МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.396:614.1

ЗАХАРІУДАКІ КЛЕАНТІ

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ПРОФІЛАКТИКИ НЕВИНОШУВАННЯ І НЕДОНОШУВАННЯ У ЖІНОК З НЕПЛІДНІСТЮ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перина-тології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_17_”_червня_ 2005 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в Центрі охорони здоров’я матері і дитини Київської області (за адресою 04107, м. Київ, вул. Багговутовська, 1; Київсь-кий обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_14_”_травня_ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вагітність і пологи у жінок з неплідністю в анамнезі є однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства (В.И. Грищенко и соавт., 1999). Поява даного наукового напрямку обумовлено широким впровадженням ефективних методик лікування неплідності різного генезу, у тому числі і сучасних репродуктивних технологіях у практичну охорону здоров'я, що дозволило істотно підвищити ефективність лікування порушень репродуктивної функції в подружніх парах (В.К. Чайка та співавт., 1999; І.Б. Вовк та співавт., 2000; В.И. Кулаков и соавт., 2000).

Разом з тим виникли і нові наукові питання, що стосуються особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду у жінок з неплідністю в анамнезі. На наш погляд, серед широкого спектра виникаючих задач особливе місце належить питанням невиношування і недоношування у жінок даної групи. Це зв'язано з поліетіологічністю мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів (ПП) у загальній популяції населення, а також із рядом специфічних моментів, що мають місце, у жінок з різними причинами і методами лікування неплідності в анамнезі. Незважаючи на значне число наукових публікацій, присвячених проблемі акушерських і перинатальных ускладнень у жінок з неплідністю в анамнезі, не можна вважати всі питання цілком вирішеними. Однією з таких наукових задач є зниження частоти невиношування і недоношування в цій групі високого ризику.

На наш погляд, все вищевикладене є достатнім обґрунтуванням актуальності обраної наукової задачі.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти невиношування і недоношування у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі вивчення особливостей гормонального статусу і синтезу плацентарних білків; функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) і мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження – невиношування і недоношування у жінок з неплідністю в анамнезі.

Предмет дослідження – вміст гормонів і плацентарних білків, функціональний стан ФПК, стан мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, біохімічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти частоти і причин розвитку невиношування і недоношування у пацієнток з різними формами неплідності в анамнезі.

Вперше встановлено взаємозв'язок між акушерськими і перинатальними наслідками розродження, концентрацією гормонів і плацентарних білків, змінами функціональних показників системи мати-плацента-плід і станом мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з неплідністю в анамнезі. Це дозволило розширити дані, що є, про патогенез невиношування і недоношування, а також порушень у системі мати-плацента-плід.

Показано роль гормональних показників, плацентарних білків і порушень мікробіоценозу статевих шляхів у розвитку мимовільного переривання вагітності в ранні і пізні терміни у жінок з неплідністю в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні особливості преморбідного фону, фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з неплідністю в анамнезі. Показано роль дисгормональних, дисметаболічних і мікробіологічних порушень у різний термін вагітності невиношування і недоношування у жінок цієї групи. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності та функціональним станом ФПК у жінок з неплідністю в анамнезі.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження невиношування і недоношування у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі розробки диференційованого підходу підходу до використання лікувально-профілактичних заходів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2005 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, 100 із яких були з різними формами неплідності в анамнезі. Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти невиношування і недоношування у жінок з неплідністю в анамнезі. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ зїзді акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київській області (квітень, 2004 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Греції (вересень, 2004) та на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (грудень, 2004 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 106 вітчизняних та російськомовних, а також 51 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 53 таблицями та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, серед яких 100 – з неплідністю в анамнезі, що були розділені на такі групи: І група - 50 жінок з неплідністю в анамнезі, отримувавших загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група – 50 жінок з неплідністю в анамнезі, отримувавших запропоновану нами методику.

Контрольну групу склали 50 первородящих без акушерської і соматичної патології, розроджених своєчасно через природні пологові шляхи.

Безумовно, не всі пацієнтки з неплідністю в анамнезі мають фактори ризику невиношування і недоношування, однак у порівнянні з загальною популяцією відсотки мимовільного переривання вагітності і ПП у них набагато вище. До основних факторів ризику невиношування і недоношування ми відносили: наявність в анамнезі запальних захворювань репродуктивної системи і екстрагенітальної локалізації; початкові ендокринопатії різного генезу, включаючи дисфункцію яєчників і щитовидної залози; наявність шкідливих звичок і несприятливих професійних факторів в анамнезі й ін.

Загальноприйяті лікувально-профілактичні заходи включали в себе використання за показаннями антибактеріальних препаратів; гормональної терапії, комплексів вітамінів і мікроелементів; засобів, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін); імунокоригуючу терапію (В.Н.Серов и соавт., 2002).

Відмінними особливостями запропонованої нами методики є застосування диференційованого підходу до профілактики невиношування і недоношування в залежності від основних причин жіночої неплідності, причому починаючи з етапу предгравідарної підготовки і протягом всього гестаційного періоду: всього чотири курси – за 2-3 місяця до вагітності; в 10-12; 20-22 і 30-32 тижні.

Так, при початковій неплідності запального генезу ми використовували: траумель С - по 1 амп. через 1, 2, 3, 4 і 5 днів; коензиме композітум - по 1 амп. через 1, 2, 3, 4 і 5 днів; енгістол – по 1 т. 2 раза в день – 14 днів. При неплідності ендокринного генезу застосовували: коензиме композітум - по 1 амп. через 1, 2, 3, 4 і 5 днів; оваріум композітум - по 1 амп. через 1, 2, 3, 4 і 5 днів. При поєднаному варіанті використовували вищеописані комбінації лікарських препаратів.

При запропонованій нами методиці антибактеріальні і гормональні препарати застосувались тільки по показанням під контролем мікробіологічних і ендокринологічних показників.

Результати клініко-лабораторного обстеження на протязі гестації, показники динамічного моніторингу функціонального стану ФПК, випадки ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів реєстрували в індивідуально розроблених картах спостереження. Дані цих карт заносились до бази даних персонального компютера та оброблювались за допомогою програми “Excеl” у програмній оболонці Microsoft Office XP.

Для дослідження стану плода застосовували кардіотокографію на апараті „Biomedica” з автоматизованою обробкою результатів. В оцінці стану матки, плаценти, навколоплідних вод плода застосовувалось ультразвукове дослідження на апараті „Toshiba” (О.О. Зелинский и соавт., 2002).

Крім того, всім вагітним проводилось доплерометричне дослідження з оцінкою кривих швидкостей кровотоку в маткових артеріях, судинах пуповини, мозкових артеріях плода, з розрахунком питомого кровотоку систоло-діастолічного співвідношення, індекса пульсації та індекса резистентності судин. Вимір проводився на цьому ж апараті використанням абдомінального конвексного датчика 5,3 Мгц та фільтра 100 Мгц. Для підвищення прогностичної точності доплерографічного дослідження нами використовувалась класифікація порушень матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, згідно з якою виділяються три ступеня тяжкості гемодинамічних порушень (А.Н. Стрижаков и соавт., 2002).

У всіх 150 обстежених жінок досліджувався вміст у периферичній крові деяких гормонів: естріолу (Е3); плацентарного лактогену (ПЛЛюдини); кортизолу (К); прогестерону (Прг); пролактину (Прл); хоріонічного гонадотропіну (ХГ); дегідроепіанандростерон-сульфату (ДГЕА-С); тестостерону (Т); 17-оксипрогестерону (17-ОП) і плацентарних білків: плацентарний ?1 мікроглобулін (ПАМГ-1 або РР12); ?2 мікроглобулін фертильности (АМГФ або РР14); трофічний ?-глікопротеїд (ТБГ або SP1) і тестостеронестрадіолзв’язуючий глобулін (SSBG). Визначення гормонів і плацентарних білків проводилося як радіоімунологічним, так і імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками (О.Г. Резников, 2002).

Для більш точної ідентифікації збудників, виключення технічних помилок методик, а також з урахуванням основних вимог до методів діагностики (висока чутливість та специфічність, швидкість отримання результатів, нетравматичність для вагітної), нами використано ряд діагностичних підходів: мікроскопічний метод (світлова мікроскопія мазків в забарвленні по Граму та Романовському-Гімза); культуральне виділення збудників та їх типіювання; детекція антигенів різних патогенів за допомогою методів прямої і непрямої імунофлюоресценції з використанням моно- і поліклональних антитіл; серологічні тести (В.А. Анохин, 1999; А.С. Павлюк, 1999).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2002) з використанням комп’ютера “Pentium-IV”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік пацієнток контрольної групи склав 24,2±2,1 років, а в основних був достовірно вище - I - 35,2±2,9 років і II - 34,9±2,8 років (р<0,05). З огляду на той факт, що близько 80,0 % пацієнток з неплідністю в анамнезі відносились до вікових первородящих, це необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів, на що також указують деякі автори (В.И. Кулаков и соавт., 2002; О.М. Аралов, 2003).

При розробці тактики ведення гестаційного періоду у пацієнток з неплідністю в анамнезі дуже важливе значення мають клінічні форми і варіанти лікування (В.И. Грищенко и соавт., 1999; М.А. Курцер и соавт., 2001). Так, відповідно до отриманих нами результатів, частота первинної неплідності була ідентичною в обох групах (70,0 % і 66,0 %), також як і вторинної (30,0 % і 34,0 %). Аналогічну закономірність ми спостерігали і при вивченні форм неплідності. При цьому, найчастіше мали місце ендокринна (46,0 % і 44,0 %) і змішана форми (по 36,0 %), а трохи рідше (18,0 % і 20,0 %) трубна форма неплідності. Більш ніж у половині випадків, причому в обох групах (56,0 % і 54,0 %) тривалість неплідності складала “4-7 років”. Декілька рідше дане значення було “8-12 років” (по 20,0 %) і “до 3 років” (14,0 % і 16,0 % відповідно), а тільки в одиничних випадках “більше 12 років” (по 10,0 %). Отже, найчастіше серед обстежених нами хворих зустрічались жінки з ендокринною формою первинної неплідності, яка спостерігалась від 4 до 7 років.

Лікування різних форм неплідності є предметом численних досліджень у вітчизняній і зарубіжній літературі (Ф.В. Дахно, 2001; Г.В. Стрелко, 2004). Нами встановлено, що серед різних вариантів проведеного раніше лікування переважали протиспайкова (по 96,0 %); фізіотерапія (94,0 % і 96,0 %), а також використання антибактеріальної (88,0 % і 90,0 %) і гормональної терапії (84,0 % і 82,0 %). У зв’язку з тим фактом, що трубна неплідність зустрічалась в одиничних випадках, питома вага використовуваних гідротубацій була достатньо низькою (по 16,0 %).

Крім консервативного лікування, жінки відмічали і декілька варіантів проведеного оперативного лікування. Найрозповсюдженішою операцією була резекція обох яєчників (26,0 % і 24,0 %). Порівняно з цим, решта видів гінекологічних операцій зустрічались набагато рідше: ушивання яєчників з приводу їх апоплексії (12,0 % і 14,0 %); цистектомія (8,0 % і 10,0 %) і роз’єднання спайок (8,0 % і 6,0 %). Ендоскопічні операції були проведені, практично, у половині спостережень (І група – 48,0 % і ІІ – 50,0 %). У зв'язку з неефективністю вищеописаної терапії у 28,0 % пацієнток I групи й у 30,0 % - у II групі були використані допоміжні репродуктивні технології методом IVF з подальшим переносом ембріона в порожнину матки. Безумовно, розвиток вагітності на такому несприятливому фоні здатний викликати високий рівень розвитку різних ускладнень, причому як з боку матері, так і з боку плода.

Серед основних факторів ризику ускладнень гестаційного періоду виділяють початкову генітальну і екстрагенітальну патологію(В.К. Чайка и соавт., 1999; А.В. Ткаченко, 2002). При цьому, враховуючи явне переважання ендокринної і змішаної форм первинної неплідності, найчастіше мали місце порушення менструального циклу (90,0 % і 92,0 % відповідно). Звертає на себе увагу і відносно високий рівень перенесених патологічних процесів шийки матки (42,0 % і 44,0 %), а також запальних захворювань матки і придатків (36,0 % і 38,0 %). Серед різних вариантів екстрагенітальної патології можна відмітити переважання серцево-судинних захворювань (16,0 % і 14,0 %) та ендокринної патології (12,0 % і 14,0 %). Трохи рідше мали місце хвороби нирок (по 10,0 %); легень (10,0 % і 8,0 %) та шлунково-кишкового тракту (по 8,0 %).

Враховуючи той факт, що в 32 з 100 (32,0 %) мала місце вторинна форма неплідності, ми вивчили особливості їх репродуктивної функції до даної вагітності. При цьому, переважали артифіційні аборти (12 з 32 – 41,8 %); мимовільні переривання в ранні терміни (9 з 32 – 28,8 %). Крім того, були передчасні (6 з 32 – 21,1 %) та термінові пологи (12 з 32 – 41,8 %).

Отже, як показали результати клінічної характеристики жінок з неплідністю в анамнезі, у всіх випадках відмічено високий ризик розвитку акушерської і перинатальної патології, причому як за основною причиною неплідності, так і з супутньою генітальною й екстрагенітальною патологією. При розподіленні жінок за групами повністю дотримано принцип рандомізації, який дозволяє судити про достовірність отриманих наукових результатів. Отримані нами дані як у цьому розділі, так і в попередньому, з'явилися для нас підставою для розробки нового підходу, а саме диференційованого підходу до профілактики невиношування і недоношування у жінок з неплідністю в анамнезі, починаючи з предгравідарного періоду, а потім протягом усього гестаційного процесу.

Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з високим ступенем акушерського і перинатального ризику є предметом численних наукових досліджень, однак при початковій неплідності різного генезу і використанні багатьох варіантів консервативного й оперативного лікування дані питання є маловивченими, а наявні публікації носять фрагментарний характер (С.М. Белобородов и соавт., 2001; М.А. Курцер и соавт., 2001А.Н. Стрижаков и соавт., 2001)

При викладі результатів власних досліджень ми вважали за доцільне представити отримані дані по триместрах вагітності.

Згідно отриманих нами результатів основним ускладненням І триместру вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі є загроза переривання вагітності (40,0 %), причому в 10,0 % спостережень мала місце істміко-цервікальна недостатність. Клінічно це виражалося в незначних кров'янистих виділеннях зі статевих шляхів, болями внизу живота і підвищеною збудливістю матки.

Резюмуючи клінічний перебіг першого триместру вагітності необхідно відзначити, що незважаючи на використання широкого комплексу загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у 4 пацієнток з неплідністю в анамнезі (8,0 %) перебіг гестаційного періоду закінчився мимовільним перериванням вагітності. При аналізі термінів даного ускладнення нами встановлено, що в 3 жінок це відбулося в 7-8 тиж. і в І – у 10-12 тиж. Клінічно всі випадки були досить ідентичними, мимовільне переривання вагітності відбувалося в гінекологічному стаціонарі на фоні проведеної інтенсивної терапії з прогресуванням кров'янистих виділень зі статевих шляхів. Результати проведених морфологічних досліджень свідчать, що в 2 випадках мало місце виражене інтраамніальне інфікування асоціаціями мікроорганізмів, включаючи TORCH-комплекс, а в 2 спостереженнях – вагітність, що нерозвивається, із відповідними морфологічними змінами.

При аналізі клінічного перебігу другого триместру вагітності нами встановлено, що термін розвитку істміко-цервікальної недостатності склав, як правило, 18-20 тиж., а клінічно вияви полягали в почутті ваги внизу живота і скарги на болі внизу живота з іррадіацією в область промежини. Досить показовим є і той факт, що перші симптоми прееклампсії були відзначені в 10,9 % спостережень у терміні 22-24 тиж. у виді набряків і протеїнурії. Мимовільне переривання в другому триместрі мало місце в 5 випадках (10,9 %). При детальному аналізі цих ускладнень нами встановлено, що в 3 спостереженнях відзначено передчасний розрив плодових оболонок на фоні циркулярного шва на шийки матки в зв'язку з істміко-цервікальною недостатністю. У 2 випадках з'явилися рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів на фоні активних скорочень матки. При морфологічному аналізі показано, що в 3 випадках мало місце виражене інтраамніальне інфікування, а в 2 – передчасне відшарування амніону.

Згідно даним сучасної літератури (В.Я. Голота та співавт., 1999; І.А. Жабченко, 2000) найбільш висока частота акушерських і перинатальних ускладнень має місце в ІІІ триместрі вагітності. Так, згідно отриманих нами результатів, у першу чергу необхідно відзначити високу частоту гестаційної анемії (контрольна група – 20,0 % і І – 63,4 %); ФПН (контрольна група – 6,0 % і І – 53,7 %); загрози ПП (контрольна група – 2,0 % і І – 36,6 %) і прееклампсії (контрольна група – 2,0 % і І – 34,1 %). Дуже показовим є той факт, що загроза ПП, як правило, розвивалася в 28-30 тижнів вагітності і характеризувалася гіпертонусом матки і болями, що тягнуть, внизу живота. Основними клінічними проявами плацентарної недостатності в І групі були затримка розвитку плода і його внутрішньоутробна гіпоксія.

При оцінці термінів розвитку основних акушерських ускладнень нами встановлено, що спочатку у пацієнток з неплідністю в анамнезі виникала гестаційна анемія (24,1±1,2 тиж.), а потім прееклампсія (26,2±1,4 тиж.) і ФПН (30,1±1,8 тиж.).

У структурі розродження звертає на себе увагу високий рівень ПП (12,2 %), а також 1 випадок переношеної вагітності (2,4 %). При вивченні причин ПП у жінок І групи виявилося, що найчастіше вони починалися з передчасного розриву плодових оболонок (50,0 %), причому у всіх цих пацієнток була зроблена хірургічна корекція істмікоцервікальної недостатності. У 33,3 % спостережень мала місце підвищена скорочувальна активність матки і тільки в одному випадку (16,7 %) – дострокове розродження шляхом операції кесарева розтину в зв'язку з погіршенням стану плода на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

Серйозна дискусія проводиться у світовій літературі щодо способу розродження жінок з неплідністю в анамнезі (В.Н. Серов и соавт., 1997; В.К. Чайка и соавт., 1999). Серед основних методів розродження варто вказати на високу частоту кесаревих розтинів (48,8 %), у структурі показань до якого крім неплідності в анамнезі переважали гострий дистрес плода (40,0 %) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (35,0 %). В інших випадках мали місце тазове передлежання крупного плода (20,0 %) і клінічно вузький таз (5,0 %).

Поряд з вивченням клінічного перебігу вагітності, пологів, стану ФПК у жінок з неплідністю в анамнезі, особливий інтерес представляє оцінка новонароджених і подальший їхній розвиток у ранньому неонатальному періоді (Є.Є. Шунько, 2000; В.І. Пирогова, 2001). Аналізуючи перинатальні наслідки розродження необхідно відзначити в І групі значний рівень затримки внутрішньоутробного розвитку (контрольна група – 6,0 % і І – 31,7 %); асфіксії новонародженого (контрольна група – 4,0 % і І – 21,9 %) і внутрішньоутробного інфікування (контрольна група – 2,0 % і І – 14,6 %). Частота задовільного стану новонародженого була значно вище в контрольній групі (контрольна група – 88,0 % і І – 53,7 %). У ранньому неонатальному періоді основною патологією був синдром дихальних розладів (12,2 %), обумовлений недоношеністю, а також постгіпоксична енцефалопатія (19,5 %). В одиничних випадках (по 4,9 %) мали місце гіпербілірубінемія і геморагічний синдром.

Сумарні перинатальні втрати у жінок з неплідністю в анамнезі склали 48,8 ‰ (по одному випадку синдрому дихальних розладів на фоні глибокої недоношеності і гострої асфіксії плода з тяжкою формою затримки внутрішньоутробного розвитку).

Виходячи з вищевикладеного можна зробити висновок, що вагітність і пологи у жінок з неплідністю в анамнезі в більшості випадків протікають ускладнено і супроводжуються частими акушерськими втручаннями. Основними ускладненнями є невиношування і недоношування. Різноманіття клінічних проявів патологічного перебігу вагітності безсумнівно зв'язано з функціональним станом системи мати-плацента-плід. Отже, діагностичні заходи можуть бути обґрунтованими тільки тоді, коли вони спрямовані на виявлення ранніх динамічних порушень у цій системі в даного контингенту жінок, що підкреслює актуальність досліджень у цьому напрямку.

Ендокринні зміни, що розвиваються в організмі вагітної, створюють основу гомеостазу, забезпечують мобілізацію численних пристосувальних реакцій, необхідних для фізіологічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також для нормального антенатального розвитку плода і постнатальної адаптації новонародженого (Є.Є. Шунько, 2000; А.В. Ткаченко, 2002).

Знання особливостей гормональних змін при нормальному й ускладненому перебігу вагітності дозволяє не тільки запобігати можливі ускладнення гестаційного періоду, діагностувати внутрішньоутробний стан плода, але і прогнозувати стан новонародженого.

Відповідно до отриманих нами результатів у першому триместрі вагітності достовірні зміни щодо контрольної групи мали місце з боку таких показників, як ПЛЛ (контрольна група – 987,4±73,1 нмоль/л і І - 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,01); Е3 (278,6±18,2 нмоль/л і І - 187,3±16,1 нмоль/л; р<0,05); К (987,4±73,1 нмоль/л і І - 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,05); ДГЕА-С (3087,6±128,4 нмоль/л і І - 2287,4±129,7 нмоль/л; р<0,05) і Прг (82,4±6,1 нмоль/л і І - 64,3±4,2 нмоль/л; р<0,05). Всі інші параметри ФПК носили не достовірний характер.

Аналізуючи отримані результати в І триместрі вагітності необхідно відзначити, що всі випадки мимовільного переривання вагітності в цьому періоді (4 випадки – 8,0 %) відбувалися на фоні виражених дисгормональних змін і морфорологічних змін, в основному, інфекційного генезу.

В ІІ триместрі вагітності крім дисгормональних порушень у жінок з неплідністю в анамнезі вміст основних плацентарних білків достовірно змінювався за рахунок збільшення вмісту РР14 (122,0±8,3 мг/мл і І - 146,2±7,3 мг/мл; р<0,01) і зниження SР1 (125,5±7,5 мкг/мл і І - 69,5±7,3 мкг/мл; р<0,01). У механізмах імунологічної резистентності організму матері до семіалогенного плода важливу роль грають синтезовані плацентою білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть участь у придушенні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично чужорідного плода. Крім того, у даний час показана висока діагностична цінність деяких з них: SР1; РР12 і РР14. Будучи маркерами як материнської (РР12 і РР14), так і плодової (SР1) частин плаценти, вони дозволяють оцінювати взаємини у фетоплацентарній системі, проводити ранню діагностику гестаційних ускладнень і виявляти внутрішньоутробне страждання плода (Е.К. Айламазян, 1999; Д.Е. Барковский, 2004).

Результати проведених функціональних методів дослідження свідчать про відсутність достовірних розходжень з контрольною групою.

Узагальнюючи отримані результати про особливості функціонального стану ФПК в ІІ триместрі вагітності необхідно відзначити, що мимовільне переривання вагітності в цьому триместрі відбувалися на фоні виражених дисгормональних і морфорологічних змін, в основному, інфекційного генезу. Крім того, нами діагностовані достовірні зміни з боку плацентарних білків і стану плода, що вказує на раннє формування ФПН.

Відповідно до отриманих нами результатів найвираженіші дисгормо-нальні зміни мали місце в ІІІ триместрі вагітності. Додатково до вищеописаних порушень відбувалося достовірне зниження рівня 17-ОП (16,2±0,7 нмоль/л і І - 11,4±1,0 нмоль/л; р<0,01); Т (1,7±0,1 нмоль/л і І - 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,05); ХГ (293,5±21,7 нмоль/л і І - 201,7±15,3 нмоль/л; р<0,05) і Прл (4435,3±117,4 нмоль/л і І - 3621,4±108,7 нмоль/л; р<0,05). З боку плацентарних білків відзначено достовірне зниження вмісту SР1 (213,6±17,2 нмоль/л і І - 129,5±8,7 мкг/л; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня РР12 (13,8±1,2 мг/мол і І - 22,7±1,5 мг/мл; р<0,05).

У ІІІ триместрі показники функціонального стану плода характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (46,3 % - по асиметричному варіанту і 7,3 % - по симетричному); порушень серцевого ритму (брадикардія - 4,9 % і тахікардія - 14,6 %); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 24,4 % і декомпенсовані - 2,4 %) і РАП (суб - 24,4 % і декомпенсовані - 4,9 %); а також змінами з боку ТП (14,6 %). При оцінці основних змін із бокові плаценти і ОНВ варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (31,7 %) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (14,6 %) та високого рівня мало- (17,0 %) і багатоводдя (19,5 %). За підсумковою оцінкою стану ФПК в 38-40 тиж. компенсовані ехографічні зміни з боку ФПК зустрічалися в 63,4 % випадків; субкомпенсовані - 26,8 % і декомпенсовані - відповідно в 9,8 % спостережень. Одночасно з вищеописаними змінами була відзначена подальша достовірна зміна матково-плацентарно-плодового кровотоку.

Отже, як наочно свідчать результати функціональних методів дослідження, зміни в системі мати-плацента-плід у жінок з неплідністю в анамнезі, носять не тільки компенсований, алі в ряді випадків суб- і декомпенсований характер. Отримані результати цілком корелюють із проведеними клінічними дослідженнями і з результатами вивчення вмісту гормонів і плацентарних білків.

У даний час не викликає сумнівів той факт, що в генезі невиношування і недоношування істотну роль грають мікробіологічні і вірусологічні фактори (В.Я. Голота та співавт., 1999; Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2000). Відповідно до отриманих нами результатів протягом гестаційного процесу і напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з неплідністю в анамнезі характеризувався низьким рівнем лактобацил (58,5 %); біфідобактерій (48,8 %) і молочнокислих стрептококів (36,6 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (97,6%) і умовно-патогенної мікрофлори. Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень свідчить про переваження носійства основних показників TORCH- інфікування й одиничних випадках гострих форм.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень указують на істотну роль цих факторів у генезі ПП, а також про необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці гестаційного періоду.

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, пацієнтки з неплідністю складають групу високого ризику, у першу чергу, по передчасному перериванню вагітності: неваношуванню і недоношуванню. У зв'язку з недостатньою ефективністю загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів необхідно їхнє удосконалення з урахуванням отриманих даних.

При оцінці ефективності запропонованої лікувально-профілактичної методики необхідно відзначити відсутність алергійних реакцій і індивідуального несприйняття препаратів як на предгравідарному етапі, так і протягом усього гестаційного періоду.

Аналізуючи основні клінічні особливості І триместру вагітності слід зазначити, що нам удалося знизити істотно тільки один показник: загроза переривання вагітності (І група – 40,0 % і ІІ – 20,0 %), а всі інші параметри знаходилися в однакових межах. У порівнянні з загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами мимовільне переривання вагітності в І триместрі серед пацієнток ІІ групи відбулося тільки в одному випадку (2,0 %), при тому, що в І групі цей показник склав 8,0 %. Надалі, у ІІ триместрі нам удалося зменшити вже три параметри: загроза переривання (І група – 30,4 % і ІІ – 20,4 %); істміко-цервікальна недостатність (І група – 15,2 % і ІІ – 10,2 %) і гестаційна анемія (І група – 30,4 % і ІІ – 20,4 % відповідно). Мимовільне переривання вагітності в ІІ триместрі відбулося в двох пацієнток (4,1 %) ІІ групи й у п'яти (10,9 %) на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. Найвираженіші розходження між групами мали місце в ІІІ триместрі вагітності. Виходячи з представлених даних відбулося істотне зниження, практично, всіх ускладнень гестаційного періоду: гестаційної анемії (І група – 63,4 % і ІІ – 46,8 %); ФПН (І група – 53,7 % і ІІ – 36,1 %); загрози ПП (І група – 36,6 % і ІІ – 23,4 %) і прееклампсії різного ступеня тяжкості (І група – 34,1 % і ІІ – 23,4 %). Крім того, дуже важливим є той аспект, що рівень ПП знизився з 12,2 % у І і 4,3 % відповідно в ІІ групі. До позитивних моментів варто віднести й істотне зниження частоти абдомінального розродження в ІІ групі (з 48,8 % до 29,8 %).

Безумовно, одним з основних критеріїв ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів є перинатальні наслідки розродження (Є.Є. Шунько, 2000; Н.М. Пясецкая и соавт., 2001). При оцінці отриманих результатів звертає на себе увагу збільшення в ІІ групі рівня задовільного стану новонароджених (І група – 53,7 % і ІІ – 63,5 %) при одночасному зниженні частоти асфіксії новонароджених (І група – 21,9 % і ІІ – 11,7 %) і затримки внутрішньоутробного розвитку плода (І група – 31,7 % і ІІ – 23,4 %). Аналогічна закономірність збереглася й у неонатальному періоді за рахунок різниці в рівні постгіпоксичної енцефалопатії (І група – 19,5 % і ІІ – 11,7 %) і синдрому дихальних розладів (І група – 12,2 % і ІІ – 4,3 %). Перинатальних втрат у ІІ групі не було.

Підтвердженням ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів є результати додаткових клініко-лабораторних, функціональних і мікробіологічних досліджень.

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, пацієнтки з неплідністю в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку невиношування і недоношування, причому різного генезу: інфекційного, ендокринного і поєднаного. Використання запропонованого диференційо-ваного підходу підходу до проведення лікувально-профілактичних заходів сприяють нормалізації функціонального стану ФПК і мікробіоценозу статевих шляхів, що в остаточному підсумку дозволяє поліпшити результати розродження жінок групи високого ризику. Методика є простою і загальнодоступною, що дозволяє рекомендувати її для використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1. У пацієнток з неплідністю в анамнезі частота невиношування складає 18,9 % (І триместр – 8,0 % і ІІ – 10,9 %) і недоношування – 12,2 %. Клінічний перебіг гестаційного процесу супроводжується високим рівнем гестаційної анемії (63,4 %); ФПН (53,7 %) і прееклампсії (34,1 %).

2. Частота абдомінального розродження у жінок з неплідністю в анамнезі складає 48,8 %, а в структурі показань крім високого перинатального ризику (92,0 %) мали місце гострий дистрес плода (40,0 %); неефективне лікування аномалій пологової діяльності (35,0 %) і тазове передлежання крупного плода (20,0 %).

3. Перинатальні наслідки розродження пацієнток з неплідністю в анамнезі характеризуються значним рівнем затримки внутрішньоутробного розвитку (31,7 %); асфіксії новонародженого (21,9 %) і внутрішньоутробного інфікування (14,6 %). У ранньому неонатальному періоді основною патологією був синдром дихальних розладів (12,2 %), обумовлений недоношеністю, а також постгіпоксична енцефалопатія (19,5 %); гіпербілірубінемія і геморагічний синдром (по 4,9 %). Сумарні перинатальні втрати склали 48,8 ‰.

4. Гормональні зміни у пацієнток з неплідністю в анамнезі починаються з І триместру вагітності і характеризуються достовірним зниженням ПЛЛ (до 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,01); Е3 (до 187,3±16,1 нмоль/л; р<0,05); К (до 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,05); ДГЕА-С (до 2287,4±129,7 нмоль/л; р<0,05) і Прг (до 64,3±4,2 нмоль/л; р<0,05). У ІІІ триместрі додатково відбувається достовірне зниження рівня 17-ОП (до 11,4±1,0 нмоль/л; р<0,01); Т (до 410,2±27,2 нмоль/л; р<0,05); ХГ (до 201,7±15,3 нмоль/л; р<0,05) і Прл (до 3621,4±108,7 нмоль/л; р<0,05).

5. У пацієнток з неплідністю в анамнезі зміни з боку вмісту плацентарних білків починаються з ІІ триместру і характеризуються достовірним збільшенням вмісту РР14 (до 146,2±7,3 мг/мл; р<0,01) і зниженням SР1 (до 69,5±7,3 мкг/мл; р<0,01). У ІІІ триместрі зберігається достовірне зниження вмісту SР1 (до 129,5±8,7 мкг/л; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня РР12 (до 22,7±1,5 мг/мл; р<0,05).

6. Найвираженіші зміни у пацієнток з неплідністю в анамнезі з боку функціонального стану плода відзначаються в ІІІ триместрі і характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (46,3 % - по асиметричному варіанту і 7,3 % - по симетричному); порушень серцевого ритму (брадикардія - 4,9 % і тахікардія - 14,6 %); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 24,4 % і декомпенсовані - 2,4 %) і РАП (суб - 24,4 % і декомпенсовані - 4,9 %); а також змінами з боку ТП (14,6 %). З боку плаценти й ОНВ має місце висока частота передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (31,7 %) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (14,6 %) та високого рівня мало- (17,0 %) і багатоводдя (19,5 %). За підсумковою оцінкою стану ФПК компенсовані зміни зустрічаются в 63,4 % випадків; субкомпенсовані – у 26,8 % і декомпенсовані - у 9,8 % спостережень.

7. Порушення мікробіоценозу статевих шляхів у пацієнток з неплідністю в анамнезі зустрічаються протягом усього гестаційного періоду, але найвираженіший характер мають у ІІІ триместрі вагітності за рахунок низького рівня лактобацил (58,5 %); біфідобактерій (48,8 %) і молочнокислих стрептококів (36,6 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (97,6%) і умовно-патогенної мікрофлори.

8. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з неплідністю в анамнезі дозволяє істотно знизити частоту невиношування (з 18,9 % до 6,1 %); недоношування (з 12,2 % до 4,3 %); гестаційної анемії (з 63,4 % до 46,8 %); ФПН (з 53,7 % до 36,1 %); прееклампсії (з 34,1 % до 23,4 %); затримки внутрішньоутробного розвитку (з 31,7 % до 23,4 %); асфіксії новонароджених (з 21,9 % до 11,7 %); постгіпоксичної енцефалопатії (з 19,5 % до 11,7 %) і синдрому дихальних розладів (з 12,2 % до 4,3 %), а також попередити перинатальні втрати.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою профілактики невиношування і недоношування