АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

БУГАЄНКО ВЕНІАМІН ВІКТОРОВИЧ

УДК: 616.127-005.4–039.56–036

БЕЗБОЛЬОВА ІШЕМІЯ МІОКАРДА ТА БЕЗБОЛЬОВА

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ:

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України,
м. Київ.

Науковий консультант:–

доктор медичних наук, професор Лутай Михайло Іларіонович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Шумаков Валентин Олександрович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом інфаркту міокарда та відновлювального лікування, м. Київ;

- доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 2, м. Київ;

- доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії та геріатрії, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 і проф.захворювань.

Захист дисертації відбудеться “29” листопада 2005 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стра-жес-ка АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий “19” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя захворювання серцево-судинної системи залишаються основною причиною смерті населення. Високий рівень захворюваності та інвалідизації, особливо серед осіб працездатного віку, призводить до переростання цієї проблеми з кардіологічної і, навіть, медичної – в соціальну [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002]. Серед серцево-судинних захворювань ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найбільш поширених і посідає провідне місце як у структурі причин тимчасової або стійкої втрати працездатності, так і смертності [Лутай М.І. та співавт., 2000; Малая Л.Т., 1998; Нетяженко В.З. та співавт., 1999]. Стабільна стенокардія є найбільш поширеною клінічною формою ІХС і спостерігається у 53–85випадків [Блужас І.М. та співавт., 2002; Коваленко В.М., 2000; Смірнова І.П., 1996].

В останні роки накопичено багато даних, які свідчать про те, що не в усіх хво-рих на ІХС епізоди ішемії міокарда (ЕІМ) супроводжуються больовим синдро-мом або іншими ознаками стенокардії [Малая Л.Т., 1997; Соhn F., 1999]. За результатами ретроспективних досліджень, значну групу хворих, що мають на ЕКГ ознаки раніше пе-ренесеного інфаркту міокарда (ІМ), становлять особи, які вважають себе здоро-вими і ніколи не відзначали ангінозних нападів [Кондратьєв В.А. та співавт., 1997;Н. та співавт., 1995]. Феномен, названий “німою”, “безсимп-томною”, “клінічно нерозпізнаною” або безбольовою ішемією міокарда (ББІМ), є предметом вивчення багатьох дослідників.

Детермінуюча роль ББІМ у розвитку коронарних катастроф була встановлена у Фремінгемському дослідженні і підтверджена пато-логоана-томічними результата-ми: у США із 400 000 щорічних випадків раптової смерті 107 000 ніколи раніше не мали клінічної маніфестації ІХС, у той час як на аутопсії в них було знайдено значне атеросклеротичне ураження і патологічні зміни у міокарді [Waters D. та співавт., 1991]. Ризик розвитку кардіаль-них проявів, вклю-чаючи і стенокардію, у осіб з вста-но-вленою безсимптомною депресією сегмен-та ST при навантажувальному тестуван-ні збільшується у 9 разів, а несприятливих на-с-лід-ків – раптової коронарної смерті чи гострого інфаркту міокарда (ГІМ) – у 3 – 4 рази порівняно з практично здоровими людьми [Іоселіані Д.Г. та співавт., 1991; Deedwania P., 1994]. Такий високий відсо-ток розвитку гострих коронарних ката-строф з фатальними наслідками, а також варіабельність даних про істинну частоту розповсюдження ББІМ та недостатньо чіткі уявлення про причини відсутності болю під час ЕІМ зумовлюють необхідність подальшого де-таль-ного її вивчення [Cohn P., 1994; Fox K. та співавт., 1993]. До теперішнього часу залишаються невирішеними питання, які стосуються різниці в ґенезі больових та безбольових ЕІМ, особливостей характеру і ступеня атеро-склеро-тичних уражень вінцевих судин, функціонального стану і сегментарних порушень скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця, ліпідного спектра і активності процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту у хворих з безбо-льо-вою формою ІХС, порівняно з пацієн-тами зі стабільною стенокардією переважно з епізодами больової ішемії міокарда (БІМ). Крім цього, недостатньо вивчені і особли-вості електрокардіографічної характеристики ББІМ. Комплексний різнобіч-ний аналіз хворих на ІХС з епізодами БІМ та ББІМ дасть можливість розкрити нові аспекти перебігу різних клінічних форм ІХС, розробити нові методи діагностики, патогенетично обґрунтовані методи лікування та профілактики ускладнень, включа-ючи ліпідокорегуючу терапію і прогно-зувати клінічний перебіг захворювання [Амосова К.М., 2000; Дзяк В.Г. та співавт., 2002; Коркушко О.В. та співавт., 2003; Лизогуб В.Г. та співавт., 1997]. Успішне вирішення цієї проблеми має велике зна-чення і залежить від розуміння механізмів розвитку ЕІМ. Таким чином, проведення поглиблених досліджень ББІМ є необхідним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота вико-нана у межах наукової теми відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хво-ро-би серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України: “Розро-би-ти та впровадити в медичні заклади України нові технології діагностики, профі-лак-ти-ки та лікування ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби з метою покращення показників здоров’я населення” і є її фрагментом № ДР А01008393. Особиста участь автора полягає у розробці програми обстеження хворих на ІХС, проведенні клініко-інструментальних досліджень, обробці одержаних результатів та їх оцінці.

Мета дослідження: у хворих з ішемічною хворобою серця уточнити патогене-тич-ні механізми і встановити особливості безбольової ішемії міокарда та безбольо-вої форми ішемічної хвороби серця, порівняно з хворими на ІХС переважно з епізо-дами больової ішемії міокарда залежно від віку, перенесеного інфаркту міокарда, харак-теру уражень вінцевих судин, порушень глобальної і регіонарної функції міо-карда лівого шлуночка серця, ліпідного профілю, процесів перекисного окис-нен-ня ліпідів та протиперекисного захисту, тактильної больової чутливості та клініч-ного перебігу захворювання для розробки оптимальних, індивідуальних рекомендацій з діагностики і лікування.

Задачі дослідження.

1. Вивчити особливості коронарного резерву і порівняти діагностичну цінність тестів з фізичним навантаженням та добовим моніторуванням (ДМ) ЕКГ у хворих з різними клінічними формами ІХС з БІМ та ББІМ залежно від віку, характеру уражень вінцевих судин, наявності гіпертонічної хвороби (ГХ), пе-

ренесеного інфаркту міокарда (ІМ).

2. Визначити особливості показників ДМ ЕКГ у хворих з різними клінічними формами ІХС з БІМ та з ББІМ.

3. За результатами коронаровентрикулографії (КВГ) встановити особливості уражень вінцевих судин та функціонального стану міокарда ЛШ серця.

4. Дослідити наявність взаємозв’язку між тя-ж-кі-с-тю та локалізацією уражень вінцевих судин і частотою виникнення епізодів ББІМ та БІМ.

5. За даними ехокардіографії (ЕхоКГ) зіставити зміни функціонального стану міокарда ЛШ серця і визначити їх особливості при різних ступенях порушень вінцевого кровообігу.

6. Встановити значення вазоспастичного компонента в розвитку ЕІМ.

7. Визначити особливості порушень ліпідного складу і стану системи перекис-ного окиснення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту й роль дисліпідемії у частоті виникнення ЕІМ.

8. Вивчити особливості порогового рівня больової чутливості залежно від кілько-сті уражених ВА, перенесеного ІМ, асинергій ЛШ серця.

9. Встановити особливості клінічного перебігу ІХС і 10-ти річного кумулятив-ного виживання за методом Kaplan–Meier залежно від кількості уражених ВА, ступеня вираженості стенозу, наявності післяінфарктного кардіосклерозу і факторів ризику (ФР).

Об’єкт дослідження. Безбольові прояви ішемії міокарда у хворих на ІХС.

Предмет дослідження. Особливості ішемії міокарда у хворих з різними клінічними формами ІХС та показники ДМ ЕКГ, коронарного резерву, функціональ-ного стану міокарда ЛШ серця, атеросклеротичного ураження вінцевих судин, лі-підного складу та активності процесів ліпопероксидації, больової чутливості, ди-на-міки показ-ників толерантності до ФН та функції ЛШ серця при довготривалому спостереженні, динаміки клінічного перебігу захворювання про--тягом 10-ти років спостереження і кумулятивного виживання за методом Kaplan–Meier.

Методи дослідження. Клінічні, інструментальні, біохімічні. Наявність ішемії міокарда та її параметри протягом доби виявляли за допомогою ДМ ЕКГ. Коронар-ний резерв міокарда та його динаміку при довготривалому спостереженні оцінювали за допомогою велоергометрії (ВЕМ) з реєстрацією рутинної ЕКГ та електро-кар-діо-топограми (ЕКТГ) у 45 відведеннях з передньобокової поверхні грудної клітки: функціональний стан міокарда ЛШ серця оцінювали за результатами ЕхоКГ та КВГ. Вивчали ліпідний склад, активність процесів ПОЛ і стан системи антиоксидант-ного захисту. Методом електросенсометрії шкіри у ділянці серця вимі-рювали больову чутливість. Вазоспастичні реакції вінцевих судин вивчали при про-ве-денні проб з гіпервентиляцією (ГВ) та холодового тесту (ХТ). Клінічний перебіг і від-далені наслідки захворювання (10 років) вивчали за допомогою методу Kaplan–Meier.

Наукова новизна отриманих результатів. У результаті проведеного дослід-жен-ня вперше встановлені особливості уражень вінцевого русла та рівня коронар-но-го резерву, функціональної здатності міокарда ЛШ серця, деяких ланок метаболіз-му ліпідів і клінічного перебігу захворювання у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ, порівняно з пацієнтами з безбольовою формою ІХС та хворими на ІХС пере-важ-но з ББІМ.

Встановлено, що безбольова форма ІХС та ББІМ частіше спостерігались у пацієнтів молодого віку, після перенесеного інфаркту міокарда та при наявності цукрового діабету.

Проведена порівняльна оцінка ЕІМ у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ, з безбольовою формою ІХС та у хворих на ІХС переважно з епізо-да-ми ББІМ по частоті їх виникнення та електрокардіографічних особливостях при велоерго-метричній пробі і при ДМ ЕКГ в залежності від характеру уражень ВА.

Доведено високу інформативність стрес-тестів для діагностики ББІМ, а також методу ЕКТГ для об’єктивізації ішемії міокарда під час оцінки проб з фізичним навантаженням (ФН) у хворих з безбольовою формою ІХС і у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами ББІМ та післяінфарктним кардіосклерозом.

Встановлено особливості уражень ВА, їх локалізації та вираженості колате-раль-ного кровообігу.

Уперше показано, що кількість безбольових ЕІМ за добу, а також глибина зсуву сегмента ST та його тривалість, на відміну від епізодів БІМ, більш залежать не від кількості уражених ВА, а від ступеня вираженості стенозування ВА.

У хворих з різними клінічними формами ІХС встановлено особливості добового розподілу ЕІМ і їх залежність від перенесеного ІМ.

Уперше встановлено взаємозв’язок між кількістю ЕІМ за добу та рівнем вмісту загального холестерину в крові.

Підтверджено, що епізоди ББІМ не відрізняються за глибиною та тривалістю депресії сегмента ST від епізодів БІМ у пацієнтів з ІХС зі стабільною стенокардією.

Доведено, що у хворих з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС пере-важно з епізодами ББІМ порівняно з хворими на ІХС переважно з епізодами БІМ роль функці-ональ-них факторів у формуванні ЕІМ була більшою, і вазоспастич-ні реакції ВА відзначали при ураженні не тільки однієї, а і декількох ВА.

За результатами КВГ у пацієнтів з ББІМ вперше на-ве-дені дані змін глобальної та регіонарної скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця при ураженні однієї і декількох ВА.

У хворих на ІХС перважно з БІМ, з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС пере-важно з епізодами ББІМ встановлені особливості больової чутливості.

В роботі набуло подальшого розвитку вивчення патогенетичних ланок ІХС у хворих з різними клінічними формами ІХС, виявлені особливості порушень ЛП складу, ПОЛ та антиоксидантного захисту.

При довготривалому спостере-женні виявлені особливості перебігу ІХС і куму-лятивного виживання за методом Kaplan–Meier в залежності від кількості уражених ВА, ступені вираженості стенозу, перенесеного ІМ.

Уперше встановлено, що хворі з безбольовою формою ІХС та пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ по клінічному перебігу захворювання та основним нефатальним серцево-судин-ним ускладенням (нові випадки інфаркту міокарда, гос-трі порушення мозкового кровообігу та наяв-ність серцевої недостатності), а також і по частоті випадків розвитку повторних ІМ та несприят-ливому перебігу ІХС з Лета-ль-ними випадками, не відрізнялись від хворих на ІХС зі стабільною стенокардією переважно з епізодами БІМ.

Уперше доведено, що у частини хворих з безбольовою формою ІХС та у па-цієн-тів з ІХС переважно з епізодами ББІМ, протягом 10 років спостереження, відмі-чено трансформацію безбольової ішемії міокарда у больову з маніфестацією клініч-ного перебігу ІХС.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі результатів ком-плекс-ного обстеження хворих з різними клінічними формами ІХС, як з БІМ, так і з ББІМ і порівняння даних ДМ ЕКГ, велоергометричної проби, стрес-тесту, проб с ГВ і ХП виявлено їх приблизно однакові чутливість і специфічність.

Встановлено, що за допомогою методу ВЕМ і/або ДМ ЕКГ у осіб без клініч-них ознак захворювання з ФР можливе виявлення епізодів ББІМ, яка за період три-ва---лого спостереження може трансформуватися у різноманітні маніфестні форми.

Доведена необхідність реєстрації ЕКГ протягом 10 хв відновлювального пері-о-ду у хворих на ІХС з ББІМ.

Показана необхідність реєстрації ЕКТГ для об’єктивізації ішемії міокарда та оцінки проб з фізичним навантаженням при визначенні залишкової працездатності у хворих на ІХС з БІМ та з ББІМ з післяінфарктним кардіосклерозом.

На підставі зіставлення результатів функціональних методів обстеження, клініч--ного перебігу ІХС та кумулятивного виживання, хворі з безбольовою формою ІХС і пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ не відрізняються від хворих на ІХС зі стабільною стенокардією переважно з епізодами БІМ.

У хворих з різними клінічними формами ІХС, як з БІМ так і з ББІМ, встано-влені особливості виникнення ЕІМ протягом доби і доведено, що тривалість другого піку ішемічної активності у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами БІМ була значно більшою, що потребує перегляду звичайного часу призначення антиангінальних препаратів з урахуванням їх фармако-логіч-них особливостей.

Доведено, що у хворих на ІХС, як з ББІМ, так і з БІМ, навіть гранично підви-щений рівень вмісту загального холестерину (>5,2 ммоль/л) впливає на кількість ЕІМ за добу, глибину й тривалість зсуву сегмента ST.

Необхідно підкреслити, що на значну увагу заслуговують не тільки пацієнти з ІХС переважно з епізодами БІМ, а і хворі з безбольовою формою ІХС та пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ, зі значним ураженням ВА або зі зменшенням їх просвіту (більше 75та тривалістю ішемії міокарда понад 60 хв і/або глибиною депре-сії сегмента ST більше 2,0 мм, тому що у них існує високий ризик несприят-ливого перебігу ІХС.

Результати роботи впроваджені в практику роботи відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, кардіологічних та діагностичних відділень міст Києва, Луганська, Одеси, Рівного, Чернігова та використо-вувалися у навчальному процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України і кафедри кардіології і функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії, у підготовці методичних рекомендацій “Діагностика і лікування безбо-льо-вої ішемії міокарда” (К., 1992), “Применение антагонистов кальция в кардиологии” (К., 1992), “Современные принципы лечения дислипидемий” (К., 1994), “Суточное мониторирование электрокардиограмм” (К., 2004).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто розроблена програма обстеження, відбір хворих, формування груп відповідно до задач обстеження. Само-стійно обґрунтована актуальність цього дослідження, сформульовані його мета і задачі, проведено аналіз наукової літератури. Всі клінічні спостереження та частина інструментальних досліджень (ДМ ЕКГ, ВЕМ, ЕКТГ, проби с ГВ і ХТ, стрес-тести, електросенсометрія) проведені автором. Особисто автором виконаний статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів дослідження, написані та остаточно офо-р-млені всі розділи, сформульовані висновки, наукова новизна і практична значи-мість результатів, підготовлені дані до друку.

Пошукувач у дисертаційній роботі не використовував матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації, ідеї та/або розробки, які належать співавто-рам, разом з якими були опубліковані наукові роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були викладені у допо-відях на VI, VII Конгресах “Світової Федерації Українських лікарських товариств” (Одеса, 1996; Львів – Трускавець, 2000), XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Организация новых форм медицинской помощи и внедрение новых технологий, диагностика и лечение сердечно-сосудистых забо-лева-ний” (Київ, 1999), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Пленумі правління кардіологів України “Атеросклероз та ішеміч-на хвороба сер-ця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризи-ку ІХС; про-фі-лактика ускладнень” (Київ, 2003). Основні положення дисертації до-по---віда-лися на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації. Опубліковано 83 наукових праці, серед них 31 стаття у провід-них наукових спеціалізованих виданнях, з яких 21 – у видан-нях рекомендованих ВАК України, 51 теза у матеріалах наукових з’їздів, конгресів та науково-практичних конференцій, із них 12 – у міжнародних виданнях. Отри-мано один декла-раційний патент України на винахід. Підготовлено чотири методичні рекомен-дації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 483 сторінках друко-ваного тексту, ілюстрована 135 таблицями і 31 рисунком. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 8 розділів власних до-слід-жень, заключення, висновків, практич-них рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 560 літературних найменувань, з них 182 – кирилицею та 378 – латиницею на 52 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. В дослідження були включені 325 хворих на ІХС. Всі обстежені чоловічої статі, віком від 30 до 65 років, які проходили обстеження та лікування у відділі атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України. В обстеження не включали хворих з деком-пенсованими супутніми захворюваннями, гіпертонічною хворобою III стадії, серцевою недостатністю IIБ–III стадії. На підста-ві клінічних критеріїв (наявність чи відсутність больового синдрому, характеру больового синдрому в грудній клітці, ІМ в анамнезі) та даних ВЕМ, ДМ ЕКГ і КВГ було виділено три групи. У 1-у групу увійшли 122 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією, у яких переважали епізоди БІМ і складали більше 60%. У 2-у групу включено 136 пацієнтів з безбольовою формою ІХС, у 3-ю групу – 67 хворих з ІХС переважно з епізодами ББІМ, які складали більше 60%. Слід відмітити, що до 2-ї та 3-ї груп включались хворі на ІХС з позитивними результатами ВЕМ та безбольовою депресією сегмента ST при ДМ ЕКГ. Характеристика хворих наведена у табл. 1.

Обстежені хворі трьох груп були розподілені на підгрупи. У підгрупи 1.1, 2.1 і 3.1 включені па-цієнти без післяінфарктного кардіосклерозу, а у підгрупи 1.2, 2.2 і 3.2 – які раніше перенесли ІМ.

Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих

Групи обстежених хворих | Усього | Без післяінфарктного кардіосклерозу | З післяінфарктним кардіосклерозом

абс. | % | абс. | %

1-а | Хворі ІХС переважно з епізодами БІМ | 122 | 63 | 51,6 | 59 | 48,4

2-а | Безбольова форма ІХС | 136 | 59 | 43,4 | 77 | 56,6

3-я | Хворі ІХС переважно з епізодами ББІМ | 67 | 39 | 58,2 | 28 | 41,8

Клінічна характеристика хворих залежно від величини перенесеного ІМ та його локалізації наведена в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих з післяінфарктним кардіосклерозом

Локалізація і величина перенесеного ІМ | Хворі ІХС переважно з епізодами БІМ | Безбольова форма ІХС | Хворі ІХС переважно з епізодами ББІМ

1.2 | 2.2 | 3.2

абс. | абс. | абс.

Великовогнищевий ІМ | 41 | 69,5 | 63 | 81,8 | 16 | 57,2

Дрібновогнищевий ІМ | 18 | 30,5 | 14 | 18,2 | 12 | 42,8

ІМ передньої стінки | 28 | 47,5 | 39 | 50,6 | 19 | 67,8

ІМ задньої стінки | 31 | 52,5 | 38 | 49,4 | 9 | 32,2

Первинний ІМ | 45 | 76,3 | 70 | 90,9 | 25 | 89,3

Повторний ІМ | 14 | 23,7 | 7 | 9,1 | 3 | 10,7

Необхідно відзначити, що більшість обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї групи перенесли великовогнищевий (із зубцем Q) ІМ – відповідно 69,5; 81,8 і 57,2% пацієнтів. Обстежені 2-ї групи були розподілені ще на дві підгрупи: 2.2.1 – пацієнти, які перенесли “німий” ІМ (n=42), у більшості з яких (78,5%) виявлено великовогнищеві зміни на ЕКГ при проведенні популяційного або диспансерного обстеження на промисловому підприємстві, і підгрупу 2.2.2 – хворі, які перенесли клінічно маніфестований ІМ (n=35), у яких не було стенокардії як до перенесеного ІМ так і після перенесеного ІМ, і першим виявом ІХС був розвиток гострого коронарного синдрому. І в цій підгрупі також більшість обстежених (85,7%) перенесли великовогнищевий (із зубцем Q) ІМ.

Суттєва відмінність виявлена між хворими 1-ї, 2-ї та 3-ї групи при аналізі їхніх даних у різних вікових групах. У віковій групі 40–59 років кількість обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп суттєво не відрізнялася, тоді як у молодшій віковій групі 30–39 років хворих з безбольовою формою ІХС було вдвічі більше (19,7%), ніж зі стабільною стенокардією (9,6%). Виявлена закономірність була характерною і при зіставленні підгруп хворих з післяінфарктним кардіосклерозом. Встановлено, що 74,1% хворих 2-ї групи належали до вікової групи 30–39 років. Тривалість захворювання на ІХС на момент першого обстеження у клініці коливалася від 1 міс до 15 років, у середньому 3,9 року. Найбільшою вона була у обстежених 1-ї групи. У пацієнтів 2-ї і 3-ї груп вона була значно меншою – від одного до декількох років з моменту вста-но-влення діагнозу ІХС і взяття їх на диспансерний облік. В 1-й, 2-й та 3-й групах ГХ діагностували відповідно у 39,3; 38,7 і 41,8пацієнтів, з них без перенесеного ІМ – відповідно у 31,7; 32,2 і 46,2% і з післяінфарктним кардіосклерозом – відповідно у 47,5; 38,7 і 41,8обстежених. Тривалість захворювання на ГХ у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп становила відповідно (6,5±0,3), (7,0±0,2) і (7,3±0,3) року. Із них у хворих без ІМ – (8,1±0,4), (7,0±0,2) і (7,3±0,3) року, а з перенесеним ІМ – (4,9±0,3), (5,3±0,5) і (5,4±0,2) року відповідно.

Цукровий діабет (ЦД) 2–го типу (латентного перебігу) у обстежених 2-ї групи відзначали у декілька разів частіше – відповідно 3,2; 6,6 і 1,5% спостережень. Суттєву відмінність у частоті виявлення ЦД спостерігали серед хворих 1-ї та 2-ї груп, які перенесли ІМ, – відповідно 3,3 і 9,1% випадків (Р1–2<0,05).

Таким чином, доведено, що безбольова форма ІХС частіше спостерігалася у пацієнтів молодого віку, після перенесеного ІМ і за наявності ЦД.

Обстеження проводили після прибуття у відділення та через 12–24–36 місяців. Пацієн-ти вели щоденники, в яких фіксували перебіг захворювання, розвиток ангі-ноз-них нападів, аритмій, зіставляючи ці дані з рівнем фізичної активності та прийо-мом антиішемічних препаратів. Комплексне обстеження включало: ВЕМ з реєстра-цією ЕКГ та ЕКТГ у 45 відведеннях передньобокової і задньої стінки серця (Автор-ські свідоцтва № 28899108/28–13 та № 12370), з аналізом змін ЕКГ у віднов-лю-валь-ний період і вивченням потреби міокарда в кисні на одиницю вико-наної роботи (ДП/А), стрес-тест, ЕхоКГ у М-, В-режимах, з оцінкою загальноприйнятих пара-метрів: фракції викиду (ФВ), кінцево-діастолічного (КДО) і кінцево-систолічного (КСО) об’ємів, товщини задньої стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки у діастолу, маси міокарда ЛШ, ДМ ЕКГ, проби з ГВ та ХТ, електросенсометрію прекардіальної ділянки з частотою напруги 100–120 імпульсів за 1 хв, КВГ з мано-метрі-єю камер серця за методом М. Judkins (1967) виконували у відділенні рентгено-ендоваскулярної хірургії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України на ангіографічній установці “Angioscop-C” фірми “Siemens” (Німеччина) та у НДІ серцево-судинної хірургії АМН України. Оцінювали стан лівої (ЛВА) і правої (ПВА) вінцевої артерії, передньої низхідної, діагональної (ДГ ЛВА) та огинаючої (ОГ ЛВА) гілок лівої вінцевої артерії. Результати КВГ оцінювали за ступенем зву-жен-ня просвіту ВА, локалізацією стенозу, кількістю уражених ВА. Визначали су-мар-не ураження ВА за методикою Ю.С. Петросяна і Д.Г. Іоселіані. Гемодина-міч-но значущими вважали стенози при звуженні ВА більш ніж на 50% просвіту. Ступінь розвитку колатерального кровообігу оцінювали за шкалою Т.(1985). КВГ про-во-дили у правій передній косій проекції під кутом 30°. Оцінювали загальноприйняті параметри КВГ – ФВ, КДО, КСО, а також швидкість циркуляторного укорочення волокон міокарда (Vcf cp.). Про регіонарні порушення скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця робили висновки за процентом укорочення 6 коротких півосей. Виділяли такі сегменти: задньобазальний, задньомедіальний, задньоапікальний, передньо-медіаль-ний, передньоапікальний. Асинергії оцінювали як післяінфарктні за наявності у хворих на ІХС регіонарних порушень скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця і ознак рубцевого кардіосклерозу (зубці Q на ЕКГ) і як ішемічні – за відсутності патологічних зубців Q, порушень провідності на ЕКГ і ІМ в анамнезі. Досліджували ліпідний склад, систему ПОЛ і антиперекисного захисту. Віддалені результати вивчали методом анкетування. Для дослідження часу виживання вико-ри-сто-вувалася оцінка за методом Kaplan–Meier. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програм Microsoft Excel та Statistica for Windows.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі ФН установлено, що у обстежених 1-ї групи рівень граничної потужності ФН був достовірно нижчим (Р1–2<0,001; Р1–3<0,001) (табл. 3).

Таблиця 3

Гранична потужність фізичного навантаження (М±m)

Показники | Хворі ІХС пере-важно з епізодами БІМ (n=105) | Безбольова форма ІХС (n=119) | Хворі ІХС переважно з епізодами ББІМ (n=64) | Критерії достовірності (Р)

Групи хворих | 1 | 2 | 3 | 1 – 2 | 1 – 3 | 2 – 3

Потужність ФН, Вт | 77,3±4,4 | 110,4±3,9 | 107,7±5,6 | <0,001 | <0,001 | >0,05

Загальний обсяг виконаної роботи: –

кгЧм–

кДж |

3387,6±273,5

33,2±2,7 |

5492,5±409,9

53,8±3,4 |

5328,4±491,5

52,3±4,8 |

<0,001

<0,001 |

<0,001

<0,001 |

>0,05

>0,05

Загальна тривалість ФН, хв |

8,5±0,4 |

12,6±0,5 |

12,1±0,6 |

<0,001 |

<0,001 |

>0,05

Тривалість поро-го-вого рівня ФН, хв |

2,2±0,06 |

2,5±0,06 |

2,6±0,08 |

<0,05 |

<0,001 |

>0,05

Істотно меншими були і тривалість граничного ступеня навантаження (Р1–2<0,05; Р1–3<0,001) та загальний обсяг виконаної роботи (Р1–2<0,001; Р1–3<0,001). Проте ДП/А у них не відрізнялася – відповідно (2,6±1,0) по-рі-вняно з (2,62±0,60) і (2,5±1,0) ум.од/кДж. Виявлені розбіжності були характерні і при порівнянні підгруп обстежених. У обсте--жених без післяінфарктного кардіо-скле-розу, потужність ФН ста--новила (83,3±3,2) порівняно з (111,4±4,2) і (109,9±5,0) Вт (Р1.1–2.1<0,001; Р1.1–3.1<0,001). Достовірно нижчими були загальна тривалість ФН – від-по-відно (9,3±0,5) по-рі-в-ня-но з (12,70±0,58) і (12,50±0,53) хв. (Р1.1–2.1<0,001; Р1.1–3.1<0,001) і загальний обсяг виконаної роботи – відповідно (31,4±2,3) порівняно з (54,7±4,5) і (57,5±4,2) кДж (Р1.1–2.1<0,001; Р1.1–3.1<0,001). При цьому ДП/А у них не відрізнялася – відпо-від--но (2,83±0,03) порівняно з (2,65±0,13) і (2,4±0,14) ум.од/кДж. У обстежених з після--інфарктним кардіосклерозом підгрупи 1.2 також були нижчими граничний рі-вень ФН – відпо-відно (71,2±5,5) порівняно з (109,3±3,6) і (105,5±6,2) Вт (Р1.2–2.2<0,001; Р1.2–3.2<0,05) і загальний обсяг виконаної роботи – відповідно (35,0±3,1) порівняно з (52,9±2,3) і (47,1±5,4) кДж (Р1.2–2.2<0,001; Р1.2–3.2<0,001).

Тривалість граничного ступеня наванта-же-н-ня у них була меншою – від-повідно (2,17±0,06) порівняно з (2,40±0,04) і (2,50±0,09) хв. (Р1.2–2.2<0,05; Р1.2–3.2<0,05), але ДП/А у них суттєво не від-рі-зня-лася і становила відповідно (2,27±0,20) порівняно з (2,6±0,1) і (2,60±0,19) ум.од/кДж.

Встановлено, що в усіх трьох групах переносність ФН залежала від кількості уражених ВА. У хворих 1-ї групи без післяінфарктного кардіосклерозу при збіль-шен-ні кількості уражених ВА спостерігали не тільки зниження граничної потуж-ності навантаження, а й зменшення тривалості граничного ступеня навантаження – (2,8±0,2) порівняно з (1,8±0,4) хв (Р1<0,05). Відзначено, що при ураженні однієї і кількох ВА в усіх групах обсте-жених ДП/А істотно зростала і становила від-по-відно (5,1±0,5) порівняно з (9,7±2,4) ум.од/кДж, (3,1±0,5) порівняно з (5,5±1,1) ум.од/кДж і (2,7±0,2) порі-вняно з (5,1±0,8) ум.од/кДж (Р1<0,01; Р2<0,05; Р3<0,05). Але при цьому виявлені від-мін-ності і у пацієнтів 1-ї групи: при ураженні однієї ВА ДП/А була істотно більшою – відповідно (5,1±0,5) порівняно з (3,1±0,5) і (2,7±0,2) ум.од/кДж (Р1–2<0,05; Р1–3<0,05). Встановлено, що при ураженні однієї ВА у пацієнтів з після-інфарктним кардіосклерозом 1-ї та 2-ї груп ДП/А також відрізнялася – (5,1±0,1) порів-няно з (3,9±0,4) ум.од/кДж (Р1–2<0,05). Виявлено суттєвий вплив віку на пере-носність ФН в усіх трьох групах. У віковій групі 30–39 років вона становила від-по-відно (75,0±16,6) порівняно з (134,4±7,9) і (133,7±24,2) Вт (Р1–2<0,05; Р1–3<0,05); (27,3±10,0) порівняно з (74,3±7,7) і (71,3±5,1) кДж (Р1–2<0,05; Р1–3<0,05), а у віковій групі 40–49 років – відповідно (79,0±7,0) порівняно з (111,8±9,2) і (116,7±11,7) Вт (Р1–2<0,05; Р1–3<0,05); (29,8±5,3) порівняно з (56,4±8,0) і (58,3±11,8) кДж (Р1–2<0,05; Р1–3<0,05).

На переносність ФН встановлено значний вплив ГХ. У хворих 1-ї та 2-ї груп з ГХ спостерігали істотне зниження загального обсягу виконаної роботи – від-по-відно (31,8±4,4) порівняно з (24,5±4,8) кДж і (60,1±5,2) порівняно з (37,5±6,5) кДж (Р1<0,05; Р2<0,05). Але при цьому найбільш суттєві розбіжності були у хворих з безбольовою формою ІХС та з після-інфарктним кардіосклерозом. У них також спостерігали і суттєве зниження граничної потужності навантаження – відповідно (114,0±6,4) порівняно з (93,4±7,3) Вт (Р2<0,05). У обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп без ГХ ДП/А була істотно меншою і становила відповідно (5,6±0,3) порівняно з (8,2±0,3); (5,7±0,1) порівняно з (8,4±0,2) і (4,8±0,2) порівняно з (6,3±0,2) ум.од/кДж (Р1<0,01; Р2<0,01; Р3<0,01). При тривалому спостереженні за динамікою толерант-ності до ФН її зниження виявлено тільки у хворих 1-ї групи. При цьому між групами обстежених на ІХС з БІМ та з ББІМ зберігалися ті самі розбіжності, що були виявлені при першому обстеженні. Аналізуючи причини припинення проб з ФН доведено, що в 1–й, 2–й та 3–й групах вони припинялися за даними ЕКГ відповід-но у 59; 78,3 і 73,4% випадків (Р1–2<0,05; Р1–3>0,05), а за клінічними ознаками – у 41; 21,7 і 26,6спостережень (Р1–2<0,05; Р1–3>0,05). У 30% обстежених 1-ї групи та у 17,2% 3-ї групи проби з ФН припинялися після появи больового синдрому. Минущу депресію сегмента ST найбільш часто спостерігали у декількох відведеннях ЕКГ – у 83,9; 96,4 і 83,7% випадків відповідно. У хворих 1-ї групи у чотирьох – п’яти від-веденнях ЕКГ її відзначали істотно частіше – відповідно у 9,1% порівняно з 1,2% ви-падків (Р1–2<0,05). В усіх групах найбільш інформативними відведеннями ЕКГ були відведення V5 і V6. Сумарна глибина зсуву сегмента ST у цих відведеннях у гру-пах не відрізнялася і становила відповідно (1,40±0,01), (1,30±0,01) і (1,40±0,01) мм.

У обстежених з післяінфарктним кардіосклерозом сумарна глибина зсуву сегмента ST була більшою – відповідно (1,50±0,01), (1,40±0,01) і (1,50±0,01) мм. Тільки у обстежених 1-ї групи спостерігали взаємозв’язок між частотою визначення електрокардіографічних ознак неаде-кват-ності ФН і кількістю відведень з депресією се-гмента ST та кількістю уражених ВА. При ураженні двох ВА у них електрокар-діографіч-ні ознаки неаде-кват-ності ФН відзначали значно частіше у чотирьох (33,1% порівняно з 18,8%) і п’яти (12%) відведеннях ЕКГ (Р1–2<0,05).

Оцінюючи адекватність ФН за допомогою методу ЕКТГ встановлено, що у обстежених 2-ї та 3-ї груп зміни сегмента ST спостерігалися на більш ранньому ступені навантаження порівняно з рутинною ЕКГ. В усіх групах обстежених істотно зростали як частота визначення зсуву сегмента ST, так і кількість відведень з минущою депресією сегмента ST (Р1<0,04; Р2<0,03; Р3<0,05). У обстежених 1-ї групи зміни сегмента ST найчастіше спостерігали у лівих грудних відведеннях V6–9 при низькому розміщенні грудних електродів (горизонтальні ряди Г і Д), а у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп зміни сегмента ST розподілялися мозаїчно при високому розміщенні грудних електродів. У 18,2 і 16,3% обстежених 1-ї та 3-ї груп реєстрація ЕКТГ дала можливість об’єктивізувати больовий синдром, який виникав при ФН, тому що він по-єднувався з депресією сегмента ST на ЕКТГ. У обсте-же-них з безбольовою фор-мою ІХС та післяінфарктним кардіосклерозом при реєстрації ЕКТГ частота визна-чення депресії сегмента ST зростала на 19,8% порівняно з рутинною ЕКГ і ста-но-ви-ла відповідно 85,5% порівняно з 65,7% випадків. За даними ЕКТГ у обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп не спостерігали розбіжностей за сумарною глибиною зсуву сегмента ST (?ST) – від-по-відно (10,1±2,6) порівняно з (11,1±2,8) і (10,7±2,9) мм, сумарною площиною зсуву сегмента ST (АST) – (8,6±2,8) порівняно з (8,9±2,6) і (8,5±2,7) см2, та глибиною індивідуального зсуву сегмента ST (nST) – (1,20±0,06) порівняно з (1,30±0,06) і (1,30±0,08) мм. Таким чином, результати зіставлення показників АST, ?ST, nST підтверджують, що безбольова депресія сегмента ST у пацієнтів з ББІМ повин-на враховуватися нарівні з реакцією на ФН, як і у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ.

У відновлювальний період відстрочену й “запізнілу” ішемію міокарда у обсте-жених 2-ї та 3-ї груп спостерігали частіше – у 7,9; 12 та 28,6% випадків відповідно. Більш часте виявлення “запізнілої” ішемії міокарда у хворих 2-ї та 3-ї груп підтвердилося при проведенні проб, які провокують вазоконстрикторні реакції ВА – з ГВ і ХТ. Частота позитивних проб у обстежених 1-ї групи була майже вдвічі меншою – у 14,4; 26,7 і 21,7% випадків відповідно. При цьому, у обстежених 1-ї групи вони спостерігалися тільки при ураженні однієї ВА, тоді як у 37,3 і 33,3% хворих 2-ї та 3-ї груп вони були позитивними і при ураженні двох ВА. При прове-денні КВГ у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп катетер-індукований спазм ВА спостерігали частіше – відповідно у 2,9; 4,2 і 25% випадків. Таким чином, встановлено, що розвиток епізодів транзиторної ішемії міокарда у хворих з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС переважно з ББІМ залежав не тільки від морфо-логіч-ного компонента звуження ВА, а і значною мірою – від функціонального.

Аналіз результатів ДМ ЕКГ показав, що у більшості (59,8хворих 1-ї групи переважно реєстрували епізоди БІМ та ББІМ, ще у 32,6% випадків спостерігали тільки епізоди БІМ, тоді як епізоди тільки ББІМ у них відзначали дуже рідко – у 7,6% спостережень. Таким чином, у пацієнтів 1-ї групи переважно реєстрували епізоди БІМ і вони складали більше 60%. Встановле-но, що у пацієнтів 1-ї групи загальна кількість ЕІМ (больових і безбольо-вих) була істотно більшою, ніж кількість епізодів ББІМ у хворих 2-ї групи (Р1–2<0,05). У хворих 1-ї групи без післяін-фарктного кардіосклерозу також частіше спостерігали епізоди БІМ та ББІМ (72,7%), тільки епізоди БІМ реєстрували у 18,2% випадків, епізоди ББІМ відзначали дуже рідко – тільки у 9,1% спостережень. За наявності післяінфарктного кардіо-склеро-зу зазначені епізоди реєстрували відповідно у 46,9; 46,9 і 6,2% випадків. Таким чином, у підгрупах 1.1 і 1.2 переважали епізоди БІМ, у той час як у 66,3% пацієнтів 3-ї групи відзначали тільки епізоди ББІМ і у 33,7% хворих епізоди ББІМ та БІМ. Також і у підгрупі 3.1 епізоди тільки ББІМ спостерігали частіше – у 57,5% випадків, а у 42,5% спостережень були виявлені, як безбольові так і больові ЕІМ. За наявності післяінфарктного кардіосклерозу епізоди ББІМ спостерігали значно частіше – у 75% випадків.

Виявили, що ЕІМ у пацієнтів 1-ї групи, порівняно з епізодами ББІМ у обстежених 2-ї групи, мали більшу глибину індивідуального зсуву сегмента ST і глибину одного макси-маль-ного зсуву сегмента ST – відповідно (2,40±0,19) порі-вня-но з (1,8±0,1) і (3,10±0,16) порівняно з (2,50±0,15) мм (Р1–2<0,05). Минущу депресію сегмента ST у них реєстрували при більш низькій максимальній ЧСС – (95,0±3,3) порівняно з (122,5±1,4) за 1 хв (Р1–2<0,05). У обстежених з післяінфарктним кардіо-склерозом підгрупи 1.2 порівняно з обстеженими підгрупи 2.2 глибина й тривалість депресії сегмента ST також були істотно більшими – відповідно (3,10±0,44) порівня-но з (1,80±0,27) мм і (6,9±2,3) порівняно з (3,2±0,8) хв (Р<0,05). Доведено, що у пацієнтів підгрупи 1.2 і порівняно з пацієнтами підгрупи 3.2 сумарна глибина і глибина одного максимального зсуву сегмента ST також були істотно більшими і становили відповідно (3,1±0,44) порівняно з (1,9±0,18) мм і (3,4±0,6) порівняно з (1,5±0,3) мм (Р<0,01; Р<0,05).

Таким чином, встановлено, що у хворих 1-ї групи порівняно з пацієнтами 2-ї та 3-ї груп глибина зсуву сегмента ST і тривалість ЕІМ були більшими, навіть за на-я-в-ності післяінфарктного кардіосклерозу. При порівнянні тільки епізодів БІМ у об-сте--жених 1-ї групи та епізодів ББІМ у хворих 2-ї та 3-ї груп суттєвих розбіж-но-с-тей не помічено. При порівнянні тільки епізодів ББІМ відзначено, що у пацієнтів під--гру-пи 1.2 їхня тривалість була істотно меншою – (11,4±1,9) порівняно з (23,1±3,9) хв (Р1.2–2.2<0,05). Також встановлено, що і тривалість макси-мальної глиби-ни зсу-ву сег-мен-та