АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ПОНОЧЕВНА Олена Вікторівна

УДК 616.155.392-036.11-06-005.1-08-053.2-085.28

ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ПОРУШЕНЬ ГЕМОСТАЗУ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРІ ЛЕЙКЕМІЇ,

В УМОВАХ ІНТЕНСИВНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в лабораторії патофізіології крові та у відділенні проблем гематології дитячого віку Інституту гематології та трансфузіології АМН України на базі Українського дитячого онкогематологічного центру УДСЛ “Охматдит”.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лановенко Іван Іванович,

Інститут гематології та трансфузіології АМН України, завідуючий лабораторією

патофізіології крові.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Виговська Ярослава Іллівна, Інститут патології

крові та трасфузійної медицини АМН України (м. Львів), провідний науковий

співробітник відділу гематології;

Кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Вільчевська Катерина

Вікторівна, Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (м. Донецьк), завідувач відділення онкогематології для дітей.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,кафедра гематології та трансфузіології.

Захист відбудеться 17 травня 2005 р. о 14:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.612.01 при Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ-60, вул. М.Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ-60, вул. М. Берлинського, 12).

Автореферат розісланий 22 лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради Гащук Г.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останні десятиріччя позначилися значними досягненнями у лікуванні гострих лейкемій (ГЛ) у дітей, що базується на застосуванні високоефективних медичних технологій і специфічних фармакологічних засобів /Nathan and Oski's, 1998; У. Крейтциг та ін., 1991/. Сучасні концепції діагностики та лікування лейкемій дитячого віку знайшли найбільш повне втілення в терапевтичних протоколах BFM, UCAL, POG та ін./ALL-BFM-90, AML-BFM-93/98, ALL-REZ-BFM-95/.

Протоколи BFM та інші чітко регламентують специфічну діагностику і терапію, але, внаслідок непередбаченості спектру і важкості ускладнень при проведенні агресивної терапії, вони містять лише найбільш загальні положення програми супроводжуючого лікування і рекомендують дослідницький підхід. Успіх лікування (досягнення ремісії і підвищення відсотку довготривалого безподійного виживання - EFS) значною мірою залежить від ефективності корекції ускладнень, які можуть бути фатальними. Серед найбільш загрозливих ускладнень інтенсивної хіміотерапії слід підкреслити порушення в системі гемостазу, які обумовлені як патогенетичними механізмами лейкемій, так і токсичними ефектами хіміотерапії. Однак, незважаючи на прогрес гемостазіології, на сьогоднішній день не існує докладних рекомендацій стосовно використання тих чи інших показників і аналізів в конкретних ситуаціях, тому ризик розвитку тромбогеморагічних ускладнень в критичних ситуаціях з точністю передбачити неможливо, отже, неможливо дати універсальних рекомендацій щодо проведення коригуючої терапії. Так, наприклад, при проведенні інтенсивної хіміотерапії гострого лімфобластного лейкозу важко прогнозувати можливість розвитку тромбогеморагічних ускладнень, а, отже, своєчасно профілактувати і ефективно лікувати цереброваскулярні порушення, які виникають під час лікування аспарагіназою /Muller, Boos, 1998/. Ці та низка подібних питаннь є актуальними для вибору сучасних наукових задач.

Безперечно, кваліфікований контроль стану системи гемостазу при лейкеміях повинен містити оцінку важливіших, найбільш інформативних показників судинно-тромбоцитарної ланки, гемокоагуляції і гемореології, антикоагулянтної і фібринолітичної систем і адекватний, що потребуює спеціальної розробоки, алгоритм діагностичного дослідження. Це надає можливості виявити характер, ступінь, локалізацію і механізми порушення системи гемостазу і здійснити заходи щодо їх корекції або усунення. Наведене визначає актуальність проблеми і обґрунтовує вибір теми дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась на базі Українського дитячого онкогематологічного центру Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охматдит”, у відділенні проблем гематології дитячого віку і лабораторії патофізіології крові Інституту гематології та трансфузіології АМН України в рамках науково-дослідної работи: “Токсичні ефекти сучасних програм хіміотерапії гострих лейкемій у дітей, заходи їх корекції” (шифр АМН.П.02.02, № держреєстрації 0102U000814, строки виконання – 2002-2004рр.).

Мета дослідження:

Надати комплексну патогенетичну характеристику та удосконалити методи корекції порушень гемостазу у дітей, хворих на гострі лейкемії, в умовах інтенсивної хіміотерапії.

Стосовно поставленої мети були сформульовані такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – 100 дітей, хворих на гостру лейкемію, у віці від 8 міс. до 16 років (40 хворих на гостру мієлоїдну лейкемію, 40 – з гострою лімфобластною лейкемією, 20 – з рецидивом гострої лімфобластної лейкемії), які перебували на лікуванні в Українському дитячому онкогематологічному центрі (УДСЛ "Охматдит") і проходили курс інтенсивної хіміотерапії. До контрольної групи ввійшли 10 здорових дітей у віці від 4 до 15 років.

Предмет дослідження - функціональний стан системи гемостазу дітей, хворих на гостру лейкемію, в умовах проведення інтенсивної хіміотерапії.

Методи дослідження – клінічні, клініко-лабораторні: біохімічні, морфологічні, імунологічні, функціональні та спеціальні (для встановлення діагнозу, контролю функціонального стану, гомеостазу та ефективности лікування); оцінка функціонального стану системи гемостазу за допомогою визначення найважливіших показників судинно-тромбоцитарної, коагуляційної, антикоагулянтної та фібринолітичної ланок; математично-статистичний – для обробки, визначення ступеня вірогідності та аналізу отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше проведено цілеспрямоване дослідження, присвячене вивченню закономірностей і механізмів пошкодження системи гемостазу у дітей, хворих на гострі лейкемії, в умовах інтенсивної хіміотерапії. Надана комплексна патогенетична характеристика функціонування судинно-тромбоцитарної, коагуляційної, антикоагулянтної і фібринолітичної ланок системи гемостазу у дітей, хворих на гостру лейкемію; описані причини, умови, динаміка і механізми змін гемостатичного потенціалу крові і розвитку тромбогеморагічних ускладнень на різних етапах інтенсивної хіміотерапії; надане патогенетичне обгрунтування адекватної діагностики і корекції порушень системи гемостазу у дітей, хворих на гострі лейкемії, що дозволило оптимізувати профілактичні і лікувальні заходи по упередженню тромбогеморрагічних порушень при проведенні інтенсивної хіміотерапії.

Практичне значення результатів. На основі вивчення системи гемостазу при гострих дитячих лейкеміях з впровадженням клінічних, біохімічних і функціональних методів дослідження визначені критерії і надана оцінка інформативності окремих методів, тестів і показників на певних етапах хіміотерапії. Оптимізовані методи діагностичних досліджень і обґрунтовано адекватний діагностичний алгоритм. Удосконалені методи корекції і профілактики тромбогеморагічних ускладнень з урахуванням локализації, об’єму, ступеня і механізму пошкодження системи гемостазу і оцінки ефективності застосування препаратів крові, ад’ювантної і фармакологічної терапії.

Висвітлення патофізіологічних механизмів, якісне удосконалення методів діагностики і лікування порушень гемостазу дає можливість ефективно їх упереджувати, що підвищить виживання дітей, хворих на гостру лейкемію.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначила і обґрунтувала актуальність і ступінь вивченості проблеми, обрала і опрацювала методи досліджень. Вона сформулювала мету та задачі роботи, спланувала і виконала представлені в дисертації дослідження. Автор приймала участь у постановці діагнозу за комплексом клінічних і клініко-лабораторних даних, в проведенні програмної хіміотерапії та супроводжуючого лікування дітей, хворих на гострі лейкемії. Опанувала та самостійно проводила комплексні дослідження системи гемостазу у вихідному стані та на етапах хіміотерапії за розробленим алгоритмом. Клінічні і загальні клініко-лабораторні дослідження проведені на базі УДСЛ “Охматдит” (ген. директор – Ю.І.Гладуш); імунологічні дослідження матеріалу кісткового мозку проведені в референтній лабораторії в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАНУ (зав. лабораторії – д.м.н., проф. Д.Ф.Глузман). Дослідження щодо вивчення стану системи гемостазу проведені в лабораторії патофізіології крові (зав. лабораторії – д.м.н. І.І.Лановенко), відділенні гемофілії та інших коагулопатій (зав. відділення – д.м.н. М.В.Суховій) ІГТ АМНУ і в центральній клінічній лабораторії УДСЛ “Охматдит” (зав. лабораторії – В.Г.Яновська).

Дисертант критично проаналізувала сучасну літературу, провела статистичну обробку отриманих даних, розробила таблиці та малюнки. Представлені в дисертації результати досліджень, їх аналіз та інтерпретація, а також наукові висновки належать автору.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації доповідалися на: IV з’їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001), Українській конференції дитячих гематологів “Реабилитация больных с онкогематологической патологией” (Євпаторія, 2001); III конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, 2002); науково-практичному семінарі дитячих гематологів “Идарубицин в химиотерапии лейкемий у детей” (Київ, 2002); науково-практичній конференції “Современная педиатрическая онкология в Украине: достижения и перспективы” (Київ, 2002), міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2002), VII міжнародному науково-освітньому симпозіумі “Mother and child” (Катовіце, Польща, 2003); XIV конгресі Європейського міждисциплінарного товариства гемафереза і гематерапії (Прага, Чехія, 2003), міжнародному симпозіумі “Acute Leukemia X” (Мюнхен, Німеччина, 2004).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 15 наукових праць, з них 6 - статті у наукових журналах та збірниках, 7 - тези доповідей, 2 - інформаційні листи про нововведення.

Структура та обсяг роботи. Основний текст дисертації викладений на 168 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, 3 основних розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (58 – російською та українською мовами та 102 - іноземних). Дисертаційна робота проілюстрована 22 таблицями та 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети и виконання поставлених завдань у вихідному стані (ВС) обстежено 100 дітей, яким уперше встановлено діагноз – гостра лейкемія (ГЛ), у 40 з яких – гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ), 40 – гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ), а також 20 дітей з діагнозом перший рецидив ГЛЛ (не В-зрілоклітинна). Вік пацієнтів - від 8 місяців до 16 років (mediana – 8,3 років); 53 хлопчика і 47 дівчаток. В якості контролю досліджено 10 здорових дітей (по 5 хлопчиків і дівчаток) віком від 4 до 15 років. У всіх хворих діагноз був встановлений після ретельного загального клінічного і клініко-лабораторного обстеження на підставі морфологічного і цитохімічного досліджень периферичної крові (ПК) і кісткового мозку (КМ), а також морфологічних досліджень цитоцентрифужних препаратів спиномозкової рідини; у більшості хворих, особливо в групі ГЛЛ, проведено імунофенотипування субстратних клітин ПК і КМ. Діагноз складався у відповідності до класифікації FAB і результатів імунного фенотипування [Д.Ф.Глузман та ін., 1998]. Вихідни показники гемограми і коагулограми загальної групи пацієнтів (n=100) і відповідні показники хворих, що отримали хіміотерапію за Протоколами лікування (n=50), достовірно не відрізнялися (P0,05). Тому систематичні дослідження гемостазу на всіх етапах інтенсивної хіміотерапії проводилися у 50 хворих, які і склали групи спостереження. Перед початком лікування пацієнти були стратифіковані за групами ризику і відповідали вимогам програмної хіміотерапії (не мали передлікування, вроджених вад розвитку і органної декомпенсації). Лікування здійснювалось за стандартними протоколами інтенсивної хіміотерапії (ХТ), відповідно до певної нозологічної форми. Для контролю над загальним станом гомеостазу та ефективності лікування застосовували клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, морфологічні, імунологічні, мікробіологічні, інструментальні, функціональні та спеціальні методи дослідження - в рамках роботи дослідницької студії.

Дослідження функціонального стану системи гемостазу здійснювали за допомогою визначення найважливіших показників судинно-тромбоцитарної, коагуляційної, антикоагулянтної і фібрино-літичної ланок, основних коагуляційних і паракоагуляційних тестів: час згортання крові (ЧЗ, хв), час тривалості кровотечі (ЧК, хв), час рекальцифікації плазми крові (ЧР, с), кількість тромбоцитів (Тр, 109/л) і їх агрегація (АТр, %), протромбіновий час і індекс (ПЧ, с; ПІ, %), тромбіновий час і індекс (ТЧ, с; ТІ, %), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, с; %), вміст фібриногену (Фбр, г/л), вільний гепарин (ВГ, с), толерантність плазми до гепарину (ТПГ, с), час еуглобулінового лізису згустку плазми (ЕЛ, хв); продукти деградації фібриногену – фібриноген В (ФВ) і розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК); аутокоагуляційний тест (АКТ). За даними АКТ визначали наступні показники: згортуюча активність на 2-й хв інкубації (А, %), максимальна згортуюча активність (МА, %), час досяг-нення максимальної згортуючої активності (Т2, хв), індекс інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ).

Кров для аналізів забирали через центральний венозний катетер або з периферичної вени з дотриманням всіх метрологічних вимог щодо дослідження системи гемостазу. Тести та параметри виконували стандартними методами [В.П.Іванов, 1983; З.С.Баркаган, 2001], застосовували гематологічний аналізатор NE-7000 Sysmex (Японія) і автоматичний коагулометр SA-5000 Sysmex (Японія). Дослідження проводили у вихідному стані (ВС) до початку інтенсивної ХТ і в процесі ХТ – на основних этапах індукції, консолідації, інтенсифікації і протирецидивної терапії; виконання спеціальних додаткових вимог та зособів при застосуванні хіміотерапевтичних протоколів, діагностики і контролю кістковомозкової ремісії, а також в періоди частіших і виразніших клінічних порушень гемостазу. Цей алгоритм дослідження системи гемостазу при ГЛ у дітей запропонований нами на підставі теоретичного аналізу інформативності окремих показників, застосування системного підходу, скринінгу і аналізу тромбогеморагічних ускладнень, визначення найбільш відповідальних етапів ХТ і відповіді хворих на ХТ (етапу контролю).

Результати досліджень оброблені статистично з використанням пакету прикладних програм “STATISTICA” на комп’ютері з програмним забезпеченням “Excel”, методів варіаційної статистики і кореляційного аналізу [Г.Ф.Лакін, 1973]. Аналіз результатів і оцінку їх достовірності здійснювали шляхом порівняння з вихідними (ВС) та контрольними (контроль) даними.

Зміни гемостазу у дітей, хворих на ГМЛ, на этапах ХТ. У вихідному стані обстежено 40 дітей з діагнозом ГМЛ: 24 хлопчики та 16 дівчаток у віці від 8 міс до 16 років (mediana віку – 8,6 років). Стан дітей оцінено як важкий, що обумовлено основним захворюванням. 20 дітей (15 хлопчиків, 5 дівчаток; mediana віку – 9,9 років) із загальної групи обстежено на всіх етапах інтенсивної ХТ за Протоколом AML-BFM-93/98. У ВС показники гемограми і коагулограми у групі спостереження не відрізнялися від середніх значень в загальній групі (P0,05). Геморагічний синдром виявлено у 24 пацієнтів з 40 (60%), інтенсивність його не корелювала з рівнем Тр (r=0,13); геморагічні прояви були у вигляді петехій, екхімозів на шкірі та слизових оболонках, носових кровотеч, синдрому ДВЗ. 20 паціентів групи спостереження за FAB–варіантами були розподілені: М2 – 2; М3 – 3; М4 – 4; М4е – 7; М5а – 2; М6 – 2; за групами ризику: група стандартного ризику (SR) – 50,0%; група високого ризику (HR) – 50,0%. У 4-х пацієнтів відмічався гіперлейкоцитоз (Л > 30,0 109/л), що було фактором ризику розвитку синдрому пухлинного лізису; у 7 - лейкопенія. У всіх пацієнтів відзначалась анемія важкого ступеню (min Ер – 1,30 1012/л; min Гб – 45,0 г/л). При аналізі гемограми у ВС кількість Л в середньому перевищувала норму, поряд з анемією відмічено тромбоцитопенію, до того ж визначалось зниження агрегаційної функції Тр.

При ініціальній оцінці гемостазу перш за все привертало увагу порушення судинно-тромбоцитарної ланки; такі показаники коагуляційного гемостазу як ЧЗ, ЧР, ПІ, АЧТЧ і ТІ були вищі за норму, значення Фбр в середньому відповідали нормі; ВГ і час ЕЛ значно, майже удвічі, перевищували норму (Р<0,001). В поєднанні з тромбоцитопенією і тотальним ураженням ендотелію судин у зоні мікроциркуляції, як це показано у ряді робіт [З.С.Баркаган, 1993; А.Б.Данилова, 1998], можна вважати встановленим значення порушень первинного, судинно-тромбоцитарного гемостазу в генезі тромбогеморагічних ускладнень у ВС хворих на ГМЛ дітей.

На этапі індукції ремісії застосували цитостатичні препарати, на фоні керованої гемодилюції. В терапії супроводження застосовували тромбоконцентрат, свіжозаморожену плазму; за необхідністю призначали системну антибактеріальну терапію. Найбільш значними були інфекційно-токсичні ускладнення: фебрильний агранулоцитоз, токсична ентеропатія, яка вимагала повного парентерального живлення (ППЖ), токсична нефропатія. Двоє хворих померли на фоні інфекційних ускладнень на 22-23 добу від початку індукційної терапії. Максимальна аплазія кровотворення розвинулась на 15 добу від початку індукції, що спостерігається по динаміці кількості Л (7,3% від контрольного значення). Величини Ер, Тр і Гб також були мінімальними, незважаючи на використану корекцію. Відновлення гемопоезу досягалось в середньому на 28 добу від початку ХТ.

На етапі індукційної терапії найбільш виразні зміни гемограми та коагулограми спостерігались на 8, 15 доби від початку ХТ (табл. 1). Кількість Тр в середньому була зниженою впродовж всього періоду, однак не зменшувалась нижче критичного рівня за рахунок застосованої корекції (40,0 – 50,0 109/л). Зміни коагуляційного гемостазу, в основному, виявлялися в незначних коливаннях ЧЗ, ЧР, ПЧ і ПІ, ТЧ і ТІ (на 20 - 25%) відносно контрольних і вихідних величин. Значення АЧТЧ мали тенденцію до збільшення на 1 і 15 доби терапії. Середні значення Фбр впродовж періоду індукції не відрізнялись від фізіологічної норми (на 8 добу – зниження на 33,3% в порівнянні з контролем; Р<0,05). Антикоагулянтна активність (ВГ, АКТ) була нижча за вихідну, але вища в порівнянні з контролем на 10 - 60%; фібринолітична активність (ЕЛ) знаходилась в межах фізіологічної норми, за винятком зниження на 15 добу від початку індукції (збільшення часу ЕЛ в 1,75 рази в порівнянні з контролем; Р<0,001). В цілому при ХТ на етапі індукції визначалось поєднане ураження судинно-тромбоцитарної ланки і плазмова гіперкоагуляція, що виявлялося латентним ДВЗ-синдромом з незначними клінічними проявами геморагічного синдрому (геморагічні висипання на шкірі та слизових оболонках). В подальшому, при сприятливій динаміці, гемостатичний потенціал в кінці етапу індукції (на 28 добу від початку терапії) мав тенденцію до нормалізації.

На етапі консолідації найчастіше спостерігались інфекційно-токсичні ускладнення на фоні мієлосупресії. В гемограмі відмічалась панцитопенія: показники Ер, Гб, Гт були нижчими за контрольні майже удвічі, Л – в 3-4 рази в порівнянні з контролем (Р<0,001). Найбільш виразні зміни показників, що вивчалися, спостерігались на 15 і 29 добу Протоколу; мінімальні значення Л і Тр відмічались наприкінці першой фази консолідації.

Таблиця 1

Показники гемограми і системи гемостазу у дітей, хворих на ГМЛ, в умовах інтенсивної хіміотерапії (М±m)

Показник | Контроль

(n =10) | Період дослідження

ВС

(n =20) | Індукція - 8 доба

(n =20) | Консолідація - 15 доба

(n =18) | Інтенсифіка-ція - 14 доба

(n =18)

Ер, Ч1012/л | 4,53±0,17 | 2,41±0,17

### | 2,00±0,08

### * | 2,20±0,08

### | 2,10±0,13

###

Гб, г/л | 137,8±3,0 | 75,1±4,3

### | 60,0±2,2

### ** | 65,0±2,0

### | 63,9±3,8

###

Гт, % | 39,7±1,4 | 23,3±1,3

### | 16,8±0,6

### *** | 18,9±0,9

### * | 18,1±1,3

### *

Л, Ч109/л | 7,62±0,80 | 28,17±7,52

# | 0,85±0,11

### *** | 2,43±0,79

### ** | 0,56±0,12

### **

Тр, Ч109/л | 238,6±13,9 | 63,0±15,2

### | 51,3±11,8

### | 79,1±17,4

### | 23,8±5,4

### *

ЧК, хв | 4,48±0,39 | 9,15±0,64

###–––

ЧЗ, хв | 6,43±0,36 | 10,03±0,71

### | 4,75±1,25

* | 8,04±1,29 | 10,63±1,46

#

ЧР, с | 87,1±4,9 | 174,2±25,3

### | 116,7±23,3 | 107,2±13,0

* | 179,4±28,9

##

ПЧ, с | 17,2±0,8 | 19,1±0,8 | 19,4±0,5

# | 17,3±0,7 | 20,8±2,2

ПІ, % | 101,6±4,7 | 80,2±3,3

## | 89,3±4,4 | 88,1±5,0 | 76,5±4,6

##

АЧТЧ, с

%

| 37,4±1,5

93,8±3,6 | 54,6±11,9

73,5±11,5 | 35,8±5,2

74,0±11,1 | 57,2±8,1

#

37,4±4,9

### * | 91,0±32,2

51,2±18,1

# *

ТЧ, с | 15,3±0,6 | 17,6±1,9 | 15,9±2,1 | 18,2±2,2 | 14,6±0,2

ТІ, % | 94,5±3,2 | 86,5±7,7 | 95,3±11,9 | 89,0±12,5 | 95,9±1,6

Фбр, г/л | 3,48±0,22 | 2,97±0,64 | 2,32±0,46

# | 1,48±0,20

### * | 3,48±0,40

ВГ, с | 5,9±0,3 | 11,6±1,0

### | 7,5±1,7 | 8,1±1,1

* | 5,8±0,8

***

ЕЛ, хв | 162,3±7,1 | 278,0±17,9

### | 168,8±19,6

** | 188,3±27,9

* | 253,0±27,4

#

# - Р < 0,05; ## - Р < 0,01; ### - Р < 0,001 – у порівнянні з контрольними даними;

* - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001 – у порівнянні з вихідними даними.

Кількість Тр в середньому була низькою впродовж всього етапу і не піддавалася корекції (не більше 70,0 109/л). Середні значення ЧЗ, ЧР, ПІ і ТІ майже не відрізнялись від вихідних величин, тоді як АЧТЧ на 28 добу скорочувався більше ніж у 2 рази. Середній вміст Фбр тільки на 15 добу консолідації був значно нижчим від нормативних значень (на 57,5%; Р<0,001). Активність антикоагулянтної ланки гемостазу була значно нижчою за вихідну і вищою за контрольну (ВГ на 46% нижче значення у ВС). Фібриноліз (ЕЛ), в основному, був пригнічений на початку першоі і другої фаз консолідації. Однією з характерних рис етапу було те, що продукти деградації фібрину (ФВ і РФМК) і ознаки прихованого ДВЗ-синдрому визначались лише в окремих випадках. Наприкінці етапу консолідації гемостатичний потенціал наближався до норми.

Таким чином, на етапі консолідації основними є поєднані ураження судинно-тромбоцитарної ланки та плазмова гіпокоагуляція, що вказує на можливість розвитку геморагічного синдрому з ризиком розвитку ДВЗ-синдрому (латентний ДВЗ-синдром).

На етапі інтенсифікації максимальна аплазія кровотворення спостерігалась на 7-9 добу після закінчення блоку ХТ. Інфекційно-токсичні ускладнення проявлялися мієлосупресією IV ступеню за шкалою ВООЗ, фебрильним агранулоцитозом з або без формування інфекційних вогнищ, токсичною ентеропатією ІІ-ІІІ ступеню, нефропатією ІІ-ІІІ ступеню; у трьох пацієнтів діагностовано вірусний гепатит В або С.

На початку блоку інтенсифікації показаники гемограми наближались до нормативних значень, кількість Тр і їх агрегація відповідали нормі. Середні значення ЧР, ПІ, ТІ, Фбр не виходили за межі фізіологічної норми; значення ВГ і часу ЕЛ відзеркалювали реакції, близькі до норми.

На 6 добу інтенсифікації, на фоні керованої гемодилюції, зростала анемія, лейкопенія. При дослідженні функціонального стану гемостазу, перш за все, привертало увагу пошкодження тромбоцитарної ланки – кількість Тр зменшилась майже удвічі у порівнянні з контролем та з показником на початку блоку ХТ (Р<0,001), агрегація Тр була нижчою за норму у 1,5 – 2 рази. Коагуляційний гемостаз зазнавав менш виразних змін. Проте, чітко виявлялась нестабільність всього коагуляційного каскаду: значний варіаційний розмах показників, зниження вмісту Фбр, позитивні паракоагуляційні тести. Середнє значення ВГ було нижче вихідного (Р<0,01) і відповідало нормі, що вказує на відносне зниження антикоагулянтного потенціалу крові. Одночасно виявлено збільшення часу ЕЛ, що віддзеркалює зниження активності фібринолітичної системи. В цілому формуються гіпокоагуляційні зсуви і передумови розвитку синдрому ДВЗ.

На 14 добу від початку блоку інтенсифікації цитопенія досягає максимуму. Один пацієнт вмер від інфекційних ускладнень на 20 добу від початку інтенсифікації. Окрім тромбоцитарної ланки гемостазу, пошкодження виявлені в коагуляційному каскаді, причому, зростала виявлена раніше дисоціація функції окремих ланок. Збільшувались ЧЗ і ЧР, ПІ різко зменшувався (Р<0,01 в порівнянні з контролем), ТІ зростав. АЧТЧ значно збільшувався (більш як в 2 рази в порівнянні з початком блоку ХТ), вміст Фбр залишався високим; середнє значення ВГ відповідало нормі, а час ЕЛ перевищував норму (Р<0,05). Таким чином, на 14 добу від початку інтенсифікації развиваються тромбоцитарно-плазмова гіпокоагуляція, пригнічення про- і антикоагулянтної активностей крові, ознаки формування синдрому ДВЗ.

На 21 добу від початку інтенсифікації починалась регенерація кістковомозкового кровотворення, при цьому було виражене збільшення кількості Тр з досить високою агрегаційною функцією. Коагуляційний гемостаз зазнавав зниження функціональної активності окремих ланок, але дисоціація між їх окремими складовими була незначною. Показники ЧЗ, ЧР були збільшені, ТІ зменшувався. Зміни АЧТЧ також вказували на зниження прокоагулянтної активності. Слід відмітити тенденцію до збільшення ВГ і значне збільшення часу ЕЛ плазми (Р<0,01, у порівнянні з контролем). Таким чином, загальний гемостатичний потенціал крові у хворих з ГМЛ характеризувався помірною гіпокоагуляцією. В роботі системи, як і раніше, визначалась дисоціація між функціями окремих ланок: коагуляційний гемостаз зазнавав ознаки пригнічення прокоагулянтної активності крові, фібринолітична ланка мала ознаки незначного пригнічення, судинно-тромбоцитарний гемостаз і антикоагулянтна ланка зазнавали тенденції до відновлення.

Зміни гемостазу у дітей, хворих на ГЛЛ, на етапах ХТ. У ВС обстежено 40 хворих з діагнозом ГЛЛ (19 хлопчиків і 21 дівчинка у віці від 9 міс до 16 років; mediana віку – 6,7 років). Геморагічний синдром різної інтенсивності відмічався у 17 з 40 пацієнтів (42,5%) у вигляді петехій та єкхімозов на кінцівках, у двох випадках були носові кровотечі. Частота та інтенсивність геморагічного синдрому прямо корелювала зі ступенем тромбоцітопенії та анемії (r=0,41 та 0,51 відповідно). 20 пацієнтів (10 хлопчиків та 10 дівчаток, mediana віку – 7,2 років) обстежені на всіх етапах інтенсивної ХТ за Протоколом ГЛЛ-ДГЛЛУ-95, який містить Протокол I (індукція ремісії), Протокол М, Протокол II. Показники гемограми та коагулограми в групі спостереження не відрізнялися від середніх показників в загальній групі (Р0,05). За FAB-варіантами хворі були розподілені: L1 – 10; L2 – 7; L1/L 2 – 3; за групами ризику: HR - 13, IR – 6, SR – 1. 15,0% пацієнтів мали пухлину межистіння з формуванням плевриту і дихальної недостатності І-ІІ ступеню, що значно підвищує ризик розвитку синдрому пухлинного лізису у даної категорії хворих. При ініціальній оцінці гемограм відмічаються гіперлейкоцитоз, анемія і помірна тромбоцитопенія (Р<0,01).

При оцінці гемостазу у вихідному стані визначались різноспрямовані зміни окремих ланок гемостазу. Окрім зниження кількості Тр, відбувалось зменшення агрегаційних властивостей Тр (до 20,0% до колагену і АДФ). Зміни показників коагуляційного гемостазу були в межах ±20% від нормативних величин; виявлено збільшення ВГ і зменшення часу ЕЛ, тобто збільшення активності антикоагулянтної системи і зниження фібринолітичної. В цілому, ці результати свідчать про те, що у хворих на ГЛЛ у вихідному стані переважним зсувом гемостатичного потенціалу крові є нахил до гіпокоагуляції (тромбоцитопенія і активація антикоагулянтної системи), що корелює з клінічними проявами у вигляді геморагічного синдрому (табл. 2).

На Протоколі І найбільш частими ускладненнями були: фебрильний агранулоцитоз, токсична ентеропатія, токсична нейропатія, вторинний стероїдний діабет. В терапії супроводження використовували: керовану гемодилюцію з алкалізацією сечі на фоні прийому алопуринолу, вікасол, тромбоконцентрат, свіжозаморожену плазму – за показаннями.

На початку Протоколу I (циторедукція) відмічається різке зниження кількості Л (до 11,0% від вихідної величини). Цитоліз супроводжувався зниженням рівня Тр, ЧЗ декілька зменшувався в порівнянні з вихідним, ПІ і ТІ збільшувались (на 13% і 17% відповідно в порівнянні з ВС). АЧТЧ достовірно збільшувався (в 1,5 рази), але вміст Фбр залишався незмінним. Величина ВГ достовірно знижувалася, а час ЕЛ – збільшувався, тобто знижувались антикоагулянтна і фібринолітична активність крові. В більшості випадків виявлені ФВ і РФМК. Таким чином, сумарні ефекти лейкемії, цитолізу і застосованої корекції на фоні циторедукції проявлялися у відносному збільшенні прокоагулянтної і зниженні антикоагулянтної активностей крові, тобто тенденцією до гіперкоагуляції і розвитку ДВЗ синдрому (табл. 2).

На фоні введення L-аспарагінази в 1 фазі Протоколу I виявлені зміни досліджуваної системи: кількість Тр збільшувалася до норми, а ЧЗ від 1 до 8 введення достовірно скорочувався (Р<0,01); ЧР до 3-го введення L-аспарагінази різко збільшувався (224 с), потім відновлювався до нормативної величини. До 8-го введення L-аспарагінази ПІ і ТІ змінювалися в незначних межах, АЧТЧ знизився на 33% від 1-го до 8-го введення, тобто виявлено послаблення внутрішнього механізму згортання. До 3-го введення L-аспарагінази достовірно падав вміст Фбр (Р<0,001 в порівнянні з контролем), в подальшому він зростав. ВГ зменшувався в порівнянні з ВС і відновлювався до норми, час ЕЛ прогресивно збільшувався наприкінці першої фази. Аналізуючи ці дані, можна зробити висновки про те, що первинний гемостаз в умовах корекції функціонував в межах субкомпенсації. Коагуляційний гемостаз зазнавав деяке збільшення прокоагулянтної активності, зниження вмісту Фбр, пригнічення антикоагулянтної активності крові, тобто виявлено ризик розвитку синдрому ДВЗ. У 2-ій фазі Протоколу I виявлено зниження кількості Тр в порівнянні з попередньою точкою контролю, функціональна активність Тр була нестабільною. Як і раніше, залишався збільшеним час ЕЛ, тобто зниження фібринолітичної активності крові. В цілому наприкінці 2-ої фази Протоколу I визначались незначні прояви функціональної недостатності коагуляційного каскаду. Після закінчення Протоколу І один пацієнт вибув з під нагляду (стан комплексної ремісії).

Протокол М починали через 2 тижні після закінчення Протоколу I при досягненні кістковомозкової ремісії. Інфузії метотрексату (Mtx), 1г/м2, проводили на фоні інфузійного навантаження 3 л/м2 з форсованим діурезом, алкалізацією сечі і захистом фолієвою кислотою. Інфекційно-токсичних ускладнень на фоні Протоколу М не відмічалося.

Гемограма не виявила особливих відхилень від нормативних показників. Середнє значення Тр було на 59,6% вище, ніж у вихідному стані (Р<0,001) і на 25,1% більше контрольного (Р<0,05). ЧЗ на початку і наприкінці Протоколу М ставав більше вихідного (відповідно, на 35,8% і 20,3%).

Таблиця 2

Показники гемограми і системи гемостазу у дітей, хворих на ГЛЛ, в умовах інтенсивної хіміотерапії (М±m)

Показник |

Контроль

(n =10) | Період дослідження

ВС

(n =20) | Протокол І -

8 доба

(n =20) | Протокол М -

Mtx №1

(n =19) | Протокол ІІ -

L-асп №4

(n =19)

Ер, Ч1012/л | 4,53±0,17 | 2,85±0,18

### | 2,79±0,17

### | 3,25±0,08

### * | 3,86±0,17

# ***

Гб, г/л | 137,8±3,0 | 80,8±4,9

### | 78,7±4,2

### | 100,9±2,5

### ** | 118,2±5,2

## **

Гт, % | 39,7±1,4 | 22,5±1,8

### | 22,6±1,4

### | 29,1±1,0

### ** | 31,7±1,6

## **

Л, Ч109/л | 7,62±0,80 | 105,48±50,67 |

9,32±2,79 |

3,66±0,28

### * | 4,24±0,36

## *

Тр, Ч109/л | 238,6±13,9 | 115,0±38,7

## | 109,9±31,1

## | 298,5±22,9

# *** | 186,9±17,0

#

ЧК, хв | 4,48±0,39 | 7,20±0,81

###–––

ЧЗ, хв | 6,43±0,36 | 6,53±0,35 |

6,00±0,465 |

8,88±0,24

*** | 6,55±0,76

ЧР, с | 87,1±4,9 | 98,9±9,7 |

128,8±33,1 | 112,5±13,9 |

128,3±19,9

#

ПЧ, с | 17,2±0,8 | 17,1±1,4 | 14,9±1,3 | 16,7±0,9 | 18,9±1,5

ПІ, % | 101,6±4,7 | 92,1±7,9 | 108,1±7,8 | 88,0±8,1 | 98,1±11,6

АЧТЧ, с

%

| 37,4±1,5

93,8±3,6 | 29,8±2,6

108,4±7,5 | 47,7±8,9

*

62,9±15,2

# ** | 32,4±2,8

81,3±9,1

* | 44,5±8,5

100,3±19,2

ТЧ, с | 15,3±0,6 | 16,2±0,5 | 16,2±0,6 | 15,2±0,9 | 20,1±1,9

# *

ТІ, % | 94,5±3,2 | 92,6±2,9 | 104,8±3,9

# * | 98,7±5,8 | 88,3±8,2

Фбр, г/л | 3,48±0,22 | 2,89±0,59 | 2,89±0,49 |

2,57±0,55 |

1,44±0,33

### *

ВГ, с | 5,9±0,3 | 10,6±0,6

### | 6,9±0,9

** | 6,8±1,4

* | 4,4±0,2

### ***

ЕЛ, хв | 162,3±7,1 | 210,8±13,2

## | 245,7±8,1

### * | 164,1±12,7

* | 265,1±13,6

### **

# - Р < 0,05; ## - Р < 0,01; ### - Р < 0,001 – у порівнянні з контрольними даними;

* - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001 – у порівнянні з вихідними даними.

Показник ЧР відповідав верхній межі норми; середні значення ПІ, ТІ, Фбр практично не відрізнялись від нормативних величин; АЧТЧ був на нижній межі норми. Тест на ВГ виявляв задовільну у фізіологічному відношенні реактивність, час ЕЛ визначався в межах норми. В цілому система гемостазу на Протоколі М виявила відновлення співвідношень про- і антикоагулянтної активностей крові і функціонувала в режимі значної напруги (див. табл. 2).

Через 2 тижні після закінчення Протоколу М починається Протокол ІІ. Найбільш частими ускладненнями на Протоколі II були: фебрильний агранулоцитоз, токсична нейропатія, вторинний (стероїдний) діабет, вірусний гепатит В або С. В супровідній терапії застосовували: нормоволемічну гемодилюцію, вікасол, свіжозаморожену плазму.

На початку терапії за Протоколом II у хворих, за даними гемограми, виявлена незначна анемія, за даними коагулограми - нормальні співвідношення про- і антикоагулянтної активностей крові і нормативний гемостатичний потенціал крові. Кількість і агрегаційні властивості Тр, ЧЗ, показники протромбінового комплексу відповідали значенням норми і достовірно не відрізнялись від відповідних вихідних значень; одночасно виявлено незначне зменшення вмісту Фбр і збільшення ВГ (Р<0,05, в порівнянні з контролем). На 8-му добу Протоколу II (L-аспарагіназа №1) показники клітинного гемостазу, тромбопластин-тромбінового комплексу відновлювались і навіть перевищували норму (кількість Тр збільшилась на 28,7%, в порівнянні з контролем; Р<0,001), але можна відмітити ознаки нестабільності коагуляційного каскаду. Однією з таких ознак являється відносне збільшення ЧР при нормальному ЧЗ. Другою ознакою є зниження вмісту Фбр до критично низьких величин (1,20±0,21 г/л; Р<0,001, контроль). У хворих на 8 добу терапії значно знижувався ВГ (в 2 рази в порівнянні з величиною у ВС), виявлено пригнічення фібринолітичної активності у порівнянні з контролем (Р<0,001).

Відмічені тенденції гемостатичних порушень наприкінці першої фази Протоколу II (аспарагіназа №4) зростали (див. табл. 2). Перш за все це стосується зниження середньої кількості Тр (на 21,7% в порівнянні з контролем; Р<0,05), хоча ці зміни були в межах норми. Враховуючи, що виявлено пригнічення їх агрегаційних властивостей, таку динаміку загальної кількості Тр слід розглядати як несприятливий фактор. Одночасно визначались гіпофібриногенемія (зменшення Фбр в 2,42 рази в порівнянні з контролем; Р<0,001), зменшення ВГ і збільшення часу ЕЛ, тобто зростало вельми не-сприятливе поєднання коагуляційних порушень: гіпофібриногенемія, пригнічення антикоагулянтної і фібринолітичної активностей крові. Одним з патофізіологічних механізмів виявлених реакцій є пору-шення антитоксичної і білоксинтетичної функції печінки у хворих на ГЛЛ внаслідок її токсичного ура-ження хіміопрепаратами чи трансмісійного гепатиту. Визначались ФВ і РФМК. У поєднанні з високою активністю внутрішнього механізму згортання це може вказувати на розвиток латентного синдрому ДВЗ.

На заключному етапі Протоколу II виявлено прогресуюче зниження кількості Тр, достовірно збільшувалися ЧЗ і ЧР (на 34,8% і 97,6% відповідно, у порівнянні з контролем). Ця тенденція до гіпокоагуляції, можливо, пов’язана з відновленням до нормальних значень ВГ і часу ЕЛ (анти-коагулянтної і фібринолітичної активностей крові). Показником відновлення системи гемостазу є також відновлення вмісту Фбр до стабільної норми. Таким чином, після закінчення Протоколу II виявлено від-носне відновлення до норми функціонування коагуляційного гемостазу, антикоагулянтній і фіб-ринолітичній систем, яке поєднується з прихованою недостатністю судинно-тромбоцитарного гемостазу.

Зміни гемостазу у дітей, хворих на рецидив ГЛЛ, на етапах ХТ. Обстежено 20 дітей (10 хлопчиків та 10 дівчаток, віком від 5 до 16 років; mediana віку – 9,2 років) з діагнозом: перший рецидив ГЛЛ. У ВС тільки у двох пацієнтів (дуже раній кістковомозковий рецидив ГЛЛ) спостерігався геморагічний синдром у вигляді петехій та екстравазатів на нижніх кінцівках при рівні Тр менше 50,0 109/л. 10 дітей (терапевтична група S2) обстежені на всіх етапах інтенсивної ХТ за Протоколом ГЛЛ-РЕЦ-ДГЛЛУ-96, який передбачає циторедуктивну фазу і 10 блоків ХТ, з яких 2 індукційних блока F і 8 блоків R1 та R2, що чергуються між собою. Показники гемограми та коагулограми в групі спостереження не відрізнялися від середніх показників в загальній групі (Р0,05). В терапії супроводження застосовували керовану гемодилюцію, інфузійне навантаження з форсованим діурезом, свіжозаморожену плазму, тромбоконцентрат, вітамін К (вікасол). В дослідженні представлені 4 перших ХТ блоки.

Після блоків ХТ вімічалися типові інфекційно-токсичні ускладнення, серед яких найбільш частими були: фебрильний агранулоцитоз, вторинний (стероїдний) діабет, токсичний гепатит, вірусний гепатит В і С (4 хворих), токсична нейропатія, токсична ентеропатія. 7 пацієнтів отримали ХТ в повному обсязі, 2 переведені на паліативну ХТ після перших двох блоків у зв’язку з інфекційно-токсичними ускладненнями; один пацієнт помер після перших двох блоків ХТ внаслідок інфекційно-токсичних ускладнень (сепсис) і ДВЗ-синдрому.

Загальні показники гемограми до початку терапії виявляли тенденцію до незначної анемії за рахунок помірної гемодилюції, кількість Тр була удвічі нижче за фізіологічну норму (Р<0,001), в плазмовій ланці гемостазу визначались коливання прокоагулянтної (ЧЗ, ПІ, ТІ) і антикоагулянтної активностей, які перевищували норму (Р<0,05). Це компенсувало недостатність клітинного гемостазу. Після закінчення циторедуктивної фази зменшувався ЧЗ, але в 2 рази збільшувався ЧР, що свідчить про порушення зв’язків між окремими ланками коагуляції. Однак заключні процеси коагуляційного каскаду функціонували достатньо ефективно: вміст Фбр відповідав нормі, ФВ і РФМК не визначались. Високу функціональну активність зазнавали атикоагулянтна і фібринолітична системи. Таке поєднання забезпечувало утримання нормального гемостатичного потенціалу крові і відсутність тромбогеморагічних ускладнень.

На блоці F1 спочатку відмічені достовірна гіпофібриногенемія (Р < 0,001, контроль), неефективність III стадії згортання і, як наслідок, неефективність всього коагуляційного каскаду. Показники клітинного гемостазу і прокоагулянтних активностей плазмового гемостазу зберігались на попередніх рівнях, відмічена тенденція щодо пригнічення антикоагулянтної і фібринолітичної активностей крові. Сумарний ефект проявлявся в розвитку помірної гіпокоагуляції: ЧЗ значно подовжувався в порівнянні з контролем (Р<0,05). Наприкінці блоку F1 порушення в системі гемостазу зростали: кількість Тр знижувалась в 2,49 рази, вміст Фбр – в 3,7 рази (до рівня важкого дефіциту), час ЕЛ подовжувався в 1,58 рази (свідоцтво значного пригнічення фібринолізу) в порівнянні з нормою (Р<0,001, контроль). Паракоагуляційні тести були позитивними. Ці зміни в