ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГЕОРГІЄВ Тихомир Добрінов

УДК 616.314-056.71:(-008.1)-053.3

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ В ОСІБ

ЗІ ЗНИЖЕННЯМ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ

КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології Академії медичних наук України, м. Одеса.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Вакуленко Василь Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри стоматології факультету післядипломної освіти;

- доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України

Захист відбудеться “5” липня 2005 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська , 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “3” червня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед захворювань пародонта найбільш тяжким і поши--реним у населення є генералізований пародонтит (ГП) (Иванов В.С., 1998; Вишняк Г.Н., 1999; Дани---лев-с-к-и--й Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Дмитриева Л.А., 2001). При комплексному лікуванні ГП особлива увага приділяється хірургіч-ним методам, тому що в значного контингенту хворих тільки лише їхнє засто-су-вання дозволяє домогтися ліквідації вогнища хронічного запалення, призу-пи-ни-ти прогресування деструкції альвеолярної кістки і забезпечити трива-лу стабі-лі-зацію стану пародонта (Безрукова А.П., 1998). Однак, незважаю-чи на різні доповнення і модифікації, самі по собі хірургічні втручання на паро-дон-ті все-таки не створюють достатніх умов для ефективного купування патоло-гічного процесу і відновлення втрачених кісткових структур альвеоляр-но-го відростка (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 1998). Це досягається шляхом використання при цих операціях спеціальних засобів, що впливають на перебіг репаративного остеогенезу, - групи тканинних трансплантатів (Григорьян А.С. с соавт., 1999; Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., 2002; Опанасюк И.В., Опанасюк Ю.В., 2002). Найбільш часто у вітчизняній практиці викори-сто-вують-ся ксеногенні остеопластичні матеріали (гідроксіапатит, в-трикальці-й-фосфат, колагенвмісні) (Заболотний Т.Д. із співавт., 2000; Бургонський В.Г., Ульянчич Н.В., 2000).

В останнє десятиліття одним з найбільш значимих досягнень у пародон-то-логії було розкриття механізмів деструкції кісткової тканини альвеолярного відростка і ролі в них системних порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета (Schartz Z. et al., 1997; Hildebolt C.F., 1997; Jeffcoat M.K., 1998; Wactawski-Wende J., 2001). Установлено, що зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) скелета супроводжується прогресуванням дистрофічно-резорбтивних процесів у тканинах пародонта, деструкцією між-зуб-них кісткових перегородок, неузгодженістю процесів ремоделювання кістки (Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003). В основі деструктивних процесів альвеолярного гребеня в хворих ГП на тлі зниження МЩКТ лежить посилена резорбція кістки, яка не компенсується нормальним кісткоутворенням, що необхідно враховувати при проведенні лікувальних заходів.

В даний час тривають пошук і оцінка ефективності методів комп-лек-сного лікування ГП в осіб зі структурно-функціональними порушеннями кіст-кової тканини (Нейко Н.В., 2000; Богдан А.С., 2002; Косоверов Ю.Є., 2004). Однак, дотепер відсутні роботи про ефективність і виправданість хірургічного лікування ГП в осіб зі зниженням МЩКТ, зокрема із системним остеопорозом, і вплив остеопластичних матеріалів, що використуються при заміщенні кістко-вих дефектів щелеп, на метаболізм кісткової тканини скелета в цілому.

На наш погляд, є актуальним також вивчення можливості корекції пору-шень білково-мінерального обміну скелета при проведенні хірургічних втру-чань на пародонті за допомогою препарату соєвих ізофлавонів ЕКСО, тому що за результатами попередніх досліджень він є засобом з вираженими пародон-то-про--тек-тор-ними та остеотропними властивостями (Левицкий А.П. с соавт., 2000; Чумакова Ю.Г. с соавт., 2003). Все це і визначило мету дійсного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Інституту стомато-логії АМН України "Дослідження регуляції остеогенезу в зубах та кістках за допомогою фітоестрогенів для підвищення ефективності профілактики стома-то--ло-гічних захворювань" (Шифр АМН.042.01, № ДР 0101U001326). Здобувач був виконавцем окремого фрагмента вказаної теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту в хворих зі зниженням міне-ральної щільності кісткової тканини шляхом удосконалення методів хірур-гіч--ного лікування і застосування препаратів спрямованої остеотропної дії.

Для досягнення мети роботи були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити вплив операції остеопластики кісткового дефекту щелепи з вико-ристанням різних остеокондуктивних матеріалів на стан мінерального обмі-ну і метаболізму кісткової тканини скелета в умовах моделювання остео-по-ро-зу і пародонтиту в щурів і ефективність при цьому тривалого застосування препарату ЕКСО.

2. За результатами патоморфологічних досліджень провести порівняльну оцінку впливу різних остеокондуктивних матеріалів і їхніх комбінацій на реге-не-рацію кісткової тканини в ділянці сформованого кісткового дефекту щелепи на моделі остеопорозу і пародонтиту в щурів.

3. На підставі вивчення особливостей клінічного перебігу ГП II-III ступеня в осіб різного віку з порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини розробити методи комплексного лікування.

4. Оцінити найближчі і віддалені результати комплексного лікування ГП II-III ступеня в осіб зі зниженням МЩКТ, що включало операцію остеогінгіво-плас-тики з використанням остеокондуктивних матеріалів і застосування препа-ра-тів остеотропної дії.

Об’єкт дослідження – тканини пародонта і кісткова тканина скелета хворих на генералізований пародонтит II-III ступеня та експериментальних тварин з модельованим остеопорозом і пародонтитом.

Предмет дослідження – вплив операції остеогінгіво-плас-тики з викор-ис-тан---ням остеокондуктивних матеріалів і застосування препа-ра-тів-коректорів остео--генезу на тканини пародонта і кісткову тканину скелета хворих на ГП II-III ступеня зі зниженням МЩКТ та експери-мен-тальних тварин з модельо-ваним остеопорозом і пародонтитом.

Методи дослідження: експериментальні (біохімічні, морфометричні, пато-морфологічні) – для визначення впливу хірургічної операції усунення дефек-ту альвеолярного відростка щелепи на мінеральний обмін і метаболізм кіст-кової тканини в умовах моделювання остеопорозу і пародонтиту та впливу кіст-кових замінників і препарату ЕКСО на процеси регенерації тканин паро-дон-та; клінічні – обстеження хворих з індек--сною оцінкою стану тканин пародонта; рентгенологічні; функціональні (остеоденситометрія) – для діагностики струк-тур-но-функціонального стану кісткової тканини скелета; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в експерименті вста-но--влено, що операція остеопластики кісткового дефекту щелепи на моделі остео-порозу і пародонтиту у щурів тимчасово погіршує стан кісткової тканини ске-лета, що підтверджується зниженням щільності стегнової кістки через 3 міс після операції, очевидно, за рахунок інтенсифікації остеогенезу альвеолярної кіст-ки під дією остеопластичних матеріалів і мобілізації в місце травми основ-них мінеральних компонентів з інших ділянок скелета. Через 6 міс після операції стан кісткової тканини нормалізується, про що свідчить підвищення мінеральної щільності стегнової кістки.

Показано, що препарат соєвих ізофлавонів ЕКСО справляє виражену паро---донтопротекторну дію, нормалізує мінеральний обмін (вміст кальцію і фосфа-ту в сироватці крові) і стан кісткової тканини, які зазнали змін внаслідок низькокальцієвої дієти та операції остео-плас-ти-ки. Через 6 міс після операції під дією ЕКСО відзначається вірогідне збіль-шен-ня щільності стегнової кістки, зростан-ня активності лужної фосфатази і загальної протеолітичної активності та зниження активності кислої фосфатази й еластази в кістковій тканині, що свідчить про активізацію процесів кісткоутворення.

Проведено порівняльну оцінку впливу різних остеокондуктивних мате-ріа-лів на регенерацію кістки в ділянці сформованого кісткового дефек-ту щелепи і вперше встановлено, що для остеопластики дефектів щелеп в умовах остео-по-ро-зу найбільш ефективним є комбінація гідроксіапатиту і трикальційфосфату.

Установлено високий відсоток зниження мінеральної щільності кісткової тканини скелета у хворих на генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня, що вказує на необхідність проведення остеоденситометрії для планування та оцінки ефективності комплексного лікування.

Розроблено метод і встановлена висока терапевтична ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту II-III ступеня в осіб зі зниженням МЩКТ, що включає операцію остеогінгівопластики з викорис-тан-ням остеокондуктивних матеріалів і диференційоване застосування препаратів остеотропної дії.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано метод комп-лексного лікування генералізованого пародонтиту II-III ступеня в осіб зі зни-женням МЩКТ, що включає операцію остеогінгівопластики з вико-рис-тан-ням остеокондуктивних матеріалів і застосування препаратів остеотропної дії і дозволяє поліпшити результати лікування, досягти більш тривалої стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта.

Запропонований метод комплексного лікування ГП II-III ступеня в осіб зі зни--женням МЩКТ впроваджений у клінічну практику відділу захворювань пародонта і щелепно-лицьової клініки Інституту стоматології АМН України, хірургічного відділення Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклі-ніки, у хірургічних відділеннях міських стоматологічних поліклінік м. Одеси. Основні наукові і практичні положення дисертації використовуються в лекцій-ному матеріалі і під час практичних занять на кафедрах стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, разом з науковим керівником сформулював мету і завдання дослідження, висновки і практичні рекомендації. Особисто автором проведені усі експериментальні дослідження на тваринах, обстеження і хірургічне лікування хворих ГП, статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка публікацій, написання дисертації.

Біохімічні дослідження виконані разом із співробітниками лабораторії біо-хімії відділу біотехнології Інституту стоматології АМН України (зав. лаб. – к.б.н. О.А. Макаренко), патоморфологічні – в Інституті очних хвороб і тканин-ної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, остеоденситометрія – в Одеському кардіоревматологічному центрі (к.мед.н., доцент В.В. Дець).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисер-тації, оприлюднено на науково-практичній конференції Одеського осеред-ку Асоціації стоматологів України (м. Іллічівськ, 2004) та секції „Захворювання пародонта” на II (IX) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з яких 4 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 1 тези доповіді на з’їзді.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та викладена на 147 сторінках принтерного тексту. Містить 11 таблиць, 34 малюнка, 251 використаних літературних джерел, з яких 94 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань прове-дені експериментальні дослідження на 80 білих щурах і клініко-лабораторні дослідження в 123 хворих на ГП II-III ступеня віком від 18 до 64 років, у 60 з яких здійснено комплексне лікування з хірургічним втручанням на пародонті (операція остеогінгівопластики).

Експериментальні дослідження. Експеримент проведено на 80 білих щурах-самках лінії Вістар, віком на початку експерименту 7 міс, середньою масою 270,4 г. Як модель остеопорозу використана модель “аліментарного остео-порозу” (Дедух Н.В. с соавт., 2002). Тварин дослідних груп утримували на зерново-овочевій, низькокальцієвій дієті (НКД).

Через 2,5 міс утримування щурів в умовах моделі остеопорозу їм додат-ко-во моделювали пародонтит шляхом введення в корм переокисленої соняш-ни-ко-вої олії з розрахунку 2 мл на щура щодня (“перекисна” модель пародонтиту (Козлянина Н.П., 1989)). Тривалість моделювання пародонтиту – 3 тижні.

Далі в усіх групах щурів проводили хірургічну операцію на верхній щелепі, яка полягала в травматичному видаленні фрагмента альвеолярного відростка щелепи і подальшому закритті кісткового дефекту без застосування остеопластичних матеріалів (хибнооперовані) та з їх застосуванням. Хід операції: під тіопенталовим наркозом у щурів скальпелем розрізали слизово-надкістковий клапоть відразу за верхніми різцями, відшаровували його, оголювали за допомогою распатора кісткову тканину і травматично, за допо-могою кісткових гострозубців, видаляли фрагмент альвеолярного відростка щелепи. Дефект, що утворився, імітував утрату кісткової тканини при пародонтиті. Далі в кістковий дефект поміщали різні остеопластичні матеріали. Рану ушивали з використанням резорбтивних ниток.

Як кісткові замінники використовували такі матеріали: гідроксіапатит гра-нульований (ГАП) – “ГАП-99 м” (ЗАТ “Полістом”, Росія); синтетичний моно-фазний в-трикальціумфосфат – “CERASORB” (“Curasan”, Німеччина); кола-пан (гідроксіапатит з колагеном і антибіотиком) – “Коллапан-Л” (“Інтермедапатит”, Росія); колагенова мембрана – “HYPRO-SORB F” (“Hypro Otrokovice, s.r.o.”, Чехія).

З наступного дня після операції і протягом усього періоду реабілітації (6 міс) щурам груп 3-7 уводили щодня внутрішньошлунково у вигляді водної суспензії препарат ЕКСО дозою 300 мг/кг маси тіла щура.

Залежно від проведених втручань і використаних остеопластичних матеріалів усі щури були розділені на 7 груп: 1-ша група (15 щурів) – контроль 1 – дієта віварію, хибнооперовані; 2-га група (15 щурів) – контроль 2 – НКД, пародонтит, хибнооперовані; 3-тя група (10 щурів) – НКД, пародонтит, хибнооперовані, ЕКСО; 4-та група (10 щурів) – НКД, пародонтит, операція - ГАП, ЕКСО; 5-та група (10 щурів) – НКД, пародонтит, операція - ГАП + трикальційфосфат, ЕКСО; 6-та група (10 щурів) – НКД, пародонтит, операція - колапан, ЕКСО; 7-ма група (10 щурів) – НКД, пародонтит, операція - ГАП + трикальційфосфат + колагенова мембрана, ЕКСО.

Тварин виводили з експерименту в кілька етапів: 1) через 3 міс і 1 тиж по 5 щурів груп 1 і 2 для оцінки моделей остеопорозу і пародонтиту; 2) через 3 міс після операції по 5 щурів усіх дослідних груп для оцінки впливу остеопластики і введення ЕКСО на стан мінерального обміну і кісткової тканини; 3) через 6 міс після операції по 5 щурів, що залишилися, в усіх групах.

Щурів декапітували під тіопенталовим наркозом (20 мг/кг маси тіла щура), брали кров і виділяли блоки щелеп з зубами для підрахунку ступеня атро-фії кістки альвеолярного відростка по методу (Николаева А.В., 1965) і стегнові кістки: в одній визначали щільність (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976), в другій – активність лужної (ЛФ) і кислої (КФ) фосфатаз (Левицкий А.П. и др., 1973), активність еластази (Visser L., Blaut E.R., 1972) і загальну протеолітичну активність (ЗПА) (Барабаш Р.Д., Левицкий А.П., 1973). У сиро-ват-ці крові визначали вміст кальцію (Меньшиков В.В., 1987), неорганічного фосфату (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982) і активність лужної фосфатази (Левицкий А.П. и др., 1973).

Патоморфологічно досліджували симетричні зразки верхньої щелепи, де проводилась і не проводилась операція (зуб, альвеолярний відросток і навколо-зуб-ні м’які тканини). Зразки тканин фіксували 10% нейтральним формаліном, декальцинували у рідині Ебнерра, після чого вони були залиті у целлоїдин. Целлоїдинові зрізи, товщиною 5 мкм, фарбували гематоксіліном і еозином.

Клініко-лабораторні дослідження. Обстежено 123 хворих на ГП II-III сту-пе-ня віком від 18 до 64 років. Стан тканин пародонта оцінювали на підставі даних анамнезу, клінічного огляду, рентгенографії, визначення об'єктивних паро-донтальних індексів і проб: індекса гігієни Грін-Вермільона (OHI-S); індек-са РМА; індекса кровоточивості (Muhlemann J., 1971; Cowell I., 1975); пародон-таль-ного індекса (ПІ) Рассела (Russel А., 1956), глибини пародонтальних кишень, наявності гнійного ексудату з пародонтальних кишень, ступеня рухли-во-с-ті зубів по шкалі Міллера в модифікації Флезара (1980), наявності вузлів травматичної оклюзії, стану фуркацій зубів. Постановку діагнозу здійснювали відповідно до систематики хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994).

Для оцінки ступеня і характера деструкції альвеолярної кістки про-водили рент-генографію щелеп. Контактні (внутрішньоротові) рент-ге-но--гра-ми викону-ва-ли на дентальному апараті “Siemens”, ортопантомографію – з вико-ри-станням комп'ютерної діагностичної рентгенівської системи SIDEXIS з ком-по-нентом панорамної зйомки ORTHOPHOS-3 DS (SIRONA, Німеччина). Аналіз орто-пан-то-мограм здійснювали в програмі “Sidexis” у режимі Windows 98.

Для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета усі хворі ГП II-III ступеня направлялися на остеоденситометрічні дослідження. Оцінювали МЩКТ п'яткової кістки на многодетекторному остеоденситометрі “UBIS-5000” (Франція). Згідно рекомендаціям ВООЗ виразність остеопенії або остеопорозу оцінювали по Т-критерію, що являє собою відношення отриманих резуль-татів у даного хворого до ідеальних результатів, що приймаються за 100% (максимальне значення МЩКТ в осіб віком 18-20 років): нормальними вважали значення ±1 SD; значення від -1 до -2,5 SD трактували як остеопенію (доклінічна стадія остеопорозу); значення менше -2,5 SD – як встановлений остеопороз (Рожинская Л.Я., 1998).

За результатами клініко-рентгенологічного обстеження та остеоденси-то-метрії для подальшого спостереження і хірургічного лікування були відібрані 60 хворих ГП II-III ступеня: 30 хворих у віці 18-35 років і 30 хворих – 45-60 років.

Першу вікову групу склали 10 хворих ГП II-III ступеня з МЩКТ у межах умов-ної норми і 20 хворих зі зниженої МЩКТ (у 13 осіб – остеопенія, у 7 – остео-пороз). Серед хворих ГП II-III ступеня 45-60 років у всіх обстежених відзна-чалося зниження МЩКТ, у другу вікову групу ввійшли 18 осіб з остео-пенією і 12 – з остеопорозом.

Відповідно до класифікації остеопорозу (Поворознюк В.В. із співавт., 2001), в осіб 18-35 років діагностован системний вторинний остеопороз, який виник при захворюваннях різних органів і систем організму (у 3 дівчин 18, 22 і 25 років – цукровий діабет I типу (ІЗЦД), у 1 жінки – захворювання гіпофіза, у 1 – гіпертиреоз, у 1 пацієнтки – бронхіальна астма й у 1 – ревматоїдний артрит із засто-суванням кортикостероїдів). Серед 12 хворих ГП з остеопорозом старшої віко-вої групи у 6 осіб встановлений системний вторинний остеопороз на тлі супут-ніх захворювань (2 – цукровий діабет, 1 – ревматоїдний артрит, 1 – після опера-ції гастректомії, 1 – хронічний гепатит, 1 – хронічна ниркова недостат-ність) і в 6 жінок – первинний постменопаузальний остеопороз. Різні етіоло-гічні фактори розвитку остеопенії та остеопорозу й особливості клінічного перебігу дистрофічно-запальних захворювань пародонта в молодому і зрілому віці послужили підставою для розподілу хворих на 2 вікові групи і визначили підходи до комплексного лікування ГП і призначення остеотропних препаратів.

Комплексне лікування хворих на ГП II-III ступеня включало: професійну гігіє-ну порожнини рота (механічне і/або ультразвукове видалення зубних від-кла--день і полірування коренів зубів), місцеву антимікробну і протизапальну тера-пію, вибіркове пришліфування зубів, операцію остеогінгівопластику, за пока-заннями – системну антибіотикотерапію (у передопераційному періоді в осіб із супутньою патологією), шинування рухливих зубів, ортодонтичне ліку-ван-ня, протезування дефектів зубних рядів. Усіх пацієнтів навчали раціо-наль-ній гігієні порожнини рота і проводили індивідуальний підбір засобів гігієни.

Усім хворим ГП II-III ступеня проведені клаптеві операції (модифікація мето-ду по Відману-Нейману-Цешинському) на верхній і нижній щелепах з імплан-тацією в кісткові кишені остеопластичних матеріалів. У пацієнтів моло-до-го віку, з огляду на більш агресивний перебіг пародонтиту, більш виражену запальну реакцію у відповідь на мікробну агресію, для заміщення кісткових дефек-тів використовували “Коллапан-Л” (гідроксіапатит з колагеном і антибіо-ти-ком лінкоміцином) (“Інтермедапатит”, Росія). Для хворих ГП старшої віко-вої групи характерне зниження активності запального процесу в тканинах паро-донта, перевага дистрофічно-резорбтивних процесів, атрофічні явища (рецесії ясен), у зв'язку з чим у них у якості кісткових замінників була уперше вико-рис-тана комбінація гідроксіапатита гранульованого “ГАП-99 м” (ЗАТ “Полистом”, Росія) і синтетичного монофазного в-трикальціумфосфата - “CERASORB” (“Curasan”, Німеччина).

У кожній віковій групі серед хворих ГП зі зниженою МЩКТ були виділе-ні під-групи хворих (відповідно 10 і 15 осіб), яким призначалися остеотропні препа-рати. Особам молодого віку 18-35 років, з огляду на підвищену потребу орга-нізму в деяких макро- і мікроелементах і вітамінах у період формування піка кісткової маси, пропонувався наступний комплекс: 1) кальцемін-адванс, по 1 табл. 2 рази на день (ранком і ввечері, добова доза – 1500 мг) протягом 2-3 міс; 2) вітамін D (добова доза 400 МО); 3) янтарна кислота, по 0,5-0,6 г на добу, або янтарин, по 1 табл. в день протягом 1 міс; 4) міакальцик, інтраназально (200 МО 1 раз у день) протягом 1 міс. У старшій віковій групі (45-60 років) хворим ГП призначався препарат ЕКСО (“Одеська біотехнологія”), по 2 табл. 3 рази в день протягом 3 міс, як препарат з вираженими пародонтопротекторними, остео-тропними і естрогеноподібними ефектами, що визначає вибір його для осіб у постменопаузальний період.

Оцінку ефективності проведеного комплексного лікування хворих на ГП II-III ступеня проводили на підставі клінічних і рентгенологічних досліджень у найближчі і віддалені терміни (через 6 і 12 місяців після операції).

Статистичні методи дослідження. Обробку результатів проводили варіаційно-статистичними методами аналізу на персональному комп'ютері IBM PC у SPSS SigmaStat 3.0 і StatSoft Statistica 6.0 (2003 р.).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені експе-ри-мен-таль-ні дослідження показали, що тривале утримання тварин на харчовому раціоні з дефіцитом кальцію спричинювало вірогідне підвищення вмісту кальцію в сироватці крові (з 1,44±0,08 ммоль/л до 1,92±0,09 ммоль/л, р<0,001) на фоні зниження мінеральної щільності стегнової кістки (з 1,853±0,012 мг/мм3 до 1,376±0,021 мг/мм3, р<0,001), що характеризує розвиток у щурів остеопорозу.

Подальше утримання на НКД, настання менопаузи в щурів (вік тварин через 3 міс після операції дорівнював 13 міс), а можливо й операція на верхній щелепі, свого роду стресорна реакція на організм, призвели до подальшого зни-жен-ня мінеральної щільності кістки (до 1,324±0,024 мг/мм3) і збільшення концен-трації кальцію в крові як у щурів, що перебували на дієті віварію (з 1,44± 0,08 ммоль/л до 1,84±0,12 ммоль/л, р<0,05), так і в щурів, що утримувались на НКД (з 1,92±0,09 ммоль/л до 2,14±0,11 ммоль/л). При цьому щільність стегнової кістки в щурів групи 2 через 6 міс після операції залишалася вірогідно зниженою порівняно з щурами групи 1 (1,309±0,036 мг/мм3 відносно до 1,544±0,024 мг/мм3, р<0,001).

Уведення щурам, що перебували на НКД, препарату ЕКСО спричиню-ва-ло вірогідне зменшення вмісту кальцію в сироватці крові через 3 і 6 міс після опера-ції (через 3 міс – з 2,14±0,11 ммоль/л до 1,19±0,04 ммоль/л, р<0,001; через 6 міс – з 2,53±0,12 ммоль/л до 1,98±0,02 ммоль/л, р<0,001) з одночасним підви-щен-ням мінеральної щільності стегнової кістки (через 3 міс – з 1,324±0,024 мг/мм3 до 1,530±0,014 мг/мм3, р<0,001; через 6 міс – з 1,309±0,036 мг/мм3 до 1,513±0,029 мг/мм3, р<0,001). Це вказує на здатність ЕКСО частково нівелю-ва-ти порушення мінерального обміну, що були викликані дефіцитом кальцію в харчовому раціоні, шляхом депонування його в кістковій тканині.

У групах тварин, яким було проведено операцію з імплантацією різних замін-ників кістки (групи 4-7), через 3 міс після операції виявлено вірогідне зни-жен-ня щільності стегнової кістки порівняно з групою хибнооперованих щурів (група 3) і тенденцію до підвищення вмісту кальцію в сироватці крові (крім групи 5). Очевидно, інтенсифікація остеогенезу альвеолярної кістки під дією остео-пластичних матеріалів спричинює мобілізацію в місце травми основних міне-ральних компонентів (кальцію, фосфору) з інших ділянок скелета, що і при-зво-дить до тимчасового зниження мінеральної щільності стегнової кістки. Через 6 міс після операції стан кісткової тканини нормалізується, про що свід-чить підвищення мінеральної щільності стегнової кістки. При цьому спосте-рі-гаєть-ся тенденція до подальшого зростання концентрації кальцію в сироватці крові, очевидно, пов'язаного з розвитком менопаузального остеопорозу.

Необхідно зазначити також, що показники щільності стегнової кістки в гру-пах 4-7 через 3 і 6 міс після остеопластики є вірогідно вищими, ніж у групі 2 (хибно-оперовані щури, без застосування ЕКСО), що вказує на позитивний вплив ЕКСО на остеогенез в умовах аліментарного і менопаузального остео-порозу.

Порівняльний аналіз показників мінеральної щільності стегнової кістки че-рез 6 міс після операції показав, що найкращі результати зареєстровано у тва-рин групи 5 із остеопластикою дефекту альвеолярної кістки гідроксіапатитом і трикальційфосфатом та тривалим застосуванням ЕКСО (хибно-оперовані щури, без застосування ЕКСО - 1,309±0,036 мг/мм3; ГАП і трикальційфосфат, ЕКСО - 1,528±0,025 мг/мм3, р<0,01).

Морфометричні дослідження нижніх щелеп щурів показали, що в умовах моде-лювання остеопорозу і пародонтиту відбуваються виражені деструктивно-резорбтивні зміни альвеолярної кістки, про що свідчить вірогідне збільшення сту-пеня атрофії кістки – у 1,3 рази або на 28% (з 29,4±1,4 % до 37,8±1,5 %, р<0,001). Операція на верхній щелепі, подальше утримання тварин на НКД і настан-ня менопаузи в сукупності спричинюють подальше прогресування паро-дон-титу, що характеризується найвищим показником ступеня атрофії альвео-ляр-ного відростка в групі 2 через 6 міс після операції – 51,3±2,1 %, що у 1,4 рази перевищує аналогічний показник у щурів групи 1 (р<0,001).

Через 3 міс після операції в щурів груп 3-7 на фоні щоденного уведення ЕКСО все-таки спостерігається тенденція до росту ступеня атрофії альвео-ляр-ного відростка нижньої щелепи порівняно з показником у щурів групи 2 до операції, але дані показники значно нижчі, ніж через 3 міс у щурів групи 2, яким не вводили ЕКСО. Найбільш низький показник ступеня атрофії альвео-ляр-ної кістки через 3 міс після операції (навіть нижчі, ніж у групі 2 до операції) визначені у щурів групи 4 з остеопластикою гідроксіапатитом, що вказує на здатність ЕКСО не тільки гальмувати деструкцію кістки, але і стимулювати кісткоутворення, очевидно, за рахунок впливу на остеокласти та остеобласти, а також на можливість ГАП, поміщеного в кістковий дефект щелепи, стимулю-вати процеси мінералізації в порожнині рота.

Протягом наступних 3 міс (через 6 міс після операції) в умовах утримання тва-рин на НКД, менопаузи і введення ЕКСО в щурів груп 3-5 відзначається подаль-ший зріст ступеня атрофії кістки альвеолярного відростка щелеп, у той час як у тварин груп 6 і 7 спостерігається зниження даного показника, найбільш виражене в групі з остеопластикою колапаном (р<0,05), що, очевидно, пов'язане з присутністю в препараті не тільки ГАП і колагену, але і терапевтичної дози антибіотика лінкоміцину, що забезпечує пролонгований антимікробний ефект відносно пародонтопатогенної мікрофлори, яка ініціює місцеві механізми резорб-ції альвеолярної кістки.

Необхідно також зазначити, що в усіх групах щурів, яким вводили ЕКСО, через 6 міс після операції показник ступеня атрофії альвеолярного відростка нижче, ніж у групі 2 без застосування ЕКСО, що вказує на виражені пародонтопротекторні властивості даного препарату.

Установлено також, що утримування тварин на НКД викликає вірогідне під-ви-щення активності лужної фосфатази в кістковій тканині (з 43,41±3,38 нкат/г до 55,92±3,77 нкат/г, р<0,05), що можна пояснити компенсаторною реак-цією на зниження надходження основних мінеральних компонентів з їжею. Че-рез 3 і 6 міс після операції показники активності ЛФ у щурів, що утри-мують-ся на НКД, залишаються вірогідно підвищеними порівняно з щурами конт-роль-ної групи 1, але визначається тенденція до зниження даного показника в міру збільшення віку тварин і настання менопаузи.

Введення ЕКСО і проведення операції на верхній щелепі незалежно від засто--сування різних остеопластичних матеріалів спричинює вірогідне збіль-шен--ня активності ЛФ у стегновій кістці через 3 і 6 міс після операції. Максимальні значення активності ЛФ кісткової тканини визначені в групі 5 з остеопластикою ГАП і трикальційфосфатом (р<0,001 у порівнянні з групою 2).

Вивчення активності кислої фосфатази в кістковій тканині, маркера остеокластичної резорбції кістки, показало значне збільшення активності дано-го ферменту в щурів, що утримуються на НКД – у 3,2 рази (з 1,32±0,24 нкат/г до 4,18±0,28 нкат/г, р<0,001). Проведення операції, особливо з застосуванням замінників кістки, і введення ЕКСО гальмують зріст активності КФ, що, очевидно, пов'язано з інтенсифікацією остеогенезу в альвеолярній кістці, компен-саторним посиленням процесу ремоделювання кісткової тканини скеле-та і перевагою процесів кісткоутворення (маркер ЛФ) над процесами резорбції кістки (маркер КФ).

Найнижчі показники активності КФ у кістковій тканині виявлені через 3 міс після операції в групах тварин з остеопластикою ГАП (1,70±0,26 нкат/г) і комбі-нації ГАП і трикальційфосфату (1,17±0,09 нкат/г). Через 6 міс після опера-ції на фоні тривалого застосування ЕКСО показники активності КФ залиши-ли-ся практично на тім же рівні в групах щурів 3-7, у той час як у групі 1 від-зна-че-но вірогідне збільшення даного показника (з 1,88±0,32 нкат/г до 2,82±0,59 нкат/г, р<0,05), що характеризує посилення резорбції кісткової тканини скелета.

Аналізуючи отримані результати, треба зазначити, що найнижчі значення актив-ності КФ відповідають самим високим показникам активності ЛФ і щіль-но-сті стегнової кістки (група 5 з остеопластикою гідроксіапатитом і трикаль-цій-фос-фатом через 6 міс). Ця закономірність підтверджує, що КФ кістки є індикаторним ферментом її резорбції, а ЛФ – індикатором формування кістки.

За результатами дослідження активності протеолітичних ферментів у кіст-ковій тканині установлено, що активність деструктивного ферменту еласта-зи в гомогенатах стегнової кістки збільшується у щурів, що утримуються на НКД, у 4,4 рази (з 1,44±0,16 мккат/г до 6,31±0,25 мкат/г, р<0,001) порівняно з щура-ми на дієті віварію, і продовжує зростати в міру прогресування остеопоро-зу в умовах НКД і настання менопаузи з максимальними значеннями через 6 міс після операції (група 2 до операції - 6,31±0,25 мкат/г, через 3 міс - 7,05±0,29 мкат/г, через 6 міс - 9,54±0,35 мкат/г, р<0,001). У контрольній групі щурів (група 1) також спостерігається достовірне збільшення активності еластази кіст-ки через 3 і 6 міс після операції (з 1,44±0,16 мкат/г до 4,53±0,62 мкат/г, р<0,001), що свідчить про те, що з настанням менопаузи руйнується не тільки мінеральний компонент кістки, але і її органічний матрикс – колаген.

Проведення операції з застосуванням різних остеокондуктивних матеріа-лів і щоденне уведення ЕКСО протягом 3 місяців вірогідно знижують актив-ність еластази в стегновій кістці (р<0,001). Найменші показники активності елас-тази визначаються в групах з остеопластикою ГАП (2,66±0,34 мкат/г) і комбінації ГАП і трикальційфосфату (2,07±0,14 мкат/г). Через 6 міс показники активності еластази в групах 3-7 вірогідно збільшуються, що, очевидно, також обумовлено зростаючим віком тварин і періодом менопаузи.

Загальна протеолітична активність (ЗПА) кісткової тканини не пере-терп-лює істотних змін у щурів, що утримуються на НКД. Після проведення операції на верхній щелепі показники ЗПА через 3 і 6 міс виявилися вірогідно зниже-ни-ми відносно аналогічних показників у хибнооперованих щурів, що утри-мують-ся на дієті віварію, (р<0,05) і підвищеними відносно показника до операції. Через 3 міс після операції з використанням остеопластичних матеріалів і введен-ня ЕКСО відзначена загальна тенденція до збільшення ЗПА кісткової ткани-ни, найбільш виражена в групі 5 з остеопластикою ГАП і трикальцій-фос-фа-том (р<0,005). Через 6 місяців ЗПА вірогідно збільшується у всіх групах тварин з остеопластикою, з максимальними значеннями показників у групах 4 і 5. При цьому величина ЗПА в більшості випадків прямо пропорційна щільності стегнової кістки. Цей факт вказує на творчу функцію групи протеолітичних ферментів, умовно позначених ЗПА.

Проведені патоморфологічні дослідження показали подібний вплив різ-них остеокондуктивних матеріалів на регенерацію кістки в ділянці штучно ство-реного дефекту альвеолярного відростка. Істотних розходжень у терміні і якості регенерації кісткової тканини в групах 4-7 не виявлено. Різницю визначали лише в тривалості існування запальної реакції в навколозубних ткани-нах. Але, аналізуючи результати патоморфологічних досліджень можна зробити висновок про те, що все-таки найбільш повноцінна і рання регенерація кістки визначається при імплантації комбінації ГАП і трикальційфосфату.

У результаті проведених клінічних досліджень установлено, що комп-ле-к-с-на терапія ГП II-III ступеня, обов'язковим елементом якої є хірургічне ліку-ван-ня, а саме клаптеві операції з імплантацією в кісткові кишені остеокондук-тив-них матеріалів, приводить до ліквідації запального процесу в тканинах паро-дон-та, сприяє відновленню утрачених функцій пародонта і дозволяє досягти трива-лої стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта, що підтверд-жуєть-ся позитивною динамікою зміни об'єктивних пародонтальних індексів і резуль-татами рентгенографії щелеп у віддалені терміни спостереження. Пози-тив--ні результати лікування відзначені в усіх хворих, незалежно від віку і вихід-ного структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета.

Порівнюючи показники, що характеризують вихідний стан паро-дон-та в різ-них вікових групах (до лікування), необхідно відзначити, що в стар-шій групі хво-рих (45-60 років) спостерігається тенденція до погіршення гігієни порож-ни-ни рота (за індексом Грін-Вермільона), але при цьому знижується інтен--сивність запальної реакції (зниження індексу РМА, індексу крово-то-чи-во-с-ті, ПІ Рассела), що обумовлено превалюванням деструктивно-резорбтивних про-цесів над запаль-ними. Це підтверджується і даними рентгенологічних дос-лід--жень. У хво-рих ГП II-III ступеня 18-35 років на ортопантомограмах відзна-чаєть-ся виражена деструкція альвеолярної кістки, активні вогнища плямистого остеопорозу, резорб-ція міжальвеолярних перегородок у границях від 1/2 і більш 2/3 довжини кореня зуба, вертикальний тип резорбції кістки – множинні кіст-ко-ві кишені. При аналогічному рентгенологічному обстеженні хворих ГП 45-60 років, крім зазна-чених вище симптомів, визначається склеротична перебудова кіст-кової тка-нини і змішаний тип резорбції кістки – поєднання горизонтальної і вер-ти-каль-ної резорбції, що гірше в прогностичному плані хірургічного лікуван-ня ГП.

При порівнянні вихідних значень пародонтальних індексів в осіб моло-до-го віку в залежності від МЩКТ нами не виявлено достовірних відмінностей у показниках, крім ПІ Рассела. У групі хворих зі зниженням МЩКТ ПІ був вірогідно вище (6,72±0,18 порівняно з 5,97±0,17, р<0,05).

Після проведеного лікування в усіх групах хворих спостерігається віро-гід-не зниження показників, що характеризують стан тканин пародонта через 6 і 12 міс після операції. При цьому найкраща динаміка зміни показників визна-чаєть-ся в підгрупах хворих, яким хірургічне лікування пародонтиту доповню-вали загальним остеотропним лікуванням.

Повторні клінічні огляди хворих на ГП через 6 міс після операції показали, що результати лікування виявилися стійкими. У всіх хворих ГП із МЩКТ у межах умовної норми та у підгрупах, де призначалися остеотропні препарати, через 6 міс відзначався стан ремісії патологічного процесу в пародонті. У 2 хворих ГП із вторинним остеопорозом визначалася клініко-рентгенологічна картина, характерна для загострення захворювання.

При обстеженні прооперованих хворих ГП через 12 міс стан ремісії визначався у 100 % хворих з нормальною МЩКТ, у 70% хворих 18-35 років і 73,3 % 45-60 років зі зниженою МЩКТ і в 100% хворих 18-35 років і 93,3 % 45-60 років зі зниженою МЩКТ, яким призначалася остеотропна терапія.

У більшості обстежених хворих через 6 і 12 міс поряд із клінічною стабі-лі--зацією визначалося поліпшення рентгенологічної картини. На рентгенограмах хворих ГП спостерігалось зменшення зон осередкового остеопорозу, більш чіткі контури міжальвеолярних перегородок, а в деяких ділянках зубних рядів і приріст кісткової тканини.

Таким чином, при порівняльному аналізі віддалених результатів комп-лек-с--ного лікування хворих ГП II-III ступеня установлено, що найбільш виражена і стійка клініко-рентгенологічна стабілізація дистрофічно-запального процесу в пародонті визначається після проведення хірургічного лікування і призначення диференційованої остеотропної терапії.

Підводячи підсумок проведеним клінічним дослідженням з оцінки ефектив-ності комплексного лікування ГП в осіб зі зниженням МЩКТ, можна затверджувати, що проведення операції остеогінгівопластики є обов'язковим елементом комплексного лікування важких форм пародонтиту незалежно від стану кісткової тканини скелета і наявності серйозної системної патології (наприклад, ІЗЦД). У роботі також показана необхідність диференційованого підходу до планування лікування ГП і призначення препаратів спрямованої остеотропної дії з урахуванням віку і статі хворих, клінічної картини і рентгенологічного статуса захворювання, а також даних остеоденситометрії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуаль-но-го наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності комп-лек-с-ного лікування генералізованого пародонтиту II-III ступеня в осіб зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини шляхом проведення хірургічної опера-ції остеогінгівопластики і диференційованого застосування препаратів спрямованої остеотропної дії.

1. Установлено, що операція остеопластики кісткового дефекту щелепи на моделі остео-порозу і пародонтиту у щурів тимчасово погіршує стан кістко-вої тканини ске-лета, що підтверджується зниженням щільності стегнової кістки через 3 міс після операції. Через 6 міс, під дією кісткових замінників і препа-ра-ту ЕКСО відзначається збільшення щільності стегнової кіст-ки, зростання активності лужної фосфатази і ЗПА та зниження активності кислої фосфатази і еластази в кістковій тканині, зріст активності лужної фосфа-тази і нормалізація вмісту кальцію і фосфату в сироватці крові, що свідчить про активізацію процесів кісткоутворення.

2. Показано, що препарат соєвих ізофлавонів ЕКСО справляє виражену паро---донтопротекторну дію, нормалізує мінеральний обмін і стан кісткової тканини, які зазнали змін внаслідок низькокальцієвої дієти та операції остео-плас--ти-ки, що доводить перспективність і доцільність вико-ри-с-тан-ня його для корекції порушень білково-мінерального обміну при хірургічному лікуванні генералізованого пародон-титу в хворих зі структурно-функціональними пору-шен-нями кісткової тканини.

3. В експерименті показано, що вивчені остеокондуктивні матеріали по-різ-ному впливають на стан кісткової тканини скелета і мінерального обміну щурів. Для остеопластики кісткових дефектів щелеп в умовах аліментарного остепорозу найбільш ефективним виявилося використання колапану і комбіна-ції гідроксіапатиту і трикальційфосфату. За результатами патоморфологічних досліджень найбільш повноцінна і рання регенерація альвеолярної кістки визначається при імплантації комбінації гідроксіапатиту і трикальційфосфату.

4. Установлено високий відсоток (44%) зниження мінеральної щільності кіст-кової тканини скелета в хворих на генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня (середній вік яких склав 38±6 років), що вказує на необхідність прове-дення остеоденситометрії для планування та оцінки ефективності комплексного лікування.

5. Установлено високу терапевтичну ефективність комплексного ліку-ван-ня ГП II-III ступеня в осіб зі зниженням МЩКТ, що включало операцію остео-гінгіво-пластики з вико-ристанням остеокондуктивних матеріалів (в осіб 18-35 років з вико-рис-тан-ням колапану; в осіб 45-60 – комбінації ГАП і трикальцій-фосфату) і диферен-ційо-ване застосування препаратів остеотропної дії. Показа-но ефективність засто-сування ЕКСО в комплексному лікуванні хворих на ГП II-III