МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький Державний медичний університет ім. М. Горького

науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

Шаталова Марина Віталіївна

УДК 618.63+618.39-021.3]-084

Профілактика та лікування порушень лактації у жінок з невиношуванням вагітності та фетоплацентарною

недостатністю

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Квашенко валентина павлівна

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинівна

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри перинатології та гінекології

доктор медичних наук, професор

резніченко галина іванівна

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "16" березня 2005 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "15" лютого 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасного акушерства та перинатології є проблема лактації і грудного вигодовування, оскільки за останні роки спостерігається зростання відсотку жінок, які страждають на гіпогалактію, що складає з 26 до 80% (В.В. Бахаев, И.Е. Роткина, Л.А. Луцик, 1996; В.Ф. Демин, Л.И. Ильенко, А.Ю. Костенко, 1998). В Україні тільки 45% дітей знаходяться на грудному вигодовуванні до тримісячного віку і 25-30% – до шести місяців життя (В.А. Маляр, М.М. Чобей, 1999).

У той же час в Україні не простежується тенденція до зниження показника дитячої смертності. До групи ризику з перинатальної захворюваності й смертності належать діти, які народилися від матерів з фетоплацентарною недостатністю (ФПН). Перинатальна смертність у цій групі складає серед доношених немовлят 10,3‰, серед недоношених – 49,0‰ (Ю.С. Паращук, О.В. Грищенко, О.И. Лахно, 2001; В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, О.Г. Фролова, 2000).

Невиношування вагітності (НВ) – одне з найпоширеніших ускладнень в акушерській практиці, яке зустрічається в 10-25% випадків та в 47,6-77,3% спостережень ускладнюється плацентарною недостатністю (Е.Ф. Кира, 1999; О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Т.Г. Ковалева, 2002). У багатьох літературних джерелах указується на роль плаценти в підготовці молочних залоз до лактації (С.В. Орлова, 1993; Х.В. Синимяэ, 1988). Однак, становлення лактації у жінок із ФПН вивчено мало. Немає відомостей про частоту розвитку гіпогалактії у жінок із НВ і ФПН, чітко не визначені патогенетичні ланки порушень лактації у цих жінок, не розроблені профілактичні й лікувальні заходи.

При лікуванні ФПН, що особливо супроводжується загрозою переривання вагітності, використовується безліч препаратів, при цьому важко уникнути поліпрагмазії. Не враховується вплив лікування ФПН на функцію лактації.

При лікуванні гіпогалактії немає диференційованого підходу. У комплекс лікування, як правило, входить традиційний набір медикаментів, фізіопроцедур і лікарських трав, призначуваних без обліку етіологічного фактора, виду, ступеня гіпогалактії та психологічного статусу жінки. Більшість дослідників будують терапію гіпогалактії на основі разових заходів, короткочасно, що обумовлює повторне зниження лактації в матерів після припинення лікування.

Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення дослідження, спрямованого на вивчення питання становлення лактації у жінок із НВ і ФПН, а також розробки індивідуальних схем профілактики гіпогалактії під час вагітності та у ранньому післяпологовому періоді.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї “Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи по зниженню ускладнень в перинатальному періоді у жінок з метою збереження репродуктивного здоров’я сім’ї”, № держреєстрації 0101V009004, термін виконання 2002-2004 р. Обрана тема дисертації відповідає одному з основних напрямків Національної Програми “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” (Указ Президента України від 26 березня 2001 року № 203/2001).

Мета дослідження: Знизити частоту порушень лактації у жінок із НВ, перебіг якої ускладнився ФПН, шляхом розробки науково обґрунтованої схеми профілактики і лікування.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз історій вагітності та пологів і анкет для встановлення особливостей лактації у жінок із НВ і ФПН.

2. Вивчити вміст прогестерону (П), естріолу (Е3), плацентарного лактогену (ПЛ) у сироватці крові вагітних із НВ і ФПН.

3. Дослідити вміст пролактину (ПРЛ) у сироватці крові, діоксифенілаланіну (ДОФА), норадреналіну (НА), адреналіну (А) у сечі породіль, перебіг вагітності яких ускладнився ФПН на фоні невиношування.

4. Встановити взаємозв’язок між вмістом гормонів у сироватці крові, станом фетоплацентарного комплексу (ФПК) і становленням лактації.

5. Розробити, апробувати і впровадити науково обґрунтовану схему профілактики і лікування порушень лактації у вагітних з НВ і ФПН.

Об'єкт дослідження – становлення лактації у жінок із НВ і ФПН.

Предмет дослідження – гормональний статус, функціональний стан ФПК і лактаційна функція у жінок із НВ і ФПН.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, біохімічні, фізичні, соціологічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

· Уточнені та науково обґрунтовані патогенетичні механізми порушення лактації у жінок із НВ і ФПН та доведено, що ФПН є чинником ризику розвитку гіпогалактії у жінок із НВ.

· Вперше встановлено, що гіпогалактія при НВ і ФПН виникає внаслідок дисфункції матково-плацентарного комплексу, про що свідчать гемодинамічні порушення (збільшення частоти 1А, 1Б ступенів і їхніх поєднань за даними доплерометрії) і гормональні порушення ФПК (зниження Е3, ПЛ і П).

· Доведено, що у жінок із НВ і ФПН більш напружена дофамінергічна ланка регуляції лактації, що знижує продукцію ПРЛ на етапі становлення лактації.

· Вперше уточнено, що основними ланками патогенезу гіпогалактії у жінок із ФПН на фоні НВ є: порушення передлактаційної підготовки молочних залоз унаслідок зниження секреції плацентарних гормонів, підвищення рівня дофаміну через зменшення гальмуючої дії Е3 і зниження рівня ПРЛ через недостатність естрогенної стимуляції та інгібуючої дії дофаміну.

· Доведено, що науково обґрунтований розроблений метод профілактики шляхом поліпшення функціонування плаценти дозволяє підвищити рівень ендогенного ПРЛ та послабити вплив дофамінергічної ланки регуляції лактації.

Практична значимість роботи. Запропоновано і впроваджено науково обґрунтований метод профілактики і лікування порушень лактації у жінок із НВ і ФПН з урахуванням патогенетичних механізмів гіпогалактії у пацієнток цієї групи. Даний метод дозволяє зменшити частоту гіпогалактії і збільшити тривалість грудного вигодовування у жінок із НВ і ФПН. Отримані результати впроваджені і використовуються в клінічній практиці пологових будинків Донецької області: в пологових відділеннях ДРЦОМД, Донецьких міських лікарнях № 6, № 24, міських лікарнях № 2 та № 3 м. Макіївки, міському пологовому будинку № 1 м. Маріуполя; в Дніпропетровській області: в міському пологовому будинку № 2 м. Дніпропетровська; в Запорізької області: в міському пологовому будинку № 3 м. Запоріжжя. Теоретичні і практичні рекомендації дисертаційної роботи включені в учбовий процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, розроблено план і підібрані методи дослідження. Автором проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок із НВ і ФПН, особисто обстежено 197 вагітних і породіль; здійснено статистичну обробку клініко-лабораторних даних дослідження, їхній науковий аналіз та інтерпретацію; сформульовані основні положення і висновки дисертації; самостійно запропоновано патогенетичне обґрунтування і розроблено комплекс заходів, спрямованих на профілактику і лікування порушень лактації у жінок із НВ і ФПН, оцінена їхня ефективність.

Апробація результатів роботи. Основні наукові положення і висновки дисертації обговорювалися на XVІ Всесвітньому конгресі акушерства та гінекології (США, м. Вашингтон, 2000 р.), на XVІ Європейському конгресі акушерів та гінекологів (Швеція, м. Мальмо, 2001 р.), на науково-практичній конференції “Профілактика, діагностика і корекція уроджених вад розвитку в немовлят” (м. Київ, 2001 р.), на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”, (м. Тернопіль, 2002 р.), представлені в матеріалах ІV Російського наукового форуму “Охорона здоров’я матері і дитини” (м. Москва, 2002 р.), на ІІІ Міжнародній конференції студентів і молодих учених “Медицина – здоров’я XX? століття” (м. Дніпропетровськ, 2002 р.), на засіданні ради НДІ медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету МОЗ України (2004 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 17 робіт. Основні фрагменти дослідження опубліковані у 8 статтях у наукових фахових журналах, затверджених ВАК України, в 2 збірниках статей, у 6 збірниках тез доповідей, виданий інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділів методів дослідження і лікування, 4 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 188 джерел, в тому числі 155 слов’яномовних і 33 іноземних, ілюстрована 18 рисунками і 34 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися 197 жінок у І, II і III триместрах вагітності та в післяпологовому періоді, з яких 157 страждали на НВ і ФПН. Ці жінки були розділені на три групи. Першу групу склали 48 жінок, яким застосовували розроблену схему лікування ФПН з метою профілактики гіпогалактії під час вагітності. В другу групу ввійшли 49 жінок, яким застосовували розроблену схему лікування гіпогалактії в післяпологовому періоді. Третю групу склали 60 жінок із НВ і ФПН, які одержували загальноприйняту терапію ФПН. Контрольну групу склали 40 здорових жінок.

Функціональний стан ФПК оцінювали за рівнем плацентарних гормонів у сироватці крові: Е3, П, ПЛ у I, II і III триместрах вагітності. Для прогнозування становлення лактації на 3, 5, 10 і 30-у добу післяпологового періоду визначали рівень ПРЛ у сироватці крові матерів. Визначення гормонів проводили в сироватці крові з використанням стандартних наборів фірми “Sea-Ire-Sorin” (Франція). Облік результатів здійснювали на приладі “Multiscan Titertec”.

Для оцінки напруженості дофамінергічної ланки регуляції лактації визначали катехоламіни (А, НА і ДОФА) у сечі породіль на 2-у добу післяпологового періоду за методом Е.Ш. Матліної, З.М. Кисельової, І.Е. Софіевої (1982).

Внутрішньоутробний стан плода оцінювали на підставі проведення антенатальної зовнішньої кардіотокографії (КТГ) у 33-34 тижні вагітності за допомогою кардіотокографа 8030А “Нewlett-Packard” і Feta-Safe-6 фірми “Krahsbenler” (Німеччина). Матково-плацентарно-плодовий кровоток оцінювали за допомогою доплерометрії в 25-26, 35-36 тижнів гестації з використанням ультразвукового (УЗ) сканера преміум-класу “Sonoline Elegra advanced” (Siemens, Німеччина) електронними датчиками: конвексного з магістральною частотою 3,5 МГц і лінійного з магістральною частотою 7,5 МГц. Для діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода проводили УЗ дослідження в II, III триместрах вагітності за допомогою апарата “Sonoline Elegra advanced” (Siemens, Німеччина) за традиційною методикою.

Об’єм молока визначали шляхом зважування немовляти до і після кожного годування з урахуванням зцідженого молока.

Математичну обробку даних проведено на ЕОМ типу ІВМ PC методами аналітичної та варіаційної статистики з використанням електронної таблиці “ЕХСЕL”.

Результати досліджень і їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних установив однорідність складу груп за віком, соціальним станом, станом соматичного здоров’я.

Відповідно до поставлених задач на ? етапі дослідження було проведене анкетування та ретроспективний аналіз історій вагітності та пологів 100 жінок з НВ. Аналіз даних показав, що у 47,3±4,1% цих пацієнток мала місце ФПН. Тривалість грудного вигодовування залежала від наявності ФПН під час вагітності. Так, у групі пацієнток, перебіг вагітності яких ускладнився ФПН, із моменту народження переведені на штучне вигодовування 29,8% дітей, тоді як у жінок без ФПН таких дітей було втричі менше (9,4%). Більш ніж півроку годували грудьми 27,7% пацієнток з ФПН під час вагітності та 67,9% – в разі її відсутності. Крім того, у пацієнток із ФПН відзначалося більш пізнє становлення лактації в післяпологовому періоді: у більшості жінок з НВ без ФПН молоко з’являлося на 1-3 добу після пологів, а у породіль із ФПН під час вагітності – на 5-10 добу.

На наступному етапі було обстежено 109 вагітних із НВ і ФПН для вивчення особливостей стану ФПК. Доплерометричне дослідження матково- і фетоплацентарного кровотоку в 26 і 36 тижнів вагітності показало, що у жінок з НВ і ФПН вірогідно частіше в порівнянні з контролем мало місце порушення кровотоку (р<0,05). Найбільшу питому вагу як в основній, так і в контрольній групах склали порушення матково-плацентарного кровотоку (1А ступінь) – 41,3±47% и 10,0±4,8% відповідно (р<0,05). Зі збільшенням терміну вагітності в групі вагітних із НВ і ФПН кількість порушень кровотоку 1А ступеня зросло на 27%, тоді як у контрольній групі скоротилося на 2,5%. Порушень фетоплацентарного кровотоку (1Б ступінь) в 26 тижнів вагітності було на 12,7% більше, ніж у здорових вагітних. До 36 тижнів кількість порушень 1Б ступеня скоротилася в обох групах. У контрольній групі таких порушень стало вдвічі менше, ніж у пацієнток з НВ і ФПН. Поєднані порушення кровотоку 2 ступеня зустрічалися тільки у пацієнток з НВ і ФПН, а частота цієї патології знизилася від 17,4±3,7% до 8,3±2,6% зі скороченням терміну вагітності. Підвищення частоти порушення кровотоку 1А ступеня у жінок з НВ і ФПН до 36 тижнів вагітності можна пояснити виснаженням компенсаторно-пристосувальних реакцій при тривалому розвитку патологічного процесу. У жінок контрольної групи, навпаки, включення компенсаторно-пристосувальних механізмів сприяє нормалізації кровотоку.

У жінок із ФПН на фоні НВ за даними КТГ у 10,12,9% випадків була зареєстрована тахікардія, утричі частіше реєструвався “німий” тип варіабельності базального ритму, що вірогідно відрізнялося від контрольних показників. У пацієнток із НВ і ФПН також реєструвалося зниження частоти акцелерацій, у той же час вірогідно частіше спостерігалися ранні децелерації. Таким чином, установлені зміни КТГ у жінок із НВ і ФПН свідчать про напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів плода і наявність гіпоксії.

Дослідження гормональної функції плаценти показало, що протягом усієї вагітності у жінок з НВ і ФПН вміст П, ПЛ і Е3 був достовірно нижчим за контрольні показники. Таким чином, вивчення гормонів плаценти у жінок з НВ підтвердило діагноз ФПН, яка супроводжується порушенням гормонпродукуючої функції плаценти (табл. 1).

Таблиця 1

Гормональні показники в динаміці вагітності у пацієнток з НВ і ФПН, (Mm)

Гормон | Триместр | Пацієнтки з НВ і ФПН, n=109 | Контроль, n=40 | p | Е3, нг/мл | I | 2,140,09 | 2,800,17 | <0,05 | II | 5,640,10 | 6,640,17 | <0,05 | III | 16,540,17 | 20,110,39 | <0,05 | П, нг/мл | I | 31,830,28 | 36,710,50 | <0,05 | II | 63,930,54 | 68,810,93 | <0,05 | III | 163,22,6 | 214,82,8 | <0,05 | ПЛ, мкг/мл | I | 0,5860,010 | 0,7110,011 | <0,05 | II | 2,760,06 | 3,320,08 | <0,05 | III | 5,290,15 | 6,820,15 | <0,05 |

Був вивчений вміст катехоламінів у сечі жінок з НВ і ФПН у післяпологовому періоді з огляду на те, що дофамін є прямим інгібітором ПРЛ. У результаті дослідження було визначено, що у пацієнток із НВ і ФПН концентрація ДОФА й А була вірогідно вищою за контрольні показники (табл. 2).

Таблиця 2

Показники катехоламінів після пологів у залежності від наявності ФПН на фоні НВ, (Mm)

Група | ДОФА,

ммоль/доба | НА,

ммоль/доба | А,

ммоль/доба

Група жінок із ФПН і НВ, n = 109 | 676,013,6 | 64,761,06 | 61,771,23

Контрольна група, n = 40 | 274,99,6 | 63,962,40 | 42,331,91

p | <0,05 | >0,05 | <0,05

При цьому рівень ПРЛ у цих породіть на 3 добу після пологів був удвічі нижчим за контрольні значення (р<0,05).

Таким чином, було встановлено, що у жінок із НВ і ФПН спостерігались порушення матково- і фетоплацентарного кровотоку, зниження продукції гормонів плацентою, а також посилення дофамінергічної ланки регуляції лактації і зниження рівня ПРЛ. Тому для з’ясування залежності між перерахованими вище факторами та їх впливом на лактацію групу жінок з НВ і ФПН розділили на дві підгрупи в залежності від тривалості грудного вигодовування: ІІІА підгрупу склали 33 жінки, що годували грудьми менше трьох місяців; у ІІІБ підгрупу ввійшли 27 жінок, у яких тривалість грудного вигодовування була три місяця та більше.

Для виявлення можливих прогностичних критеріїв розвитку порушень лактації був проведений аналіз анамнестичних даних, характеру перебігу вагітності і пологів у жінок з різною тривалістю вигодовування. Було відзначено, що показники соматичного, гінекологічного і репродуктивного здоров’я у жінок з коротким періодом вигодовування були гіршими, ніж у жінок, які довгостроково годували груддю, але ці дані були статистично не вірогідні.

При аналізі використовуваних препаратів у пологах з’ясувалося, що у 88% жінок з коротким періодом грудного вигодовування застосовували фолікулін, що було практично вдвічі частіше, ніж у підгрупі з тривалим періодом вигодовування (р<0,05). В численних джерелах літератури вказується на роль подібних препаратів у розвитку гіпогалактії (И.А. Иловайская, Е.И. Марова, 2000; В.І. Медведь, А.П. Вікторов, Л.І. Тутченко, 2001).

Аналіз гормональних показників виявив, що у жінок з коротким періодом вигодовування (підгрупа ІІІА) рівні П, Е3, ПЛ протягом усієї вагітності були нижчими, ніж у жінок з тривалим періодом вигодовування (підгрупа ІІІБ) (табл. 3).

Однак, достовірною різниця була лише у вмісті Е3 і ПЛ у ?Й ? ЙЙЙ ?риместрах вагітності, що свідчить про взаємозв’язок між тривалістю лактації та вмістом Е3 і ПЛ у ?І і ІІІ триместрах вагітності.

Таблиця 3

Гормональні показники в динаміці вагітності у

пацієнток груп з різною тривалістю годування, (Mm)

Гормон | Три-местр | Підгрупа IIIА, n= 33 | pIIIА-К | Підгрупа IIIБ, n= 27 | pIIIА -IIIБ | pIIIБ -К | Контроль, n= 40

Е3,

нг/мл | I | 2,240,14 | <0,05 | 2,270,20 | >0,05 | <0,05 | 2,800,17

II | 5,470,15 | <0,05 | 5,980,19 | <0,05 | <0,05 | 6,640,17

III | 15,930,23 | <0,05 | 17,720,31 | <0,05 | <0,05 | 20,110,39

П, нг/мл | I | 31,780,39 | <0,05 | 32,570,54 | >0,05 | <0,05 | 36,710,50

II | 62,510,73 | <0,05 | 63,911,00 | >0,05 | <0,05 | 68,810,93

III | 164,33,9 | <0,05 | 166,44,7 | >0,05 | <0,05 | 214,82,8

ПЛ, мкг/мл | I | 0,570,02 | <0,05 | 0,610,02 | >0,05 | <0,05 | 0,7110,011

II | 2,630,10 | <0,05 | 2,960,12 | <0,05 | <0,05 | 3,320,08

III | 4,850,22 | <0,05 | 5,790,35 | <0,05 | <0,05 | 6,820,15

Аналіз КТГ показав, що у жінок з коротким періодом вигодовування частіше зустрічалися відхилення в кардіотокограмах, ніж у групі з тривалим періодом вигодовування. Так, вірогідно частіше зустрічалися тахікардія плода, зниження частоти миттєвих осциляцій і акцелерацій. Тобто, у пацієнток ІІІА підгрупи за даними КТГ-дослідження спостерігалися більш виражена гіпоксія плода і зниження його резервних адаптаційно-компенсаторних можливостей.

Аналіз даних доплерометричного дослідження матково- і фетоплацентарного кровотоку виявив, що в ?ЙЙ? підгрупі в 26 тижнів вагітності було у 3,5 рази більше порушень 2 ступеня (р<0,05), ніж у жінок з тривалим періодом вигодовування. До 36 тижня гестації у жінок з коротким періодом вигодовування вірогідно частіше зустрічалися порушення 1Б (21,27,2%) і 2 (15,26,3%) ступенів, ніж у жінок з тривалим періодом вигодовування.

Для виявлення патогенетичних ланок розвитку гіпогалактії при НВ і ФПН нами було виділено групу жінок з порушенням кровотоку 1Б і 2 ступенів за даними доплерометрії і визначено взаємозв’язок цих порушень з іншими досліджуваними показниками. Так, у вагітних з порушеннями матково- і фетоплацентарного кровотоку рівні Е3 в ІІ і ІІІ триместрах вагітності та ПЛ в ІІІ триместрі, був вірогідно нижчим, ніж у пацієнток без порушення кровотоку (р<0,05). Концентрація ДОФА і НА у цих жінок була вірогідно вищою (р<0,05), рівень ПРЛ до кінця місяця після пологів – вірогідно нижчий (р<0,05). У групі жінок з порушеннями матково- і фетоплацентарного кровотоку становлення лактації відбулося в середньому на 11 добу, тоді як у пацієнток без порушень кровотоку 1Б і 2 ступенів – на 8 добу.

Результати дослідження катехоламінів показали, що у жінок з коротким періодом вигодовування рівні ДОФА, НА та А вірогідно перевищували аналогічні показники у жінок з тривалим періодом вигодовування.

Базальний рівень ПРЛ у пацієнток ІІІА підгрупи протягом першого місяця післяпологового періоду був також вірогідно нижчим, ніж у жінок із тривалістю вигодовування більше 3 місяців. Проведений кореляційний аналіз виявив від’ємний зв’язок між ПРЛ і ДОФА на 3 добу післяпологового періоду (r = -0,49, р<0,001), а також між ПРЛ і А до кінця місяця після пологів (r = -0,58, р<0,001). НА мав від’ємну кореляцію з ПРЛ (r = -0,54, р<0,001) на 30 добу післяпологового періоду.

Становлення лактації в середньому відбувалося на 2 доби пізніше у жінок з коротким періодом вигодовування (9,8±0,5 доби), ніж у жінок з тривалим періодом вигодовування. Виявлено позитивні кореляційні зв’язки між ДОФА (r = 0,40, p<0,002), А (r = 0,42, p<0,001) та терміном становлення лактації: чим вищим був рівень цих медіаторів, тим довше відбувалося становлення лактації.

Кількість молока у всіх жінок із НВ і ФПН була достовірно меншою, ніж у здорових. Але у жінок з тривалим періодом вигодовування з 10 доби після пологів спостерігався більш інтенсивний приріст молока, а до кінця місяця кількість молока стала вірогідно більшою, ніж у породіль з недовгим періодом вигодовування. Встановлено від’ємний кореляційний зв’язок ДОФА, НА й А з кількістю молока.

Встановлені нами дані дозволили визначити, що особливої уваги в зв’язку з ризиком розвитку порушення лактації у групі жінок із ФПН і НВ вимагають пацієнтки з низьким рівнем Е3, ПЛ і з порушенням кровотоку 1Б і 2 ступенів в ?ЙЙ ?риместрі вагітності.

У жінок з коротким періодом вигодовування була вірогідно більшою кількість порушень кровотоку 1Б і 2 ступенів, що свідчить про порушення фетоплацентарного кровотоку. Одночасно у цій групі жінок відмічено достовірне зниження рівня Е3, який відображає стан плода, підсилює синтез ПРЛ і пригнічує секрецію дофаміну. Результати нашого дослідження виявили позитивний кореляційний зв’язок Е3 із ПРЛ (r = 0,29, р<0,03) і від’ємний з А (r = -0,27, р<0,04). Крім того, А мав позитивну кореляцію з ДОФА (r = 0,61, р<0,001) і терміном становлення лактації (r = 0,42, р<0,001), а також від’ємну кореляцію з кількістю молока (r = -0,29, р<0,03). Більш тривале становлення лактації можна пояснити тим фактом, що ПРЛ має здатність збільшувати кількість власних рецепторів. Імовірно, при низькому базальному рівні цього гормону існує деякий їх дефіцит, і потрібен час для утворення цих рецепторів під впливом високих концентрацій ПРЛ, які досягаються шляхом стимульованої секреції вже в післяпологовому періоді.

Таким чином, отримані результати нашого дослідження дозволили, враховуючи літературні дані, сформулювати схему патогенезу порушень лактації у жінок із ФПН на фоні НВ (рис. 1). Це дало змогу обґрунтувати нові підходи до вирішення задачі профілактики гіпогалактії.

Враховуючи, що основна роль у розвитку порушень лактації у жінок з НВ належить ФПН, то очевидно, що профілактика гіпогалактії повинна бути спрямована саме на відновлення функції плаценти. З цією метою нами використовувався комбінований препарат інстенон, оскільки він дає можливість впливати відразу на кілька ланок розвитку ФПН, не викликає синдрому “обкрадання”, дозволений для застосування при вагітності. Підсилюючи капілярний кровоток, гальмуючи гіперагрегацію тромбоцитів, розслаблюючи маткову мускулатуру, він поліпшує матково-плацентарний кровообіг. Завдяки вазодилятуючої дії інстенона нівелюється вплив вазоконстрикторів на артерію пуповини та поліпшується фетоплацентарний кровообіг. Крім того, інстенон підтримує компенсаторно-пристосувальні реакції: позитивно впливаючи на метаболізм міокарду, він сприяє збільшенню хвилинного обсягу серця; збільшує утилізацію глюкози і кисню. Завдяки стимуляції анаеробного окислювання в умовах гіпоксії нормалізується синтез і обмін медіаторів, а вплив на ретикулярну формацію сприяє поліпшенню функціонального стану кори і підкірково-стовбурних структур мозку (С.М. Виничук, 1998). Можливо, завдяки цьому можна чекати і нормалізацію обміну катехоламінів у жінок із НВ і ФПН.

Нами була вивчена клінічна ефективність інстенону в лікуванні ФПН. В основній групі вірогідно підвищився рівень естріолу з 16,74 нг/мл до 17,61 нг/мл, плацентарного лактогену з 5,27 мкг/мл до 5,86 мкг/мл і прогестерону з 165,2 нг/мл до 176,9 нг/мл у сироватці крові. Перебіг другої половини вагітності був більш сприятливим. Так, загроза переривання вагітності, що є найчастішим клінічним проявом ФПН, зустрічалася в 2,5 рази рідше, ніж у групі порівняння, прееклампсія легкого ступеня – у 3,9 рази, не спостерігалося жодного випадку внутрішньоутробної гіпоксії плода. Рідше були випадки набряків вагітних (2,12,1%). Інстенон також сприяв поліпшенню гормонопродукуючої функції плаценти: у III триместрі відзначалося достовірне підвищення рівнів Е3, П, ПЛ у порівнянні з іншими групами, в яких цей препарат не застосовувався, хоча ці показники і не досягли контрольних значень. Крім того, було відзначено поліпшення внутрішньоутробного стану плода, що позначилося на показниках КТГ: тахікардія зустрічалася в 2,4 рази рідше, ніж в інших групах; вірогідно рідше був зафіксований “німий” тип варіабельності базального ритму; частота миттєвих осциляцій менша за 6 спостерігалася в середньому в 6 разів рідше, ніж у ?Й ? ЙЙЙ ?рупах (р<0,05); вірогідно рідше відзначалося зменшення кількості акцелерацій; були відсутні пізні децелерації.

У 36 тижнів вагітності за даними доплерометрії нормальний кровоток реєструвався у 31,36,8% жінок основної групи. Цей показник практично був удвічі більшим, ніж у групі порівняння. У ? групі порушення кровотоку 1Б ступеню зустрічалися в 5,5 рази рідше, ніж у групі порівняння, а порушення кровотоку 2 ступеня не зустрічалися зовсім (р<0,05). Це свідчить, що інстенон поліпшує матково-плацентарний та фетоплацентарний кровотоки, тим самим оптимізуючи стан плода і гормонопродукуючу функцію плаценти.

Аналіз перебігу пологів показав, що у 2 рази рідше зустрічалося інтимне прикріплення плаценти, трохи зменшився відсоток дефекту часточки плаценти, частота ручної ревізії порожнини матки в основній групі була на 5% нижча, ніж в інших обстежених групах.

В основній групі концентрація ДОФА в сечі була в 1,5 рази, адреналіну – у 1,3 рази нижчою, ніж у групі порівняння, хоча ці показники залишались вірогідно вищими за контрольні значення. Застосування інстенону дозволило підвищити вміст ПРЛ на 3 добу в 1,3 рази, на 10 добу – у 1,4 рази, а до кінця першого місяця його рівень майже не відрізнявся від контрольного. У породіль основної групи на 3 добу після пологів кількість молока була в 1,8 рази більшою, ніж у групі порівняння, на 10 добу – у 2 рази більшою, а до кінця першого місяця вірогідно не відрізнялася від контрольних показників.

Для лікування гіпогалактії у породіль основної групи застосовували препарат лактоцен, який являє собою денатуровану оболонку гладкого хоріона плаценти людини. Він є біогенним стимулятором лактації, сприяє посиленню синтезу ендогенного ПРЛ, а також проявляє протизапальну, розсмоктуючу та імуностимулюючу дію. Проведене нами дослідження було ІІ фазою клінічних досліджень даного препарату і здійснювалося на підставі рішення Державного Фармакологічного комітету МОЗ України від 28 грудня 1998 р., протокол № 180.

У групі жінок, яким застосовувався лактоцен, на 3 добу після пологів вміст ПРЛ практично не відрізнявся від значень у групі порівняння, а на10 добу його рівень був навіть у 1,2 рази вищим. Таке ж співвідношення залишилося і до кінця місяця. У жінок цієї групи намітилося більш інтенсивне збільшення молока, починаючи з 5 доби післяпологового періоду, хоча його кількість достовірно не відрізнялася від показників у групі порівняння, а на 10 добу кількість молока у породіль, які одержували лактоцен, була вірогідно вищою за показники у групі порівняння. Ця закономірність збереглась до кінця місяця.

Таким чином, застосована нами профілактика гіпогалактії дозволила зменшити кількість жінок, котрі не годують грудним молоком, у 14,3 рази і збільшити кількість жінок, які природно вигодовують дітей до року на 22,5% та більше року – на 37,5%.

При лікуванні гіпогалактії лактоценом кількість жінок, які не годують грудним молоком, зменшилася в 5 разів, а кількість тих, які вигодовують до року, збільшилася на 20%, більше року – на 14,1%.

ВИСНОВКИ

У дисертації уточнені особливості становлення лактації і розроблена науково обґрунтована схема допологової профілактики його порушення і лікування в післяпологовому періоді у жінок з невиношуванням вагітності і фетоплацентарною недостатністю.

1. Встановлено, що у жінок з невиношуванням вагітності в 29,8% випадків спостерігалося порушення лактопоезу, фактором ризику якого є фетоплацентарна недостатність, яка розвивається в 47,3±4,1 % випадків.

2. Виявлено порушення гормонсинтезуючої функції плаценти у пацієнток з коротким періодом грудного вигодовування, яке характеризується зниженням у сироватці крові рівнів естріолу в ІІ, ІІІ триместрах (р<0,05) і плацентарного лактогену в IIІ триместрі вагітності (р<0,05).

3. Доведено, що гіпогалактія при фетоплацентарній недостатності і невиношуванні вагітності виникає внаслідок порушень у комплексі мати-плацента-плід, які проявляються вірогідним підвищенням частоти гемодинамічних порушень: 1Б ступеня – на 17,5% і 2 ступеня – на 15,2% (p<0,05).

4. Встановлено, що вміст діоксифенілаланіну (754,2±18,4 нмоль/доб) і норадреналіну (71,21±1,56 нмоль/доб) в сечі на 18% був вищим у пацієнток з коротким періодом вигодовування, вміст адреналіну – на 17% (68,51±1,97 нмоль/доб) у порівнянні з показниками жінок, які довгостроково вигодовують дітей грудним молоком (p<0,05). Це свідчить про напруження дофамінергічної ланки регуляції лактації у жінок із невиношуванням вагітності та фетоплацентарною недостатністю.

5. На характер лактації впливає застосування естрогенів під час підготовки до пологів та з початком пологової діяльності, яке використовувалось в 1,8 разів частіше у жінок з коротким періодом вигодовування.

6. Застосування препарату інстенону в комплексному лікуванні фетоплацентарної недостатності при невиношуванні вагітності сприяло поліпшенню гормонсинтезуючої функції плаценти (вірогідно підвищився рівень естріолу з 16,74 до 17,61 нг/мл, плацентарного лактогену – з 5,27 до 5,86 мкг/мл і прогестерону – з 165,2 до 176,9 нг/мл у сироватці крові), а також вело до зниження частоти гемодинамічних порушень фетоплацентарного комплексу 1Б ступеня в 5,5 рази, 2 ступеня – в 8,3 рази, що збільшило тривалість грудного вигодовування понад 6 місяців на 48,8%.

7. Використання препарату лактоцен в післяпологовому періоді у жінок із невиношуванням вагітності та фетоплацентарною недостатністю підвищило рівень ендогенного пролактину на 22,9% на 10-у добу, до кінця першого місяця – на 22,4% і збільшило тривалість грудного вигодовування понад 6 місяців на 34,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою профілактики порушень лактопоезу у жінок із НВ і ФПН рекомендуємо включити до схеми лікування ФПН комбінований препарат інстенон по 2 мл на 200 мл 5% розчину глюкози або 200 мл ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду 1 раз на добу внутрішньовенно крапельно протягом 3 діб з одночасним застосуванням його усередину в дозі 1 драже форте (520 мг) тричі на добу протягом 3-4 тижнів з моменту підтвердження діагнозу ФПН.

2. З метою лікування гіпогалактії у породіль з невиношуванням і вагітністю, ускладненою ФПН, рекомендуємо використовувати препарат лактоцен. Лактоцен вводиться в ділянку нижче кута лопатки породіллям на 3 і 6 добу післяпологового періоду в дозі 0,04 мл на 1 кг маси тіла. Перед ін’єк-цією флакон із препаратом нагрівають до температури тіла і струшують, вводять в одному шприці з 5 мл 2% розчину новокаїну.

3. Не рекомендувати використання фолікуліну в пологах у жінок із НВ і ФПН.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ дисертації

1. Говоруха И.Т., Литвин В.Я., Шаталова М.В. Дифференцированный подход к интерпретации кардиотокограмм у беременных с угрозой преждевременных родов // Медико-социальные проблемы семьи. – 2001. – Т. 6, № 2. – С. 42-43.

2. Чайка В.К., Трифонова Е.Ф., Шаталова М.В., Железная А.А. Опыт организации лечебно-профилактической помощи по сохранению и поддержке грудного вскармливания // Медико-социальные проблемы семьи. 2001. Т. 6, № 4. С. 111-116.

3. Трифонова О.Ф., Шаталова М.В. Застосування Чаю для підвищення лактації фірми НІРР породіллями з гіпогалактією, яка розвилася на тлі хронічної фетоплацентарної недостатності // Вісник наукових досліджень. 2002. № 2 (додаток). С. 145.

4. Квашенко В.П., Шаталова М.В., Говоруха І.Т., Акімова І.К. Особливості становлення лактації у жінок, які мали хронічну фетоплацентарну недо-статність і звичне невиношування в анамнезі // Клін. фармація. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 73-75.

5. Квашенко В.П., Шаталова М.В. Становление лактации у женщин, перенесших фетоплацентарную недостаточность на фоне привычного невынашивания беременности // Медико-социальные проблемы семьи. 2003. Т. 8, № 4 С. 96-100.

6. Квашенко В.П., Шаталова М.В. К вопросу о факторах риска развития гипогалактии у женщин с ФПН и привычным невынашиванием // Медико-социальные проблемы семьи. 2004. Т. 9, № 3 С. 125-129.

7. Квашенко В.П., Шаталова М.В. Особливості становлення лактопоезу у жінок з невиношуванням вагітності та фетоплацентарною недостатністю // ПАГ. – 2004. – № 6. – С. 84-87.

8. Квашенко В.П., Шаталова М.В. Роль фетоплацентарной недостаточности в нарушении становлення лактопоэза у женщин с невынашиванием беременности // Медико-социальные проблемы семьи. 2004. – Т. 9, № 4. – С. 3-8.

9. Трифонова Е.Ф., Железная А.А., Шаталова М.В., Говоруха И.Т., Слюсарь Т.И. Клиническая оценка эффективности предложенных схем лечения фетоплацентарной недостаточности у женщин с привычным невынашиванием // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы. – Москва, 2002. – С. 392-399.

10. Демина Т.Н., Говоруха И.Т., Шаталова М.В., Новикова И.В. Лечение невынашивания беременности и перинатальные исходы у пациенток с гипотиреозом // Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених: Матеріали II Конгресу неонатологів України. – Харків, 2002. – С. 96-98.

11. Чайка В.К., Шаталова М.В., Трифонова Е.Ф., Железная А.А., Батман Ю.А. Становление лактопоэза и течение послеродового периода у женщин, перенесших фетоплацентарную недостаточность //Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених: Матеріали науково-практичної конференції. – Київ. – 2001. – С. 202-203.

12. Shpatusco N., Shatalova M., Mogilevkina I. Cesarean section indications in the perinatal center // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics: Book of Abstracts. – Washington, 2000. – P3.03.06. – P. 84.

13. Chaika V.K., Trifonova E.F., Shatalova M.V., Zheleznaya A.A., Apsatarova V.C. Breast-feeding after the operation of cesarean section // The 16th European Congress of Obstetrics and Gynecology (EAGO/EBCOG): Abstract Book. – Malmo / Sweden. – June, 2001. – P. 53.

14. Акимова И.К., Говоруха И.Т., Шаталова М.В. Роль хронической внутриутробной гипоксии в становлении лактации у родильниц с привычным невынашиванием в анамнезе // Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция. Материалы III Всероссийской конференции. – Москва, 2002. – С. 6.

15. Шаталова М.В., Железная А.А. Причины отказа от грудного вскармливания в промышленном регионе // Збірник тезів III Міжнародної конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я ХХI століття”. – Дніпропетровськ, 2002. – С. 141-142.

16. Говоруха И.Т., Демина Т.Н., Шаталова М.В., Новикова И.В., Акимова И.К. Особенности гемостазиологических нарушений у женщин с невынашиванием беременности аутоиммунного генеза // The events of the year in gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress. Book of abstracts. – Vol. 2. – Saint-Petersburg, 2004. – P. .

17. Чайка В.К., Квашенко В.П., Шпатусько Н.И., Мещеринова Г.В., Шаталова М.В., Батман Ю.А. Способ профилактики и лечения перинатальной гипоксии у беременных с фетоплацентарной недостаточностью: Информационное письмо № 149-2004. Выпуск 16 по проблеме “Акушерство и гинекология” – Киев, 2004.

АНОТАЦІЯ

Шаталова М.В. Профілактика і лікування порушень лактації у жінок з невиношуванням вагітності і фетоплацентарною недостатністю. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М.