МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Лейн Леся Юріївна

УДК 616.127-005.4:616.1-008:577.1:159.942

ОСОБЛИВОСТІ ЖИРНОКИСЛОТНОГО СКЛАДУ ЛІПІДІВ СИРОВАТКИ КРОВІ ТА ПОТУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ РЕАКЦІЇ НА ПСИХОЕМОЦІЙНИЙ СТРЕС У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ ТА МОЖЛИВОСТІ ЇХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.02 – Внутрішні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2004 р.

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гиріна Ольга Миколаївна, завідувач кафедри поліклінічної підготовки та сімейної медицини, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Свінціцький Анатолій Станіславович, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

доктор медичних наук, Шатіло Валерій Броніславович, провідний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, завідувач відділення терапії Інституту геронтології АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „15” квітня 2004 року о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Толстого, ).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий „13” березня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нині в Україні спостерігається досить високий рівень смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), що здебільшого обумовлено значним поширенням ішемічної хвороби серця (ІХС), яка викликається атеросклеротичною оклюзією однієї чи більше коронарних артерій [Копина О.С.,1996].

Серед факторів, що спричиняють розвиток атеросклерозу, ІХС та гіпертонічної хвороби (ГХ) слід відмітити вплив психоемоційного стресу (ПЕС). Добре відомо, що інтенсивні, тривалі стресові реакції сприяють розвитку патологічних станів і різних захворювань. Отже, стрес є одним з ключових факторів ризику розвитку атеросклерозу, ІХС, ГХ, порушень серцевого ритму, інфаркту міокарда (ІМ), інсультів. Саме ці захворювання є основною причиною смерті людей працездатного і пенсійного віку [Hoeschen R.J.,1997; Пшенникова М.Г.,2000; Bedi M., 2000].

Індивідуальні реакції на стресові впливи залежать від багатьох чинників, зокрема функціонального стану центральної нервової системи, особистих психологічних особливостей, біологічних ритмів організму, індивідуальних особливостей ендокринної і вегетативної регуляції [Харитонова И.В., 2000]. Доведено, що багато людей мають знижену стійкість до стресових впливів - у відповідь на подразник у них виникають неадекватні за силою і тривалістю стресові реакції. У процесі тривалих спостережень встановлено, що особи з надлишковою реакцією серцево-судинної системи, (ССС) так звані гіперреактори, мають більш високу імовірність розвитку ССЗ і смерті [Гаврилова Е.А.,1999]. Закономірно, що діагностика, спостереження та антистресова реабілітація гіперреакторів є важливим медико-соціальним завданням.

Стійкість до ПЕС, мабуть, і є одним з факторів, що визначають прогноз подальшого перебігу ІХС та ГХ. У ряді досліджень доведено, що гіперреактори, тобто особи, які мають надлишкову реакцію показників ССС при психоемоційному стресорному впливі, частіше хворіють на ГХ та ІХС, в них вища імовірність раптової смерті внаслідок ускладнення патології ССС [Steptoe A., 1996]. Враховуючи вищесказане, відбір серед хворих на ССЗ - гіперреакторів та призначення їм антистресових препаратів може мати важливе значення для профілактики ІМ та раптової смерті.

У той же час представляє інтерес вивчення факторів, що визначають індивідуальну реактивність ССС хворих при стресорному впливі на них. Літературні дані свідчать [Kok F.W., 1995; Oparil.S., 1999], що ними можуть бути як індивідуальні особливості хворих, так і вихідний стан вегетативної регуляції. Патогенез серцево-судинних порушень при стресорних впливах складний і вимагає подальшого вивчення. Виходячи з даних літератури, важлива роль у механізмах стресових ушкоджень належить неадекватним, нейроендокринним і гемодинамічним реакціям, порушенню жирнокислотного складу ліпідів, активації перекисного окислення ліпідів, вільнорадикальному ушкодженню клітинних структур, порушенню функціонування мембранних механізмів, кальцієвих каналів та ін. [Пшенникова М.Г., 2000; Kok F.W., 1995; Muldoon M.F., 1995].

Подальше вивчення факторів, що обумовлюють гіперреактивний тип реагування ССС на ПЕС буде корисним для відбору і проведення профілактичних засобів. Не менш важливим є розробка і обґрунтування нових підходів щодо патогенетичної корекції цих змін. Разом з тим, залишаються мало вивченими особливості жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові хворих з поєднаною патологією ССС на ІХС з ГХ в залежності від типу індивідуального реагування на психоемоційний стрес. Не вивчені ознаки порушення ліпідного спектру поту хворих із ССЗ. Представляє значний науковий і практичний інтерес проблема медикаментозної корекції гіперреактивної реакції хворих на ПЕС.

На основі вищесказаного визначається актуальність комплексного аналізу – особливостей реакції ЧСС, АТ, вегетативної регуляції, персональних психологічних особливостей в залежності від типу реакції на психоемоційний стрес та вивчення порушень жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реагування на ПЕС, а також їх медикаментозна корекція.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною комплексної тематики кафедри поліклінічної підготовки та сімейної медицини Національного Медичного Університету ім. О.О.Богомольця „Розробка науково-методичного забезпечення підготовки сімейних лікарів на до дипломному етапі”, номер державної реєстрації 0102V003298.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є вдосконалення діагностики та медикаментозної корекції порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на психоемоційний стрес.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Вивчити зміни ЧСС, АТ в залежності від типу реакції на дозований психоемоційний стрес у хворих на ІХС з ГХ.

2. Вивчити вихідні показники жирнокислотного спектру ліпідів у хворих на ІХС з ГХ.

3. Провести порівняльну характеристику показників жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ.

4. Вивчити вихідні показники жирнокислотного спектру ліпідів у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на психоемоційний стрес.

5. Вивчити особливості вегетативної регуляції у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на психоемоційний стрес.

6. Вивчити психоконституційні особливості хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на психоемоційний стрес.

7. Провести клінічну апробацію корекції показників жирнокислотного складу ліпідів препаратом "Теком" та комбінацією препаратів “Теком” і “Дилтиазем” у хворих на ІХС з ГХ.

8. Оцінити результати медикаментозної корекції жирнокислотного спектру ліпідів у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на психоемоційний вплив.

Об’єкт дослідження: хворі на ІХС (стабільна стенокардія напруження І функціонального класу) із супутньою ГХ І - ІІ стадії.

Предмет дослідження: периферична венозна кров: сироватка; піт; показники жирнокислотного спектру.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні дослідження функціонального стану ССС, психоемоційна проба, метод спектрального аналізу серцевого ритму, ММРІ, метод газорідинної хроматографії, статистичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на ІХС з ГХ (поєднана патологія) вперше проведений комплексний аналіз: особливостей реакції частоти серцевих скорочень (ЧСС) та артеріального тиску (АТ) на психоемоційний стресовий вплив, показників жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту, варіабельності серцевого ритму та психоконституційних особливостей цих хворих (виходячи із типу реакції на стресові впливи).

Вперше проведено вивчення жирнокислотного складу ліпідів поту у хворих на ІХС з ГХ. Вперше проведено порівняльне вивчення жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ - отримані односпрямовані зміни.

Вперше впроваджений новий об’єкт дослідження піт для визначення жирнокислотного складу ліпідів. Дослідження різних показників по виділеннях поту мають багато переваг: зручний та легкий у використанні, виключається можливість зараження ВІЛ-інфекцією, вірусними гепатитами та ін., можливість постійного контролю стану хворих і відповідно правильне призначення терапії, зручність використання при широкомасштабних профоглядах. Пріоритетність одержаних даних підтверджена патентом України: ”Спосіб оцінки ліпідних порушень у хворих ішемічною хворобою серця і гіпертонічною хворобою” №2001107104.

Вперше розроблено ефективну медикаментозну схему корекції порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ з використанням препарату “Теком”.

Практичне значення одержаних результатів роботи полягає в тому, що запропоновано для первинної профілактики серцево-судинної патології та її можливих ускладнень спосіб ранньої діагностики хворих на ІХС з ГХ із надлишковою реакцією на стрес та схему профілактичних заходів спрямованих на усунення впливу факторів ризику, включаючи застосування медикаментозної терапії.

У зв’язку із виявленими односпрямованими змінами жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ автором запропонований простий, зручний та безпечний метод діагностики порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ із використання нового неінвазивного об’єкту - поту.

Для корекції порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ автором запропоновано призначення препарату “Теком.

Впровадження результатів дослідження у практику. Використання результатів дослідження у практиці підтверджено відповідними актами про впровадження в лікувально-профілактичних закладах України, а саме: у поліклініці №2 Печерського району м. Києва, а також використовуються у навчально-методичній роботі кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, кафедри сімейної медицини КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Ідея дослідження, запропонована керівником роботи, була втілена особисто здобувачем. Дисертантом особисто проведено аналіз наукової літератури, патентний пошук, обґрунтовано актуальність та необхідність виконання цього дослідження, проведено підбір тематичних хворих. Автором виконані клінічні обстеження хворих, ряд інструментальних та лабораторних досліджень – варіабельності ритму серця, показників артеріального тиску, ЧСС, проведення психоемоційної проби та проведено забір сироватки крові та поту. Особисто сформована база даних, проведено їх аналіз та узагальнення, статистичну обробку цифрових даних, розроблені практичні рекомендації. Дослідження по вивченню жирнокислотного складу ліпідів автором виконано спільно з співробітниками лабораторії газорідинної хроматографії Науково-дослідного лабораторного центру при НМУ ім. О.О.Богомольця (керівник лабораторії Брюзгіна Т.С). Оформлення дисертаційної роботи виконано здобувачем особисто. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи повідомлені та обговорені: на ІІ-му Національному з'їзді фармакологів України „Фармакологія 2001- крок у майбутнє” (Дніпропетровськ, 2001 р.); на міжвузівській науково-практичній конференції молодих вчених, студентів та практичних лікарів „Сімейна медицина та розвиток поліклінічної допомоги в Україні” (Луганськ, 2001 ); на українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів.” (Київ. 2001); на VII з'їзді українського біохімічного товариства (Чернівці, 2002).

Публікації. За темою дисертації видано 11 наукових публікацій, з них 6 статей - у наукових фахових виданнях внесених до переліку ВАК України, 5- у матеріалах наукових конференцій та з'їздів. Отримано патент на винахід за № 2001107104 від 17.06.2002.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за загально прийнятим планом. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису об’єкту і методів обстеження, власних спостережень і досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і переліка використаних джерел. Матеріали дисертації викладено на 159 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 13 рисунками, 28 таблицями. Бібліографічний покажчик складається з 210 джерел, з яких 91 робіт кирилицею та 119 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Контингент обстежуваних хворих та методи дослідження.

В основу даної роботи покладені результати обстеження 80 хворих на ІХС з ГХ віком від 40 до 64 років. Серед обстежених 27 практично здорових осіб становили контрольну групу. Із загальної кількості пацієнтів було 41 чоловіків віком 44-64 років і 39 жінок у віці 40-60 років. Середній вік обстежуваних осіб становив 524,5 роки. З 80 обстежених: 53 хворих на ІХС з ГХ та 27 практично здорових осіб (14 чоловіків та 13 жінок). Середній вік яких дорівнював 493,4 років.

У дослідження не включалися хворі з симптоматичними артеріальними гіпертензіями, нестабільним перебігом стенокардії, після перенесеного інфаркту міокарда, з важким порушенням ритму і провідності серцевої діяльності, серцевою недостатністю, порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, важкими порушеннями опорно-рухового апарату, із захворюваннями дихальної, ендокринної, нервової систем, із наявністю гематологічних захворювань та онкологічних проблем, фізичних вад та наявністю декомпенсованих захворювань або гострих станів здатних вплинути на результати дослідження.

Діагноз ІХС встановлювався за критеріями ВООЗ на основі даних анамнезу, ЕКГ, зареєстрованої у стані спокою і при виконанні проби з фізичним навантаженням, хворим з типовою клінікою стенокардії чи без больової форми ІХС, коли фізичне навантаження на велоергометрі викликало зміни сегмента ST і зубця Т. Стенокардія напруги першого функціонального класу виявлена у 84% хворих. У 16% хворих спостерігалася без больова форма ІХС. Тривалість ІХС складала 5,71,4 років.

Діагноз ГХ встановлювали відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії (1999 рік), на основі характерних скарг хворих, даних клінічного обстеження, анамнезу життя і хвороби, ЕКГ змін, даних інструментальних і додаткових досліджень. У всіх хворих був виключений симптоматичний характер артеріальної гіпертензії. Для встановлення стадії ГХ застосовували класифікацію за ураженням органів мішеней (наказ МОЗ України №206 від 30.12.1992 року, рекомендований до подальшого застосування згідно з наказом № 247 від 01.08.1998 року). ГХ першої стадії встановлювали хворим без об’єктивних ознак органічних уражень органів мішеней (32 хворих). ГХ другої стадії встановлювали хворим із гіпертрофією лівого шлуночка за даними ЕКГ, перкусії, за результатами огляду офтальмолога, при наявності протеїнурії (21 хворих). За даними анамнезу тривалість артеріальної гіпертензії коливалась від одного року до семи років, в середньому 3,61,1 років.

При встановленні діагнозу ІХС, ГХ усім хворим проводили диференціальний діагноз для виключення іншої можливої патології. У хворих на ГХ проводилася детальна диференціальна діагностика для виключення симптоматичної артеріальної гіпертензії, в першу чергу нефрогенного генезу. Для цього обов’язково було проведено ультразвукове дослідження нирок, лабораторне дослідження сечі.

Кожен пацієнт проходив клініко-лабораторне обстеження до початку дослідження і по закінченні курсу лікування. Схема обстеження хворого: аналіз суб’єктивних скарг (опитування) хворих, клінічне об’єктивне обстеження, клініко-біохімічне дослідження крові та сечі, газохроматографічний аналіз жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові і поту, ЕКГ, тест MMPI, дослідження варіабельності ритму серця, аналіз результатів проби з психоемоційним навантаженням.

Залежно від методу медикаментозної корекції всі пацієнти були розділені на наступні декілька груп:

1 група: пацієнти які одержували препарат “Теком” по 2 капсули чотири рази на добу, при необхідності нітрати (25 хворих).

2 група: пацієнти які одержували препарат “Теком” по 2 капсули чотири рази на добу і препарат “ Дилтиазем 90 ретард” чи “Дилтиазем 120 ретард”-90-120 мг на добу при необхідності нітрати (28 хворих).

В якості контролю достовірності показників жирнокислотного спектру ліпідів поту та крові використовували данні жирнокислотних показників практично здорових осіб аналогічного віку (27 хворих).

Курс лікування тривав чотири тижні.

Для визначення типу реакції на психоемоційні стресові впливи хворим на ІХС з ГХ проводили психоемоційний тест. За результатами цього тесту хворих відносили чи до групи нормореакторів, чи до групи гіперреакторів.

Психоемоційна проба є різновидом навантажувальних тестів, які використовують для з’ясування відповіді ССС на психоемоційний стресорний вплив [Аронов. Д.М., 1996]. У нашій роботі в якості психоемоційного стресового впливу використовували арифметичну лічбу в умовах дефіциту часу.

У даній роботі стан вегетативної регуляції ССС вивчали методом спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) [Баевский Р.М., 1984]. Для аналізу використовували стаціонарні ділянки серцевого ритму, які складалися з 200 послідовних серцевих циклів (інтервалів R-R). Інформація викладалася в ПЕОМ і після цього оброблялася за допомогою програмного забезпечення. Обробку ритмограм проводили на ПЕОМ IBM PC AT-486.

При клініко-діагностичному вивченні реакції ССС на стрес нерідко недооцінюється залежність цих реакцій від персональних особливостей обстежуваних. Однією з найбільш інформативних методик вивчення персональних особливостей людини є методика СМИЛ, яка представляє собою модифікацію тесту ММРІ (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Тест ММРІ включає в собі оцінку за 10 клінічними шкалами: іпохондричну, невротичного надконтролю (1-а), депресії, песимістичності (2-а), істерії, емоційної лабільності (3-а), психопатії, імпульсивності (4-а), переважання чоловічих або жіночих рис(5-а), параної, ригідності (6-а), психастенії, тривожності (7-а), шизофренії, індивідуалістичності (8-а), гіпоманії, оптимістичності (9-а), шкала соціальної інтроверсії (10-а). Окрім клінічних шкал, в тесті є шкали L, F і К, що дозволяють оцінювати вірогідність отриманих даних, а також біля 200 допоміжних шкал.

Показники ліпідного обміну у хворих ІХС та ГХ оцінювали за допомогою газорідинної хроматографії [Гичка С.Г., 1998]. Досліджували показники ліпідного обміну сироватки крові та у виділеннях поту. Піт збирали за допомогою спеціальних фільтрів, які підкладали під пахви.

Критерієм ефективності терапії препататом „Теком” вважали відповідність чи зсув вмісту кожной окремої жирної кислоти (ЖК) / суми ЖК до контрольних показників тобто нормалізуючий ефект. Особлива увага приділялася змінам наступних показників: сума насичених ЖК, сума ненасичених ЖК, сума поліненасичених ЖК(ПНЖК).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики з використанням комплексної програми Microsoft Excel 2000. Вірогідність різниці показників оцінювали за t- критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних даних свідчить, що у хворих на ІХС з ГХ проведена дозована психоемоційна проба (арифметична лічба в умовах дефіциту часу). На 5-й хвилині психоемоційної проби в цілому по групі, що обслідувалися відзначалося значне збільшення частоти серцевих скорочень від вихідного рівня (на 24,5%) та підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску (відповідно на 11,5% та 10%).

Аналізуючи індивідуальні результати виконання психоемоційної проби в залежностей від приросту гемодинамічних показників, обстежених хворих на ІХС з ГХ поділили на 2 підгрупи: 1-а - гіперреактори, особи з приростом ЧСС більш ніж на 20 уд/хв, систолічного й діастолічного АТ більш ніж на 20 мм рт. ст., 10 мм рт. ст., відповідно склала 43%-23 пацієнтів, 2-а нормореактори, особи із приростом ЧСС менш 20 уд/хв., приростом систолічного АТ на 5-15 мм рт. ст. та діастолічного АТ на 5-10 мм рт. ст. 57%-30 пацієнтів.

У групі гіперреакторів вихідні показники ЧСС та АТ декілька вище, аніж у нормореакторів (різниці не вірогідні). При психоемоційній пробі гіперреактори мали більший приріст ЧСС (на 31%) систолічного (на 18%) й діастолічного (на 13%) АТ порівнянно з підгрупою нормореакторів (таблиця 1).

Таблиця 1

Показники гемодинаміки та їх модифікації при психоемоційній пробі у хворих ІХС із ГХ.

Показники | Усі хворі

n = 53 | Нормореактори

n = 30 | Гіперреактори

n = 23

ЧСС – 1

Зрушення при ПП | 71,1 1,4

89,3 2,1 | 67,4 1,8

79,4 2,0 | 72,8 1,9

97,7 2,2*

Систолічний АТ

Зрушення при ПП | 141,8 2,2

159,0 2,8 | 134,2 1,95

144,8 2,2 | 144,4 2,0

170,5 2,5*

Діастолічний АТ

Зрушення при ПП | 84,7 1 ,3

95,5 1,9 | 82,5 1,5

88,2 2,0 | 87,11,4

98,81,9*

* р 0,01 у порівнянні з групою нормореакторів

При порівнянні показників гемодинаміки між підгрупами хворих на ІХС з ГХ визначається достовірне збільшення збільшення показників ЧСС, АТ в групі гіперреакторів порівняно з нормореакторами. Ці данні свідчать про більш ймовірний ризик ускладнення та прогресування ІХС, ГХ в цій групі хворих. При зіставленні лабораторних показників між групами гіпер - та нормореакторів, хворих ІХС та ГХ, вірогідних різниць не виявлено.

Останнім часом все більше уваги приділяеться вивченню персональних психологічних особливостей хворих. В нашій роботі ми вивчали персональні психологічні особливості за допомогою тесту ММРІ, який є одним з найточніших медичних способів оцінки психологічних особливостей людини. Хворі проходили повний тест ММРІ – 566 питань, який включає 10 основних шкал, 3 шкали достовірності та біля 200 допоміжних шкал з яких ми вибрали дві: шкала толерантності до стресу та шкала “перший фактор”. Оцінка результатів тесту проводилася професійним психологом.

У обстежених хворих ІХС та ГХ виявлене вірогідне підвищення, порівнянно зі здоровими особами аналогічного віку, показників 1-ої, 2- ої, 4-ої, 6-ої, 7-ої, 8-ої шкал та двох обраних нами допоміжних шкал Міннесотського багатопрофільного особистого тесту (таблиця 2). Більш високі оцінки по 1-й шкалі іпохондрії говорять про фіксацію уваги на стані здоров”я, невротичний надмірний контроль, песимізм і зневіру в успіх.

Таблиця 2

Показники тесту ММРІ у хворих на ІХС з ГХ.

шкали | L | F | K | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 1-й фак-тор | стрес

резіс-тент-ність

хворі

ІХС,ГХ

n=53 | 48

+

3 | 70

+

5 | 50

+

2 | 66

+

4 | 69

+

4 | 63

+

4 | 72

+

4 | 65

+

4 | 64

+

6 | 78

+

8 | 72

+

8 | 66

+

4 | 60

+

3 | 64

+

3 | 42

+

3

Середня

норма |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50 |

50

Збільшення показників 2-ї шкали свідчать про швидку виснаженість нервово-психічних процесів, знижений настрій, пригніченість, скептицизм, тривожність (еквіваленти депресії). Разом з тим, обстежені в більшості характеризувалися непоступливістю й незадоволеністю життям, імпульсивністю, внутрішніми конфліктами (4-а шкала психопатії), а також образливістю, підвищеною емоційністю, афективністю й упертістю, легким виникненням ворожості до оточуючих (6-а шкала параної, ригідності). Також виявлено збільшення показників 7-ої шкали тривожності, психастенії, що свідчить про знижений поріг толерантності до стресу, обмежувальну поведінку. У обстежених нами хворих знижені показники шкали толерантності до стресу, що свідчить про нездатність компенсувати і контролювати стан емоційної напруги. Дані шкали “перший фактор” говорять про хронічні трудності адаптації, стан загального емоційного стресу, психологічний дискомфорт, стан тривоги. Виходячи з даних тесту достовірні відмінності одержані лише по 7-й шкалі тривожності (р < 0,05). З літературних джерел відомо, що у високо тривожних осіб можливість виникнення ускладнень достовірно більша[].

Хворі на ІХС з ГХ- гіперреактори мали значно вищі значення по 1-й, 2-й, 4-й, 6-й й 7-й 8-й шкалах та по шкалі “перший фактор”, та нижчі по шкалі толерантності до стресу. Це свідчить про підсилення у гіперреакторів саме тих персональних психологічних особливостей, що характерні для хворих на ІХС із ГХ в цілому.

Останнім часом аналіз ВСР набуває широкого застосування у клінічній практиці для оцінки вегетативної регуляції і стану серцевої діяльності, прогнозування ризику розвитку ускладнень. Саме тому в даній роботі ми використовували один з методів оцінки ВРС- спектральний аналіз, який є найдоступнішим та зручним і може використовуватися кожним лікарем. Дослідження показали, що у хворих на ІХС з ГХ загальна потужність спектру становить 0,037 0,03 с; потужність низькочастотної компоненти дорівнює 0,019 + 0,002 с; середньочастотної компоненти 0,0053 + 0,002 с; високочастотна компонента дорівнює 0,015 + 0,005 с. В останні роки доведено, що середньочастотна компонента ВСР зумовлена барорефлекторними впливами на серце. Таким чином, стан вегетативного регулювання серцевої діяльності у хворих на ІХС з ГХ характеризується зниженням барорефлекторних впливів. Внесок потужності низькочастотної компоненти ВСР до загальної потужності спектра в цілому по групі у хворих на ІХС з ГХ у нашому дослідженні склав 84%, та 16% склав внесок високочастотної компоненти ВСР до загальної потужності спектра, що свідчить про нормотонічне регулювання серцевої діяльності в цілому по групі хворих на ІХС з ГХ.

При аналізі ВСР в стані спокою встановлені вірогідні різниці щодо вивчених показників з поміж хворих на ІХС з ГХ із нормальною й надлишковою реакцією на психоемоційний стресорний вплив. У групі гіперреакторів спостерігається більш виражене зниження ВСР, внесок низькочастотної компоненти до загальної потужності спектра становив 90%, що свідчить про домінування симпатичних впливів на серцеву діяльність. За даними літератури, відомо, що виражене домінування симпатичної нервової системи у майбутньому може призвести до негативних наслідків, ускладнення ІХС та ГХ – ІМ, порушення ритму серця та інше. Таким чином, цим хворим потрібен постійний контроль, призначення адекватного лікування. Також в групі гіперреакторів спостерігається відчутніше зниження потужності середньо частотної компоненти ВСР, що вказує на більш виражене послаблення барорефлекторних впливів на ССС.

Таким чином, у хворих гіперреакторів на ІХС з ГХ ВСР обумовлена значною активацією симпатичних впливів на ССС. У хворих нормореакторів збільшення парасимпатичних впливів на ССС, можливо, деякою мірою впливає на обмеження пресорної реакції.

Під впливом психоемоційного напруження настає активація симпатоадреналової системи, що призводить до порушень ліпідного обміну, викиду в судинне русло великої кількості катехоламінів, що вказує на важливу роль стресу в порушенні метаболізму взагалі і ліпідного обміну зокрема. Тому важливим є дослідження порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ взагалі та залежно від типу реакції на психоемоційний стресорний вплив (нормо-, та гіперреактори), що і було вивчено в нашій роботі.

Численні дослідження [Климов А.Н., 1999; Афонина Г.Б., 2000] свідчать про зміни при ішемічній хворобі серця жирнокислотного складу ліпідів як сироватки крові, так і еритроцитів.

Задачею наших досліджень було вивчення жирнокислотного складу ліпідів у пацієнтів на ІХС з ГХ методом газорідинної хроматографії.

При зіставленні даних сироватки крові при ІХС з ГХ і показників контролю слід зазначити достовірні відмінності у співвідношенні насичених і ненасичених ЖК. Збільшення рівня ненасичених ЖК становить 36%, ПНЖК 139%, рівень насичених ЖК зменьшився на 27%. Причому в сироватці при ІХС та ГХ підвищена ненасиченість ліпідного комплексу обумовлена зниженням пальмітинової на 26%, стеаринової на 32%, олеінової ЖК на 37% на тлі підвищеного рівня арахідонової ЖК у 4 рази. Такий стан жирнокислотної формули ліпідів сироватки крові може свідчити про порушення ліпідного метаболізму на етапі утворення ейкозаноїдів і погодиться з літературними даними [Афонина Г.Б., 2000].

В практиці лікаря одне з важливих місць посідає первинна чи вторинна профілактика захворювань, тобто запобігання розвитку нової хвороби чи прогресуванню наявної хвороби. Це досягається різними способами: точною діагностикою, прогнозом та різноманітними методами досліджень.

Останнім часом все ширше розповсюджується неінвазивні методи та об’єкти дослідження (піт, слина, конденсат видихуваного повітря й ін.). У задачу наших досліджень входило вивчення ліпідних показників поту хворих на ІХС з ГХ методом газорідинної хроматографії.

При порівнянні ліпідних показників поту при ІХС з ГХ із контролем виявлені наступні достовірні розходження у співвідношенні насичених (зменшення на 30%), ненасичених ЖК (збільшення на 43%), збільшення рівня ПНЖК більш ніж у 3 рази. Причому вірогідно підвищений зміст ненасичених ЖК обумовлений, в основному зниженим вмістом олеінової ЖК на 48%, пальмітинової на 40% і підвищеним рівнем арахідонової ЖК (більш ніж у 4 рази). Вірогідно не міняється зміст стеаринової та лінолевої ЖК. Зміни суми насичених та ненасичених ЖК односпрямовані і в показниках сироватки крові і в поті, тобто визначається достовірне збільшення суми ненасичених ЖК і достовірне зменшення насичених ЖК у хворих на ІХС з ГХ в обох біорідинах порівняно з контролем (р 0,05). Зміна суми ПНЖК також односпрямована збільшена й у сироватці крові на 135% й у поті на 171% при ІХС з ГХ.

Таким чином, отримані дані, дозволяють зробити висновок про те, що новий неінвазивний об'єкт дослідження – піт може бути використаний, як інформативний тест, у клінічних умовах для оцінки порушень ліпідного метаболізму і контролю за ефективністю лікування.

Аналізуючи і порівнюючи результати показників жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ залежно від типу реакції на ПЕС виявлені достовірні відмінності. Так, рівень ненасичених жирних кислот в групі гіперреакторів достовірно відрізняється від даних нормореакторів, за рахунок достовірно зниженого вмісту пальмітинової ЖК у 2,5 рази та стеаринової ЖК на 64% порівняно з контролем. Рівень ПНЖК у гіперреакторів достовірно вищий у 2,5 рази порівняно з нормореакторами та більш ніж у 3,5 рази при порівнянні з даними контролю, хоча вміст олеїнової ЖК достовірно знижений на 66%. До того ж зміни вмісту ессенціальних ЖК в групі гіперреакторів різнонаправлені в порівняні з нормореакторами. У гіперреакторів рівень лінолевої ЖК достовірно знизився на 35% порівняно з контролем, а вміст арахідонової ЖК достовірно збільшився у 2 рази при порівнянні з даними групи нормореакторів та більш ніж у 6,5 разів при порівняні з контролем. Такий стан жирнокислотної формули ліпідів сироватки крові в групі гіперреакторів може свідчити про порушення ліпідного метаболізму на етапі утворення ейкозаноїдів і відповідає літературним даним [238]. В групі нормореакторів також є різниці при порівнянні ліпідних показників сироватки крові з контролем. Так достовірно збільшена сума ПНЖК майже у 1,5 рази, за рахунок достовірного збільшення рівня ессенціальних ЖК – лінолевої на 30% та арахідонової ЖК більш ніж у 2 рази порівняно з контролем. Достовірно знижений рівень олеїнової ЖК на 29% не впливає на співвідношення насичених і ненасичених ЖК.

Таким чином особи з гіперреактивним типом реакції на ПЕС мають більш виражене порушення жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові, що може впливати на розвиток та ускладнення патологічного процесу.

У групі гіперреакторів в показниках ліпідів поту вміст ПНЖК достовірно збільшений у 2 рази порівняно з нормореакторами та у 3,6 рази при порівняні з контролем за рахунок ессенціальних ЖК. Вміст арахідонової ЖК більший у 5 разів при порівняні з контролем та у 1,7 рази порівняно з нормореакторами. В групі гіперреакторів сума насичених ЖК достовірно менша на 37% при порівняні з контролем, сума ненасичених ЖК достовірно більша на 50% порівняно з контролем. При порівнянні даних жирнокислотного складу ліпідів поту групи нормореакторів з даними контролю визначається достовірно більший рівень стеаринової ЖК на 22%, на фоні низького рівня олеїнової ЖК на 32%. Підвищення рівня ессенціальних ЖК обумовлено вищим рівнем лінолевої ЖК на 37% та арахідонової ЖК більш ніж у 3 рази.

Таким чином, у показниках поту у хворих на ІХС з ГХ з різним типом реакції на ПЕС також виявлені достовірні різниці та при порівнянні з показниками сироватки крові спостерігається односпрямований характер змін. У показниках сироватки крові та поту в групі гіперреакторів відзначаються більш значні негативні зміни жирнокислотного складу ліпідного комплексу, що свідчить про підвищений ризик розвитку ускладнень і прогресування ІХС та ГХ. Зважаючи на отримані данні медикаментозну корекцію порушень жирнокислотного складу ліпідів в першу чергу необхідно проводити саме в групі гіперреакторів.

Аналіз вивчення впливу фармакологічних препаратів на співвідношення вищих ЖК в ліпідах сироватки крові і поту у пацієнтів на ІХС з ГХ показав наступне: після лікування препаратом „Теком” в жирнокислотному складі ліпідів сироватки крові зміни вмісту вищих жирних кислот мають нормалізуючий характер. Контрольним показникам відповідає вміст наступних ЖК: пальмітинова, стеаринова, сума насичених ЖК збільшилася у 2 рази, сума ненасичених ЖК стала меншою у 2 рази (р<0,05 при порівнянні даних до та після лікування). Наблизився до контрольних показників рівень олеінової, лінолевої ЖК та ПНЖК. Сума ПНЖК після лікування зменшилася у 3,4 рази і майже відповідає контрольним показникам. Рівень арахідонової ЖК зменшився у 2 рази після лікування, але все ще вищий за контрольні значення.

Після лікування хворих препаратом „Теком” у жирнокислотний формулі ліпідів поту спостерігаються такі зміни: контрольним показникам відповідає вміст стеаринової ЖК, сума ПНЖК. Нормалізуючи зміни відбулися також з рівнем пальмітинової ЖК, олеінової та лінолевої ЖК. Значні нормалізуючи зміни відбулися з вмістом суми насичених і ненасичених ЖК. Вміст арахідонової ЖК також має нормалізуючий характер.

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що препарат “Теком” має нормалізуючий вплив на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові та поту хворих на ІХС з ГХ.

Порівнюючи ліпідні показники сироватки крові після лікування комплексом препаратів “Теком” + “Дилтиазем”, встановлено нормалізуючу дію на жирнокислотний склад ліпідного комплексу. Виходячи з отриманих даних після лікування комплексом препаратів показникам контролю відповідає чи наближується до показників контролю вміст наступних ЖК: пальмітинова, стеаринова, олеїнова. лінолева та сума насичених і ненасичених ЖК, ПНЖК. Рівень арахідонової ЖК більший за контроль у 2 рази та достовірно не відрізняється від даних до лікування. На нашу думку, така зміна жирнокислотної формули ліпідів сироватки крові може свідчити про ефективність застосування вищезазначених препаратів у хворих на ІХС з ГХ. Після лікування комплексом “Теком” + “Дилтиазем” у жирнокислотному складі ліпідів поту до контрольних показників приближується вміст стеаринової, лінолевої ЖК, сума ПНЖК. Вміст арахідонової ЖК вищий у 4 рази за контроль.

Після лікування комплексом “Теком” + “Дилтиазем” настає нормалізація жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту по всіх ліпідних показниках.

У хворих на ІХС з ГХ з надлишковим типом реакції на ПЕС спостерігаються значні порушення жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту. Методами корекції порушень жирнокислотного складу ліпідів у хворих на ІХС з ГХ були обрані препарат “Теком” та комплекс “Теком” + “Дилтиазем”. Обидва варіанта медикаментозної корекції мали позитивний нормалізуючий вплив на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ. У зв’язку з цим та враховуючи одну з поставлених задач, нами були вивчені зміни показників жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ в залежності від типу реакції на ПЕС після медикаментозної корекції.

Після медикаментозної корекції препаратом „Теком” жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові у хворих на ІХС з ГХ гіперреакторів відповідає чи наближується до показників контролю за винятком вмісту лінолевої, арахідонової та ліноленової ЖК. Вплив медикаментозної корекції на вміст цих ЖК має нормалізуючий характер, хоча і дещо недостатній. Після медикаментозної корекції препаратом „Теком” в показниках жирнокислотного складу ліпідів поту хворих на ІХС з ГХ –гіперреакторів спостерігається нормалізуючий характер змін. Вміст вищих жирних кислот дорівнює показникам контролю за винятком мірістінової, олеінової, арахідонової ЖК та суми ПНЖК.

Таким чином, запропонована медикаментозна корекція препаратом „Теком” жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та поту у хворих на ІХС з ГХ- гіперреакторів має позитивний нормалізуючий ефект.

Зміни жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові у нормореакторів після прийому препарату „Теком” мають нормалізуючий характер. Контрольним показникам дорівнює вміст пальмітинової ЖК, стеаринової, лінолевої, суми насичених та ненасичених ЖК. Рівень арахідонової ЖК більший у 2 рази за контроль. Зміна суми ПНЖК після лікування має нормалізуючий характер але все ж таки вища за контроль на 26%. Після лікування препаратом „Теком” хворих нормореакторів зміни жирнокислотного складу ліпідів поту також мають нормалізуючий характер. Контрольним показникам відповідає вміст стеаринової, пальмітинової, лінолевої ЖК. Наближується до контролю сума насичених та ненасичених ЖК, рівень ПНЖК. Одержані дані дозволяють зробити висновок про позитивний вплив терапії препаратом “Теком” у хворих на ІХС з ГХ- нормореакторів.

Вплив комплексної терапії “Теком” + “Дилтиазем” на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові хворих на ІХС з ГХ- гіперреакторів має позитивний характер. Контрольним показникам відповідає рівень пальмітинової, стеаринової, лінолевої ЖК та суми насичених, ненасичених та ПНЖК. Арахідонова ЖК вища у 2 рази за контроль. Результати газохроматографічного аналізу жирнокислотного складу ліпідів поту після медикаментозної корекції препаратом „Теком” + „Дилтиазем” у хворих на ІХС з ГХ із гіперреактивним типом реакції на психоемоційний стрес наступні: контрольним показникам відповідає вміст лінолевої ЖК, суми насичених та ненасичених ЖК. Збільшена сума ПНЖК знизилась у 2 рази, рівень арахідонової ЖК більший за контроль у 7 разів.

Таким чином, можна зробити висновок про позитивний вплив комплексної терапії “Теком” + “Дилтиазем” на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові та поту хворих на ІХС з ГХ- гіперреакторів.

Результати газохроматографічного аналізу жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові після медикаментозної корекції комплексом препаратів „Теком” + „Дилтиазем” у хворих на ІХС з ГХ із нормореактивним типом реакції на психоемоційний стрес такі: контрольним показникам відповідає вміст пальмітинової, стеаринової, лінолевої ЖК та сума насичених і ненасичених ЖК, суми ПНЖК. Рівень арахідонової ЖК вищий за контроль на 70%. Зміни жирнокислотного складу ліпідів поту після медикаментозної корекції препаратами „Теком” + „Дилтиазем” у хворих на ІХС з ГХ із нормореактивним типом реакції на психоемоційний стрес наступні контрольним показникам відповідає вміст олеїнової, лінолевої ЖК, суми насичених та ненасичених ЖК.

Таким чином, можна зробити висновок про позитивний нормалізуючий вплив комплексної терапії “Теком” + “Дилтиазем” на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові та поту хворих на ІХС з ГХ- нормореакторів.

Виходячи з отриманих даних можна зробити висновок про односпрямовану дію вказаних препаратів на жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові та поту. Таким чином, отримані