МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

МАЦИНІН ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 618.39-021.3:618.147-084

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ І перинатальнИх
УСКЛАДНЕНЬ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ
У ЖІНОК З ІстмІко-цервІкальноЮ
НЕДОСТАТНІСТЮ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Золотухін Микола Семенович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділу патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський Національний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м. Одеса

Захист відбудеться 09.04.2004 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 28.02.2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання охорони репродуктивної функції жінок та народження повноцінного потомства належать до найважливіших завдань сучасного акушерства, в переліку яких велике значення набуває антенатальна охорона плоду при такому ускладненні вагітності як невиношування вагітності (НВ).

Частота цієї патології в різних регіонах Земної кулі коливається від 4% до 25% і не має тенденції до зниження (Лук’янова О.М., 1999; Букина Е.А., 1997). Невиношування в сучасних умовах має велике соціально-економічне значення, що зумовлено низьким рівнем народжуваності, низькими темпами приросту населення і можливістю неблагодійно впливати на дітей (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2001). В структурі перинатальної смертності недоношені діти займають перше місце. На їх частку випадає 60-70% ранньої неонатальної смертності та до 60% випадків мертвонароджуваності, що при передчасних пологах зустрічається в 8-13 разів частіше, ніж при своєчасних (Сидельникова В.М., 1994).

Однією з основних причин переривання вагітності у II і III триместрах є патологічний стан шийки матки, що визначається як істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) (Виктор В.Х., Вуда Э.К., 1999; Чайка В.К., 2001). Незважаючи на чималі досягнення у питаннях діагностики та лікування ІЦН, проблема залишається далекою від остаточного розв’язання. Методи корекції ІЦН, які існують сьогодні, не гарантують сприятливого завершення вагітності і викликають нові проблеми, пов’язані з використанням цих методів. Такими є травма шийки матки, плодового міхураї, амніотична інфекція, прорізання швів на шийці матки, травми шийки матки в пологах, внутрішньоутробне інфікування плоду, що призводить до передчасного переривання вагітності та народження недоношених дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов’язана з темою науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології ДонДМУ ім. М. Горького: “Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів, які б сприяли захисту безпеки материнства і поліпшенню здоров’я породіль та немовлят” (№ держреєстрації 0197U002121, шифр теми МК 97.06.17), а також “ Розробити сучасні науково обґрунтовані методи антенатальної охорони плоду та тактики ведення вагітності та пологів у жінок групи ризику з невиношуванням та переношуванням вагітності” № держреєстрації 0197U002124.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування невиношування вагітності, зниження ускладнень перебігу вагітності та пологів, післяпологового періоду, а також перинатальних ускладнень у жінок з істміко-цервікальною недостатністю шляхом впровадження науково-обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту і структуру ускладнень перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з істміко-цервікальною недостатністю.

2. Виявити особливості гормонального гомеостазу та мікробіоцінозу пологових шляхів, посліду і новонароджених від матерів, корекція істміко-цервікальної недостаності яким проводилась медичним клеєм та хірургічним методом.

3. Виявити морфологічні та морфометричні характеристики шийки матки у жінок з істміко-цервікальною недостатністю після проведення корекції недостатньої затульної функції шийки матки медичним клеєм та хірургічним методом.

4. Оцінити ефективність лікування невиношування при істміко-цервікальній недостатності із застосуванням методу корекції недостатньої затульної функції шийки матки медичним клеєм, а також його вплив на стан новонароджених.

5. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів по веденню вагітності, пологів та післяпологового періоду у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю із застосуванням медичного клею.

Об’єкт дослідження – невиношування вагітності при істміко-цервікальній недостатності.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, особливості корекції істміко-цервікальної недостатності, гомеостаз, стан новонароджених.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що перебіг вагітності у жінок з ІЦН ускладнюється порушенням гормональної функції плаценти та мікробіоцінозу пологових шляхів.

Вперше на клінічному матеріалі морфологічними методами доведено, що при нанесенні медичного клею МК-14 І на тканини ектоцервіксу місцево виникає асептичне запалення без макрофагально-фібробластичної реакції, в результаті чого формується щільне біологічне з’єднання, яке представлене клейовими гранулами та пучками новоутворених колагенових волокон з оптичною силою подвійного променезаломлення – 3,65120,12370, фенольним індексом – 1,36150,0483, відповідно індексом вмісту нейтральних мукополісахаридів і глікозоаміногліканів розташованому у діапазоні 2,08320,0364 і 1,97070,0243, що характерно для волокон, котрі входять до складу капсули органів людини. Щільність такого з’єднання достатня для виконання корекції ІЦН під час вагітності.

Вперше встановлені відмінні кількісні поляризаційно-оптичні характеристики колагенових волокон в тканинах шийки матки, які утворюються під час хірургічної корекції ІЦН. Утворені волокна відрізняються оптичною силою подвійного променезаломлення (5,60330,2731), фенольним індексом (1,66240,0352) та індексами вмісту нейтральних мукополісахаридів (1,83700,0496) і глікозоаміногліканів (1,74190,0186), що свідчить про вираженість процесів фіброзування і гіалінозу.

Вперше науково обґрунтований, розроблений та впроваджений в комплекс заходів лікування невиношування вагітності при істміко-цервікальній недостатності метод проведення корекції ІЦН медичним клеєм.

Практичне значення отриманих результатів. Отримано нові дані, які підтверджують поліетіологічність невиношування при ІЦН, що дозволило розширити існуючі можливості спостереження пацієнток з даною патологією, включаючи обстеження і застосування нових технологій при проведенні корекції ІЦН.

Обґрунтована необхідність вивчення гормонального статусу і мікробіоцінозу пологових шляхів у вагітних з ІЦН.

Розроблена, апробована і впроваджена в практику програма ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду при невиношуванні, обумовленої ІЦН, що включає проведення корекції недостатньої затульної функції шийки матки шляхом використання медичного клею. Даний спосіб корекції ІЦН відрізняється атравматичністю, доступністю до застосування в акушерських і гінекологічних стаціонарах будь-якого рівня, що приводить до зменшення кількості ускладнень під час самої корекції, вагітності, у пологах і післяпологовому періоді. В цілому отримано значний ефект при лікуванні невиношування вагітності у зв'язку з ІЦН, що дозволило пролонгувати вагітність до фізіологічного терміну, а також поліпшити перинатальні показники.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені збір, вивчення й аналіз клінічного та морфологічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів; вивчення клінічної картини та проведення корекції ІЦН різними методами під час вагітності; проведена оцінка результатів морфометричних і поляризаційно-оптичних методів дослідження біологічного з'єднання і структури колагенових волокон при застосуванні медичного клею МК-14 І и накладенні шовкового шва на шийку матки. Розроблена і впроваджена в практику програма ведення вагітності при невиношуванні у жінок з ІЦН з включенням медичного клею. Самостійно описані результати досліджень, сформульовані висновки.

В роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї пошукувача. Співавторами надана допомога в лікуванні хворих, консультація при проведенні морфометричних досліджень. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України з питань “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997), Міжнародному Конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Донецьк, 1999), XI з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), IV Російському науковому форумі “Охрана здоровья матери и ребенка 2002” (Москва, 2002). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні Вченої Ради науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології і перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових праць, з них 5 у виданнях, затверджених ВАК України: 4 журнальні статті, 3 статті в збірниках наукових праць; 2 – у збірниках тез доповідей конференцій. Крім того, за темою дисертаційної роботи отримано 1 Деклараційний патент на винахід України: “Спосіб лікування істміко-цервікальної недостатності” № 39330 А, Бюл. № 5 від 15.06.2001.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 21 таблицями на 21 стор., 27 рисунками на 24 стор. Список використаних джерел включає 192 найменування, з яких 140 вітчизняних і 52 іноземних авторів на 19 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. На першому етапі проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду і стан немовлят у 87 жінок після хірургічної корекції ІЦН під час вагітності, а також у 15 жінок з ІЦН без проведення корекції недостатньої функції шийки матки. На другому етапі проведений клінічний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду в 114 жінок, що знаходилися під спостереженням у жіночій консультації або на лікуванні в акушерському стаціонарі, а також вивчено стан їх немовлят. У контрольну групу ввійшла 51 жінка з фізіологічним перебігом вагітності, а також їх немовлята. I (основна) група складалася з 31 вагітної з загрозою переривання вагітності та ІЦН, лікування яким проводилося за розробленою нами методикою з використанням медичного клею. В II групу (порівняння) увійшли 32 вагітні з загрозою переривання вагітності та ІЦН, корекція якої проводилося традиційним хірургічним методом.

Усім вагітним проводилися загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження, а також гормональне, морфологічне, бактеріоскопічне і бактеріологічне обстеження. Проводилося ультразвукове обстеження з використанням лінійного датчика 3,5 МГц на апараті “Siemens”. Перебіг вагітності оцінювали в динаміці за триместрами вагітності, проводилося вивчення особливостей родового акту і перебіг післяпологового періоду, оцінка немовлят за шкалою Апгар і мікробіологічне обстеження зовнішнього слухового проходу.

Матеріалом для бактеріологічного і бактеріоскопічного досліджень був вміст верхньої третини бічної стінки піхви і цервікального каналу, а також вміст зовнішнього слухового проходу немовлят. Ідентифікація мікроорганізмів проводилася за їх культуральними і морфологічними ознаками. Вивчення чутливості до антибактеріальних препаратів здійснювали методом дифузії в агар із застосуванням діагностичних дисків із представниками основних класів антибактеріальних засобів, що використовуються в акушерстві і гінекології. Визначення кількості молочнокислих бактерій проводилося через 24-48 годин інкубації при температурі 371°С. Для виділення умовно-патогенних мікроорганізмів сімейства Enterobacteriaceae робили посів на середовище Ендо. Для виділення стафілококів використовували жовтковий сольовий агар. Потім колонії відсіювали на м’ясопептонний агар та ідентифікували за загальноприйнятими тестами із застосуванням класичних середовищ. Кількісний аналіз мікрофлори проводився згідно наказу МОЗ України №4 від 05.01.1996 р. Діагностичним критерієм є 102 і більше КОЕ в 5 см3 змиву.

Гормональне обстеження включало визначення гормонів яєчників: естріолу (Е3), тестостерону (Тс); гормонів фетоплацентарного комплексу (ФПК): прогестерону (Пг), плацентарного лактогену (ПЛ); гормонів наднирників: дегідроепіандростерона-сульфату (ДГЕА-с), кортізолу (Кр). Кров для дослідження брали в умовах основного обміну, ранком натще з ліктьової вени в кількості 5,0 мл. Під час вагітності дослідження проводилися в динаміці вагітності до і після лікування. Визначення гормонів виконані методом радіоімунологічного аналізу стандартними наборами фірм “Incstar” (США), “Amercham” (Великобританія), “Sea-Ire-Sorin” (Франція). Показники плацентарного комплексу визначали імуноферментним методом. Облік результатів дослідження здійснювали на приладі “Multiscan” фірми “Titertec”.

Морфологічними методами вивчена структура тканин піхвової і цервікальної порцій шийки матки у двох групах жінок, що страждають на ІЦН. Тканини шийки матки, фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5±1 мкм, які потім фарбували гематоксиліном та еозином, за Вергоффом, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. Проведено кількісну поляризаційну мікроскопію стромального компонента шийки матки і клейового біологічного з'єднання. Вимірялася вихідна оптична сила колагенових волокон на непофарбованих парафінових зрізах, занурених у канадський бальзам (Ipol), сила подвійної променезаломлюваності після постановки фенольної реакції Ебнера з обчисленням фенольного індексу (Iphen), ШИК-реакції з обчисленням індексу накопичення нейтральних мукополісахаридів (Inmps), після фарбування толуїдиновим синім при рН 2,6 з обчисленням індексу накопиченням глікозаміногліканів (Igag) за (G.Scheuner, J.Hutschenreiter, 1972). За каліброваними графіками визначали ступінь зрілості колагенових волокон (Шлопов В.Г., 1984).

Отримані дані лабораторних досліджень оброблені методом варіаційної статистики з використанням пакета прикладних програм. Статистична значущість результатів оцінювалася параметричними критеріями Стъюдента-Фішера. Різниця між показниками вважалася достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Для вивчення частоти і структури ускладнень у матері і плоду ретроспективно досліджений клініко-анамнестичний матеріал перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також стан немовлят у 87 жінок, яким проводилося хірургічне лікування ІЦН під час вагітності шляхом накладення циркулярного шовкового шва на шийку матки, а також у 15 жінок з ІЦН, яким корекція недостатньої затульної функції шийки матки не проводилась.

З усіх жінок, яким проводилася хірургічна корекція ІЦН під час даної вагітності, народили в термін 46 (52,87%). Не доносили вагітність до терміну 40 (45,98%) жінок, з яких у 12 (13,79%) вагітність перервалася до 28 тижнів і у 28 (32,18%) відбулися передчасні пологи. В однієї жінки (1,15%) пологи були спізнілими.

У 75 пологах зустрілися ускладнення: розриви шийки матки – 18 (14,29%), розриви піхви – 16 (12,70%), швидкі і стрімкі пологи – 15 (11,90%), раннє вилиття навколоплодових вод – 13 (10,32%), розриви промежини – 11 (8,75%), передчасне вилиття навколоплодових вод – 10 (7,94%), внутрішньоутробна гіпоксія плоду – 7 (5,56%), слабість пологової діяльності – 6 (4,76%), дефект плацентарної тканини – 5 (3,97%), інтимне прикріплення плаценти – 4 (3,17%), хоріонамніоніт у пологах – 3 (2,38%), крайове прикріплення плаценти з кровотечею та атонічна кровотеча – по одному випадку (0,79%). У 16 (12,70%) була патологічна крововтрата – понад 1% від маси тіла.

Післяпологовий період перебігав з ускладненнями у кожної п'ятої породіллі: 2 (2,67%) – ендометрит, 7 (9,33%) – субінволюція матки, 4 (5,33%) – загоєння швів на промежині вторинним натягом після розбіжності швів, 2 (2,67%) –
мастит.

У зв’язку з наявністю протипоказань 15 жінкам з ІЦН не було проведено її корекції. Структура протипоказань мала такий вигляд: пролабування плідного міхура – 20,0%, виражена травматична деформація шийки матки – 13,33%, кольпіт – 40,0%, часткове відшарування хоріона – 13,33%, предлежання плаценти – 13,34%. В результаті консервативного лікування ІЦН пологами завершилось 2 (13,33%) вагітності, з яких – 1(6,67%) були передчасні і 1(6,67%) термінові.

Приведений клініко-статистичний аналіз не виявив достовірних відмінностей між жінками порівнювальних груп за досліджуваними показниками, що дозволяє їх порівнювати між собою. Відмінності між порівнювальними групами і групою контролю носять об'єктивний характер.

Вивчення гормонального гомеостазу у вагітних порівнювальних груп дозволило установити, що в основній і групі порівняння рівень Кр перевищував його показники в групі контролю практично в 1,5 рази за весь час вивчення. Нами встановлено, що у жінок I і II груп рівень Пг залишався вірогідно нижче контролю, не маючи достовірної різниці (р>0,05) між цими групами. І лише до 27-28 тижнів вагітності рівень Пг наближався до рівня контролю. Поряд з цим встановлено, що у всі досліджувані терміни вагітності рівень ПЛ у I групі жінок не мав достовірних відмінностей від рівня ПЛ групи контролю (р>0,05). У той час, як у жінок II групи він вірогідно відрізнявся від контролю в терміни 19-20 тижнів (66,428,22 нмоль/л и 93,625,55 нмоль/л відповідно). В інші терміни рівень ПЛ в цих групах не мав достовірних відмінностей але був значно низьким ніж у контролі. У I і II групах було достовірне зниження рівня Е3 в терміни 19-20 і 27-28 тижнів, та 27-28 тижнів відповідно (24,172,83 нмоль/л і 67,985,76 нмоль/л, і 19,28±1,89 нмоль/л у порівнянні з 33,62,47 нмоль/л і 47,682,27 нмоль/л в контролі). Визначаючи рівні Тс і ДГЕА-с нами не виявлено гіперандрогенії у вагітних порівнюваних груп.

Дослідження мікробіоцінозу вмісту піхви у жінок порівнювальних груп до проведення лікувальних заходів дозволило встановити наявність асоціації патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів у жінок I групи в 12 (38,71%) і в жінок II групи – у 10 (31,25%) випадках, які відсутні в жінок групи контролю. Крім того, у жінок I групи наявні Gardnarella vaginalis, що було відсутнім у жінок групи контролю, причому вони виявлялися в 2,5 рази частіше, ніж у жінок II групи. Вцілому, стан мікробного обсіменіння статевих шляхів жінок обстежуваних груп характеризувався збільшенням їх мікробного обсіменіння зі зміною якості мікрофлори вбік зменшення кількості сапрофітної флори і збільшення кількості патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів у порівнянні з групою контролю. Ці зміни свідчать про наявність запальних процесів у пологових шляхах вагітних I і II груп.

Нами розроблений комплекс діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, що виконуються у вагітних з істміко-цервікальною недостатністю. Вагітні з діагнозом ІЦН підлягають госпіталізації в стаціонар і проведенню корекції недостатньої затульної функції шийки матки.

Діагноз ІЦН виставлявся на підставі: зіяння внутрішнього вічка шийки матки, прогресуючого дозрівання шийки матки (вкорочення і розм'якшення шийки матки, збільшення діаметра зовнішнього і внутрішнього зіву шийки матки), поява пролабування плодового міхура в цервікальний канал і піхву за даними огляду в дзеркалах та бімануальному огляді; дані УЗД – довжина шийки матки 2,5 см і менше і діаметр внутрішнього віка 0,6 см і більше. Корекція ІЦН під час вагітності проводилася за розробленою нами методикою з використанням медичного клею МК-14 І з антибактеріальним ефектом.

Клей МК-14 І являє собою двокомпонентну композицію: компонент “А” – суміш мономерів, ефірів ?-цианакрилової кислоти; компонент “Б” – рідина яскраво-зеленого кольору, що містить хлоргексидину біглюконат. Готується клей безпосередньо перед використанням шляхом змішування компонентів “А” і “Б” в шприц-тюбику, захисні ковпачки і голки необхідно помістити в стерильний розчин. Для приготування клею на шприц-тюбик з компонентом “Б” накручують голку, проколюють його, а потім уводять голку в шприц-тюбик з компонентом “А” і переносять компонент “Б” через цю голку в шприц-тюбик, який містить компонент “А”.

Реалізація запропонованого нами способу: вагітна знаходиться на гінекологічному кріслі. При строгому дотриманні правил асептики та антисептики, без проведення анестезії, шийку матки відкривали в дзеркалах. Передню губу шийки матки фіксували кульовими щипцями, після чого цервікальний канал висушували за допомогою марлевого тампона і 76% спирту (при достатній довжині шийки матки – не менше 1 см, а при значному вкороченні – на всю її довжину). Після цього в цервікальний канал уводили клейову композицію МК-14 І, підготовлену перед використанням, і з'єднували його стінки на 1 хвилину. Кульові щипці знімають і виймали піхвові дзеркала. Протягом доби вагітна знаходилася на постільному режимі, при необхідності проводилася токолітична терапія в звичайному порядку, а також корекція виявлених порушень гомеостазу і функції ФПК. Контроль ефективності проведеної корекції проводився через 7 і 14 діб – огляд шийки в дзеркалах та УЗД. Надалі вагітна знаходилася під наглядом в жіночій консультації.

При виникненні симптомів загрози переривання вагітності, в залежності від терміну, призначається токолітична терапія: спазмолітики, 2,5% розчин магнію сульфату, бета-міметики (гініпрал, партусистен). При виявленні вогнищ хронічної інфекції і встановленні характеру збудника і його чутливості до антибактеріальних препаратів проводиться санація специфічними для виявленого збудника препаратами. Санація піхви проводилась антисептиками широкого спектра дії – “Цитеал”, “Бетадин” з подальшим відновленням порушеного мікробіоцінозу – “Вагілак” свічі №10.

Профілактика і лікування ФПН проводилася всім вагітним за загальноприйнятими методами з включенням ессенціале, реополіглюкін, комплекс вітамінів і мікроелементів (“Матерна”, “Прегнавіт”), актовегін по 5,0 мл внутрішньовенно на 40% розчині глюкози №10, трентал 5,0 внутрішньовенно на 5,0% розчині глюкози №10.

При виявленні зміни балансу статевих гормонів відповідно терміну вагітності, проводилася його лікування (гіперандрогенія – дексаметазон 0,5 мг на добу внутрішньо, гіпопрогестеронемія – дуфастон 10 мг два рази на добу внутрішньо) під динамічному контролі рівня цих гормонів у крові до їх стабілізації.

Проведений порівняльний аналіз результатів морфологічних змін тканинних структур шийки матки при корекції ІЦН шляхом застосування клейової композиції МК-14 І та хірургічної корекції дозволив виявити деякі відмінні риси розвитку репаративної регенерації при вище зазначених методах.

Що стосується реакції тканин шийки матки при хірургічній корекції ІЦН, то вона супроводжувалася вираженою запальною інфільтрацією навколо шовного матеріалу і зберігалася тривалий час. У 4 випадках ці запальні клітинні інфільтрати нами виявлені в краях розривів тканин під час пологів. Крім того, у двох спостереженнях відзначене нагноєння навколо шовного матеріалу. У складі інфільтратів, крім ПМЯЛ, лімфоцитів виявлялися макрофаги і плазматичні клітини, що вказує на імунний характер запалення. Процес репаративної регенерації у всіх наших спостереженнях, також як і за даними літератури (Белоглазова С.Е., 1988), супроводжувався розвитком рубцевої волокнистої сполучної тканини. Кількісні поляризаційно-оптичні параметри волокон, такі як вихідна оптична сила подвійної променезаломлюваності (5,60330,2731), фенольний індекс (1,66240,0352), індекси вмісту нейтральних мукополісахаридів (1,83700,0496) і глікозаміногліканів (1,74190,0186) свідчать про виражені процеси фіброзування і гіалінозу. Збільшення питомого об’єму таких волокон у шийці матки порушує її еластичність і може служити причиною її розривів у період пологів.

При застосуванні клейової композиції МК-14 І в шийці матки, переважно в ектоцервіксі, розвивалося асептичне запалення зі слабкою клітинною реакцією. У жодному з спостережень не відзначено ні клінічних, ні морфологічних ознак гнійного або гранулематозного запалення. За результатами морфологічного дослідження показано, що основна маса гранул розташовується в товщі багатошарового плоского епітелію, у зоні щільних десмосомальних з'єднань. Менша концентрація гранул виявляється в області базальної мембрани ектоцервіксу та субепітеліальних тканинних структур. В епітелії ендоцервіксу клейові гранули практично не визначаються. Це свідчить на користь того, що формування клейового з'єднання при нанесенні його на епітелій ектоцервіксу не супроводжується глибокою перфузією клейових гранул у підлеглі мезенхімальні структури. Подальше формування біологічно міцної спайки відбувається за рахунок появи новостворених колагенових волокон. На наш погляд, інтерес представляє той факт, що утворення цих волокон не супроводжується вираженою макрофагально-фібробластичною реакцією. Проте, як показали результати поляризаційно-мікроскопічного дослідження, ці колагенові волокна, представлені фібрилами, об'єднаними глікопротеїдами, а також волокнами, стабілізованими білково-мукополісахаридними комплексами. Тобто, їх вихідна оптична сила подвійної променезаломлюваності дорівнює 3,65120,12370, фенольний індекс не перевищує 1,36150,0483, відповідно індекси вмісту нейтральних мукополісахаридів і глікозаміногліканів знаходяться в діапазоні 2,08320,0364 і 1,97070,0243. Отже, ці волокна володіють всіма анізотропними властивостями, характерними для волокон, що входять до складу капсул органів здорової людини (Шлопов В.Г., 1984; Scheuner G., Hutschenreiter J., 1972). Дане біологічне з'єднання, сформоване клейовими гранулами і пучками колагенових волокон, за міцністю достатнє для лікувальної корекції ІЦН під час вагітності і не вимагає хірургічного втручання в період пологів для його роз'єднання.

Після проведеного комплексу лікувальних заходів у вагітних I і II груп значно змінився рівень Пг. Так, в I групі у всі порівнювані терміни вагітності він наближався до показників у контролі. В II групі жінок рівень Пг вірогідно відрізнявся від контролю та I групи в 27-28 тижнів, склав відповідно – 224,05±76,73 нмоль/л, 359,86±4,58 нмоль/л і 347,23±9,21 нмоль/л. В інші терміни відмічено зниження рівня Пг від контролю на 25-38%.

Рівень Кр в I і II групах мав стрибкоподібні коливання, не маючи достовірної різниці між собою. Поряд з цим було достовірне збільшення його рівня в II групі жінок у порівнянні з групою контролю в терміни 19-20 тижнів вагітності (610,36±33,72 нмоль/л і 497,72±3,41 нмоль/л відповідно).

Рівень ПЛ у I групі практично наближався до такого в групі контролю, не маючи достовірної різниці. І тільки в 17 тижнів вагітності спостерігалося відхилення більше ніж на 27,23%. Рівень ПЛ у II групі мав значні стрибкоподібні коливання у всі терміни вагітності. Достовірна відмінність виявлена лише в 27-28 тижнів вагітності (105,50±10,95 нмоль у II групі і 190,16±20,73 нмоль у контролі). Відмінності рівня ПЛ у цих групах у різний термін вагітності не були достовірними. Так рівень ПЛ у II групі відрізнявся від такого в контролі в 13 тижнів – на 48,25%, у 17-18 тижнів – на 37,06%, у 23-24 тижні – на 24,43%, у 27-28 тижнів – на 55,48%. При вивченні рівня Е3 встановлено його достовірне збільшення в I групі в порівнянні з контролем у терміни 27-28 тижнів – 70,50±9,67 нмоль/л і 47,68±2,27 нмоль/л відповідно (p<0,05), у II групі в порівнянні з контролем у 23-24 тижні – 65,10±8,69 нмоль/л і 40,28±2,32 нмоль/л відповідно (p<0,05). Ці зміни вказують, що порушення функціонування системи мати-плацента в II групі зберігаються після лікування.

При контрольному обстеженні мікробіоцінозу пологових шляхів після проведеного лікування було встановлено, що у вагітних I групи не відбулося значної зміни частоти виявлення сапрофітної, патогенної й умовно-патогенної флори, а також бактеріологічних посівів без росту. Але виявлено зменшення кількості мікробних асоціацій в 4 рази. Пацієнткам II групи на тлі хірургічної корекції ІЦН проводилася санація статевих шляхів ідентична жінкам I групи. Однак, через 14-21 день після проведення корекції ІЦН у жінок II групи виявлене збільшення бактеріального обсіменіння пологових шляхів. У 100% випадків виявлялися позитивні результати бактеріальних засівів, з яких лише в 7 (25,9%) виявлялася сапрофітна флора, у 2 (7,4%) лактобацили та в 5 (18,5%) B.subtilis. Збільшилася кількість мікробних асоціацій з 10 (31,25%) до 12 (44,44%). Патогенна й умовно-патогенна мікрофлора виявлялася в 20 (74,07%) випадках.

Виявлене збільшення бактеріального обсіменіння родових шляхів у вагітних II групи свідчить про те, що проведення хірургічної корекції ІЦН, навіть на тлі проведення санації піхви, приводить до порушення мікробіоцінозу пологових шляхів, що вплинуло на подальший перебіг та результат вагітності.

При бактеріологічному обстеженні посліду породілей I групи і групи контролю виявилися стерильними в 18 (62,07%) і 41 (80,39%) випадках відповідно. На відміну від цього посліди породілей II групи в 100% випадках мали бактеріологічне обсіменіння.

З позитивних посівів у I і II групі виявлялися сапрофіти відповідно в
4 (13,79%) і 3 (11,11%) випадках, лактобацили і B.subtilis відповідно – у 2 (6,9%) і 2 (6,9%), і в 2 (7,41%) і 1 (3,7%) випадках. Патогенної флори в I групі не було. У I групі умовно-патогенна мікрофлора виявлена в 7 (24,14%) випадках і була представлена: St.epidermidis – 1 (3,45%), E.coli – 3 (10,35%), Proteus vulgaris – 2 (6,9%), інші мікроорганізми – 1 (3,45%). В II групі патогенна й умовно-патогенна мікрофлора виявлена в 24 (88,89%) випадках і відрізнялася значним збільшенням, у порівнянні з попередніми групами, частоти виявлення E.coli – 9 (33,33%), Proteus vulgaris – 9 (33,33%), а також появою St.aureus – 3 (11,11%). Крім цього по 1 (3,7%) випадку виявлялися Pseudomonas aeruginosa і St.epidermidis.

Вивчення мікробного пейзажу зовнішнього слухового проходу немовлят, проведене відразу після народження, дозволило виявити відсутність мікробного обсіменіння в 21 (70,0%) немовляти від матерів I групи та в 3 (11,11%) немовлят від матерів II групи. Поряд з цим були виявлені відмінності складу висіяної флори у дітей, народжених від матерів I і II груп. У I групі сапрофітна флора була представлена лактобацилами і B.subtilis, які виявлені в 1 (3,45%) і 2 (6,9%) випадків відповідно, в цілому – 3 (10,0%). Патогенна й умовно-патогенна флора – St.epidermidis – 2 (6,66%), E.coli – 1 (3,33%), Proteus vulgaris – 1 (3,33%), інші мікроорганізми висівалися в 2 (6,66%) випадках.

У II групі в немовлят відзначалося не тільки значне збільшення висіяних мікроорганізмів із зовнішнього слухового проходу, але і зсув убік патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Так, сапрофітна флора виявлялася в 2 (7,41%) випадках і представлена лактобацилами, патогенна й умовно-патогенна флора виявлена в 22 (81,48%) випадках і представлена наступними видами: St.aureus – 1 (3,7%), St.epidermidis – 5 (18,52%), E.coli – 9 (33,33%), Pseudomonas aerug. – 1 (3,7%), Proteus vulgaris – 2 (7,4), інші мікроорганізми – 4 (14,82%).

Нами був вивчений перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок I і II групи, проведене вивчення стану немовлят цих жінок.

У 100% випадків вагітні обох груп проходили лікування в гінекологічному або акушерському стаціонарі. У вагітних II групи після проведеної корекції ІЦН вірогідно частіше, ніж в I групі діагностувалася: внутрішньоутробна гіпоксія плоду – 25 (78,13%) і 16 (51,61%), кольпіт – 26 (81,25%) і 17 (54,84%), загроза пізнього самоаборту – 19 (59,38%) і 15 (48,39%) випадків (р<0,05). На відміну від II групи тривалість лікування у вагітних I групи була вірогідно меншою і склала 23,39±1,47 днів, у II групі – 36,45±1,97 днів. Усього вагітні I групи провели вірогідно менше ліжко-днів у порівнянні з жінками II групи – 1965 і 3426 ліжко-днів відповідно, що служить підтвердженням економічної ефективності лікувальних заходів, розроблених і застосовуваних нами.

Тривалість вагітності в I групі вірогідно відрізнялася від відповідних показників II групи, склавши 36,750,92 і 33,811,15 тижнів відповідно (p<0,05).

Результати вагітності в I групі були вірогідно кращими, ніж у II групі. Пологами завершилася вагітність у 29 (93,55%) жінок I групи та в 27 (84,38%) жінок II групи, з яких терміновими були у I групі – 23 (74,19%), у II групі – 10 (31,25%). Передчасні пологи відбулися в 5 (16,13%) і 17 (53,13%) випадках, мимовільні аборти – у 2 (6,45%) і 5 (15,63%) випадках відповідно. Взагалі недоношеність була вірогідно меншою в I групі, склавши 7 (22,58%) випадків, а в II групі – 22 (58,75%) випадків.

Загальна тривалість пологів у жінок I групи склала в середньому 5,660,51 години, а у жінок II групи – 5,130,39 години, що виявилася вірогідно меншою, ніж у контрольній групі – 6,160,27 години.

Ускладнення в пологах зустрічалися в обох групах з частотою 43,33% у жінок I групи і 74,1% у жінок II групи. Найчастішими з них були: несвоєчасне вилиття навколоплодових вод, слабість пологової діяльності, швидкі і стрімкі пологи, внутрішньоутробне страждання плоду, травми пологових шляхів, порушення процесів відділення і виділення посліду, патологічна крововтрата.

З огляду на виникаючі ускладнення, під час пологів і в післяпологовому періоді виникла потреба в хірургічному лікуванні. Хірургічне розродження мало місце в 4 (12,9%) жінок I і 10 (31,25%) жінок II групи. У плановому порядку кесарів розтин зроблений у 3 (9,68%) жінок I групи і 4 (12,5%) жінок II групи. В одному випадку (3,13%) у жінки II групи плановий кесарів розтин завершився проведенням надпіхвової ампутації матки в зв'язку з наявністю фіброміоми матки. В ургентному порядку зроблено 1 (3,23%) кесарів розтин у жінки I групи і 6 (18,75%) жінок II групи. Кесарів розтин в ургентному порядку було зроблено: у I групі жінок – у зв'язку з прогресуючою внутрішньоутробною гіпоксією плоду – 1 (3,23%); у жінок II групи – у зв'язку з прогресуючою внутрішньоутробною гіпоксією плоду – 1 (3,13%), слабістю родової діяльності – 1 (3,13%), тривалим безводним періодом в поєднанні з обтяженим акушерським, гінекологічним анамнезом і віком жінки 1 (3,13%), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти – 3 (9,38%).

У I групі, у зв'язку з травмами пологових шляхів, зроблено вірогідно менше хірургічних втручань з відновлення їх цілісності – 5 (16,13%) і 17 (53,13%) у II групі (р<0,05).

Перебіг післяпологового періоду виявився ускладненим у 6 (19,35%) жінок
I групи та в 14 (43,75%) жінок II групи (р<0,05).

У результаті пологів у жінок порівнюваних груп народилося 108 дітей. Мертвонароджених не було. У I групі в 29 родах народилося 30 немовлят, з них 2 із двійні, у II групі в 27 родах – 27 немовлят. Були достовірні відмінності середньої маси тіла і росту немовлят від матерів II групи і контролю (р<0,05). Відмінностей показників I групи з контролем не було. Маса тіла в I, II і групі контролю в середньому склала відповідно – 3137,81126,09 г, 3008,85124,89 г і 3371,7345,55 г, ріст немовлят – 51,191,27 см, 49,460,73 см і 52,960,27 см. Оцінка немовлят за шкалою Апгар, проведена на першій і п'ятій хвилині після народження, виявила достовірні відмінності показників між I групою і II групою (7,22 ± 0,12 та 6,54 ± 0,13 відповідно), за всіма показниками р< 0,001.

Таким чином, представлений клінічний матеріал свідчить про позитивний вплив застосовуваного нами методу корекції ІЦН під час вагітності медичним клеєм з антибактеріальним ефектом на перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період і стан немовлят. Це дозволяє нам рекомендувати даний метод корекції ІЦН для широкого застосування в акушерській практиці, що дозволить помітно поліпшити результати лікування даної патології.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності лікування невиношування вагітності, зниження ускладнень перебігу вагітності та пологів, післяпологового періоду, а також перинатальних ускладнень у вагітних з ІЦН на основі визначення особливостей гормональної функції плаценти, мікробіоцінозу пологових шляхів, а також морфологічних особливостей тканин шийки матки шляхом впровадження науково-обґрунтованого методу лікування недостатньої затульної функції шийки матки медичним клеєм.

1.  Встановлено, що лікування невиношування вагітності при ІЦН без проведення її корекції ефективно в 6,67%, в той час, як ефективність лікування із застосуванням хірургічної корекції ІЦН не перевищує 52,87%. Проведення хірургічної корекції ІЦН під час вагітності ускладнювало подальший її перебіг, а також перебіг пологів і післяпологового періоду. До найчастіших з них можна віднести – рецидивуючу загрозу переривання вагітності (59,38%), кольпіт (81,25%) ФПН (34,38%), несвоєчасне вилиття навколоплодових вод (44,44%), травма пологових шляхів (77,78%), післяпологові гнійно-септичні ускладнення (28,13%).

2.  Встановлено, що після проведення комплексу лікувальних заходів з використанням медичного клею у всіх вагітних відбувалась нормалізація балансу гормонів фетоплацентарного комплексу (Пг, ПЛ, Е3, Кр), показники яких не мали достовірних відмінностей від групи контролю (р<0,05).

3.  Доведено, що у породілей після проведення корекції недостатньої затульної функції шийки матки медичним клеєм (І група) зменшилося висівання патогенної та умовно-патогенної флори з пологових шляхів в порівнянні з ІІ групою на 25,5%, а також мікробне обсіменіння посліду та зовнішнього слухового проходу немовлят на 72,8% та 75,5% відповідно.

4.  Виявлено, що після проведення корекції недостатньої затульної функції шийки матки при застосуванні медичного клею формується сполучна тканина з колагеновими волокнами, які за своїми біологічними та гістофізичними властивостями (оптична сила подвійної променезаломлюваності – 3,65120,12370, фенольний індекс – 1,36150,0483, індекси вмісту нейтральних мукополісахаридів і глікозаміногліканів – 2,08320,0364 і 1,97070,0243) відповідають фізіологічній нормі, на відміну від тканин, що формуються після хірургічної корекції ІЦН, і мають біологічні та гістофізичні властивості рубцевої тканини (оптична сила подвійної променезаломлюваності – 5,6033 0,2731, фенольний індекс – 1,66240,0352, індекси вмісту нейтральних мукополісахаридів і глікозаміногліканів – 1,83700,0496 і 1,74190,0186).

5.  Доведено, що застосування медичного клею для корекції ІЦН в порівнянні з хірургічною корекцією сприяло підвищенню ефективності лікування невиношування вагітності на 9,8%, зниженню травматизму в пологах на 42,9%, зниженню післяпологових ускладнень на 82,34% (р<0,001).

6.  Зареєстровано зниження частоти народження недоношених немовлят на 48,4%, а також немовлят у стані асфіксії на 55,0% після застосування медичного клею для корекції ІЦН в порівнянні з хірургічною корекцією при невиношуванні у вагітних з ІЦН (р<0,001).

7.  Отримані результати дослідження об’єктивно свідчать про доцільність застосування медичного клею для проведення корекції недостатньої затульної функції шийки матки в комплексі лікування невиношування у вагітних з ІЦН не тільки в спеціалізованих клініках, але й в умовах гінекологічних та акушерських стаціонарів різного рівня акредитації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.  Вагітності з істміко-цервікальною недостатністю повинні бути віднесені в групу високого ризику по невиношуванні і при встановленні цього діагнозу скеровані в стаціонар. Діагноз виставляється на підставі: 1) даних анамнезу;
2)