ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

Анкін Микола Львович

УДК 616.717./718-001.5-089.843

ТРАДИЦІЙНИЙ ТА МАЛОІНВАЗИВНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В ТРАВМАТОЛОГІЇ

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Гайко Георгій Васильович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

директор, завідувач клініки патології суглобів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Попсуйшапка Олексій Корнілійович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

проректор з наукової роботи,

професор кафедри травматології, ортопедії

та комбустіології

доктор медичних наук, професор

Фіщенко Володимир Олександрович,

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

доктор медичних наук, професор

Поливода Олександр Миколайович,

Одеська обласна лікарня МОЗ України,

завідувач ортопедо-травматологічним відділенням

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк.

Захист відбудеться 24 березня 2005 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 24 січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук В.О. Радченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема лікування хворих із переломами довгих кісток завжди була актуальною, оскільки цей вид травм є однією з найчастіших причин інвалідності та втрати працездатності (С.М. Журавлев, 1993; Ю.Г. Шапошников, 1997; Г. В. Гайко зі співавт., 2001; A. Rutter, 1995).

За даними ВООЗ, тільки в результаті ДТП у світі щорічно гине 250 тис. чол., близько 10 млн. отримують каліцтва. У структурі захворюваності населення усіх розвинутих країн травматизм посідає 3–4 місце, при цьому в результаті травм страждають здебільшого люди працездатного віку, а висока смертність, тимчасова непрацездатність завдають економіці великих збитків (М.А. Корлетяну, В.К. Бецишор, В.Д. Бурунсус, 1990; С.М. Журавлев, К.А. Теодоракис, 1993; В.А. Бабоша зі співавт., 1999.)

В Україні тільки у 2000 році зареєстровано 1982437 травм (Г.В. Гайко зі співавт., 2001). Унаслідок травм у нашій країні щорічно гине більше 50 тис. людей, понад 10 тис. з них в результаті ДТП. Лікування даної групи пацієнтів у нашій країні недосить ефективне, оскільки з кожних 100 потерпілих в ДТП гине 14–15 чол., у той час як у країнах Західної Європи – 3–4, а в США – 1,3–1,4 чол. Якщо в більш розвинутих країнах інвалідність унаслідок травм знаходиться на рівні 1–1,5% у разі закритих переломів і 3–4% - у разі відкритих, то в Україні інвалідність за період 1992–1995 рр. становить від 9,3 до 10,5% (Г. В. Гайко, 1996).

Ці дані свідчать про необхідність подальшого вдосконалення тактики та методів лікування хворих з переломами, впровадження у практику тих методів, апаратів та імплантатів, які б дали змогу знизити інвалідність та терміни лікування пацієнтів.

Аналіз праць вітчизняних та зарубіжних авторів з питань хірургічного лікування показав, що методи стабільно-функціонального остеосинтезу на сьогодні є одними із найефективніших, хоча й вони потребують подальшого вдосконалення. У зв’язку з цим проблема модернізації системи методів хірургічного лікування переломів, розробка і впровадження у практику нових імплантатів і методів, удосконалення техніки хірургічних операцій мають не лише медичне, а й соціально-економічне значення (Е.П. Кузнечихін, В.П. Немсадзе, 1999; Е.К. Гуманенко, 2001).

У зв’язку із значним ростом летальності та інвалідності за останні роки, посилилася зацікавленість до проблеми діагностики та лікування політравм, а саме щодо переваг первинного остеосинтезу над поетапною медичною допомогою хворим із поєднаною травмою, внаслідок якої інвалідність досягає 20–50% і основною причиною є ушкодження опорно-рухового апарату.

У зв’язку із значною кількістю незадовільних результатів у разі застосування тактики віддаленого лікування переломів у хворих із поєднаними травмами постає питання про доцільність застосовування первинного остеосинтезу, перевагами якого є: покращення результатів лікування, полегшення догляду і виконання лікарських діагностичних процедур (А.К. Дулаев, І.І. Шпита, С.В. Михайлов, 2001).

Потребує удосконалення система визначення послідовності та термінів хірургічного лікування потерпілих із поєднаними травмами для вибору раціональної хірургічної тактики та прогнозування результатів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом комплексної державної бюджетної теми науково-дослідної роботи Інституту травматології та ортопедії АМН України „Розробка концептуальних проблем удосконалення організації ортопедо-травматологічної допомоги населенню України”, № держреєстраціїї ВН 0198U002811.

Мета дослідження – розробити новий напрямок у системі методів хірургічного лікування переломів – малоінвазивний остеосинтез, основною задачою якого є максимальне збереження кровообігу в зоні перелому.

Основні завдання дослідження:

1. Узагальнити досвід використання традиційних методів хірургічного лікування переломів довгих кісток та кісток тазу, застосованих згідно з класичними правилами стабільно-функціонального остеосинтезу, розробити нові методи розвитку остеосинтезу, спрямовані на підвищення ефективності лікування хворих.

2. Розробити основні принципи та узагальнити відмінні особливості малоінвазивного остеосинтезу.

3. Розробити показання до використання методів традиційного, мало- та мінімальноінвазивного остеосинтезу, удосконалити техніку їх застосування.

4. Розробити та впровадити у рактику метод екстракортикального малоінвазивного остеосинтезу, створити і математично обгрунтувати імплантати, що дозволяють максимально зменшити площу контакту пластини з окістям та зберегти кровообіг під пластиною.

5. Вивчити в експерименті особливості впливу запропонованої пластини на кровообіг окістя та репаративну регенерацію кістки.

6. Розробити та впровадити у практику імплантати для інтрамедулярного малоінвазивного остеосинтезу з оптимальною стійкістю щодо ротаційних зміщувальних моментів.

7. Уточнити показання та вдосконалити методики лікування хворих з закритими та відкритими переломами з використанням позавогнищевих зовнішніх стержневих апаратів.

8. Уточнити показання, допустимі терміни та послідовність виконання оперативної стабілізації відламків у разі множинних та поєднаних ушкоджень, визначити показання до заміни методу фіксації.

9. Розробити тактику та послідовність оперативного лікування переломів у разі поєднаних травм.

10. Вивчити особливості ведення хворих після виконаного традиційного або малоінвазивного остеосинтезу, етапи реабілітації, терміни мобілізації пацієнтів.

11. Оцінити результати лікування хворих методиками малоінвазивного і традиційного остеосинтезу та дати їм порівняльну оцінку. Провести статистичну обробку результатів лікування переломів довгих кісток та кісток тазу у хворих з ізольованими та поєднаними травмами.

Об?єкт дослідження: процес зрощення відламків при стабільно-функціональному остеосинтезі.

Предмет дослідження: хворі з переломами довгих кісток та кісток тазу прооперовані методами традиційного і малоінвазивного остеосинтезу.

Методи дослідження. У роботі використовувалися: клінічний, рентгенологічний, гістоморфологічний, математичний, біомеханічний методи дослідження. Результати лікування хворих оцінювалися за методикою Маттіса. Проведено багатофакторний порівняльний кореляційно-регресивний аналіз результатів лікування переломів. Одержані дані оброблені методом порівняльного статистичного аналізу з використанням коефіцієнта Стьюдента, методом ц (кутового перетворення Фішера) та персональної електронно-обчислювальної машини.

Наукова новизна одержаних результатів. Узагальнено досвід застосування методів традиційного та малоінвазивного остеосинтезу на основі оцінки результатів лікування.

Уперше обгрунтовано і розроблено новий напрямок удосконалення оперативного лікування переломів довгих кісток, підгрунтям якого є мало- та мінімальноінвазивний остеосинтез.

Розроблено та впроваджено у практику пластину з мінімальним контактом, яка забезпечує збереження періостальної васкуляризації відламків, інтрамедулярний фіксатор, який гарантує оптимальну ротаційну стабільність та порожнисті гвинти для здійснення дренування кістковомозкового каналу і внутрішньокісткового введення антибіотиків.

Визначено показання і терміни, розроблено і впроваджено атравматичну техніку застосування методів малоінвазивного екстракортикального, інтрамедулярного та зовнішнього остеосинтезу довгих кісток у разі багатоуламкових і сегментарних переломів.

Відпрацьовано та уточнено показання до використання методів традиційного і малоінвазивного остеосинтезу.

Упроваджено у практику комплексну анатомо-функціональну систему оцінки тяжкості та прогнозування перебігу поєднаної травми.

Розроблено, підтверджено та впроваджено у практику тактику первинного і віддаленого остеосинтезу переломів довгих кісток та кісток тазу, особливості, терміни й етапи його проведення.

Удосконалено та відпрацьовано системи лікування хворих із закритими і відкритими переломами.

Запропоновано систему реабілітації пацієнтів після проведення традиційного та малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток і кісток тазу, терміни й етапи реабілітаційних заходів для відновлення повноцінної якості життя пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені нові науково-обгрунтовані засоби фіксації, які відповідають вимогам біологічної концепції стабільно-функціонального остеосинтезу, розроблено диференційний підхід до вибору тактики лікування та реабілітації хворих з переломами кісток.

Розроблена нова пластина, використання якої зберігає васкуляризацію кістки за рахунок обмеженого контакту імплантата з кісткою.

Створено стержень для інтрамедулярного остеосинтезу, який забезпечує оптимальну ротаційну стійкість фіксації кісткових фрагментів, дозволяє з перших днів після операції проводити функціональне лікування.

Удосконалено та впроваджено у практику апарат зовнішньої фіксації, який дозволяє покращити результати лікування хворих з відкритими та закритими переломами, зменшити число гнійних ускладнень, терміни перебування хворих у стаціонарі.

Розроблено схеми діагностики та надання спеціалізованої травматологічної допомоги в разі ізольованих та поєднаних травм, що дало можливість вибирати оптимальний час і метод оперативного лікування травмованих пацієнтів, сприяло скороченню термінів стаціонарного лікування й покращенню функціональних результатів.

Основні положення дослідження упроваджені у практику Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України, Київської обласної клінічної лікарні, київських міських клінічних лікарнях №9, №12, Хмельницької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно опарцьована вітчизняна та зарубіжна наукова література з даної проблеми, вибрана тема, ціль, задачі дослідження, запропонована класифікація остеосинтезу в залежності від травматичності операції.

Самостійно сформульована концепція малоінвазивного остеоситезу, розроблені імплантати, апарат та інструменти для реалізації концепції, удосконалена техніка операцій, уточнені показання та протипоказання до остеосинтезу, виконані експерименти на тваринах щодо моделювання остеосинтезу різними імплантатами, проведена оцінка результатів лікування хворих з переломами в умовах травматологічного відділення Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Автором модернізована техніка малоінвазивного остеосинтезу пластинами та стержнями, створений відеофільм з техніки малоінвазивного остеосинтезу, розроблені показання до проведення різних видів остеосинтезу у хворих з ізольованими та поєднаними ушкодженнями, принципи реабілітації хворих у післяопераційний період.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи висвітлені на: республіканських конференціях травматологів-ортопедів Криму (1992, 1993, 1995, 1999), 6-му з'їзді травматологів-ортопедів СНД (Ярославль, 1993), з'їзді травматологів-ортопедів Литви (Вільнюс, 1996), засіданнях товариства травматологів Москви та Московської області (1992, 1996), Санкт-Петербурга (1996), Одеси (1996, 2001), 12-му з'їзді травматологів-ортопедів України, (1996), 6-му з'їзді травматологів-ортопедів Росії (1997), Міжнародному конгресі "Людина та здоров'я", Санкт-Петербург (1996, 1997, 1998 1999, 2000, 2001, 2002), 5-му з'їзді травматологів країн Центральної Європи (Ганновер, 2000), 13-му з'їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Першій всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма” (Київ, 2002)

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано в 37 наукових працях, з них 2 монографії, 27 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 патент України та 1 патент Російської Федерації на винахід, 6 робіт в матеріалах конференцій, з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 глав, висновків та списку використаних джерел. Робота викладена на 317 сторінках машинописного тексту, містить 75 рисунків та 60 таблиць. Список літературних джерел складається із робіт 139 вітчизняних та 148 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Робота складається із експериментальної та клінічної частин.

В експериментальній частині розробено та математично обгрунтувано оптимальну площу контакту і параметри імплантатів для малоінвазивного екстракортикального остеосинтезу.

Проведено досліди на 21 дорослій безпородній собаці, з масою тіла 14-16 кг з метою вивчення переваг використання пластин під час малоінвазивного остеосинтезу над традиційними пластинами типу АО, які оцінювали гістоморфологічно за їхнім впливом на структурно-функціональну організацію кістки та характер репаративного остеогенезу. Поставлено три групи дослідів. У першій групі (6 тварин) вивчали вплив запропонованої нами пластини на неушкоджену кістку: ступінь розладу кровообігу, розвиток ознак остеопорозу під пластиною. У другій групі (9 тварин) вивчали характер зрощення перелому за умови остеосинтезу стегнової кістки після остеотомії запропонованою нами пластиною. У третій групі (6 тварин) вивчали характер зрощення після остеосинтезу традиційною пластиною типу АО. На основі проведених експериментів ми визначили, що в разі застосування пластин з мінімальним контактом зрощення настає своєчасно за первинним типом, судини окістя під пластиною зберігаються, ознак остеопорозу та стоншення кортикального шару немає. Під пластиною проходять явища репаративної регенерації, які відсутні під пластиною типу АО (рис.1).

Рис. 1. Мікрофото. Перебудова сформованного під пластиною регенерату (а) та відсутність його під пластиною типу АО (б). Окраска гем.-еозином. Зб. 10 х. 60 доба після СФО.

Нами розроблена техніка малоінвазивного остеосинтезу пластиною (рис. 2).

Спочатку виконували репозицію з використанням дистрактора (1, 2). Для контролю осі та довжини порівнювали травмовану кінцівку зі здоровою, дистрактор відхиляли медіально. Виконували два розрізи дистальніше та проксимальніше зони перелому, залишаючи над останньою шкірно-м’язовий клапоть тканин (4). Під шкірно-м’язовим клаптем із одного розрізу в другий за допомогою провідника (5) формували канал, через який проводили мостоподібну пластину (6). Пластину фіксували до проксимального відламка 1–2 гвинтами, які вводили у круглі отвори, потім до дистального фрагменту гвинтом через продовгуватий отвір (7). Виконували контрольну рентгенографію. За умови задовільного стояння основних фрагментів уводили в отвори гвинти, які залишили так, щоб в основних відламках було не менше 4 гвинтів (8). Після стабілізації перелому дистрактор знімали, рану дренували та зашивали.

Рис. 2. Схема техніки МІО у разі перелому великогомілкової кістки (пояснення у тексті).

Розроблено фіксатор для інтрамедулярного остеосинтезу (рис. 3). У результаті біомеханічних експериментів ми знайшли залежність між формою стержня та стабільністю системи ,,відламки кістки–стержень”.

Рис. 3. Профіль запропонованого нами стержня.

Нами розроблена система статичного та динамічного блокування даного стержня і проведені експерименти щодо вивчення торсійної стійкості стержнів (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика торсійної стійкості

досліджуваних стержнів (Н/м2)

Умови фіксації стержня у кістці | Величина торсійного навантаження, що приводить до прокручування стержня у кістці

Стержень Кюнчера | Запропонований стержень

Без установки гвинтів | 0,22Ч106 | 0,42Ч106

Динамічне блокування | 0,46Ч106 | 0,78Ч106

Статичне блокування | 0,93Ч106 | 1,56Ч106

На основі експериментальних досліджень ми зробили висновок про те, що динамічне блокування стержня удвоє збільшує ротаційну стійкість фіксації, а статична фіксація збільшує ротаційну стійкість фіксації у три рази. Якщо застосовувати наш стержнь, удвоє збільшується стійкість фіксації до торсійних зміщувальних моментів.

Клінічна частина работи побудована на клініко-рентгенологічному аналізі результатів лікування 4712 потерпілих з переломами кісток різної локалізації, які пройшли лікування у клініці травматології ККЛШМД. Із загального числа оперованих 70% склали чоловіки і 30% – жінки, вік пацієнтів – від 9 до 95 років. Робітників було 35%, службовців – 23%, пенсіонерів – 14%, інвалідів – 4% та інших – 24%. Побутові травми мали місце у 36% випадків, виробничі – у 36%, ДТП – у 26% та інші – у 2%.

У 738 хворих діагностовані поєднані травми, з них множинні переломи мали місце у 228 випадках, причому переломи двох сегментів зареєстровані у 125 пацієнтів, трьох сегментів – у 74, чотирьох сегментів – у 19, п’яти сегментів – у 10. У 3973 хворих (84,30,5%) були закриті переломи, а в 739 (15,70,5%) – відкриті. Найчастіше остеосинтез виконували потерпілим із переломами кісток гомілки (1674 хворих – 35,61,2%) і стегна (1486 хворих – 31,61,2%). Остеосинтез інших сегментів проводили рідше: із загальної кількості випадків хірургічного лікування переломів остеосинтез з приводу переломів плечової кістки виконано у 487 (10,41,4%) хворих, кісток передпліччя – у 326 (6,91,4%), з приводу переломів кісток тазу – 105 (2,21,2%), вертлюгової западини – 80 (1,71,3%), кісточок – 554 (11,51,4%).

У системі методів СФО було застосовано пластини (52,50,7%), апарати зовнішньої фіксації (19,40,6%), 8-подібний дротяний серкляж (5,80,3%), остеосинтез гвинтами (11,40,5% ), стержнями (4,40,3%) і комбінованими засобами (6,40,4%). До методів малоінвазивного та мінімальноінвазивного остеосинтезу ми зараховуєм зовнішню фіксацію апаратом, внутрішню – гвинтами, 8-подібним дротяним серкляжем, стержнями без розсвердлювання кістковомозкового каналу і пластини з мінімальним контактом.

У 48,20,7% випадків було застосовано традиційний остеосинтез, у 51,81,1% – малоінвазивний.

Для остеосинтезу закритих переломів частіше застосовували внутрішній остеосинтез (89,3%), значно рідше – зовнішній (10,7%). Із засобів внутрішнього остеосинтезу найчастіше використовували пластини – (58,7%), рідше – гвинти (13,1%), апарати зовнішньої фіксації (10,7%), метод 8-подібної дротяної петлі (6,2%), стержні (4,8%) та комбіновані засоби фіксації (7,1%). У разі відкритих переломів у переважній більшості застосовували апарати зовнішньої фіксації.

З переломами плечової кістки проліковано 487 хворих. Хірургічне лікування вважали показаним за неефективності консервативного лікування, за наявності супутнього ушкодження променевого нерва, багатоуламкових переломів діафіза типу В і С, внутрішньосуглобових переломів та у хворих з поєднаною торако-скелетною травмою. У разі внутрішньосуглобових переломів проводили остеосинтез, намагаючись досягти ідеальної репозиції і стабільної фіксації, що вкрай необхідні для ранньої функції суглобів. У разі переломів проксимального відділу плеча перевагу надавали Т- і Г- подібним пластинам. Внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плеча синтезували комбінацією 1/3 трубчатою та реконструктивною пластинами, в більшості випадків з остеотомією ліктьового відростка.

Остеосинтез переломів кісток передпліччя виконано 326 хворим, для чого використовували пластини (47,9%), 8-подібний серкляж (34,7%), апарати зовнішньої фіксації (13,8%), гвинти та стержні. У разі діафізарних переломів кісток передпліччя перевагу надавали екстракортикальному остеосинтезу. Під час лікування тяжких внутрішньосуглобових переломів променевої кістки в дистальному відділі за неефективності консервативного лікування варто застосовувати малоінвазивні методи (комбінований остеосинтез АЗФ і спиці або пластини).

Остеосинтез з приводу ушкоджень тазового кільця виконано 105 хворим, у тому числі 10 – з ушкодженнями типу А, 23 – типу В і 72 – типу С.

У пацієнтів зі стабільними ушкодженнями тазового кільця типу А для остеосинтезу використовували АЗФ, спонгіозні гвинти і пластини. Фіксація вентрального відділу тазового кільця за наявності ушкоджень типу “розгорнута книга” апаратом зовнішньої фіксації проведена 15 пацієнтам, методом 8-подібної дротяної петлі – 4, пластинами – 4 хворим. Остеосинтез кісток таза в разі вертикально-нестабільних переломів типу С виконано 72 хворим, у тому числі апаратами зовнішньої фіксації – 39, пластинами – 16, комбінованими засобами – 14, методами 8-подібного серкляжу – 3. Застосування апарата зовнішньої фіксації у пацієнтів з тяжкою політравмою, які знаходилися на штучній вентиляції легень, дозволяло уникнути грубих зміщень половини кісток таза або фрагментів перелому. За умови остеосинтезу лише вентрального або дорзального відділів протягом 6 тижнів застосовували скелетне витяжіння. Зовнішня фіксація апаратом не виключає можливості вторинного зміщення. У зв’язку з викладеним вище ми прийшли до висновку про доцільність фіксації переломів типу С дорзального відділу тазового кільця пластинами. Такий остеосинтез виконано 14 хворим. Фіксацію дорзального відділу виконували двома вузькими або реконструктивними пластинами, а вентральний відділ стабілізували методом 8-подібного дротяного серкляжу або пластиною.

Остеосинтез переломів вертлюгової ямки виконано 80 хворим. Основні принципи хірургічного лікування переломів вертлюгової западини такі ж, як і інших внутрішньосуглобових переломів: анатомічна репозиція, стабільна фіксація, атравматична техніка операції, раннє відновлення рухів у суглобах. У даній групі хворих анатомічна репозиція була досягнута у 80,7% пацієнтів. Стабільна фіксація переломів заднього краю вертлюгової ямки виконана у 70% пацієнтів.

Стабільно-функціональний остеосинтез стегнової кістки виконано 1486 хворим. У 35 хворих мали місце переломи обох стегнових кісток.

Переломи проксимального відділу стегнової кістки спостерігали у 670 пацієнтів, діафізарні – у 692, дистального відділу – у 124 пацієнтів.

Остеосинтез з приводу переломів шийки стегнової кістки виконано 334 хворим, застосовуючи стержні, пластини, гвинти, динамічні ковзні гвинти (DHS). Найпростішим та атравматичним вважаємо закритий остеосинтез спонгіозними гвинтами.

Консервативне лікування черезвертлюгових переломів, відповідно, тривала іммобілізація хворих, середній вік яких складав 76 років, призводить до високої смертності. Тому ми в більшості випадків під час лікування цієї категорії хворих надавали перевагу оперативному лікуванню, ставлячи за мету ранню мобілізацію пацієнта для запобігання ускладненням, пов’язаним із тривалим перебуванням у ліжку.

Остеосинтез з приводу черезвертлюгових переломів виконано 333 хворим. У 98 хворих з черезвертлюговими переломами типу А1-А3 остеосинтез здійснювали пластиною під кутом 95 градусів, 189 хворим з переломами типу А2 – пластинами під кутом 120 і 130 градусів, 13 пацієнтам остеосинтез проведено динамічними гвинтами, 33 пацієнтам – комбінованими засобами фіксації.

Остеосинтез уламків у разі діафізарних переломів стегнової кістки зроблено 692 хворим. Для стабілізації переломів її ми застосовували екстракортикальний остеосинтез прямими пластинами, який проведено 419 хворим, кутовими пластинами – 90, стержнями – 136, апаратом – 40, комбінованими засобами фіксації – 7 пацієнтам.

Стабільно-функціональний остеосинтез дистального відділу стегнової кістки виконано 124 хворим, із них остеосинтез гвинтами – 6 хворим, апаратом зовнішньої фіксації – 22, пластинами під кутом 95 градусів – 34, прямими пластинами – 58. Порівняльна оцінка ефективності лікування переломів стегнової кістки різними методами в цілому дозволяє зробити висновок про значну ефективність малоінвазивних методів під час лікування діафізарних переломів і переломів шийки стегнової кістки з менш вираженими відмінностями у разі вертлюгових переломів і переломів дистального відділу.

Стабільно-функціональний остеосинтез кісток гомілки проведено 1674 хворим. Для стабільної фіксації переломів гвинти застосовували у 122 хворих, пластини – у 819, стержні – у 18, апарати зовнішньої фіксації – у 664 хворих, комбіновані засоби фіксації – у 41 пацієнта. Для лікування переломів застосовували методи традиційного остеосинтезу пластинами, а також методи малоінвазивного остеосинтезу: апаратами зовнішньої фіксації, стержнями без розсвердлювання кістковомозкового каналу, гвинтами і пластинами з мінімальним контактом. Запропонована нами система інтрамедулярного остеосинтезу стандартними і блокованими стержнями для стегнової та великогомілкової кісток дозволяє користуватися усіма перевагами закритого інтрамедулярного малоінвазивного остеосинтезу (малий розріз поза зоною перелому, збереження екстракортикального і незначне ушкодження інтрамедулярного кровообігу, збереження гематоми в зоні перелому, стабільна для функції фіксація уламків, можливість раннього навантаження на кінцівку).

З переломами кісточок остеосинтез проведено у 554 хворих. Для стабільної фіксації переломів застосовували малеолярні та кортикальні гвинти (145 випадків), 8-подібний серкляж (151), 1/3 трубчасті пластини (7), стержні (2), апарат зовнішньої фіксації (40), комбіновані засоби фіксації (209).

Ми провели аналіз результатів лікування закритих діафізарних переломів стегнової кістки та кісток гомілки. Нами досліджена залежність ускладнень від типу перелому та ступеня ушкодження м’ягких тканин за умови малоінвазивного та традиційного остеосинтезу. У результаті аналізу ми помітили ефективність традиційного остеосинтезу в разі переломів типу А та ступеня ушкодження м’яких тканин ІС 1-3 (класифікація АО). За наявності переломів типу В та С і в разі ушкодження м’ягких тканин ІС 4-5 менший відсоток ушкоджень помічено за умови малоінвазивного остеосинтезу. У такому ускладненнями традиційного остеосинтезу в більшості випадків були нагноєння м’яких тканин та остеомієліти, а малоінвазивного остеосинтезу – порушення консолідації та повторні переломи. Лікування ускладнень традиційного остеосинтезу було довготривалим з неодноразовими оперативними втручаннями і в 25 пацієнтів – з резекцією кісткової ткании та подальшим заміщенням її. Лікування ускладнень на тлі МІО закінчувалося частіше заміною методу фіксації та позитивним результатом. Це вплинуло на результат лікування переломів, про що свідчить бальна оцінка.

З відкритими переломами всього прооперовано 739 хворих, у тому числі 32 – з переломами плеча, 70 – кісток передпліччя, 109 – стегна, 473 – гомілки і 55 – з переломами кісточок. Під час лікування відкритих переломів для остеосинтезу найчастіше застосовували зовнішню фіксацію апаратами (69,5%). Із засобів внутрішньої фіксації пластини застосували у 150 хворих (20,5%), 8-подібний серкляж – у 3,5%, гвинти – у 2,4%, стержні – у 2,2% пацієнтів.

У разі відкритих переломів кісток метою лікування було забезпечення неускладненого лікування м’яких тканин і перелому, а також відновлення їх нормальної функції. Відкриті переломи вважали за краще оперувати в перші 6–8 годин після травми, доки в рані, що є добрим живильним середовищем, не розмножилися бактерії.

За відкритих переломів першого ступеня проводили туалет рани, при відкритих переломів 2–3-го ступеня – первинну хірургічну обробку. У хворих з ушкодженнями м’яких тканин 3-го ступеня через 24–48 годин після первинної хірургічної обробки проводили повторну хірургічну обробку.

Стабілізацію відкритого перелому вважали абсолютно необхідною. Під час вибору методу остеосинтезу намагалися зменшити будь-які додаткові ушкодження тканин і порушення кровообігу, тому в більшості випадків застосовували зовнішню фіксацію стержневими або спицевими апаратами. У хворих із тяжкими відкритими переломами для запобігання ішемії вважали доцільним виконання фасціотомії, особливо в найближчих до перелому фасціальних футлярах.

Первинний шов шкіри вважали за необхідне накладати тільки в разі відкритих переломів першого ступеня. У разі переломів другого ступеня накладали рідкі спрямувальні шви для закриття кісткових фрагментів. У разі переломів третього ступеня рану не ушивали, а основним завданням вважали закриття зони відламків, чого добивалися за рахунок перенесення повношарового шкірного клаптя або послаблювальними розрізами. Після операції проводили короткий курс лікування інфекційного запалення двома генераціями цефалоспоринів.

У 32 хворих з відкритими переломами нами проведена заміна методу фіксації. З метою стабілізації переломів усім хворим протягом першої доби після поранення була виконана первинна хірургічна обробка та остеосинтез стержневим апаратом, а після заживлення ран м’яких тканин виконаний екстракортикальний остеосинтез. Показаннями до заміни методу фіксації перелому були неадекватна репозиція, нестабільна фіксація, необхідність у вторинній кістковій пластиці, проте основною причиною заміни методу фіксації у разі відкритих переломів стегнової кістки була неможливість раннього відновлення повної функції великих суглобів.

Плануючи заміну методу фіксації, ми для первинної стабілізації перелому з метою зменшення числа вхідних воріт для інфекції застосовували розроблений нами стержневий апарат зовнішньої фіксації.

Заміну методу фіксації проводили після неускладненого загоєння рани м’яких тканин та стабілізації життєво важливих функцій організму, як правило, через 2–3 тижні після первинного зовнішнього остеосинтезу. Якщо апарат зовнішньої фіксації стабілізував кістку менше 2 тижнів та не було ознак запалення у місцях уведення стержнів апарата, то його видалення виконували одночасно з виконанням внутрішньої фіксації. Якщо апарат зовнішньої фіксації фіксував кістку більше ніж 3–4 тижні, то спочатку видаляли апарат, кінцівку протягом тижня стабілізували гіпсовою пов?язкою або методом скелетного витяжіння, а потім після загоєння ран від стержнів виконували внутрішній остеосинтез пластиною. У разі заміни методу існує високий ризик інфекції, тому пластину розміщували так, щоб вона не контактувала з місцями введення стержнів апарата. За наявності ознак інфікування рани в місцях уведення стержнів внутрішній остеосинтез вважали протипоказаним.

Екстракортикальний остеосинтез виконували пластинами з мінімальним контактом відповідно до принципів малоінвазивного остеосинтезу. Рання стабілізація переломів давала можливість відновлення повної функції суглобів ушкодженої кінцівки.

Складність вибору лікувальної тактики у хворих з політравмою полягала у складності визначення: чи зможе хворий з нестійкою гемодинамікою перенести необхідне йому оперативне втручання, що є додатковою травмою. В такому разі небезпечний як необгрунтований радикалізм, що призводить до збільшення смертності, так і відмова від операції, невиконання якої є реальною загрозою розвитку тяжких гіпостатичних і ранових ускладнень, унаслідок недостатньої репозиції та фіксації переломів кісток, неповноцінної обробки рани в разі відкритих переломів. Саме тому під час визначення термінів проведення остеосинтезу ми опрацювали критерії операбельності потерпілих з поєднаними ушкодженнями.

Клінічна картина не є постійною, а динамічно змінюється, тому без урахування та оцінки прогнозування патологічного процесу неможливо побудувати ефективну клінічну тактику лікування. Для вирішення цього питання ми розробили диференціально прогностичні коефіцієнти для низки клінічних параметрів, які дали нам можливість на практиці оцінювати вірогідність ризику погіршення стану хворого з поєднаною травмою та своєчасно планувати хірургічне лікування. Методологія вирішення даної задачі грунтувалася на використанні ймовірного аналізу Байєса.

Сумарний рівень прогностичних коефіцієнтів (ПК) для названих груп клінічних параметрів складає: ПК = –165, що відповідає мінімальному ризику тяжкості перебігу патологічного процесу (розвитку супутніх ускладнень) та розширює клінічні можливості лікаря під час вибору оптимальних методів остеосинтезу. Інший збіг рівнів клінічних показників якоюсь мірою формує менш сприятливий прогноз оперативного лікування.

Порогові значення прогностичних коефіцієнтів за названих рівнів помилок складають –120 та +100. У разі досягнення верхнього рівня хворий належить до контингенту високого ризику ускладнень, а при досягненні нижнього – до контингенту низького ризику, тобто сприятливого прогнозу в разі проведення остеосинтезу.

Для прогнозу тяжкості проміжних патологічних станів інтервал між пороговими значеннями розділений на 3 частини: від –120 до –60 (група низького ризику), -–59,9 до +20 (група середнього ризику), від +20,1 до +100,0 (група підвищеного ризику ускладнень).

Під час складання прогностичних коефіцієнтів ми взяли за основу низку розроблених нами клініко-лабораторних параметрів, вимірювання яких, на нашу думку, є необхідним у всіх хворих з політравмою (табл. 2). Досліджувану групу склали 98 пацієнтів, яким проводився моніторинг, контрольну – 35 хворих з ізольованими переломами.

Таблиця 2

Прогностична оцінка основних клінічних параметрів хворих

за умови поєднаної травми

Параметри | Характер змін | Прогностичні коефіцієнти (ПК)

Інфільтрація легень (рентгенографічна оцінка) | Не наростає протягом 48 годин– | 24

З’являється на 2-гу добу– | 2

З’являється на 1-шу добу | +27

Обмін | Відсутність негативного балансу рідини протягом 48 годин– | 19

Формування негативного балансу рідини на 2-гу добу | +3

Формування негативного балансу рідини на 1-шу добу | +32

Pa О2 FIO (вміст О2 у вид. суміші) | Більше ніж 250 за останні 24 години– | 35

200–249– | 7

До 200 | +40

Pmax тиску на вдиху | < 35 cм– | 30

35-45 cм– | 5

Більше ніж 35 cм | +28

Тромбоцити | До 7000 | +17

7000–9500 | +2

Більше ніж 95000– | 20

Лейкоцити | До 2000 | +11

> 2000 < 12000 без ознак депресії кісткового мозку– | 10

Більше ніж 12000 | +18

Внутрішньочерепний тиск | < 15 cм вод. ст.– | 27

15 – 25 cм– | 3

Більше ніж 25 cм | +29

Оперативне лікування переломів вважали протипоказаним, коли стан хворого оцінювали як критичний. З врахуванням вищесказаного аналізу нами розроблені такі протипоказання:

- тяжка ЧМТ з початковою оцінкою <8 балів за шкалою Глазго та масивною інтракраніальною кровотечею або набряком, що наростає, підтвердженим даними комп’ютерної томографії;

- тяжка торакальна травма із зупиненою інтрабронхіальною кровотечею та/або обмеженням дихальної функції;

- серцева недостатність, наприклад, після інфаркту міокарда;

- значні проблеми згортання після лікування масивної внутрішньочеревної або внутрішньотазової кровотечі;

- значна гіпотермія (ректальна температура нижча ніж 300).

Тактику лікування переломів і приорітети в остеосинтезі визначали після оцінки тяжкості травми та прогнозування результатів лікування на основі відомих шкал ISS, SCG, PTS і розробленого нами прогностичного коефіцієнту(ПК) тяжкості стану, які дали можливість прогнозувати летальний результат, сформулювати показання до операції, вибрати засоби фіксації.

Залежно від тяжкості поєднаної травми пацієнти були розділені на 3 групи. 1-ша група – група А, загальна сума балів за шкалою ISS не перевищує 25 та ПК в межах від –120 до –60. У цю групу включені травми сегментів за тяжкістю, що не перевищують 2 бали кожна, та не більше двох ушкоджень тяжкістю 3 бали: забій головного мозку легкого ступеня з переломом кісток або без них без вогнищевої неврологічної симптоматики, ушкодження ока, перелом кісток лицевого черепа зі зміщенням фрагментів, переломи хребців без неврологічних порушень, переломи ребер, гемо- або пневмоторакс, контузія легень, розрив діафрагми без ознак тяжкої недостатності функції зовнішнього дихання, заочеревинна гематома, заочеревинний розрив сечового міхура, розрив сечовода, уретри, ампутація кількох пальців рук та ніг, прості переломи довгих кісток зі зміщенням фрагментів, переломи кісток тазу зі зміщенням, вивихи у великих суглобах, ушкодження великих нервів і судин кінцівок.

До цієї групи ми віднесли 346 хворих. У пацієнтів групи А ми не помічали вітальних порушень, тому після адекватної протишокової терапії виконували остеосинтез переломів довгих кісток.

До 2-ї групи, групи В, ми віднесли пацієнтів з тяжкою травмою – від 25 до 40 балів, коли одне з ушкоджень загрожувало життю і було оцінено в 4 бали, а інші не перевищували 3 балів і ПК тяжкості стану знаходився у межах від –60 до +20. Домінуючими ушкодженнями були: забій головного мозку середнього ступеня з переломом кісток або без них, множинні переломи ребер із флотацією реберних фрагментів, проникаючі поранення грудної клітки, пневмомедіастинум, забій серця без виражених розладів функції, поранення перикарда, розрив селезінки, розрив нирки, ушкодження хвоста підшлункової залози, внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура, тяжкі травми статевих органів, переломи поперекових або грудних хребців з розвитком неврологічних порушень, множинні відкриті переломи довгих кісток.

Під час лікування пацієнтів даної групи ми виділяли такі операційні фази:

1. Фаза операцій з приводу ушкоджень внутрішніх органів, а також переломів, із групи пріоритетів у межах локомоторного апарата.

2. Фаза первинно віддалених операцій, що включає хірургічні операції, спрямовані на збереження функції суглобів кінцівок, та всі реконструктивні операції.

Усього в цій групі було 228 хворих. Ранній остеосинтез переломів довгих кісток виконаний нами у 131 пацієнта (57,4%), на 5–10-ту добу – у 63 (27,6%), через 3 тижні – у 34 (15%).

До 3-ї групи, групи С, ми віднесли пацієнтів з тяжкою травмою, що за сумою балів перевищує 40, коли має місце одне або більше ушкоджень, які загрожують життю та оцінені в 4 або 5 балів, а також супутні ушкодження та ПК тяжкості стану понад +20. Домінуючими могли бути: забій головного мозку тяжкого ступеня з переломом кісток або без них зі втратою свідомості протягом однієї години і більше, внутрішньочерепні крововиливи, переломи шийних хребців з розвитком тяжких неврологічних порушень /параплегії/, множинні переломи кісток черепа, множинні переломи ребер з флотацією реберних фрагментів, проникні поранення грудей, пневмомедіастинум, поранення перикарда, розрив трахеї, розрив аорти, ушкодження міокарда, розрив печінки, підшлункової залози, перфорація порожнистих органів, розрив селезінки, розрив нирки, внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура, тяжкі травми порожнистих органів, переломи поперекових або грудних хребців з розвитком неврологічних порушень, ампутація кінцівок, множинні відкриті переломи довгих кісток.

Основною метою лікування потерпілих цієї групи було збереження життя. Ранню стабілізацію основних переломів, виконану відповідно до основної концепції, вважали важливим інструментом досягнення цієї мети.

У хірургічному лікуванні потерпілих з тяжкими політравмами ми виділяли 3 фази:

1. Операційна фаза. У ній здійснювали заходи, спрямовані на збереження життя у разі масивних зовнішніх та внутрішніх кровотеч, а також операції з метою усунення патологічного тиску в порожнинах.

У першій фазі у потерпілих з тяжкими травмами не займалися лікуванням переломів: за наявності відкритих переломів здійснювали закриття ран стерильними пов'язками, іммобілізацію за допомогою шин, у разі вивихів – вправлення.

2. Фаза первинно-віддалених операцій. Після стабілізації вітальних функцій виконували операції з приводу ушкоджень, які можуть вторинно після певного проміжку часу призвести до смерті. У цій фазі проводили діагностику переломів, оцінку стану кінцівок та термінове оперативне лікування переломів, що становлять значну небезпеку для хворого. Перелік віддалених операцій у разі травм довгих кісток був такий:

- зовнішня фіксація за наявності нестабільних ушкоджень тазового кільця;

- остеосинтез, якщо ушкоджені магістральні судини;

- хірургічна обробка та остеосинтез відкритих переломів, відкритих ушкоджень суглобів, ран з вільно лежачим сухожиллям, судинами, нервами;

- фасціотомія та остеосинтез у разі компартмент-синдрому;

- ампутація кінцівки;

- невідкладна репозиція та фіксація апаратом у разі внутрішньосуглобових переломів з флотуючим суглобом;

- остеосинтез у разі множинних та іпсилатеральних переломів, переломів стегнової кістки, що впливають на стабільність дихання;

- усунення здавлення спинного мозку та стабілізація хребта за нестабільних переломів.

3. Фаза вторинних операцій, під час яких лікували всі переломи, що не становили загрози для життя пацієнта.

Первинний остеосинтез виконаний нами у 53 пацієнтів (32,3%) , на 5–10-ту добу – у 75 (45,7%), віддалений – у 36 (22%).

До найбільш тяжких та небезпечних ушкоджень скелета ми відносили вертикально-нестабільні ушкодження тазу, відкриті переломи 2-3 ступеня, переломи з ушкодженням магістральних судин або компартмент-синдромом, переломи діафізу стегна, множинні переломи. Лікування цих травм у межах ушкоджень опорно-рухового апарату ми вважали пріоритетним.

Множинні переломи зареєстровані у 98 хворих. Переломи двох сегментів мали місце у 55 пацієнтів (56,1%), трьох – у 31 (31,6%), чотирьох сегментів – у 12 (12,2%). Первинний остеосинтез у першу добу виконаний 55 (56,1%) пацієнтам, остеосинтез між 5–10-м днями – 32 (32,7%), остеосинтез через 3 тижні після травми – 11 (11,2%) хворих. Одночасні операції виконані 30 (30,6%) потерпілим, у такому разі частіше виконували одночасне лікування ушкоджень черепа і переломів нижніх кінцівок. Переваги для пацієнтів за такого методу полягають у зменшенні тривалості наркозу, а також у меншій крововтраті у ході операції, оскільки використовується МІО.

Надавали перевагу одночасному проведенню операцій