МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Шабалтас Наталія Леонідівна

УДК 616.61:616.12-008.331.1:616.155.2:611-018.74

ВМІСТ НІТРИТІВ ТА ЧУТЛИВІСТЬ

ТРОМБОЦИТІВ ДО ОКСИДУ АЗОТУ У ХВОРИХ

НА ПРОГРЕСУЮЧІ НЕФРОПАТІЇ В ДИНАМІЦІ

ЛІКУВАННЯ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті терапії АМН України, м. Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович,

Інститут терапії АМН України, м. Харків,

завідувач відділу нефрології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН України, академік АМН України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нефрології;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 8 ” червня 2004 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 7 ” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Для більшості хронічних дифузних захворювань нирок характерний прогресуючий перебіг з поступовою заміною маси функціонуючих нефронів склеротичною тканиною та розвитком хронічної ниркової недостатності. [Пирiг Л.А., 1999; Мухін М.О. 2000; Rodrigo E., Angel L., 2003]. Це примушує більш поглиблено вивчати окремі ланки патогенезу ряду прогресуючих захворювань нирок, серед яких провідне місце займають хронічний гломерулонефрит (ХГН), діабетична нефропатія (ДН). В останні роки велику увагу дослідники приділяють вивченню неімунних механізмів патогенезу нефропатій, а саме, ролі вазоактивних медіаторів, серед яких провідну роль відіграє оксид азоту (NO), його вплив на функціональні властивості формених елементів крові. Важливе значення в прогресуванні нефропатій, поряд з дисфункцією ендотелію, порушеннями в системі гемостазу, відводять також змінам ліпідного обміну [Stenvinkel P., Barany P., 2002; Hertzel C., Loinn E., 2003].

Дослідження в нефрології за останні роки показали, що при прогресуючих нефропатіях порушується взаємодія формених елементів крові з судинним ендотелієм та міжклітинним матриксом [Galle J., Seibold S., 2002; Perez J., Belloco A., 2003]. Останнім часом вивчають зв'язок тромбоцитів і NO [Zhou J., Eberhardt W., Huwiler A., 2002; Vanholder R., 2003]. Однак значення NO тромбоцитарного походження вивчено недостатньо. До цього часу не зясовано, проти- чи профіброзний ефект має NО при нефропатіях, яким шляхом він впливає на активність тромбоцитів.

У звязку з цим вивчення стану системи L-аргінін/оксид азоту, розробка способів корекції порушень тромбоцитарного гемостазу та ендотеліальної дисфункції у хворих на прогресуючі нефропатії можуть бути корисними для вирішення проблеми уповільнення прогресування хронічної ниркової недостатності у таких хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок досліджень є частиною науково-дослідної роботи відділу нефрології Інституту терапії АМН України у рамках НДР “Вивчити взаємозвязок порушень функціональних властивостей клітин (нейтрофілів та тромбоцитів) та їх чутливість до оксиду азоту у хворих на прогресуючі нефропатії з урахуванням клінічних форм захворювання і застосованої терапії” – Номер держреєстрації № 0101U000138.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало удосконалення діагностики та підвищення ефективності терапії хворих на прогресуючі нефропатії на підставі вивчення вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту, функціональних властивостей тромбоцитів та порушень в системі антиоксидантного захисту.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити особливості порушень стану тромбоцитів у хворих на прогресуючі нефропатії.

2. Встановити залежність функціонального стану тромбоцитів від впливу оксиду азоту.

3.Вивчити вміст фактору Вілєбранда, показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих на прогресуючі нефропатії в динаміці лікування.

4.Оцінити клінічну ефективність донаторів L-аргініну та стимуляторів синтезу оксиду азоту в комбінації з сучасними нефропротекторними засобами (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, дезагреганти).

5. Розробити та впровадити в практику методи діагностики, лікування та профілактики прогресуючих нефропатій з урахуванням функціональних властивостей тромбоцитів та судинного ендотелію.

Об’єкт дослідження: хворі на прогресуючі нефропатії.

Предмет дослідження: агрегаційні властивості тромбоцитів, вміст нітритів, L-аргініну, фактору Вілєбранда, показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, фотоелектроколориметричний метод, хроматографічний, макроскопічний пробірочний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені зміни показників функції ендотелію у хворих на ХГН, ДН, ГХ. Показано, що порушення функціональних властивостей тромбоцитів та підвищення маркерів ушкодження ендотелію у хворих на прогресуючі нефропатії має пряму кореляційну залежність від активності захворювання та ступеню ниркової недостатності. Вперше виявлено, що при ХГН та ДН зменшується вміст L-аргініну в залежності від стадії захворювання, ступеню хронічної ниркової недостатності та обґрунтовано наявність NO-синтазної активності тромбоцитів. Встановлено, що нефропротекторний ефект інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію пролонгованої дії та дезагрегантів у хворих на прогресуючі нефропатії реалізується за рахунок зменшення пошкодження ендотелію та зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів. Доведено, що застосування препаратів – донаторів L-аргініну та стимуляторів синтезу оксиду азоту підвищує рівень стабільних метаболітів NO та зменшує активність тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих на прогресуючі нефропатії.

Результати проведених наукових досліджень захищені 2 патентами: “Спосіб лікування та профілактики ускладнень хронічних захворювань нирок з симптоматичною артеріальною гіпертензією”, патент № 42284 А, 15.10.2001 р., “Спосіб оцінки функціонального резерву нирок”, патент № 47655 А, 15.07.2002 р.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеного дослiдження виділені варіанти змін функціональних властивостей тромбоцитів у хворих на прогресуючі нефропатії, які можуть бути використані для диференціальної корекції системи гемостазу, обґрунтовано та рекомендовано біохімічні критерії оцінки взаємозвязку дисфункції ендотелію, порушень в системі антиоксидантного захисту та перекисного окислення ліпідів при прогресуючих нефропатіях.

Розроблено спосіб оцінки функціонального резерву нирок та запропоновано спосіб лікування хворих на прогресуючі нефропатії з використанням L-аргініну та стимуляторів синтезу NO в комбінації з сучасними нефропротекторними засобами (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, дезагреганти).

Результати проведених досліджень впроваджено в клінічну практику Інституту терапії АМН України, Житомирської обласної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського, Красноградської центральної районної лікарні, Харківської міської клінічної лікарні № 31, Кримського республіканського кардіологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Матеріали, представлені в роботі, є особистим внеском автора в проблему, що вивчається. Автор проводила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури. Здійснювала відбір тематичних хворих для обстеження та медикаментозного лікування, забезпечувала контроль за ефективністю лікування. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистичну обробку отриманих даних; визначено основні положення дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Підготовлено виступи на конференціях, наукові матеріали до друку.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи, по мірі їх отримання та аналізу, доповідалися та обговорювалися на підсумкових науково –практичних конференціях Інституту терапії АМН України у 2000, 2001, 2002 та 2003 роках, засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2002, 2003 рр.), на республіканській науково-практичній конференції молодих вчених: “Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХІ века” (Харків, 2000), першій обласній конференції молодих вчених “Тобі, Харківщино – пошук молодих” (Харків, 2002), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Новые направления в диагностике, лечении и профилактике артериальной гипертензии и ее осложнений” (Харків, 2002), на Всеукраїнськый науково-практичный конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”, (Вінниця, 2003), Всесвітньому конгресі нефрологів (Берлін, 2003).

Публікації. За темою дисертації опублікована 21 наукова праця, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 стаття одноосібно), 2 деклараційні патенти на винахід, 2 статті у збірниках наукових праць, 14 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту й складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел, котрий містить 244 найменування (113 кирилицею та 131 латиницею). Робота ілюстрована 10 малюнками (обсягом 9 сторінок) та 17 таблицями (обсягом 13 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Об’єктом дослідження були 146 осіб: 126 хворих на прогресуючі нефропатії та 20 осіб – контрольна група (практично здорові), які перебували на обстеженні та лікуванні в клініці Інституту терапії АМН України. Серед хворих було 61 (48,4 %) особа чоловічої статі і 65 (51,6 %) осіб жіночої статі. Середній вік обстежених склав (43,3 3,7) роки.

Для клінічної діагностики ГХ використовували рекомендації ВООЗ. Діагноз ХГН встановлювався на підставі скарг хворого, анамнезу, даних обєктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Клінічну форму ХГН встановлювали за класифікацією І.Є.Тареєвої (1995); стадію ХНН - за класифікацією М.Я.Ратнер і співавт. (1980). Стадії ДН встановлювали згідно з класифікацією, розробленою C.Є. Mogensen (1983).

Згідно цих класифікацій хворі були розподілені на 4 основні групи: 1 група - хворі з ГХ II стадії, 36 осіб (28,6 %), 2 група - хворі на ХГН, 34 особи (26,9 %), 3 група – хворі на ДН з артеріальною гіпертензією, 34 особи (26,9 %), хворі з ХНН були виділені в окрему групу (4 група), 22 особи (17,5 %).

Середній вік обстежених хворих по групам був: I група – 44,4±2,6 років, II група – 38,9±1,8 років, III група – 46,8±2,7 років, IV група – 51,5±1,3 років, група порівняння – 35,3±1,7 років.

Усім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження з урахуванням скарг, даних анамнезу, обєктивного та додаткових методів дослідження до яких входили: загальноклінічні дослідження крові та сечі, біохімічні дослідження крові, інструментальні, рентгенологічні дослідження.

Застосовувалися такі методики: визначення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів фотоелектроколориметричним методом; чутливості тромбоцитів до L-аргініну, S-нітрозоглутатіону (GSNO) in vitro. Як модель клітинної системи була обрана збагачена тромбоцитами плазма здорових донорів і хворих ХГН, ДН та ГХ. Суспензію тромбоцитів інкубували з L-аргініном та GSNO протягом 15 хв при 37оС. У експерименті використовували розчин GSNO з кінцевою концентрацією 0,5х10–6, L-аргінін – 300мкМ. Вивчали рівень стабільного метаболіту NO нітриту (NO2-) у сироватці крові за методом L.C. Green et al. [1982] з урахуванням рекомендацій О.М. Драпкіної та ін. [2000] на спектрофотометрі при довжині хвилі 540 нм., вміст вільної амінокислоти L-аргініну на аналітичному газовому хроматографі “Хром-5”, визначали загальний NO, активність фактору Вілєбранда за допомогою рістоміцинактивованої агрегації тромбоцитів.

Активність системи антиоксидантного захисту (АОЗ) досліджували за такими показниками: активність СОД, вміст глутатіонпероксидази (ГП), каталази (Кат.), SH-груп. Про активність ПОЛ судили за концентрацією малонового діальдегіду (МДА). Визначення накопичення продуктів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантних ферментів проводили макроскопічним пробірочним методом.

Для вивчення дії сучасних нефропротекторних засобів на показники функції ендотелію було проведено обстеження пацієнтів в динаміці лікування. Усі хворі були розподілені на дві групи: в 1 групу увійшов 91 пацієнт, середній вік складав 423 роки. Цим пацієнтам проводилась комбінована терапія з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністів кальцію, дезагрегантів. Комбінована терапія проводилась у звязку з недостатнім гіпотензивним ефектом, важкістю стану хворих. Дозу препаратів підбирали індивідуально, за необхідності у процесі лікування її підвищували. З інгібіторів АПФ використовували еналаприлу малеат у добовій дозі 10 - 20 мг у 2 прийоми (препарати “Едніт”, “Енап”), з антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду тривалої дії – амлодипіну бесилат в добовій дозі 5 - 10 мг одноразово (препарат “Стамло”), або препарати групи дилтіазему (якщо у хворого була тахікардія або у разі негативних реакцій на прийом антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду), використовували “Діакордин - ретард” 90 - 120 мг 2 рази на добу, “Реталзем” - 180 мг 2 рази на добу. Антиагрегантна терапія включала застосування пентоксифіліну (Пентиліну) у добовій дозі 100 мг внутрішньовенно крапельно, з подальшим прийманням цього ж препарату перорально у підтримуючий дозі 400 мг на добу. Хворі на цукровий діабет II типу отримували препарати “, глібенкламід (Манініл), у випадках цукрового діабету I типу – проводилась терапія інсуліном у індивідуальній дозі. У хворих з ХНН додатково призначалися препарати заліза, ентеросорбенти.

Групи були порівняні між собою за статевими ознаками та віком, кількісним складом. Курс лікування тривав у середньому від 25 до 30 днів.

Для оцінки впливу препаратів-“попередників” оксиду азоту на функціональні властивості тромбоцитів, рівень стабільних метаболітів NO було проведено дослідження пацієнтів в динаміці лікування препаратами “Інфезол” та “Небілет”. “Інфезол” містить у своєму складі 14 амінокислот, у тому числі, L-аргінін у кількості 4,55 г на 1 л розчину. “Небілет” – кардіоселективний 1 адреноблокатор (активна речовина – небівололу гідрохлорид).

Обстежено 35 хворих (20 чоловіків та 15 жінок, середній вік складав 432 роки), 10 хворих на ГХ, 12 хворих на ХГН, ХНН 0-II стадії, 13 хворих на ДН, ХНН 0-II стадії. Пацієнти з наявністю ХНН були виділені в окремі групи та склали 7 чоловік із ДН, ХНН I-II стадії, 7 – із ХГН, ХНН I-II стадії.

Обстежені пацієнти також були розподілені на 2 групи: хворі 1-ї групи (n=15) отримувала тільки “Небілет” у дозі 5 мг на добу протягом двох тижнів. Хворим 2-ї групи (n=20) проводилась одноразова інфузія “Інфезолу” у кількості 500 мл, а потім призначався “Небілет” від 2,5мг до 5 мг на добу. Ефективність лікування оцінювали визначенням перед і після внутрішньовенного введення “Інфезолу” рівня амінокислоти L-аргініну, нітритів та СІАТ. Вазодилатуючий ефект оцінювали за зниженням рівня артеріального тиску. Ці показники визначали також після двотижневого прийому “Небілету”.

Усі результати дослідження були оброблені за допомогою стандартних пакетів програм Excel, Equation, Graph на персональному комп’ютері. Відмінності між показниками, що порівнюються вважалися вірогідними, якщо значення імовірності було більш 95 % (p<0,05). Крім параметричних методів статистичного аналізу, використовувались також непараметричні методи – критерій знаків і критерій Вілкоксона.

Результати досліджень та їх обговорення. Дані про стан функціональної активності тромбоцитів свідчать про якісну відмінність відповіді кров'яних пластинок на індукцію АДФ у практично здорових осіб та хворих на ГХ, ДН та ХГН (p<0,05). Найбільш виражені зміни в активації тромбоцитарної системи спостерігались у хворих на ХГН та ДН, особливо ці зміни були виражені у разі ХНН. Так, спонтанна агрегація тромбоцитів була вищою у хворих на ХГН, ХНН I-II стадії (17,8 %, р<0,05). Значне підвищення даного показника в порівнянні із контролем спостерігається і при ДН, ХНН I-II стадії (12,6 %, р<0,05). Також розвиток ХНН негативно відбився на активності дезагрегації (швидкість дезагрегації у хворих на ХГН з ХНН була 22,61,3%, у хворих на ДН з ХНН – 24,81,3%, контроль – 52,44,3, р<0,05) та інтегральному показнику агрегації (СІАТ у хворих на ХГН з ХНН був 57,02,4%, у хворих на ДН з ХНН – 52,02,1%, контроль – 35,41,3, р<0,05). В групі хворих з ГХ спостерігались менші відхилення, однак вони також були більшими ніж показники контрольної групи (швидкість агрегації 19,42,3%, контроль 16,42,1%, СІАТ 42,12,4%, контроль – 35,41,3, р<0,05). Аналіз взаємозвязку цих змін з біохімічними показниками встановив позитивний кореляційний звязок між рівнем креатиніну та ступенем агрегації тромбоцитів (r=+0,34, р<0,05); чим вищий рівень концентрації азотистих шлаків, що свідчить при більшу вираженість стадії ХНН, тим вищий індекс агрегації тромбоцитів. Вірогідного кореляційного звязку між рівнем АТ та ступенем агрегації тромбоцитів не було встановлено (р<0,01).

При вивченні функціональних властивостей тромбоцитів in vitro встановлено, що інкубація збагаченої тромбоцитами плазми донорів з 300 мкМ L- аргініну привела до інгібірування АДФ-індукованої агрегації на 20% (p<0,05). У групі хворих на ГХ агрегація знизилася на 18% (р<0,05). У групі хворих на ХГН без порушення функції нирок, агрегація знизилася на 11% (p<0,05), у групі хворих з ХНН - підвищилася на 23% (p<0,05) У хворих на ДН без порушення функції нирок спостерігали зниження АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів на 16% (p<0,05), з розвитком ХНН агрегація підвищилася на 12% (p<0,05), у порівнянні із группою контролю. Інгібірування агрегаційної здатності тромбоцитів донорів і хворих на ГХ, ДН і ХГН без порушення функції нирок L-аргініном зумовлено, вірогідно, достатнім вмістом NO у клітині і вказує, що тромбоцити не позбавлені NO-синтазної активності. L-аргінін інгібірує агрегацію тромбоцитів донорів у більшому ступені, ніж у групах пацієнтів на ГХ, ХГН та ДН (18%, 11%, 16% відповідно (p<0,05)), що може бути зв'язане із зниженням активності індукованої NO-синтетази у тромбоцитах хворих. Підвищення агрегації тромбоцитів у хворих на ХГН та ДН з ХНН I-II ст. після інкубації клітин з L-аргініном можна пояснити тим, що з розвитком ниркової недостатності відбувається значне ослаблення активності антиоксидантних ферментів. При цьому підвищується інтенсивність вільно-радикальних процесів, що супроводжується посиленою продукцією активних форм кисню (О-2) що, в свою чергу, призводить до продукції сильного оксиданта та індуктора агрегації тромбоцитів – пероксинітриту. Так, при оцінюванні стану системи ПОЛ та АОЗ встановлено, що на початку дослідження показник ПОЛ (МДА) був підвищений у групах хворих із ХГН на 17,48 % (p<0,05). У пацієнтів з ДН, IV стадією активація системи ПОЛ на початку лікування була менш вираженою (на 5,26 %, p<0,05), але також мало місце вірогідне підвищення концентрації МДА. У хворих на ГХ рівень показників ПОЛ був змінений невірогідно. При розвитку ХНН у хворих на ХГН та ДН спостерігались більш виражені зміни показників ПОЛ (на 33,59 % и 28,5 % відповідно, р<0,05). Цей факт можна пояснити руйнівною дією уремічних токсинів. Таким чином, серед обстежених груп пацієнтів кількісні відношення концентрації МДА в крові були такими: ХГН, ХНН I-II ст.>ДН, ХНН I-II ст.>ХГН>ДН>ГХ.

Стосовно стану системи АОЗ, то на початку лікування вона була пригнічена. Концентрація СОД була вірогідно знижена при ХГН на 21,3 % (р<0,01), при ДН на 17,65 % (р<0,05). Концентрація глутатіонпероксидази (ГП) у хворих напочатку лікування була знижена у порівнянні з контролем (у пацієнтів на ХГН на 9,5 %, із ДН на 8,3 %, ГХ на 3,4 %, р<0,05, із ХГН, ХНН I-II ст.- на 23,3 %, при ДН, ХНН I-II ст.- на 22,5 %, р<0,05). Вміст каталази та концентрація загальних SH-груп була вірогідно знижена у порівнянні із контролем напочатку лікування, в більшому ступені у хворих на ХГН та ДН з ХНН. Отримані нами результати свідчать про те, що по мірі прогресування ХНН у хворих на прогресуючі нефропатії спостерігається активація системи ПОЛ з одночасним послабленням захисної функції антиоксидантних ферментів. Встановлено позитивний кореляційний звязок між рівнем МДА та рівнем креатиніну крові (r=+0,45, р<0,05), тобто зростання важкості ХНН приводить до ендотеліальної дисфункції та послабленню системи АОЗ, про що говорить встановлення негативних кореляційних звязків між креатиніном крові та рівнем СОД (r=-0,29, р<0,05), каталази (r=-0,31, р<0,05), вмістом загальних SH-груп (r=-0,34, р<0,01), концентрацією глутатіонпероксидази (r=-0,30, р<0,05).

Дослідження АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів під впливом додавання 1 мкМ GSNO показало, що ступінь впливу для здорових донорів 57 % (р<0,01), для хворих ГХ 48 % (р<0,05), у групі хворих на ХГН без порушення функції нирок - 40 % (р<0,05), при ХГН з ХНН I-II ст.- 34 % (p<0,01), у групі хворих з ДН без порушення функції нирок 38 % (р<0,05), ДН з ХНН I-II ст. - 32 % (р<0,05). Механізм ингібірування агрегації тромбоцитів S—нітрозоглутатіоном, як і оксидом азоту, який синтезується з L-аргініну, повязують, головним чином, з активацією гуанілатциклази та накопиченням циклічного 3-5-гуанозинмонофосфату (цГМФ).

Аналіз вмісту ФВ показав, що при ГХ рівень ФВ істотно не відрізнявся від контрольного показника 1082,4%. Хворі на ХГН зі збереженою функцією нирок, були поділені на дві групи – з гематуричним компонентом та нефротичним синдромом. Значення ФВ у цих групах хворих були такими: за наявності гематуричного компоненту ФВ був значно підвищений (172,0+1,2) % (р<0,05) та досягав максимуму у період макрогематурії. У хворих з нефротичним синдромом активність ФВ була також підвищеною (135,0+1,5) (р<0,05). При нефропатіях різної етіології без ХНН активність ФВ корелювала з величиною добової протеінурії (r=+0,34, p<0,05) та значенням гематурії (r=+0,21, p<0,05). За наявності гематуричного компоненту активність ФВ у бідній тромбоцитами плазмі більше корелювала з рівнем гематурії (r=+0,13, р<0,02).

У хворих на прогресуючі нефропатії на стадії ХНН активність ФВ була значно знижена. Відомо, що при уремії розвивається якісний дефект ФВ – відсутність одного з мультимерів. Незалежно від етіології ХНН рівень ФВ у збідненій тромбоцитами плазмі знижувався пропорційно рівню креатинину (r=+0,42, p<0,05). Таким чином, отримані результати дозволяють розцінювати активність ФВ у плазмі крові хворих на прогресуючі нефропатії із збереженою функцією нирок не тільки як маркер ураження судинного ендотелію, а і як показник інтенсивності запального процесу. Високий ступінь кореляції рівня ФВ з рівнем гематурії та протеінурії дозволяє вважати ураження ендотелію ниркового клубочка одним із важливих патогенетичних механізмів реалізації цих синдромів.

Для оцінки стану системи L-аргінін/оксид азоту, визначали вміст у сироватці крові попередника NO – амінокислоти L-аргініну, рівень стабільного метаболіту NO – нітриту (NO2-) та рівень загального NO, який враховували за сумою нітратів та нітритів. За отриманими результатами встановлено, що у хворих усіх обстежених груп спостерігалось зниження рівня L-аргініну. Причому цей показник корелював з рівнем АТ (r=-0,34, р<0,05), рівнем протеінурії (r=-0,42, р<0,05), ступенем важкості ХНН (r=-0,52, р<0,05).

Рівень нітритів відрізнявся від контролю (при ГХ був нижчим на 13,2 %, ХГН - на 15,4 %, ДН - на 15,1 %, р<0,05). У хворих з ХНН рівень нітритів відрізнявся від контролю на 18,4 % (р<0,05). Таким чином, ступінь важкості загального стану хворих, обумовлений зростанням рівня азотистих шлаків, отже, прогресуванням ХНН, наявністю гіпертензії, виявився залежними від рівня L-аргініну та нітритів. Встановлено кореляційний звязок між концентрацією NO2- і рівнем АТ, причому з діастоличним тиском (ДАТ) більш, ніж із систолічним (САТ) (r=-0,399 и r=-0,26 відповідно, р<0,05) та рівнем креатиніну крові (r=-0,51, р<0,05). Отже, зниження кількості NO2- у сироватці крові призводило, з одного боку, до звуження судин та, внаслідок – до підвищення АТ, з іншого – до зростання рівня азотистих шлаків та прогресування ХНН.

В міру зростання важкості стану хворих нами були виявлені зміни рівня загального NO, причому у хворих на ГХ цей показник був нижчим у порівнянні з контролем на 17,3 % (р<0,01), у хворих на ХГН без порушення функції нирок – на 43,9 % (р<0,05), у хворих на ДН без ХНН – на 35,2 % (р<0,01). У хворих в стадії ХНН ми спостерігали підвищення рівня total NO у порівнянні із контролем. При ДН - на 9,5 % (р<0,05), при ХГН – на 16,8 % (р<0,05). Підвищення рівня total NO у хворих з ХНН може бути обумовлено підвищеним вмістом нітрат-аніону в умовах інтенсифікації окисного метаболізму кисню при патології, яка викликана ішемізацією ендотелію судин.

Введення хворим “Інфезолу” 500 мл, що містить у своєму складі 4,55г L-аргініну, сприяв достовірному підвищенню рівня нітритів, рівня L-аргініну (р<0,05) і, як наслідок, до істотного зниження ІАТ у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Таким чином, використання препаратів, що містять у своєму складі L-аргінін, зменшує тромбоутворення та підвищує рівень стабільних метаболітів NO, що, в свою чергу, зменшує вазоконстрикцію у хворих на прогресуючі нефропатії.

Стосовно терапії небівололом, прийом препарату сприяв зниженню агрегації тромбоцитів на 23,2 % (p<0,05) у хворих на ГХ, на 18,3 % у хворих із ХГН без ХНН, на 15,4% у хворих із ДН без ХНН, у групах хворих з ХГН та ХНН і ДН, ХНН на 9,5 % та 10,2 % відповідно. Рівень нітритів вірогідно зростав у всіх хворих обстежених груп (р<0,05), рівень L-аргініну змінився невірогідно.

Використання комбінованої терапії (“Інфезол” та “Небілет”) сприяло істотному зниженню агрегації тромбоцитів (p<0,05). Рівень нітритів вірогідно зростав у всіх обстежених групах і склав у хворих на ГХ 14,21,4 мкМ/л, у хворих на ХГН без порушення функції нирок - 12,21,3 мкМ/л, у хворих на ДН без порушення функції нирок - 12,81,6 мкМ/л, у хворих на ХГН з ХНН I-II ст. - 11,31,5 мкМ/л, у хворих на ДН з ХНН I-II ст. - 11,51,4 мкМ/л, (р<0,05). Рівень L-аргініну підвищився у хворих на ГХ до 0,320,05 мкМ/мл, хворих на ХГН без порушення функції нирок до 0,250,04 мкМ/мл, хворих на ДН без порушення функції нирок до 0,280,04 мкМ/мл, у хворих на ХГН з ХНН I-II ст. до 0,190,06 мкМ/мл, у хворих на ДН з ХНН I-II ст. до 18,30,3 мкМ/л

Проведене лікування значно покращило гемодинамічні показники: зниження АТ у групі, яка отримувала “Небілет”, склало 23,4 %, у 2-й групі, якій проводили комбіновану терапію – 35,6 % (р<0,05), зменшилися набряки нижніх кінцівок у 56 % хворих, задишка у 48 % хворих, спостерігали нормалізацію ЧСС (у хворих, які мали тахікардію), підвищилася толерантність до фізичного навантаження у 37 % хворих.

Отримані результати свідчать про сприятливу дію терапії з використанням “Небілета” та “Інфезолу” на первинний гемостаз (зменшення агрегації тромбоцитів), ендотеліальну дисфункцію, вона сприяла підвищенню вмісту донатора NO – амінокислоти L-аргініну та стабільних метаболітів NO - нітритів. Дія “Небілета” на агрегацію тромбоцитів свідчить про його дезагрегаційний ефект, який може бути обумовлений впливом препарату на синтез ендогенного оксиду азоту, який пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Використання комбінованої терапії сприяло зниженню агрегації тромбоцитів на 23 % (p<0,05) у хворих на ГХ, у хворих на ХГН без ХНН - на 18 % (p<0,05), на 16 % - у хворих з ДН без порушення функції нирок. У групі хворих на ХГН та ДН із ХНН спостерігали зниження агрегації тромбоцитів на 13 % і 15 % відповідно. Активність ФВ під впливом проведеної терапії із використанням дезагрегантів знижувалась у хворих на ГХ на 6 %, у хворих на ХГН без порушення функції нирок - на 7 %, у хворих на ДН без ХНН - на 8 %. У хворих з ХНН, незалежно від її етіології, рівень ФВ був нижчим за контрольний показник. Під впливом проведеної терапії цей показник підвищився у хворих із ДН, ХНН I-II стадії на 22 %, у хворих із ХГН, ХНН I-II стадії на 32 %, що корелює з рівнем креатиніну (r=-0,69, р<0,001) та рівнем АТ (r=-0,42, р<0,01). Дані зміни можуть свідчити про те, що на фоні проведеної терапії відбувалося покращення функції ендотелію.

Як було показано, у хворих всіх обстежених груп до лікування спостерігалось вірогідне зниження рівня L-аргініну (р<0,05), найнижчий рівень L-аргініну відзначено у хворих з ХНН. Хоча після лікування цей показник підвищився (у хворих на ГХ з 0,190,04 мкМ/мл до лікування до 0,320,04 мкМ/мл після; у хворих на ХГН без порушення функції нирок до лікування - 0,100,08 мкМ/мл, після - 0,210,04 мкМ/мл, у хворих на ДН без порушення функції нирок до - 0,120,01 мкМ/мл, після - 0,220,05 мкМ/мл, у хворих на ХГН з ХНН I-II ст. після лікування - 0,140,02 мкМ/мл, у хворих на ДН з ХНН I-II ст. - 0,160,02 мкМ/л (р<0,05)), показники були значно нижчими порівняно з контролем, що може бути зумовлено коротким часом лікування. Відзначено негативний кореляційний звязок (r=-0,12, р<0,05) між рівнем L-аргініну та рівнем сечовини. Найбільш низький рівень амінокислоти відповідав найвищому рівню сечовини, що спостерігалося при розвитку ХНН.

Рівень нітритів відрізнявся від контролю (при ГХ був нижчим на 3,8 %, ХГН - на 21,5 %, ДН - 23,4 %, р<0,05). У хворих в стадії ХНН ми спостерігали найбільш суттєві зміни (зниження рівня нітритів на 24,6 % при ДН та 34,6 % при ХГН). Відзначено позитивний кореляційний звязок між рівнем L-аргініну та рівнем стабільних метаболітів NO - нітритів (r=+0,25, р<0,05), причому після лікування ці зміни були також відповідні. Після лікування рівень нітритів вірогідно зростав у всіх обстежених групах і склав у хворих на ГХ 14,51,2 мкМ/л, у хворих на ХГН без порушення функції нирок - 11,50,7 мкМ/л, у хворих на ДН без порушення функції нирок - 12,01,4 мкМ/л, у хворих на ХГН з ХНН I-II ст. - 9,81,1 мкМ/л, у хворих на ДН з ХНН I-II ст. - 10,80,3 мкМ/л, (р<0,05).

Стосовно рівня total NO, то після лікування цей показник не відрізнявся від контрольної групи (45,25,7 мкмоль/л) у хворих на ГХ (42,74,3 мкмоль/л). У хворих на ХГН без порушення функції нирок після лікування рівень загального NO підвищився, але був нижчим, ніж контрольний 31,34,5 мкмоль/л. Відповідні зміни спостерігали і в групі хворих на ДН без порушення функції нирок (35,53,4 мкМ/л). У хворих на ХГН з ХНН I-II ст. і хворих на ДН з ХНН I-II ст. цей показник зменшився і становив 47,52,3 мкМ/л, 45,94,3 мкМ/л відповідно,(р<0,05).

Під впливом лікування вірогідно зменшився рівень МДА в сироватці крові хворих на ХГН та ДН без порушення функції нирок (р<0,05), у хворих на ХГН та ДН з ХНН спостерігали тенденцію до зниження МДА, що може бути обумовлено коротким періодом лікування (3 тижні). Також після лікування спостерігалась тенденція до підвищення концентрації СОД, загальних тіолових груп, каталази та ГП. У групах хворих на ХГН та ДН без ХНН відбулося вірогідне підвищення концентрації СОД (відповідно на 19,3 % і 21,1 % у порівнянні з вихідними величинами, р<0,05 для обох випадків), а у пацієнтів із ХГН та ДН в стадії ХНН спостерігалася невірогідна тенденція до підвищення цього параметру.

Таким чином, результати проведеного дослідження дають підстави вважати, що використання інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію разом з дезагрегантами сприяє зниженню оксидантного стресу, що, в свою чергу, сприяє підвищенню синтезу вазодилататорів.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шабалтас Н.Л. Изменение состояния перекисного окисления липидов и уровня нитритов у больных прогрессирующими нефропатиями в динамике лечения. // Врачебная практика.–2003.-№ 2.-С.11-15.

2. Топчий И.И., Шабалтас Н.Л., Василенко О.А. Влияние L-аргинина, S-нитрозоглутатиона и препаратов-донаторов оксида азота на функциональные свойства тромбоцитов у больных хроническим гломерулонефритом и гипертонической болезнью. // Врачебная практика.–2001.-№ 2–С.25-28. (Особисто здобувачем проведений відбір хворих, їх обстеження, пошук літературних джерел. Виконано аналіз та математична обробка отриманих результатів).

3. Топчий И.И., Шабалтас Н.Л. Влияние препаратов-донаторов оксида азота на функциональные свойства тромбоцитов и уровень стабильных метаболитов NO у больных хроническим гломерулонефритом и гипертонической болезнью // Медицина сегодня и завтра.–2002.-№ 1.-С.25-28. (Автор забезпечувала відбір хворих, їх обстеження, здійснювала пошук літературних джерел. Проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів. Літературно оформила статтю).

4. Топчий И.И., Костенко Л.Ф., Шабалтас Н.Л., Щербань Т.Д. Профилактика хронической почечной недостаточности у больных прогрессирующими гломерулопатиями // Новые горизонты клиники внутренних болезней: Сб. научн. трудов. – Харків, 1998.-С.197-200. (Особисто дисертант здійснювала підбір літературних джерел, літературно оформила статтю).

5. Шабалтас Н.Л., Топчій І.І., Горбунова Н.І. Вплив L-аргініну, S-нітрозоглутатіону та препарату “Байкамін” на функціональні властивості тромбоцитів хворих на хронічний гломерулонефрит. // Матеріали 13-ї всеукраїнської конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність”. - Харків, 1999.–С.43-48. (Здобувач забезпечувала відбір хворих, їх клінічне обстеження, здійснювала пошук літературних джерел з питання лікування хронічного гломерулонефриту. Літературно оформила статтю).

6. Топчій І.І., Горбач Т.В., Денисенко В.П., Кирієнко О.М., Несен А.О., Шабалтас Н.Л., Щербань Т.Д. Результати першого етапу дослідження ефективності вторинної профілактики хронічної ниркової недостатності у хворих на прогресуючі нефропатії Харківського регіону. // Актуальні проблеми нефрології. – Київ, 2001.-С.281-288. (Здобувач представила власні результати обстеження за хворими на прогресуючі нефропатії. Проводила аналіз та математичну обробку отриманих даних).

7. Деклараційний патент на винахід ”Спосіб лікування та профілактики ускладнень хронічних захворювань нирок з симптоматичною артеріальною гіпертензією”, (І.І. Топчій, Н.Л. Шабалтас, А.О. Несен, О.А. Василенко), реєстраційний номер заявки: 2000127445, дата подання 22.12.2000 р.; прийняття рішення 15.10.2001 р., патент 42284 А.

8. Деклараційний патент на винахід “Спосіб оцінки функціонального резерву нирок”, (І.І. Топчій, Н.Л. Шабалтас, А.О. Несен, Н.Я., Котулевіч), реєстраційний номер заявки: 2001074792, дата подання 10.07.2001 р., прийняття рішення 15.07.2002 р., 47655 А.

9. Топчій І.І., Шабалтас Н.Л., Горбунова Н.І., Горбач Т.В. Функціонально-морфологічні властивості тромбоцитів у хворих на гломерулонефрит при білковому навантаженні, застосуванні інгібіторов АПФ, дезагрегантів та тромбоцитоплазмаферезу. // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. – Київ, 1998.-С.137. (Здобувач забезпечувала підбір хворих, їх обстеження, провела пошук літературних джерел. Проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів. Літературно оформила статтю).

10. Шабалтас Н.Л., Василенко О.А. Содержание нитритов и агрегационные свойства тромбоцитов у больных хроническим гломерулонефритом и гипертонической болезнью в динамике лечения. // Материалы республиканской научно-практической конференции молодых ученых Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХI века. – Харьков, 2000.-С.83-84. (Здобувач проводила відбір хворих, їх обстеження, визначення рівня нітритів, виконала статистичну обробку отриманих результатів).

11. Захаров А.Г., Топчий И.И., Николенко Е.Я., Шабалтас Н.Л. Нарушения синтеза оксида азота и геометрическая модель миокарда у больных нефрогенной гипертензией. // Материалы Республиканской научно-практической конференции Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении, Харьков. – 2001.–С. 42-43. (Здобувачем проведено аналіз отриманих результатів та їх статистичну обробку).

12. Топчий И.И., Захаров А.Г., Шабалтас Н.Л. Показатели структурно-геометрических изменений миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии и нарушения синтеза оксида азота у больных с рено-паренхиматозной гипертонией. // Матеріали Української науково-практичної конференції Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми. – Київ, 2002.–С.108-109. (Здобувач представила власні результати змін рівня стабільних метаболітів оксиду азоту у хворих на прогресуючі нефропатії. Провела аналіз та математичну обробку отриманих результатів).

13. Шабалтас Н.Л., Щербань Т.Д., Рєзникова О.И. Влияние комбинированной терапии донаторами и стимуляторами синтеза оксида азота на содержание его стабильного метаболита, уровень интерлейкина-1 и