Академія медичних наук України

Науковий центр радіаційної медицини

Бомко Марія Олександрівна

УДК: 616–021.2: 616.831: 616–001.28

СТРУКТУРНО–ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНІЧНОГО УРАЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ В УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ

НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

У ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД ПІСЛЯ ОПРОМІНЕННЯ

03.00.01 — радіобіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру

радіаційної медицини АМН України

Науковий

керівник |

д. мед. н. Логановський К.М.

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

Інститут клінічної радіології,

завідувач відділу радіаційної психоневрології

Офіційні опоненти |

д. мед. н., професор Симонова Л.І.

Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України,

керівник лабораторії патофізіології і експериментальної терапії променевих уражень

д. мед. н., професор Мечев Д.С.

Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри радіології

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м. Київ)

Захист відбудеться 12.04.2005 р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ, просп. Перемоги, 119/121

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ, вул. Мельникова, 53

Автореферат розісланий 11.03.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради _____________________________ к. б. н. Л.О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У теперішній час хвороби нервової системи та психічні розлади посідають одне з провідних місць серед непухлинних захворювань в учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС) і за останні роки їх поширеність значно зросла (Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Напрєєнко О.К. і співавт., 2001; Бузунов В.А. и соавт., 2001; Цыб А.Ф. и соавт., 2001; Biryukov A. et al., 2001). Причому рівень захворюваності на хвороби нервової системи і психічні розлади вищий в УЛНА на ЧАЕС 1986–1987 рр., ніж в УЛНА на ЧАЕС 1988–1989 рр. Патологія нервової системи та органів чуття займає провідне місце серед основних причин інвалідності серед постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС (Статистично–аналітичний довідник МОЗ України, 2001). Тому хвороби нервової системи, розлади психіки та поведінки є пріоритетною медико–соціальною проблемою наслідків Чорнобильської катастрофи.

Останнім часом збільшується кількість повідомлень щодо органічного характеру ураження головного мозку у віддалений період дії іонізуючого випромінювання (ІВ) (Ревенок А.А., 1998, 1999; Коваленко А.М., 2000; Напрєєнко О.К. і соавт., 2001). Проте існують дослідники, які наполягають на високих регенераторних властивостях організму людини, причому психоневрологічні розлади трактуються як “реактивні невротичні зрушення” (Gus’kova A.K., 2003) або як результат хронічного цереброваскулярного процесу (Шейх Ж.В., 1995).

В свою чергу, при вивченні віддалених наслідків радіотерапії при локальному опроміненні головного мозку у дозах 2 Гр спостерігалось погіршення пізнавальних функцій (Klein M. et al., 2002). За результатами когортного дослідження підлітків у віддалений період радіотерапії шкірної гемангіоми лобної ділянки в дозах більших за 250 мГр (Швеція) виявлено зниження вербального інтелекту (Hall P. et al., 2004) порівняно з популяційними показниками, а в когортному дослідженні, проведеному в Данії, виявлено збільшення ризику розвитку шизофренії у дітей та підлітків після радіотерапії пухлин головного мозку (Ross L. et al., 2003). Однак зберігаються судження щодо виключної резистентності центральної нервової системи (ЦНС) до дії ІВ (Torres I.J. et al., 2003; Duchstein S. et al., 2003).

До цього часу залишається відкритим питання локалізації патологічного процесу при органічних психічних розладах після опромінення. При вивченні віддалених наслідків радіотерапії встановлено дозозалежне радіаційне ураження лівої (домінантної) гемісфери (Kieffer–Renaux V. et al., 2000) з відносним збереженням правої (Cheung M. et al., 2000). За результатами комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно–резонансної томографії (МРТ) головного мозку в 61 % пацієнтів після променевої терапії виявлено атрофію білої речовини мозку в поєднанні з порушенням пізнавальної діяльності (Postma T.J. et al., 2002). Але деякі дослідники, разом з тим, наполягають на дифузному ураженні головного мозку (Barnes J.G., 2001) при впливі ІВ.

За результатами досліджень останніх років, проведених у відділі радіаційної психоневрології Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України, дозою опромінення, що призводить до виникнення психоневрологічних та нейрофізіологічних порушень в УЛНА на ЧАЕС у віддалений період дії ІВ вважається доза більша за 0,3 Зв, а нейрофізіологічні маркери ІВ виявлені у діапазоні доз 1–5 Зв (Нягу А.И. и соавт., 1999; Логановський К.М., 2002; Loganovsky K.N., Yuryev K.L. 2004). В інших роботах вже при дозі опромінення більше за 0,005 Зв виявляли погіршення мнестичних, акустико–гностичних та частково розумових функцій ЦНС (Туруспекова С.Т., 2002), хоча й існує думка (Гуськова А.К., 2001), що лише при дозах загального опромінення більших за 2–4 Зв та локального опромінення головного мозку більших за 10–50 Гр (Гуськова А.К., Шакирова И.Н., 1989; Gutin P.H. et al., 1991; Mettler F.A., Upton A.C., 1995) можливе виникнення стійких анатомічних змін у структурах ЦНС.

Результати нейропсихологічних та нейрофізіологічних досліджень в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами свідчать про наявність у цього контингенту хворих когнітивного дефіциту (Антипчук К.Ю., 2004; Gamache G.L. et al., 2005) та локалізацію патологічного процесу в структурах передніх відділів лівої півкулі головного мозку (Логановский К.Н., 2000).

Поява нових сучасних методів дослідження дала змогу здійснити спроби визначити особливості структурних змін ЦНС в УЛНА на ЧАЕС (Холодова Н.Б. и соавт., 1996; Волошина Н.П., 1997; Степаненко І.В., 2002). Але в даних роботах звертає на себе увагу неточність дозового супроводу; характеристика виявлених змін відносно тяжкості захворювання, а не отриманої хворим дози опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС; переважає візуальна оцінка томограм за відсутності кількісної оцінки магнітно–резонансних (МР) зображень. Органічний характер уражень ЦНС у віддалений період дії ІВ остаточно не доведено, а локалізацію уражень головного мозку при впливі ІВ, поріг виникнення церебральних ефектів опромінення та вираженість цих ефектів в залежності від величини дози опромінення не визначено.

Таким чином, виявлення дозозалежних ознак органічного ураження головного мозку в УЛНА на ЧАЕС за даними МРТ є актуальним. У практичному плані значення даної роботи полягає в розробці методології оцінки структурно–функціонального стану головного мозку на підставі візуального і кількісного аналізу його МР–зображень, комп’ютерної енцефалографії (КЕЕГ) та психометрії, що рекомендуються для удосконалення діагностики та експертизи постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи та персоналу, який працює у контакті з джерелами ІВ. В теоретичному плані результати дослідження сприятимуть подальшому розумінню патогенезу змін в ЦНС та їх церебральної локалізації у віддалений період опромінення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в структурі комплексних Державних програм ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і соціального захисту населення, планових науково–дослідних робіт відділу неврології (з 01.04.2003 — радіаційної психоневрології) Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України: 1) “Дослідження стану здоров’я персоналу зони відчуження. Розробка заходів щодо профілактики порушень здоров’я” (№ U004912); 2) “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально–реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів” (№ U003595) підтема “Розробка підходів до патогенетичної терапії нервово–психічних розладів у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи” (17/11Н–99.08); 3) “Вивчення механізмів виникнення клінічних та біологічних ефектів хронічного опромінення у персоналу зони відчуження” (№ U003162); 4) “Моніторинг, профілактика та корекція порушень стану здоров’я персоналу, що працює на об’єкті “Укриття” (№ U000038); 5) “Впровадження діагностичних критеріїв енцефалопатій в осіб, які зазнали впливу іонізуючих випромінювань внаслідок Чорнобильської катастрофи” (№ 101U006644); 6) “Вивчити особливості клінічного перебігу та удосконалити методи лікування психо–неврологічних порушень та дисциркуляторної енцефалопатії у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС на підставі результатів довготривалого спостереження” (№ U003235); 7) “Вивчення ефективності і переносності препарату Олатропіл, капсули по 0,375 г виробництва АТ Олайнського ХФЗ “Олайнфарм” для ТОВ “ОЛФА” у відділі радіаційної психоневрології Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України” (№ .12–3194/А); 8) “Дослідити закономірності формування хронічної втоми за психофізіологічними показниками і розробити заходи, щодо її профілактики при напруженій розумовій праці” (№ U003080); 9) “Вивчити вплив іонізуючого випромінювання на зміни міжпівкульної асиметрії головного мозку як церебральний базис психопатології у віддалений період після аварії на Чорнобильській АЕС” (№ U003633).

Мета дослідження. Визначити структурно–функціональний церебральний базис у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв та верифікувати органічне ураження головного мозку в УЛНА на ЧАЕС.

Задачі дослідження:

1) Розробити методологію оцінки структурно–функціонального стану головного мозку на підставі візуального і кількісного аналізу його МР–зображень, КЕЕГ та психометрії.

2) Охарактеризувати структурно–функціональний стан головного мозку в УЛНА на ЧАЕС з нервово–психічними розладами у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв.

3) Оцінити залежність “доза–ефект” для нейровізуалізаційних параметрів. Визначити можливі нейровізуалізаційні маркери впливу ІВ та вірогідний поріг їх виникнення. Проаналізувати вплив радіаційного та нерадіаційних чинників на виникнення органічного ураження головного мозку в УЛНА на ЧАЕС.

4) Верифікувати органічне ураження головного мозку у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв за даними вивчення структурно–функціональних церебральних змін.

Об’єкт дослідження — найбільш критичні за дією ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи контингенти постраждалих — УЛНА на ЧАЕС, у тому числі особи, яким діагностували гостру променеву хворобу (ГПХ).

Предмет дослідження — структурно–функціональна характеристика органічного ураження головного мозку у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв в УЛНА на ЧАЕС, у тому числі в осіб, яким діагностували ГПХ.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено кількісний аналіз МР–зображень в УЛНА на ЧАЕС, у тому числі в осіб, яким діагностували ГПХ, з органічним ураженням головного мозку у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв.

Вперше отримана залежність “доза–ефект” за нейровізуалізаційними дослідженнями при дозах більших за 0,3 Зв, котру можливо розглядати як поріг виникнення радіаційного ураження головного мозку.

Вперше одержані нейровізуалізаційні маркери ІВ у діапазоні доз 0,3–4,7 Зв.

Визначено етіологічну гетерогенність органічного ураження головного мозку у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв, де простежена роль віку, цереброваскулярної та соматичної патології, паління та наслідків опромінення при дозах більших за 0,3 Зв.

Набуло подальшого розвитку обґрунтування високої радіочутливості головного мозку. Одержані наукові результати у сукупності обґрунтовують можливість виникнення детермінованих радіаційних церебральних ефектів при дозах більших за 0,3 Зв.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено методологію оцінки структурно–функціонального стану головного мозку на підставі візуального і кількісного аналізу його МР–зображень, КЕЕГ та психометрії, що рекомендуються для удосконалення діагностики та експертизи постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також персоналу, який працює у контакті з джерелами ІВ, особливо для медичного контролю персоналу об’єкту “Укриття” у період його перетворення на екологічно безпечну систему.

Співставлення результатів клінічних нейропсихіатричних, психометричних, нейрофізіологічних і нейровізуалізаційного методів дослідження дозволило вирішити проблему верифікація органічного ураження головного мозку в УЛНА на ЧАЕС, у тому числі в осіб, яким діагностували ГПХ, з органічним ураженням головного мозку у віддалений період опромінення у діапазоні доз 0,05–4,7 Зв.

Результати дисертаційної роботи були використані у підготовці проекту Наказу МОЗ України “Правила медичного контролю стану здоров’я і працездатності персоналу при перетворенні об’єкту “Укриття” в екологічно безпечну систему”, при удосконаленні критеріїв переліку хвороб, що пов’язані з впливом комплексу чинників Чорнобильської катастрофи, а також при підготовці Національної доповіді на 3-й нараді експертної медичної групи (EGH-3) Чорнобильського форуму ВООЗ (Женева, 13–15 вересня 2004 р.) з непухлинних ефектів (радіаційні церебральні ефекти).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено дизайн дослідження, обґрунтовано і відібрано клінічні, психодіагностичні, нейро– і психофізіологічні, нейровізуалізаційні, метод кількісної оцінки МР–зображень та статистичні методи дослідження, розроблена структура бази даних на осіб, які зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи. Дисертантом самостійно проведені клінічні неврологічні, психіатричні, психодіагностичні, нейро– і психофізіологічні обстеження опромінених пацієнтів, візуальна та кількісна оцінки МР–зображень, заповнена база даних та проведений статистичний аналіз матеріалу. Дисертантом особисто виконано інформаційний пошук, написано весь текст дисертації і сформульовані висновки, розроблено дизайн і створені ілюстрації та заповнені таблиці і додатки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на національних та міжнародних науково–практичних конференціях та конгресах: “XXI сторіччя з безпечними ядерними технологіями” (Славутич, 2001); “IV українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса” (Київ, 2003); ХII Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології “The Olympics of the Brain” (Фессалоніки, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 6 статтях у наукових фахових виданнях, у 4 тезах конференцій (у тому числі — 2 за кордоном). Взагалі за темою дисертації опубліковано 10 наукових праць.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту, містить 41 таблицю і 17 рисунків. Складається зі вступу, 6 розділів (аналітичний огляд літератури, об’єкти та методи, чотири розділи з висвітленням результатів особистих досліджень), висновків, списку літератури з 210 джерел.

ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Об’єктом дослідження були 140 чоловіків з органічними психічними розладами (МКХ–10: F06, F07) у віці на момент обстеження від 35 до 55 років, середній вік (M±SD) – 47±5,5 років. Пацієнти знаходилися на обстеженні та лікуванні в клініці НЦРМ АМН України протягом 2001–2004 рр.

Всі обстежені були розподілені на основну групу та групу порівняння. Основну групу склали 110 УЛНА на ЧАЕС 1986 р. з органічними психічними розладами (МКХ–10: F06, F07) у віці на момент обстеження 35–55 років (45,5±5,3 років), які зазнали впливу ІВ в дозах від 0,05 до 4,7 Зв (1±0,9 Зв). Групу порівняння склали 30 хворих (чоловіків) з органічними психічними розладами (МКХ–10: F06, F07) в віці на момент обстеження 35–54 років (46,3±5,7 роки), які не постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

Величина дози опромінення пацієнтів, яких було залучено до дисертаційного дослідження, знаходилась у діапазоні від 0,05 до 4,7 Зв (1±0,9 Зв). Всі обстежені були УЛНА на ЧАЕС 1986 р. За дозою опромінення пацієнти основної групи були розподілені на три підгрупи:

а) підгрупа 1 — 47 УЛНА на ЧАЕС, які зазнали дії ІВ в діапазоні доз (за даними НЦРМ АМН України) від 1 до 4,7 Зв (1,9±0,7 Зв). З них 45 було діагностовано ГПХ. Із 45 пацієнтів з діагностованою у 1986 р. ГПХ, неверифіковану ГПХ (ГПХ-0) мали 24, дози опромінення яких (за даними Інституту біофізики (ІБФ), м. Москва) знаходились в діапазоні 0,1–0,3 Зв (0,21±0,07 Зв). Верифіковану ГПХ перенесли 19 пацієнтів, доза опромінення (за даними ІБФ, м. Москва) – 1,7±1,1 Зв. З них ГПХ-I (легкого) ступеню (доза опромінення до 2 Зв) діагностували у 10 пацієнтів, ГПХ-II (помірного) ступеню (1,1–2,7 Зв) – у 8 та ГПХ-III (тяжкого) ступеню (4,7 Зв) – у 1 (UNSCEAR 2000, Annex J; Гуськова А.К., 2001; Bebeshko V. et2002);

б) підгрупа 2 — 30 УЛНА на ЧАЕС, які зазнали дії ІВ в діапазоні доз від 0,3 до 1,0 Зв (0,5±0,2 Зв);

в) підгрупа 3 — 33 УЛНА на ЧАЕС, які зазнали дії ІВ в діапазоні доз від 0,05 до 0,28 Зв (0,2±0,05 Зв).

За віком пацієнти груп та підгруп статистично значуще не відрізнялися.

Клінічне неврологічне обстеження виконували за класичними схемами. Психіатричне дослідження проводили на підставі типового психіатричного інтерв’ю. Для уніфікованої кількісної оцінки основних психопатологічних симптомів і психопатології загалом використовували коротку психіатричну оціночну шкалу (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) (Lachar D. et al., 2001; Youngmann R. et al., 2002). Для кількісної оцінки негативної (дефіцитарної) симптоматики була використана шкала оцінки негативної симптоматики (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) (Vadhan N.P. et al., 2001).

Для якісної і кількісної оцінки структури психопатологічного синдрому, використовували такі психодіагностичні опитувальники і тести:

а) опитувальники для самооцінки посттравматичного стресового розладу (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD), що складаються зі шкали впливу подій Горовіца (Impact of Events Scale, IES) (Horowitz M.J. et al., 1979; Michael E. Saladin et al., 2003) і клінічної шкали для самооцінки дратівливості “Дратівливість, депресія, тривога” (Irritability, Depression, Anxiety, IDA) (Snaith R.P. et al., 1978), що використовується для оцінки збудження у зв’язку з PTSD;

б) опитувальник загального здоров’я (General Health Questionnaire, GHQ–28) використовували для вивчення психопатології на підставі самооцінки (Goldberg D., 1981), у тому числі соматоформних симптомів (шкала А), тривоги та безсоння (шкала В), соціальної дисфункції (шкала С) та тяжкої депресії (шкала D);

в) шкала самооцінки депресії Зунга (Zung Self–Rating Depression Scale, SDS) для визначення рівню немаскованої депресії на підставі самооцінки (Zung W.W.K., Wonnacott T.H., 1970; Passiket al., 2001; Lynch S.G. et al., 2001).

МРТ головного мозку проводили при технічній допомозі завідувача відділення рентгенології поліклініки радіаційного реєстру НЦРМ АМН України А.П. Россохи та інженера кабінету магнітно–резонансної томографії О.І. Чорного, за що ми їм висловлюємо щиру вдячність.

МРТ виконували на магнітно–резонансному томографі SMT–50X з напруженістю магнітного поля 0,5 Тл виробництва компанії “Schimadzu” (Японія). Аксіальні, сагітальні та корональні зображення досліджували в режимах Т1 (TR=300 мс, TE=10 мс), Т2 (TR=2500 мс, TE=100 мс) та режимі протонної щільності (proton density, PD) (TR=2170 мс, TE=25 мс). Товщина зрізів 6 мм, з інтервалами 1,2 мм.

Проводили якісну та кількісну оцінку МР–зображень. Якісна оцінка включала в себе виявлення гіпо– або гіперінтенсивних вогнищ на серії томограм головного мозку, виявлення зміщення серединних структур, синдрому “порожнього” турецького сідла, виявлення особливостей вертебро–базилярного переходу.

Кількісна оцінка включала в себе виявлення зовнішньої церебральної атрофії завдяки оцінки середньої ширини конвекситальних борізд. Для виявлення внутрішньої гідроцефалії проводили вентрикулометрію. Отримані розміри шлуночків були стандартизовані обчисленням індексів шлуночкової системи (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1985; Верещагин И.В. и соавт., 1986; Беличенко О.И. и соавт., 1998; Яхно Н.Н. и соавт., 2001).

Для виявлення мікроскопічних змін в структурах головного мозку був обчислений коефіцієнт контрастності (С) структур головного мозку відносно лікворної системи за формулою:

С=(I ліквору –I структури)/(I ліквору +I структури) · 100 %, (1)

де I ліквору — інтенсивність МР–сигналу від ліквору в області шлуночків мозку,

I структури — інтенсивність МР–сигналу від досліджуваної структури (Ринк П.А., 1993; Усов В.Ю. и соавт., 1999; Gregory Sorensen A. et al., 1999; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003).

Для оцінки діяльності головного мозку у стані спокою та у процесі обробки сенсорної інформації проводили нейрофізіологічні дослідження. ЕЕГ реєстрували у стані пасивного неспання та на фоні гіпервентиляції. Інтерпретацію даних ЕЕГ проводили використовуючи синдромологічний підхід (Жирмунская Е.А., 1991).

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою загальновизнаних методів статистичної обробки медичної інформації (Минцер О.П. и соавт., 1991), а також за параметричними та непараметричними критеріями в електронних таблицях Excel (Лапач С.Н. и соавт., 2000) і стандартній статистичній програмі STATISTICA MS WINDOWS 6.0 (Гойко О.В., 2004).

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

На головний біль скаржились всі пацієнти основної групи та групи порівняння. Більшість обстежених відмічали запаморочення та погану пам’ять. Пацієнти основної групи дещо частіше скаржилися на хиткість при ході, коливання артеріального тиску (АТ), оніміння та парестезії в кінцівках, емоційну лабільність, погану пам’ять та болі в області серця. Натомість пацієнти групи порівняння частіше відмічали загальну слабкість та швидку стомлюваність. Але достовірної різниці між групами за цими показниками виявлено не було. У той же час в УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ в дозах, більших за 1 Зв достовірно частіше, ніж в групі порівняння, зустрічалися розлади сну (труднощі при засинанні та поверхневий сон з частими прокиданнями вночі, раннє пробудження) — 23 (відносна частота – 0,49) та 5 (0,17) обстежених, відповідно; 2=5,1, p<0,05. Таким чином, в обох групах переважали соматоформні та неврозоподібні суб’єктивні симптоми.

В результаті об’єктивного клініко–неврологiчного обстеження у пацієнтів основної групи та групи порівняння були виявлені ознаки ураження стовбурового рівня (слабкість конвергенції, ністагм, кохлео–вестибулярні порушення за центральним типом) та недостатність VII пари черепно–мозкових нервів за центральним типом.

Для обстежених пацієнтів не була характерна груба рухова патологія. Рефлекторно–рухові порушення у них проявлялися помірним вестибуло–атактичним синдромом, а також симптомами легкої пірамідної та екстрапірамідної недостатності. Серед УЛНА на ЧАЕС з дозою опромінення більше 1 Зв достовірно частіше, ніж серед пацієнтів групи порівняння, виявлялась позитивна проба Нойка–Ганєва (що є початковим проявом ригідності м’язів) — 8 (0,17) та 0 (0) обстежених, відповідно; ?2=3,3, p<0,05. В свою чергу, відомо, що значний вплив на екстрапірамідну систему справляє чинник віку (Крыжановский Г.Н. и соавт., 1995). Тому висока питома вага симптомів екстрапірамідної недостатності в УЛНА на ЧАЕС молодого і середнього віку може відбивати прискорення інволюційних процесів в нервовій системі.

Наявність мікроорганічних симптомів стовбурової локалізації, вестибуло–атактичного синдрому, а також різноманітних поєднань симптомів легкої пірамідної і екстрапірамідної недостатності дозволили діагностувати у обстежених пацієнтів енцефалопатію (Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Віничук С.М., Дубенко Є.Г., 2001; Ходос Х.–Б.Г., 2001). Виявлена енцефалопатія у 16 пацієнтів основної групи, які перенесли ГПХ (0,15), була розцінена як пострадіаційна, а в 94 (0,85) — як дисциркуляторна. Причому у 54 пацієнтів (0,49) енцефалопатія виникла на фоні церебрального атеросклерозу, у 24 (0,22) — гіпертонічної хвороби, а у 16 (0,15) — хронічної ішемії мозку. Серед пацієнтів групи порівняння енцефалопатія на фоні церебрального атеросклерозу зафіксована в 16 (0,53) випадках, енцефалопатія на фоні гіпертонічної хвороби — в 9 (0,30), а на фоні хронічної ішемії мозку — в 5 (0,17) випадках. В обох групах переважали енцефалопатії атеросклеротичного генезу.

Під час психіатричного інтерв’ю у пацієнтів обох груп виявили соматоформну та неврозободібну симптоматику і когнітивний дефіцит. В УЛНА на ЧАЕС, які зазнали дії ІВ в дозах менших за 1 Зв і реконвалісцентів ГПХ легкого ступеня найчастіше виявляли тривогу і страх з відчуттям напруженості та очікуванням небезпеки чи нещастя, емоційну лабільність з бурхливими реакціями. У віддалений період після перенесеної ГПХ помірного і тяжкого ступеня найчастіше спостерігали емоційне сплощення з недостатністю яскравості емоційних проявів, душевною холодністю, байдужістю, відчуттям спустошеності. У більшості обстежених основної групи простежені зменшення інтересів, ініціативи, наполегливості в цілеспрямованій діяльності (особливо такій, що вимагає тривалої роботи та передбачає відстрочену винагороду). Отже, клінічна психопатологічна симптоматика в обстежених пацієнтів відповідає ознакам церебрастенічного, депресивного, тривожно–депресивного та психоорганічного синдромів.

При кількісній оцінці психопатологічної симптоматики у пацієнтів основної групи спостерігали достовірно більшу кількість негативної симптоматики (p<0,05), основних психопатологічних симптомів і психопатології загалом (p<0,01), більшу кількість симптомів PTSD (p<0,01), та проявів депресії(p<0,01). Пацієнти основної групи достовірно частіше оцінювали стан свого здоров’я як незадовільний (p<0,05). І лише кількість соматоформних симптомів та проявів соціальної дисфункції були однаковими у пацієнтів обох груп.

При проведенні лінійного кореляційного аналізу виявлено, що із збільшенням дози опромінення зменшується кількість депресивної симптоматики за шкалою SDS (r=0,27; p<0,05) та шкалою D (опитувальник GHQ–28) (r=0,34; p<0,05), соматоформних симптомів (GHQ–28, шкала А) (r=0,24; p<0,05), тривоги та безсоння (GHQ–28, шкала В) (r=0,3; p<0,05), а також явищ PTSD за шкалою впливу подій Горовіца (r=0,23; p<0,05) та шкалою самооцінки “Дратівливість, депресія, тривога” (r=0,2; p<0,05). Також із збільшенням дози опромінення спостерігається зменшення кількості фізичних та рухових проявів напруженості, “знервованості” та підвищеного рівню активності (r=0,2; p<0,05), збільшення емоційної відчуженості (r=0,27; p<0,05) та небажання співпрацювати (r=0,47; p<0,05) під час інтерв’ю. Отже, в УЛНА на ЧАЕС домінувала негативна психопатологічна симптоматика, кількість якої збільшувалась із збільшенням дози опромінення (p<0,05).

При експертній оцінці типів ЕЕГ за інтегративними показниками (Жирмунская Е.А., 1991) у обстежених переважали дезорганізований (n=71; відносна частота – 0,51) та плоский поліморфний (n=54; 0,39) типи ЕЕГ. В групі порівняння достовірно частіше зустрічався гіперсинхронний тип ЕЕГ (в основній групі у 6 осіб (0,05), в групі порівняння у 7 (0,23); ?2=5,6; p<0,05).

За даними КЕЕГ, в основній групі достовірно більшою була відносна спектральна щільність дельта–діапазону (p<0,01) за рахунок її збільшення в лобних, скроневих та центральних ділянках (F3–С4) та достовірно меншою — відносна спектральна щільність альфа–діапазону (p<0,05) за рахунок її зменшення в обох лобних ділянках (F3–F8).

У 48 пацієнтів (0,44) основної групи та у 11 (0,37) групи порівняння домінуюча частота у задніх відділах головного мозку була менше за 8 Гц, що свідчило про органічний характер ураження головного мозку у цих хворих (Benbadis S.R., Rielo D., 2002).

При проведенні лінійного кореляційного аналізу спостерігали збільшення абсолютної спектральної щільності потужності дельта–діапазону із збільшенням дози опромінення (r=0,24; p<0,05). В УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ в дозах більших за 0,3 Зв виявили зменшення домінуючої частоти у відведенні О2 (r=0,23; p<0,05) та збільшення абсолютної спектральної щільності потужності дельта–діапазону (r=0,34; p<0,05) із збільшенням дози опромінення.

За структурою діагностованих психічних розладів та розладів поведінки основна група та група порівняння між собою не розрізнялися (p<0,05). В обох групах переважали “інші психічні розлади внаслідок ураження або дисфункції головного мозку, або внаслідок фізичної хвороби” (F06) і “розлади особистості та поведінкові розлади внаслідок хвороби, ураження та дисфункції головного мозку” (F07).

Лише серед осіб, яким діагностували ГПХ (n=8; 0,17) діагностовано апатичний тип органічного розладу особистості (F07.0), що свідчить про переважне ураження у них кори лобної частки домінантної (лівої) півкулі.

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗКУ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ МРТ

МРТ головного мозку була виконана 90 пацієнтам основної групи та 18 – групи порівняння. За даними візуальної оцінки патологічні зміни у структурі головного мозку знайдені у 80 пацієнтів (відносна частота – 0,74). Ознаки атрофії кори головного мозку у вигляді розширення підпавутинних просторів, розширення борізд та латеральних щілин виявлені у 66 обстежених (0,61), вогнищеві зміни в структурах головного мозку — у 57 (0,53) пацієнтів, а синдром “порожнього” турецького сідла — у 10 (0,09). Атрофічні зміни кори головного мозку зустрічались переважно у лобно–тім’яно–скроневих частках. Найбільш характерною локалізацією вогнищ демієлінізації та лакунарних інфарктів була біла речовина обох півкуль — 43 пацієнти (0,4). Також, у пацієнтів основної групи відмічені вогнища гіперінтенсивного сигналу на Т2–взважених зображеннях в області мозолястого тіла — 5 пацієнтів (0,06), зовнішньої капсули — 4 пацієнти (0,04), обох таламусів — 2 пацієнти (0,02) та в ділянці обох гіпокампів — 2 пацієнти (0,02). Розміри вогнищ демієлінізації та лакунарних інфарктів вар’ювали від 1 до 6 мм. Лікворні кісти відмічені у 3,03) УЛНА на ЧАЕС. У одного пацієнта основної групи зліва, в проекції таламуса спостерігали лікворну кісту, а у двох — між тілами бокових шлуночків виявлена порожнина п’ятого, додаткового, шлуночка мозку. За кількістю пацієнтів з атрофічними змінами кори головного мозку, з вогнищами демієлінізації та лакунарних інфарктів, з синдромом “порожнього” турецького сідла основна група не відрізнялась від групи порівняння.

Незважаючи на відсутність різниці між основною групою та групою порівняння за даними візуальної оцінки МР–зображень, патологічні зміни у структурі головного мозку виявлені у переважної більшості хворих — 68 (0,76) пацієнтів основної групи та 12 (0,67) пацієнтів групи порівняння, що підтверджує органічний характер ураження головного мозку (Головченко Ю.И. и соавт., 2001; Логановський К.М. і співавт., 2003).

Індекс тіл латеральних шлуночків у пацієнтів обох груп не відповідав встановленим нормативам (Беличенко О.И. и соавт., 1998). Але в основній групі він був достовірно більшим (19,7±3,4%), ніж в групі порівняння (17,9±2,2%), p<0,05.

Збільшення індексу Хакмана та індексу третього шлуночку спостерігалось і серед обстежених основної групи (53,0±4,1 мм та 4,6±1,0%, відповідно), і серед пацієнтів групи порівняння (53,1±1,5 мм та 4,6±1,0%, відповідно). Але за цими показниками групи між собою не розрізнялися.

Серед пацієнтів основної групи спостерігався достовірно менший коефіцієнт контрастності білої речовини лівої тім’яної частки (30,7±4,8% та 33,4±2,2%, відповідно) відносно лікворної системи головного мозку, t=2,4; p<0,05.

В УЛНА на ЧАЕС з дозою опромінення більше за 0,3 Зв, на відміну від пацієнтів групи порівняння, виявили достовірно менший (p<0,05) коефіцієнт контрастності, а отже і зменшення кількості нервових імпульсів (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003) по провідним шляхам лівої лобної (37,4±3,0% та 38,9±1,1%), лівої тім’яної (30,0±5,1% та 33,4±2,2%), правої (34,4±3,7% та 36,5±3,0%) й лівої (35,8±3,6% та 38,1±4,3%) потиличних часток та передніх стегон правої (35,1±3,6% та 37,4±2,2%) й лівої (35,1±3,5% та 36,9±1,5%) внутрішніх капсул, що може бути підтвердженням гіпофункції цих структур головного мозку.

Як видно із табл. 1, між дозою опромінення в діапазоні доз 0,05–4,7 Зв та коефіцієнтами контрастності багатьох структур головного мозку відносно його лікворної системи існує вірогідний кореляційний зв’язок. Крім того, із табл. 2 слідує, що сила цього кореляційного зв’язку при збільшенні дози опромінення збільшується для коефіцієнту контрастності лівої внутрішньої капсули відносно лікворної системи мозку за рахунок коефіцієнтів контрастності її переднього стегна та коліна.

Таблиця 1

Коефіцієнти лінійної кореляції (r) між нейровізаулізаційними параметрами та дозою опромінення в діапазоні від 0,05 до 4,7 Зв

Кількісний параметр МР–зображень головного мозку | r | p

Коефіцієнт контрастності білої речовини правої лобної частки– | 0,27 | 0,03

Коефіцієнт контрастності білої речовини правої потиличної частки– | 0,27 | 0,03

Коефіцієнт контрастності правого хвостатого ядра– | 0,30 | 0,01

Коефіцієнт контрастності лівого хвостатого ядра– | 0,25 | 0,04

Коефіцієнт контрастності переднього стегна правої внутрішньої капсули– | 0,26 | 0,03

Коефіцієнт контрастності переднього стегна лівої внутрішньої капсули– | 0,35 | 0,003

Коефіцієнт контрастності коліна лівої внутрішньої капсули– | 0,32 | 0,007

Коефіцієнт контрастності лівої внутрішньої капсули– | 0,34 | 0,005

Таблиця 2

Залежність коефіцієнту контрастності структур головного мозку відносно лікворної системи від дози опромінення

Коефіцієнт контрастності структури головного мозку | Доза опромінення

?0,05 Зв | >0,25 Зв | >0,3 Зв | >1 Зв

r | p | r | p | r | p | r | p

Переднє стегно лівої внутрішньої капсули– | 0,35 | 0,003– | 0,31 | 0,03– | 0,37 | 0,01– | 0,55 | 0,002

Коліно лівої внутрішньої капсули– | 0,32 | 0,007– | 0,24 | >0,05– | 0,33 | 0,03– | 0,46 | 0,01

Ліва внутрішня капсула– | 0,34 | 0,005– | 0,27 | >0,05– | 0,31 | 0,04– | 0,48 | 0,01

Зменшення коефіцієнту контрастності лівої внутрішньої капсули відносно лікворної системи мозку свідчить про її гіпофункцію (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003). А, відомо, що однією з причин рухових порушень являється патологічне функціонування провідникових шляхів головного мозку (Pendlebury S.T. et al., 2000; Colombo B. et al., 2000).

При проведенні лінійної кореляції між нейровізуалізаційними параметрами та дозою опромінення (данні дозиметрії – за результатами цитогенетичного дослідження (ІБФ, м. Москва)), були виявлені зміни у: правому хвостатому ядрі (r=–0,49; p<0,05); правому (r=–0,49; p<0,05) та лівому (r=–0,54; p<0,05) таламусах; в області лівого променистого вінця (r=–0,55; p<0,05) та в лівій внутрішній капсулі (r=–0,66; p<0,05). Отримані коефіцієнти лінійної кореляції дозволяють припустити роль опромінення у генезі ураження вищеозначених структур.

У діапазоні доз від 1 до 4,7 Зв виявили посилення кореляційного зв’язку між дозою опромінення та коефіцієнтом контрастності лівої внутрішньої капсули (r=–0,86; p<0,05), білої речовини лівої тім’яної частки в області променистого вінця (рис. 1) та правого хвостатого ядра (r=–0,82; p<0,05).

Рис. 1. Залежність “доза–ефект” для коефіцієнту контрастності лівої тім’яної частки відносно лікворної системи мозку у діапазоні доз від 1 до 4,7 Зв

Таким чином, зменшення коефіцієнту контрастності лівої внутрішньої капсули відносно лікворної системи мозку (табл. 2) за рахунок її переднього стегна та коліна, а також коефіцієнту контрастності білої речовини лівої тім’яної частки відносно лікворної системи мозку (рис. 1) можна вважати нейровізуалізаційними маркерами дії ІВ.

Отримані нами результати свідчать про переважне ураження рухових нисхідних провідних шляхів домінантної півкулі головного мозку. Адже, в передньому стегні внутрішньої капсули проходить перший нейрон лобно–мосто–мозочкового шляху, що починається від передньої та середньої лобних звивин і закінчується в клітинах мосту, які є другим нейроном цього шляху (Віничук С.М., Дубенко Є.Г., 2001). Також у передньому стегні внутрішньої капсули проходить частина кірково–таламічного шляху, що з’єднує кору головного мозку із зоровим бугром. Друга частина цього шляху проходить в задньому стегні внутрішньої капсули (Триумфов А.В., 2000). В коліні внутрішньої капсули проходять кірково–ядерні волокна пірамідного шляху, які з’єднують кору головного мозку (передню центральну звивину та парацентральну частку) з руховими ядрами черепно–мозкових нервів (Триумфов А.В., 2000; Віничук С.М., Дубенко Є.Г., 2001). Слід зауважити, що рухові ядра черепно–мозкових нервів мають двобічну інервацію від обох півкуль. Тобто, у нашому випадку, порушення проходження нервового імпульсу по кірково–ядерним волокнам лівого пірамідного шляху може бути компенсованим за рахунок збереження функції кірково–ядерних волокон пірамідного шляху справа. Кірково–спинальні волокна пірамідного шляху проходять у передніх двох третинах заднього стегна внутрішньої капсули (Триумфов А.В., 2000).

Зменшення коефіцієнту контрастності білої речовини в області лівого променистого вінця відносно лікворної системи мозку в УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ в дозах більших за 1 Зв, може свідчити про демієлінізацію волокон кортико–спинального шляху та призводити до порушення кортико–субкортикальних з’єднань (Colombo B. et al., 2000).

Виявлене підвищення інтенсивності Т2–сигналу і зменшення контрастування структур головного мозку відносно його лікворної системи відображує збільшення вмісту води зі збільшенням щільності протонів в тканині мозку, що може бути результатом набряку та набухання мієліну з подальшою його деструкцією (Nusbaum A.O. et al., 2001). Втрата мієлінової оболонки веде до порушення проведення імпульсу по нервовому волокну та призводить до зменшення міжнейронних сполучень, і як наслідок, до зменшення асоціативних зв’язків між певними ділянками головного мозку, що в свою чергу призводить до порушення координаторної та інтегративної функції ЦНС (Iuvone L. et al., 2002).

Ураження провідних шляхів домінантної півкулі, здебільшого рухових, в УЛНА на ЧАЕС може пояснюватись їх чутливістю до несприятливих факторів, пов’язаною з більшим функціональним навантаженням, а також тим, що пірамідний шлях в домінантній півкулі займає більшу площу, ніж в недомінантній (Guye M. et al., 2003). Залежність характерних патологічних змін провідних шляхів головного мозку від дози опромінення виявлена при дозах вищих за 0,3 Зв. Виявлено, що ця залежність посилюється відповідно до збільшення дози опромінення. Це дозволяє розглядати патологічні зміни в структурі головного мозку як детерміновані радіаційні ефекти. Отримані нами результати співпадають з даними досліджень наслідків радіотерапії, які свідчать про дозозалежність радіаційного ураження лівої (домінантної) гемісфери (Kieffer–Renauxet al., 2000) та атрофію білої речовини мозку, що поєднувалась з порушенням пізнавальної діяльності пацієнтів (Postma T.J. et al., 2002).

Отже, на МР–зображеннях головного мозку у переважної кількості обстежених основної групи та групи порівняння були виявлені патологічні зміни у вигляді атрофії кори головного мозку, вогнищ демієлінізації та лакунарних інфарктів в білій та сірій речовині мозку, лікворних кіст та синдрому “порожнього” турецького сідла, що підтверджує органічний характер ураження головного мозку у пацієнтів, залучених до обстеження. Дані вентрикулометрії свідчать про атрофію білої речовини та кори головного мозку з переважним ураженням лобних, скроневих та тім’яних часток головного мозку у пацієнтів обох груп. Результати кількісної оцінки МР–зображень свідчать про більш тяжке ураження обох тім’яних часток головного мозку в УЛНА на ЧАЕС порівняно із хворими на дисциркуляторну енцефалопатію, які не зазнали впливу ІВ.

Кількісною нейровізуалізаційною особливістю органічного ураження головного мозку у віддалений період дії ІВ внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС є атрофія кори гемісфер головного мозку та ураження провідних шляхів домінантної півкулі. Залежність характерних патологічних змін у структурах головного мозку від дози опромінення (при дозах більших за 0,3 Зв), яка посилюється зі збільшенням дози, дозволяє розглядати ці зміни як детерміновані радіаційні ефекти та нейровізуалізаційні маркери дії ІВ.

СПІВСТАВЛЕННЯ НЕЙРОФУНКЦІОНАЛЬНИХ І НЕЙРОВІЗУАЛІЗАЦІЙНИХ ПАРАМЕТРІВ УРАЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

В УЛНА на ЧАЕС, які зазнали впливу ІВ в дозах більших за 0,3 Зв та у яких були виявлені вестибуло–координаторні порушення, спостерігали достовірно менший коефіцієнт контрастності білої речовини лівої потиличної частки відносно лікворної системи мозку (35±2,9%), ніж в УЛНА на ЧАЕС з дозами опромінення більшими за 0,3 Зв але без вестибуло–координаторних порушень (37,3±3,9%), p<0,05.

Зважаючи на те, що від кори потиличних та скроневих часток півкуль головного мозку починається потилично–скроневий шлях, який через заднє стегно внутрішньої капсули досягає клітин мосту (Віничук С.М., Дубенко Є.Г., 2001) і з’єднує кору великих півкуль через міст з мозочком, ураження лівої потиличної ділянки мозку може бути причиною вестибуло–координаторних порушень (Stefano N.D. et al., 2000) в УЛНА на ЧАЕС, які зазнали