АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КОМАРИЦЯ ОРЕСТ ЙОСИФОВИЧ

УДК 616.36–002.2–022:616.157.915–07

ДІАГНОСТИЧНЕ І ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

ВІДХИЛЕНЬ У МЕТАБОЛІЗМІ ХОЛЕСТЕРОЛУ

В ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПАНЧИШИН МАРІЯ ВОЛОДИМИРІВНА, завідувач кафедри факультетської терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОВК АЛЛА ДМИТРІВНА, завідуюча відділенням вірусних гепатитів з блоком СНІДу Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України;

доктор медичних наук НІКІТІН ЄВГЕН ВАСИЛЬОВИЧ, професор кафдри інфекційних хвороб Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа:

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 25 травня 2005 р. о 1100 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого Повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 03038, м.Київ, вул. Миколи Амосова, 5.

Автореферат розісланий 22 квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні вірусні гепатити (ХВГ) В і С є основною причиною хронічних хвороб печінки і однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я як у всьому світі (Возіанова Ж.І., 2000; Boyer N. et al., 2000), так і в Україні зокрема (Гураль А.Л. 2000). Медичне і соціальне значення ХВГ визначається не тільки значним зростанням поширеності та захворюваності, але і надзвичайно несприятливими наслідками – формуванням цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми (Возіанова Ж.І., 2000; Москаленко В.Ф. 2000; Вовк А.Д. 2001).

Тривале спостереження двох тисяч пацієнтів з ХВГ виявило, що на 5, 10, 15 рік захворювання цироз печінки розвивається у 7.6 %; 21.7 % і 32.2 % хворих, а рак – 3.4 %; 10.5 % і 22.4 % відповідно (Ikeda K, et al., 1998).

Окремою проблемою є особливості клінічного перебігу ХВГ, які ускладнюють їх діагностику. Це і тривала латентна фаза, що передує клінічно маніфестаційній стадії реактивації і зумовлює апріорно пізню його діагностику (Соринсон С.Н. и др., 2000), і здатність віруса уникати імунної відповіді (Игнатова Т.М., 2001), і часті первинні позапечінкові прояви (Игнатова Т.М., 1998; Громашевська Л.Л., 2001), і випадки з хронічними HBeAg-негативними вірусними гепатитами, при яких постійно чи періодично спостерігається високий рівень віремії (Ибрагимова М.М., 2004).

Усі аспекти, що наводилися вище, утруднюють діагностику ХВГ, стають причиною затримки проведення адекватної терапії і, як наслідок, гірших результатів лікування (Trautwein C. et al., 1995; Sharara A. et al., 1996; Hoofnadle J. et al., 1997).

Враховуючи вплив HBV та HCV на метаболізм ліпідів у гепатоцитах та в організмі в цілому, робляться спроби використати показники, що характеризують цей обмін, для діагностики і прогнозу перебігу ХВГ. Гепатоцити, ендонтеліоцити та інші клітини можуть суттєво впливати на рівень холестеролу (ХС) у крові, використовуючи ХС ліпопротеїнів низької густини (ХС-ЛНГ) через відповідні ароВ-рецептори (apoB-R) (Goldstein J.L., Brown M.S., 1994).

Є дані, що рівень ХС може бути пов’язаний зі станом імунної системи людини (Muldoon M.F., 1997). Гіпохолестеролемія (гіпоХС) асоціюється з глибшими порушеннями імунітету при хворобах, які перебігають із запаленням (Панчишин Ю.М., 2003). Водночас імунна відповідь на будь який чинник при гіперхолестеролемії (гіперХС) є бурхливішою, що особливо помітно у пацієнтів з синдромом відторгнення трансплантанту.

Той факт, що розвиток вірусів гепатиту, зокрема HCV, відбувається у мембранах ендоплазматичної сітки гепатоциту, апарату Гольджі, а виділяється вірус із клітини шляхом екзоцитозу разом з ароВ і ароА вмісними ліпопропротеїнами (ЛП) (Bartenschlager R., Lohmann V., 2000) вказує на можливість впливу вірусів гепатиту на метаболізм ліпідів у гепатоциті. Адже ці ж структурні елементи гепатоцита відповідають за синтез ЛНГ (Voet D., Voet J., 1990). Більш того, експериментально доведено, що HBV і HCV мають проникати у паренхіматозні клітини, використовуючи apoB-R (Agnello V. et al., 1999; Monazahian M. et al., 1999).

Водночас саме серед показників метаболізму ліпідів, які доступні для визначення у звичайних клінічних лабораторіях, можна виявити маркери стеатозу печінки (Mihm S. et al., 1997), фіброзу печінки (Westin J. et al., 2002). Однак, у науковій літературі клінічні дослідження з вивчення метаболізму ліпідів у хворих на ХВГ практично відсутні. Невідома частота відхилень у ліпідному обміні хворих на ХВГ, зв’язок порушень з фазами ХВГ, не розглядаються показники ліпідного обміну як маркери злоякісної проліферації у хворих на ХВГ.

Пошук доступних та інформативних методик для діагностики та оцінки перебігу ХВГ має велике значення, що і визначало мету та актуальність даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної теми кафедри факультетської терапії Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького „Роль супутників холестеролу в ліпідному обміні. Діагностичне значення окремих стеролів при внутрішній патології” і ”Гіпохолестеролемія. Стан проблеми. Частота гіпохолестеролемії при внутрішніх хворобах“ (№ державної реєстрації 0197U000592). Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні вченої ради стоматологічного факультету ЛНМУ імені Данила Галицького, протокол № 3 від 15.11.1995 р.

Мета і завдання дослідження. На підставі вивчення особливостей клініки і метаболізму ліпідів при ХВГ В і С запропонувати критерії оцінки стану пацієнтів з цією патологією.

Для досягнення мети було визначено наступні завдання.

1. Вивчити і порівняти клінічний перебіг ХВГ у пацієнтів з позапечінковими проявами.

2. Визначити рівні ХС і тригліцеридів (ТГ) і частоту їх відхилення у хворих на ХВГ.

3. Порівняти три складові метаболізму ХС у пацієнтів з ХВГ: метаболізм ЛДНГ, apoB-R шлях надходження ЛНГ, зворотний транспорт ХС.

4. З’ясувати особливості метаболізму ХС залежно від наявності віремії при ХВГ.

5. Вивчити метаболізм ліпідів у пацієнтів з негоджкінськими лімфомами (НГЛ), інфікованих HCV.

6. Обґрунтувати доцільність використання певних відхилень показників обміну ліпідів у об’єктивізації діагностики вірусних гепатитів.

Об’єкт дослідження: метаболізм ліпідів при ХВГ В, С і НГЛ.

Предмет дослідження: загальний клінічний стан пацієнтів на хронічні HBV та HCV гепатити, стан apoB-R шляху метаболізму ЛНГ, зворотний транспорт ХС, метаболізм ЛДНГ і ТГ, рівень ХС і ТГ залежно від наявної чи відсутньої віремії.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих на ХВГ, необхідне для верифікації діагнозу, включно з визначенням функціонального стану печінки, маркерів ХВГ методом імуноферментного аналізу (ІФА), сонографії печінки. Серед показників ліпідного обміну визначали ХС, ТГ, ХС-ЛНГ, ХС ліпопротеїнів дуже низької густини (ХС-ЛДНГ), ХС ліпопротеїнів високої густини (ХС-ЛВГ), фракції транспортних ЛП крові.

Наукова новизна. Описано метаболізм ліпідів у хворих з ХВГ; показано переважання ароВ-R шляху поступлення ЛНГ до клітин у хворих на ХВГ; доведено, що серед пацієнтів з ХВГ, особливо при віремії, істотно частіше спостерігається гіпоХС, ніж при невірусних гепатитах. Обгрунтовано можливість використання зниження рівня ТГ і ЛДНГ, як маркера порушень мікросомального тригліцерид– транспортного протеїну (МТТП) у хворих на HCV гепатит. Вперше показано, що у пацієнтів з НГЛ метаболізм ліпідів залежить від інфікування їх HCV. Запропоновано коефіцієнт насичення холестеролом ЛВГ, як показник можливої злоякісної проліферації у хворих на ХВГ.

Практичне значення одержаних результатів. При виявленні сонографічних ознак жирового гепатозу у пацієнтів треба визначати рівень ТГ. Низький їх вміст вказує на необхідність пошуку маркерів ХВГ. При виявленні позапечінкових проявів у пацієнтів, що надуживають алкоголем, визначення маркерів вірусних гепатитів обов’язкове. При наявності у хворих на ХВГ гіпоХС є велика ймовірність віремії. Первинна діагностика НГЛ має доповнюватися визначенням аntiHCV і RNA HCV. Зростання коефіцієнту насиченості холестеролом ЛВГ можна використати для моніторування ступеня ризику розвитку злоякісної проліферації у хворих на ХВГ.

Основні результати дисертаційної роботи використовуються у практиці терапевтичної клініки центрального військового клінічного госпіталю 1120 ЗахОК та гематологічного відділення 5МКЛ (Львів); у навчальному процесі на кафедрі біохімії, патологічної фізіології ЛНМУ ім. Данила Галицького та в інституті патології крові та трансфузійної медицини АМН України, що підтверджено актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. У дисертації подаються результати самостійних досліджень, проведених автором: аналіз архівних матеріалів, комплексне обстеження хворих, основні біохімічні дослідження; аналіз, систематизація та статистична обробка отриманих даних, написання рукопису дисертації, підготовка до друку наукових публікацій. Автор особисто обґрунтував доцільність вивчення рівня ХС, ТГ, ХС-ЛВГ та коефіцієнту насиченості холестеролом ЛВГ як біохімічні критерії оцінки стану пацієнтів з ХВГ, розробив алгоритм для оцінки перебігу гепатитів з позапечінковими проявами на підставі аналізу ліпідів крові у пацієнтів з хронічною HBV і HCV інфекцією.

Апробація роботи. Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри факультетської терапії та кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ ім. Данила Галицького 21 жовтня 2004, протокол № 7. Основні положення дисертації викладені на першому конгресі Європейської асоціації внутрішньої медицини (Амстердам, 1997), на XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1999), VIII конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000), на міжнародному симпозіумі „Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы” (Київ, 2001), на VIII українському біохімічному з’їзді (Чернівці, 2002), на науковій конференції Львівського обласного товариства терапевтів і кафедри факультетської терапії „Гіпохолестеролемія: значення в нормі та патології”(Львів, 2002), на всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішній органів” (Вінниця, 2003 та 2004), на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 19 робіт, 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 2 – самостійних), 9 тез, один інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, 5 розділів з аналізом отриманих результатів досліджень, обговорення результатів досліджень та висновків, а також списку використаних джерел із 396 найменувань. Основний текст займає 148 сторінок. Дисертація ілюстрована 35 таблицями та 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведено повне клінічне обстеження 202 хворих, які лікувалися на клінічних базах кафедри факультетської терапії та гематологічному відділенні 5 МКЛ. Діагноз встановлювався на основі класифікації хронічних гепатитів, прийнятій на міжнародному конгресі гастроентерологів (1994 р., м. Лос-Анжелес, США). Для встановлення вірусної етіології гепатитів усі хворі були тестовані на наявність HBsAg, HBeAg, antiHBc і antiHCV.

Маркери вірусного гепатиту В (HBsAg, HBeAg, antiHBc, antiHBe) визначалися методом ІФА за допомогою діагностичних систем Roche Diagnostic System та НВО “Диагностические системы” (Россия, Нижний Новгород) на базі лабораторії Львівського обласного діагностичного центру.

Маркери вірусного гепатиту С – antiHCV визначалися методом ІФА та імуноблоту за допомогою тест-систем ORTO-test system HCV 3.0 у лабораторії Львівського обласного діагностичного центру та „Вектор-Бест” (Росія) у вірусологічній лабораторії інфекційної клінічної лікарні м. Львова. Тест-системи для виявлення антитіл до HCV включали рекомбінантний HCV Ag у першому випадку і рекомбінантні антигени HCV – структурні вірусні білки та фрагменти неструктурних білків у другому (cor 22, NS3, NS4, NS5).

Якісне визначення RNA HCV в сироватці крові проводилося методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) із використанням ПЛР-тест-системи “АмпліСенс HCV-240/BKO-440” (Росія) та тест-системи для визначення RNA вірусу гепатиту С “Медбіосервіс” (м. Київ). Дослідження проведені у лабораторії кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ імені Данила Галицького.

Основні функції печінки та її ушкодження визначали за рівнем білірубіну, загального білка, альбуміну, фібриногену, глюкози, сечовини, креатиніну, синдромів цитолізу та холестазу. Активність ХВГ, що була помірно виражена, визначали за даними ACT і ALT. У пацієнтів ці показники визначалися на автоматичному аналізаторі ABBOTT Bichromatic Analyzer (США) відповідними тест системами.

Для визначення метаболізму ліпідів у 138 хворих ми визначали ХС та ТГ на автоаналізаторі ABBOTT Bichromatic Analyzer (США), у 64 хворих і 25 практично здорових визначення стану ліпідного обміну проводилося за розширеною програмою. Вона включала визначення ХС та ТГ ензиматичними методами, ХС-ЛВГ за Lopes-Virella M.F. et.al., (1997). ХС-ЛНГ та ХС-ЛДНГ обраховували за формулою T.W. Fridewald et al., (1972). Сумарну фракцію ЛДНГ та ЛНГ (?-ліпопротеїни – ?-ЛП) виявляли у сироватці крові турбодиметричним методом за М.et al. (1970) у модифікації А. Н. Клімова і співавт. (1974).

Ліпопротеїни трьох класів розділяли методом електрофорезу в гелі агарози на пластинах “CORMEY GEL LIPO+Lp(б)100”. ?ісля електрофорезу у вероналовому буфері на апараті “Paragon Lipo Kit” фірми Becman, висушування та фарбування пластинок суданом чорним фракції ліпопротеїнів візуалізувалися у вигляді темних смужок, інтенсивність яких вимірювали на денситометрі у відсотках.

На підставі абсолютного вмісту ?-ЛП у мг/дл, та відсотків ЛВГ, ЛНГ і ЛДНГ вираховували кількість кожного класу ліпопротеїнів.

Для оцінки швидкості перетворення ЛДНГ у ЛНГ ми використали питому вагу ХС-ЛДНГ у загальному ХС (Титов В.Н. и соавт. 1976), співвідношення ЛДНГ/ЛНГ, ЛВГ/ЛДНГ, ХС-ЛДНГ/ХС-ЛНГ та ХС-ЛДНГ/ЛДНГ.

Блокаду apoB-R діагностували за збільшенням ХС-ЛНГ і ЛНГ, зменшенням насиченості холестеролом ЛНГ (ХС-ЛНГ/ЛНГ). Про активований apoB-R шлях поступлення ЛНГ у клітини судили за зменшенням загального ХС, ХС-ЛНГ, ЛНГ і нормальним (як у здорових) коефіцієнтом насиченості холестеролом ЛНГ.

Модифіковані ЛНГ оцінювали за коефіцієнтом ЛНГ/ЛВГ (Климов А. Н., Никульчева Н.Г., 1999).

Усіх хворих було розділено на групи. Перша група включала 30 хворих на хронічний HBV-гепатит, друга – 44 хворих на HCV-гепатит. Контрольною групою для них були 30 хворих на алкогольну хворобу печінки (АХП). У четверту групу увійшли 12 осіб з ХВГ-В, у п’яту – 22 особи з ХВГ-С, які зловживали алкоголем. Пацієнти цих груп суттєво не відрізнялися за віком, серед них переважали чоловіки. Тривалість хвороби окреслено межею 4–10 років. У пацієнтів, які надуживали алкоголь, були істотно вищі показники холестазу, ніж у першій і другій групах.

У пацієнтів шостої групи (22 хворих на хронічний HBV-гепатит), та сьомої – (22 хворих на хронічний HCV-гепатит) вивчали метаболізм ліпідів за розширеною програмою.

Пацієнти з НГЛ, діагноз яких підтверджувався загальноприйнятими у гематології методами, склали восьму групу (20 осіб). Їх розділено на дві підгрупи: неінфіковані на HCV (14 осіб) та інфіковані HCV – 6 осіб.

Ще одна контрольна група складалася з 25 практично здорових осіб – донорів крові у віці 18 – 23 роки.

Для аналізу відхилень у метаболізмі ХС при віремії ми скористалися сироваткою крові хворих на ХВГ з позитивною ПЛР, обстежених у лабораторії кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ. Всього вивчено показники метаболізму в 99 зразках сироватки, з них у 33 з HBV-гепатитом (контрольна підгрупа), у 4-х зразках з позитивною DNA HBV; у 26 зразках з HCV-гепатитом і у 36 з позитивною RNA HCV.

Результати дослідження опрацьовано за критерієм Стьюдента та коефіцієнтом Pirsona з використанням електронних таблиць методом статистичного аналізу за допомогою програми STATISTIKA (Stat Soft Inc, США) на ПК Pentium II.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініка хронічних вірусних гепатитів В і С залежала від ступеня вираженості синдрому запалення, функціональної недостатності печінки, портальної гіпертензії, позапечінкових виявів хвороби та надуживання хворими алкоголю (табл. 1).

Таблиця 1

Частота окремих клінічних виявів (М ± m, %) при хронічних вірусних гепатитах В (1), С (2), алкогольних гепатитах (3), ХВГ В (4) і С (5), що поєднувалися із надуживанням алкоголю

Прояви | 1(n=30) | 2(n=44) | 3(n=30) | 4(n=12) | 5(n=22)

Синдром інтоксикації | 75 ± 101 | 27 ± 71 | 70 ± 8 | 83 ± 11 | 82 ± 8

Астенічний синдром | 60 ± 111 | 95 ± 31,4 | 47 ± 94 | 42 ± 142,4 | 95 ± 42,4

Геморагічний синдром | 30 ± 10 | 57 ± 74 | 13 ± 64 | 33 ± 142,4 | 91 ± 62,4

Синдром портальної гіпертензії | 105 ± 7 | 11 ± 55 | 67 ± 9 | 67 ± 145 | 65 ± 105

Геморагічний васкуліт | 5 ± 53 | 18 ± 63,4–– | 27 ± 104

Артралгії, міалгії | 20 ± 91 | 54 ± 81,4 | 7 ± 54 | 17 ± 112,4 | 55 ± 112,4

Висипка на шкірі в анамнезі | 60 ± 113 | 41 ± 73,4 | 7 ± 53,4 | 8 ± 82,4 | 91 ± 62,4

Еритематозна та петехіальна

висипка при огляді | 5 ± 51 | 66 ± 71,4 | 3 ± 34– | 82 ± 82,4

Спленомегалія | 25 ± 101 | 68 ± 71 | 27 ± 8 | 17 ± 11 | 41 ± 10

Жовтяниця | 50 ± 113 | 41 ± 73 | 88 ± 63 | 58 ± 14 | 68 ± 10

Лейкопенія | 10 ± 7 | 26 ± 7 | 6 ± 4 | 8 ± 8 | 23 ± 9

Тромбоцитопенія | 20 ± 91 | 48 ± 81 | 12 ± 6 | 17 ± 11 | 41 ± 10

Фібриноген г/л | 2,6 ± 0,22 | 3,8 ± 0,2 | 2,8 ± 0,25 | 2,9 ± 0,2 | 3,6 ± 0,26

Примітки:

1. Розбіжність між 1 і 2 групами істотна (p < 0.05).

2. Розбіжність між 4 і 5 групами істотна (p < 0.05).

3. Розбіжність між 1, 2 і 3 групами істотна (p < 0.05).

4. Розбіжність між 2, 3, 4 і 5 групами істотна (p < 0.05).

5. Розбіжність між 1, 2 і 4, 5 групами істотна (p < 0.05).

Наше дослідження не підтвердило даних про малосимптомний перебіг хронічної HBV і HCV інфекції серед хворих, які звернулися за допомогою в медичну установу. Однак, з анамнестичних даних можна сказати, що майже половина пацієнтів, у яких печінка не була збільшена, лікувалася з приводу інших хвороб впродовж 1-3 років. Синдром інтоксикації та астенічний синдром виявлено практично при всіх хронічних гепатитах. Однак, астенічний синдром частіше супроводжував хронічний вірусний гепатит С, а синдром інтоксикації майже не виникав при ньому.

Жовтяниця найчастіше виявлялася при алкогольних гепатитах (88 %), дещо рідше при вірусних гепатитах, поєднаних з надуживанням алкоголю (58 % – 68 %) і достовірно нижчою була при HCV-гепатиті (41 %).

За активністю синдрому цитолізу гепатоцитів найважчими можна вважати хворих вірусним гепатитом В, які надуживали алкоголь (аланінамінотрансфераза (АЛТ) – 183 ± 12 МО/мл). Водночас далеко не в усіх хворих на алкогольний гепатит було значне збільшення АЛТ. Найменшим цей показник був при HCV-гепатиті (АЛТ – 91 ± 13 МО/мл). Коефіцієнт Рітіса був вищий у пацієнтів з АХП. При хронічних вірусних гепатитах В і С цей коефіцієнт був менший одиниці. Вираженість синдрому холестазу була істотно більшою у пацієнтів, які надуживали алкоголь. При цьому також спостерігалося збільшення рівня гамаглютамілтранс-пептидази, яке пояснювалося холестазом.

До позапечінкових проявів відносять висипку на шкірі, артралгії, міалгії та васкуліти, які пов’язують із продукцією парапротеїнів (кріоглобулінів) інфікованими вірусами гепатиту лімфоцитами (Ferri C. et al., 1993; Gumber S.C. et al., 1995; Cacoub P. et al., 2000).

Артралгії і міалгії діаґностовано у 54 % пацієнтів з хронічним гепатитом С, у 20 % з гепатитом В, і у 7 % з АХП. Це співпадає з даними P. Cacoub et al. (2000).

Шкірно-суглобовий варіант геморагічного васкуліту діаґностовано у 5 % хворих на ХВГ В, у 18 % хворих на ХВГ С. Найчастіше (27 %) геморагічний васкуліт зустрічався у хворих на HCV гепатити, які надуживали алкоголь.

До позапечінкових проявів вірусних гепатитів відносять тромбоцитопенію (Mann M., 1996) і лейкопенію (Лукина Е., 2000). Найчастіше тромбоцитопенія зустрічається у хворих на HCV-гепатити, у 2 рази рідше при HBV-гепатитах, найменше випадків тромбоцитопенії було у хворих на АХП. За даними М.В.Панчишин (1999) тромбоцитопенія у хворих на ХВГ асоціюється з шкірними симптомами, артралгіями та міалгіями. Частота лейкопеніі в усіх підгрупах була подібною.

Геморагічний синдром характеризувався нетривалими носовими кровотечами, кровоточивістю ясен, підшкірними гематомами після ін’єкцій чи венепункцій. Цей синдром, як і спленомеґалія, був частішим у пацієнтів із гепатитом С.

Фібриноген, як показник запалення, суттєво не відрізнявся за середніми показниками в пацієнтів 1 – 5 груп. В окремих хворих фібриноген перевищував норму (4,2 – 5,3 г/л). Саме в останніх виявлялася спленомегалія, артралгія та висипка на шкірі. Рівень ХС за середніми даними був подібний у всіх групах, а кількість ТГ нижча у хворих на ХВГ, які не надуживали алкоголем.

Серед показників функціонального стану печінки у прямому, істотному взаємозв'язку з ХС були загальний білок (r = 0,322), альбумін (r = 0,375) та білірубін (r = 0,417). Корелятивний зв’язок між величиною ТГ і АЛТ (r = 0,602), як і з ЛДГ (r0,525) теж був прямий, істотний. Зі зменшенням рівня ТГ спостерігалися істотно менші рівні ЛФ і АСТ. Між ТГ і названими ферментами зв’язок прямий, істотний (ТГ і ЛФ r = 0,346, ТГ і АСТ r = 0,655).

Отже, загальноклінічні ознаки ХВГ, АХП хоч і дещо відрізняються за частотою виявлення у групах, однак не можуть бути абсолютними діагностичними критеріями для кожного із них. З іншої сторони, якщо у хворого є синдроми, що пов’язані з кріоглобулінемією, чи хворий надуживає алкоголь, скринінгові серологічні маркери ХВГ можуть бути відсутні, а для діагностики такого інфікування є необхідні більш складні дослідження (Zignego A. et al., 1994).

Наступним етапом роботи було виявлення особливостей метаболізму ліпідів у пацієнтів з ХВГ.

Обмін ЛНГ у хворих на ХВГ. ЛНГ є основна транспортна форма позаклітинного ХС, а основним регулятором рівня ХС у крові є функціонування apoB-R (Goldstein J.L., Brown M.S., 1984): одночасна активація apoB-R у багатьох клітинах веде до значного зменшення ХС, ХС-ЛНГ і ЛНГ крові за рахунок використання ЛНГ клітинами, які здатні експресувати apoB-R. До таких клітин відносяться гепатоцити, епітеліоцити, ендотеліоцити, фібробласти, гладенькі м’язи та проліферуючі клітини крові (Willnow T.E., 1999). Половина ЛНГ крові споживається гепатоцитами (Agnello V., et al., 1990). На зростання кількості ЛНГ у плазмі крові впливає: швидкість ліполітичної деградації ЛДНГ, недостатність (блокада) apoB-R клітин печінки та інших периферійних тканин.

ApoB-R мають важливе значення не тільки у метаболізмі ХС, а й у гемостазі жиророзчинних вітамінів, клітинній міграції, впливають на розвиток ембріонів (Meilinger M., 2002). M. Monazahian et al., (1999) і V. Agnello et al., (1999) в експерименті продемонстрували, що інфікування клітин HCV відбувається через їх apoB-R.

Життєдіяльність віруса, який проник у гепатоцит, супроводжується модифікацією апопротеїнів, дефектами у синтезі ЛДНГ (Колман Я., Рем К., 2000; Barba G., et al., 1997), розвитком гіпобеталіпопротеїнемії (Serfaty J., et al., 2001).

Переважна більшість дослідників нормальними величинами ХС крові вважає 200-230 мг/дл (5,2-6,18 мМоль/л), (Adult Treatment Panel II, 1994). За гіпоХС приймають рівень холестеролу < 4,65 – 5,14 мМоль/л, (< 180 мг/дл ), (Lаw M., et al., 1996). Вміст холестеролу крові менше 4,14 мМоль/л (< 160 мг/дл) оцінюється, як важка гіпоХС (Dalen J.E. et al., 1996).

Низький рівень ХС крові (до 180 мг/дл) спостерігався у більшості хворих, як на HBV – 51 %, так і на HCV – 64 % (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих (%) за різним рівнем ХС крові у загальній групі (1) і підгрупі хворих з HBV-гепатитом (2) і HCV-гепатитом (3).

Суттєве перевищення ХС (більше 240 мг/дл ) спостерігалося у 22 % пацієнтів з HBV-гепатитом і лише у 5 %, що істотно менше, у хворих на HCV-гепатит. У хворих на ХВГ і здорових, які мали гіпоХС, за ХС-ЛНГ, ЛНГ можна було діагностувати активні apoB-R, сповільнене перетворення ЛДНГ у ЛНГ (коефіцієнт ЛДНГ/ЛНГ і менша насиченість ЛДНГ) (табл.2). Якщо основною умовою проникнення вірусів гепатиту в клітину є активність apoB-R, то таке проникнення можна було очікувати у 51% хворих на HBV-гепатит і у 64% – на HCV-гепатит.

Таблиця 2

Ліпіди крові (мг/дл) у здорових (1), хворих на хронічні вірусні гепатити (2) залежно від рівня холестеролу крові

Показник | ХС < 180 мг/дл | ХС > 180 мг/дл

1(n=12) | 2(n=33) | 1(n=13) | 2(n=11)

ХС, мг/дл | 1519 | 14172 | 211±91 | 284±111,2

ТГ, мг/дл | 119151 | 4561 | 137±191 | 46±71

ХС ЛДНГ, мг/дл | 2531 | 911 | 26±41 | 9±11

ХС ЛНГ, мг/дл | 909 | 9162 | 146±91 | 221±141,2

ХС ЛВГ, мг/дл | 365 | 413 | 39±41 | 54±61

ЛДНГ, мг/дл | 644 | 9414 | 99±7 | 127±34

ЛНГ, мг/дл | 390211 | 309241,2 | 480±24 | 531±532

ЛВГ, мг/дл | 162121 | 209161 | 201±12 | 221±28

-ЛП, мг/дл | 45023 | 402402 | 577±28 | 658±672

ХС ЛДНГ/ЛДНГ | 0,4030,0511 | 0,1490,0271 | 0,271±0,037 | 0,207±0,077

ХС ЛНГ/ЛНГ | 0,2390,0301 | 0,3190,0261,2 | 0,310±0,002 1 | 0,461±0,053 1,2

ХС ЛВГ/ЛВГ | 0,2270,023 | 0,1960,024 | 0,196±0,018 1 | 0,273±0,034 1

ХС ЛВГ/ХС | 0,3110,057 | 0,3020,0222 | 0,197±0,039 | 0,221±0,0242

ЛДНГ/ЛНГ | 0,1640,0041 | 0,3050,0581 | 0,206±0,0101 | 0,326±0,0611

ЛВГ/ЛДНГ | 2,5810,202 | 3,8260,753 | 2,106±0,137 | 4,468±1,541

ЛНГ/ЛВГ | 2,4950,1791 | 1,4400,2081,2 | 2,450±0,124 | 2,403±0,1602

ЛВГ/-ЛП | 0,3630,0271 | 0,5840,0511,2 | 0,350±0,016 | 0,336±0,0212

Примітка:

1. Розбіжність між підгрупою 1 і 2 істотна (р < 0.05).

2. Розбіжність між підгрупою 2 (ХС<180 мг/дл) і 2 (ХС>180 мг/дл) істотна (р<0.05).

Серед показників зворотного транспорту ХС у пацієнтів з гіпоХС спостерігалася вища кількість ЛВГ і більший коефіцієнт ЛВГ/?-ЛП.

Заблоковані apoB-R за ХС-ЛНГ, ЛНГ зустрічалися з істотно меншою частотою (у 22 % хворих на HBV-гепатит і у 5 % на HCV-гепатит). У них теж була сповільнена швидкість перетворення ЛДНГ у ЛНГ, а насиченість холестеролом ЛДНГ була меншою, ніж у здорових, але вищою, ніж у хворих з гіпоХС. Зворотний транспорт ХС при неактивних apoB-R характеризувався вищим рівнем ХС-ЛВГ, ніж у здорових і більшою насиченістю холестеролом ЛВГ.

Віремія і гіпохолестеролемія при ХВГ. Для виявлення особливостей метаболізму ліпідів ми визначали частоту гіпоХС і активність ароВ-R у пацієнтів з віремією (табл.3).

Таблиця 3

Частота (%) різного рівня ХС у загальній групі хворих на ХВГ (1), у хворих на HBV- гепатит (2), у хворих на HCV-гепатит (3), у хворих на ХВГ з віремією (4), з віремією при HCV-гепатиті (5)

ХС, мг/дл | 1 | 2 | 3 | 4 | 5

< 100 | 9 ± 3 | 11 ± 5 | 8 ± 3 | 16 ± 5 | 8 ± 5

101 – 120 | 8 ± 3 | 8 ± 4 | 8 ± 3 | 16 ± 6 | 14 ± 6

121 – 140 | 13 ± 3– | /– | 21 ± 5 | 20 ± 7 | 25 ± 7

141 – 160 | 16 ± 4 | 8 ± 4 | 21 ± 5 | 20 ± 6 | 19 ± 7

161 – 180 | 14 ± 4 | 24 ± 7 | 8 ± 3 | 6 ± 4 | 8 ± 5

181 – 200 | 10 ± 3 | 8 ± 4 | 11 ± 4 | 10 ± 5 | 11 ± 5

201 – 220 | 13 ± 3 | 11 ± 5 | 15 ± 4 | 10 ± 5 | 11 ± 5

221 – 240 | 5 ± 2 | 8 ± 4 | 3 ± 2 | 2 ± 2 | 3 ± 3

> 240 | 11 ± 3 | 22 ± 7 | 5 ± 3––

Всього | 100 | 100 | 100 | 100 | 100

Пацієнтам 1, 2, 3 груп ПЛР на DNA HBV і RNA HCV не проводилася, тому можна припустити, що віремія у певного відсотка хворих є.

Серед хворих на HCV-гепатит з віремією лише у 25 % ХС був у межах норми (200-230 мг/дл), в хворих з HBV-інфекцією з віремією гіпоХС була у 78 %.

Активні apoB-R за ХС-ЛНГ у пацієнтів загальної групи складали 50 %, у хворих на HCV-гепатит з ПЛР”+” у 90 %, на HBV-гепатит у 100 % (рис.2.)

Рис. 2. Частота виявлення різної величини ХС-ЛНГ у пацієнтів з хронічними вірусними гепатитами (1), HBV DNA+ (2), HCV DNA+ (3).

Отримані нами дані доводять, що у кожного пацієнта зі зниженими ХС-ЛНГ і HBV-гепатитом можна очікувати віремію. У пацієнтів з HCV-гепатитом і низькими ХС-ЛНГ у 90 % діагностується віремія. Важливим є і те, що при HCV-інфекції віремія виявлена у 22 % хворих, які мали нормоХС. Отже, усі хворі на HBV-гепатит, які перебувають на лікуванні у стаціонарі і мають гіпоХС є епідеміологічно небезпечні. Пацієнти з хронічним HCV-гепатитом мають віремію при гіпо- і нормоХС.

ТГ та ЛДНГ у хворих на ХВГ. Утворення ЛДНГ, які є основною транспортною формою ТГ, відбувається внутрішньоклітинно у гепатоцитах і ентероцитах. У процесі утворення ЛДНГ бере участь МТТП, який забезпечує їх тригліцеридами і сприяє екзоцитозу ЛДНГ з гепатоцитів у позапечінковий простір (Rustaeus S. et al., 1999; Shelness G. et al., 1999; Andre P. et al., 2002).

Майже половина ЛДНГ з мікроциркуляторного русла використовується через рецептори до ЛДНГ скелетними м’язами, кардіоміоцитами, жировою тканиною (Yamamoto T. et al., 1993; Wyne K.L., et al., 1996) як джерело енергії. Решта ЛДНГ, взаємодіючи з ЛВГ, перетворюються в ЛНГ (Tall A.R., 1999). Дані про вміст ТГ у крові хворих на ХВГ поодинокі та неоднозначні.

Аналіз обміну ліпідів у хворих на ХВГ з низьким і високим рівнем ЛДНГ виявив, що у перших був надзвичайно низький коефіцієнт ЛДНГ/ЛНГ, більша насиченість їх холестеролом, істотно вищий ХС-ЛВГ, насиченість холестеролом ЛВГ (табл.4)

Таблиця 4

Деякі показники метаболізму ліпідів у хворих на ХВГ з низьким (1) і високим (2) рівнем ЛДНГ у крові

Показник

1

2

ЛДНГ, мг/дл

28 ± 2*

280 ± 20*

ЛДНГ/ЛНГ

0,072 ± 0,008*

0,743 ± 0,129*

ЛВГ/ЛДНГ

8,320 ± 1,134*

0,811 ± 0141*

ХС-ЛДНГ/ЛДНГ

0,330 ± 0,056*

0,031 ± 0,07

ХС, мг/дл

205 ± 22

225 ± 255

ХС-ЛНГ, мг/дл

147 ± 21

181 ± 27

ХС-ЛНГ/ЛНГ

0,334 ± 0,024

0,456 ± 0,067

ЛНГ/ЛВГ

1,923 ± 0176

2,234 ± 0,484

ЛНГ, мг/дл

438 ± 48

434 ± 73

ХС-ЛВГ, мг/дл

49 ± 4*

35 ± 4*

ЛВГ, мг/дл

202 ± 16

220 ± 37

ХС-ЛВГ/ЛВГ

0,254 ± 0,014*

0,179 ± 0,031*

ХС-ЛВГ/ХС, %

24 ± 2

16 ± 2*

Примітка. * Розбіжність між показниками ліпідів у двох підгрупах істотна (р < 0.05)У аналізованій нами групі хворих на ХВГ з широким дослідженням ліпідного обміну в переважної більшості спостерігав-ся низький вміст ТГ. Вони не перевищували 50 мг/дл у 58 % осіб і в середньому дорівнювали 32 2 мг/дл. Величина основної транспортної форми ТГ – ЛДНГ у 57 % не перевищувала 100 мг/дл, а у 30 % вона була менша, ніж 50 мг/дл (28 2 мг/дл). Лише у 16 % пацієнтів кількість ЛДНГ була підвищена і складала 280 20 мг/дл. Частота виявлення як зниженого, так і підвищеного вмісту ЛДНГ у хворих на HBV- і HCV-гепатити була подібна. |

Низький рівень ЛДНГ у крові частини пацієнтів може бути пов’язаний з порушеннями його складання у інфікованих гепатоцитах і/чи затримкою екзоцитозу ЛДНГ із них. Експериментально показано, що порушення складання ЛДНГ веде до їх нагромадження у гепатоцитах і стеатозу (Barba G. et al., 1999; Perlemuter G. et al., 2002). Зменшення ТГ і ЛДНГ могло би бути пов’язано з підвищеною активністю ЛДНГ-рецепторів, які „працюють” із apoB-R як синергісти (Wyne K. et al., 1996; Hembrough T. et al., 2001).

Якщо причиною зменшення ЛДНГ і ТГ у нашому дослідженні були активні ЛДНГ – рецептори, то зменшення ТГ при неактивних apoB-R не мало би бути. Однак, як видно з рис. 2, низький рівень ТГ спостерігався як у пацієнтів з активними, так і неактивними apoB-R.

Рис. 2. Частота виявлення підвищеного і зниженого рівня ТГ у хворих на ХВГ з активними (1) і неактивними (2) apoB-R.

Якщо прийняти за 100 % тих хворих, що мали низькі ТГ і активні чи не активні apoB-R, то виявиться, що у 38 % хворих на ХВГ могли бути порушення у формуванні та екзоцитозі ЛДНГ і відповідно у них можна очікувати розвитку стеатозу печінки, обумовленого персистенцією віруса.

Вища кількість ЛДНГ і ТГ, яку спостерігається у пацієнтів з HCV-гепатитом і неактивними apoB-R, може супроводжуватися виділенням у кров разом з ЛДНГ структурного антигену HCV – ядерного білка (Perlemuter G. et al., 2002)

Показники зворотного транспорту ХС, як можливі маркери доброякісної чи злоякісної проліферації у хворих на ХВГ. Збалансованість між надходженням ХС у клітини (ЛНГ) і виведенням надлишків його із клітини (ЛВГ) забезпечує життєдіяльність і функціонування будь-яких клітин (Tall A.R., 1999). Як показано на моделях нормальної та неопластичної проліферації, остання супроводжується активацією синтезу ХС з ацетату й істотним зменшенням ХС-ЛВГ. Такі альтерації обміну ХС є синхронними з проліферацією та повертаються до норми після її регресії (Dessi S. et al., 1994). Пригнічення клітинної проліферації веде до активації ЛВГ-рецепторів, виведення ХС із тканин зростає (ХС-ЛВГ крові збільшується) (Oppenheimer M.J. et al., 1998).

Відхилення у зворотному транспорті ХС серед хворих на ХВГ виявлено нами майже у кожного хворого, але вони не були однонаправлені. Дуже низький вміст ХС-ЛВГ (менше 29 мг/дл) діагностувався у 16 % хворих. 66 % пацієнтів з ХВГ мали рівень ХС-ЛВГ більше, ніж 50 мг/дл, а у 41 % хворих ХС-ЛВГ перевищував 60 мг/дл. Причому, що важливо, у 86 % хворих з високим ХС-ЛВГ була гіпоТГ.

Враховуючи те, що проліферація клітин відбувається в основному при неактивних apoB-R (Siperstein M.D., 1995), ми проаналізували зворотний шлях ХС окремо у пацієнтів з низьким ХС-ЛНГ (apoB-R активні) і з ХС-ЛНГ більше 140 мг/дл (apoB-R неактивні). Як видно із рис. 3, зворотний транспорт за ХС-ЛВГ у хворих з ХВГ не завжди залежав від активності apoB-R. У пацієнтів з неактивними apoB-R мжна було очікувати зменшення ХС-ЛВГ, але лише у 16 % пацієнтів з низьким рівнем ХС-ЛВГ (всі вони мали неактивні apoB-R) можна було говорити про переважання проліферативних процесів у тих клітинах, які ці apoB-R експресували.

Рис. 3. Частота відхилень у зворотному транспорті ХС за ХС-ЛВГ у хворих на ХВГ з активними(1) і неактивними(2) apoB-R.

Відомо, що HCV має здатність знижувати чутливість клітин до апоптичних сигналів (Haht C.S. et al., 2000; Sung V.M. et al., 2003), активувати антиапоптичну програму у ній (Zhy N. et al., 1998; Kitay-Cohen Y. et al., 2000). Допускаємо, що суттєве збільшення ХС-ЛВГ, яке спостерігалося у 33 % хворих з неактивними
apoB-R обумовлено саме названими процесами у клітинах.

Те, що у 27 % пацієнтів з активними apoB-R спостерігається підвищена кількість ХС-ЛВГ, ймовірно вказує на адекватний метаболізм ХС у клітинах: якщо зростає надходження ХС, то повинен спрацьовувати механізм виведення ХС із клітини.

Істотне зменшення виведення ХС із клітин з активними apoB-R вказує на нагромадження ХС у клітинах, що спостерігається при важкій гіпоХС, обумовленій запаленням (Панчишин Ю.М., 2003). Такий стан ми діагностували у 24 % хворих на ХВГ з гіпоХС.

У 50 % хворих на ХВГ відхилень у зворотному транспорті ХС за рівнем ЛВГ і насиченістю холестеролом ЛВГ не було; 41 % хворих мали істотно нижчий вміст ЛВГ (165 ± 5 мг/дл), а у 9 % таке зниження було критичним (71 ± 12 мг/дл). У 7 % пацієнтів величина ХС-ЛВГ/ЛВГ була істотно вищою – 0,479 ± 0,043, ніж у інших та у здорових.

Знаючи, що віруси гепатитів причетні до доброякісної і злоякісної лімфопроліферації, здатні індукувати гепатоканцерогенез, ми проаналізували відхилення метаболізму ліпідів у хворих на НГЛ (табл. 5).

Таблиця 5

Частота (%)