кардіалгії, порушення ритму серця та вегетосудинні розлади. При виражених респіраторних і невротичних розладах кратал проявляв помірну ефективність.

Спостерігаючи за змінами спектральних показників ВСР у підлітків, хворих на НЦД, можна стверджувати, що стандартна терапія мала позитивний вплив за рахунок збільшення абсолютних величин всіх компонент спектра ВСР.

При застосуванні краталу у хворих за кардіальним типом захворювання констатовано помірне зростання симпа-тичної ланки ВНС. Так, вихідні показники ВСР до лікування свідчили про зниження загальної потужності його спектру: показник TP у положенні лежачи (4008,4±116,2) мс2, у положенні стоячи – (4335,0±145,4) мс2, у порівнянні у здорових підлітків, відповідно, (4371,2±123,1) мс2 і (4024,3±131,9) мс2 (p<0,05). Причому, якщо у здорових підлітків TP у вертикальному положенні зменшувалась, то у підлітків із НЦД за кардіальним типом до лікування навпаки збільшується, що свідчить про порушення нейрогуморальної системи регуляції.

Під впливом застосування краталу при лікуванні підлітків, хворих на НЦД за кардіальним типом, досягнуто позитивних результатів із збільшенням загальної потужності спектру у положенні лежачи, як міри вегетативної чутливості міокарда, та зміщення вегетативної регуляції в сторону її парасимпатичної ланки, що наближає спектральні показники ВСР у хворих на НЦД за кардіальним типом при виконанні ортостатичної проби до аналогічних показників ВСР здорових підлітків.

У хворих на НЦД за гіпертензивним типом вихідні показники свідчили про зниження загальної потужності спектра. При цьому спостерігали зростання загальної потужності спектра ВСР у положенні лежачи: (3704,6±37,6) мс2. Після лікування краталом зменшення щодо цього показника мало місце у положенні стоячи із (4443,9±57,6) мс2 до (4283,3±58,2) мс2, (p<0,05). У вертикальному положенні відзначено таку ди-наміку: до лікування LF/HF (2,0±0,10), після лікування (1,51±0,08), (p<0,05), що свід-чать також на користь позитивної дії краталу на перерозподіл впливів вегетативної регуляції.

У хворих з гіпотентензивним типом НЦД на фоні прийому краталу відбувалось зростання загальної потужності спектру ВСР. Низькочастотна компонента теж значно зросла у порівнянні із LF до лікування. Так, LF у положенні лежачи (787,5±82,7) мс2 до лікування після терапії краталом склала (1193,7±63,9) мс2 (p<0,05).

Таким чином, у підлітків із НЦД за гіпотензивним типом до лікування констатовано підвищення активності парасимпатичної частини ВНС. На фоні прийому краталу не відбувається пригнічення симпатичної складової, а спостерігається перерозподіл впливів в сторону тієї частини ВНС, яка більш пригнічена до прийому препарату.

Іншим засобом корекції ВСР у хворих на НЦД служить кверцетин. Так, результати дослідження показали, що у хворих на НЦД за кардіальним типом в процесі лікування із застосуванням кверцетину отримано ряд ознак позитивної динаміки ВСР при виконанні ортостатичної проби. Загальна потужність спектру у положенні лежачи до лікування була в межах (3962,7±147,2) мс2, а після лікування кверцетином TP в положенні лежачи зросла до (4109,9±138,3) мс2 ,у положенні стоячи з (4115,2±55,6) мс2 до (4269,4±54,2) мс2 (p<0,05). Щодо високочастотної компоненти ВСР, то під впливом кверцетину вона теж зростала (p<0,05).

У підлітків, хворих на НЦД за гіпертензивним типом в процесі лікування кверцетином отримані такі спектральні показники ВСР. TP в положенні лежачи після курсового застосування кверцетину зросла до (3598,0±121,2) мс2 проти (3440,4±117,9) мс2 до лікування (p>0,01) У положенні стоячи TP до лікування дорівнювала (3801,9±108,1) мс2, а після лікування зросла до (4119,2±106,3) мс2 (p<0,05). Співвідношення низькочастотної і високочастотної компонент у підлітків із гіпертензивним типом НЦД зменшилось у положенні лежачи з (1,50±0,05) до (1,32±0,08) (p<0,01); у положенні стоячи з (1,93±0,10) до (1,43±0,08) (p<0,05).

Спектрально - хвильовий аналіз ВСР у підлітків, хворих на НЦД за гіпотензивним типом свідчить про підвищення загальної потужності і потужностей всіх складових спектру, що зростають після лікування кверцетином.

Аналізуючи показники ВСР у пацієнтів із НЦД за змішаним типом, слід відзначити, що TP у положенні лежачи, яка до лікування була в межах (3873,1±138,4) мс2, після лікування у цьому ж положенні зросла до (4210,6± 136,2) мс2 (p<0,05). Порівнюючи співвідношення LF/HF до і після лікування кверцетином при виконанні ортостатичної проби знайдено його зменшення у положенні лежачи (1,34±0,06) до (1,05±0,06) (p<0,05). У положенні стоячи LF/HF зріс лише з (1,11±0,04) до (1,13±0,05) (p>0,05), що свідчить про переважаючий вплив симпатичної частини ВНС на ВСР.

Встановлено, що в усіх групах хворих після курсу лікування спостерігали по-мірне, але вірогідне зниження рівня ЕТ-1. В той же час в жодній групі хворих до-сягти рівня ЕТ-1 здорових підлітків не вдалось, хоча вираженість отрима-ного ефекту залежала як від варіанту НЦД, так і від застосованого засобу.

Так, у хворих на НЦД за кардіальним типом найбільш суттєве (на 9,8%) зниження в крові ЕТ-1 відмічено при застосуванні краталу (p<0,02). В той же час, у групі хворих, що ліковані як кверцетином так і стандартною терапією мало місце помірне, відповідно на 8,7% і 7,4%, зниження даного показника (p<0,001). При НЦД за гіпертензивним типом знизилась концентрація в крові ЕТ-1 в процесі лікування краталом на 6,5%, (p<0,001), при застосуванні кверцетину на 4,9% (р<0,01) і лише на 1,5% в контрольній групі хворих (p<0,05). Найбільш суттєвою виявилась різниця зниження в крові ЕТ-1 у хворих НЦД за гіпотензивним типом (р<0,01). Динаміки змін ЕТ-1 у хворих із змішаним типом НЦД не було (табл.1).

Таким чином, включення до лікування хворих краталу сприяє зниженню в рові рівня ЕТ-1, причому найбільш значимою така динаміка була при кардіальному і гіпертензивному типах НЦД, а у осіб із гіпотензивним типом вдалось практично нормалізувати рівень даного показника. Кверцетин за динамікою ЕТ-1 був досить ефективним при кардіальному і гіпотензивному типах НЦД. В той же час, проведені дослідження показали, що найбільш стійка ендотеліальна дисфункція має місце у хворих з гіпертензивним і змішаним типом НЦД. Застосування у лікуванні НЦД краталу і кверцетину більш позитивно впливає на динаміку ендотеліальної дисфункції порівняно із лікуванням тільки стандартною терапією.

Аналіз показників ВЕМ у підлітків, хворих на НЦД до і після лікування дозволив, у цілому, простежити певні закономірності, що властиві НЦД за гіпертен-зивним типом. Дані ВЕМ навантаження на фоні лікування стандартною терапією характеризувались суттєвим приростом на висоті навантаження САТ і його швидким і значним зниженням у відновному періоді. ДАТ властиве зниження як на навантаження, так і у відновному періоді. В процесі лікування хворих на НЦД за гіпертензивним типом встановлено, що на першій сходинці ВЕМ навантаження САТ, який до лікування становив (161,2±1,2) мм. рт. ст., зменшився до (150,3±2,2) мм. рт. ст. (p<0,001). ДАТ на першій сходинці в процесі лікування краталом теж незначно знизився: (78,1±1,2) мм. рт. ст. проти (80,9±2,0) мм. рт. ст. до лікування. При цьому зменшувався приріст ЧСС із (126,7±2,4) уд/хв до (120,3±2,6) уд/хв (p<0,05).

При застосуванні у лікуванні підлітків, хворих на НЦД за гіпертензивним типом, кверцетину спостерігали аналогічні зміни величин АТ і ЧСС під час ВЕМ навантаження.

Включення до лікувального комплексу краталу дозволяло стабілізувати добовий ритм АТ при одночасному зниженні значень як САТ, так і ДАТ. Така динаміка констатована у хворих із гіпертензивним і змішаним типами НЦД. В той же час, у хворих із гіпотензивним типом застосування краталу сприяло нормалізації рівнів АТ. Так, якщо при кардіальному типі НЦД середньодобовий рівень САТ вірогідно не змінювався, хоча і мав тенденцію до зменшення (більш значиму тенденцію знайдено при змішаному типі НЦД), то при гіпертен-зивному варіанті він вірогідно (p<0,05) зменшився з (137,40±3,24) мм.рт.ст. до (124,30±3,02) мм.рт.ст. В той же час у хворих з гіпотензивним типом НЦД диференційоване застосування краталу супроводжувалось нормалі-за-цією як САТ, так і ДАТ упродовж доби.

За даними добового моніторингу артеріального тиску відмічено, що кратал, корегуючи рівні САТ і ДАТ, сприяв створенню нормальних профілів артеріального тиску, стримуючи як його збільшення, так і надмірне зниження, особливо в нічні години. Не менш важливим ефектом є зниження варіабельності САТ і ДАТ упродовж доби, яке відмічено у підлітків за гіпертензивним і змішаним типом (p<0,05). При інших варіантах НЦД вірогідних змін стандартного відхилення не спостерігали. Так, після лікування краталом показ-ник СВ САТ становив (11,34±1,20) мм.рт.ст. при гіпертензивному, (14,12±1,10) мм.рт.ст. при змішаному типі НЦД, проти (15,23±1,43) мм.рт.ст. і (18,02±0,98) мм.рт.ст., відповідно (p<0,05).

Позитивні ефекти застосування краталу спостерігали і за станом гемодинамічного забезпечення навантажень. Так, у осіб з гіпертен-зивним типом чітко зменшувались прояви гіпердинамічного синдрому, а реакція скоротливості і АТ в процесі виконання проби в кінці курсу лікування була більш адекватною.

Кверцетин сприяв підвищенню адаптивних характеристик серцево-судинної системи як за даними добового моніторингу артеріального тиску, так і при виконанні навантажувальних тестів. Якщо у хворих з гіпертензивним типом НЦД нормалізацію приросту серцевого викиду на навантаження з (16,02±0,65)% до (13,80±0,59)% (p<0,05) розцінювали як зменшення гіпердинамічного синдрому, то у хво-рих з гіпотензивним типом відмічали вірогідне покращення гемодинамічного забез-печення фізичних навантажень, з адекватним приростом показників фракції викиду з (-3,80±0,35)% до (5,03±0,28)% (p<0,05). Звичайно, така динаміка скоротливості характеризувалась відповідними змінами і інших показників ЕхоКГ, а саме змен-шувався кінцево-діастолічний і зростав кінцево-систолічний об’єми (p<0,05).

Таким чином, вивчення клініко-функціональних характеристик НЦД у підлітків, а також аналіз їх динаміки в процесі лікування із застосуванням краталу і кверцетину, показало можливість, доцільність і достатню ефективність таких підходів до лікування. Включення до лікувального комплексу краталу та кверцетину диференційовано із врахуванням варіанту перебігу захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування і отримати позитивний ефект, який проявляється не тільки клінічно, а й в динаміці проявів ендотеліальної дисфункції, змінами показників варіабельності серцевого ритму, добового моніторування артеріального тиску, велоергометрії та стрес-ехокардіографії (рис. 1). В цілому, лікування добре сприймалось пацієн-тами, не спостерігали яких-небудь побічних ефектів, які б вимагали відміни препаратів.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі з розширення оцінки клініко-функціональних характеристик розвитку нейро-циркуляторної дистонії у хворих підлітків та розробки нових ефективних підходів до диференці-йованого застосування у лікуванні даного контингенту хворих краталу і кверцетину.

1. Показники добового моніторингу артеріального тиску у хворих на нейроциркуляторну дистонію підліткового віку вказують на те, що як рівні артеріального тиску, так і його варіабельність є важливими діагностичними ознаками. У хворих за змішаним і кардіальним типами дані показники суттєво не відрізняються від показників у здорових, при гіпер-тензивному типі встановлено підвищення значень систолічного (145,21±0,45) мм.рт.ст. і діастолічного (84,58±0,47) мм.рт.ст.артеріального тиску, схильність до зростання артеріального тиску вночі, підвищені показники його варіабельності. Гіпотензивному типу нейроцир-куляторної дистонії властиві відносно низькі значення більшості середньодобових показ-ників артеріального тиску.

2. У осіб підліткового віку з нейроциркуляторною дистонією вегетативна дисфункція характеризується змінами варіабельності серцевого ритму з переважанням при гіпертензивному і кардіальному типах впливу симпатичної нервової системи, при гіпотензивному – парасимпатичної нервової системи, а при змішаному - незначно вираженою перевагою впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

3. Адаптивні можливості серцево-судинної системи у хворих на нейро--цир-куляторну дистонію (за даними стрес-ехокар-діо-графії та велоергометрії) є найбільш обмеженими при гіпертензивному і гіпотензивному типах, а при кардіальному і змішаному типах реакція серцево-судинної системи на навантаження є короткочасною і найбільш оптимальною.

4. Нейроциркуляторній дистонії у осіб підліткового віку властиві проя-ви ендотеліальної дисфункції, що визначаються зростанням рівня ендо-теліну-1 у сироватці крові і змінами судинно-рухової функції ендотелію. Підвищення рівня ендотеліну-1 має місце при всіх типах нейроциркуляторної дистонії, але найбільш виражене при гіпертензивному і кардіальному типах. Судинно-рухова функція ендотелію найбільше змінена у хворих з гіпертензивним типом, у пацієнтів із кардіальним і змішаним типом не змінена, а при гіпотензивному типі існує схильність до вираженого розши-рення периферичних судин.

5. Включення до лікувального комплексу комбінованого лікарського засобу краталу в індивідуально підібраних в залежності від типу нейроцирку-ляторної дистонії дозових режимах, дозволяє забезпечити оптимальну корекцію клініко-функціональних зрушень, нормалізує добовий профіль артеріального тиску, зменшує явища гіпердинамічного синдрому та рівень в крові ендотеліну 1.

6. Застосування кверцетину зменшує прояви дезадаптації, покращує функціональні харак--те-ристики серцево-судинної системи, корегує гемодинамічне забезпеч-ення фізичних навантажень і прояви ендотеліальної дисфункції і, як наслідок, зменшує клінічні прояви нейроциркуляторної дистонії.

7. Запропонований підхід до лікування хворих на нейро-цир-куляторну дистонію підліткового віку із включенням до лікувального ком-плексу краталу та кверцетину диференційовано із врахуванням варіанту перебігу захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування і отримати позитивний ліку-вальний ефект у 82% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки клініко-функціональних зрушень та адаптивних можли-востей серцево-судинної системи у хворих на нейроцирку-ляторну дистонію підліткового віку необхідно в комплекс діагностичних методів включати добо-вий моніторинг артеріального тиску, стрес-ехокардіографію та вивчення варіа-бель-ності серцевого ритму.

2. У хворих на нейроциркуляторну дистонію в залежності від варіанту перебігу захворювання кратал призначають в наступних дозових режимах: при змішаному і гіпотензивному