МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

Моравська Оксана Аркадіївна

УДК: 615.47:582.282.23

КЛІНІКО - ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ ШОВНОГО МАТЕРІАЛУ,

ІМПРЕГНОВАНОГО ДЕКАМЕТОКСИНОМ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович, завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії.

Захист відбудеться 27 вересня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 4 травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01,

доктор медичних наук, професор М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення процесу регенерації ран є важливою не лише загальнобіологічною та медичною, але й соціальною проблемою, яка є актуальною від глибокої давнини до теперішнього часу (Беляева О.А., 1998; Ешев В.Н., 1998).

Всі хірургічні операції, які виконуються в даний час, не дивлячись на їх різноманітність в своїй основі мають два головних моменти: роз’єднання тканин з наступним їх з’єднанням. При з’єднанні тканин більшість хірургів використовують накладання швів і лігатур із ниток з фіксацією їх вузлами.

Для закриття операційних ран використовуються шовні матеріали різного хімічного складу і діаметру. В основі правильного вибору шовного матеріалу для закриття хірургічної рани лежать знання про природу тканин, що беруться у шов, хімічний склад матеріалів, якими зшиваються ці тканини та місцеві патофізіологічні фактори, специфічні для хірургічної рани.

Єдине стороннє тіло, яке хірург залишає в організмі хворого після операції – це шовний матеріал і саме від його якості залежить 20-30% успіху операції (Аракелян А.Г., 2004). Поповнення арсеналу хірургічних шовних матеріалів всебічно вивченими волокнами з оптимальними корисними для хірургічної техніки і процесу ранозагоєння характеристиками залишається однією з нерозв’язаних наукових задач (Кузин М.И. и соавт., 1990; Полоус Ю.М., Домородный В.Б., 1997; Соломко А.В., 1999).

Пошук нових шовних матеріалів призвів до створення ряду перспективних напрямків, робота за якими продовжується до нинішнього часу. Основними є слідуючі два направлення:

1. Розробка шовних матеріалів із протимікробною дією.

2. Розробка шовних матеріалів, стимулюючих процеси репарації тканин.

Слід підкреслити, що саме ускладнення мікробного походження є основною проблемою, пов’язаною з використанням хірургічних шовних матеріалів.

Незважаючи на значні досягнення асептики та антисептики, проблема профілактики ранової інфекції після втручання на органах черевної порожнини складна, повністю не вирішена, актуальна. Актуальність даної проблеми диктується тим, що післяопераційні ускладнення в абдомінальній хірургії не мають тенденції до зменшення (Ашрарафов А.А., Ибишев К.Г., 1995; Гостищев В.К., 1997; Боровий Е.М. та співавт., 1998; Буценко В.Н. и соавт., 1998; Грубник В.В. и соавт., 1998; Плечев В.В. и соавт., 2003).

Відомо, що за частотою оперативних втручань перше місце займає гострий апендицит, найчастішим ускладненням якого є нагноєння післяопераційної рани, яке складає від 2-3% до 30% і займає провідне місце в структурі госпітальних інфекцій (Каншин Н.Н. и соавт., 1991; Жебровський В.В. и соавт., 1995; Данилов А.А. и соавт., 1998; Шалимов А.А. и соавт., 2000; Желіба М.Д. 2002).

Гнійно-запальні ускладнення в ранах також є найчастішою причиною повторної госпіталізації хірургічних хворих (Шалимов А.А. и соавт., 2000).

З урахуванням викладеного, в наш час численні наукові роботи присвячуються розробці матеріалів хірургічного призначення, в тому числі шовних, що мають пролонговану антимікробну дію, використання яких в хірургічній практиці дало б можливість підвищити ефективність лікування локальних інфекцій шляхом досягнення високих концентрацій антибіотиків у вогнищі запалення. (Дычковский А.Г., 1970; Гостищев В.К. и соавт., 1986;Кушнир Ю.Я., 1993 Полоус Ю.М. и соавт., 1994; Гощинський В.Б., 1999; Шалимов А.А. и соавт., 2000.)

Питання раціонального та ефективного використання шовного матеріалу висвітлено в основному в сучасних наукових повідомленнях при формуванні анастомозів на шлунково-кишковому тракті. Добре охарактеризована морфологічна оцінка реакції тканин на шовний матеріал в області анастомозу. Проте лише в поодиноких роботах показана залежність регенерації рани шкіри саме від шовного матеріалу. У відповідній літературі практично відсутні роботи з оцінкою впливу того чи іншого шовного матеріалу на хід загоєння післяопераційної рани, для визначення можливості саме цим шляхом наблизитися до покращення регенерації тканин в області рани шкіри, міжкишкового анастомозу та уникнути гнійно-запальних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Тема роботи запланована на засіданні вченої ради Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова від 11.06.1998.

Дане дослідження є фрагментом науково-дослідної програми кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії “Морфофункціональне обґрунтування нових способів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини в експерименті” (№ держреєстрації Q 101U006801),кафедри мікробіології, вірусології та імунології “Клініко-лабораторне дослідження властивостей та промислове впровадження нових лікарських засобів на основі декаметоксину, рекомбінантного інтерферону” (№ держреєстрації Q198U002709) Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Мета дослідження: науково обґрунтувати новий підхід до профілактики гнійно-запальних ускладнень з боку операційної рани та кишкового анастомозу на основі дослідження антимікробної дії та впливу на оточуючі тканини шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином у полі постійного електричного струму.

Задачі дослідження:

1. Визначити антимікробні властивості шовного матеріалу імпрегнованого декаметоксином в полі постійного струму.

2. Провести порівняльну морфологічну оцінку впливу шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином, на регенерацію рани передньої черевної стінки в експерименті.

3. Експериментально вивчити ступінь впливу шовного матеріалу імпрегнованого декаметоксином, на регенерацію тканин оперованої тонкої кишки в порівнянні зі звичним шовним матеріалом.

4. Вивчити в клінічних умовах вплив шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином, у порівнянні з традиційним шовним матеріалом, на перебіг загоєння ран черевної стінки після апендектомії .

Об'єкт дослідження - репаративна регенерація хірургічної рани.

Предмет дослідження - перебіг ранового процесу в ранньому в післяопераційному періоді, особливості репаративної регенерації ран передньої черевної стінки, міжкишкових анастомозів при використанні кетгуту та шовку, імпрегнованих декаметоксином.

Методи досліджень: в роботі використані макроскопічні – для характеристики формування рубця, перифокального запалення та їх змін протягом досліду; гістологічні – для оцінки клітинного складу рани, стану судин мікроциркуляторного русла, наявності міжклітинного набряку, генезу та організації сполучної тканини в ранах передньої черевної стінки та відновлення шарів стінки тонкої кишки після її резекції ; мікробіологічні – для оцінки ступеня антимікробної активності ниток, імпрегнованих декаметоксином in vitro та оцінки терміну їх прологнованої антимікробної дії; клініколабораторні – для оцінки швидкості зникнення запального процесу та його токсичної дії на організм людини; математичні – для оцінки ширини рубця, тобто ступеню реакції тканин в залежності від використаного шовного матеріалу; статистичні – для оцінки середніх показників та оцінки ступеню вірогідності отриманих результатів в усіх досліджуваних і контрольних групах.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена порівняльна характеристика морфологічних змін в тканинах при ушиванні ран передньої черевної стінки та тонкої кишки звичайним шовним матеріалом та шовним матеріалом, імпрегнованим декаметоксином.

Вперше встановлено позитивний вплив шовного матеріалу (шовку, кетгуту) імпрегнованого декаметоксином на регенерацію ран передньої черевної стінки, тонкої кишки.

Вперше вивчено вплив шовного матеріалу із введеним в його структуру декаметоксином на перебіг загоєння післяопераційної рани передньої черевної стінки після апендектомії.

Практичне значення одержаних результатів. Експериментально обґрунтовано перевагу впливу шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином на загоєння ран передньої черевної стінки, міжкишкових анастомозів.

Проведена порівняльна характеристика реакції тканин передньої черевної стінки на звичайний шовний матеріал та на шовний матеріал, імпрегнований декаметоксином, в експерименті показала перевагу останнього.

Доведено позитивний вплив шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином, на перебіг загоєння післяопераційної рани після апендектомії в порівнянні з застосуванням звичайного шовного матеріалу.

Результати роботи впроваджені у практичну діяльність хірургічних клінік 5 міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Хмельницької обласної дитячої клінічної лікарні та до навчального процесу кафедр оперативної хірургії Вінницького Національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького, кафедр загальної хірургії Запорізького державного медичного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Всі експериментальні дослідження виконані особисто. Всі хворі були обстежені і 90% із них оперовані за участю автора. Розроблена методика імпрегнації декаметоксину в структуру шовного матеріалу із співробітниками кафедри мікробіології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Також, за участю автора, були проведені дослідження по імпрегнації водного розчину декаметоксину в структуру шовку та кетгуту з наступним мікробіологічним визначенням доцільності використання даного шовного матеріалу у хірургічній практиці.

Автором проведено аналіз результатів дослідження, обґрунтування основних положень дисертаційної роботи, зроблені висновки, статистична обробка матеріалу та оформлення дисертаційної роботи. Автором особисто написані всі розділи дисертаційної роботи, проведений аналіз дослідження, написані висновки та практичні рекомендації. В наукових працях дисертант є автором або співавтором. У випадках співавторства основна ідея належить дисертанту.

Мікроскопічні дослідження проведені на кафедрі патологічної анатомії Вінницького Національного медичного університету під керівництвом к.мед.н, доцента В.Т. Рауцкієне. Експериментальне дослідження проведене на кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету під керівництвом д.мед.н, проф. Г.Я.Костюка.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були оприлюднені на науковій конференції молодих вчених, присвяченої 20-річчю Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні “Актуальні питання медицини дитинства” ( Вінниця, 2000 р.), на VІІІ – науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних ВУЗів України, (Вінниця, 2001 р.), на міжнародній науковій конференції “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків” (Вінниця, 2002 р.), на засіданні товариства хірургів Вінницької області (Вінниця, 2003 р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 9 наукових працях, із них 5 статей в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 4 в матеріалах і тезах конференцій і симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 105 сторінках машинопису, дисертація містить 20 рисунків, 8 графіків та діаграм, 4 таблиці і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Об'єкт та методи дослідження”, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку цитованої літератури, який складається із 168 джерел вітчизняних та 30 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. У дослідженні використовувались шовк (№№ 000; 00; 0; 1) та кетгут (№№ 000; 00; 0; 1). Пролонговану антимікробну активність шовний матеріал набуває завдяки введенню в його структуру декаметоксину.

Серійним взірцям шовкових і кетгутових ниток надавали антимікробних властивостей шляхом електрохімічної обробки в 0,1% водному розчині декаметоксину. Для цього використовували спеціально створений прилад — імпрегнатор текстильних матеріалів (IТМ) ПИРГ.443235.002 ТУ.(Ковальчук В.П,1999 )

В процесі дослідження визначена антимікробна активність текстильних матеріалів, імпрегнованих декаметоксином в полі постійного електричного струму, визначена швидкість втрати нитками протимікробної активності.

Результати дослідження антимікробних властивостей хірургічного шовку наведені у табл. 1.

Як видно із табл. 1, діаметр зони затримки росту культури мікроорганізмів у мм при імпрегнації хірургічного шовку в полі постійного електричного струму декаметоксином значно більший, ніж при такій методиці надання пролонгованих антимікробних властивостей шовному матеріалу, як просякання розчином того ж антисептика.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика протимікробних властивостей

хірургічного шовку, імпрегнованого та просякнутого декаметоксином

Вид мікроорганізмів, штам | Кількість досліджених взірців | Спосіб надання антимікробних

властивостей | P | Просякання водним 0,1% розчином декаметоксину | Імпрегнація в полі постійного електричного струму | Діаметр зони затримки росту культури мікроорганізмів в мм (М±m) | S.aureus

АТСС 6538 | 10 | 2,0±0,3 | 20,0±3,0 | <0,001 0.0001 | Е.соli

АТСС 8738 | 10 | 0 | 8,0±0,5 | <0,001 | P.vulgaris | 6 | 0 | 7,0±0,5 | <0,001 | Р.aeruginosa

АТСС 9027 | 10 | 0 | 5,0±0,4 | <0,001 | В. anthracoides | 4 | 4,0±0,2 | 18,5±2,5 | <0,01 |

Одержані дані стали достатньою підставою для проведення подальших експериментальних спостережень, а також вивчення в клінічних умовах профілактичної та лікувальної ефективності антимікробних шовних матеріалів, стерилізованих за новою оригінальною методикою.

Для встановлення структурних змін в тканинах передньої черевної стінки з метою визначення ступеня впливу шовного матеріалу імпрегнованого декаметоксином на загоєння ран експериментальне дослідження було проведено на щурах. Експеримент був виконаний на 80 безпорідних білих щурах (самцях) з масою тіла 190-215 г. Всі тварини були розподілені на 2 серії дослідження. Перша серія була присвячена вивченню заживлення ран шкіри (40 тварин), які були розподілені на 2 групи по 20 щурів (дослідну та контрольну) з наступним використанням 10 тварин на кожний термін спостереження.

Операції виконували в асептичних умовах під внутрішньо-м’язовим наркозом тіопентал-натрієм (50 мг/кг). На попередньо обробленій поверхні здійснювали поздовжній розріз передньої черевної стінки завдовжки 3 см через усі шари від мечевидного відростку до пупа.

У дослідній групі для зашивання ран використовували кетгут (№№ 000; 00; 0) і шовк (№№ 00; 0) імпрегновані декаметоксином.

Тварини після операції знаходилися в звичайних умовах віварію. На 1, 3, 6, 12 добу тварин виводили з досліду шляхом внутрішньоплеврального введення потрійної дози розчину тіопенталу натрію з розрахунку 150 мг/кг маси тварини, з додатковим введенням через 15 хв. розчину міорелаксантів короткої дії (Куфлина С.А. та співавт., 1985). Для гістологічного дослідження брали фрагменти тканин, 1 см х 1 см з ниткою в центрі (м'язи і шкіра). Досліджуваний матеріал фіксували в 10 % нейтральному розчині формаліну, проводили та заливали в парафін і целлоїдин за загально прийнятими методиками (Волкова О.В., Єлецький Ю.К., 1982). Виготовляли на санному мікротомі препарати, забарвлювали гематоксилін-еозином та за Ван-Гізон (Меркулов Г.А., 1969). Виготовлені препарати вивчали за допомогою світлового мікроскопу МБІ-11.

При зашиванні ран передньої черевної стінки та формуванні міжкишкових анастомозів керувалися принципами раціонального накладання швів, які сформульовані І.Д.Кирпатовським (1964).

Рани щурів контрольної групи в аналогічні строки зашивали шовним матеріалом, підготовленим загальновідомими способами. У якості контролю використовували кетгут, знезаражений за методом Губарєва, шовк стерилізований за методикою Кохера.

Кожний день проводився облік клінічних показників загоєння ран. Особливу увагу звертали на наявність набряку, гіперемії шкіри навколо рани і лігатур, інфільтрації тканин та наявності виділення із ран. Всім тваринам після ушивання рани щодобово проводили вимірювання товщини рани шкіри посередині за допомогою штангенциркуля і лінійки.

У другій серії дослідження також було використано 40 безпорідних білих щурів (самців) із масою тіла 185-220 гр., які по 20 тварин склали дослідну і контрольну групу. У цій серії дослідження вивчали ступінь впливу на регенерацію тканин шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином, і без нього при формуванні міжкишкового анастомозу “кінець в кінець”.

Після лапаратомії проводили резекцію ділянки тонкої кишки і формували анастомоз “кінець в кінець” однорядним швом без захоплення слизової оболонки із зав'язуванням вузлів зсередини на задній губі і ззовні - на передній.

Однорядним вузловим швом кетгутом і шовком, імпрегнованим декаметоксином, сформовано 20 анастомозів (дослід); шовком, кетгутом, стерилізованим загальновідомим способом - 20 ( контроль).

Експериментально-морфологічне дослідження дало можливість в подальшому застосувати у хірургічну практику шовний матеріал, імпрегнований декаметоксином. Вивчення впливу шовного матеріалу на загоєння рани передньої черевної стінки було проведено у 50 хворих віком від 3 до 60 років із запальними процесами у черевній порожнині. Чоловічої статі було 22 особи, жіночої 28. Для зашивання післяопераційних ран використали нитки, імпрегновані декаметоксином.

Очеревину, м’язи, підшкірно-жирову клітковину зшивали кетгутом (№ 00;0;1) із введеним в його структуру декаметоксином, шкіру - шовком (№ 0; 1;2), імпрегнованим декаметоксином.

Контрольну групу склали 100 хворих віком від 3 до 60 років із запальними процесами у черевній порожнині. У них очеревина, м’язи зшивались кетгутом, знезараженим за методом Клаудіуса в модифікації Губарєва. Апоневроз, шкіру з’єднували шовком, стерилізованим за методикою Кохера.

У післяопераційному періоді хворих ретельно обстежували. При цьому обов’язково оцінювали: загальний стан, наявність болю в ділянці післяопераційної рани в спокої і пальпаторно, свербіж шкіри, температурну реакцію, кількість лейкоцитів і формулу крові, строки нормалізації цих показників та тривалість перебування хворого на стаціонарному лікуванні.

Для об’єктивного визначення стану процесу загоєння ран використовували таке поняття, як перифокальна реакція тканин навколо рани. До неї відносили зону набряку, гіперемії, інфільтрації, болючості оточуючих тканин при пальпації та в стані спокою. Цю зону щодобово вимірювали у мм по ширині у місці найбільше вираженої гіперемії, набряку, інфільтрації тканин.

Статистична обробка отриманих результатів проведена з використанням пакету програм “Primer Biostatistics” (США, 1994).

Результати досліджень та їх обговорення. В нашому дослідженні застосували хірургічний шовний матеріал, який в тканини виділяє антисептичну речовину. Найбільше для цієї мети підійшов декаметоксин, десенсибілізуюча дія якого зменшує реакцію тканин на шовний матеріал, в зв’язку з чим навколо шва не утворюється надмірна кількість грануляцій (гранульом). Проведене дослідження показало, що хірургічні нитки, імпрегновані декаметоксином у полі постійного струму, відповідають вимогам, що пред’являються до шовного матеріалу в наш час.

Це пов’язано, в першу чергу, з тим, що дисоційовані у розчині молекули антисептика в полі постійного електричного струму накопичуються у волокнах шовного матеріалу в значно більшій концентрації, ніж при звичайному просяканні.

Так, частки шовку, просякнуті декаметоксином не затримували росту грам-негативних мікроорганізмів, таких як Esherichia coli, Proteus vulgaris та Pseudomonas aureginosa. В той же час, нитки шовку, імпрегновані декаметоксином затримували ріст вищезазначених мікроорганізмів. Слід зауважити, що закономірності антимікробних властивостей в даних умовах однакові, як для шовку, так і для кетгуту ( Ковальчук В.П., 1998.).

Характерною особливістю для шовку та кетгуту, імпрегнованого декаметоксином у полі постійного електричного струму було те, що в 100% випадків вони пригнічували ріст клінічних штамів мікроорганізмів, які вивчали. Важливим питанням для шовного матеріалу є термін збереження ним антимікробних властивостей. Проведені дослідження показали, що нитки шовку і кетгуту, імпрегновані декаметоксином до 5-ї доби, лише частково втрачають протимікробну активність. В той же час, нитки шовку і кетгуту, просякнуті декаметоксином дану активність втрачають по збігу двох діб. Реальна перевага, як видно із проведених досліджень, була в подальшому підтверджена в експерименті на тваринах. Шовк, імпрегнований декаметоксином в полі постійного струму, в тканинах щурів зберігав залишкову протимікробну активність майже до 20-ї доби. Цього терміну цілком достатньо, щоб відбулося загоєння рани первинним натягом.

Подальше дослідження також показало, що зниження показника міцності як шовку, так і кетгуту в обох випадках їх обробки не є статистично достовірним.

Аналізуючи отримані результати слід відмітити:

1. Нитки шовку, кетгуту, імпрегновані декаметоксином в полі постійного електричного струму, по антимікробній дії та її збереженню мають значну перевагу, перед нитками, просякнутими декаметоксином.

2. Досліджені нитки, імпрегновані декаметоксином, відповідають всім вимогам, які пред’являються до хірургічного шовного матеріалу.

Проведене подальше клінічно-експериментальне дослідження було виконане з метою з’ясування особливостей загоєння ран передньої черевної стінки, міжкишкових анастомозів і реакції тканин на шовний матеріал (кетгут, шовк), якому надані пролонговані антимікробні властивості шляхом імпрегнації в його структуру декаметоксину.

В першій серії експериментального дослідження вивчали морфологічний стан тканин при загоєнні ран черевної стінки.

При макроскопічному дослідженні ран передньої черевної стінки 20 тварин, де застосували шовний матеріал, імпрегнований декаметоксином, ознаки гнійно-запального процесу та розходження країв ран шкіри не спостерігались.

В той же час у 2-х тварин контрольної групи було виявлено гнійно-запальну реакцію в ділянці рани, у одного щура – розходження країв рани.

При макроскопічному дослідженні проводили в динаміці також вимірювання товщини складки шкіри в ділянці післяопераційної рани. Слід відмітити, що через одну добу у дослідних тварин вона становила 0,4-0,5 см (при початковій величині 0,3-0,4 см), у контрольних тварин 0,6-0,7 см. На 3-ю добу у дослідних тварин ширина рубця становила 0,3-0,4 см, тоді як у контрольних тварин вона була більшою (0,5-0,6 см). Лише на 7-му добу у контрольних тварин вона дорівнювала початковій величині

Проведене у щурів через добу гістологічне дослідження рани передньої черевної стінки, ушитої нитками, імпрегнованими декаметоксином показало, що під епідермісом відмічалась наявність дрібних крововиливів. Кровопостачальні судини, в основному, були нерівномірно кровонаповненими, місцями із ознаками стазу. Стінка їх була подекуди місцями розшарованою набряком. В підшкірній клітковині альтеративні та ексудативні процеси були значно вираженими. В прокольних каналах містився серозно-фібрінозний ексудат із незначною кількістю лейкоцитів та макрофагів.

Більш виражені зміни у цих тварин були відмічені в м’язевій оболонці. Так, в ділянці прокольних каналів, як і в краях рани шкіри зустрічався непоширений фібріноїдний некроз та мукоїдне набухання. Набряк спостерігався в стінках кровопостачальних судин мікроциркуляторного русла. В м’язевій тканині на цей термін, особливо у прокольних каналах, зустрічались незначні крововиливи, дезінтеграція тканинних структур. Наявність незначної нейтрофільної інфільтрації спостерігалась в м’язевих волокнах і на близькій відстані від рани. Волокна шовку були компактними, без змін, тоді як волокна кетгуту були розволокнені набряком.

При гістологічному дослідженні ран передньої черевної стінки тварин, ушитих звичайно-стерилізованим шовним матеріалом були відмічені подібні зміни, але за їх проявами вони були значно поширеними, інтенсивними, проникали на значну відстань від рани, були постійними.

Через три доби у щурів, яким рану зашивали нитками, імпрегнованими декаметоксином, при гістологічному дослідженні спостерігалися значні позитивні зміни. Так, в порівнянні з попереднім строком спостереження, наступала стабілізація в альтерації та розладах кровообігу в тканинах навколо шовного матеріалу.

Крім того, в прокольному каналі спостерігалась проліферація епідермоцитів. Дещо в більшій мірі, ніж на першу добу, відмічалась ексудація в тканини, але помітно менше, ніж у тварин контрольної групи. Кетгут на цей термін в прокольному каналі суцільної структури не мав, а поділився на окремі волокна, навколо яких знаходилась незначна кількість фібробластів.

Імпрегнований шовк мав компактну структуру з вираженим розростанням навколо нього колагенових волокон.

В незначній мірі у підшкірній клітковині, як і в тканинах рани, ще спостерігались розлади кровообігу, явища серозно- та серозно-фібрінозного запалення. В більшій ступені ці явища відмічались в рані шкіри тварин контрольної групи. У цих тварин були виражені розлади кровообігу, у вигляді крапкових крововиливів, повнокрів’я судин, особливо венозної ланки, мікроциркуляторного русла, набряк, дифузна інфільтрація нейтрофільними лейкоцитами, вогнища некрозу.

Аналізуючи процес загоєння рани шкіри у щурів через 1 та 3 доби після операції, слід відмітити, що він проходив зі значно меншими запальними явищами у тварин, у яких для зашивання використовували шовний матеріал, імпрегнований декаметоксином.

В подальші терміни спостереження відмічався позитивний вплив запропонованого шовного матеріалу на регенерацію тканин рани. Особливо це видно з характеристики ушитої рани шкіри через 6 діб. Так, процеси альтерації та ексудації були незначними і спостерігались осередками. В основному переважали процеси проліферації та регенерації. Дефект між краями шкіри був заповнений сполучною тканиною, в якій переважали колагенові волокна з незначною кількістю кровопостачальних судин. Шовкові нитки на цей термін спостереження були оточені “молодою” сполучною тканиною, при чому в більшості, колагенові волокна розташовувались концентрично. Нитки кетгуту практично були заміщені сполучною тканиною з хаотичним розташуванням колагенових волокон.

При мікроскопічному вивченні тканин рани, де шовний матеріал обробляли загальновідомими методами встановлено, що в них, поряд з переважанням процесу проліферації та регенерації, в окремих шарах шкіри зустрічались як поширені, так і дифузні інфільтрати зі значною кількістю нейтрофілів а також мікроабсцеси. В прокольних каналах запалення носило гнійно-продуктивний характер.

Підводячи підсумок процесу загоєння рани передньої черевної стінки через 6 діб, можна з впевненістю констатувати, що відновлення тканинних структур шкіри, м’язів значно краще проходить у тварин, де рана ушивалась нитками, імпрегнованими декаметоксином.

Вищезазначена тенденція спостерігалась у ранах дослідних тварин через 12 діб. Епідерміс повністю вкривав раньову поверхню, хоча в ньому були відсутні волосяні фолікули та сальні залози. Сам рубець в шарах шкіри був представлений пучками тангенціально направлених колагенових волокон з незначною кількістю фібробластів. Нитки шовку були оточені рубцевою тканиною без ознак запалення. Нитки кетгуту в тканинах були представлені окремими фрагментами. Процес регенерації, тканин рани у тварин контрольної групи, на відміну від вище відмічених явищ, характеризувався тим, що поряд зі зрілою рубцевою тканиною спостерігалась юна грануляційна тканина з великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів. Крім того прошарки сполучної тканини в прокольних каналах були поширені та розгалужені. В стінках кровопостачальних судин і у тканинах, віддалених від рани переважали склеротичні процеси Таким чином, рана передньої черевної стінки, ушита нитками імпрегнованими декаметоксином має переваги над ранами, ушитими нитками, що стерилізовані звичайним методом, а саме:

1. Відновлення товщини складки шкіри у тварин дослідної групи наступає на 4±0,3 доби, а у тварин контрольної групи – на 8±0,2 доби.

2. Загоєння ран у дослідній групі наступає на 2±0,2 доби раніше в порівнянні з контрольною групою тварин.

3. Процеси альтерації та ексудації в меншій ступені були вираженими також у дослідній групі тварин.

4. Нитки, імпрегновані декаметоксином мають пролонговану протизапальну активність.

Подальша частина дослідження була направлена на вивчення стану регенерації тканин в зоні міжкишкового анастомозу, в залежності від способу обробки шовного матеріалу, яким формували з’єднання.

При формуванні анастомозів у дослідній групі тварин злуковий процес і запальна деформація на шосту добу післяопераційного періоду були відмічені у 4-х спостереженнях. На цей же термін спостереження при формуванні анастомозів у тварин контролю, виражений злуковий процес і деформація були відмічені у 10 щурів . Неспроможність швів анастомозу з послідуючим розвитком розлитого перитоніту на 12 добу післяопераційного періоду спостерігалась у одному випадку .

Процес регенерації тканин тонкої кишки в зоні анастомозу де в чому нагадував такий же, як в області рани шкіри. Так через добу в тканинах зони анастомозу, сформованої нитками шовку і кетгуту імпрегнованими декаметоксином спостерігались явища альтерації, ексудації, розлади кровообігу. В слизовій оболонці клітини покривного епітелію були дезінтегровані, деформовані, проте спостерігалось збільшення кількості келихоподібних слизопродукуючих клітин. В слизовій та підслизовій оболонках судини були нерівного кровонаповнення з крайовим розташуванням нейтрофільних лейкоцитів, а також окремі крововиливи. В деяких м’язових волокнах спостерігались ознаки їх дистрофії та некрозу, а в самій м’язовій оболонці – набряк, невеликі крововиливи. Дефект у серозній оболонці був виповнений фібрином, в якому знаходились поодинокі нейтрофільні лейкоцити.

Навколо шовного матеріалу – помірний набряк. Незначна нейтрофільна інфільтрація переважала в прокольних каналах, де застосовувались нитки кетгуту. Відсутніми були, незважаючи на вид шовного матеріалу, процеси альтерації.

У тварин контрольної групи, де анастомоз формувався нитками шовку, стерилізованими за звичною методикою Кохера, на даний термін в тканинах зони анастомозу спостерігались дисциркуляторні зміни, незначні процеси альтерації. Проте крайове стояння нейтрофільних лейкоцитів в кровоносних судинах, лімфостаз, були значно вираженими ніж у попередній групі тварин. Властивою також була наявність в зоні сполучення тканин мікроабсцесів, а в прокольних каналах – серозно-фібринозоного ексудату з великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів.

Третя доба у дослідній групі тварин характеризувалась тим, що в порівнянні з першою добою процеси альтерації не збільшувались. Епітелій слизової оболонки наповзав на область дефекту між краями кишки. У власній пластинці слизової оболонки спостерігалась запальна інфільтрація, яка була представлена макрофагами, лімфоцитами та незначною кількістю нейтрофільних лейкоцитів. У м’язевій оболонці відмічали незначний периваскулярний набряк. В серозній оболонці в зоні з’єднання стінок тонкої кишки спостерігались розростання сполучної тканини, в наслідок чого, вона була дещо потовщеною. Шовкові шви були оточені “молодою” сполучною тканиною. Запальна реакція на нитки кетгуту була помірною.

В тканинах анастомозу контрольної групи в раньовому дефекті спостерігались явища некрозу, катаральне запалення слизової оболонки, периваскулярний набряк та ексудація тканин м’язевої оболонки.Реакція тканин на шовний матеріал, неімпрегнований декаметоксином, носила виражений запальний характер. Навколо ниток кетгуту в зоні дифузної інфільтрації зустрічалися мікроабсцеси.

Через 6 діб у тварин першої групи спостерігали подальше розростання сполучної тканини, як в зоні дефекту, так і навколо шовного матеріалу. Слизова оболонка практично повністю виповнила дефект.

В той же час у контрольній групі тварин на цей термін в тканинах анастомозу ще не зникла ексудація і розлади кровообігу. В прокольних каналах, поряд з розростанням “молодої” сполучної тканини, спостерігали вогнища серозно-гнійного ексудату. Повної епітелізації слизової оболонки не відмічено.

У тварин дослідної групи на 12 добу післяопераційного періоду слизова оболонка повністю виповняла дефект і була представлена ворсинчастим епітелієм звичайної будови. Інші шари стінки тонкої кишки в зоні анастомозу були заміщені сполучною тканиною без вогнищ запальної інфільтрації. Нитки шовку були повністю інкапсульовані щільною сполучною тканиною. Нитки кетгуту зі сторони слизової оболонки не визначались. В тканинах тонкої кишки на цей термін вони були представлені окремими фрагментами в стадії розсмоктування з незначною кількістю нейтрофільних лейкоцитів навколо них.

У тварин контрольної групи склеротичні процеси на цей термін спостереження були більш значними і вираженими: більшою ніж у дослідній групі тварин була товщина рубця, сполучна тканина проникала на значну відстань від зони з’єднання країв тонкої кишки, місцями спостерігались невеликі вогнища запальної інфітрації.

Підводячи підсумок експериментальних досліджень слід відмітити:

1. Склеротичні зміни в ділянці анастомозу тонкої кишки з використанням шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином були більш обмежені і менш виражені, ніж при використанні звичайного шовку та кетгуту.

2. Зона з’єднання ділянок тонкої кишки у дослідній групі уже на 6 добу була повністю покрита покрівним епітелієм слизової оболонки, тоді як у тварин контрольної групи аналогічні зміни спостерігались лише на 12 добу.

3. Запальна реакція в меншій ступені була виражена навколо шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином

Клінічна апробація проведена у 150 хворих віком від 3 – х до 60 – ти років. Зашивання передньої черевної стінки проводили в умовах запального процесу у черевній порожнині. У групі хворих, де рана ушивалась шовним матеріалом, імпрегнованим декаметоксином, (50 хворих – І група) передню черевну стінку зашивали наступним чином: очеревину, м’язи і підшкірно-жирову клітковину кетгутом, апоневроз і шкіру – шовком.

У хворих, де рана ушивалась шовним матеріалом, стерилізованим за звичною методикою (100 хворих – ІІ група), очеревену, м’язи і підшкірно-жирову клітковину зашивали кетгутом, апоневроз та шкіру – шовком.

Для детального вивчення процесу загоєння ран шкіри нами у післяопераційному періоді щодобово проводилося вимірювання температури тіла у хворих, визначалась наявність больової реакції в рані в спокої та пальпаторно, вимірювалась величина перифокальної запальної реакції в ділянці рани, аналізувався показник середнього ліжко – дня у хворих І та ІІ груп.

У групі хворих, де рана зашивалась шовним матеріалом, імпрегнованим декаметоксином, післяопераційний період перебігав без ускладнень.

У 5 – ти хворих, яким рана зашивалась шовним матеріалом, стерилізованим за традиційною методикою, виникли запальні ускладнення: лігатурний абсцес в ділянці післяопераційного рубця правої здухвинної ділянки – у 4-х, у одного – підапоневротичний абсцес.

У І-й групі хворих рана шкіри зберігала набряк до 3,10,2 доби, у ІІ-й - до 5,40,3 доби.

Нормалізація температури тіла у І-й групі відмічена через 2,50,1 доби, у ІІ-й групі хворих через 3,30,2 доби післяопераційного періоду.

Біль в області ран у хворих, яким вони зашивались кетгутом та шовком, імпрегнованими декаметоксином, зникає через 2,80,2 доби, у ІІ-ї групи хворих через 4,60,3 доби.

Розміри перифокальної реакції тканин в ділянці післяопераційної рани відображені на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка розмірів перифокальної реакції тканин післяопераційної рани (мм)

Так, початкова перифокальна реакція рани у першої групи хворих становила 13,50,3 мм, у другої групи хворих – 19,20,6 мм і на шосту добу спостереження залишається значно вираженою у другої групи хворих.

Заслуговує уваги і показник тривалості стаціонарного лікування у вивчених групи хворих.

У групі хворих, яким рану шкіри після апендектомії зашивали шовним матеріалом, імпрегнованим декаметоксином (І група), вона становить 7,20,2 л/дня. У групі хворих, яким рану зашивали шовним матеріалом, стерилізованим за традиційною методикою (ІІ група) – 8,90,3 л/дня.

Динаміка нормалізації лейкоцитозу та швидкості осідання ерітроцитів також підтверджує позитивний перебіг ранового процесу у хворих І першої групи, де рани шкіри після апендектомії зашивали кетгутом і шовком, імпрегнованими декаметоксином.У них вона нормалізувалась через 4,1± 0,1доби та 3,8±0,2 доби що на 2,7±0,2 доби раніше в порівнянні з ІІ-ю групою хворих.

На основі наших клінічних спостережень ми можемо стверджувати, що застосування антимікробних ниток, оброблених декаметоксином дозволяє:

уникнути розвитку гнійно – запальних процесів в зоні рани шкіри після апендектомії та скоротити терміни лікування хворого в стаціонарі.

Таким чином, проведене клініко-експериментальне дослідження свідчить про перевагу шовного матеріалу (шовку і кетгуту), імпрегнованого декаметоксином, над шовним матеріалом, стерилізованим традиційними методами в плані покращення регенерації рани шкіри за рахунок наявності у них залишкової протимікробної дії, уникнення гнійно-запальних ускладнень в зоні ран шкіри та тонко-тонкокишкових анастомозів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі науково обґрунтовано новий підхід до профілактики гнійно-запальних ускладнень з боку операційної рани та кишкового анастомозу на основі дослідження антимікробної дії та впливу на оточуючі тканини шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином у полі постійного електричного струму. У результаті вирішення поставленого у дисертаційному дослідженні завдання розроблено такі наукові та прикладні висновки:

1. Шовк та кетгут, імпрегновані декаметоксином в полі постійного електричного струму, зберігають протимікробну активність протягом 20 діб, мають меншу, порівняно із традиційно прийнятими методиками стерилізації, подразнюючу дію на тканини.

2. Шовк та кетгут, імпрегновані декаметоксином в полі постійного струму, мають виражену протимікробну дію відносно основного спектру збудників хірургічної інфекції, сприяють тому, що загоєння рани передньої черевної стінки наступає на 2±0,2 доби раніше в порівнянні з контрольною групою.

3. Використання імпрегнованого декаметоксином шовного матеріалу при зашиванні ран передньої черевної стінки та формуванні міжкишкових сполучень запобігає розвитку вторинної альтерації, що приводить до активації процесів репаративної регенерації і заживлення ран первинним натягом.

4. При ушиванні рани шкіри звичайними шовком або кетгутом зберігається больова чутливість до 4,6±0,3 діб, температура тіла залишається підвищеною протягом 3,3±0,2 діб, в краях рани до 4,6±0,3 діб тримається перифокальна інфільтрація, у 5% випадків виникають післяопераційні ускладнення, перебування в стаціонарі дорівнює 8,9±0,3 доби.

5. Регенерація рани шкіри, зашитої шовним матеріалом, імпрегнованим декаметоксином, відбувається у хворих без гнійно-запальних ускладнень, з незначною перифокальною інфільтрацією, з нормалізацією температури тіла на 2,5±0,1 доби та зникненням болю в спокої та пальпаторно через 2,8±0,2 доби, нормалізацією кількості лейкоцитів та швидкості осідання еритроцитів у крові на 2,7±0,2 доби раніше, ніж у хворих, де рану зашивали шовним матеріалом, обробленим звичним способом, з середнім ліжко-днем в стаціонарі – 7,2±0,2 доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для отримання надійно стерилізованого шовного матеріалу, нитки шовку та кетгуту необхідно імпрегнувати 0,1% водним розчином декаметоксину у полі постійного електричного струму.

2. При виборі шовного матеріалу з метою уникнення неспроможності швів та розвитку запальних ускладнень при формуванні анастомозів на порожнистих органах черевної порожнини доцільно використовувати шовний матеріал, імпрегнований декаметоксином.

3. При ушиванні рани шкіри після оперативних втручань на органах черевної порожнини з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень з боку післяопераційних ран у хворих слід віддати перевагу шовному матеріалу імпрегнованому декаметоксином.

4. Портативний пристрій імпрегнатор текстильних матеріалів (IТМ) ПИРГ.443235.002 ТУ можливо використовувати в умовах операційних, перев’язувальних, військово-польових умовах.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Моравська О.А. Експериментальне обґрунтування застосування шовного матеріалу імпрегнованого декаметоксином для зашивання післяопераційних ран // Вісник морфології. – 1999. – Вип. 5. – С.186-187.

2. Моравська О.А. Вплив шовного матеріалу, імпрегнованого декаметоксином, на загоєння рани шкіри (експериментально-клінічне дослідження) // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 1998.- С. 329-330.

3. Моравська О.А. Реакція тканин тонкої кишки на антибактеріальні нитки з декаметоксином (експериментальне дослідження) // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000.- С. 35-36.

4. Костюк Г.Я, Моравська О.А.,