МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЯРОЦЬКИЙ Микола Євгенійович

УДК 618.173-02:618.1-089.87]:616-009.86-084-08

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ СИСТЕМНИХ ПОРУШЕНЬ

У ЖІНОК З ХІРУРГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ

14.01.01-акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України,

ГРИЩЕНКО ВАЛЕНТИН ІВАНОВИЧ,

Харківський медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

Донецький медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук , професор

ГНАТКО ОЛЕНА ПЕТРІВНА,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології м. Київ

Захист дисертації відбудеться “__5__”____травня_____2005 року

о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.03 при

Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

(01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного

університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “__4__”___квітня___2005року

Вчений секретар спеціалізованої ради,

кандидат медичний наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісні пухлини матки трапляються в досить широких межах від 26% до 77% і є однією з головних причин втрат репродуктивної функції жінки. Більше 20% жінок віком старше 18 років перенесли видалення матки, в тому числі біля 70% з них були прооперовані у віці від 30 до 40 років з приводу лейоміоми матки (Артамонов В.С., Федун З.В., 1998; Грищенко В.І., 1998; Венцківський Б.М., Коханевич Є.В., Татарчук Т.Ф., 2000; Чайка В.К., 2001; Вихляева Е.Н., 2004).

Протягом останніх 50 років постійно збільшується число гістеректомій, і в теперішній час ця операція є одним з найчастіше виконуваних оперативних втручань не тільки в гінекології, але й і серед загально хірургічних операцій (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2002; Чайка В.К., Железная О.О., 2004).

Не зважаючи на піввіковий досвід застосування цієї найчастіше виконуваної операції, у світовій практиці ведуться дискусії відносно обсягу гістеректомії (тотальна, субтотальна), доступів (лапаротомний, лапароскопічний або вагінальний), а також обґрунтування видалення додатків матки і матки. Вибір обсягу операції викликає певні ускладнення не тільки в зв’язку з заперечливою інформацією про психоемоційні, нейроендокринні, уродинамічні розлади, але й у зв’язку з онкологічною настороженістю у разі залишення шийки матки і додатків (Венцківський Б.М., 2000; Кулаков В.И., 2004; Запорожан В.М., Гладчук І.З., 2004; Луценко С.І., 2004).

Синдром хірургічної менопаузи займає особливе місце серед естрогендефіцитних станів жінки, відрізняючись від вікової менопаузи одночасним виключенням функції яєчників, або матки та яєчників. Це зумовлює швидший розвиток як ранніх, так і пізніх стадій клімактеричних розладів, а також їх тяжкий перебіг. Разом з тим, до теперішнього часу остаточно не вирішене питання про частоту поширення і ступінь вираженості ранніх проявів синдрому хірургічної менопаузи. Рядом досліджень, проведених у нашій країні і за її межами, доведена більша частота та тяжкий перебіг синдрому хірургічної менопаузи, з виразнішими проявами, як вегето-судинних, так і психоемоційних розладів після гістероваріоектомії, ніж після гістеректомії без видалення додатків. Саме тому в останні роки зростає тенденція до проведення органозберігальних операцій. Але деякі автори відмічають, що після гістеректомії в залишених яєчниках виникають кістозні утворення, розвиток ендометріозу, що ставить під сумнів доцільність збереження яєчників у жінок старших вікових груп (Сметник В.П., Тумилович В.Г., 2000; Макаров О.В., 2000; Степанківська Г.К., 2000; Крижанівська Н.К., 2001; Нагорна В.Ф., Тюєва Н.В., 2002).

Принципові особливості патогенезу і клінічного перебігу синдрому хірургічної менопаузи потребують їхнього врахування під час проведення замісної гормональної терапії (ЗГТ) і вимагають подальших досліджень у розробці нових схем профілактики та лікування. Поява в останні роки нових засобів ЗГТ істотно розширила наші можливості, однак під час їх застосування не завжди беруть до уваги особливості формування ранніх та пізніх стадій синдрому хірургічної менопаузи (Татарчук Т.Ф., 1999; Бульса М.Г., 2003; Нестеренко О.В., 2004).

У літературі трапляються лише поодинокі та суперечливі публікації, що стосуються досліджень серцево-судинної системи та молочних залоз, стану нирок, уродинаміки сечового міхура у жінок репродуктивного та перименопаузального віку з доброякісними пухлинами матки до і після операцій.

Недостатньо вивчені питання підбору засобів профілактики та корекції системних порушень у жінок залежно від вихідного стану органів мішеней статевої системи і супутніх ендокринних захворювань.

Дані стосовно частоти вегето-судинних, психоемоційних та урогенітальних розладів, які найчастіше турбують жінок, що в подальшому стають базою формування тяжких ускладнень постменопаузи, залишаються досить суперечливими. Все сказане свідчить про актуальність розробки вище зазначених питань як з наукової, так і практичної точки зору.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до проблемно-тематичного плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного Університету ім. О.О.Богомольця “Охорона репродуктивного здоров’я жінки в сучасних умовах”, терміни виконання 2003-2005 рр. № держреєстрації – 0103U005668, шифр роботи ІН, індекс УДК 618.179:616-07-08-084. Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Зменшити частоту та ступінь тяжкості синдрому хірургічної менопаузи у жінок після гістер- та гістероваріоектомії шляхом визначення системних порушень, розробки та впровадження у клінічну практику адекватних патогенетично обґрунтованих методів діагностики, профілактики та корекції патологічних змін залежно від віку та поєднаної патології.

Основні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження – жінки з хірургічною менопаузою.

Предмет дослідження – стан жінок з доброякісними пухлинами матки до і після гістер- та гістероваріоектомії, показники гормонального гомеостазу, добовий профіль АТ, його середнє значення та варіабельність; стан молочної залози до та після оперативного лікування, а також її стан на фоні застосування ЗГТ; стан нирок та верхніх сечових шляхів у жінок з доброякісними пухлинами матки без медикаментозної поліурії; функціональний стан нижніх сечовивідних шляхів у жінок з доброякісними пухлинами матки до і після гістер- та гістероваріоектомії, профілактика та корекція системних порушень.

Методи дослідження – клінічні, гормональні, інструментальні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Із застосуванням сучасних методів досліджень проведене комплексне клініко-параклінічне обстеження жінок з синдромом хірургічної менопаузи в репродуктивному та перименопаузальному віці. Доведена можливість підвищення ефективності діагностики доброякісних утворень молочної залози у жінок з доброякісними пухлинами матки шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження (К УЗД), яке об’єднує традиційне ультразвукове, кольорове та енергетичне картування УЗД, КДК і ЄДК паталогічних утворень молочної залози та лімфатичних вузлів, а також контролює ефективність застосування ЗГТ і впливу її на молочну залозу. Уперше в гінекологічній практиці застосовано комплексне ультразвукове дослідження нирок та верхніх сечових шляхів у хворих з доброякісними пухлинами матки без медикаментозної поліурії. На основі біфункціонального 24 добового моніторингу (АТ, ЕКГ) оцінено добовий профіль АТ, його середнє значення та варіабельність, а також доведені зміни вегетативної регуляції серцевого ритму, які дають змогу прогнозувати виникнення АГ на фоні виявленої симпатикотонії у пацієнток з синдромом хірургічної менопаузи. За допомогою урофлоуметрії встановлено уродинамічні порушення у жінок з доброякісними пухлинами матки, а також вплив гістер- та гістероваріоектомії на характер і вираженість уретровезикальних функцій.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих результатів досліджень, які підтверджують порушення гормонального гомеостазу, вегето-судинні та психоемоційні розлади, зміни в серцево-судинній системі, молочних залозах, верхніх та нижніх сечовивідних шляхах, визначені групи ризику по розвитку синдрому хірургічної менопаузи, ще до оперативного втручання. Доведено високу ефективність діагностики стану молочної залози шляхом застосування К УЗД, що поєднує традиційне ультразвукове, кольорове та енергетичне допплерівське картування.

Визначено, що хірургічна менопауза, яка виникає після гістероваріоектомії у 50% жінок супроводжується змінами серцево-судинної системи, які характеризуються порушенням варіабельності АТ та ознаками гіперсимпатикотонії. У жінок з доброякісними пухлинами матки виникають порушення функціонального стану верхніх та нижніх сечовивідних шляхів, які знаходяться в прямій пропорції залежно від розміру пухлини матки та віку пацієнтки. Отримані результати досліджень свідчать про необхідність комплексного ультразвукового дослідження нирок та функціонального стану нижніх сечовивідних шляхів до і після операції, а в післяопераційному періоді проведення необхідних лікувальних заходів.

Розроблено спосіб прогнозування обструкцій верхніх сечових шляхів у жінок з доброякісними пухлинами матки. Розроблені методичні рекомендації щодо принципів та методів корекції гормональних порушень у пери- та постменопаузі, а також клініки, діагностики та лікування постоваріоектомічного синдрому. Вперше розроблено та апробовано патогенетично обґрунтовані комплекси профілактики та корекції проявів синдрому хірургічної менопаузи у жінок з урахуванням виникнення, особливостей перебігу та доведена їх висока клінічна ефективність.

Впровадження результатів досліджень у практику. Запропоноване використання розроблених методів комплексного лікування препаратами негормональної дії та замісної гормональної терапії, що забезпечує зниження частоти та ступеня тяжкості системних порушень у жінок з хірургічною менопаузою.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впровадженні в лекційний курс і використовуються у проведенні практичних занять на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, в роботі міського постійно діючого семінару для акушерів–гінекологів, сімейних лікарів, лікарів інших спеціальностей.

Матеріали дисертаційної роботи відображені у методичних рекомендаціях МОЗ України для студентів та лікарів.

Результати досліджень та розроблені методи діагностики, профілактики та корекції системних порушень у жінок з хірургічною менопаузою впроваджені в роботу поліклінік, жіночих консультацій та гінекологічних відділень м. Києва та міст України: Вінниці, Одеси, Миколаєва, Львова, Тернополя та Харкова.

Особистий внесок здобувача. Особисто вивчено сучасний стан проблеми, самостійно проведено клінічне обстеження хворих із застосуванням К УЗД нирок, молочних залоз, біфункціонального добового моніторингу хворих до і після операції. Особисто виконано всі оперативні втручання лапаротомним, лапароскопічним та піхвовим доступом, забір матеріалу для ендокринологічних та біохімічних досліджень.

Особисто розроблені клініко-параклінічні критерії діагностики, схеми профілактики та корекції системних порушень у жінок з хірургічною менопаузою, здійснена їх клінічна апробація.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи було викладено на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001, 2004), Ш Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001, 2003), II Українському конгресі з “Мінімальної інвазійної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), І Російському конгресі з менопаузи (Москва, 2001), ХV Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Базель, Швейцарія 2000), Ш Конгресі з менопаузи (Амстердам, 2001), Ш Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2000), ХVП Всесвітньому конгресі з репродукції та безпліддя (Мельбурн, Австралія 2001), Х Всесвітньому конгресі з урогінекології (Мельбурн, Австралія 2001), Х Всесвітньому конгресі з менопаузи (Берлін, 2002), ХV Міжнародному конгресі-курсі з лапароскопії і гістероскопії в гінекології та акушерстві (Москва, 2002, 2003, 2004), Х Всесвітньому конгресі з гінекологічної ендокринології (Вроцлав, 2002) та ряді регіональних конференцій в різних областях України.

Публікації результатів дослідження. Матеріали дисертації опубліковані у 56 наукових роботах, з них 28 робіт у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 5 самостійних. Два патенти на винахід України.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 264 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 529 найменування (257 вітчизняних та 272 зарубіжних), які займають 59 сторінок.

Робота ілюстрована 75 таблицями і 31 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення мети і завдань дослідження обстежено 727 жінок з доброякісними пухлинами матки до і після гістер- та гістероваріоектомії, які були розподілені на дві групи в залежності від обсягу оперативного втручання. Першу групу склали 235 жінок, яким була виконана тотальна гістеректомія; друга група – 492 жінки, яким була виконана тотальна гістероваріоектомія. Середній вік жінок становив 45,4+4,2 роки. Залежно від віку пацієнтки були розподілені на такі підгрупи: до 40 років, 41-45 років, 46-49 років та 50-55 років.

При клінічному обстежені вивчено гінекологічний, акушерський, соматичний та інфекційний анамнез жінок, а також їх соціально-економічний стан.

Усі оперативні втручання були виконані на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології №1 НМУ у відділенні гінекології Київської міської клінічної лікарні №18. Оперативні втручання виконувались лапаротомним, піхвовим та лапароскопічним шляхом. Лапароскопічні операції здійснювались з використанням ендоскопічного устаткування та інструментів фірми “WISAP” (Німеччина) під комбінованим ендотрахеальним наркозом. Візуальний контроль і відеозапис операцій проводили за допомогою ендоскопічної відеокамери фірми “WISAP”.

З метою встановлення особливостей механізмів розвитку синдрому хірургічної менопаузи проводилось визначення вмісту гонадотропних гормонів - лютеїнізувального (ЛГ), фолікулостимулювального гормону (ФСГ) імуноферментним методом, статевих стероїдних гормонів естрадіолу (Е), прогестерону (П), які визначались радіоімунним методом.

Визначення гормонів проводилось у клінічній лабораторії центральної міської лікарні м. Києва.

Оцінка клінічних особливостей перебігу синдрому хірургічної менопаузи у жінок різного віку проводилась шляхом комп’ютерної обробки даних, отриманих під час заповнення анкет з вирахуванням індексу Куппермана (Kupperman Heton, 1959) та МПІ у модифікації Е.В. Уварової та В.П. Сметник (1988).

Добовий моніторинг АТ та ЕКГ проводили апаратом “Cardiotens-01” (фірми “Meditech” Угорщина). Частота вимірів АТ була стандартна – один раз у 15 хвилин вдень і один раз у 30 хвилин вночі. Аналізувались наступні показники: середній артеріальний систолічний та діастолічний артеріальний тиск (САТ і ДАТ) за добу, ніч та день. Варіабельність АТ (стандартне відхилення від середньої величини АТ). Визначали добовий індекс, який виражається в % зниженні АТ за період сну порівняно з активним періодом. Показник “навантаження тиском” оцінювали за індексом часу. Ехо-кардіографія проводилась за стандартною методикою в В- і М-режимах. Дослідження проводили до операції, на 7 добу, а також через 6 місяців після операції.

Дослідження проводились у відділі симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеско АМН України (зав. відділу - д.мед.н., професор Ю.М. Сіренко), в ранньому післяопераційному періоді на базі гінекологічного відділення клінічної лікарні №18 м. Києва.

Для вивчення стану нирок та сечовивідних шляхів у жінок з доброякісними пухлинами матки до і після операції застосовували К УЗД. Воно складалося з визначення розмірів нирок, коркової та мозкової речовини, стану мисок і допплерівського вивчення порушень внутрішньониркової гемодинаміки.

Дослідження проводилися з використанням приборів “Logig-500” i “Logig-700” фірми “Дженерал Електрик” (США). Використовували конвексні датчики 3,5 мНz, для покращення якості зображення вибирали позицію датчика. Нирки сканувались композиційно, в сагітальних, фронтальних і поперечних зрізах. Допплерівське дослідження проводилось в режимі триплекса з одночасним живим зображенням в В-режимі, режимі кольорового допплерівського картування (КДК) і імпульсній допплерографії (ІД).

Найбільша візуалізація внутрішньониркових судин досягалась шляхом послідовного включення швидкісних діапазонів від 0 до 20 см/мм, від 0 до 5 см/мм.

Критерієм ниркової обструкції прийнято вважати RI>0,7 на стороні обструкції. Різниця ^RI між стороною обструкції і здоровою стороною >0,1.

Дослідження проводились у відділенні променевої діагностики Центрального клінічного шпиталю МО України (начальник відділу – к.мед.н. Дуган І.В.).

Для вивчення функції нижніх сечовивідних шляхів у всіх хворих до операції проводили детальний збір анамнезу (початок і прогресування хвороби, попередні оперативні методи лікування). Вивчались показники сечі та крові.

У випадку необхідності проводилося дослідження сечі на стерильність з визначенням антибіотикограми.

За наявності показань проводилось рентгенологічне обстеження сечового міхура у вигляді цистографії та мікційної цистографії з контрастивним препаратом (урографін). Спеціальними методами дослідження нижніх сечовивідних шляхів була урофлоуметрія, а за показаннями цистометрія і профілометрія. Дослідження проводились на апараті “МеrKur-400”, фірми “WIEST” (Німеччина).

Вивчались наступні параметри сечовипускання:

V мл - об’єм виділеної сечі;

Т сек. - тривалість сечовипускання;

Qmax мл/сек - максимальна швидкість току сечі;

Qave мл/сек. - середня швидкість току сечі;

Qmax – максимальний потік сечі залежить від ступеня наповнення сечового міхура, а також від віку хворої;

Т – тривалість сечовипускання не залежить від ступеню наповнення сечового міхура;

Qave – середній потік сечі, який характеризує тонус детрузора під час сечовипускання.

Дослідження проводились у відділі нейроурології Інституту урології АМН України (зав. відділу – д.мед.н., професор Пирогов В.О.).

Комплексне ультразвукове дослідження, включаючи дослідження в В-режимі, кольорове і енергетичне допплерівське картування, а також тримірну графічну реконструкцію знайдених вогнищ утворень молочних залоз, а також підпахвинних лімфатичних вузлів проводили на ультразвуковому сканері „HDI-5000” фірми „ATL” (США) із застосуванням широкополосного лінійного датчика 7,5-12 МГц. Для отриманих кількісних характеристик кровотоку досліджувалась доплерівська крива часу (швидкість в реальному масштабі часу). Допплерівський аналіз проводили в автономному режимі High Q. Крім режиму кольорового картування, в якому потік крові кодувався червоним і синім кольорами, використовувався режим Doppler Power Imegin (DPI). DPI дозволяє отримати зображення ангіоархітектоніки “зони зацікавленості” і оцінити стан кровотоку в дрібних судинах (0,5-1мм).

Детальне зображення анатомічних станів пухлини і судинних структур проводили після будови віртуальних псевдомірних зображень.

Дослідження проводились до і після операції, а також комплексне ультразвукове дослідження ефективності замісної гормональної терапії. Дослідження жінок проводилось в НДІ онкології АМН України (відповідальний – к.мед.н., ст.н.с. Головко Т.С.) та на базі клінічної лікарні №18 м. Києва.

Отримані цифрові дані оброблялись статистично. Достовірність абсолютних величин оцінювали за вірогідністю критерію Ст’юдента, а відносні – із застосуванням методу кутового перетворення Фішера. Різницю між величинами чисел вважали достовірною у разі р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою вивчення змін гормонального гомеостазу, які відбуваються в організмі жінки до операції, на третю добу, через 3 і 6 місяців після гістер- та гістероваріоектомії нами було проаналізовано результати обстеження 120 жінок.

Під час вивчення показників вмісту статевих стероїдних та гонадотропних гормонів у жінок контрольної групи було виявлено зростання рівнів гонадотропних та зменшення вмісту статевих стероїдних гормонів в залежності від віку. Так, у жінок до 40 років рівень ФСГ становив 20,2+4,36 мМЕ/л, а у жінок віком 50-55 років був високим 41,41 + 4,91 мМЕ/л. Відповідно ЛГ 13,41+4,8 мМЕ/л, а у жінок 50-55 років рівень ЛГ був 35,5+3,8 мМЕ/л.

Що стосується рівня вмісту статевих стероїдних гормонів, то відмічалось їх зниження залежно від віку. Так у жінок до 40 років рівень Е становив 511,2+11,2 нмоль/л, а у жінок 50-55 років він був Е 302,2+9,8 нмоль/л. Відповідно П у плазмі крові жінок до 40 років 6,4+0,19 нмоль/л, середній показник якого зменшувався до 2,91+0,10 нмоль/л (р<0,05).

Під час аналізу середніх показників рівня гормонів у крові жінок різного віку першої групи (тотальна гістеректомія) залежно від терміну операції нами не виявлено відхилень від базових вікових рівнів гонадотропних та статевих стероїдних гормонів. Так, рівень ФСГ у жінок першої групи віком до 40 років на 3 добу після операції становив 21,1+4,27 мМЕ/л, через 3 місяця – 23,1+2,4 мМЕ/л, а через 6 місяців – 24,2+2,4 мМЕ/л. Відповідно значно не змінювався і рівень стероїдних гормонів. Так, на 3 добу після операції Е 512,1+9,1 нмоль/л, через 3 місяці – 496,4+9,71 нмоль/л, а через 6 місяців – 491,5+7,13 нмоль/л.

Аналіз показників рівня стероїдних та гонадотропних гормонів у сироватці крові встановив, що зі збільшенням терміну від проведеної тотальної гістероваріоектомії збільшується рівень концентрації гонадотропних гормонів і зменшується рівень стероїдних гормонів. Рівень гормонів змінюється починаючи з 3 доби післяопераційного періоду і зростає до 6 місяців. На це вказують дані середніх показників рівнів гормонів. Так, рівень ФСГ у жінок ІІ групи (тотальна гістероваріоектомія) до 40 років на 3 добу становив 42,14+5,28 мМЕ/л, через 3 місяці після операції 70,1+5,12 мМЕ/л, через 6 місяців 75,2+4,39 мМЕ/л. Аналогічно було стосовно ЛГ. Відмічалось достовірне зменшення стероїдних статевих гормонів. Рівень Е у жінок до 40 років на 3 добу після операції – 401,4 +18,3 нмоль/л, через 3 місяці після операції 209,1+14,13 нмоль/л, а вже через 6 місяців 160,1+3,15 нмоль/л.

Узагальнюючи результати проведених гормональних досліджень, можна стверджувати, що характерною ознакою синдрому хірургічної менопаузи у жінок після тотальної гістероваріоектомії є різке зниження вмісту стероїдних та підвищення гонадотропних гормонів, починаючи з 3 доби і яке прогресує протягом 6 місяців після операції.

Нами було проведено дослідження найбільш ранніх проявів синдрому хірургічної менопаузи (психоемоційних та вегето-судинних порушень) у жінок залежно від обсягу операції. До операції відмічались порушення психоемоційного стану жінок обох груп (29,6%) з доброякісними пухлинами матки. Стосовно вегето-судинних змін, то вони не відрізнялись у обох групах. Після операції на 3 добу психоемоційні порушення були більш виражені у жінок після гістероваріоектомії (88,9%), ніж у жінок після гістеректомії (66,4%). Вегето-судинні порушення у жінок після гістероваріоектомії відмічались у 92,7% пацієнток, а після гістеректомії у 29%. Аналіз ступеня вираженості порушень залежно від віку показав, що у жінок до 45 років переважали психоемоційні розлади, а у жінок віком від 46 до 55 років переважали вегето-судинні розлади. В результаті досліджень виявлено, що вегето-судинні порушення, як і психоемоційні, набувають найбільшого розвитку, починаючи з 2-3 доби після гістеровараоектомії, ніж після гістеректомії і поглиблюються протягом 6 місяців після операції.

Було проведено оцінку змін показників добового моніторування АТ, ЕКГ та вегетативної регуляції ритму серця у жінок з хірургічною менопаузою. Обстежували пацієнток без серцево-судинних захворювань, артеріальної гіпертензії, а також екстрагенітальної патології: цукровий діабет, ожиріння, хронічні захворювання легень, шлунково-кишкового тракту, анемії.

Обов’язковою умовою було включення в дослідження пацієнтів у яких післяопераційний період протікав без ускладнень. Групу контролю склали 20 практично здорових жінок у віці 35-55 років, які не відрізнялися по соматичному та гінекологічному анамнезу від пацієнтів основних груп.

Усім жінкам проводили обстеження, що включало вимірювання росту і маси тіла з обчислюванням індексу маси тіла, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові, стандартне вимірювання артеріального тиску, реєстрація електрокардіограми, огляд кардіолога та гінеколога.

Рішення про включення пацієнток в дослідження приймали після проведення добового моніторингу за 2-3 доби до операції при умовах, що всі параметри, які досліджувалися, не виходили за межі нормальних значень. Дослідження повторювали на 7 –й день після операції (перед випискою із стаціонару), а також через 6 місяців після операції. В контрольній групі дослідження проводили одноразово.

Динаміка показників АМАТ і варіабельність серцевого ритму на етапах спостереження представлена в таблиці 1. Як видно з таблиці 1, до операції значення показників добового моніторингу АТ і варіабельності серцевого ритму відповідали нормальним величинам, і не відрізнялися від величин відповідних показників у контрольній групі.

На 7-й день після операції у І та ІІ групах жінок відзначалася тенденція до збільшення ЧСС та середнього добового САТ. Останнє підтверджувалося збільшенням 24-ИП на 41% (p<0,05 порівняно з групою контролю). У цілому, виявлені зміни відповідають клінічній ситуації: хворі перенесли хірургічне втручання і не зовсім оговтались від операційного стресу. У ІІ групі виявлено достовірне збільшення варіабельності систолічного АТ: величина 24-З зросла на 24% (p<0,05 порівняно з вихідним значенням). Тимчасові показники варіабельності серцевого ритму вірогідно не змінювались. Слід зазначити тенденцію до росту потужності у спектрі низьких частот (LF) з рівнобіжним зниженням високочастотного компоненту (HF), що в результаті привело до збільшення співвідношення LF/HF на одну третину (p<0,05 порівняно з групою контролю). Необхідно відзначити, що абсолютна величина LF перебувала в межах нормальних значень для зазначеного показника, тоді, як значення HF знижувалося. Виявлені зміни відповідають ситуації, коли декілька зростає активність симпатичного за помірного зниження парасимпатичного компонента регуляції (Kawaka-Jaszez K. Stolarsz K.2001).

Після операції протягом 6-ти місяців у більшості хворих (93%) виникали симптоми вегетативних розладів. Епізоди підвищення АТ (більш 140/ 90 мм. рт. ст.), при випадковому вимірюванні, так само були виявлені досить часто – 67% пацієнток. Підвищення АТ в трьох і більш вимірах визначалося у 15 із 30 хворих (50%). Відповідно до сучасних рекомендацій дане підвищення АТ досить для встановлення діагнозу АГ (European Society of Hypertension, 2003).

Через 6 місяців після гістероваріоектомії в цілому в групі відзначене достовірне зростання величини середнього добового САТ на 8,4 мм. рт. ст. (p<0,05 як порівняно з результатом, так і групою контролю), ДАТ - на 4,2 мм. рт. ст. (p<0,05 порівняно з групою контролю), ЧСС – на 5,7 уд/хв (p <0,05 порівняно з групою контролю та І групою), індексу варіабельності САТ – З – на 33% (p<0,05 як порівняно з результатом, як і з групою контролю та І групою). Підвищення рівня АТ підтверджується достовірним ростом величин ЧІ і ІП як для систолічного, так і діастолічного АТ. Варто підкреслити, що середні у групі величини як систолічного, так і діастолічного АТ декілька перевищили верхній поріг нормальних значень для середньодобових величин - 125/80 мм. рт. ст., рекомендовані провідними експертами і посібниками (European Society of Hipertension, 2003).

Виявлене підвищення рівня АТ через 6 місяців після операції супроводжувалося достовірним наростанням симпатичної активації: величина потужності варіабельності ритму серця в області низьких частот (LF) зростала більш, ніж на 50% порівняно з результатом (p <0,05). При цьому, потужність в області низьких частот (показник парасимпатичної активності) залишалася зниженою, як і на 7-й день після операції. Низька парасимпатична активність підтверджувалася достовірним порівняно з рівнем до операції зниженням величини RMSSD на 22% (p<0,05). Такі зміни свідчили про ще більшу, ніж на 7-й день після операції, диспропорції вегетативної регуляції на користь симпатичного компонента: величина співвідношення LF/HF збільшилася на 50% (p <0,05 як у порівнянні з результатом, так і групою контролю та І групою). Отже, через 6 місяців після операції гістероваріоектомії спостерігалися виражені порушення вегетативної регуляції серцево-судинної системи у вигляді значної переваги симпато-адреналової складової як за рахунок росту власне симпатичної активності, так і зниження парасимпатичного компонента.

Аналіз індивідуальних змін у групі спостереження показав, що через 6 місяців після операції підвищений середній добовий САТ чи ДАТ спостерігався в 50% хворих. Підвищення середнього добового АТ виявлялося при кількаразовому випадковому його рутинному вимірі та збігалося з ознаками симпато-адреналової активації на тлі пригнічення парасимпатичної складової.

Звертало на себе увагу, що у всіх хворих з виявленим підвищенням середнього добового АТ спостерігався його нормальний циркардіальний ритм зі зниженням більш як на 10% у нічний час, що трохи відрізняється від результатів інших досліджень (Крижанівська Н.К., 2001). Слід зазначити, що в ньому спостереженні ми вивчали виникнення АГ, а не її особливості після формування хронічної форми.

Є дані дослідження бельгійських учених в якому АГ у жінок після менопаузи становить 40% порівняно з 10% у жінок до менопаузи (Staessen J., Bulpitt C.J., Fagard Ret.ol.1989). Автори відзначили більше зростання рівня АТ за період спостереження порівняно з жінками до менопаузи за той же термін. Особливо це стосувалося пацієнток з хірургічною менопаузою.

На сьогоднішній день метод АМАТ вважають золотим стандартом для діагностики хронічного підвищення АТ (White W., 2001). Таким чином, у нашому дослідженні в 50% початково нормотензивних жінок протягом 6 місяців після гістероваріоектомії спостерігалося стабільне підвищення АТ, у більшості випадків пов'язане з гіперсимпатикотонією на тлі збільшення активності симпатико-адреналової і рівнобіжного зниження парасимпатичної складової регуляції серцевого ритму.

Вивчено ефективність діагностики стану молочних залоз у жінок з доброякісними пухлинами матки до і після операції, а також обґрунтовано застосування КУЗД для контролю впливу на стан молочних залоз препаратів замісної гормональної дії.

Репродуктивний тип будови молочних залоз було діагностовано у 30,4% жінок. При цьому нами відмічено, що частота виявлення даного типу будови молочних залоз не залежить від віку обстежуваних жінок, оскільки в молодих пацієнток (30-45 років) і жінок старше 45 років (46-49 рік) репродуктивний тип виявляється у 48% випадків відповідно. В той же час нами ретроспективно відмічено, що в віці від 30 до 45 років репродуктивний тип будови молочних залоз був виявлений у жінок з одно- і двосторонніми пухлинами додатків (за даними ПГД). Мастопатія виявлена у 18,6% жінок, в тому числі фіброзно-кістозна мастопатія у 17,4%. Залозисто-кістозна мастопатія у 26% і у 7,6% пацієнток були виявленні доброякісні вузлові утворення.

В наших дослідженнях нормальні лімфатичні вузли в аксилярній ділянці мали овальну форму, чіткі межі, рівні контури, тонку гіпоехогенну периферичну і гіперехогенну центральну частину. Максимальні розміри незмінених лімфатичних вузлів не перевищували 1 см. В групі обстежених жінок тільки 1 випадку (1,1%) було виявлено збільшення підпахвинного вузла, що було пов’язано з наявністю запального процесу.

При проведенні комплексного ультразвукового дослідження виявлено, що у жінок з гіперпластичними захворюваннями ендометрію, лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, патологічні зміни в молочній залозі зустрічаються у 61% обстежених жінок. У 39,0% жінок не виявлено структурних змін в молочній залозі. Особливу увагу слід звернути на той факт, що поєднання вказаних захворювань в 62% випадків підтверджують теорію про єдність генезу патологічних змін в органах-мішенях (Бурдина Л.М.1993, Серов В.М., Прилепська В.М., Овсяникова Т.В., 2004).

Таблиця 1. Динаміка показників добової варіабельності серцевого ритму і моніторингу АТ на різних етапах спостереження

Показник, од. виміру | Група контролю

(n =20) | До операції

(n =30) | 7-й день після операції

(n =30) | 6-й місяць після операції

(n =30) | SDNN, мс | 129,5±12,6 | 131,3±10,1 | 145,1±9,0 | 130,1±10,5 | SDANN, мс | 158,8±19,4 | 161,3±20,7 | 187,7±26,1 | 166,6±18,5 | SDNNi, мс | 55,5±5,1 | 60,1±5,9 | 62,3±5,9 | 63,3±4,2 | RMSSD, мс | 30,4±2,3 | 33,6±2,8 | 28,0±2,8 | 26,2±2,2* | pNN50, % | 5,9±2,2 | 7,85±2,30 | 6,23±1,77 | 5,90±1,15 | HR Vti, у.е. | 33,3±4,9 | 32,9±2,9 | 34,6±2,7 | 38,5±2,4 | 24-LF, мс2 | 804,1±105,5 | 630,0±104,2 | 735,3±193,9 | 989,1±101,2* | 24-HF, мс2 | 415,2±88,5 | 322,9±78,2 | 265,8±64,2 | 268,2±62,3 | 24-TP, мс2 | 2869,1±454,3 | 2674,1±396,6 | 2922,3±570,5 | 2777,4±398,6 | LF/HF | 1,91±0,31 | 2,76±0,42 | 3,70±0,40# | 4,12±0,39* # | 24-САТ, мм рт.ст. | 116,9±3,8 | 119,1±2,6 | 123,8±2,2 | 127,5±2,9* # | 24-ДАТ, мм рт.ст. | 76,3±2,2 | 78,9±2,1 | 77,9±1,8 | 83,1±1,9# | 24-ЧСС, уд/хв. | 71,8±1,1 | 71,6±1,7 | 76,6±2,0 | 77,3±1,9* # | 24-З, мм рт.ст. | 12,9±0,9 | 13,5±0,8 | 16,7±0,7* | 17,9±0,8* # | ДІ САТ, % | 12,9±1,2 | 15,4±1,3 | 14,2±1,1 | 15,5±1,6 | ДІ ДАТ, % | 12,4±1,8 | 13,4±1,5 | 15,1±1,4 | 16,5±1,4 | 24-ТІ САТ, % | 11,5±1,0 | 10,3±2,0 | 15,7±3,6 | 20,1±3,2* # | 24-ТІ ДАТ, % | 9,9±1,0 | 10,7±2,4 | 10,7±2,5 | 15,9±2,6# | 24-ІП САТ, мм рт.ст. год | 56,3±10,8 | 66,0±13,2 | 93,2±16,3# | 110,2±13,5* # | 24-ІП ДАТ, мм рт.ст. * год | 21,1±9,5 | 28,8±12,0 | 48,6±13,6 | 65,1±11,6* # | Примітка: * - вірогідність розходжень (p <0,05) у порівнянні з величиною показника до операції,

# - вірогідність розходжень (p <0,05) у порівнянні з групою контролю

Таким чином, застосування розробленого нами комплексу критеріїв диференціації патологічних утворень молочних залоз, який містить оцінку васкуляризації останніх, забезпечило ефективність діагностики доброякісних утворень молочних залоз. Чутливість, специфічність і точність комплексного УЗД у виявленні фіброаденоми склало – 80,0%, 98,9%, 97,0%, ліпом – 90,9%, 99,5% і 99,0%, кіст – 100,0%, 100,0%, 100,0%, вогнищевого маститу – 70,0%, 100,0%, 97,0%.

Дуже важливою є проблема вивчення стану верхніх сечових шляхів у зв’язку з проведенням оперативного втручання та анестезії, що пов’язано з підвищеним навантаженням на сечовидільну систему внаслідок ліквідації причин операції та відновлення організму в післяопераційному періоді. Нами було вивчено особливості ангіоархітектоніки та гемодинаміки у нирках жінок контрольної групи, а також у жінок з доброякісними пухлинами матки залежно від віку та розміру пухлини до та після операції.

У контрольній групі жінок, товщина паренхіми нирок і розміри пірамід залежить від віку. Виявлена тенденція до зменшення товщини паренхіми з віком. У жінок віком до 40 років товщина паренхіми нирок – 20,0 + 1,5 мм, а у жінок віком 46-49 років – 16,0 + 1,4 мм та ще менша у віці 50-55 років – 15,0+1,3 мм різниця статистично достовірна, р<0,05. З віком статистично достовірно зменшуються розміри пірамід. У жінок до 40 років ширина пірамід 9,0 + 0,5 мм, а у жінок 46-49 років 7,4+0,2 мм та у жінок 50-55 років – 5,5 + 0,2 мм (р<0,01).

Описана судина архітектоніка виявлена у жінок до 40 років, а також 41-45 років. У жінок 46-49 та 50-55 років судинна архітектоніка нирок змінилась, переважно, за рахунок зменшення в паренхімі кількості міждолькових артерій, їх скорочення і звивисті.

У жінок до 40 років максимальна систолічна швидкість кровотоку (МСШК) в ниркових артеріях 92,7 + 15,5 см/с, в сегментарних артеріях вона суттєво нижче – 55,1 + 10,1 см/сек (р<0,05). В дольковій артерії МСШК достовірно нижче, ніж у сегментарній – 33,8 + 3,2 см/сек (р<0,05), в аркуатній нижче, ніж у дольковій – 23,4 + 4,2 см/сек (р<0,05). Різниця у зменшенні швидкості у кожній з артерій, починаючи від магістральної ниркової і закінчуючи аркуатною, було достовірною також у жінок 41-45 років жінок. У жінок 46-49 та 50-55 років відмічена тенденція зменшення швидкості відносно ниркових артерій до сегментарних, долькових до аркуатних.

У жінок до 40 років RІ змінюється від 0,6 + 0,01 в нирковій артерії, від 0,5 + 0,01 в аркуатній артерії (р<0,01). У жінок віком 41-45 років – від 0,66 + 0,02 в нирковій артерії, від 0,54 + 0,02 в аркуатній артерії, (р<0,01). У віці 46-49 років – від 0,67 + 0,02 в нирковій артерії, від 0,63 + 0,04 в аркуатній артерії та у жінок 50-55 років – від 0,69+0,02 в нирковій артерії, від 0,66+0,02 в аркуатній артерії відмінності були не достовірні, ймовірно неоднорідність показників в цій групі пов’язана з різними змінами гормонального статусу та віковими змінами.

RІ в артеріях з віком підвищується. Так в аркуатних артеріях у жінок до 40 років RІ – 0,50 + 0,01, у жінок 41-45 років – 0,54 + 0,02, у віці 46-49 років – 0,63 + 0,04, а у віці 50-55 років RI ще вище 0,66+0,02, різниця достовірна, р<0,01.

Таким чином, у контрольній групі жінок МСШК у артеріях нирок не залежало від віку і переважало в межах 75-130 см/сек, для сегментарних артерій 40-70 см/сек, для долькових артерій 27-40 см/сек, для аркуатних артерій 15-27 см/сек. Також індекси резистентності нирок закономірно зменшились від магістральних артерій до периферичних. Відмічено, що значення RІ в кожній з артерій достовірно збільшується з віком.

Після ретельного вивчення структурних особливостей нирок, мисок і чашечок за допомогою конвекційної