ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

Жайворонок Сергій Олександрович

УДК 618.3:616 – 006.36:618.36 – 084 – 08

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ

14.01.01. - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології

вагітності і пологів

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства і гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться “ 29 ” листопада 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 07 ” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКАРОБОТИ

Актуальність теми. Сучасні літературні дані свідчать про те, що за останні роки значно збільшилась кількість жінок з доброякісною пухлиною матки – лейоміомою. Поряд з цим, зростає із року в рік і кількість вагітних з цією патологією, що свідчить про негативний вплив на стан репродуктивного та соматичного здоров’я жінок (Е.М.Вихляева с соавт., 1981; І.А.Жабченко, 2000; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001; Katz V.L. at al., 1989).

За даними літератури, частота лейоміом у гінекологічних хворих складає 10-27% (Н.Г.Матевосян, 1999, Е.М.Вихляева, 2004 та інші). В той же час, дані літератури про частоту лейоміоми і вагітності суперечливі. Однак всі дослідники вказують на збільшення кількості таких вагітних (И.С.Сидорова, 1985; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаров 2001 та інші).

Відомо, що вагітність і пологи у жінок з лейоміомою матки супроводжуються цілим рядом серйозних ускладнень (загроза переривання вагітності, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плода, кровотечі в пологах), порушується також стан плода та новонародженого, що дає підставу відносити таких вагітних до групи високого ризику акушерської та перинатальної патології (И.С.Сидорова, 1981; Л.Б.Маркін, Б.М.Венцьківский, К.В.Воронін, 1993; В.М.Беседин, О.М.Жемеля, Л.П.Матлашевський, О.С.Довгань, 2001; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001 та інші).

Слід відмітити, що роботи, які присвячені лейоміомі матки та вагітності, головним чином, торкаються минулих літ (1980-1990 рр.)

В останні роки, коли кількість вагітних з лейоміомою матки значно збільшилась, знову почали з’являтися роботи, присвячені цій проблемі (Н.В.Иванова, 1996; А.Г.Савицкий, Г.А.Савицкий, 2000; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001).

Під час вагітності , як правило, відмічається значний ріст лейоматозних вузлів, тому цілком складно прогнозувати закінчення вагітності та пологів як для матері, так і для плода. В літературі є багато робіт, присвячених лейоміомі матки і вагітності. Є роботи, які присвячені особливостям ведення вагітності і пологів та особливостям розродження таких жінок (В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001).

В той же час, недостатньо відомостей про особливості патогенезу плацентарної недостатності, яка завжди має місце у таких хворих, термінів її розвитку, про зв’язок стану внутрішньоутробного плода з порушеннями гемодинаміки в судинах матки, плаценти і плода, з кількістю лейоматозних вузлів та їх розташуванням у матці, з психоемоційним станом вагітної.

Що стосується психоемоційного стану вагітної, це є особливо важливим, оскільки навіть у деяких здорових вагітних має місце його порушення (В.М.Астахов, 1998; В.В.Абрамченко, 2000; та інші). З даних літератури відомо, що в умовах психоемоційного напруження, стресу зростає кількість ускладнень вагітності та пологів, анте- і постнатальна смертність (В.М.Астахов, 1998).

Існує думка, що вагітність у жінок з лейоміомою матки, безсумнівно, повинна супроводжуватись нервово-психічним напруженням, оскільки завжди має місце страх за закінчення вагітності та стан плода.

Все це надзвичайно важливо, тому що існує потреба в удосконаленні лікувально-профілактичних міроприємств для вагітних з лейоміомою матки.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт ІПАГ АМН України і є фрагментом комплексної теми відділення патології вагітності та пологів “Розробити методику ведення вагітності та пологів у жінок з доброякісними пухлинами матки і визначити критерії прогнозування можливості виношування вагітності” (№ держреєстрації 01.01.U. 000 250).

Мета дослідження - знизити частоту порушень стану плода і плацентарної недостатності у вагітних з лейоміомою матки шляхом вивчення у них стану фетоплацентарного комплексу, психоемоційного стану і нейроендокринної адаптації, уточнення деяких механізмів їх порушень та удосконалення лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту ускладнень вагітності та пологів і порушень стану плода у вагітних з лейоміомою матки (клініко-статистичні дослідження).

2. У вагітних з лейоміомою матки вивчити стан фетоплацентарного комплексу та біофізичний профіль плода за даними кардіотокографії, ультразвукових досліджень та рівня статевих гормонів.

3. Оцінити у цих вагітних показники материнсько-плацентарного і плодового кровообігу за даними доплерометрії.

4. Вивчити у вагітних з лейоміомою матки стан нейроендокринної адаптації за даними показників деяких гормонів (кортизол, серотонін, адреналін, норадреналін) та психоемоційний стан (з визначенням індексу стресостійкості за даними анкетування і тесту Люшера).

5. Встановити взаємозв’язок розвитку плацентарної недостатності вагітних з лейоміомою матки з кількістю лейоматозних вузлів на матці, їх локалізацією та станом нейроендокринної адаптації.

6. Розробити і показати ефективність заходів для профілактики та лікування плацентарної недостатності у вагітних з лейоміомою матки.

Об’єкт дослідження – плацентарна недостатність у вагітних з лейоміомою матки.

Предмет дослідження – перебіг вагітності і пологів, стан новонародженого, фетоплацентарний комплекс, система материнсько-плодового кровообігу, психоемоційний стан вагітних, гормони стресу.

Методи дослідження – клініко-статистичний, клінічний, анкетний, ультразвукові, кардіотокографічні, гормональні, математично-статистичний аналіз отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вагітних з лейоміомою матки проведено комплексне дослідження стану внутрішньоутробного плода, показано ранній розвиток плацентарної недостатності, затримку розвитку плода та їх взаємозв’язок із кількістю лейоматозних вузлів, їх розташованості на матці, а також нейроендокринною адаптацією вагітної та психоемоційним напруженням.

За допомогою доплерометрії кровотоку в судинах системи мати-плацента-плід встановлено наявність порушень кровотоку в маткових артеріях, перерозподілу кровообігу у плода, що призводить до його гіпоксії.

Науково обґрунтоване застосування лікувально-профілактичних заходів у вагітних з лейоміомою матки з використанням препаратів, які покращують мікроциркуляцію, внутрішньоклітинний метаболізм, препаратів з антиоксидантною і мембранопротекторною дією (інстенон, хофітол) та м’яких транквілізаторів рослинного походження (ново-пасит).

Показано необхідність консультації психолога та психологічної підтримки таких жінок під час вагітності.

Практичне значення роботи. Показано, що вагітні з лейоміомою матки є групою високого ризику розвитку плацентарної недостатності та затримки розвитку внутрішньоутробного плода.

Встановлено, що для ранньої діагностики плацентарної недостатності необхідно оцінювати біофізичний профіль плода і стан матково-плацентарного і плодового кровотоків.

Показано також, що ехографічні і доплерометричні діагностичні критерії порушень стану фетоплацентарного комплексу дозволяють сприймати їх як маркери ефективності терапії, та як показники для визначення акушерської тактики в кожному конкретному випадку.

Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для терапії плацентарної недостатності для вагітних з лейоміомою матки, який повинен проводитися під час вагітності (в 12-14, 24-26 та 34-35 тижні) і складається з препаратів, які покращують психоемоційний стан, мікроциркуляцію і клітинний метаболізм фетоплацентарної системи та зменшують гіпоксію материнського організму.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена методологія дослідження, проведено патентний пошук, вивчена література, проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та стану плода і новонародженого у жінок з лейоміомою матки за даними клінік Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і пологового відділення Херсонського пологового будинку Суворовського району. Самостійно проведені спостереження за станом внутрішньоутробного плода, оцінка психоемоційного стану вагітних, контроль за ефективністю лікування. Аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, оформлення роботи, практичні рекомендації для лікарів зроблено також автором роботи.

Апробація роботи. Результати даної роботи були викладені на науковій конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (Київ 2000), на ХІ з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на науково-практичній конференції Тернопільського медичного університету (2002).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, всі у журналах, затверджених переліком ВАК України. Є інформаційний лист “Удосконалений спосіб профілактики та лікування судинних розладів у вагітних з лейоміомою матки”, м. Київ, № 40, 2004. Співавтори: Л.В.Діденко, І.А.Жабченко, Н.Я.Скрипченко, Г.Є.Яремко, С.О.Жайворонок

Обсяг і структура дисертації: Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту, що складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що включає 262 вітчизняних і зарубіжних джерел, що займають 25 сторінок. Робота ілюстрована 50 таблицями, 8 рисунками, які займають 37 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клініко-статистичний аналіз 213 історій пологів жінок з лейоміомою матки проводився на базі архівного матеріалу акушерських клінік ІПАГ АМН України та Херсонського пологового будинку Суворовського району за останні 5 років.

Для визначення поставлених у роботі задач було проведене комплексне обстеження 125 жінок з лейоміомою матки в ІІ та ІІІ триместрах вагітності та 30 вагітних без лейоміоми з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (контрольна група).

Основна група була поділена на дві групи в залежності від кількості лейоматозних вузлів: І група – з одним лейоматозним вузлом (80 вагітних), ІІ група – з множинною лейоміомою (45 вагітних).

В залежності від терапії, вагітні були розподілені на 2 групи: І група, із 75 вагітних з лейоміомою матки, отримала симптоматичну терапію, ІІ група, із 50 вагітних, отримала розроблений нами комплекс терапії. Використовувався при підборі вагітних принцип рандомізації. Групи вагітних жінок були репрезентативними.

Поза загальними клініко-лабораторними та інструментальними дослідженнями проводились доплерометрія кровотоку в судинах матері плода і плаценти (М.В.Медведев, 1996), визначення рівнів гормонів фетоплацентарного комплексу, психоемоційного стану вагітних та гормонів стресу.

Кардіотокографія плода проводилася за допомогою кардіомонітору “Біомедіка” (Італія), протягом 30 хвилин зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв.

Ультразвукове обстеження проводилося на апараті “Aloka-630 SSD” (Японія) з доплерометричним датчиком в терміні гестації 29-38 тижнів. Проводилася біометрія плода, розраховувався біофізичний профіль плода за шкалою F. Manning і співавторів (Л.Б.Маркін, Б.М.Венцківський, К.В.Воронін, 1993).

Гормони фетоплацентарного комплексу (естрадіол, прогестерон і плацентарний лактоген) визначались радіоімунологічним методом за допомогою діагностичних наборів ХОП ІБОХ АНБ (Білорусь), гормони стресу (адреналін, норадреналін) – флюорометричним методом Е.В.Матліної та співавт. (1975), кортизол – радіоімунним методом, вміст серотоніну в крові – флюорометричним методом (С.Юденфред, 1965).

Психоемоційний стан вагітних вивчався за допомогою анкетного методу з урахуванням індексу стресостійкості та тесту Люшера (В.В.Абрамченко, Н.П.Коваленко, 2004). Всі вагітні мали консультацію психолога.

Результати досліджень оброблено згідно правил медичної статистики (О.П.Мінцер, 1999) з використанням програмного забезпечення Microsoft Exel 7.0 на IBM – PC – сумісна EOM (Intel Pentium 4 Celeron 1.7 JHz).

Для оцінки вірогідності результатів використовувались критерії Ст?юдента, Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз за даними 213 історій вагітності та пологів показав, що за останні роки має місце деяке підвищення кількості вагітних з лейоміомою матки. Ці вагітні є групою ризику щодо розвитку загрози переривання вагітності (41-79%), гіпоксії плода (28%), прееклампсії (7-16%), плацентарної недостатності (16-41%). Відмічено також, що має місце розвиток лейоміоми у жінок молодого віку (26 років). Патологічні пологи мали місце у великої кількості жінок. Частота розродження цих жінок шляхом кесаревого розтину складала 22-51%. Серед найбільш поширених ускладнень перебігу пологів були передчасний вилив навколоплідних вод (27-41%), слабкість пологової діяльності (6,9-13%) інтранатальна гіпоксія плода (28%), надпіхвова ампутація матки (7-16%), частота народження дітей з оцінкою за шкалою Апгар менше 7 балів складала 26,0%.

Найбільш частою патологією неонатального періоду були асфіксія (30,0%) і гіпотрофія (5,9%).

Самовільні викидні в ранні терміни вагітності були у 20,0% жінок, пізні аборти – у 12,0%, антенатальна загибель плода – у 2(1,0%), перинатальна смертність – 12,2‰.

Таким чином, результати вивчення архівного матеріалу підтверджують необхідність продовження вивчення розвитку механізмів цих ускладнень, погіршення стану внутрішньоутробного плода, та удосконалення лікувально-профілактичних заходів для вагітних з лейоміомою матки.

Згідно наших даних, із 125 вагітних з лейоміомою матки у 53(42,7%) вагітних лейоміома діагностована під час даної вагітності, у 72 (57,6%) вона була діагностована раніше. Субсерозних вузлів не було, вони були або субсерозними (у 38% вагітних), або інтрамуральними (у 62%).

Було відмічено, що лейоміома матки спостерігалася частіше у жінок 26-30 років.

Більшість вагітних в минулому мали дитячі інфекції та вірусні захворювання. Тільки цитомегаловірусна інфекція була у 32% вагітних, паротит – у 20,8%. Найбільш частими видами екстрагенітальної патології були вегето-судинна астенія (у 20%) та хронічний гастрит (у 13,6%). Важкі екстрагенітальні захворювання у жінок (вади серця, гіпертонічна хвороба, захворювання нирок) не були взяті в розробку.

Отримані дані також свідчать про високу кількість ускладнень при вагітності і пологах у обстежених нами вагітних.

Відмічена суттєва різниця в частоті ускладнень в залежності від кількості вузлів на матці. Так, частота загрози переривання вагітності становила у жінок І групи 59,9%, ІІ групи – 72,5%, гіпоксія плода – відповідно 28,7% і 77,5%, плацентарна недостатність – 45,8% і 62,5% (р<0,05). При розташуванні плаценти в місці проекції лейоматозного (інтрамурального) вузла загроза переривання вагітності була у всіх жінок. В пологах також відмічена висока частота ускладнень, пов’язана з кількістю лейоматозних вузлів. Так, слабкість пологової діяльності – у 8,2 і 10%, гіпоксія плода – у 34,2 і 55%, передчасний розрив плідного міхура – у 16,4 і 20,0%, кесарів розтин – 45,1% і 34,0 %.

У 4 жінок була проведена операція суправагінальної ампутації матки без придатків, у 4 під час операції – консервативна міомектомія. Оцінка стану плода за Апгар 6-7 балів була у 59,3%.

При визначенні психоемоційного стану у 85 вагітних з лейоміомою матки встановлено, що у 47,4 % вагітних були тривожно-іпохондричні розлади. депресивна і тривожна симптоматика, що характеризувалась психовегетативними та поведінковими проявами. Особливо тривожні розлади були у жінок, які пережили перинатальні втрати при попередніх вагітностях, при цьому слід зазначити, що ступінь психоемоційних розладів не завжди відповідав наявності або тяжкості акушерських ускладнень. Жінки мали скарги на тривогу, страх за результат вагітності, зниження настрою, порушення сну.

Проведені дослідження стресостійкості у обстежених вагітних показали, що у здорових жінок в 50% випадків має місце високий рівень індексу стресостійкості, помірний – у 30% і низький – у 20%. Таким чином, і у здорових жінок має місце порушення психоемоційного стану, але у жінок з лейоміомою ці порушення відмічались частіше. Так, високий рівень індексу стресостійкості був відмічений лише у 1,5% жінок, помірний – у 23,5%, і низький рівень – у 75%.

При вивченні показників тесту Люшера відмічено, що 60,8% вагітних з лейоміомою матки відносяться до класу “неадаптивних” і мають низький рівень саморегулювання. Разом з тим, здорові вагітні у 96,2% (р<0,05) відносяться до класу адаптивних. Згідно думки психологів, існує зв’язок між станом психіки і кольоровими асоціаціями. Вагітні з лейоміомою і при наявності емоційного напруження надавали перевагу фіолетовому і зеленому кольорам (по 30,2% випадків). Найчастіше відмовлялися від чорного (47,1%) і червоного (29,5%). Після лікування основним кольором залишався фіолетовий і жовтий, рідше синій, що вказує на покращення психоемоційного стану. Таким чином, вагітні з лейоміомою матки мають низький рівень функціональних можливостей психічних адаптацій, високу тривожність, різке послаблення психічної витривалості при високому рівні напруження компенсаторних механізмів адаптацій.

Ці дані підтверджують дослідження стресреалізуючих та стреслімітуючих гормонів, які свідчать про напруження функції наднирникових залоз (кортизол та серотонін були вищі, ніж у здорових вагітних). В той же час, екскреція катехоламінів була зниженою, що може сприяти обмеженню притоку материнської крові до міжворсинкового простору на рівні маткових артерій. Такі зміни функції симпато-адреналової системи та наднирникових залоз відповідають процесу адаптації організму до довготривалої стресової ситуації та поряд із змінами психоемоційного стану вагітних можуть впливати на стан внутрішньоутробного плода. Нами виявлено зв’язок між показником рівня стресостійкості та станом внутрішньоутробного плода за даними показника хоріонічного соматомамотропіну (r=+0,76), що може свідчити про вплив психоемоційної напруги на стан плода.

Проведені також дослідження стану плода у вагітних з лейоміомою матки свідчать також про його порушення, наявність хронічної гіпоксії плода та плацентарної недостатності.

Результати КТГ показали достовірне (р<0,05) зниження у вагітних з лейоміомою матки, порівняно з контролем, частоти миттєвих осциляцій, амплітуди та тривалості децелерацій.

Зниження амплітуди миттєвих осциляцій та поява децелерацій свідчить про наявність загрози гіпоксії плода (А.Н.Стрижаков с соавт., 2000).

Відмічена різниця між показниками у жінок з одним та множинними вузлами. Децелерації у здорових вагітних не реєструвалися. У вагітних з одним вузлом їх було 2,9±0,3 з множинними вузлами – 3,8±0,2 (р<0,05).

Підтвердженням порушення стану плода є дослідження рівня статевих стероїдних гормонів в крові.

Так, концентрація естрадіолу в ІІ триместрі вагітності була вища, ніж у здорових, і однаковою у всіх жінок з лейоміомою матки. Такий же напрямок змін був і при визначенні рівня естріолу в крові. Це може бути пов’язано з частою появою ознак загрози переривання (у 100% випадків при множинній лейоміомі).

Рівень прогестерону крові був достовірно знижений, особливо при множинній лейоміомі (75,6±16,8 і у здорових – 104,1±6,3, р<0,05 в ІІ триместрі, у ІІІ триместрі в цій же групі вагітних відповідно 187,8±9,8 і 225,7±6,1 (р<0,05). Був зниженим і рівень хоріонічного соматомамотропіну. Він був у здорових в ІІІ триместрі 280,6±8,0, при лейоміомі множинній – 180,6±6,0 (р<0,05), що свідчить про недостатність плаценти, тому що цей гормон синтезується плацентою (А.Н.Стрижаков с соавт., 2000).

Ультразвукові дослідження показали, що локалізація плаценти по передній стінці матки була у 37,5% вагітних, по задній – у 31,0%, по боковим поверхням і біля дна – у 22%, низька плацентація – у 9,0% жінок. У 47,2% вагітних плацента розташовувалась у зоні проекції лейоміоми. У 53,7% вагітних з лейоміомою матки визначені патологічні зміни в плаценті (ділянки незначного відшарування плаценти, інфаркти плаценти, кальциноз та інші). Гіперплазія плаценти відмічена у 40% вагітних з лейоміомою матки, що може бути показником компенсаторно-пристосувальних реакцій в умовах гіпоксії (Г.А.Савицкий, 2000). В той же час, у 19,2±0,9% вагітних відмічена гіпоплазія плаценти, особливо при її розташуванні в проекції лейоматозних вузлів, що є ознакою плацентарної недостатності. На це вказує також “старіння” плаценти у 18,2% жінок з поодинокими вузлами та у 20% жінок з множинною лейоміомою, багатоводдя – у 20%, маловоддя – у 8%. Плацентарна недостатність у обстежених вагітних з лейоміомою матки становила 62,5%.

Підтвердженням наявності плацентарної недостатності є біологічний профіль плода. У здорових вагітних відмічено у 93,3% випадків реактивний нестресовий тест, у 83,3% – епізоди дихальних рухів плода тривалістю більше 30 секунд, у 96,7% плодів – фізіологічний тонус і нормальна рухова активність плода. При наявності лейоміоми матки лише у 46% вагітних відмічений нереактивний нестресовий тест, знижені показники рухової та дихальної активності плодів. Так, кількість дихальних рухів плода за 60 хвилин при наявності лейоміоми 14,6±2,0, у здорових вагітних – 24,4±1,9 (р<0,01). За даними літератури (А.Н.Стрижаков с соавт., 2000), це є показником гіпоксії плода.

Показник індексу біофізичного профілю плода у здорових вагітних у 96,7% випадків був 7 балів і вище, у вагітних з лейоміомою був зниженим, і при множинних вузлах становив 5,0±0,4 (р<0,05).

За даними УЗД на початку ІІ триместру вагітності з’являлися ознаки плацентарної недостатності у 45% жінок: при множинній лейоміомі – у 16,2%, при наявності одного вузла – у 9%, а в ІІІ триместрі СЗРП був у 16,2% жінок.

Під час дослідження показників гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у вагітних з лейоміомою матки в ІІІ триместрі мало місце підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях та в артеріях стінки матки, що свідчить про відсутність фізіологічного зниження швидкості і збільшення опору кровотоку в цих судинах (таблиця 1).

У вагітних з лейоміомою матки виявлено підвищення резистентного індексу в аркуатних артеріях порівняно з показниками у жінок контрольної групи і в залежності від кількості лейоміомних вузлів на матці.

Так, ІР в матковій артерії при наявності одного вузла був 0,66±0,03, при множинній лейоміомі – 0,61±0,03 (р<0,05). Це свідчить про наявність компенсаторно-пристосувальних реакцій з боку судин матки для підвищення васкуляризації міометрію. Підвищення швидкості кровотоку у венозному протоці плода може також бути показником порушення стану плода та розвитку компенсаторних реакцій гемодинаміки плода.

При локалізації плаценти в проекції лейоматозних вузлів пульсуючий та резистентний індекси в маткових артеріях та артеріях стінки матки були достовірно вищі при наявності множинних вузлів. ІП аркуатних артерій підтверджує наявність патологічного стану міометрію, що неблагоприємно впливає на стан внутрішньоутробного плода. Гіпоксія плода за даними доплерометрії відмічена у 21%. Таким чином, дані доплерометрії також свідчать про погіршення стану внутрішньоутробного плода у вагітних з лейоміомою матки. Визначено зв’язок розвитку плацентарної недостатності з кількістю лейоматозних вузлів, їх локалізацією та психоемоційним станом вагітної.

Визначено, що лейоміома матки сама знаходиться в умовах обмеженого кровообігу. При великих розмірах вузла кількість його судин зменшується, ця невідповідність кровообігу особливо проявляється при швидкому рості вузлів, їх великій кількості, що нерідко стає причиною дестабілізації кровообігу в вузлах і порушення мікроциркуляції в судинах матки, вузлів, плаценти і плода. Порушується матково-плодовий і плодово-плацентарний кровообіг, що підтверджують дослідження ПІ та РІ в артеріях плаценти та в середній мозковій артерії плода, де спочатку виникає централізація кровообігу, що є компенсаторною дією, а при більш неблагоприємних випадках – погіршення кровотоку до його нульового значення.

Отже, для нормального розвитку плода необхідно під час вагітності проводити лікувально-профілактичні заходи, які створюють умови для підвищення компенсаторних реакцій в організмі матері і плода і забезпечують більш сприятливі умови для розвитку плода.

В зв’язку з цим, нами розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, який включає поряд з препаратами прогестеронового ряду, так як у всіх вагітних має місце прогестеронова недостатність, препарати, які впливають на процеси внутрішньоклітинного метаболізму, поліпшують транспорт глюкози і кисню в клітину, активізують процеси аеробного окислення та підвищують енергетичний потенціал клітин (полівітаміни, хофітол, інстенон, ново-пассит, валеріана).

Використання розробленого лікувально-профілактичного комплексу у 75 вагітних з лейоміомою матки (основна група), в порівнянні з контрольною групою – 50 вагітних з лейоміомою матки, які отримували симптоматичне лікування (полівітаміни, прогестерон, спазмолітики), призвело до поліпшення психоемоційного стану вагітних, нормалізації материнсько-плодового кровообігу, поліпшення стану внутрішньоутробного плода, зниження плацентарної недостатності та деяких ускладнень перебігу вагітності та пологів.

При порівнянні психоемоційного стану вагітних встановлено, що при використанні обох видів терапії загальний стан жінок був задовільний. Оскільки всі вони були під наглядом психолога, зменшилися скарги на відчуття страху, нервовості. Покращилися також показники стресостійкості, але при призначенні рекомендованої терапії вони були кращими. Так, високий рівень стресостійкості був достовірно вищий у жінок основної групи 18,2±1,8 проти 12,8±2,4 (р<0,05) у жінок контрольної групи. Також низький рівень стресостійкості був в контрольній групі – відповідно 33,3±2,8 і 42,5±5,3 (р<0,05).

Відмічено також покращення показників тесту Люшера. Так, 81,3% вагітних основної групи були віднесені до класу “адаптивних” і тільки 18,7% - до класу “неадаптивних”. В контрольній групі – відповідно 70,5 і 29,5% (р<0,05). Під впливом терапії покращувалися також показники рівня гормонів стресу. Так, рівень кортизолу у вагітних основної групи достовірно зменшувався і становив 524,0±14,6 проти 579,1±13,1 (р<0,05) у жінок контрольної групи. Також зменшувався і рівень катехоламінів. Рівні адреналіну і норадреналіну були нижчі, ніж у здорових, але різниці між показниками в обох групах не було. Рівень серотоніну також не змінювався. Це свідчить про збереження напруження нейроендокринної системи і після проведеної терапії.

Стан внутрішньоутробного плода під впливом розробленої терапії значно покращувався та був кращим, ніж при загальноприйнятій терапії. Про це свідчать данні КТГ (збільшення АМО 36,5±0,3 до 8,3±0,2, р<0,05; збільшилась амплітуда та тривалість акцелерацій, зменшилась кількість, амплітуда та тривалість децелерацій відповідно 2,8±0,2 і 1,7±0,2; 7,3±0,8 і 5,4±0,7; 5,4±0,6і 6,5±0,5 р<0,05).

У жінок обох груп показники рівня естріолу та прогестерону досягли показників у здорових жінок. Рівень же соматомамотропіну достовірно підвищувався при призначенні розробленої терапії і становив 72,8±5,6 проти 68,6±2,8 (р<0,05) у жінок контрольної групи, що свідчить про покращення стану внутрішньоутробного плода.

Отримані нами дані свідчать також про значне покращення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки в групі вагітних, де застосовувався розроблений комплекс терапії. Так, відмічалося покращення показників кровотоку в матковій артерії – ПІ маткової артерії відповідно у вагітних основної групи був 1,52±0,02 і 1,47±0,03 (р<0,05) у жінок контрольної групи, у плаценті (ПІ артерії плаценти відповідно 0,45±0,03 і 0,35±0,07, р<0,05) і у всіх судинних ланках плодового кровотоку. Значно зменшилась швидкість кровотоку у венозному протоці (відповідно 2,86±0,35 і 1,4±0,24, р<0,05), та у середньомозковій артерії плода, що може свідчити про наявність компенсаторних можливостей у плода.

Сприятливий вплив розробленої терапії на стан плода підтверджується і клінічними показниками. Так, плацентарна недостатність при застосуванні розробленої терапії зменшилася з 62,5% в ІІ триместрі і 54,5% в ІІІ триместрі до 32,0% і 28,0%. Частота СЗРП в основній групі становила 8,0%, при загальноприйнятій терапії – 16,2%. Із 75 вагітних, які отримували симптоматичну терапію, завмерла вагітність до 12 тижнів була у 9(12,0%), з 12 до 28 тижнів – у 2(2,6%) і у однієї жінки було переривання вагітності за медичним показами, помер один новонароджений на третій день післяпологового періоду. Перинатальна смертність становила 6,3‰. В основній групі перинатальної смертності не було. Самовільних викиднів та завмерлої вагітності також не було.

Під впливом розробленої терапії зменшилася частота гіпоксії плода (46,6% - в контрольній групі і 34% в основній), слабкості пологової діяльності (відповідно 4,0 і 12,6%), маткових кровотеч (12,6 і 4%).

Операція кесаревого розтину була високою в обох групах жінок і становила 45,1% у жінок, які отримували загальноприйняту терапію і у 34% жінок – рекомендовану терапію.

Стан новонароджених за шкалою Апгар 8-9 балів був у 68% в основній групі і у 39% в контрольній.

Захворюваність новонароджених від матерів, які отримували розроблену терапію, була значно менша. Це стосується неврологічних, дихальних розладів, анемії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані про теоретичні узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти порушень стану внутрішньоутробного плода і плацентарної недостатності у вагітних з лейоміомою матки шляхом вивчення психоемоційного стану вагітних, стану фетоплацентарного комплексу, уточнення деяких механізмів його порушень та удосконалення відповідних лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних.

1. За даними клініко-статистичних досліджень встановлено, що лейоміома матки у вагітних зумовлює ризик розвитку ускладнень вагітності і пологів (загроза переривання у 70%, прееклампсія у 16%, гіпоксія плода у 28%, слабкість пологової діяльності у 17%, маткові кровотечі у 5%), які знаходяться в залежності від кількості лейоматозних вузлів на матці та їх локалізації.

2. Перебіг теперішньої вагітності супроводжувався загрозою переривання вагітності у 66,6%, прееклампсією у 16%, гіпоксією плода у 46,6%, плацентарною недостатністю у 62,5% і затримкою розвитку внутрішньоутробного плода у 16,2% жінок. Перинатальні наслідки характеризуються високою частотою постгіпоксичних уражень ЦНС новонароджених (у 20%), незрілістю процесів адаптації новонароджених у (46%).

3. У вагітних з лейоміомою матки мають місце порушення в нейроендокринній адаптації організму (симпатоадреналовій, серотонінергічній та наднирникових залоз) та психоемоційному стані (низький рівень функціональних можливостей психічної адаптації, висока тривожність та напруження компенсаторних механізмів: 50% вагітних мають скарги на відчуття страху, тривоги порушення сну та інші, 75% вагітних мають низький рівень стресостійкості і 60,8% - низький рівень саморегулювання), що може сприяти появі загрози переривання вагітності та плацентарної недостатності. Встановлено прямий корелятивний зв’язок між рівнем індексу стресостійкості та соматомамотропіну в крові (r=+0,76).

4. У вагітних з лейоміомою матки порушується стан внутрішньоутробного плода, що проявляється змінами рівнів гормонів (прогестерону, хоріонічного соматомамотропіну, екскреції естріолу в ІІІ триместрі), кардіотокограм (зниження частоти миттєвих осциляцій, амплітуди та тривалості акцелерацій, поява децелерацій), зниженням дихальних рухів плода та його рухової активності, зниженням біофізичного профілю плода до 5,0±0,4 проти 7,0 балів і вище у здорових вагітних, затримкою розвитку плода у 16,2% і розвитком плацентарної недостатності у 62,5% вагітних.

5. У вагітних з лейоміомою матки за даними доплерометрії відмічено порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід: підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях, в аркуатних артеріях в залежності від кількості вузлів на матці (ІР в матковій артерії при наявності одного вузла становить 0,66±0,03, при множинній лейоміомі – 0,71±0,03, р<0,05, що призводить до гіпоксії та перерозподілу кровообігу плода (ПІ в артерії пуповини (1,04±0,02 проти 0,94±0,03 в контрольній групі), що супроводжується централізацією кровообігу плода та порушенням кровообігу в мозкових судинах плода (ПІ мозкових артерій при множинній лейоміомі 1,45±0,04 проти 1,35±0,04; ІР 0,76±0,02 проти 0,72±0,03)).

6. Порушення стану плода та новонародженого у жінок з лейоміомою матки залежить від кількості лейоматозних вузлів, їх розташування (найбільш несприятливе – інтрамуральне в нижній третині тіла матки, в басейні маткової артерії), розташування плаценти в проекції вузлів, плацентарної недостатності та порушення психоемоційного стану вагітних.

7. Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, який передбачає призначення вагітним з лейоміомою матки спазмолітиків, препаратів, які покращують мікроциркуляцію, внутрішньоклітинний метаболізм та мають антиоксидантну і мембранопротекторну дію та седативний ефект (м’які транквілізатори рослинного походження – ново-пассит, валеріана; інстенон і хофітол).

8. Застосування розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів сприяло зменшенню психоемоційних порушень у вагітних з лейоміомою та покращенню стану внутрішньоутробного плода (зниження плацентарної недостатності у ІІ триместрі вагітності з 62,5% до 32%, у ІІІ триместрі – з 54,5% до 28,0%, затримки розвитку плода з 16,2% до 8,0%, перинатальної смертності не було), і більш сприятливому перебігу вагітності та пологів (відсутні мимовільні викидні, частота загрози переривання вагітності і знизилась з 66,6% до 44,0%, гіпоксія плода у пологах з 44,0% до 28,0%, випадків перинатальної смертності не зафіксовано, покращився стан новонароджених при народжені та постнатальна адаптація).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні з лейоміомою матки є групою високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

2. Враховуючи ранній розвиток у таких вагітних плацентарної недостатності, після 12 тижнів треба проводити її профілактику: Матерна по 1 капсулі на добу; хофітол по 1 таблетці 3 рази на добу; інстенон по 1 таблетці 3 рази на добу; валеріана по 1 таблетці на добу; ново-пассит по 1 чайній ложці 2-3 рази на добу протягом 14 діб. При появі симптомів загрози переривання вагітності – утрожестан по 1-2 таблетці на добу; спазмолітики – но-шпа по 1 таблетці 3 рази.

Ці профілактичні заходи потрібно призначати у терміні вагітності 18-20, 26-28 та 35-36 тижнів.

3. При появі ознак плацентарної недостатності (маловоддя, багатоводдя, “старіння” плаценти, затримка розвитку плода, некомпенсована гіпоксія за даними доплерометрії) терапія може призначатися в іншому терміні вагітності. Введення препаратів хофітол і інстенон по 1 ампулі внутрішньовенно крапельно у 500 мл 5% розчині глюкози. Інстенон може також призначатись внутрішньом’язово протягом 14 діб.

4. Всім вагітним з лейоміомою потребується консультація психолога.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с лейомиомой и ее коррекция с применением хофитола. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - № 3. – С. 19-23. (співавт. Т.С.Черненко, Н.Я.Скрипченко, И.В.Лысакова) – участь в постановці мети та завдань, інтерпретація результатів та висновків, підготовка до друку.

2. До питання про вивчення інфікування організму вагітних з лейоміомою // Вісник наукових досліджень. – Тернопіль. – 2002. – № 2. – С. 87-89 (співавт. А.Г.Коломійцева, Л.В.Діденко, Т.С.Черненко, А.Г.Яремко, Т.О.Лисяна) – постановка завдання, планування досліджень, обговорення результатів, підготовка матеріалів до друку.

3. К вопросу об изучении состояния узлов и плаценты у беременных с лейомиомой матки // Здоровье женщины. – 2003. - № 2/14. – С. 10-15 (співавт. А.Г.Коломийцева, Н.Я.Скрипченко, Т.С.Черненко, А.Е.Яремко) – участь в постановці мети та завдань, обговорення результатів.

4. Осложнения беременности при лейомиоме матки // Международный медицинский журнал. Харьков. – 2004. - № 1. – С. 91-94 (співавт. А.Г.Коломийцева, Л.В.Диденко, Н.Я.Скрипченко, И.А.Жабченко, М.В.Гурская) – постановка завдання, планування досліджень, узагальнення отриманих результатів.

5. Перебіг вагітності та пологів, стан фетоплацентарного комплексу в жінок з доброякісними пухлинами матки // Буковинський медичний вісник. – 2001. - № 2-3, Т. 5. – С.205-206 (співавт. Т.С. Черненко, Н.Я. Скрипченко, А.Е. Яремко, М.Р. Гурська) – участь в постановці мети та завдань, клінічні спостереження, участь в формулюванні висновків.

6. Психоэмоциональное состояние беременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины. – 2004. - №4. – С. 31-33 (співавт. А.Г.Коломийцева, Н.Я.Скріпченко) – постановка завдання, планування досліджень, узагальнення отриманих результатів, обговорення результатів, підготовка матеріалів до друку.

АНОТАЦІЯ

Жайворонок С.О. Профілактика та лікування плацентарної недостатності у вагітних з лейоміомою матки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. – Київ, 2005.

У роботі представлено дані про стан фетоплацентарного комплексу та нейроендокринної адаптації у вагітних з лейоміомою матки. Показано, що у них мають місце порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, які призводять до формування плацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії та затримки розвитку плода. Ці порушення значною мірою обумовлені наявністю лейоматозних вузлів на матці, їх кількістю та розташуванням, зміною рівня основних стрес-асоційованих гормонів і психічним напруженням. Представлено наукове обґрунтування та показана ефективність застосування розробленого лікувально-профілактичного комплексу для вагітних з лейоміомою матки , який спрямовано на корекцію порушень психоемоційного стану, нормалізацію гемодинаміки та підтримку компенсаторних процесів в системі мати-плацента-плід.

Ключові слова: вагітність, лейоміома матки, фетоплацентарний комплекс, плацентарна недостатність, материнсько-плодовий кровообіг, психоемоційний стан, нейроендокринна адаптація.

АННОТАЦИЯ

Жайворонок С.А. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с лейомиомой матки. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. – Киев, 2005.

В работе приведены данные о состоянии фетоплацентарного комплекса и нейроендокринной адаптации у беременных с лейомиомой матки. На первом этапе работы проведены клинико-статистические разработки за 5 лет. Изучено течение беременности и родов и состояние плода у беременных с лейомиомой матки. Установлено, что у таких беременных угроза прерывания отмечается в 70 % случаев, преэклампсия – в 16 %, гипоксия плода – в 28 %. Течение настоящей беременности также сопровождалось серьезными осложнениями (угрожающее прерывание беременности, преэклампсия и гипоксия плода) у 46,6 % беременных. Изучены показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод. На большом клиническом материале (125 беременных с лейомиомой матки и 30 здоровых беременных) проведены исследования состояния внутриутробного плода по данным кардиотокографии, ультразвукового исследования, с изучением кровотока в системе мать-плацента-плод с помощью допплерометрии, уровня половых стероидных гормонов (эстриол, эстрадиол, прогестерон, соматомамматропин). Определялся биофизический профиль плода и рассчитывались его параметры (биометрия). Наряду с этим, изучалось психоэмоциональное состояние беременных с лейомиомой матки и ее нейроэндокринная адаптация по уровню гормонов (кортизол, адреналин, норадреналин и серотонин). Показано, что раннее развитие плацентарной недостаточности (у 62,5 % беременных с лейомиомой матки) обусловлено количеством лейоматозных узлов на матке, их локализацией, повышенной резистентностью в кровеносной системе матки, плаценты и пуповины, что ухудшает доставку крови матери в межворсинчатое пространство и обмен веществ между кровью матери и плода. Важную роль при этом играют изменение уровней стресс-ассоциированых гормонов, имеющих вазопрессивное и утеротоническое действие, и наличие у таких беременных хронического психоэмоционального стресса. У 75 % беременных с лейомиомой матки имеется низкий уровень стрессостойкости и 60,8 % - низкий уровень саморегулирования. При недостаточных компенсаторных возможностях плаценты развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к гипоксии плода. У беременных с лейомиомой матки нарушается состояние плода по данным КТГ, УЗИ и уровня половых гормонов.