Академія медичних наук україни

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

КУБРАК

Ольга Володимирівна

УДК 616.895.8:618.17 – 008.14 – 085.851

ПОДРУЖНЯ ДЕЗАДАПТАЦІЯ ПРИ ПАРАНОЇДНІЙ ШИЗОФРЕНІЇ

У ЖІНОК У ПЕРІОД РЕМІСІЇ ТА ЇЇ ПСИХОКОРЕКЦІЯ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри сексології та медичної психології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Бачериков Андрій Миколайович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології;

доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться "_11_"________січня________ 2006 р. о __10.00___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46).

Автореферат розісланий "__9__" ____грудня________ 2006 р.

Учений секретар

Спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук |

Дяченко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі значно зросла роль соціальної психіатрії. Ключовою проблемою залишається вирішення багатьох питань, пов’язаних з параноїдною формою шизофренії. В соціальному плані саме шизофренія завдає найсуттєвіших збитків як хворим, так і суспільству загалом, оскільки їй належить першість з інвалідності серед усіх психічних захворювань (П.В. Волошин, 2001, 2004; В.М. Козідубова, 2001; А.М. Бачериков, 2002, 2003; Н.О. Марута, 2002; В.С. Підкоритов, 2002; С.І. Табачніков, 2002; В.В. Кришталь, 2002; Б.В. Михайлов зі співав., 2002; А.П. Чупріков, 2002; В.І. Сухоруков, 2002; В.Л. Гавенко, 2003; Г.Т. Сонник, 2002, 2003; О.І. Сердюк, 2003; О.К. Напреєнко, 2004; І.І. Кутько, 2004). Висока інвалідність хворих зумовлюється не лише власне процесуальними явищами шизофренії, але й соціально-середовищними чинниками. Це визначає інтерес дослідників до проблеми впливу психосоціальних чинників на клінічні прояви шизофренічного процесу та соціальну адаптацію хворих (О.К. Напреєнко, С.І. Табачніков, Б.В. Михайлов, Н.О. Марута, 2001; Є.Г. Сонник, 2001; В.В. Кришталь 2001, 2002; Н.О. Марута, А.М. Бачериков, 2002; Г.Т. Сонник, 2002; Г.Т. Сонник, Є.Г. Сонник, 2003; В.С. Підкоритов, 2003; І.І. Кутько, 2004; С.І. Табачніков, В.В. Домбровська, 2004; О.П. Коцюбинський, 2004). Звісно, питання адаптації набувають важливого значення в період ремісії захворювання.

Тим часом клініка ремісій при шизофренії залишається недостатньо вивченою, так само, як є далекою від свого розв’язання і проблема профілактики рецидивів цього захворювання. Найбільшу складність у формуванні уявлень про структуру й типологію ремісій становить пошук критеріїв, на підставі яких можна було б з достатньою імовірністю проводити розмежування між клінічними проявами, які відтворюють загасаючий активний ендогенний процес, істинною дефіцитарною симптоматикою та стійким дефектом, що сформувався. Відокремлюючи типи ремісій, більшість дослідників ураховували клінічні та соціальні критерії, і до цього часу вважається, що це досить повно відображає структуру ремісій (Є.В. Клембовська, 1998; О.П. Коцюбинський, 1999; М.Л. Аграновський, Р.М. Усманова, 2002; Р.М. Войтенко, 2002; Л.М. Юрьєва, 2002). Проте при цьому залишається поза увагою авторів такий найважливіший аспект ремісії, як взаємозв’язок її клінічних проявів та подружня адаптація хворих. Є відомості про те, що сімейне середовище, з яким пацієнт зв’язаний і в преморбідний період, і упродовж усього захворювання, впливає не тільки на маніфестацію хвороби, її рецидування, але й на соціальне відновлення хворих (М.М. Кабанов, 2001).

Дослідження вітчизняних та зарубіжних психіатрів із проблеми "психічно хворий і сім’я" достатньо численні (В.Д. Від, 2001; Е.Г. Ейдеміллер, В.В. Юстицькіс, 2002; G. Wagner, R. Green, 1985). Тим часом подружні стосунки хворих на шизофренію вельми мало вивчено, незважаючи на те, що вони, як і взагалі взаємовідносини цих хворих із протилежною статтю, є важливою складовою їх сімейного та соціального функціонування. Відомо, що формування власних сімей хворих на шизофренію вельми утруднено, серед них набагато більше самотніх людей, ніж у популяції. Можливо, це пов’язано як із меншою імовірністю для таких хворих одружитися, так і з нестійкістю їхніх сімей (Т.В. Зозуля, 2001). Останні десятиріччя, завдяки патоморфозу шизофренії, зумовленому революційними відкриттями у психофармакології, та розробленій ефективній системі реабілітації, кількість хворих, які одружуються й живуть у колі власної сім’ї, зросло (М.М. Кабанов, 1998). Визначено, що шлюб сприятливо впливає на здоров’я хворих на шизофренію та їх соціальну адаптацію при збереженні лояльних стосунків подружжя (Г.В. Логвинович зі співавт., 1993; D. Soiegal, T. Wisser, 1986).

З’явилися праці, що стосуються сексуального здоров’я та ролі біогенних, соціальних та психологічних чинників у його порушенні, в тому числі й у психічно хворих (Л.В. Кожекару, 1995; Є.Г. Сонник, 2001; В.В. Кришталь, С.Р. Григорян, 2002; Т.В. Панько, 2002; І.Й. Влох, 2002; Г.Т. Сонник, 2002, 2003). Проте ця проблема не втрачає своєї актуальності через особистісні відмінності хворих на шизофренію, які перешкоджають успішній комунікації, у тому числі сексуальній, що нерідко спри-чиняє руйнування сім’ї. При цьому в літературі висвітлено питання подруж-ньої адаптації при шизофренії переважно у чоловіків, незважаючи на їх особливу значущість при захворюванні жінок. Немає даних про збереженість адаптаційних можливостей у хворих на шизофренію жінок залежно від типу і якості ремісії, не вивчено в даному аспекті якість життя хворих. Не існує у зв’язку з цим і достатньо ефективної системи психокорекції порушення адаптації подружньої пари, у якій дружина хвора на шизофренію.

Усе сказане визначає не лише медичну, але й соціальну значущість даної проблеми й необхідність її розробки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою: "Клінічні аспекти та методи лікування шизофренії на сучасному етапі" (№ державної реєстрації 0102U002554) і науково-дослідної роботи кафедри сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою: “Психопрофілактика порушень сексуального здоров’я” (№ державної реєстрації 0100U004263).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – на підставі системного підходу до дослідження особливостей ремісій при параноїдній шизофренії у жінок розробити систему психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації при даному захворюванні у дружини.

Відповідно до мети роботи було поставлено такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – подружня дезадаптація при параноїдній шизофренії у жінок.

Предмет дослідження – клініко-психопатологічна структура ремісій при даній формі шизофренії, причини та прояви подружньої дезадаптації в період ремісії, суб’єктивна оцінка якості життя хворих.

Методи дослідження – клініко-психопатологічні, психодіагностичні, дослідження; системно-структурний аналіз сексуального здоров’я; методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Новим є системний підхід до вивчення ремісії при параноїдній шизофренії у жінок з урахуванням якості життя хворих, який дав змогу визначити причини й закономірності розвитку подружньої дезадаптації при шизофренії у дружини. Виявлено вплив типу та якості ремісії на ступінь збереженості адаптаційних можливостей пацієнток. Уперше визначено залежність оцінки хворими якості життя від типу ремісії та вираженості залишкової симптоматики захворювання. Здобуто нові пато-психологічні дані про порушення сексуальної та міжособистісної комунікації подружжя при параноїдній шизофренії у жінок, які використані для розробки і проведення системи диференційованої психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації.

Практичне значення одержаних результатів. Значення для клініч-ної практики мають детальний аналіз типу і якості ремісії параноїдної шизо-френії, визначення причин і проявів подружньої дезадаптації при цьому за-хво-рюванні у жінок. Велике практичне значення має запропонована система диференційованої психокорекції з урахуванням особистісних відмінностей кожного з подружжя, рівня їх соціально-психологічної та сексуально-поведінкової адаптації, що дає змогу поліпшити якість життя хворих та подружню адаптацію.

Впровадження одержаних результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику роботи Харківського міського психоневро-логічного диспансеру №3, Харківського обласного психоневрологічного диспансеру, Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні №3, Обласної психіатричної лікарні №1 (м. Стрілече), а також у навчальний процес на кафедрі психіатрії і кафедрі сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено комплексне клініко-психопатологічне, сексологічне та психодіагностичне обстеження жінок, хворих на параноїдну шизофренію, на етапі ре-місії захворювання і розроблено нову систему психотерапії подружньої дез-адаптації при даній патології. Статистична обробка, аналіз та наукова інтерпретація здобутих у дослідженнях даних здійснено особисто автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження допо-відалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001, 2002, 2003); на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми сексології та медичної психології", присвяченій 15-річчю кафедри сексології та медичної психології ХМАПО (Харків, 2002); на конференції молодих психіатрів "Актуальні проблеми розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених" (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих праць (1 у співавторстві), із яких 3 самостійні роботи – в наукових журналах відповідно "Переліку..." ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 147 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу; огляду літератури; 5 розділів власних досліджень; узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел. Матеріали дисертації ілюстровано 20 таблицями, 5 рисунками. Бібліографічний список складає 401 джерело (288 – вітчизняних і країн СНД, 113 – іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням пере-бували 132 заміжні жінки віком від 20 до 48 років, у яких було діагностовано параноїдну форму шизофренії. Обстеження проводилося в період ремісії основного захворювання, не раніш ніж за 2 місяці після виписування зі ста-ціонару. У всіх обстежених жінок мала місце подружня дезадаптація. Основну (клінічну) групу склали 89 подружніх пар, яким проводили психокорекцію подружньої дезадаптації. У 43 подружніх пар психокорекційна робота не проводилася; ця група була обстежена як контрольна та перебувала під наглядом з приводу об'єктивізації результатів ефективності психокорекції в основній групі.

Для визначення якості ремісії використали діагностичні критерії кваліфікації ремісій, наведені у МКБ-10, для уточнення диференціації ремісій ураховувалися також їх класифікація за Серейським. У 52,8% хворих мало місце нападоподібно-прогредієнтний перебіг захворювання з типом ремісії В (37,1%) та А (15,7%), у 47,2% – неперервний перебіг захворювання з типом ремісії В. Хворі з типом ремісії С у дослідження не включалися.

Вищу освіту мали 37,1% обстежених, незакінчену вищу – 4,5%, серед-ню спеціальну – 44,9%, середню освіту – 12,4% і неповну середню – одна па-цієнтка. Розумовою працею займалися 25,8% жінок, фізичною – 12,4%; із пра-цюючих пацієнток 5 (5,6%) були в декретній відпустці. У 16,9% хворих було визначено ІІ і у 3,4% – ІІІ групу інвалідності за психічним захворюванням.

Більшість подружніх пар (73%)мали дітей, найчастіше по одній дитині, й жили самостійно, 23% подружжів жили з найближчими родичами.

До комплексу обстеження входили клініко-психопатологічне, психодіагностичне, спеціальне сексологічне обстеження хворих та їхніх чоловіків. Суб’єктивну оцінку якості життя визначали за допомогою "Спеціалізованої шкали для визначення якості життя хворих на ендогенні психози", розробленої НДІ психоневрології ім.В.М.Бехтерева (Г.В. Бурковський, О.П. Коцюбинський, Є.М. Левченко, О.С. Ломаченков, 1998). Використовували метод колірних виборів (МКВ) – адаптацію Л.Н.Собчик (2003) тесту Люшера (Л.М. Собчик, 2003; Л.Ф. Бурлачук, 2003); колірний тест стосунків (КТС) за А.М.Еткіндом та Є.Ф.Бажиним (1985); метод діагностики міжособистісних стосунків (ДМС) (Л.М.Собчик (1990); "Шкали сімейної адаптації та згуртованості" (FACES-3) за D.Olson et al. (1985) (Є.Г. Ейдеміллер, 2002).

Стан сексуальної сфери жінок та їхніх чоловіків досліджували методом системно-структурного аналізу сексуального здоров’я (В.В.Кришталь, 2002). Метод дає змогу визначити низку біогенних, соціогенних, негативних психологічних та соціально-психологічних чинників у генезі подружньої дезадаптації. Застосовували також методику визначення сексуальної формули жінок (СФЖ ) (Г.С.Васильченка, 1977).

Отримані результати дослідження підлягали математичній обробці з аналізом їхньої статистичної достовірності за допомогою критерію t Стьюдента (В.Є. Гмурман, 2001; Л.Ф. Бурлачук, 2003) та непараметричних методів з використанням критеріїв * Фішера (Є.В. Сидоренко, 2001), 2 Пірсона (Г.В. Суходольский, 1972; Є.В. Сидоренко, 2001), U Манна-Уітні, Н Крускала-Уоліса, S Джонкіра та T Вілкоксона (Є.В. Сидоренко, 2001). В усіх випадках порівнянь визначалася імовірність випадку розходжень "р". Розходження приймалися як статистично значимі при р<0,05. При обробці отриманих результатів використовувалися комп'ютерні технології (А.Ф. Серенко, В.В. Єрмаков, 1984).

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення соматичного статусу жінок пока-зало, що більшість із них (88,8%) були соматично здорові. Лише в 4 пацієн-ток (4,5%) було діагностовано хронічний бронхіт, у 3 (3,4%) – хронічний гіперацидний гастрит, у однієї – хронічний пієлонефрит, у однієї – цукровий діабет 2-го типу і в однієї – псоріаз. У неврологічному стані у 83,1% пацієн-ток не було зафіксовано будь-яких порушень, у 14,6% – спостерігалася веге-та-тивно-судинна дистонія і у 2-х – дисциркуляторна енцефалопатія І ступеня з розсіяною неврологічною симптоматикою. Гінекологічні порушення (розлади менструального циклу, хронічний аднексит, полікістоз яєчників, ерозія шийки матки) відзначалися у 10 (11,3%) жінок і в одній було проведено екстирпацію матки з придатками.

У хворих на шизофренію жінок було відзначено два типи ремісії – параноїдний та апатико-абулічний і під час оцінки її якості визначено три ступені вираженості остаточних проявів захворювання – легкий, середній та виражений.

Серед обстежених хворих параноїдний тип ремісії було виявлено у 58 пацієнток (65,2%). При даному типі ремісії легка вираженість залиш-ко-вої симптоматики спостерігалася у 18 (31,0%), середня – у 25 (43,1%) та виражена – у 15 (25,9%) обстежених. Спільні клінічні прояви цього типу ре-мі-сії було представлено дефіцитарною та резидуальною параноїдною симп-томатикою. Дефіцитарні порушення проявлялися зниженням енергетичного потенціалу, структурно-логічними порушеннями мислення, дискордантністю в емоційно-вольовій сфері, явищами аутизму. Продуктивна симптоматика вклю-чала резидуальні маячні ідеї ставлення, переслідування, ревнощів, особливого значення надприродних можливостей, переоцінки власної осо-бистості, реформаторства. Ці порушення не мали тенденції до систематизації, розвитку і не супроводжувалися афективним компонентом. Рівень інтелекту пацієнток, їхні професійні знання, навички, досвід, як правило, не були втрачені.

Апатико-абулічний тип ремісії мав місце у 31 пацієнтки (34,8%). У 10 (32,3%) з них було визначено легкий, у 12 (38,7%) – середній і в 9 (29,0%) – виражений ступінь вираженості залишкової процесуальної симптоматики.

Клінічні прояви при цьому типі ремісії характеризувалися значною вираженістю дефіцитарної симптоматики, у якій переважали порушення в емоційно-вольовій сфері – зниження емоційного реагування, зменшення ін-тен-сивності спонукальної активності, що супроводжувалося регресом моти-ваційної сфери, втратою соціальних потреб, комунікативних інтересів; чітко простежувалося зниження енергетичного потенціалу та розладу мислення.

Незважаючи на збереження інтелектуального потенціалу, минулого досвіду, навичок, умінь, професійних знань, зниження мотивації до діяль-ності та емоційного фону сприйняття спричиняли в частини хворих соціаль-ну дезадаптацію. Загалом емоційне нівелювання, сформована монотонна ригідність давали змогу хворим із легким та середнім ступенем вираженості залишкової симптоматики в період ремісії утримуватися в соціальних групах і справлятися з професійною діяльністю.

У контрольній групі у 65,1% обстежених відзначався параноїдний тип ремісії і в 34,9% – апатико-абулічний тип ремісії. Клініко-психопатологічна симптоматика захворювання у 28,6% із цих хворих із параноїдним та 33,3% – з апатико-абулічним типом ремісії мала легкий ступінь вираженості, середній ступінь відзначався у 50,0% та 46,7% , виражений – у 21,4% і 20,0% обстежених відповідно. Структура клініко-психопатологічної симптоматики в контрольній групі відповідала симптоматиці в основній (клінічній) групі.

У процесі оцінки якісних та кількісних відмінностей клініко-психо-логічних змін здобуто результати, що свідчать про те, що ті ж самі негативні процесуальні порушення, які траплялися при обох типах ремісії, мали глибший ступінь вираженості у хворих з апатико-абулічним її типом. Проте частота цих порушень суттєво розрізнялася лише за структурно-логічним порушенням мислення у хворих із легким (p<0,01) та вираженим ступенем симптоматики (p<0,05) і була більшою у пацієнток із параноїдним типом ремісії. Крім того, значущо розрізнялася частота ознак аутизації у хворих із середніми (p<0,01) та вираженими (p<0,01) негативними змінами, переважа-ючи при апатико-абулічному типі ремісії. Вірогідно розрізнялася у хворих із легким (p<0,05) та середнім (p<0,05) ступенем вираженості психопатології також частота ознаки, яка характеризувала рівень критичної усвідомленості захворювання: вираженішими були ці порушення у хворих із параноїдним типом ремісії.

Загалом здобуті дані переконують у необхідності визначення не лише типу, але й якості сформованої ремісії з урахуванням як наявності, так і глибини вираженості психопатологічної симптоматики та рівня соціальної адаптації хворих.

Здобуті в результаті проведеного дослідження патопсихологічні дані дозволили виявити схожість і різницю в емоційному статусі, настановах, реакціях, системі стосунків, особливостях міжособистісної, у тому числі і з чоловіком, адаптації жінок, хворих на параноїдну шизофренію, при ремісії двох різних типів – параноїдного та апатико-абулічного.

За даними КТС та МКВ, схожим було спостережуване при якіс-ній ремісії того й другого типу сполучення рис тривожності, невпевненості, напруження, невизначеності й оптимізму, сподівань на поліпшення свого стану в майбутньому. При легкому ступені вираженості залишкової симптоматики у всіх хворих була достатньо висока значущість власного "Я", образів чоловіка і дітей. У пацієнток із середнім ступенем вираженості психопатологічних порушень як при параноїдному, так і при апатико-абулічному типі ремісії спостерігалися кризові переживання песимізму, переоцінювання осмислення власного "Я" як душевнохворої людини. Водночас знижувалася значущість базових сімейних цінностей і образів близьких людей. У випадках найбільш вираженої залишкової симптоматики при будь-якому типі ремісії домінували специфічні для ендогенного процесу регресивні та дисоціативні риси, ознаки емоційно-вольового сплощення, порушення мислення, реагування та міжособистісної комунікації.

Дані тесту ДМС показали, що й при параноїдному, і при апатико-абулічному типах ремісії структура самооцінювання жінок характери-зу-ва-лася більш конформними, неконфліктними особистісними відмінностями. Хворі показали цілком збережену, але, можливо, не завжди усвідомлювану ни-ми здатність до адекватної рефлексії. Схожим був і виявлений при об-стеженні за шкалою сімейної адаптації та згуртованості (FACES-3) "хаотич-ний" тип сімейної адаптації в умовах, пов’язаних із захворюванням дружини.

Визначені за допомогою названих методів дослідження відмінності між групами пацієнток із вивченими типами ремісії полягали в тому, що при параноїдному її типі очікування й домагання, ситуативні реакції, уявлення хворих про майбутнє й про власну значущість були менш адекватними. Водночас ці хворі відзначалися великою стенічністю, комунікабельністю та контактністю.

Хворі з апатико-абулічним типом ремісії за будь-якого ступеня вира-женості симптоматики виявляли меншу, ніж хворі з ремісією параноїдного типу, активність, резистентність та адаптивність, набагато песимістичніше оцінювали актуальний стан свого здоров’я, сексуальні стосунки з чоловіком та взаємини з ним. Хворі з параноїдним типом ремісії були більш схильні до перебільшеного та дискордантного самооцінювання, а в образі ідеального "Я" прагнули редукувати як конформні, так і домінантні риси. Досліджувані з апатико-абу-лічним типом ремісії частіше віддавали в самооцінюванні перевагу конформним, компромісним рисам, реакціям відходу та уникнення, а в ідеальному "Я" прагнули до більшої рівноваги особистісних властивостей та якостей.

Результати дослідження за шкалою FACES-3 свідчать про те, що най-важливіші психологічні параметри сімейної системи – згуртованість та адап-тив-ність – потерпають у всіх обстежених, проте були дещо більш збалан-со-ваними при параноїдному типі ремісії. Зумовлено це тим, що при апатико-абулічному типі ремісії у дружин емоційні зв’язки між подружжям менш стійкі.

Таким чином аналіз результатів психодіагностичних досліджень по-ка-зав, що в жінок, хворих на параноїдну шизофренію, при ремісії будь-якого типу та якості мають місце суттєві проблеми в мікросоціальному функціо-ну-ванні. При цьому щодо міжособистісної та сексуальної комунікації апатико-абу-ліч-ний тип ремісії патопсихологічно є більш деструктивним, ніж параноїдний.

У процесі визначення якості життя хворих за спеціалізованою шкалою інституту ім. В.М.Бехтерева було виявлено, що оцінювання хворими якості свого життя значною мірою залежить від типу та якості ремісії. Пацієнтки з переживанням апатико-абулічної симптоматики оцінювали якість життя дещо нижче, ніж хворі з ремісією параноїдного типу. Існували також відмінності у структурі інтегральної оцінки якості життя, актуальності та збереженості окремих сфер.

Із п’яти основних сфер життя, що аналізуються в опитувальнику, хворі з параноїдним типом ремісії оцінювали як найбільш збережену сферу D5 – "соціально-правовий статус", що скоріше всього було пов’язано з актуальністю, підвищеною та надцінною значущістю для них даної сфери, завищеним рівнем очікувань та домагань. Найменш задоволені були ці хворі станом сфери D4 – "самоконтроль й самодопомога", що, імовірно, зумовлювалося притаманним багатьом пацієнткам із параноїдною налаштованістю відчуттям несвободи, невипадковості, приреченості того, що відбувається. Хворі з апатико-абулічним типом ремісії найбільш високо оцінювали сферу мікросоціальних відносин (D2), що можна вважати цілком раціональною оцінкою, оскільки більшість із цих хворих насправді були оточені піклуванням чоловіка, родичів та близьких людей. Соціально-правовий статус вони, на противагу хворим із параноїдним типом ремісії, оцінювали як найменш благополучну сферу життя.

Тим часом незалежно від типу ремісії хворі з середньою вираженістю залишкової психопатологічної симптоматики давали найбільш песимістичні оцінки якості життя, що, імовірно, пов’язано з певною кризою, якої зазнають пацієнти з таким станом. Ці дані збігаються з відомостями, що є в літературі (В.Л.Луцик, 2004). При легкому ступені вираженості симптоматики хворі найчастіше зберігали задовільний рівень сімейної, соціальної та професійної адаптації і, природно, вище оцінювали якість життя. У хворих із вираженою залишковою симптоматикою оцінка якості життя дещо вища, ніж у пацієнтів із середньою її вираженістю, але із зростаючим значенням розбіжності (стандартного відхилення) показників та їх наближенням до випадкового розподілу, що визначалося властивою для шизофренії дискордантністю психічної діяльності. Звідси випливає, що зазначене підвищення оцінок якості життя є не більш ніж статичним артефактом, який відтворює не реальний стан речей, а лише акритичність досліджуваних.

Незважаючи на зареєстровані випадки явного заниження або завищення оцінок за локальними субсферами (S2 ... S11), загалом хворі оцінювали якість свого життя не нижче, ніж у 69 – 70% від максимально можливого за використаною методикою.

Актуальний стан і динаміку сексуальних порушень вивчали також за допомогою відомої методики СФЖ.

Здобуті дані показали, що у хворих із параноїдним типом ремісії при легкому ступені залишкової симптоматики показники СФЖ більш близькі до нормативних у порівнянні з жінками, у яких відзначався апатико-абулічний тип ремісії – у них був лише дещо знижений рівень статевої активності (VII шкала). При середньому ступені вираженості симптоматики сумарний показник сексуального благополуччя жінок із цим типом ремісії залишався дуже близьким до норми, але в порівнянні з легким ступенем вірогідно знижувався (p<0,01), причому окремо за шкалами значущим було зниження ступеня збудженості перед статевим актом (ІІІ шкала) (0,01<p<0,05). Структура розподілу оцінок за шкалами і "профіль" сексуальної формули (p>0,05) не змінювалися. При вираженому ступені симптоматики спостерігалося різке зниження показників сексуальної формули (p<0,01), особливо таких показників, як ступінь збудженості та здатність до оргастичних переживань (ІІІ та VI шкали), а також самопочуття і настрій після статевого акту (V та VI шкали), тобто характеристики, найбільш залежні від психологічного та емоційного статусу жінки.

При легкому ступені залишкової симптоматики загальний показник сексуального благополуччя у пацієнток з апатико-абулічним типом ремісії був суттєво нижчим за показниками СФЖ, ніж у хворих із параноїдним типом ремісії (p<0,01). Зниженими були практично всі показники, особливо ступінь любрикації та збудження перед статевим актом. Це повністю узгоджується з іншими здобутими нами психодіагностичними даними, згідно з якими значущість сексуального життя для жінок при апатико-абулічному типі ремісії є дуже низькою.

При середньому ступені вираженості процесуальної симптоматики сумарний показник СФЖ залишався приблизно таким самим (p>0,05), тобто структура СФЖ при легкій та середній вираженості симптоматики у хворих з апатико-абулічним типом ремісії була практично однакова.

При вираженому ступені симптоматики рівень СФЖ різко знижався (p<0,001). Знижалися практично всі параметри СФЖ, але найбільше показники V, VI та VII шкал, які характеризують фізичне та психічне самопочуття після коїтусу та рівень статевої активності (частота статевих відносин не досягала одного разу на місяць). Актуальність сексуальної сфери у цих хворих була близькою до нульової, почуттєво-лібідинозний компонент у переживаннях практично був відсутній, ставлення до сексу було на межі аверсії, частоту і тривалість коїтусу хворі намагалися мінімізувати.

Оцінка комунікації подружжя дала змогу виявити тісний її зв’язок із вираженістю залишкової психопатологічної симптоматики незалежно від типу ремісії: комунікативні порушення в подружній парі зростали в міру погіршення якості ремісії. У хворих із параноїдним типом ремісії це було по-в’язано з переважанням у клінічній картині та зростанням у мірі вираже-ності симптоматики позитивних розладів (залишкові маячні ідеї ставлення, переслідування, впливу, ревнощів), а також із посиленням відповідних змін поведінки: підвищеної підозрілості, недовірливості, настороженості. У хворих з апатико-абулічним типом ремісії зростання й переважання при погіршенні її якості негативної симптоматики спричиняло посилення емоційно-вольових порушень, що проявлялися пасивною підпорядкованістю у стосунках із чоловіком та низькою афективно-емоційною залученістю у ці стосунки.

Системно-структурний аналіз сексуального здоров’я подружніх пар, у яких дружини хворіють на параноїдну шизофренію, показав, що на етапі ремісії цього захворювання у них існує поєднане ураження компонентів та складових сексуального здоров’я, і дав змогу виділити варіанти та форми його порушення, наведені в табл.1.

Таблиця 1

Структура подружньої дезадаптації при різних типах

ремісії шизофренії у жінок

Варіанти та форми

подружньої

дезадаптації | Типи ремісії

параноїдний, n=58 | апатико-абулічний, n=31

абс.ч. | % | абс.ч. | %

Первинна дезадаптація, n=19

сексуально-еротична | 9 | 15,5 | 3 | 9,7

конституціональна | 3 | 5,2 | 4 | 12,9

Вторинна дезадаптація, n=70

комунікативна | 22 | 37,9 | 7 | 22,6

зумовлена вто-ринною сексуальною дисфункцією у жінок | 24 | 41,4 | 17 | 54,8

Формування сексуально-еротичної форми дезадаптації було зумов-ле-но невідповідністю проведення попереднього, заключного періодів і самого статевого акту внаслідок низького рівня обізнаності подружжя в питаннях психогігієни статевого життя. Поглиблювало дезадаптацію несприятливе сполучення в парі психосексуальних типів чоловіка і жінки, невідповідність у подружжя типів сексуальної мотивації та мотивів статевого акту.

Причиною конституціональної форми подружньої дезадаптації стала невідповідність статевої конституції подружжя, яка виявлялася в різній сексуальній потребі та активності.

Причиною комунікативної форми подружньої дезадаптації обсте-же-них подружніх пар було порушення міжособистісних стосунків подружжя переважно в результаті захворювання жінок. Міжособистісний конфлікт виникав через їхню апатичність, емоційно-вольові порушення, звуження кола інтересів та спілку-ван-ня, втрати навичок охайності та, з другого боку, через недооцінку чоловіком стану дружини або, навпаки, гіперопікування з тен-ден-цією до психологізації залишкових розладів. Дисгармонуючу роль відіграє також невідповідність погля-дів, інтересів, морально-етичних та естетичних установок подружжя, їхньої ро-льо-вої поведінки в сім’ї, розбіжності спрямованості особистості та невід-по-відності матеріально-побутового стану сім’ї запитам кожного з подружжя. Вторинна сексуальна дисфункція, що стала причиною подружньої дезадаптації, була безпосереднім результатом залишкових психопатологічних проявів шизо-френії. Клінічно вона прояв-ля-лася гіполібідемією або повною відсутністю ста-тевого потягу, гіпо- або аноргазмією, притупленням сексуальних відчуттів або повною сексуальною анестезією, низькою сексуальною збудливістю та актив-ністю. У рідких випадках, навпаки, цей варіант дезадаптації проявлявся сексу-аль-ною гіпер-функцією та сексуальною розгальмованістю. При цьому вира-же-ність сексу-альної дисфункції суттєво залежала від вираженості психопато-логічних проявів. При обох типах ремісії у міру зростання останньої сексуальна дисфункція, а отже, й вторинна дезадаптація подружжя, поглиблювалася.

Тим часом при апатико-абулічному типі ремісії сексуальна сфера потерпала набагато відчутніше, ніж при параноїдному, що підтвердив як кількісний, так і якісний аналіз її стану: мали місце значущі відмінності і за вираженістю, і за структурою сексопатологічних проявів (p<0,01).

У контрольній групі, також як і в основній, відзначалося поєднане ураження компонентів та складових сексуального здоров’я. Подружні відносини у даних хворих характеризувалися низьким рівнем соціальної, психологічної та соціально-психологічної адаптації подружжя і відсутністю психосексуальної задоволеності. В результаті системно-структурного аналізу сексуального здоров'я в обстежених контрольної групи були виділені такі ж варіанти та форми подружньої дезадаптації. Первинна подружня дезадаптація спостерігалася у 23,3%, з яких 70,0% склали подружжя з сексуально-еротичною та 30,0% с конституціональною формами дезадаптації. Для 76,7% була характерна вторинна подружня дезадаптація, яка в 57,6% випадків була обумовлена вторинною сексуальною дисфункцією у жінок і в 42,4% комунікативною формою дезадаптації.

Загалом результати дослідження показали, що подружня дезадаптація, яка розвивається при парноїдній шизофренії у жінок і зберігається в період ремісії, знижує якість життя хворих і є чинником ризику рецидивування захворювання.

Визначені закономірності формування дезадаптації подружжя було покладено в основу розробки системи пси-хо-ко-рекції, яка проводилася всім подружнім парам при вивчених типах і якості ремісії параноїдної шизофренії у жінок. Запропонована система корекції ґрунтується на принципах комплексності, диференційованості, етапності, послідовності дій та спрямована на ліквідацію всіх психогенних, соціогенних, негативних соціально-психологічних чинників, що зумов-лю-ють формування подружньої дезадаптації при розглядуваній патології у жінок.

Психокорекційна робота проводилася на тлі підтримуючої медика-мен-тоз-ної терапії хворих. Вони отримували за показаннями галоперидол, галоперидолу деканоат; флюанксол, флюанксол-депо; клопіксол, клопіксол-депо; азалептин, рисполепт, аміназин, трифтазин. При цьому, враховуючи, що постійне прийман-ня лікарських засобів знижує лібідо, ми вважали за доцільне рекомендувати хво-рим застосовувати препарати фірми Інверма, котрі нівелюють негативний вплив цих засобів на сексуальну функцію і підвищують чутливість ерогенних зон.

Психокорекційна робота проводилася не лише з пацієнтками та їхніми чоловіками, але за необхідності і з найближчими родичами хворих.

У процесі корекції були використані адекватні методи з сучасного арсеналу психокорекції, частина яких була модифікована відповідно до специфіки нашого контингенту хворих. Зміст застосовуваних методів визначався згідно з наявними у кожної подружньої пари порушеннями.

На першому – інформаційному етапі психокорекції проводилася у формі індивідуальних та парних бесід, які мали на меті формування правильних уявлень про сутність основного захворювання жінок та його ролі в порушенні загальної та сексуальної комунікації, підвищення рівня обізнаності подружжя в пи-тан-нях сексуальних стосунків. На-ступ-ний етап корекції було присвячено нівелювання емоційних реакцій чоловіків на захворювання дружин та реакцій подружжя на сексуальну дисфункцію у жінок та подружню дезадаптацію, а також виробленню правильної настанови на сексуальні контакти й успішну міжособистісну комунікацію.

На етапі вироблення навичок проводили комунікаційний тренінг із метою навчання подружжя конструктивно розв’язувати конфлікти, що виникали, та сексуально-еротичний тренінг, завданням якого було вироблення оптимальних форм сексуальних контактів.

Для оцінювання безпосередніх результатів корекції було проведено тесту-вання жінок за допомогою методики СФЖ. Його результати показали, що хоч порушення психічної складової біологічного компонента сексуального здоров’я зберігалося у всіх пацієнток, у жінок із вторинною сексуальною дисфункцією, зумовленою психопатологічною симптоматикою, удалося сформувати позитивну настанову на статеве життя і виробити правильні форми сексуальної поведінки.

Аналіз змін суб’єктивної оцінки якості життя показав, що психо-корек-ція була найбільш дієва при легкому й середньому ступені вираженості залишкової психопатологічної симптоматики, а у хворих із вираженою симп-томатикою вона була практично неефективна. При цьому у хворих із параноїдним типом ремісії динаміка якості життя після курсу корекції була більш сприятлива, ніж у хворих з апатико-абулічною ремісією. Суттєво роз-різнялася і структура самооцінки: при параноїдному типі ремісії найбільше зростали показники D3 (духовна сфера) і D4 (самоконтроль та само-допо-мога), а показник D5 (соціально-правовий статус) знижувався; при апатіко-абулічному типі ремісії поліпшилися показники S1 (пряма суб’єктивна оцінка якості життя), D1 (психологічна сфера) та D5 (соціально-правовий статус), тоді як оцінки D2 (мікросоціальні відносини) та D4 (самоконтроль та самодопомога) незначною мірою підвищувалися.

Кількісна характеристика результатів корекції свідчить про те, що при параноїдному типі ремісії її ефективність вища (63,8%), ніж при апатико-абулічному (38,7%) та залежить від якості ремісії. При вираженій психо-патологічній симптоматиці психокорекція малоефективна (25,0%) у хворих з обома типами ремісії, а при легкому та середньому ступені залишкових порушень ефект був набагато вищий (66,2%).

Загалом проведена система психокорекції сексуальної дезадаптації подружжя була найуспішнішою при первинній сексуально-еротичній формі: повна її корекція або значне поліпшення, достатнє для нормальних сексуальних контактів, були досягнуті у 66,7% подружніх пар. Дещо менш ефективною була корекція при вторинній комунікативній формі дезадаптації – 62,0% і ще менш результативною – при дезадаптації, зумовленій вторин-ною сексуальною дисфункцією у жінок – 51,2%. Найменшим був ефект психокорекції при конституціональній формі сексуальної дезадаптації – 28,6%, у решти подружніх пар з цією формою відзначалась лише часткова корекція або зовсім не вдавалося досягти успіху. Рецидиви дезадаптації упро-довж 2 років катамнестичних спостережень також найчастіше виникали при цій формі – у 42,9% подружніх пар. При інших формах рецидиви наста-ва-ли значно рідше – в середньому у 24,2% випадків – і були пов’язані пере-важ-но із загостренням основного захворювання жінок, рідше (при комуніка-тив-ній формі дезадаптації) – з погіршенням міжособистісних стосунків подружжя.

Вивчення динаміки подружньої дезадаптації в контрольній групі, де психокорекція не проводилася, при рівних інших умовах, показало, що в жодному подружжі за період спостереження (2 роки) мимовільного відновлення гармонії у відносинах не було відзначено, а, навпаки, у 25,6% було виявлено підсилення проявів подружньої дезадаптації та у 18,6% пар зафіксовані розлучення.

Таким чином, спільний високий та стійкий ефект психокорекції сексуальної дезадаптації подружньої пари при параноїдній шизофренії у дружини склав 55,1%. З урахуванням тяжкості захворювання жінок такий результат дозволяє вважати пропоновану систему психокорекції достатньо ефективною для підвищення рівня подружньої адаптації та якості життя хворих як необхідної умови збереження компенсованого їх психічного стану та запобігання рецидивуванню захворювання.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове роз-в’язання наукової задачі порушення подружньої адаптації при параноїдній шизо-френії в період ремісії. Задачу розв’язано з позицій системного підходу до дослід-ження порушень міжособистісної та сексуальної комунікації подруж-ньої пари з метою розробки системи психокорекції.

2. Наявні у хворих на параноїдну шизофренію параноїдний та апатико-абулічний типи ремісії характеризуються легким, середнім та вираженим ступенем залишкових психопатологічних проявів захворювання, причому переважає середній ступінь (у 43,1% при параноїдному та 38,7% при апатико-абулічному типі ремісії).

Між зазначеними типами ремісії існують вірогідні відмінності у час-тоті визначуваних розладів: у пацієнток із апатико-абулічним типом ремісії переважає аутизм (p<0,01), у хворих із параноїдним типом ремісії до більшої міри потерпає рівень критичного усвідомлення захворювання (p<0,05).

3. Особливість параноїдного типу ремісії полягає в наявності резидуаль-ної параноїдної симптоматики та дефіцитарних порушень – зниження енерге-тич-ного потенціалу, явищ аутизму, структурно-логічних порушень мислення та дискордантності у емоційно-вольовій сфері. Для апатико-абулічного типу ремісії характерна наявність дефіцитарної симптоматики із порушенням емоційно-вольової сфери, зменшення спонукальної активності із регресом мотиваційної сфери, втратою соціальних потреб, комунікативних інтересів, зниженням енергетичного потенціалу та розладами мислення.

4. При апатико-абулічному типі ремісії в більшій мірі виражено порушення подружнього функціонування (p<0,05). При параноїдному типі ремісії у хворих менш адекватні домагання, ситуативні реакції, уявлення про май-бутнє і власну значущість, їм притаманна стенічність, комунікативність та контактність, тоді як у хворих із апатико-абулічним типом ремісії мають місце менша активність, резис-тентність та адаптивність, песимізм в оцінках актуального стану свого здоров’я, сексуальних стосунків.

Для емоційного статусу хворих із легким ступенем вираженості за-лиш-кової симптоматики характерні тривожність, невпевненість, напруже-ність, а також достатньо висока значущість власного "Я", образів чоловіка та дітей; при середньому ступені порушень – кризові переживання песимізму, переоцінки та осмислення власного "Я", зниження значущості базисних сімейних цінностей та образів близьких людей; при вираженій залишковій симптоматиці переважають регресивні та дисоціативні риси, ознаки емо-ційно-вольового сплощення; порушення мислення, реагування, міжособис-тісної комунікації та адаптації.

При обох типах ремісії переважає "хаотичний" тип сімейної адаптації, але більш збалансований у хворих із параноїдним типом ремісії.

5. У пацієнток із переважанням апа-тико-абулічної симптоматики суб’єктивна оцінка якості життя нижча, ніж у хворих із ремісією параноїдного типу. При цьому існують відмінності у структурі інтегральної оцінки якості життя, актуальності та збереженості окремих її сфер; незалежно від типу ремісії, у хворих із середнім ступенем вираженості залишкової симптоматики оцінки якості життя найбільш песимістичні (p<0,01).

6. Тип і якість